SUSIE BCL SECC RCe mC tel cre mpromisso em um caso de transtorno obsessivi eon José Leonardo Neves e Silva | Ana Karina C. R. de-Fatias © transtorno obsessive-compulsive (TOC) ¢ um quadro de saide caracterizado pela presenca de obsessies, compulsies ou ambos as sintomas, provocando sofrimento acentuado e/ou interferindo de forma significativa na rotina, no trabalho ou no contexto social do individuo acometido (American Psychiatric Association, [APA], 2013/2014). Obsessies sio definidas como ideias, pensamentos, imagens ou impulsos recorrentes e persistent, experimentados como intrusivos e perturbadores. O sujeito reconhece sua caracteristica irracional, excessiva ou absurda, mas ainda assim vivencia intensa ansiedade e sofrimento, tendendo a procurar ignoré-las ou neutralizé-las, engajando-se em outros pensamentos ou em ages, ov seja, em compulsées. As compulsées so comportamentos repetitivos ou ritualisticos, piblicos ou privados, emitides com o objetivo de prevenir ou aliviar a ansiedade, Sao evidentemente excessivas ou nfo tm relacio realista com os eventos que pretenclem evitar (APA, 2013/2014; Holmes, 1997). A abordagem do TOC como doenga e das obsessdes e compulsdes como sintomas, propasta na quinta edigie do Manual diagnéstico e estatistico de transtornos mentais (DSM-5) ¢ na décima edigia da Classificagdo internacional de doencas (CID-10), € inspizada no modelo médico de diagnéstico, que procura enquadrar os chamados “pacientes” fem descrigées nosolégicas de doengas, para, a parti dai, oferecer tratamento baseado em medicamentas e técnicas que se mostraram estatisticamente eficazes para essas doengas em uma populagio. Banaco (1999) contrasta esse ‘modelo com a abordagem comportamental baseada no Behaviorismo Radical de B. F. Skinner (1953/1998), que busca compreender, para além da descricio topogrifica dos comportamentos-sintoma, a fungio desses comportamentos no ambiente em que o sujeito singular que se comporta esti inserido, & luz de sua historia de condicionamento. Nesse modelo, “a grande ferramenta que os analistas do comportamento tm para descrever e manipular essas relagies & a anélise funcional” (Banaco, 1999, p. 77), que possibilita intervengdes amplas abrangentes, nao focadas apenas no sintoma ou na técnica, Psicoterapias de base comportamental e/ou cognitiva ¢ farmacoterapia s2o tratamentos apontados como os mais eficazes para 0 TOC. A técnica de exposigao com prevensao de resposta (EPR) é bastante utilizada como inter vengio nessa patologia, Ela consiste na exposicio do paciente a estimulos relacionadas as obsessdes e & ansiedade e ra prevengio da emissio dos comportamentos compulsives (Chacon, Brotto, Bravo, Rosirio-Campos, & Miguel Fillo, 2001; Meyer, 1966; Zamignani, 2000), ‘Zamignani (2000) aponta que a técnica de EPR, por maximizar a estimulagio aversiva, provoca desconforto emocional no paciente. Além disso, o autor destaca que os sintomas absessivo-compulsivos podem passar a ocorrer sob controle de outras contingéncias, além daquela de fuga-esquiva caracteristica da doenga. Por exemplo, as compulsies podem sofrer reforgamento social ou mostrar funcionalidade em um contexto profissional; ou @ consequéncia reforgadora negativa de alivio contingente & compulsio pode ter maior controle sobre 0 comportamento de sujitos que estejam em ampla privagao de reforcadores alternativos ou, entio, em ambiente com abundancia de estimulagao aversiva, Nesse caso, a aplicacao da técnica teria pouca ou nenhuma utlidade Chacon e colaboradores (2001) citam como possiblidade de intervengdo no tratamento do TOC, além da EPR, a analise funcional dos comportamentos absessivos e compulsivos, de forma a identificar contingéneias mantenedoras esses compartamentos, Essa identificacéo possibilita 0 planejamento de intervengbes que os enfraquecam e que aumentem a frequéncia daqueles que produzam consequéncias mais desejéveis, do ponto de vista do individuo,Assim, obsessdese compulsdes podem ser definidas em termos de comportamentos e devem ser interpretadas& uz da relagao entre o sujeto © o ambiente em quo ele se encontra ese desenvolveu, au seja, a partir do contingéncias atuaisehistricas, Nesse sentido, tratamentos limitados @ EPR podem ter efcdca limitaga 8 redugio ou eliminagio do sintoma atual, nfo prevenindo a posibilidade de surgimento de comportamentos funcionalmente semelhantes © ainda problematic, 0 que caactriza a chamada “substituigao de sintomas” (Banaco, 1999). ‘Também é importante levar em conta que a5 obsesses, definidas em termos de pensamentos corelcionados @ sentimentos de ansiedade e sofrimento, sao eventos privados (Abreu-Rodrigues & Sanabio, 2001; Tourinho, 1999) e nio podem, em uma perspectva analitce-comportamental, er consderadas causas primarias do comportamenta Abreu-Rodrigues e Sanabio (2001) descrevem algumas fungdes que os eventos privados podem exercer como comportamentos que adquirem propriedades de estimulo, partcipando da determinagio. de comportamentos subsequents, piblicos ou privados, Logo, as obsessées podem fazer parte de uma cadela de resposts, exercendo controle respondente e operante sobre as compulses e outros comportamentos, mas também esti sob controle de ‘variveis ambientashistricas e atuais,cujaidntficaga ¢ imprescindvel para subsidiar o tratamento. Segundo Deliti (1997), a anlise funcional permite levanar hipéteses a rspeito da aquisigi e da manutengSo dos repertéris problemiticos e planejar a aqusigéo de novos pacrées ée comporamento, 30 levar em conta 30 menos trés momentos da vida do cliente, a saber, a histéra pregressa, 0s comportamentosatuais eo relacionamento com 0 terapeuta. Assim, para uma compreensio ampla do repertério do cliente, nio é sufciente terse as contingéncias ausis que evocam e mantém os comportamentos probleméticos, o que consisria em uma anilise molecular; € necessiro, além disso, buscar uma compreensio dos contextos de aquisigéo e manutengio desses comportamentos ao longo da histéria de condicionamento do cliente, ou seja, uma anilise molar, que permita idemiticaroutras varidveis de controle além daquelas evidenciadaspelasandlises moleculares e também de classes de resposta mais abrangentes, que incliam outros comportamentos funcionalmente semelhantes e mais passveis de imtervencio (Assuncio & Vandenberghe, 2010) As anlises funcionais moleculres e molars se complementam a0 possbiitar a identificacio das variveis antecedents e consequentes relacionadas aos comportaments pontuais e & inscrigio dessa respostas pontuas em classes mais abstratas, que apontem semelhangas funcionals de resposts que acorrem em contextos possivelmente muito diferentes A identifcasao das contingincias vigentes ao longo da histria de vida dos clientes propicia a compreensio de seus comportamentos atiais e também das dificuldaces que apresentam no contexto clinica, sinalizando ainda o tipo de experiénias 3s quis & necessirio que eles se exponham para promover varablidade, de forma que surjam novos comportamentos mats adaptados as condigGes ans. E a par da relagdo com o contexto em que o comportamento core que se interpret sua utlidade ov funcionalidade, baseada nas consequéncias do responder em cada situagio Assim, “a idela de adequacio vat depender de uma ampla andlise das consequéncias que o responder produz" (Margal, 2005, p. 264). ‘A partir de anilises funcionais moleculares ¢ molare, 0 clnico poder planearintervengbes mas eficazes no sentido de promover a ampliagio do reperério do cliente e o enfraquecimento dos comportimentos tos como probleméticos. Nesse sentido, uma proposta de intervencio contemporanea e abrangente & a terapla de aceltago ¢ Compromisso (ACT), sigla em inglés para acceptance and commitment therapy. Tata-se de uma psicoterapia compreensiva baseada nos princpios da Andlise Comportamental Clinica, orientada a enfraquecer o controle dos Contextossocioverbais que incentivam os clientes a engaja-se em tentaivas de evita estados privados aversivos, ou Seja, em esquiva emocional ou experiencal, bem como a promover tolerncia emoctonal ecomprometimento com a mudanga e 2 agio no ambiente (Brandio, 1999, Dutra, 2010; Hayes & Wilson, 1993, 1994; Tizo, Dutra, & de- Faris, 2016), No caso do TOC, os comportamentos compulsivos tfm marcane fungao de fugoeesquiva de eventos privados, o que caracteriza esquiva emocional ou experiencal, remetendo ao potencialterapéutico dessa abordagem, ‘A ACT fundamenta-se na Teoria dos Quadros Relacionais (RFT), sigla em inglés para relational frame theory GBrino & Souza, 2005; Hayes & Wilson, 1993). Trata-se de uma abordagem analitico-comporamental contempordnea de eventos verbais, que se baseia na classe de operantes chamada responder relacional (relational responding), definida em termos de respostas a um evento caja fungdes de estimulo sio transformadas pelas fungdes de estimulo de outro evento, ao qual aquele é reacionado por teinodireo ou pela emergéncia de relagdes derivades de outrasteinadasdiretamente, Nesse paradigm, a equivaléncia de etimulos¢ tds como um exemplo de respostarelacional baseada no treino da relagdo “corespondente a”, sendo uma entre varias outras relagdes, arbiriias ou nao, possveis de se estabelecer ene estimilos, que propiciam de forma semelhante a surgimento de relagdes derivadas sem que hajatreinamento dreto dessa Gitimas, Essesconjuntos de relagoestreinadase derivadas entre estimalos sio chamados de quadrosrelacionas.A RET define comportamento verbal como respostas relacionais arbitrariamente aplicaveis, ou seja, respostas que surgem a partir de condicionamentos em um contexto sacioverbal que disponibiliza conjuntos de relagdes contextualmente controladas ¢ convencionais (portanto, arbitririas) entre estimulos, ou seja, disponibiliza quadros relacionais. Essa teoria concebe regras como antecedentes verbais, que podem participar desses conjuntos de relaces disponibilizadas pelo contexto socioverbal ‘Tais concepgées de comportamento verbal e comportamento governado por regras permitem ensaiar explicagdes de como eventos privados passam a exercer controle de comportamentos de fuga-esquiva mediante processos complexas de aprendizagem verbal e controle por regras, que envolvem a transferéncia de fungSes de detetminados estimulos a outros que sio verbalmente relacionados com esses de forma indireta, arbitréria ou especifica e com os quais pode nao haver histéria de condicionamento prévia. Em fungao disso, um sujeito pode esquivar-se de situagdes ‘com as quais nunca teve contato, mas que sao verbalmente relacionadas @ estimulos aversivos condlicionadas em sua historia de aprendizagem e passam a compartlhar as funcies desses. Com Isso, perde-se a oportunidade de entrar ‘em contato com as contingéncias e produzir reforadores em novas situagbes, A esquiva experiencial esté relacionada ao contexta cultural que incentiva a evitagio de sentimentas e emoges desagradavels. Eventos privados sio verbalmente elaborados no contato do sujeito com a comunidade sacioverbal, € rio apenas discriminados (Dutra, 2010; Hayes & Wilson, 1993). Sio destacados trés aspectos do contexto sacioverbal que contribuem para que se estabeleca esse controle disfuncional por eventos privadas (Brandio, 1999; Hayes & Wilson, 1994). O primeiro aspecto é que as palavras entram em relagdes de equivaléncia e em outras, relacGes derivadas com eventos verbais néo verbais e, nesse sentido, “significam” aquilo a que estio relacionadas, adquirindo, com base em relagées estabelecidas arbitrariamente pela comunidade verbal, funsées de estimulo das. situagées que descrevem, controlando reacdes privadas e pblicas correspondentes. Por exemplo, imagine-se que um ‘menino, com a intengao de fazer uma brincadeira, diz sua amiga que ha um inseto em seu cabelo, e a amiga passa a demonstrar medo ou nojo, gritar e passar as mios no cabelo para retirar 0 suposto inseto. A isso se chama “contexto da literalidade”, e torna-se disfuncional quando relacdes derivadas entre estimulas privados se sobrepdem a outras formas mais diretas de aprendizagem, inibindo o contato com contingéincias de reforgamento, Outro aspecto & a forma como a comunidade saciaverbal reforga explicagbes de comportamentos pablicos em fungio de eventos privados, 0 que caracterizao chamado “contexto de dar razdes”. Com iss, é reforgada a fungio do evento privado de regular o comportamento também é reforgada a prépria acorréncia do evento privado relacionado a0 comportamento que ele supostamente controla. Quando uma pessoa diz, por exemplo, que esti deprimida e por isso nao ir ao servigo ee35ajustifiativa é acatada por chefiae colega, & reforgada a ocorréncia dos sentimentos de tristeza intensa descrtos como “depressio”. £ também reforsada que, na presenca desses Ssentimentos, essa pessoa deixe de ir 20 trabalho. O terceiroaspecto & 0 treino social no sentido de controlar emogaes e pensamentos, como meio para o controle do prépri comportamentoe, em iltima instancia, para o sucesso e o bemn-estr. E comum que se instrua uma pessoa 4 “nio ficar triste", a “ter forga de vontade" ov a “pensar positivo". Isso consiste no “contexto do controle experiencial”eé prejudicial & medida que os eventos privados no sio passivels de controle direto, uma ver que sio comportamentas contoladas por contingéncias externas ao suet, Todos esses contextos socioverbais. tomam frequente a tentaiva de modificar, controlar ou eliminar pensamentos e sentimentos, o que caracteriza a esquiva experiencal, extemamente comum no contexto clinic. Devido 4 murualidade das relagbes verbats, eventos privados relacionados a estimulos aversivos sio inerpretados como causa das queixas dos clientes, que procuram psicoteapia no intuito de cesenvolver reperérios mais Sofisticados para esquivar-se dos eventos privados, mais do que dos