FLUOROZA DENTAR Fluoroza dentar const n perturbarea procesului de amelogenez i mineralizare a smalului dentar ca urmare a ingestiei cronice de fluor,

avnd rsunet clinic n momentul apariiei dinilor pe arcad. n 1916 Black i McKay au descris pentru prima dat manifestarea clinic a acestui proces drept smal ptat, presupunnd drept cauz aportul excesiv de fluor din apa potabil consumat n zonele endemice. Studiile ulterioare au confirmat faptul c smalul ptat este efectul fluorului consumat n exces n timpul perioadei de formare i maturare a smalului, situaia fiind denumit fluoroza smalului. Fluoroza dentar este definit ca fiind o hipomineralizare permanent a smalului, caracterizat printr-o porozitate crescut a suprafeei acestuia rezultat dintr-un aport excesiv de fluor n perioada de formare a dintelui. Maturarea preeruptiv a smalului const dintr-o cretere a gradului de mineralizare odat cu formarea dintelui, i pierderea concomitent a proteinelor matricii secretate anterior. Excesul de fluor preluat de smal n perioada de maturare ntrerupe procesul de mineralizare, rezultatul fiind o retenie excesiv a proteinelor n smal. Dei un aport excesiv de fluor poate afecta smalul n toate stadiile de dezvoltare, perioada maturrii pre-eruptive pare a fi momentul n care smalul este cel mai vulnerabil la efectul fluorului. Cauza major a fluorozei dentare o reprezint consumul de ap cu coninut ridicat de fluor de ctre sugari i copii, n primii 6 ani de viat. Dei pot fi afectai de fluoroz att dinii temporari ct i cei permaneni, n condiiile n care ingestia de fluor este uniform, dinii permaneni tind s fie mai des afectai dect cei temporari. Aceast diferen se poate explica prin faptul c mineralizarea dinilor temporari are loc n cea mai mare parte n perioada intrauterin, placenta acionnd ca o barier ce mpiedic transferul de cantiti mari de fluor din plasm de la mam la ft. O alt explicaie a faptului c fluoroza dentar este ntlnit mai frecvent n dentiia permanent dect n cea temporar este aceea c perioada de mineralizare a dinilor temporari este mai scurt dect a dinilor permaneni, iar grosimea smalului este mai mic la dinii temporari. MECANISMUL FLUOROZEI Fluorul afecteaz funcia ameloblastului att n faza secretorie ct i n cea de maturare, rezultatul fiind o mineralizare deficitar i formarea unui smal poros, caracterizat prin creterea dimensiunilor spaiilor intercristaline ce vor fi umplute cu proteine i ap. Fluoroza dentar poate fi produs prin ingestia unic a unei doze crescute de fluor, prin consumul unor doze mai mici dar numeroase, sau printr-o expunere continu la un nivel sczut de fluor. Dei dezvoltarea dinilor permaneni se extinde pe o perioad relativ ndelungat (de la natere pn la adolescen), dinii anteriori sunt de obicei cei mai afectai de fluoroz, i cei care pun cele mai mari probleme din punct de vedere estetic. Riscul apariiei fluorozei dentare este direct proporional cu aportul constant de fluor pe parcursul perioadei de mineralizare a dintelui, i n special n timpul fazei de

