ee (atl (oa Historia y contextualizacion Historia de la ortéptica EL ORIGEN DE LA ORTOPTICa nos lleva a la mito- logia griega, donde se describe al estrdbico como un ser enviado por un espiritu maligno o por un Dios disgustado. La primera imagen de un estra- bico se remonta al afio 2.600 AC, tal como se ob- serva en la estatua del Rey Djoser, faradn egipcio del cual decian que tenia los ojos desviados... En otras culturas, por ejemplo, cuando los indigenas tenian ojos desviados, eran tratados como seres especiales, de tal modo que se indu- cian desviaciones tapandose un ojo, para asf tener una mayor importancia dentro de su comunidad, La palabra ortéptica proviene del vyocablo ortho optikos” del griego “ortho” (derecho), “optikos” (visién). Por su parte, la palabra es- trabismo proviene de un gedgrafo e historiador griego, de Alejandria llamado Estrabén (Figura 2), cuyo nombre provenia del latin “strabo” que significa “estrabico” y que tenia una desviacién en uno de sus ojos. La palabra ya era conoci- 26 AIDE BETTER POLANCO ZAYDA CAROLINA CALDERON da antes de su nacimiento_y_es probable que el_ nombre se derivara de su problema. FIGURA 1. Estrabon,B] fisico-griego Paulus Aegineta fue el pri- nero en tratar el estrabismo mediante una mas- ‘cara totalmente oscura, con solo dos orificios centrales frente a los ojos, dejando la boca des- cubierta y parte de la nariz, pretendiendo corre- gir la posicién de los ojos alterando su eje visual E t | y dejando los ojos derechos al frente (Figura 2). ‘Poco después Georg Bartisch se dio cuenta de © Ja diferencia entre los tipos convergentes y di- vergentes de la enfermedad. En Francia en 1570 stablece que: “el estrabismo ¢s causado por una desigualdad visual de los ojos FIGURA 2. Mascara de Paulus Aagineta Es sélo hasta el afio 1722, cuando Saint Yves) sefiala que el uso de la mascara es ineficaz, dado que el ojo fijador-al-ver por el orificio permitia que el ojo no fijador siguiera desviado y pro- mueve en cambio, hacer ejercicios realizados frente a un espejo. Es el primero en proponer oclusién por sectores. George Louis de Leclerc, Conde de Buffon (Figura 3), cientifico y matemitico, es el primer autor que habla sobre la diferencia de fuerza entre uno y otro ojo. Buffon, quien era miope, anisométrope y ambliope del ojo derecho, esta- blece que especialmente la miopia, es una causa importante del estrabismo, dado que cuando esa diferencia alcanza un cierto valor el estra- bismo es una adaptacién necesaria para man- Historia y contextualizacién tener una adecuada utilizacién de ambos ojos evitando que el mas débil dificulte la visién del otto. Para tratarlo defendié que habia que dis- minuir la vista del ojo més fuerte por medio de una lente convexa y taparlo durante un tiempo para obligar al estrabico a ejercitarse y lograr su mejora en la visi6n. Esbo26 muchos concep- tos que hoy en dia se estudian en oftalmologia, tales como la diplopia fisiol6gica, la correspon- dencia retiniana, la estereopsis, 1a percepcién de las formas y los tamaiios, la diplopia en los estrabismos adquiridos en el adulto, la relaci6n ojo-mano, y el minimo visible. Este fue el pri- mer abordaje rudimentario y de raciocinio dela ortéptica actual. FIGURA 3. George Louis de Leclerc, Conde de Buffon. Para una mejor comprensién del proceso de evolucién de la ortéptica y la terapia visual podemos fragmentar la historia en varios pe- 27FIGURA 4. Periodos de desarrollo de la ortéptica. riodos de desarrollo (Figura 4), los cuales se relacionan en particular con el manejo que se | daba al estrabismo. | Periodo motor El periodo motor se caracterizé porque sélo se tenia en cuenta el componente motor del estra- bismo y la parte sensorial-no tenia importancia. Se formularon diferentes teorias que expli- caban la causa del estrabismo tales como la de Jacques Guillemeau (1550-1612) quien decia que cl estrabismo se debia a una “convulsién de los muisculos que mueven los ojos” y lo explicaba como un movimiento involuntario de los mis- culos extraoculares que hacia que los ojos se desviaran_El-estrabismo.entonces.se_da_por la diferencia en Ja contraccién muscular y la exis- tencia de supresién. En el momento en que el ojo se desviaba, inmediatamente el fendmeno de supresién se daba, ocasionando la pérdida fun- cional del misculo. Por su parte, Johannes Muller (1826), indica que el estrabismo es el resultado de la localiza- cién retiniana anormal y justificaba el estrabis- mo con un punto de fijacién excéntrico origina- do por una hipofuncién muscular. Steinbriick y Helmaltz (1812) defienden que el factor motor de desalineamiento de los ejes visuales debe ser di- sociado del factor sensorial; con ellos surgen las