contextos que os elciam ou evocam. No entanto, ao evtar entrar em contato com as emogées,o sueito perde a oportunidade de discriminar as contingEncias vigentes que elas sinalizam e de desenvolver repertrios operantes efetivos na eliminacio dos estimulos aversvos (Burra, 2010; Hayes & Wilson, 1994). Para enfraquecer padres cle esquiva experiencia, a ACT utiliza-se de metforase paradoxos visando a diminir 4 relevincia do controle intrucional e promover aceitagio dos estas privados desconforiveis (Branco, 1999 Hayes & Wilson, 1993, 1994; Margal, 2005; Tizo et al, 2016), Trabalha-se com componentes ou estates de acordo com as quals intervencdo ocorre. © primeito componente € a estabelecimento de um estado de desesperanca critiva, Mostra-se como solugbes lglcase razodveis adotadas peo cliente para resolver seu problema nio foram eficazes e até mesmo contribuem para sua ianutengao; « que, em citma instancia, realmente nao hi Solugao a partir da perspectiva em que ele vem trabalhando. Fssaintervengao enfraqueceracionalizagdes, confronta(05 contextos socioverbais que sustentam as formulagées de causalidade trazidas pelo cliente e estabelece uma condicio criativa, a partir da qual passam a ser consideradas novas formas de interpretar o problema e abordé-lo, (© segundo aspecto é apontar as tentativas de controle de eventos privados como o problema em vez da solugio, apresentando-as como o principal obstaculo que impede o cliente de resolver seus problemas de vida. © terapeuta ‘mostra ao cliente formas como a socializagio promave esse controle, como instrucao direta, modelos fornecidos por pessoas significativas, possivel generalizagio de tentativas bem-sucedidas de controle do contexto extemo para eventos privadas e o possivel reforcamento do controle emocional por sucessos parciais ou temporérios. Incentiva-se fo cliente a observar em sua experiéncia histérica e atual se a regra que funciona no ambiente exterior tem funcionado no mundo dos eventos privados. [sso fortalece 0 rastreamento de regras em detrimento do simples acedimento. A etapa seguinte é diferenciar 0 sujeito de seus pensamentos e sentimentos, definindo 0 “eu” como contexte dos eventos privados, e no como seu contetido, Com Isso, enfraquece-se a identificagao do cliente com os eventos privados que experimenta, alterando o contexto discriminative e motivacional verbalmente estabelecido que incentiva as tentativas de controlé-los, A préxima estratégia € apoiar o cliente a escalher e valorizar uma diregio. Comumente, os clientes descrevem eventos privados como empecilhos para que alcancem determinados objetivos ou metas, ¢ esse aspecto da intervencio consiste em fazer distingbes entre sentimentos e ages e explorar a escolha e a adagio de abjetivos e valores coma ages possiveis mesmo quando os sentimentos correspondentes nio estio presentes, Isso favorece que fo cliente exercite controle sobre suas ages, o que tende a ser mais efetivo do que tentar faz@-lo com suas emogies & seus pensamentos, e propicia o aumento do controle por contingéncias em detrimento daquele por regras. Em seguida, encoraja-se o cliente a deliberadamente experimentar emogies, pensamentos e estados corporais que, tomadas literalmente, seriam evitados; ou seja, abandonar a luta contra os eventos privadas e aceité-los, A medida que eventos privados néo mais provocam esquiva, eles comecam a perder importancia, Com isso, muda 0 significado funcional desses eventos, sem que mude sua forma, 0 que permite ao cliente ter seu comportamento ‘modelado diretamente pelas contingéncias. A etapa final é incentivar o cliente a comprometer-se com a aco e a mudanga comportamental. Uma vez. que a historia da sujeito ou os pensamentos e as emocies provacados por sua histéria nio precisam mais ser modificadas, © foco passa a ser na escolha do cliente pela mudanga de comportamento, A essa altura, o ambiente socioverbal estabelecido no contexto da terapia propicia ao cliente que concentre seu empenho naquilo que funciona, em detrimento do que é légico ou razodvel, mas nio funcionou em suas tentativas anteriores, Anilises funcionais molares podem ser um rico subsfdio para as intervencdes da ACT, pois propiciam a compreensio da historia de condicionamento a partir da qual o comportamento do cliente faz sentido, em termos das contingéncias vigentes e dos contextos socioverbais estabelecidos, histérica e atualmente, e oferecem pardmetros a partir dos quais o cliente pode contextualizar os préprios comportamentos e, assim, aceitar 0 Sofrimento, passando a focar sua atengio e seus esforgos nas conjunturas ambientais que controlam os comportamentos em seu contexto atual. O presente estudo tem como objetivo demonstrar a relevancia, na pratica analitico-comportamental clinica, de analises funcionais molares associadas ao instrumental da ACT, a partir da descrigao de um Caso clinico de TOC. A cliente em questao apresentava esquiva emocional (ou experiencial) e grande tentativa de controle de seus proprios comportamentos, assim como dos comportamentos de terceiras, tentativas essas muito bem estabelecidas em seu histérico de vida, Dessa forma, a ACT poderia servir como referencial tedrica e pratico de grande valor:CASO CLINICO Cliente Laura (nome ficticio), 30 anos, solteira, nivel socicecondmico médio, bacharel em Direito, servidora piblica de 6rgio conveniado aquele no qual o primeiro autor fazia atendimento clinico. A cliente autorizou 0 estudo de caso de acordo com documento de autorizacio para publicagio. Seus dados foram alterados, de forma a impossibilitar a sua identificagio. Queixa inicial Laura procurou psicoterapia quetxando-se de relacionamento conturbado ¢ intermitente, de aproximadamente 13, anos de duragéo, com Sandro (nome ficticio), envolvendo sofrimento intenso e comprometimento do contexto social. O relacionamento era caracterizado por controle, cimes, cobrangas e punigdes da parte de Sandro e grande passividade da parte de Laura Outras demandas Cerca de seis meses depois do inicio da psicoterapia, em gestagio de quatro meses e meio, decorrente de uma relacio fortuita com Sandro, Laura passou a apresentar medo intenso de adoecer e marrer ou de perder a gestagio e dbsessées de contaminacio por contata, acompanhadas de rituais de higienizagio, uso de banheiro, preparo de alimentos e troca de roupas, entre outros rituais. Esse quadro provocou grave comprometimento global, especialmente no contexto de trabalho. A época, houve 0 primeiro surto mundial da Influenza A-HIN1, com veiculagéo frequente, nos meios de comunicagio de massa, de informagées sobre mortes de criangas e gestantes, ‘com fortes recomendagées de higienizacao das maos e outros cuidados. ‘Ao longo do trabalho psicoterdpico, também foram identificados padres amplos e generalizados de comunicagio agressiva e de busca de controle em diversas situagdes, bem como dificuldades em estabelecer