maturare a smalului, iar severitatea fluorozei depinde de nivelul fluorului din plasm n timpul acestei faze. n consecin, cu ct mineralizarea smalului are loc pe perioade mai ndelungate, cu att fluoroza este mai sever, chiar dac doza de fluor administrat pe ntreaga perioad de dezvoltare a dinilor rmne constant. Dei pentru multe grupe de dini permaneni mineralizarea se extinde pe perioade relativ ndelungate, dinii anteriori sunt de obicei cei mai afectai de fluoroz, i reprezint o problem major din punct de vedere estetic. Incisivii superiori permaneni au o susceptibilitate maxim la fluoroz ncepnd cu perioada cuprins ntre 22 - 26 luni de via, perioad ce corespunde debutului fazei de maturare pre-eruptiv a smalului acestor dini. Expunerea la fluor naintea acestei vrste reprezint un risc mai mic din punctul de vedere al apariiei fluorozei dentare dect expunerea timp de 36 de luni dup aceast perioad (pn la sfritul perioadei de mineralizare). Implicaiile clinice constau n faptul c incisivii superiori permaneni au o susceptibilitate crescut la aciunea fluorului n exces ntre vrstele de 2 i 5 ani, cu un maxim de susceptibilitate n jurul vrstei de 2 ani. Deoarece fluoroza dentar este o afeciune ce se bazeaz pe relaia doz-rspuns, cu ct aportul de fluor din timpul perioadei de formare a dintelui este mai mare, cu att fluoroza dentar este mai sever. Pn nu demult, apariia fluorozei dinilor permaneni era corelat cu un aport zilnic de fluor mai mare sau egal cu 0,1mg/kg corp n perioada de formare a dinilor. Studii mai recente au artat ns c fluoroza poate aprea i dup consumul constant al unor cantiti de fluor mai mici de 0,1 mg/kg corp. n consecin, aportul optim de fluor din punctul de vedere al echilibrului dintre efectul de prevenire a cariei dentare i riscul apariiei fluorozei dentare a fost stabilit a fi cuprins n intervalul 0,05 0,07 mg F/ kg corp/ zi. Date fiind variaiile n ceea ce privete doza zilnic de fluor pentru care riscul apariiei fluorozei dentare este nul, precum i creterea, la nivel global, a numrului i tipurilor de surse terapeutice de fluor, n ultimele decenii schemele de administrare sistemic a fluorului au fost revizuite, iar n 1994 O.M.S. reia discuiile privind nivelul optim de fluor din apa potabil, stabilit n anii 30 la 1 ppm F/l, i a avea un efect anticarios maxim i un risc minim de apariie a fluorozei dentare. n vederea reducerii riscului de apariie a fluorozei dentare, recomandrile de utilizare a tuturor produselor fluorurate trebuie adaptate i revizuite n funcie toate celelalte surse de fluor disponibile pentru fiecare individ. FACTORII DE RISC PENTRU APARIIA FLUOROZEI DENTARE Deoarece fluoroza dentar reprezint o perturbare a formrii smalului ca urmare a unui aport excesiv de fluor, factorii de risc sunt strns legai de administrarea de fluor n perioadele eseniale ale dezvoltrii preeruptive a dintelui. Evaluarea principalilor factori de risc pentru apariia fluorozei dentare trebuie analizat i corelat cu toi posibilii factori asociai (perioada exact de aciune, alte posibile surse de fluor, variabile individuale privind obiceiurile alimentare, de igien, etc.).

