TEMPEL LABEL Oiesna Metta Medika PENGKAJIAN KEPERAWATAN BANDUNG RAWAT INAP Pengkajian dimulai : Tanggal Of) 5h 10. Tangga, 4 A009, ea.c2-90 Tiba di ruangan Diperoleh dari taersk jsthn. J pot Hubungan dengan pasien Cara masuk {Sela tanga bantuan Jalan dengan bantuan "=}Dengan kurs reda (Dengan stetioer Asal Pasion Dicd “Sr Poikiinik SiCethlad ——Dokter Keluarga PJP Dr Brf. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI: 1. Alagan masuk Pena utama Tal Capes Grger. tele beh, tes dengan. beeremufen... 2. ‘Riwayat Kesehatan masa lalu sree eared cae b.Tindakgr/pengobptaniperawatan yang pemah dakukan Posten Rpnerione ©. Riwayat alergi ales, aby, . 3. Riawayat kesehatan keluarga Com CHipertensi 4. Transfusi darah Reaksi alergitransfusi PENGKAJIAN RISIKO DECUBITUS - Apakah pasien menggunakan kursi roda atau mebutuhkan bantuan? 4“ - Apakah ada inkontinesia ori atau inkontinesia alui 2 ~ Apakah ada riwayat decubitus atau luka decubitus 7 noe - Apakah usia pasien 2 60 tahun? fgak DJantung CoTsc CAsma COLain-lain (Tidak pemah Peman, indikasi & waktunya CTidak Ca, jelaskan ‘SKALA NYERI intuk anak di bawah 9 tahun atau pasien yang tidak 1. Skala Nyeri Wong Baker Scale Pai bisa mempersepsikan derajat nyeri 4 6 8 10 Mengganggu Aktivitas Sangat Mengganggu Tak Tertahankan Tidak Sakit Sedikit Sakit_ Akan Mengganggu 2. Skala nyeri Numeric Pain Scale : Untuk usia diatas 9 tahun dan pasien dewasa s 10 Nyeri Berat Tidak ada Nyeri Nyeri Ringan Nyeri SedangPEMANTAUAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA (> 16 TH -< 60 TH) BERDASARKAN PENILAIAN Skala Morse / Morse Falls Scale (MFS) Faktor resiko Skala Poin | Skor pasien ¥ 25 Riwayat jatuh - Tidak 0 ° Diagnosis sekunder (2 diagnosis medis ) |_Ya 15 ° Tidak | o o Perabot 30 Alat bantu Tongkatialat penopang 15 Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring 0 ° ¥ 20 TTerpasang Infus = 2 Tidak o Terganggu 20 Gaya berjalan Lemah 10 Normalirah baring/mobilisasi 0 a Sering lupa akan ketérbatasan yang dimiliki 15 t Status Mental gure = Orientasi terhadap kemauan diri sendiri 0 ° Catatan Total 20: Keterangan : ‘Tingkatan Resiko Nita Risiko rendah = RR G 0-24) Risk sedang 750 Riso sedan 254 SKALA RISIKO JATUH UNTUK GERIATRI ( 2 60 TH ) BERDASARKAN PENILAIAN Skala Morse / Morse Falls Scale (MFS} Faktor resiko Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, berayun) 4 Pusing/pingsan pada posisi tegak 3 i Kebingungan setiap saat 3 Nokturialinkontinen 3 Kebingungan intermiten 2 Kelemahan uum 2 ‘Obai-obat berisiko tinggi (diuretic, narkotik, sedative, anti psikotif, lakstif, vasolidator, anti- 2 ia, antihypertensi, obat hipoglikemik, anti depresan, neuroleptik, NSAID) Riwayat jatuh dalam waktu 12 butan sebelumnya 2 Osteoporosis. 1 Gangguan pendengaran dn atau penglihatan 1 Usia 70 tahun Keatas 1 Catatan Total 4 KeteranganPEMERIKSAAN FISIK 1. Kesadaran 2. Tanda-tanda vital 3. Mata 4. Telinga £XCompos ments 7 Tensi ......00?. Ne. normal [3 Normal Somnolen CORR we, © Merah D1 nyeri Sopor CO Nadi eed © kterik OD Berair 1 Koma Suny ts © Anemik © Cerumen TO Bengkak Alat bantu 5. _Hidung 6. _Lidah 7. _Pemafasan & Normal Normal OO Dispneu 1 Bengkak D kotor 1D Berbunyi © Berair & stomatitis Cepat Dalam Dangkal Pasang 02 8 Sistem kardiovaskular Nyeridada = CY Tidak OO Ya, seputkan Denyut nad : Gyr Teratur Tak teratur ‘Sirkulasi ( Akralhangant [} Akraldingin CJRasa kebas CO Palpitasi 9. Sistem pencernaan Tenggorokan : [1] Hiperemis CPembeseran tonsii (Sak menelan C¥fidak hate-neh, CO pembesarankcB © Kelenjar tiroid D Leer Dainnya, ‘Abdomen Ztemoek CI piistensi Kembung Oasites Tadabenjolan nm - Peristatik usus : [Tidak ad+ Tidak ada bising usus] Hiperperistaltik ‘Anus Tidak M> *™"E) tresia ani BAB LY Tidak 2.4L]. Konstipasi (Melena 2 Mskontinesia alvi 1 Colostomy 10. Sistem genitourinaria Kebersihan : (3 Bersih Kotor © paw © Lainnya, Kelainan GY Tidak Hernia D hainnya, BAK 2 OY Tidak © amuria © bisuria O Potiua 11. Sistem reproduksi Wanita Gangguan saat haid . [2% Tidak Dismenorhe Owevorhagi Spotting DLainnya, ... 