Porque eCOMUNICAO / COMMUNICATION cirurgia como racionalizar o uso de sangue alognico em

Porque e como racionalizar o uso de sangue alognico em cirurgia Why and how to rationalize allogeneic blood in surgery
Elbens M. M. de Azevedo; Aryeh Shander

Resumo
Os autores avaliam a utilizao do sangue alognico em procedimentos cirrgicos e suas repercursses em centros mdicos norte-americanos. Evidenciam aspectos fisiolgicos e fisiopatolgicos na prtica transfusional, como a ocorrncia de processos infecciosos e imunolgicos, salientando a atual intercorrncia denominada Leso Pulmonar Agda Relacionada a Transfuses (TRALI), que tm preocupado a comunidade cientfica por ser subdiagnosticada e subnotificada. Os autores mostram ainda, que existem alternativas ao uso de sangue alognico que so seguras, efetivas e simples, as quais tem sido difundidas e possivelmente tornar-se-o a conduta padro em centros mdicos de excelncia. Palavras-Chave: Medicina e Cirurgia sem Sangue, Alternativas Hemotransfusionais.

Abstract
The authors have assessed the use of allogeneic blood in surgery procedures and its influence on American Medical Centers. Physiology and physiopathology in transfusion surgery are evaluated, alerting to the possibility of occurring some risks such as infection and immunological diseases, mainly the Transfusion Related Acute Lung Injury (TRALI), that has concerned the scientific community as it is misdiagnosed and underreported. The authors point out safe, effective and simple alternatives for the use of allogeneic blood that will shortly be the standard conduct in surgeries in the best medical centers. Key Words: Bloodless Medicine and Surgery; Hemotransfusions Alternatives.

Introduo
O amplo uso do sangue no atual mundo industrializado o tem colocado como teraputica insubstituvel no arsenal mdico. So comuns suprimentos de sangue vinculados a cuidados bsicos de sade no apenas nos Estados Unidos e Brasil, como tambm em outros pases que apresentam aumento populacional progressivo. O aumento da faixa etrea populacional e a qualidade de vida de pacientes idosos, apresenta e continuar apresentando aumento nas exigncias dos servios de sade, relativos aos complexos pro1 2

cedimentos associados com as grandes perdas de massa sangnea. Outro fator de relevante importncia o aumento populacional, o qual no proporcional ao nmero de doadores de sangue. Somente 5% da populao norte-americana doadora e tal ndice tem declinado nos ltimos anos, fato que tem gerado enorme dfict, sendo este de cerca de 7 milhes de unidades de sangue apenas em 1998 (KLEIN,1995) .Felizmente, nos Estados Unidos, procedimentos alternativos ao uso do sangue tem sido utilizados com relativo sucesso.

Professor Adjunto. Departamento Materno-Infantil e Sade Comunitria CCS UEL. Professor Assistente. Departamento Anestesiologia e Medicina Intensiva. The Mont Sinai Medical School New York, Coordenador do Englewood Bloodless Medical Center Englewood New Jersey EUA.

