cg ns a a nt nA AMAA EL Aan menm Lampiran 4 FORMAT PENGKAJIAN BAYI / NEONATUS ‘Tanggal pengkajian gules! zens ‘Tanggal Klien masuk RS 003 18 NouM ‘ovoroste IDENTITAS BAYI/KELUARGA Nama Bayi Oy aA... Jeni kelamin erica Fe a, Hlesfeses [9 Solan than A02i6, Peemaint, Sesax Diagnosa medis :. 22 Nama ibu Ng. Accesses Nama ayah Pekerjaan ibu HIRT, ceeeeareeeese Pekerjaan aya: Pendidikan ibu :.5% ikan ayah 2 ‘Alamat ib i 06:1 ‘Alamat ayah HEC Rana Rasau PENGKAJIAN 1. Kemampuan Konservasi Energi 1. Usia gestasi 2. BB/PB lahir cm 3. Apgar score 4. BB/TB sekarang om 5. Kesadaran . 6. Suara tangisan ( ) kuat ( )melengking (Aleman ()sulit menangis 7. Pergerakan ( )aktif & kust (7) pasif & lemah 8. Postur £4 fleksi C )ekstensi 9. Kulit/ ketebalan lemak subkutan: (~) tipis (normal 10, Tanda vital (@) Suhu BE Lonel (b) Frekuensi nafas A xvmenit (©) Nadi 190 w/menit (@) Tekanan darah = men 11, Kesabilan sh (sabi (7) tidak stabi 12, Penggunaan incubator (Tye +( tidak Suhu incubator. .38/2......°CAy alata eneuinas su GRAAL susan a. Pernafasan INSPEKSI 1) Bentuk dada (A) normal () matformasi 2) Nafas spontan yada (A tidak 3) Gerakan pemafasan di dada: (_) tratur (A tidak teratur (A simetis (tidak simetris 4) Penggunaan otot bantu nafas = (ada ( )tidake 5). Retraksi suprasternal Cada (tidak 6) Pemafasan cuping hidung. : (Sada (tidak 7). Tipe /pola pernatasan = )normat (C_ ) cheynestokes ( )biet () kussmaul PALPAS! 1) Fremitus AUSKULTASI 1) Suara nafas b. Kardiovaskuler INSPEKS) 1) Warna kolit, 2) Kapilari refill 3) Edema PALPASI 1) Suhu akral 2) Iktus: AUSKULTASL 1) Frekuensi jantung 2) Bunyi jantung, : (sama pada semua lapang paru kiri &kanan. (_)ada bagian paru yang tidak teraba fremitus Yaitu pada bagian.. ( )vesikuter ( )ronkhi (J wheezing ( normal ( Ssianosis_ (_) jaundice (Ax 3 detk C)> 3 detik (Miidake ada ( ) ckstremitas C )palpebra ( )acites ( yhangat (A.dingin HC) Lateral sternum intracostal 4) diviasi BED admenit (C )jelas & teratur (+ jelas & tidak teratur HC )lemah & teratur ( )lemah & tidak teraturGastrointestinal NSPEKSI 2» Dy Lingkar abdomen : eon 2). Permmukaan abdomen Uieata (yada tonjotan : kundran...... 3) Kulit abdomen (Fmengkilat dan Upis ) sama dengan bagian tubuh lain 4). Regurgitasi/muntah Fade (tidak 3) Ane 2 { cyterbuka/paten (invertor 6) Karakicrstik feses : 2 wana (Fketuningan ( )pucat CTcrcampurdarah (- ) kehitaman = Konsitensi 7) Residual lambung (NGT) ee PALPASI 1) Distensi (yada 2) Pembesaran hepar(Ni<3em) (ada 3) Pembesaran lien (Niteraba sebatas apex) (ada AUSKULTASI 1) Bising usus (Tada Genitourinaria 1) Genitalia wanita : = Labia cot s(Alunak — ( )encer (eras ABest ( TFiidak ( Tiidak CS tidak (tidak mayora lebih besar dari pada minora (labia minora lebih besar dari pada mayora = Kiitoris =( ) menonjol sebesar biji kacang hijau (J menonjol besar menyerupai penis (tidak tertihat = Secret ce ( 2) Genitalia pria = Scrowm « turun, A tidak sudah turun ke skrotum ‘mudah diturunkan (testis tidak