Faptul c apa fluorizat poate reprezenta un factor de risc pentru apariia fluorozei este demonstrat de prevalena crescut a acestei afeciuni n rndul comunitilor rezidente n zone fluorizate. Studii realizate n special n S.U.A. obin o prevalen a fluorozei dentare medii a dinilor permaneni cuprins ntre 7 i 16% la copiii nscui i crescui n zone n care apa potabil era fluorizat optim cu 1 mg F/l, n condiiile n care aceasta reprezenta unica surs de fluor. Ulterior, dei nu s-au nregistrat modificri semnificative ale consumului de ap al populaiei, prevalena fluorozei dentare a crescut, ca urmare a creterii numrului surselor terapeutice de fluor. Aa cum s-a precizat, n cazul consumului de fluor i al fluorozei dentare relaia doz-rspuns este n mod clar direct proporional, i nu este exact cunoscut valoarea minim a aportului de fluor sub care riscul de apariie a fluorozei este nul. n aceste condiii fluorizarea apei potabile cu 1 ppm F/l a fost reconsiderat din punctul de vedere al riscului de apariie a fluorozei dentare, n 1994 O.M.S. recomandnd fluorizarea apei n scop carioprofilactic cu 0,5 - 1 ppmF/l, n funcie de condiiile geografice i de mediu. Suplimentele sistemice sub form de tablete cu fluor sau combinaii ale fluorului cu vitamine sunt utilizate pe scar larg n scopul prevenirii cariei dentare n zonele nefluorizate. Numeroase studii au demonstrat c utilizarea neasistat de ctre un specialist, a suplimentelor sistemice cu fluor n primii 6 ani reprezint un factor de risc pentru apariia fluorozei dentare att n zonele nefluorizate, ct mai ales n cele fluorizate. n consecin, recomandrile privind consumul de produse fluorurate pentru uz sistemic au fost revizuite i adaptate la nivel global, astfel nct riscul apariiei fluorozei dentare s fie minim. n contextul n care studiile recente demonstreaz clar c efectele cario-inhibitoare ale fluorului sunt aproape exclusiv posteruptive, nu exist nici o justificare pentru utilizarea suplimentelor sistemice cu fluor. Excepie fac copiii cu un risc carios crescut, rezideni n zone nefluorizate, i care nu au acces la alte surse de fluor. Pastele de dini cu fluor utilizate la vrste mici (sub 3 ani) reprezint un factor de risc pentru apariia fluorozei dentare, mai ales n zonele n care apa potabil este fluorizat. Riscul apariiei fluorozei este direct proporional cu cantitatea de fluor nghiit n timpul periajului. Aceasta depinde de factori multipli, cum sunt: cantitatea de past utilizat/periaj, frecvena periajului, vrsta subiectului, capacitatea de a ndeprta prin cltire excesul de past din cavitatea bucal. Pentru copiii mai mici de 3 ani, al cror reflex de deglutiie nu este nc pe deplin dezvoltat, ingestia de fluor poate atinge valori cuprinse ntre 0,3 i 0,5 mg F la fiecare periaj. Utilizarea pastelor de dini fluorurate naintea vrstei de 2 ani, precum i utilizarea pastelor de dini cu concentraii mari de fluor la copiii rezideni n zone optim fluorizate reprezint n mod cert un risc pentru producerea fluorozei dentare. Totui, fluoroza aprut n astfel de cazuri este uoar i nu compromite din punct de vedere estetic dinii anteriori, iar riscul de apariie este n mod sigur mai redus dect cel al utilizrii de tablete fluorurate n zone optim fluorizate.

Chiar i n zonele nefluorizate, n care apa potabil conine mai puin de 0,3 ppm F/l, utilizarea de ctre copiii mai mici de 4 ani a pastelor de dini pentru aduli (1000 1100 ppm F) duce la creterea prevalenei i severitii fluorozei dentare. n aceste condiii, pentru a reduce riscul producerii fluorozei dentare, copiii sub vrsta de 8 ani trebuie s foloseasc o past cu o concentraie mic de fluor (500-600 ppm), iar pe periu trebuie aplicat o cantitate mic de past, ct un bob de mazre (5 mm past). Produsele pentru aplicaii topice profesionale de fluor (soluii, geluri, lacuri) nu reprezint factori de risc pentru apariia fluorozei dentare, cu condiia ca ingestia acestor produse s fie minimalizat prin respectarea protocolului de aplicare. n contextul diversificrii i expunerii frecvente a copiilor la surse multiple de fluor, pentru a minimaliza riscul apariiei fluorozei dentare este absolut necesar ca fiecare dintre aceste surse s fie corect evaluat att din punctul de vedere al beneficiilor ct i din cel al posibilelor efecte secundare. CARACTERISTICILE CLINICE ALE FLUOROZEI DENTARE Primul semn al administrrii excesive de fluor n timpul perioadei de formare a dinilor este apariia smalului ptat. Aspectul este simetric pe dinii omologi, muli autori ncadrnd fluoroza n categoria perturbrilor de formare i dezvoltare a dinilor (distrofiilor). Diagnosticul diferenial este de obicei dificil, i realizat n special pe baza topografiei leziunilor i a antecedentelor personale. Exist cazuri n care cele fou forme clinice pot coexista. Dac petele sau opacitile existente pe suprafaa smalului sunt unilaterale sau prezente pe numai 1-2 incisivi superiori permaneni, cauza este reprezentat de un traumatism sau o infecie n antecedente. n cazul fluorozei toate suprafeele unui dinte sunt afectate n mod egal. Aspectul poate varia de la striaii subiri, albe, la zone ntinse cretoase, opace sau colorate n brun sau negru. Uneori smalul se poate fisura imediat dup erupie. Severitatea modificrilor depinde de cantitatea de fluor ingerat, de durata de administrare i de momentul din dezvoltarea dintelui peste care s-a suprapus expunerea la fluor, dar i de factori individuali (ex.: greutatea corporal). Grupe diferite de dini pot fi afectate n grade diferite, cu excepia cazurilor severe, n care afectarea este generalizat. Dinii cei mai afectai sunt incisivii i primii molari, urmai de premolari i molarii 2 i 3. n ceea ce privete incisivii, afectarea este mai puin intens pe incisivii inferiori dect pe cei superiori, probabil datorit grosimii mai reduse a smalului la nivelul incisivilor mandibulari. Pentru un diagnostic de precizie, dinii trebuie examinai dup un periaj profesional i o uscare prelungit. O porozitate crescut a suprafeei smalului poate reprezenta un semn de fluoroz. n cazul fluorozei uoare, smalul i pierde transluciditatea normal, iar uscarea cu aer pune n eviden puncte sau pete alb-opace. n aceste cazuri, diagnosticul diferenial cu alte opaciti ale smalului datorate unor infecii, unor cauze genetice sau unor traumatisme, este dificil.