relacionamentos de conflanga. Contexto psicoterapéutico 3 atendimentos psicoterdpicos acorreram em consultério de psicoterapia localizado no servigo de satide de uma instiuigio piblica conveniada 3 instituigao na qual Laura trabalhava, © ambiente era aconchegante e acolhedor, com poltronas voltadas de frente uma para outta; iluminagio e decoragio suaves. Além disso, foram realizadas algumas sessées de EPR in vivo, em bercério localizado no mesmo servico de salide, que é disponibilizado para servidoras do drgio em periodo de lactagao. Procedimento Até 0 momento em que o presente trabalho foi redigido, foram realizadas 68 sessées psicoterdpicas, com duracio de cerca de 50 minutos cada, ao longo de dois anos © 10 meses, com alguns periodos de interrupgio. Primeiramente, procurou-se estabelecer uma alianca terapéutica o mais intensa, acolhedora e nao punitiva possivel. Isso foi de suma importéncia, uma ver que Laura estava socialmente restrita, de forma a evitar as cobrangas e as punigdes caracteristicas do relacionamento com Sandro e também as criticas da familia a ele. Laura demonstrava a constante preocupagio em ser considerada “doida” pelo terapeuta, e um ambiente acolhedar e nio punitivo propiciou que, a0 longo do tempo, descrevesse em maiores detalhes suas experiéncias sem medo de ser criticada, Depois de quatro meses de psicoterapia, houve uma descontinuidade de cerca de ts meses; a cliente retornow descrevendo sintomas obsessivo-compulsivos, que passou a apresentar subitamente, pouco depois de descobrir que estava gravida, Nesse perfodo (de trés meses), houve muitas aus@ncias e desmarcagdes, sendo possivel somente fazer algumas andlises funcionais moleculares ¢ intervengdes pontuais, baseadas em téenicas de relaxamento, devidea intensidade das reagdes emocionais, ao alto grau de restrigao decorrente de seu estado e a dificuldade para se cconcentrar em temas néo relacionados aos sintomas, Houve novo periodo de interrupgio decorrente da licenga-maternidade. Antes de a licenga expirar, Laura procurou o servigo de sade solicitando 2 retomada urgente da psicoterapia, pois as compulsoes aumentavam. consideravelmente 0 custo de resposta dos cuidados com a crianga e provocavam desgaste importante nas relagbes com sua familia e com Sandro. No inicio, a cliente néo conseguia separar-se da crianga, chegando com ela ao consultério psicoterdpico, razao pela qual se optou por envolver 0 setor do bergério na intervencio e viabilizar, em um primeiro momento, a realizagio de EPR nesse ambiente, de forma a tomar futuramente possivel a retomada do tratamento no consultério, ficando a erianga aos cuidados do bergério na duracao das sessdes. Foi feita parceria com ‘uma funcionéria do bercério e viabilizado que, no horério da sessio, Laura visitasse o bergério junto com o terapeuta a referida funcionéria, deixando sua filha no mesmo ambiente das criangas de sua idade e de suas culdadoras. A intervengao consistiu em permanecer com Laura no ambiente, instruindo-a a deixar sua filha no bebé-conforto, ¢ a ‘observar a rotina do local e o comportamento das outras criangas, conversando sobre os cuidados com a crianga e a rotina do bergirio e procurando prevenir comportamentos compulsives nesse contexto, Em etapas seguintes, fo1 possivel para ela colocar a crianca no colchonete do bergério, sem contato com as cuidadoras nem com as outras criangas; depois, deixé-la em contato com as outras criangas; e, finalmente, com as culdadoras, sob a observagio direta de Laura, A intervengio ficou restrita a essa modalidade por um més e meio. Apés esse periodo, Laura conseguiu retomar © tratamento em consultério, sendo acompanhada de uma parente, que ficava na recepgao do servigo com sua filha No mesmo perfodo, em horérios diferentes do da sessio, ela continuow frequentando o ambiente do bergério, acompanhada de sua filha e da funcionéria, que estava instruida sobre o quadro e & qual Laura ja estava vinculada, em exposicdes graduais semelhantes as jé descritas. Depois de mais dois meses, Laura pOde deixar a filha no bergério, sem sua supervisio direta, na duragao das sessdes psicoteripicas. Por ocasiao da retomada do tratamento em consultrio, foram realizadas anilises funcionals moleculares descrevendo as relagbes entre as obsessbes e compulsdes e os contextos onde ocortiam, Essas andlises foram 0 Ponto de patida para investigagdes mais amplas da hstria de condicionamenta de Laura, que possibiltaram a realizagio de anlises molars, identificando a coninuidade funcional dos comportamentos compulsivos com outros padrdes compostamentais amplos e generalizados, como busca de controle, padrdo agressivo de comunicacio © Sofisticada capacidade de argumentacao verbal, melhor expicados a seguir. As anilises propiciaram a identifcasio de contextos terapéuticos funcionalmente semelhantes aos relacionados 20 TOC, porém menos relevantes emocioralmentee mais passiveis de interferéacia pela client. Foi oportno utlzar-se das intervengdes da ACT para enfraquecero controle dos eventos privados, promovendo toleranciaemocional e tomand possveisexposigBes aos contexts terap@uticos identificados, relacionados a0 TOC ‘ou nao, Essas intervengdes se deram por meio de didlogos visando a: (a) demonstrar @ ineficdcia das tentativas solisticadas de Laura de controlar o ambiente ou a sai de sua filha eo esforco desproporcional despendido em ais femtaivas (esabelecer desesperanca criativa e apontar as tetaivas de controle de eventos privados como 0 problema em ver da solugae); () demonsrar a relagdo das difculdades no contexto familiar ede trabalho com as temtaivas de evitar o desconforto emocional da absessdes;(c) levi-ia a perceber os pensamentos e os sentimentos como eventos que acontecem com ela, mas que sio diferentes dla (diferencir o sujelto de seus pensamentose sous Sentimentos, definindo o “eu” como contexto dos eventos privados,e ndo como sea conteGdo};e(@)ajudar Laura a tleger objetivos e valores e agir de acordo com eles, mesmo quando isso fosse emocionalmente desconfortvel Esses diilogos eram muitas vezes motivades por metiforas como a do tigre (Dahl & Lundgren, 2006), que ilystravam as ideiase as propostas terapGuticas apresentadns Essa intervengbes eram subsidiadas pela compreensio aque as andlses funcionas propiciaram & Laura a respito de seu proprio reperério comportamentale histéria de condicionamento No mesmo period, surgiram varias oportunidades terapéuticas decorrentes de enfrentamentos inevitiveis, devidos a contextos de trabalho, ao desenvolvimento global da cviangae as relagées desta com familices e com Sande, ais como maior autonomia motorae exposigio dentro de cas, visitas & casa do pai, doengas, entre outras situagdes. Essa fase do tratamento também propiciou a adesio & farmacoterapa, sob orientagio de psiqulata A medida que o tratamentoevaluty, a cent foi conquistando autonomia cada vez mator