7 Memakai kontrasepsi : [3 Tidak Dya,sebuktan Payudara DY Tidak CD Tanda-tanda mastitis: C) Bengkak O yer ikemeranan Bitiak ada LakiHaki Sirkumisist Ol Tidak Oya Gangguan prostat =: (Tidak a 11_SKRINNING GIZI AWAL No Parameter Skor 1 Apakah pasion mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir ? Fa Tidak 0 Gl Tidak yakin (ada tanda baju menjadi lebih fonggar) 2 1 JikaYa, berapa penurunan bert badan tersebut : -5kg 6-10 kg 2 11-15k9 3 15-20kg 4 2 Apakah esupan makanan berkurang karena tidak nafeu makan/Kesultan menerima makananAnak usia 1 bulan -18 tahun (STRONG kids) No Pertanyaan Tidak | Ya Apakah Pasien tampak kurus 2_|_ Apakah terdapat penurunan berat badan selama 1 bulan terakhir 2 5x/harl dan j atau muntah > 3x / hari selama seminggu Apakah terdapat salan satu dan koncisi bert > | psypan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir ‘Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami malnutrisi (diare kronik >2 minggu), penyakit jantung bawaan, HIV, kanker, penyakit hati kronik, penyakit ginjal 4 | kronik, TB paru, terpasang stoma, trauma, luka bakar luas, kelainan anatomi daerah mulut yang ‘menyebabkan kesulitan makan misalnya bibir sumbing, kelainan metabolik bawaan retardasi mental, keterlambatan perkembangan) Total skor Ml PERSEPSI NEUROLOGIK 1. Daya Pikir Atek Normal 1 Detusi Tyson iBingung (CO Demintia (CyBahagia QPelupa Cinkoheren Osegin Odatusinasi Marah Hampa Ocemas Gembira Vv. PERSEPSI KESEHATAN DAN REKREAS! 4. Kebiagaan borobat 2. Ketergantungen Reka main’ hobby 1D Yadisional CAlkohot CPiknk okter Ci Merokok Ci Kerya tangen Cl Bel bebas Gy Obst Bius [1V/ Radio / Film 1D Tusuk jarum ada Soni Otain-tain 4 Aergi 5. Olatraga Cl Mekanan CLar pagi Cobat nam ain tain be Tidak aca Dian-tain.. ASESMEN PSIKOLOGI, SOSIAL, SPIRITUAL, DAN EKONOMI 4. Status menikah hah Di Belum menikan ——-] Dutajonda 2 Kelas [D7tinggal seaman E}Tinggalsorumah Anak CO Merua 3. Pekejaan pasien [Weswasta—E] Pegawainoge Cj Pegawaisswasia [) Pensunan = 4. Pokerjaan pananggung jab | DIPNSITNVPOLR! CI Swasta Penennan —— Catainya ARF 5. Status emosional (CyKorporatit (]Cemas 5] Detrosi ] Ingin mengakhin hicup 8. Agama iam Gi Provesan, Er ato Ci Hiy Deena GTlainnya Heer : 7 Suku lanl tepercayaan pesenikeluarga i 8. Kegitan agama Cl Peru nar dat tacon (anton OBE erondebe 9. Nlai-riai Kepercayaan (CaPelayenan ote Piast (Ci erang - parang mic pasion (Ci Petindungan cart kekerasan fk oleh pengusjung Perinaurgan pasien ko tngal sn (Crores ren 10, Orentasi pada pasien & Keluarza uengantamar feoeen Tt crtvaremote sngaman TT pon Aimer pakaian tm bel urs stajon memengoll perewat _[S¥Pelayanen makan okas! Kamar mand {Ole (tam beruciing nc hygiene CHtaateto Rs ntu kebakaran ja trad kebataran mento vntiatornfusion purpGika torpacang) 5 wal 11, omasipada pasion 8 kets ent een a sf ye vara nerevatval cer vst can ont, Creve. tinge arn iter tk neyo eone me oanVl POLA KEHIDUPAN SEHARI-HARI ‘Sebelum sakit : 4, Pola aktivitas (makan/minum, mandi, eliminasi, berpakaian dan berpindah) = Makan/minum [{Mandiri [Bantuan orang lain sebagian 2) Bantuan orang lain sepenuhnya ~ Mandi I Mandiri Bantuan orang lain sebagian [7] Bantuan orang lain sepenuhnya ~ Eliminasi +f Mandiri Bantuan orang lain sebagian [) Bantuan orang lain sepenuhnya - Berpakain Mandiri D Bantuan orang lain