n cazul fluorozei severe, pe suprafaa coroanei dentare apar caviti rezultate din pierderea, pe anumite zone, a stratului extern de smal. Dup unii autori, smalul fluorotic este constituit dintr-un strat extern, hipermineralizat, i un strat subiacent, hipomineralizat. Diferena de rezisten dintre cele dou straturi face ca smalul s devin vulnerabil la ageni fizici de intensitate minim. Microtraumatismele duc la fragmentarea i pierderea stratului extern i apariia geodelor i anurilor pe suprafaa smalului. Expunerea stratului subiacent, poros, la pigmenii din cavitatea bucal, duce la apariia coloraiilor brune sau negre. INDICI DENTARE UTILIZAI PENTRU STADIALIZAREA FLUOROZEI

Pentru stadializarea fluorozei dentare au fost realizai o serie de indici, cei mai utilizai fiind: Indicele Dean, Indicele Thystrup-Fejerskov, Indicele de Fluoroz al Suprafeelor Dentare, Indicele Riscului la Fluoroz i Indicele Defectelor de Dezvoltare a Smalului. Indicele Dean n 1936 H.T.Dean a fost primul clinician care a sugerat o clasificare a modificrilor aspectului smalului dinilor n 7 categorii: 0 - smal normal; 1 fluoroz incert; 2 fluoroz foarte uoar; 3 fluoroz uoar; 4 fluoroz moderat; 5 fluoroz moderat sever; 6 fluoroz sever. n 1942 acelai autor simplific aceast clasificare unind gradele 5 i 6 ntr-unul singur, denumit sever i caracterizat prin afectarea, indiferent de grad, a tuturor suprafeelor de smal. Indicele Dean al Fluorozei Dentare, utilizat i astzi, are urmtoarele valori: 0 - smal normal dezvoltat: suprafaa smalului este neted, translucid, i de culoare uor alb-glbuie; 1 - fluoroz incert: suprafaa smalului prezint uoare modificri de transluciditate, mici puncte sau pete albe, izolate; acest stadiu este destinat cazurilor clinice n care diagnosticul de fluoroz nu este cert, dar aspectul clinic al smalului nu poate fi considerat normal; 2 - fluoroz foarte uoar: smalul prezint pete cretoase albe i galbene mprtiate neregulat pe 10 25% din suprafa; marginile libere ale incisivilor sau vrful cuspizilor premolarilor i molarilor pot prezenta un lizereu albicios de 1 2 mm; 3 - fluoroz uoar: smalul prezint pete alb-cretoase extinse pe toate suprafeele, dar care nu depesc 50% din suprafaa total a dintelui;

4 - fluoroz moderat: leziunile sunt prezente pe toate suprafeele dintelui i sunt accentuate n raport cu stadiul precedent; apar pierderi de substan, eroziuni i coloraii maronii; 5 - fluoroz sever: toate suprafeele dentare sunt afectate; severitatea leziunilor i pierderile de substan afecteaz morfologia dintelui; pe suprafaa smalului sunt prezente pete maronii i caviti izolate sau confluente.