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O termo Cirurgia Sem Sangue significa evitar qualquer produto primrio dos Bancos de Sangue, ou seja: sangue total, plasma, concentrado de eritrcitos e de plaquetas . Embora o objetivo inical fosse outorgar tramento mdico de qualidade para pacientes que objetem sangue por motivos bblicos, tal direcionamento teraputico tem beneficiado a populao em geral, com efeito, os riscos e complicaes concernentes ao uso do sangue alognico, exigem re-exame da conduta mdica frente ao uso desses produtos, sobretudo pela introduo de alternativas prticas, efetivas e seguras. Apesar do avano de tcnicas que identificam patgenos e cuidados na manipulao pelos bancos de sangue, fato sobejamente conhecido o risco do uso de produtos hemoterpicos, que pode relacionar-se s incompatibilidades do sistema ABO alm de outros anticorpos presentes no sangue alognico doado. Complicaes maiores como a Reao Hemoltica Fatal podem ocorrer em 1:600.000 unidades transfundidas; entretanto, a freqente ocorrncia de eventos no letais menos significativos, no tem sido notificada; os sistemas de bancos de sangue do Canad, Frana, Japo e do Reino Unido tem sido afetados pelos olhos atentos do pblico, cnscio da possiblidade de disseminao de sangue contaminado (ANDERSON; WEINSTEIN,1990) ; no Brasil, o Ministrio da Sade tem prejuzo de cerca de R$ 50 milhes por ano com sangue contaminado (CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE SO PAULO, 1999) . Nos Estados Unidos, sistemas regionais de bancos de sangue, em virtude da conscincia e responsabilidade no tocante a essa questo, tem alertado a populao acerca dessses tais problemas, a qual tem exigido melhor manejo com a questo e o emprego de alternativas efetivas e seguras. A probabilidade de se obter produto hemoterpico completamente livre de patgenos muito limitada em decorrncia de sua prpria natureza biolgica. Podemos identificar e testar um certo agente letal conhecido, mas agentes no testados ou desconhecidos podem resultar em novas doenas. Percebe88

se que a comunidade mdica mundial tem utilizado sangue como uma droga para tratar processos anmicos tanto agudos como crnicos, esquecendo-se que se trata de um rgo, o chamado tecido hematopoitico. A imunomodulao decorrente de transplante de rgos, a qual est bem estabelecida, tambm pode ocorrer nas hemotransfuses, fato que no se deve olvidar. Nos transplantes renais bem conhecido o efeito imunosupressivo, atravs de transfuses alognicas prvias (BRUNSON; ALEXANDER, 1990) . Estudos relativos a aspectos da imunomodulao tm demonstrado efeitos nos linfcitos B e T, ambos in vitroe in vivo; os efeitos da imunomodulao podem persistir por longo perodo de tempo em pacientes que receberam uma nica unidade de sangue alognico, sendo demonstrado que existe maior associao nessas circuntncias que a existente entre tabagismo e o cancer de pulmo (BLUMBERG, 1997; MARIK; SIBBALD, 1993). Inquietudes relativas imunomodulaes e agentes infecciosos tem impelido alguns centros mdicos de pases europeus a utilizarem Filtros de Depleo Leucocitria, na tentativa de remover agentes infecciosos tais como o Citomegalovrus e os produtos resultantes de reaes leucocitrias. Tais filtros tem demosntrado efetiva ao em remover leuccitos, clulas trofoblsticas e clulas cancerosas, mas podem no ser a resposta completa ao risco imunolgico (MARIK; SIBBALD, 1993). Tm sido levantadas questes relativas aos efeitos das transfuses alognicas em pacientes oncolgicos, no que concerne a sobrevida e recorrncia da molstia, as quais no tem sido respondidas definitivamente. Entretanto, dados tem demonstrado reduo na longevidade de pacientes oncolgicos submetidos hemotransfuses alognicas, quando comparados aos no transfundidos nas mesmas condies (MARIK; SIBBALD,1993; STAMLER et al.,1997). Recentemente foi identificado uma condio denominada TransfusionRelated Acute Lung Injury TRALI (GOULD, 1998; FDA, 2002; NUCCI; ABUCHOWSKI, 1998; ETCHASON et al.,1996), que se acredita ser cau-

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sada por uma reao do sistema imunolgico contra anticorpos do sangue do doador. A mortalidade atinge cerca de 5 a 10% dos casos. O FDA notificou que recebeu informes de mais de 45 mortes relativas a TRALI desde o ano de 1992 e 26 outras desde 1999. A TRALI, todavia, tem sido subdiagnosticada e subnotificada segundo dados do FDA.(FDA, 2002; NUCCI; ABUCHOWSKI, 1998, POPOVSKY et al., 1992; RIZK, 2001)

