Holaot ———_ Form DPEG-002 FORMULIR PERMINTAAN UPDATE DATAKELUARGA _N2-Res: KHAIRUL HAKIM ~ 9418937ZY Preemie: Fa MARA BUNGO — |; Ssh No. Telp & Ext | 3: sie Sit etek uae aber Dengan ini melaporkan/mengajukan permohonan update data keluarga beserta Fasilitas Pemeliharaan Kesehatan (Faskes) terkalt, sesuai ketentuan perusahaan sbb: Perikahan Coral Pengalhan Foskes Anak at Tambah Anak (1 kematin [1] Perpaniangan Fskes Anak Usa 21 5.425 tho 1] Pasangan Berhent Bekerja 1. Nama AnggotaKeuarga : _LUQMAN SHADIO TAMPUEOLON 2. HubungandgPeganat : [_]istysuami [7 anakxandune [] Anattii [| anak Anghat snake: 3. Tempat/Tgl.Lahir 3 CIREBON / 17 APRIL 2024 4. Pekerjaan : + S.No. Akte / Dokumen : 3209-LU-22042024-0078 ‘Tanggal : 23 APRIL 2024 Dengan ini saya mengajukan pengalihan Faskes anak ke : (Nama anak penerima pengalihan Faskes) Periode perpanjangan: coe sd nor Dengan ini saya menyatakan bahwa anak atas nama sebagaimana tertera pada butir B diatas ‘adalah berstatus belum menikah dan/atau belum bekerja bare HARM ‘Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya sampaikan adalah benar, dan jika terdapat unsur pemalsuan atau hal-hal menyangkut pelanggaran disiplin pegawal saya bersedia untuk bertanggungjawab dan diproses sesuai ketentuan, yang berlaku. Tangent tei 2024 Tareeal Tanesal Pemohon e Mengetahui Atas Diterima oleh Bid.SDM_ 1. MENDAPAT FASKES. 2. TIDAK MENDAPAT FASKES Tanggal: Catatan: Diperiksa & Disetujul oleh {Struktro i SOM terko)