Indicele Dean a fost conceput pentru a efectua msurtori n zonele n care apa potabil este bogat n fluor, i n care stadiile 2 - 5 sunt cele mai frecvente. Atunci cnd este utilizat ntr-o populaie cu o expunere redus la fluor, dezavantajul acestui indice este faptul c nregistreaz un numr prea mare de cazuri incerte. Totui, avantajul indicelui Dean este acela c nu necesit calcule dificile, deoarece severitatea leziunilor induse de fluoroz nu este apreciat dup o valoare medie, ci pe baza a doi dini, cel mai grav afectai. Indicele Thylstrup-Fejerskov al Fluorozei Dentare Indicele Thylstrup-Fejerskov este cel mai senzitiv indice utilizat pentru stadializarea fluorozei dentare i coreleaz manifestrile clinice ale fluorozei cu modificrile histologice. Aprecierea gradului de fluoroz dentar prin indicele TF necesit uscarea dintelui i examinarea unei singure suprafee dentare, toate suprafeele unui dinte fiind afectate de fluoroz n mod egal. Poate fi apreciat pe anumii dini preselectai sau pe ntreaga dentiie, fiind exprimat nu neaprat printr-o valoare medie, ci n funcie de distribuia modificrilor smalului. n funcie de severitatea afectrii prin fluoroz, modificrile smalului sunt mprite n 10 clase, de la 0 (normal) la 9. Criteriile clinice de apreciere a Indicelui TF al Fluorozei Dentare sunt urmtoarele: 0: uscarea prelungit cu aer a suprafeei de smal nu modific transluciditatea normal a acestuia; 1: uscarea prelungit cu aer pune n eviden linii nguste, albe, corespunztoare perikimatiilor; 2: uscarea prelungit cu aer pune n eviden: - pe suprafeele netede: linii opace mai pronunate, care urmresc traseul perikimatiilor; ocazional aceste linii conflueaz; - pe suprafeele ocluzale: pete opace cu diametrul mai mic de 2 mm., mprtiate neregulat pe suprafaa smalului i opacitate pronunat a conturului cuspizilor; 3: uscarea prelungit cu aer evideniaz: - pe suprafeele netede: arii opace neregulate i confluente, accentuarea conturului perikimatiilor ntre opaciti; - pe suprafeele ocluzale: opaciti importante, confluente; cuspizii de sprijin par neafectai, dar sunt nconjurai de linii opace de smal; 4: uscarea prelungit cu aer pune n eviden: 6

pe suprafeele netede: opacitatea sau aspect cretos al ntregii suprafee; anumite poriuni ale suprafeelor expuse abraziei par a fi mai puin afectate; - pe suprafeele ocluzale: opacitate marcat a ntregii suprafee; abrazia este avansat, i apare la scurt timp dup erupie; 5: uscarea prelungit cu aer evideniaz: - pe suprafeele netede i ocluzale: opacitate intens a ntregii suprafee; apar zone cu diametru mai mic de 2 mm, de pierdere a stratului extern al smalului (anuri); 6: uscarea prelungit cu aer evideniaz: - pe suprafeele netede: anuri aranjate ordonat n benzi orizontale, cu adncimea mai mic de 2mm; - pe suprafeele ocluzale: zone confluente de pierdere de smal, cu diametrul mai mic de 3 mm; abraziune marcat; 7: uscarea prelungit cu aer evideniaz: - pe suprafeele netede: pierderea neregulat a stratului extern al smalului pe mai puin de din suprafaa acestuia; - pe suprafeele ocluzale: modificri ale morfologiei dentare cauzate de confluena zonelor de pierdere de substan i de abraziunea marcat; 8: uscarea cu aer pune n eviden: - pe suprafeele netede i ocluzale: pierderi de substan pe mai mult de din suprafaa smalului; 9: uscarea cu aer pune n eviden: - pe suprafeele netede i ocluzale: pierderi de substan pe cea mai mare parte din suprafaa smalului, modificri ale morfologiei dentare; zona cervical a smalului este adesea neafectat. Indicele de Fluoroz al Suprafeelor Dentare (TSIF Tooth Surface Index of Fluorosis) Este un indice mai sensibil dect indicele Dean n ceea ce privete clasificarea cazurilor de fluoroz uoar dar, deoarece este apreciat fr uscarea preliminar a dinilor, n cazurile de fluoroz foarte uoar poate oferi rspunsuri fals negative. Severitatea fluorozei este apreciat pe fiecare suprafa a dintelui pe o scal de la 0 la 7, astfel: 0: smal sntos; 1: pe suprafaa smalului apar semne clare de fluoroz, i anume zone alb-opace (ca hrtia de pergament) care nu depesc 1/3 din suprafaa total a smalului; n aceast categorie este inclus i fluoroza limitat la pete albe la nivelul marginilor incizale sau vrfurile cuspizilor dinilor posteriori; 2: ntinderea zonelor alb-opace cuprinde mai mult de 1/3 dar mai puin de 2/3 din suprafaa smalului; 3: zonele alb-opace se ntind pe cel puin 2/3 din suprafaa examinat a dintelui; 4: suprafaa smalului prezint, pe zone limitate, coloraii de la brun deschis la brun nchis, asociate uneia dintre modificrile anterioare;