Aspectos fisiopatolgicos das hemotransfuses

A indicao precpua de transfuso de eritrcitos a de aumentar a capacidade carreadora de oxignio pela hemoglobina, atravs da qual o teor de O2 disponvel a nvel tecidual manter a funo metablica celular. Na realidade, as hemcias proveniente de bancos sangue apresentam alteraes nas propriedades de transporte de O2, por deficincia da enzima 2,3 difosfoglicerato (DPG), fundamental para a liberao de O2 da molcula de hemoglobina (Hb). provvel que em mdia, o sangue conservado a baixas temperaturas durante perodo superior a metade do tempo permitido, 41 dias, seja por isso de proveito relativo quando infundido. A baixa temperatura em que se conserva o sangue danosa para a elasticidade dos eritrcitos, ou seja, compromete sua capacidade reolgica, a qual pode implicar em hemlise e inabilidade para percorrer diminutos capilares, podendo ainda implicar em obstruo vascular, piorando o estado clnico do paciente, alm de impedir oxigenao tecidual adequada (GOODNOUGH; JOHSON, 1991; KILLARNEY; KERRY, 1997). Aspecto de grande importncia, mas s vezes esquecido na prtica mdica, a habilidade da hemoglobina em incorporar o xido ntrico. Quando a hemcia estocada e resfriada, tal habilidade est alterada, haja vista o aumento da hemlise, com o conseqente aumento de Hb livre. A hemoglobina livre disponvel tem uma afinidade 8.000 vezes maior pelo xido ntrico, quando comparada a hemoglobina autloga circulante dentro do eritrcito. Tal fenmeno poder induzir a vasoconstrico, re-

duzindo a capacidade carreadora de oxignio, propiciando siginificativa isquemia. A produo endotelial de xido Ntrico ir aumentar em resposta a vida absoro desta substncia pela Hb, fato que exigir maior presso de oxignio local para a adequada sntese de xido ntrico. Observaes clnicas de pacientes portadores de isquemia mesentrica, sob terapia intensiva, que receberam hemotransfuses alognicas, mostraram piora na evoluo clnica, quando comparados com aqueles que no a receberam, sugerindo ser a atividade do xido ntrico a principal explicao para esse fenmeno (GOODNOUGH; JOHNSON, 1991) Com maiores informaes disponveis no que concerne aos riscos das hemotransfuses alognicas, observa-se uma diminuio do uso abusivo de hemoderivados, mas no na proporo que ocorreria se tais avisos fossem dados em relao outras drogas(GOODNOUGH; JOHNSON, 1991).

Alternativas ao uso de sangue alognico

Em, 1988 numa reunio de consenso dos Institutos Nacionais de Sade dos EUA (NIH), foram feitas fortes recomendaes referentes ao no uso de hemoderivados e se introduziu a idia das alternativas (ANDRADE et al., 1996). Alguns estudos tm demonstrado que, embora a tcnica cirrgica tenha sido aprimorada no tocante reduo das perdas sangneas, nenhuma mudana tem ocorrido em relao ao uso de hemocomponentes (CAZZOLA; MERCURIALI; BRUGNARA, 1997; SPENCE, 1997). Justifica-se, portanto, a re-educao mdica, com o incentivo utilizao de alternativas viveis ao uso de hemoderivados. Dentre essas, pode-se incluir o uso de frmacos que incrementam a produo sangnea (Quadro 1), o uso adequado de equipamentos cirrgicos, alm de tticas operatrias (Quadro 2) e anestesiolgicas (Quadro 3). de fundamental importncia a avaliao pr-operatria objetivando-se obter dados acerca do estado coagulacional do paciente (GOUDNOUGH, 1994). Quaisquer alteraes devem ser tratadas conveni89