em relaao filha, As compulsdes diminuiram © passaram a set menos restriives. Fssa evolugio possibilioy 0 direcionamento da Dsicoterapia para novas demandas, como a imaturidade afetiva e social decorrente do longo perfodo de privasio Socal que orelacionamento com Sandro proporcionou,Resultados s resultados serdo apresentados em termas da coleta de dadbos histéricos (descrevendo 0 histérico da cliente em alguns pontos relevantes), das analises funcionais moleculares e molares realizadas e dos avancos terapéuticos jé btidos, Ressalta-se que o tratamento de Laura ainda estava em andamento quando o presente trabalho foi redigido, Hist6rico da cliente Laura era a irma do meio de més meninas. Sua familia era de origem nordestina. Ainda pequena, seus pais se separaram; a mie se mudou para o Nordeste devido a um novo casamento; Laura e suas irmas passaram a morar com os avs maternas. © avé era a grande referéncia de autoridade da familia como um todo; Laura apontava uma presenca afetiva muito importante dele em seu desenvolvimento. A avé participava das cuidados concretos, sem, no entanto, demonstrar muito afeto explicito. O av6 era a Gnica figura de autoridade que ela acatava; sua autoridade nao se caracterizava por punigées, mas mais pelo desejo que ela tinha de obter sua aprovagio, ou seja, por reforgamento positive decorrente de valorizagio que ele Ihe dirigia, A relagdo com a mie era distante, mediada pelo av6. O pai era ppouco presente; pagava pensio para o avé, mas este nio dava abertura para interferéncias dele na educagao das filhas. Nesse periodo, tinham contato com familia extensa, morando com tias e primos; e também muita liberdade, sendo criados todos em amplo contato com a vizinhanga. Quando Laura estava prestes a terminar o ensino médio, seu avé faleceu. Desde entio, ela foi pouco a pouco se afastando afetivamente da familia. A avé mudou-se para o Nordeste; Laura e suas irmas foram morar com 0 pai. O seu relacionamento era canturbado, pois ele tentava exercer autoridade sobre elas e nao era acatada, a nao ser quando condicionava sua disponibilidade financeira 4 anuéncia das filhas. Laura ingressou no curso de Diteito logo depois de terminar o nivel médio; pouco tempo depois, arrumou emprego e passou a morar sozinha, @ que foi negativamente reforcado ao evitar os conflitos com o pal. A familia extensa de Laura era coesa, mas tinlta um padrdo de comunicacio confuso e inassertivo; havia muita interferéncia da familia extensa na vida de cada membro, o que se expressava tanto nas criticas ao relacionamento de Laura com Sandro quanto em interferéncias nos cuidados com a crianga quando os sintomas absessive-compulsivos surgiram, Para evitar as criticas sobre o relacionamento problemético, que era chamado por eles de “coisa de doido”, Laura restringiu quase totalmente seu contato com a familia, © que foi mantido por reforgamento negative. As restrigdes decorrentes do quadro de TOC geravam, ao mesmo tempo, dependéncia do apoio dos familiares (p madrasta e irmas, que se dispunham, em algum grau, a alender aos seus rituais compulsivos) e desgaste nas relagdes. ccom eles, envolvend nesse sentide tanta reforco positive quanto punigao positiva No contexto socioafetivo, pode-se apontar que Laura fol criada com muita liberdade, desenvolvendo desde cedo ‘muita autonomia, Era soctivel e tinha bons relacionamentos na vizinhanga e na comunidade escolar. Nesse contex:o, desenvolveu uma caracteristica de lideranca e iniciativa, passando a ser muito conhecida e bem quista por todos; participava diretamente da organizagio de festas e eventos para ajudar a arrecadar dinheiro para a escola e promover a socializagio dos alunos, o que era reforcado positivamente pelo reconhecimento e prestigio junto & escala e aos pares, Esses recursos, associados a um excelente desempenho académico, contribuiram para que Laura se tomasse pouco sensivel & regulagéo social em geral, Ela se envolvia com colegas que apresentavam comportamentos “problematicos” do ponto de vista escolar, com transgressies leves (i.e, cabulavam aulas, faziam desordem na escola, etc.) sem, no entanto, apresentar os prejuizos académicos que esses iltimos tinham. Quando era repreendida por professores ou pelo diretor,replicava que suas notas eram étimas e que podia fazer o que quisesse, pois ajudava financeiramente a escola, Esse padrio surgia também quando havia tentativas de controle social da parte de sua familia, com excegio do av6, Fste nao levava muito a sério as referidas transgressbes, uma ver. que a desempenho académico era bastante qualificado, Essas circunstancias modelaram em Laura um padrio de comunicagio agressive em contextos de conflito e também grande habilidade de antecipar situagdes decorrentes de seus comportamentos ¢ argumentagées verbais utilizades pelos interlocutores, bem como de preparar respostas verbais apropriadas para invalidé-las ou defender seus comportamentos, obtendo reforgamento negativo ao evitar ou amenizar punigdes relevantes. Esse ambiente sensibilizou muito a cliente a contextos socioverbais de literalidade e de dar razbes. Na puberdade, Laura passou a demonstrar grande inseguranca no contexto do interesse pelo namoro, sentia-se pouco atraente & esquivava-se desse contexto, Sandro tornou-se amigo no final do ensino fundamental; passavam‘muito tempo juntos, ¢ ela frequentava a casa dele, Com o tempo, passaram a namorar, desenvolvendo um vinculo afetivo intenso, Sandro passou a demonstrar citimes de Laura e fazer cobrangas, que foram se tornando cada vez ‘mais intensas, ¢ a vida Social extremamente ativa de Laura era punida ao gerar grande desgaste entre eles. Laura passou a procurar se adequar a essas cobrangas, diminuindo contatas socials e envolvendo-se em menos atividades, ‘comportamentos reforcados negativamente ao livrar-se das cobrancas, Em certa ocasiio, ela decidiu sair com algumas amigas, 8s escondidas de Sandro para evitar cobrangas; no entanto, ele descobriu e reagiu de forma intensamente aversiva para Laura, demonstrando grande sofrimento e acusando-a de t@-lo trafdo, de acabar com sua contianga nela e de arruinar 0 relacionamento, que nunca mais seria 0 mesmo. Laura tentou explicar-se, mas ele nio dew audiéncia e terminou com ela, que passou a procurilo obstinadamente, seguindo-o e insistinds para que reatassem o namoro; em pouco tempo, o namoro veio a ser retomado. A partir de entdo, estabeleceu-se um ciclo caracterizado pelas seguimtes etapas: Laura desenvolve uma intensa © constante preocupagao em evitar as cobrangas de Sandro, agindo de forma bastante submissa e, com isso, oblém reforgamento negativo, mas também restringe quase por inteiro sua vida social, tendo o comportamento, nesse sentido, punido negativamente, AAs vezes, sob intensa privacia social, ela tenta envolver-se em alguma atividade sacial sem que Sandro saiba ou, fentdo, mesmo nio se engajando em