dapat turun ke skrotum, = Metus uretra £( di ujung penis ( ) dibatang penisPt cea | | | ) « \ £ | { ( & SichaAaUn Roca ARUBA 2) Unnana Jumtah = Warne + Unin pertama hetuar Newrologis 1) Lonphar kepala 2). Resjwon pupil terhadap cahaya 3) Refer = Moro Mengpengeam Menphisap Mencari se wan (rooting) (di panghat penes ( ) tak ata + ce (Cvkuning yernsh Ce) keruhy (seperti air teh) Rercampur sarah, > 24 jam pertama (224 yam pertama ( Be (2) positifhiey dan kanan ( ynegant kanan ( )negatit kit A positif (Cy negatit (A posh ( Ynegatit 2d pest (oY negatit (post (o)negatit Melanghah (stepping) ( )postut (or neganve Muskuloskeletat 1) Se : (A normal ( daistokasi dh : (0) normal ( )terbatas pada 2). Tonus otot (A huat © )temah Integumen 1) Turgor kutit ( )etastis (SF kurang elastic 2) Kelembaban (7) lembab dkening 3) Tekstur ECAhalus—( Yhasar () bersisik 4) Intast Tuk Cada ai (Adak 5) Perdarahan bawab hulit ( )piekic ( ekimonis (purpura ( udak ada perdarahan 6) Mitta (yada (A tidak 1) Vernik kaseosa (Aaa (ya 8) Kelainan prada hutit PC enema: (macula CS papula ()vesthula ( )postula ( Jutkus (A tidah ada helainanLAA NR MRS SA 3 4 9) Umbilikus #( ) tidak ada perdaraha/pus (ada perdarahan/pus ‘Kemampuan Intergritas personal a. Perkembangan psikososial (trust vs mistrust) Bayi akan tenang jika berinteraksi dengan orang yang dapat memenuhi kebutuhannya. Jika kebutuhannya tidak terpenuhi maka bayi menjadi gelisah dan menangis saat berinteraksi dengan pemberi perawatan ya (tidak b. Perkembangan psikoseksual ( Oral stage) Bayi tampak lebih menyenangi aktivitas berhubungan dengan zona mulut, yaitu bayi tampak sering menghisap-hisap mulutnya, menelan, mengunyah, dan menggigit atau memasukkan benda atau tangan ke dalam mulut © ya (AS tidak Kemampuan Integritas Sosial a, Perkembangan interpersonal (maternal person) Bayi terlihat lebih tenang jika kontak dengan ibunya (ye (tidak b, Keterlibatan orang tua ‘Kemauan ibu untuk interaksi dengan bayinya dan merawat bayinya Kontak mata (Jada (tidak Hubungan orang tua dan bayi Tingkah lake Tou ‘Ayah ‘Ada Tidak ‘Ada dak Berkanjung | 7 a Menyentuh a SS Memeluk ww e Berbicara vo ~ ¥ ShoN ELTA A A A NLA tb ee ddan aan | ‘c. Tnteraks! bayl dengan pemberi perawatan Kontak mata: () ada (tidak Tersenyum —: (Wada (tidak 5. Data penunjang 1) Pemeriksaan penunjang, = Laboratorium wee + 9.41 Mev tees MCH Ford = Radiologi budaw dla 2) Riwayat prenatal = Riwayat penyakit ibu selama kehamilan:..7...... = Peningkatan BB ibu selama hamil = Kebiasaan merokok/alkohol selama hamil = Obat-obatan yang dikonsumsi selama hamil ' 3) Riwayat intra natal | = Jenis persali = Lama persalinan } = Masalah waktu persalinan = Keadaan bayi saat lahir: 4) Riwayat keluarga = Riwayat kehamilan dan persalinan ibu sebelumnya Boy Ny A mewpamen an Percama dunt pasangan Ny A dan Th ‘Anak ke | Riwayat masi Riwayat Kondisi anak saat kehamilan persalinay lahir= Genogram hee: By.Ny A dan Tr.M mowpaan anak perama dan ty. A dan Th.M = Riwayat penyakitkeluarga : Kiela tenwoge DATA TAMBAHAN Yang melakukan pengkajian iw we Se, Media coeurANALISA DATA DATA PENYEBAB MASALAH Os = ays masve rwangan eucv dengan Jems Persaunan 5 dengan indinan : Sianesis, SesaH , BOLE, dan Prematvr 60 = Bay terpasang CPAP = Bayt Mengomaxan oboe tambahan /terdapat cetracs dmding dada ~ PE G1 xlmene imatuitas neurotogis Pola nafas hdaw efexne = Bay? terpasory O6T = repien hisap Leman - Be: 2,400 4° - Pavoyat Kehanntan Wu S vay’ 27-28 mainase mengarserbs! nuts. Pe Peematurtas Termaeguian dan canoe co oss eate ~ Wadi: 40x Imre = RR: Gixlmne Des «2.400 9¢ ~ bay tampa enansts Giusy eae Soares ere ee Fremataitas Puce leoneian oe sam puae Kebutuhan (vind t Kurang dant Kebuvhan(nnn seats haannanannananca nies { DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL | NO DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF | TANGGAL DITEGAKKAN |_DX TERATAS!_| efo4s2024 | 4. | Rola nagas tdax erexne bd 03/04 [2024 Imaturitat nevrotogis aay 01 [04 [202% 2, | Termoreauiasy adam egexne bd aban wee} 04 [04 12024 Yrematuvtas tifoq trom | 3. | Biro gangguan kebvivran nvinid ; aus 94/04/2024 Kurang dan’ kelovivnan bid. P toma fintas Feludacmampion mengarse-PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN af 2 Temmoreauiast daw efenne b. 3 Rate, Sangowan,,reouaman Le nagar wax erenne bd: imatvntas Aevologis Prematuveas Frematmutas Kebldaxmampuan wengabsers: mek! ferany dan’ vebvaman bdKebuiisan nyse Herne dan’ Kebus-| tan od. Premawia! Pian Mengabsrn’ [renter hast! odanon Fepern- |watun selama 34 24 Jam, mave | dara yKar eebvisnan nutes Leeryenvne’ denga: - Be Sevmnvans 2500-3500 stand Lerten Msp a intaxe Ast adewat INTERVENSI KEPERAWATAN No] DIAGNOSA TUIUAN INTERVENSI KRITERIA HASIL 1 [pete nagar vida [Setetar ditaoram | Teronitor pola mapas (Frexwenst, webalamen, efonte bd imate | ndakan Kepemaaten ys aig Oerar ’ $45 neveoiogss— |eelama $424 Jam, ldtharapran feta 2. perian ovsigen arat bay taba dengan weterta 3. monte sutvrast ord gen haste: - Feagmmaan oboe Napas menu % [Termoreguan _|Sevelah ditawnan | {. monitor sum bayt Sampat Seabil badax egeune bed. |Mndanan Keperaw-| (36,6 47,5 0¢) Jaran Setama 3x24] (3615 = 37 Peematnicas — iam axa dnang.| 2 MUnikor Frenvenst ferrsgaan dan neds [kan sgubw teh 3. Monttur wama dan Sum kit bay agar terap | 4 trig arkan asfan Catan dan nutes beru da pada cen- Yong adenet watt |tana norma & masuccan bast Bere e dalam inva dengan weveersa haw = G. Pyancan toy cara merawat bays Lenat / | sty tubvh popes Merde Kanaoud = Suny Kanvt Tembatx + trewenst nadt | merboa 3. [Basico garqovan | setetah silomdcart |. wontor Be baat 2. Ways Kemampuan replace? $. mmonucor atpan tntane dan curyt cawran | a rotaborase dengan amu! gyat in Temivenan rateose, luca Res EMEA MAPA A TAMan cts ALE FSU) SO IMPLEMENTASI KEPERAWATAN TANGGAL/JAM | DX IMPLEMENTASI PARAF ‘O1fo4lz024 |. memonitor pola napas ( Frenuensi ,Kedalamian, 8 1 usaha mapas a 2. membeakan