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entemente. Quando o nvel de Hb for muito baixo, o risco de hemotransfuses torna-se maior, fazendose mister portanto o estmulo da massa eritrocitria. O uso da eritropetina recombinate humana tem-se mostrado til na dose de 600 U/Kg por via subcutnea ou endovenosa, uma vez por semana, durante trs semanas antes da cirurgia, o que aumenta a Hb em 3g ou mais (GOODNOUGH; JOHNSON, 1991). A experincia tem demonstrado que, concomitantemente, deve-se associar o uso exgeno de ferrro, oral ou intravenosamente, alm de cido flico e vitaminas C e do complexo B. A autodoao pr-operatria de sangue tem sido considerada uma boa alternativa na rotina para cirurgias ortopdicas, apesar de onerosa e subutilizada; em mdia, apenas uma em cada duas unidades tem sido transfundida. Outro fator relevante que 50% desses pacientes tornam-se anmicos no dia da cirurgia, fato que limita o mtodo (COHEN; BRECHER, 1995; ETCHASON et al., 1995. A utilizao das tcnicas e tticas mencionadas constitui a base do tratamento cirrgico isento de sangue alognico. Tais tcnicas, se utilizadas convenientemente, podero minimizar a exposio dos pacientes s necessidades intra-operatrias de sangue alognico. de fundamental importncia um bom planejamento cirrgico. Em determinadas situaes podese dividir o tratamento operatrio em duas ou mais etapas, como em cirurgias oncolgicas extensas, numa reconstruo ssea ou ainda em grandes cirurgias plsticas, com o objetivo de se minimizar as perdas sangneas. Esses procedimentos requerem a cooperao de cirurgies, anestesistas e intensivistas, isto uma equipe multidisciplinar harmnica, para se auferir os melhores resultados (VAN WOERKENS; TROUWBORST; LANCHOT, 1992).

Quadro 1 Agentes que incrementam a produo de componentes sangneos.

Leuccitos G-CSF* GM-CSF** Eritrcitos Ferro injetvel ou oral cido Flico Vitamina B12 Eritropoetina Recombinante Acetato de Nandrolona Plaquetas Interleucina 11

* Fator Estimulante de Colnias de Granulcitos ** Fator Estimulante de Colnias de Granulcitos/Moncitos

Quadro 2 Equipamentos e produtos cirrgicos que minimizam as perdas de sangue.

Equipamentos Eletrocautrio Laser de Argnio Bisturi Ultrasnico Vdeo-Cirurgias Recuperao Hemtica Intra-Operatria Produtos e Tticas Colas biolgicas Adesivos Cirrgicos Hemostasia Cuidadosa

Quadro 3 Uso de produtos e tticas anestesiolgicas.

Tticas Hemodiluio Normovolmica Aguda (ANH) Hemodiluio Hipervolmica Hipotermia Induzida Produtos Expansores Plasmticos Cristalides (Soro Fisiolgico, Ringer Lactato) e Colides (Pentamido, Hidroxietilamido) Perfluorcarbonos Carreadores Hemoglobnicos de Oxignio

Anemias e hemotransfuses
Transfuses tm sido utilizadas como droga para tratamentos de anemias agudas ou crnicas. Embora o nvel de Hb utilizado como ndice de deciso para transfunso tenha diminuido nos ltimos anos, ainda faltam critrios reprodutveis e consistentes para tal determinao (KEIPERT, 1995). Na realidade, impossvel se estabelecer um nico tem de critrio seja o nvel de Hb, ou medida do oxignio utilizvel, que possa satisfazer todas as condies para a precisa indicao de se transfundir. A resposta anemia aceita como peculiar a cada indivduo. Assim, existe enorme equvoco quando se indica tranfuso de eritrcitos baseado exclusivamente no nvel de Hb, conforme demonstrado em dois estudos baseados no comportamento de pacientes sob