5: pe suprafaa dintelui exist anuri fine (defecte ale stratului extern al smalului, cu o suprafa rugoas, de obicei colorat, nconjurat de perei de smal intact), fr coloraii ale smalului intact (care nu i-a pierdut stratul superficial); 6: anurile fine sunt asociate cu coloraii ale smalului intact; 7: anurile conflueaz; pierderile stratului superficial de smal sunt extinse, altereaz de obicei morfologia dintelui i sunt asociate cu coloraii brun nchis. Indicele Riscului la Fluoroz (FRI Fluorosis Risk Index)

Are la baz cunoaterea faptului c riscul apariiei fluorozei dentare este n strns interrelaie cu perioadele din dezvoltarea dinilor pe care se grefeaz expunerea la fluor. n vederea stabilirii acestui indice, suprafeele vestibulare i ocluzale ale dinilor prezeni pe arcade sunt mprite n patru zone, n funcie de vrsta la care ncepe mineralizarea. Fiecare din cele patru zone este apoi apreciat i notificat prin Indicele Dean sau Indicele Thylstrup-Fejerskov. Indicele Defectelor de Dezvoltare a Smalului (DDE Developmental Defects of Dental Enamel Index) Are drept scop facilitarea diagnosticului diferenial ntre leziunile produse de fluoroza uoar (incert, foarte uoar i uoar) i alte opaciti ale smalului. Este relativ dificil de apreciat, i rareori utilizat. Diagnosticul diferenial are la baz criterii multiple, cum sunt: zona afectat, forma, limitele i culoarea leziunii, dinii afectai, metoda de diagnostic (tabel).
Tabel Diagnosticul diferenial ntre fluoroza uoar i alte opaciti ale smalului (dup A.L.Russell, 1961) Fluoroza uoar Zona afectat De obicei pe sau lng vrful cuspizilor sau marginile incizale Forma leziunii Limitele leziunii Culoarea leziunii Linii subiri Neregulate Alb, opac Alte opaciti ale smalului De obicei pe suprafeele netede; pot afecta ntreaga coroan Oval sau rotund Clar demarcate De obicei pigmentat n

momentul erupiei Dinii afectai Mai frecvent pe canini, premolari i molari; rar pe incisivii inferiori; de obicei pe 6 7 perechi de dini omologi; extrem de rar n dentiia temporar. Orice dinte poate fi afectat; frecvent vestibulare pe ale suprafeele incisivilor

inferiori; de obicei sunt afectai 1 3 dini; apar frecvent n dentiia temporar.

Semne

de

Nu apar n formele uoare de

De la absente la severe; suprafaa

hipoplazie

fluoroz; suprafaa smalului este neted.

smalului pare demineralizat.