sebagian C) Bantuan orang lain sepenuhnya - Berpindah : A Mandiri 1 Bantuan orang lain sebagian C) pantuan orang lain sepenuhnya 2. Pola Nutrisi : Ef Frekuensi makan « xhhari C36nis makanan :MA*, i Porsi makan :..... porsi 3. Pola tidur Lama tidur :...f>....jamvhari CO Tidak ada gangguan =) insomnia 4, Pola Eliminasi BAK + Tidak ada kelainan .... x/hari Wama ; Senn, Konsistensi el pkeor Clanuia = ClPoiiuria O Retensi urine BAB “Tidak ada kelainan...... xthari Wama Konsistensi O Diare,...xmhari OC Konstipasi] Lainnya 5. Riwayat merokok =: Tidak =~ C1 Ya, jumlah/harr lamanya .... 6. Riwayat minum minuman keras Tidak Oa, je jumlahihati.... 7. Riwayat penggunaan obat penenang : (37idak ClYa, jenis -- jumlah/hari Saat sakit : 1. Pola aktivitas (makan/minum, mandi, eliminasi, berpakaian dan berpindah): -Makan/minum :)Manditi_ C3 Bantuan orang lain sebagian >] Bantuan orang lain sepenuhnya = Mandi =) Mandir (CY Bantuan orang lain sebagian © [=] Bantuan orang lain sepenuhnya = Eliminasi CMandiri (CY Bantuan orang lain sebagian [Bantuan orang lain sepenuhnya = Berpakain mandi © Bantuan orang lain sebagian =] Bantuan orang lain sepenuhnya -Berpindah Cimandii © Bantuan orang lain sebagian | Cl Bantuan orang lain sepenuhnya 2. Pola Nuttsi OFrekuensi makan :.2...... xfhari C]uenis makanan :Yeth.] Porsi makan -.... porsi 3. Pola tidur + Lama tidur 7. jam/hari © Tidak ada gangguan =) Insomnia 4. Pola Eliminasi zl BAK Yidak ada kelainan ...... x/hari Waa: Wasnt... Konsistensi: $7.7." Ooisarvia ClAnuria © Poliuria C1 Retensi urine BAB O Tidak ada kelainan...... hari Wama : Konsistensi Odiare=.x/hari Konstipasi_C)_Lainnya Vil. SIKAP PASIEN TERHADAP PENYAKIT PASIEN 1.Pasien 2. Sikap Keluarga lenerima (Co Menerima Co Menolak Cimenoiak C1 Acuh tak acuh Oacuh tak acuh Vill, KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKAS! Kesedian pasien untuk menerima informasi: (1 Ya (1 Tidak, jelaskan : : Bicara jormal CiGangguan bicara, jelaskan a Perlu penerjemah idak Va, jetaskan Hambatan belajar CYTidak Ca, jelaskan ...... icon Tingak pendidikan OK Be Cismp CY Lain - fain Bahasa sehari - hari Sunda indonesia [Bahasa Isyarat Cj Lain - lain... Kemampuan: membace: Baik Cl kurang D Lain -tain Kebutuhan edukasi (pl topik edukasi pada kotak tersedia) Tpeatcbatan jiet dan nutrisi, 1 Réhabiltasi medi Namen Des] Penggunaan alat-alat media [Fak dan Kewaliban pasien 4 IX. DATA PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium Mth, Wr Rp. Ta Katerannan: seteX. PERENCANAAN RULANGIDIECHANCE PLANNING Lama perawatan rata-rata haw Tanggal perencaan pulang “gusts ae ‘Transportasi yang akan digunakan saat pulang EI Kepdgraan privadi ee i eye Apakah pasien memenuhi kriteria berikut ? 41) Umure 60 tahun CYa Tidak 2) Hambatan mobilisasi cys [Tidak 3) Membutubkan pelayanan medis dan perawatan berkelanjutan [Ya [Tidak 4) Tergantung dengan orang lain dalam aktivitas harian Oya CYTidak Bila salah satu jawaban "Ya" dari kriteria tersebut diatas, maka dilanjutkan dengan perencanaan ‘sebagai berikut ( Perawatan diri (mandi, BAB, BAK) Pemantauan pemberian obat luka Co Pemantauan diet Perawatan muka : CLatinan Fisik C2 Pendampingan tenaga knusu dirumah Obantuan medis / perawatan dirumah(home care) C Kebutuhan spiritual Konsultasi kerohanian C1 Petugas bimbingan Bantuan untuk melakukan aktivitas fisik (kursi roda, alat bantu jalan) XI. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN Canyeri teen CO Risiko infoksi Ckronis Ci kebutuhan nutrsi kurang dar kebutuhan tubuh Ci Gangguanvansietas CMelahirkan Sangouan oiminas Risko cedera Nafas inefekti CO ketdakefektifan jalan nafas lipele eee nerd Obiare Ci Defisit volume cairan Xi, RENCANA KEPERAWATAN