atividades socials, acidentalmente encontra-se com alguma pessoa conhecida fem comum dos dois, Em qualquer caso, Laura sofre intensamente pensando na possibilidade de Sandro descobrir a respeito éas situagdes anteriores e acusé-la de infidelidade; engaja-se em pensamentos sofisticadas procurando antecipar as possibilidades de ele descobrir, suas possiveis reagées, e ensaiando formas de evitar ou defender-se dessas situagdes. Observesse que Laura fica eminentemente sob controle de seus eventos privadas. ‘Toda essa cadeia era fortemente reforcada a cada ver que Sandro de fato vinha a descobrir sobre as saidas ou 0 encontro com outras pessoas e punia seus comportamentos. Em fungio dessa dinémica, o namoro foi rompido € reatado por varias vezes. Nos periodos em que estavam separados, Sandro culpava Laura por ele nio conseguir se envolver em outros relacionamentos, afirmando que, se ela ndo tivesse maculado a confianca que ele tinha nela, estariam juntos ¢ felizes. Além disso, Sandro a proibia de procuré-lo, deixando-a mais angustiada e empenhada em obter sua atengdo e sua confianca. Ela também nio conseguia se envolver com outras pessoas, nio conseguindo se imaginar com outro homem. Nos periodos em que reatavam o namoro, os comportamentos cle Laura eram punidos por Sandro de forma generalizada, Se ela se empenhasse em se submecer as suas cobrangas, Sandro eventualmente dizia que nao conseguia ser feliz por ela haver destruido sua confianga. Por outro lado, se ela fizesse qualquer coisa que provacasse seus ciiimes, ele se uilizava disso para afirmar como de fato ela nio era confiavel e no seria possivel ue eles ficassem juntos, A restric social decorrente desse relacionamento intensificou-se no periodo em que o avé de Laura faleceu, pois ela se mudou para outra regio da cidade e ingressou na faculdade, Além do Iuto pela perda do avé, Laura teve de lidar também com a perda dos poucos vinculos restantes de vizinhanga e contexto escolar e no desenvolveu novos vinculos para evitar os citimes de Sandro. Também se afastou da familia extensa para evitar as crticas que softia 2 respeito do relacionamento, que se tornou mais intenso e estereotipado em fungao da falta de ambientes alternativos. Nesse contexto, Laura jd apresentava pensamentos com caracteristicas obsessives. Por exemplo, certa ver ela fez 0 seguinte relato: “Eu nao consigo ficar alegre. Quando me sinto assim, eu logo tenho medo, porque depois eu sei que vai acontecer alguma coisa ruim”, Isso geralmente se confirmava em situagies envolvendo Sandro, Depois do nascimento da filha, esta passou a ser 0 foco do relacionamento com Sandro, cujo acesso a crianga Laura restringia devido aos sintomas obsessivo-compulsivos. Também foi possivel observar tentativas de Sandro de utilizar a situag3o de Laura para manipulé-la ou intimidé-la, ameagando tirar-Ihe a guarda da filha ou dificultando acordos a respeito dela, Seu histérico académico-profissional também é de grande relevincia para o entendimento dos padres comportamentais. Como dito, seu desempenho académico sempre foi excelente, Graduou-se bacharel em Direito e veio a conseguir emprego em uma instituicao privada, de grande porte. Apesar de muito jovem, demonstrava grande competéncia, obtendo reconhecimento, Sua capacidade de antecipar situagBes e arguments, preparandlo respostas verbais elaboradas para eles, foi extremamente reforgada no trabalho como advogada. Quando se sentia‘menosprezada por colegas mais antigos devido a sua juventude, ela se empenhava em sobressair-se ainda mais para se impor a esses colegas. Isso propiciou uma répida e consistente ascensio profissional a Laura, que passou a ser responsivel pelo éepartamento juridico da instituigio inteira. Esse contexto foi propicio para a sofisticagio de um padrio comportamental de exigéncia e controle, refarsado pelo reconhecimento e pelo respeito de colegas mais, Antigos e experientes ou, ao menos, pela submissio deles, Quando Laura procurou psicoterapia, havia sido aprovada em concurso puiblico e nomeada havia pouco tempo para o cargo que ocupava no momento da elaboragao do presente estudo, Demonstrava ambiguidade em relagio 20 servigo pablico, cuja cultura & bastante diferente da iniciativa privada. No novo contexto de trabalho, rapidamente demonstrou suas habilidades profissionais, conquistando, por um lado, o respeito profissional e a confianga de colegas e chefes e acumulando tarefas complexas, a ponto de funcionamento do setor depender, em grande parte, de seu trabalho; por outro, sentia-se frustrada, pois, em ver de ser valorizada, era de certa forma hostilizada por alguns chefes por representar uma ameaga a seus cargos ¢ era preterida em oportunidades de fung20 comissionada, cyja nomeacao no servigo pablico ocorre, via de regra, baseada em critérios politicos ¢ de afinidade com autoridades. Além disso, a cliente reiterava para colegas e chefes que, sem ela, os processos de trabalho ficariam comprometidos, e tal padrdo agressivo de comunicagdo deteriorou muito a qualidade dos relacionamentos. Essa tama foi complicada pelo surgimento dos sintomas obsessivo-compulsivos, pois os comportamentos excéntricos desenvolvidos durante a gestagio comprometeram sua produtividade, e Laura passou a precisar contar com a compreensio dos pares Laura apresentava boa satide global, sem histérico relevante de satide anterior & psicoterapia, A gestagio ocorreu sem grandes intercorréncias. O pai de Laura tinha histérico de transtorno de ansiedade, o que sugere a passibilidade de uma vulnerabilidade na constituigdo genética da cliente a transtomnos semelhantes e/ou a influéncia de aspectos da cultura familiar ou do modelo paterno no desenvolvimento do TOC. A partir desse levantamento de dados, foi possivel realizar anélises funcionais de amplos padroes comportamentais da cliente, © Quadra 18.1 destaca alguns desses padrdes, procurando evidenciar contextos antecedentes histricos e atuais dos padres analisados, bem como consequéncias reforgadoras e aversivas. (uae 1 Aes cll pen compre mpl ar dl ae) Peis ‘Commie serena ‘Anteciany Cconzte aun werb “Gude verve > Fehon > Reale Goeniape + Ge ag i scare Teena "ena, Sinenea ‘Quin trade 1 dans cc ee 7 SG nan dois» Ea dcp mre vas cane rt ‘Operant : ‘ers wl > + Fata oie + Seas gn rin ‘cre ti + fesse de : Seen rei pantntwadtangse At Racine Faia Fests om mgt eeAndlises molares As anslises funcionais realizadas permitem levantar hipéteses sobre o funcionamento molar da cliente, © ambiente familiar e social da infancia de Laura Ihe propiciava um alto grau de autonomia e poucos limites, senda 0 avé. a Sinica figura de autoridage efetiva, Este, aparentemente, era tolerante e permissive, valorizando sobretudo 0 desempenho escolar de Laura; nao havia consequéncias punitivas relevantes da parte de outros familiares ou de agentes do contexto escolar, ¢, portanto, parece ter havide pouco