Diagnostic

Adesea

invizibil

lumina

Uor de observat ntr-o lumin puternic, perpendicular pe

puternic; mai uor de detectat cu un fascicul luminos tangenial coroanei.

suprafaa dintelui.

Alte metode de apreciere a fluorozei dentare n 1998, n Frana, P. Hescot i E. Roland propun aprecierea fluorozei dentare pe baza leziunilor celor mai grave, dar numai n condiiile n care exist cel puin dou perechi de dini afectati de fluoroz, i a cror mineralizare are loc n acelai timp. Numrul perechilor de dini afectai de fluoroz crete proporional cu gravitatea leziunilor. Severitatea fluorozei este apreciat prin indicele Dean, pe fiecare dinte n parte. Simetria afectrii bilaterale confirm diagnosticul de fluoroz. TERAPIA FLUOROZEI DENTARE n funcie de severitatea afectrii prin fluoroz, tratamentul const din ndeprtarea prin lefuire a stratului extern de smal pn n esut sntos, i restaurarea suprafeei dentare cu materiale adezive, cu faete ceramice sau compozite, sau cu coroane de nveli. Tratamentele de albire a leziunilor colorate sunt contraindicate i ineficiente, smalul fluorotic fixnd rapid noi pigmeni. RECOMANDRI N SCOPUL REDUCERII RISCULUI DE APARIIE A FLUOROZEI DENTARE Riscul apariiei fluorozei dentare este puternic dependent de consumul de fluor n perioada mineralizrii preeruptive a dinilor. Aa cum s-a mai precizat, smalul dentar este vulnerabil la aciunea fluorului pe toat perioada mineralizrii. Cu ct aportul excesiv de fluor acoper o perioad mai ndelungat din evoluia dinilor i cu ct mineralizarea dinilor are loc pe o perioad mai extins, cu att riscul apariiei fluorozei dentare este mai crescut. Perioadele de mineralizare diferite ale dinilor, asociate de cele mai multe ori cu un consum variabil de fluor n copilrie, explic intensitatea diferit a fluorozei pe diferii dini ai aceluiai individ, cu excepia cazurilor severe, n care gravitatea afectrii este de cele mai multe ori generalizat. Perioada de mineralizare a dinilor temporari este mai scurt dect a celor permaneni (ncepe n luna a 4-a i.u. i se termin la sfritul primelor 12 luni de via), iar n perioada intrauterin placenta mpiedic transferul de fluor din circulaia matern n cea fetal, explicnd astfel prevalena i severitatea reduse ale fluorozei dentare n dentiia temporar. n zonele n care concentraia fluorului din apa potabil atinge

