VII. Keterangan Lain - Lain Surat Keterangan No Nama Keterangan Nomor Tanggal Pejabat 1. | Surat Keterangan Catatan Kepolisian leavened ao ee ATTEN ca EDISON STENLY LETELAY, 5.508 2. | Surat Keterangan Sehat ‘12RSU0-s990: MM 120234413457 mresn2023 Mes MALIRHASELEISHERLY YAKOBUS 3. | Surat Keterangan Bebas Napza ‘8. Ket/ 807 x 2028/Satesnartba zar2.2023 [ace RUNTUTHONAS, 8. Pak 4. | Keterangan Lain yang Dianggap Perlu pengadlilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah. lar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka JALAK | 8 Januari 2024Mulai Z No NIK NIP NAMA TTL |Pekerjaan / Posisi jabatan|Perusahaan / Institusi| Status Hidup 4. | e1oa0rs612990001 ANTELMUS YOSEP SERIN JAKARTA 18-12-1000 Behm Tidak Boke Hetup 5. Bapak / Ibu Mertua re Khe Ne Be an Pekerjaan / Posisijabatan|Perusahaan /Institusi| oi. aay 1 VI. KETERANGAN ORGANISASI TTL No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tempat Pemimpin Organisasi Tanggal | Tanggal Selesai2. Anak No NIK NIP NAMA TT Pekerjaan / Posisi jabatan|Perusahaan / Institusi| 5. sjup | 1 3. Orang tua Kandung No Nik NIP NAMA TM Pekerjaan / Posisi jabatan|Perusahaan / Institusi| 5. sap 4. | 1030112016600 HENRIKUS SERIN KEPULAUAN TaNMGAR | Arata DPRO Kenan Re 2. | 8103014509730002 HENDRIKA HERTINA SUUATERAUTARA 05-26. | pecan ie 4. Saudara KandungRIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian Lamanya Lamanya No Instansi / Perusahaan Jabatan Gaji Pokok Tanggal Mulai "2"998! Seles} Nomor | Tanggai [Pelabat Penandatangan| Pemerintah Kab. Kepulauan sasvairsxova02 KEPALA PUSKESMAS 1: Pane Dokter Umum | 05-01-2021 | 31-12-2021 0 ‘ 05-01-2021 | ATorKeLAAN BUPATI KABUPATEN 21 | pepe Kee enter Dokter Umum | 03-01-2022 | 31-12-2022 —_| 1900000 ae 03-01-2022 _| KEPULAUAN * Tanimbar ables TANIMBAR IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN ‘Surat keputusan Nama Bintang / Lencana Tahun 4 No parent ae i eeeerer Nama Negara / Instansi yang memberikan 1 V. RIWAYAT KELUARGA. # 4. Isteri/ Suami ee lg | No NIK NIP NAMA ™ Posietjebatan | "neta | petonten Status HidupI, PENDIDIKAN 1. Pendidikan di dalam dan luar negeri TEanRS ‘STTB/ jazah Gelar i lama Sekolal No | Tingkat . Akreditasi Tempat Pojabat Perguruan Tinggi jal rah agi Nomor Targgal | penardatagen | Depa" | Belakang [Sekolah Dasa KEPULAUAN 30-06-2007 Jara 4, [Sekolah Dasar| so wegen 1 saumiaks = eNas) _ [ON-21 Dd 0019266 ARE WAV.A Ma Pa IKEPULAUAN 07-06-2010 2 [sup sw st. Paulus Souk! NANIMGAR (kas) (21010091424 brs. x. ARBOL. 5 IKEPULAUAN 24-05-2013 |HeNDERIKA . 3 [sta ——_|suanepe gpa Sumit = ER INAAN ag) [ON-21 Ma o005785 Petras Pa msi 4 |s2 Universtas Methodist Indonesia B [MEDAN (KOTA) JossrPD/FK-uMi/2020 [96-07-2020 Jor. HuMUNTAL ar IS.ked 2. Kursus / Lathan di dalam dan luar negeri Lamanya 4 No | Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara Tanggal Mulai_ | Tanggal SelesaiDAFTAR RIWAYAT HIDUP 1, KETERANGAN PERORANGAN 8103012809950003 ANSELMUS SERIN 2. | Nama ANSELMUS SERIN MALANG (KOTA) 3. | Kabupaten/Kota Tempat Lahir *) MALANG (KOTA) 28-09-1995 4. | Tanggal Lahir *) 29-03-1995 Ee a a ar aa | Agama / Aliran Kepercayaan_ KATHOLIK Status Perkawinan Nomor Telepon / Handphone. 081376017100 ‘JULIUS TAHYA No.18, 003/004 b. Kelurahan / Saumiaki MALUKU, 10.| Alamat a. Tinggi (cm) b. Berat Badan. i Cacat Tubuh FUTSAL, i " “Smaan” [e peex sf “| Badan 12.| Kegemaran / Hobby *) Ditulis tangan ulang dengan data yang benar dengan huruf Kapital / Balok dan menggunakan tinta hitam