onsigen exfoqlzory |g - | b memerdasa sum Bae 20.30 2. memennia Fresens! Femnayasan dan nadt bas: ahi orfou |. mamonuorpyta napas (gremens:, Kedalaman, ee vibes [a3 Sea) = one 2, Mernenteor Satvrasy oKgEN 3. | 1. memeniter 06 bag 2 cae ae menguays Peete ha — 21.05 3 fon faves | 1, [1 emorbr: pra napas pee 2. MamunKvr sakvraad owsigen osfortaom | 3. |» umentor 8b bay : 09.39 A. menguay’ ceptex Map Stn 3. Memento asupan intake dan outpa Jesper, | 2. | * temmuor wama dan Siw ame A shed 2. memnavaccan aivyan cauran dan funy Ketve} Fh ae : Lemumnatur age —— osLeadioek |B | Mpenguans gertox, Waser sae ase 0 2 Yhementor” aspen vntaice an. ovepU tH foaleery |e, | i memencsa sow bia 12.00 a Keadoun vue 2. member’ Abe [Susy 44, 00 4A. Ayaman thy Cara merauat bay lexat / tervde KanonCATATAN PERKEMBANGAN sere esoen 8 3808 ERAT HAT OER TANGGAL NO CATATAN PERKEMBANGAN PARAF ox 0104 [2024 1. Sie = 08.00 oO: ail = Terpasong Continuous postewe Auway fre ssure Cepar) = Flow = @ Uter /menit Flt: Bo% = terdapat cetrous dinding dada A+ masalah belvm tefatas: 1: Lanyvewan intervente (mementor Pe Jan seO2 bags telostam | 2. |S = = ae 20-40 oO: = sun 2 36.2% = Wadd Te bmn - RR ABxI ene = Suby bays menmgnat - Kut bay: tampan B'daK Stabe A: masaiah teratan Scbagian Pr: Lanjuenan mbervenst (emanitar ongragnan aie ae ‘aspen cairn 3 OrJoq}2omy | 1 [ss = 21.00 O+-kerpasans (cree ) as - ER + 60K [mont - Spor: 987, = masth terdapar eras dinding dada A+ masatah Sebasian bemban’ P : Longuecan Intenens: (menumtur pe, Sez)a 8A AW MA TA ‘CATATAN PERKEMBANGAN TANGGAL | NO CATATAN PERKEMBANGAN PARAF ox G2 Jon from | 3. |S iH <2. aie 0: @B + 2,400 or woe = Baye Sudan ferpatang O6T = Kemampuan menghisay mash lemah As masaiah sebaqian teratatt’ Fe Langue kan intervens Cmemontor 0B, replochitey, alupun intarre Aan ovkput carran 03] of 2024 1 fo : 0: fe = Bayt sudan twa Lerpatang CPAP = RR saximnt = syo2 : 99° = petrause dunking ada berwrans A: qrosalah secant! i Suter : 03} 04] 2024 | 3. igual aapiar alae i cee = Bay.’ kampan Sudah menghuay Crepta- memo) : = pidax ada swat dan twntaw i A: masala kerataw’ sebanian P= Lanjurcan inteensi ; = memenitor BB bays = Mongkap’ Kembatr’ reflec hisap = Memunster asvpan Wikake dan ovepeeCATATAN PERKEMBANGAN TANGGAL | NO ‘CATATAN PERKEMBANGAN: ox PARAF 03 [oy /20zq | 2. |S ~ = 12.59 ° 2 = Suny 30/5 °C N thox [mnt = BR SOx I mne = B82 Oe = Suny Yulee membrane = Fremense nade mombaue ~ dvvenwan ASU 7 ce + Masalah 4eratuu’ Sebaqvar ~~ = Lanetean Intervense = mmemenieca Suh bruh = Keadaan tit = member’ Asi/ ivi 3. [s-- 2 © Bp 2.500 ar | - tidak ada mvat dan Muntuh | | = Baye sudan tdax menqnuneican GT [Rs masaiah kematas Lp: hentuan (ntewens’ | Bade tampax sudah ‘menghecup (rere mombanl)CATATAN PERKEMBANGAN = Keadaan Walk Membatie e ee tampax menglisap nuit dengan 5 = Pay tampa nyaman A: masalah becatme! P: Benkman interenst Coot Kes) TANGGAL NO (CATATAN PERKEMBANGAN PARAF ox 04/04 frorq | 2. te 14.30 = Su 37°C