treina de tolerincia & frustragio. Além disso, a lideranca na oxganizacio de eventos de grande porte na escola deve ter modelado habilidades sofisticadas de solugio de problemas e comportamentos controladores, a grande valorizacao social decorrente, tanto da parte dos pares quanto dos agentes da escola, certamente reforcou esses padrées, A safisticada habilidade de antecipar situages e argumentas verbais, preparando solucées e contra-argumentos, pode ter se desenvolvido no convivio com as pares © também na organizagao dos eventos da escola situaGes que exigem coordenar trabalhos de outros colegas, defender pontos de vista e formas de organizagio e outros tipos de influéncia verbal. Esse repertério generalizava-se para situagdes de transgressies e parece ter sido eficaz para evitar punigdes relevantes, sendo reforgado e sensibilizando Laura para contexts socioverbais de literalidade e de dar razées, Essa capacidade de antever e argumentar também contribuit para o surgimento da comunicagao agressiva, Aparentement extinggo no relacionamento com Sandro, Além disso, provavelmente nao havia experiéncia prévia de fracasso em relacionamentos de intimidage com relevancia semelhante a este, pois as amizades eram numerasas, ¢ a perda de algumas delas deve ter tido pouca importincia afetiva. J4 no contexto de relacionamentos amorosos, Laura experimentava maior inseguranga, o que tornaria uma perda nesse contexto mais relevante. Sem experiéncia de contextos punitivos relevantes, com baixa tolerdncia & frustragio e pouca variabilidade, Laura ficou vulnerdvel a0 io conseguir “controlar” Sanéro, Por outro lado, sofisticava-se o repertério de antecipar situagBes ¢ ensaiar salugées e respostas verbais a essas situagées, quando Laura procurava precaver-se dos comportamentos ciumentos de Sandro. Ela perdeu o acesso a outros reforcadores sociais, expondo-se a uma operacdo estabelecedora de privacio, o que aumentou a relevéncia afetiva desse relacionamento, © controle social por parte da familia jé era ineficaz e, quando o avo morreu, ao se mudar para a casa do pai e, pouco tempo depois, pare morar sé, Laura restringiu ao maximo o contato com a familia, esquivando-se de suas criticas ao relacionamento com Sandro. Surgit. ‘ aulorregra: “Se eu fico alegre, logo em seguida acontece algo ruim”, que se confirmava pelas punigSes que Sandro emitia quer estivessem juntos ou ndo e nao contingentes as tentativas de Laura de adequar-se. Esses contextos propiciaram um forte pacrao de esquiva experiencial: tentava fugir do sofrimento de perder ou deixar Sandro também do sofrimento decorrente de suas punigdes e cliimes; em todo caso, esses esforgos se mostraram insteis ou ‘com eficicia restrta no tempo, as habilidades de Laura para controlar situagdes e argumentar foram punidas ou colocadas em E importante observar como o comportamento de Laura no relacionamento com Sandro jé apresentava caracteristicas “absessive-compulsivas”: a preocupagio constante de Laura com a possibilidade de Sandro ter cikimes ou desconfiancas dela, correlacionada com grande angiistia, corresponderia funcionalmente a uma obsessio, enguanto os comportamentos submissos e a evitagio de contextas sociais em fungio disso corresponderiam a compulsées, ou sea, seriam emitidos a servigo de evitar ou aliviar 0 desconforta provacado pelas ideias obsessivas. trabalho na instituicao privada reforgou positivamente os repertérios de controle, antecipagio ¢ argumentagao verbal e comunicagio agressiva, pelo crescimento profissional, ganhos salarais, respeito e submissio dos colegas. Além disso, 0 envolvimento intenso no trabalho e as viagens frequentes eram reforcadas negativamente ao distrait Laura de seu relacionamento complicado, No entanto, tudo isso implicava também grande desgast fisico e cansaco, ‘Com o ingresso no servico piblico, em contato com o sofrimento intenso a respeito da relagao com Sanclro e com as restrigdes sociais e de lazer associadas, e com a possibilidade de psicoterapia disponivel no servigo de satide, Laura procurou a tratamento com grande hesitagio e resistencia, ‘Ao engravidar, em contato com informagdes sobre o surto de Influenza A, pode-se interpretar que Laura apresentou seus repertérios sofisticados de antecipagao verbal e controle como sintomas obsessivo-compulsivos. Por outro lago, as caracteristicas do vinculo com Sandro foram generalizadas para o vinculo com a crianca por meio dos sintomas, caracterizando uma espécie de “substituigdo de sintomas": 0 medo de morrer ou perder a crianga e posteriormente o medo de que a filha tivesse uma doenga grave e morresse sio funcionalmente semelhantes ao medo que Laura tinha de perder Sandro; dz mesma forma, os rituais compulsivos para evitar exposigio & contaminagio correspondliam as esquivas sociais para evitar os cidmes de Sandro.‘A anuéncia dos familiares aos rituais exigidas por Laura era uma expressio de controle; nesse contexto, observou-se que, ao sentir-se respeitada por eles mediante a tentativa de cumprir suas exigéncias no cantata com a crianca, Laura conseguia tolerar falhas deles em detalhes dos rituais, Mudangas comportamentais observadas No momento da elaboragio do presente estudo, alguns avangos terapéuticos jé podiam ser percebidos. Laura era cepaz de compreender anélises molares, identificando a semelhanca funcional entre os sintomas do TOC e outros comportamentos. Desenvolveu tolerancia emocional as obsessées, que diminuiram de relevancia. As compulsbes estavam menos complexas e restritivas. Ela estreitou os relacionamentos com os familiares. Gradativamente, passou a apresentar repertério de comunicagio mais assertivo e a fazer menos exigéncias de cumprimento dos rituals obsessivos. Desenvolveu também maior autonomia em relagdo a sua filha, deixando-a com mais frequéncia aos cuidados do av8 e das tias (pai e irmas de Laura) para saire até mesmo viajar. Isso propiciou que Laura voltasse a se expor a contextos socials e de lazer. Passou a salir para festas ¢ boates nesses contextos voltou a apresentar comportamentos de conquistae flere, engajando-se em alguns relacionamentos de curta duragio, Fez novas amizades e retomou contato com algumas antigas, ainda que de forma restrita e pouco frequente, (0 relacionamento com Sandro ficou mais assertivo e restrito as negociagbes da rotina da filha; a frequéncia de discussdes mais intensas com ele diminuiu muito, e Laura aprendeu a modelar o comportamento de Sandro, dando mais atengio e respondendo quando ele conversava com ela de forma mais calma e objetiva e interrompendo a interagZo quando ele era manipulativo, desrespeitoso ou agressivo, Laura também mudou de setor no trabalho, treinando uma comunicagio assertiva e empitica com os colegas. Surgiram relacionamentos positivos nesse novo contexto, Passou a evitar centralizar muitas atribuigées, consultando 4 opiniao dos colegas. Depois de algum