niveluri cu mult mai mari dect cele optime, prevalena fluorozei crete totui i la nivelul dinilor temporari. Pentru incisivii permaneni mineralizarea ncepe la 3-4 luni i.u, cu excepia incisivilor laterali al cror proces de mineralizare ncepe la 10-12 luni i se termin la 4-5 ani. Mineralizarea caninilor permaneni ncepe la 4-5 luni i se termin la 6-7 ani. Mineralizarea premolarilor ncepe la 1 an i - 2 ani i se termin la 5-7 ani. Mineralizarea molarului 1 permanent ncepe n momentul naterii i se termin la 2 ani i - 3 ani, iar mineralizarea molarului 2 permanent are loc ntre 2 ani i - 3 ani i vrsta de 7-8 ani. Dup L.A.Russell (1962), dinii cei mai afectai sunt cei a cror mineralizare are loc pe perioadele cele mai lungi (canini, premolari i molari). Dup M.Bliqur i D.Droz (1997), dinii cei mai afectai sunt incisivii i primii molari, urmai de premolari i molarii 2 i 3. Dei mineralizarea molarului 1 permanent are loc pe o perioad scurt, vulnerabilitatea la fluoroz este explicat prin sensibilitatea crescut la fluor a smalului la debutul perioadei de mineralizare (n jurul momentului naterii). Avnd n vedere perioadele de mineralizare ale dinilor permaneni se poate spune c, pentru reducerea riscului de apariie a fluorozei, aportul de fluor trebuie corect monitorizat n special pn la vrsta de 7 ani. Pn la aceast vrst controlul aportului de fluor este mai dificil de realizat, n special n ceea ce privete pastele de dini. Pe de alt parte, este extrem de important regularitatea administrrii de fluor mai ales pn la aceast vrst. O supradozare pe termen scurt nu poate nlocui o doz optim administrat pe termen lung, dar poate s creasc riscul apariiei fluorozei dentare pe dinii cu a cror mineralizare se suprapune. Cele mai importante surse de fluor la care sunt expui copiii sub vrsta de 7 ani sunt apa fluorizat, pastele de dini i tabletele cu fluor. Atunci cnd se discut despre prevalena fluorozei i fluorul din apa potabil, factorii care trebuie considerai nu se rezum exclusiv la concentraia fluorului din apa de but. Corelaia dintre ingestia de fluor din apa potabil i prevalena fluorozei dentare este n continu scdere, datorit creterii continue a surselor de fluor. Pe de alt parte, aceeai concentraie a fluorului n apa potabil poate avea efecte diferite asupra unor indivizi diferii, n funcie de: ingestia contient de fluor din alte surse (tablete, sare, zahr fluorizate); ingestia pasiv de fluor din alte surse (lapte praf preparat cu ap fluorizat, paste de dini); obiceiurile alimentare; factorii de mediu: temperatura, altitudinea; factori individuali: sociali (grad de cultur, stare material), genetici (sensibilitatea individual la fluor), biologici (greutatea corporal, echilibrul acido-bazic, modalitatea de ingestie a fluorului,excreia renal, etc). Obiceiurile alimentare au un rol esenial n primii ani de via. Pentru sugari, modalitatea de furnizare a laptelui este important att din punctul de vedere al riscului la carie, ct i din cel al riscului de apariie a fluorozei dentare. Pe de o parte prelungirea alptatului la sn asociat cu evitarea administrrii de fluor poate favoriza apariia cariei, iar pe de alt parte o alimentaie bazat exclusiv pe alimente preparate numai cu ap

10

fluorizat (lapte praf, ceai) crete riscul apariiei fluorozei dentare. De aceea este necesar cunoaterea exact att a concentraiei fluorului din apa utilizat la prepararea alimentelor pentru copii, ct i a cantitilor consumate zilnic. Dac sugarului nu i se administreaz nici un alt produs cu fluor n afara laptelui preparat cu ap fluorizat, atunci cantitatea de fluor consumat zilnic nu depete 0,25 mg/zi, iar riscul apariiei fluorozei dentare este minim. Totui, pentru sugari i copiii mici, n cazul n care consumul mediu zilnic de fluor furnizat de alimentele preparate cu ap fluorizat nu poate fi exact apreciat, n vederea reducerii riscului fluorozei dentare este bine ca hrana s fie preparat cu ap nefluorizat. ntre vrsta de 2 i cea de 7 ani, numrul surselor de fluor la care sunt expui copiii crete. Utilizarea tabletelor cu fluor n aceast perioad trebuie limitat i corelat att cu consumul de fluor din apa potabil sau din alte surse cum sunt laptele sau sarea, ct mai ales cu riscul carios al copilului, apreciat de ctre un specialist. Atunci cnd se prescriu totui tablete cu fluor la aceste vrste, prinii trebuie informai despre beneficiile fluorului, dar i despre riscurile nerespectrii dozelor recomandate. n cazul folosirii pastelor de dini cu fluor, copiii mai mici de 8 ani trebuie atent supravegheai, cantitatea de past utilizat la un periaj trebuie limitat, iar concentraia fluorului din pasta de dini s fie adaptat vrstei (500 600 ppm F). n ceea ce privete alte preparate cu fluor (soluii, lacuri), acestea sunt aplicate copiilor sub vrsta de 7 ani numai n condiii stricte de supraveghere, i sunt rezervate cazurilor cu un risc foarte crescut la carie. Dac toate aceste recomandri sunt respectate, iar sursele de fluor sunt corect evaluate, riscul apariiei fluorozei dentare pe dinii permaneni devine minim, iar beneficiile oferite de o utilizare corect a fluorului sunt majore.

11