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Circulao Extra-Corprea em Cirurgia Cardaca 13. Em ambos os estudos, realizados em 45 hospitais norte-americanos, com um total de 1253 pacientes randomizados consoante ao tipo de cirurgia, condies clnicas, idade, sexo e quantidade de sangramento, os pacientes receberam diferentes quantidades de sangue alognico. Em parte, esse comportamento pode refletir a falta de padronizao de condutas e a falta de conhecimento sobre a tolerncia anemia. O fato que o nvel de Hb exclusivo como base para se indicar transfuso, no encontra amparo cientfico (KEIPERT, 1995). O sistema hematopoitico, na microcirculao, tem cerca de 75-80% de reserva de Hb disponvel. Tal reserva pode tolerar significativa anemia, provendo o sistema vascular a fim de que a perfuso de rgos vitais permanea adaquada, mesmo com importante diminuio de fluxo sangneo tecidual. Estudos relativos resposta de indivduos saudveis induzidos anemia em nveis de 5g/dl, tm demonstrado que tal nvel facilmente tolerado quando a presso venosa central e/ou presso pulmonar so mantidas constantes. A melhora da perfuso com o incremento das propriedades biolgicas, diminui a resistncia vascular e tem sido associada melhora do ndice cardaco, uma conhecida resposta anemia. Determinaes de cido ltico foram feitas para se demonstrar presena de eventual metabolismo anaerbio, que ocorre na carncia do dbito de oxignio tecidual. Entretanto, nenhum dos pacientes evidenciou sinais de deficincia de oxignio. Embora a disponibilidade de oxignio tenha sido substancialmente reduzida, o consumo de O2 e a ps-carga ventricular esquerda foram reduzidos mais significativamente do que a restrio na liberao de oxignio. Houve, ainda, um significativo decrssimo da resistncia do sistema vascular e uma baixa tenso miocrdica, diminuindo o consumo de oxignio (STAMLER, 1997). Experincias de pacientes adultos, Testemunhas de Jeov, mostraram que com valores de Hb de 4,5 g/dl ou menos, o sistema de oxigenao torna-se deficiente criando um estado de dbito de oxignio. Isto corresponde a uma libera-

o de oxignio de aproximadamente 188 ml/M2/ minuto (GOULD, 1998). Esses dados sugerem que se adicionarmos 0,5g de Hb, por medida de segurana, ou seja a Hb de 5g/dl pode ser um nmero aceitvel. Dados de nossa e de outras instituies norteamericanas envolvento Cirurgia e Medicina sem Sangue, mostram significativo nmero de pacientes que sobreviveram com nveis muito baixos de Hb, suficientes para manter atividades rotineiras normais, aps alta hospitalar. Infere-se assim, que possvelmente haja outras variveis atuando nas anemias severas. Uma simples observao evidencia que nem todas as clulas esto adjacentes aos vasos e que algumas esto muito na periferia da circulao. As clulas mais distantes necessitam esperar at a chegada do oxignio. Observaes recentes mostram que isso modulado por atividade gentica, atravs do Fator Indutor de Hipxia 1 (HIF-1). Este fato pode explicar a capacidade de alguns pacientes de tolerar nveis muito baixos de Hb. Manipulaes desse sistema atravs de engenharia gentica, habilitam tolerncia extrema anemia sem morte celular ou dano de rgos (SPENCE, 1997).

Concluses
As atuais tecnologias associadas a novos frmacos, tais como os carreadores artificiais de oxignio, certamente esto revolucionando a prtica transfusional e ajudando a reduzir os riscos e complicaes das hemotransfuses alognicas, aumentando a margem de segurana em pacientes cirrgicos, mesmo que agudamente anmicos (SPENCE et al., 1992; STAMLER et al., 1997). Em sntese, a comunidade mdica necessita continuar a re-examinar seu comportamento em relao a prtica transfusional embasada no conhecimento cientfico atual e no raciocneo lgico e no apenas em condutas da prtica tradicional, desprovida de comprovaes efetivas. Estudos randomizados com mais dados e melhores avaliaes tm contribuido na reduo do uso de terapias transfusionais. Embora a atuao do anestesiologista 91

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seja preponderante em cirurgia, faz-se necessrio uma atuao multidiciplinar conjunta, objetivando-se o esforo contnuo de minimizar a utilizao do sangue alognico. Os bons resultados da prtica cirrgica, com alternativas efetivas e viveis, tem sensibilizado a prtica mdica e em breve tornar-se- um modelo de prtica mdico-cirrgica universalmente aceita.

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