tempo, recebeu a proposta de uma funcéo comissionada e aceitou. A época da redagio deste trabalho, ela havia sido escalada para um trabalho importante e complexo em um érgio de outra regio e estava se preparando para viajar por cerca de duas semanas deixando a fila com familiares, 0 maior tempo de separacio das duas até entio.CONSIDERAGOES FINAIS © Caso clinica apresentado ilustra como @ utilizagio de anélises funcionais molares pode subsidiar ricamente as intervenges propostas pela ACT, ao propiciar 0 entendimento do comportamento de um sujeito com base em sua histéria de condicionamento e nas circunstancias presentes, ientificando inclusive os contextos socioverbais vigentes, Esse entendimento permitiu intervir sobre os sintomas apresentados de TOC a partir de situagdes terapéuticas que nao diziam respeito especificamente a esse transtome, mas a comportamentos funcionalmente semelhantes aos sintomas. Assim, como destacado por varios autores (Assungio & Vandenberghe, 2010; Chacon et al, 2001; de-Farias, 2010; Delitti, 1997; Margal, 2005; Zamigoani, 2000), as andlises molares n2o somente geraram a compreensio histérica da aquisigéo ¢ da manutengia dos padres comportamentais da cliente, mas também apontaram para as situagées as quais seria necessério que ela se expusesse para ampliar seu repertério e enfraquecer esses padrdes, discriminando onde eles de fato se mostravam ites. £ importante destacar que os comportamentos de Laura tinham resultados tteis e benéficos em alguns contextos, sendo, no entanto, prejudiciais em outras. Portanto, 0 tratamento analitice-comportamental, em geral, nio visa simplesmente a eliminar um padrao comportamental, mas, mais do que isso, a promover a necesséria variabilidade, para que ocorram modelagens e discriminagées, de forma que se estabeleca controle de estimulo adequado, ja que a nogao de funcionalidade depende estritamente clo contexto em que o comportamento ocorre (Marcal, 2005) (© caso também evidencia as importantes limitagées para a psicologia em basear um tratamento no modelo médico tradicional, no qual 0 diagndstico se dé por semelhangas topogrificas de sincomas, ¢ 0 tralamento pela aplicagao de terapéuticas e técnicas generalizadas (Banaco, 1999; Zamignani, 2000). Sem compreender os sintomas de Laura como comportamentos interpretados & luz de sua histéria singular e das conjunturas a que estava exposta e relacionados a outros funcionalmente semelhantes, ainda que topograficamente diferentes, correr-se-ia 0 risca de obter beneficios resiritos & reducio dos sintomas, sem interferir nos prejuizos sociais e de trabalho relacionadas aos padrées comportamentais mais amplas nos quais eles estavam incluidos. Ressalta-se que “as téenicas comportamentais sio boas, vilidas e Gteis. Mas precisam ser empregadas num contexto terap@utico, e seu emprego ser decorrente da anslise funcional” (Banaco, 1999, p. 81), No caso de Laura, a utilizagdo da técnica de EPR £01 stil no sentido de provocar um enfraquecimento inicial dos sintomas, que propiciou as condigdes minimas para que ela pudesse voltar a se engajar na psicoterapia verbal, Por sua vez, esse engajamento permitiu andlises mais amplas de seu repertério e sua historia de aprendizagem; nesse sentido, a EPR foi um instrumento importante para que fosse possivel a intervengdo molar realizada posteriormente. © tratamento baseado nas propostas da ACT mostrou-se extremamente oportuno em vias aspectos, As andlises funcionais evidenciaram forte treinamento de Laura para responder aos contextos sacioverbais de literalidade, de dar razdes e de controle experiencial (Brandio, 1999; Hayes & Wilson, 1994). A sensibilidade a este ditimo pode ser atribuida a uma generalizacio dos sofisticades repertérios de controle de Laura a eventos privadas. Os dois primeiros contextos, por outro lado, estiveram presentes desde cedo na histéria de Laura, em seu ambiente familiar e social. Enfraquecer 0 controle desses contextos foi uma etapa de grande importancia no tratamento, como, por cexemplo, na relagdo dela com Sandro e com sua familia, A compreensio dos eventos privados como comportamentos, que, ao mesmo tempo em que podem exercer controle de estimulo sobre outros comportamentos, sao eles mesmos controlados por contextos ambientais (Abreu Rodrigues & Sanabio, 2001; Tourinho, 1999), permite afirmar que 0 TOC se baseia em padrdes sofisticados de esquiva experiencial (Dutra, 2010; Hayes & Wilson, 1994; Tizo et al., 2016). AS obsessdes, com o sofrimento decorrente, ¢ as tentativas de neutralizé-las por meio de compulsdes complexas e restritivas, portanto, padem fazer sentido a parti da inabilidade dos portadores de TOC de tolerar desconfortos emocionais de outra ordem, o que abre ‘uma gama de oportunidades terapéuticas para esses casos. © TOC 6, via de regra, correlacionado a padres marcantes de controle e exigéncia, o que pode comprometer a evolugio no tratamento ao gerar no cliente parimetros muito altos de sucesso do tratamento, tornando-o insensivel a pequenas melhorias e exposicdes bem-sucedidas e dificultando que os novos comportamentos sofram reforcamento natural. As anilises funcionais molares e as premissas da ACT sio propicias para promover a necessiria sensibilidade a esses avangos mais timidos, ao ajudar o cliente a ter expectativas mais realistas, levando em conta suas habilidades e inexperiéncias, e a aceitar as dificuldades e falhas nos ensaios terapéuticos, com o desconforto emocional decorrente,Gonsidera-se que este estuda foi bem-sucedido em ilustrar, no caso apresentado de TOC, a relevancia de intervengBes da ACT baseadas em anilises funcionais molares. Certamente, a associagao desses dois elementos da Anilise Comportamental Clinica pode ser praveitosa em diversos outros tipos de quadro, como ja foi demonstrado por Lima (2011) em um exemplo de fobia de dirigir; sugere-se que sejam realizados outros trabalhos nesse sentido.NOTAS 1. Uma primeira versio deste texto foi publicads em 2013, na Revita Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitive, 15 (2), .37-36, 0 texto € aqui reproduzido, com poucesalteracBes, com autorzacio dos etores do persdice,REFERENCIAS [breu-Rodrigues, 1, & Sanabio, F. T. (2001). Eventos Privados em uma Psicoterapia Extemalisa: Causa, efeto ou nenhuma das altematvas? In 11.2! Guitharl, M. B. B, P. Mad, P. P. Queiroz, & M. C. Scoz (Org), Sobre Comportamento e Cognigde:.Expondo a varibildade (Vol. 7. 206-216). Santo Andké: ESETec. ‘American Psychattic Assocation (APA), (2014). DSM-S: Manual Diagnéstico ¢ Estatistico de Transtornos Mentals (58 ey M: IC Nascimento, P. H. Machado, RM. Garcer, R. Pizato, & SM. M. da Rose, rads). Porto Alegre: Armed. (Obra criginalmente Dblicada em 2013), -Assungio, A. B.M, & Vandenberghe, L. M. A. (2010). Ruptras no Relacionamento Terapéatico: Uma rleitura analtico-funional. 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