primeras teorias que intentan comprender la in- tegracién entre las retinas de los dos ojos. Stein- brick considera la correspondencia retiniana anémala como un fenémeno de adaptacién. En 1836 Gensoul de Lyon, realizé la primera cirugia de estrabismo, Diffenbach en 1839 prac- 28 ticé la primera miotomia del recto interno, ba- sado en la técnica de Stromeyer (838). Otras teorfas aparecen cuando Henri Parinaud expuso en el Congreso de la Sociedad Francesa de Oftalmologia del aiio 1893, que el estrabismo es “un defecto de desarrollo del aparato de la visién binocular, que impide converger ambos ojos sobre.el objeto.fijado”. Igualmente indicé que: “el estrabismo puede cursar, incluso, sin desviacién aparente, o desaparecer éste espon- tdneamente o por tratamiento, sin que los otros sintomas del defecto de desarrollo se ausenten’, refiriéndose a las alteraciones sensoriales y su relacién con el estado motor y refractivo: Simul- téneamente a esta afirmacin se danteorias que asocian el factor motor al sensorial, y sé busca la cura total con énfasis en la recuperacién sen- sorial de la visién binocular dando origen a la importancia de la sensorialidad, Periodo sensorial En este periodo diferentes autores concluyen que la integracién sensorial es basica en las di- ferentes técnicas de tratamiento. El apogeo de este ciclo en que se asociaba el factor motor y el factor sensorial del estrabismo transcurre a mediados de 1800, y se destacan principalmen- te Javal (1839-1907) y Donders (1863-1885) Louis Emile Javal (Figura 5), un oftalmélogo francés, es recordado por sus estudios sobre ép- tica fisiolégica. Se interesé en el estrabismo de- bido a que la enfermedad afectaba a su padre y a su hermana, Javal impulsé el uso del estereos- copio, el cual utilizé para tratar a su hermana, por lo que se le considera como un pionero de laartoptica. Su nombre se relaciona con la histo- Sade la vision binocular, de los estereoscopios y Jos ejercicios de entrenamiento visual. Louis Ja- gales actualmente considerado como el “Padre dea ort6ptica’s €l desarrollé cientificamente el concepto de “neutralizacién” (conocido desde Buffon), al que considera el fenémeno més im- yrtante a vencer en el estrabismo. Se instaura Jaidea de que el estrabismo no debe considerar- , se como curado hasta que se hubiere recuperado la visin binocular. FIGURA 5. Louis Emile Javal. Johannes Miller (1801-1858), fue un anato- mista y fisidlogo aleman. Definié el “centro de rotacién del ojo” como el punto fijo alrededor del cual se producen los giros del mismo. Deno- min6 “puntos idénticos” o “puntos correspon- dientes” a puntos de las dos retinas cuya exci- tacién simulténea da la sensacién de un origen Xinico exterior. toria y contextualizaclén Lucien Boyer (1808-1890) puede considerar- se el precursor del concepto de las “poleas ex- traoculares”. Franz Cornelius Donders (1818-1898) (Fi- gura 6), se destacé por diferenciar entre altera- ciones de la refraccién, de la acomodacién y los problemas que eran consecuencia de la edad y el envejecimiento. En 1861 establecié las relaciones entre el estrabismo y los defectos de refraccién y para ello demostré que la hipermetropia de- sarrolla el estrabismo convergente en virtud de Ja relacién que une la acomodacién y la conver- gencia. Entre uno de sus mayores aportes esté el desarrollo del cover test como procedimiento clinico; analiza la sinergia acomodacién conver- gencia y el papel de la acomodacién en las dife- rentes formas de desviacién ocular; desarrolla un modelo mecénico de los movimientos ocu- lares de los ojos y los fundamentos tedricos de las vergencias, Pero sélo en 1885, Landolt seria el primero en medir clinicamente las vergencias FIGURA 6. Franz Cornelius Donders. 29Augustin-Jean Fresnel (1788-1827), consagra- do al estudio cientifico de la dptica, demostré experimentalmente la naturaleza ondulatoria de la luz y explicé los fenémenos de polariza- cién y de doble refraccién. Inventé el biprisma de franjas (biprisma de Fresnel) que actualmen- tese utiliza en algunos tratamientos. En 1838, Charles Wheatstone (1802-1875), in- venta el estereoscopio de dos espejos y afios mas tarde, en 1849, David Brewster (1781-1886), inven- t6 el estereoscopio refractivo, el cual mediante lentes convexas descentradas lograba el estimulo dela convergencia y la correccién de la divergen- cia postquinirgica En 1871 Alfred Bielschowsky (Figura 7), of- talmélogo alemén, que se dedicé al estudio de las desviaciones verticales, propuso una prueba para la paralisis del musculo oblicuo superior causada por dafios en el nervio craneal IV, la cual lleva su nombre, “Maniobra de Bielschows- ky’. Basado en las investigaciones de Hering so- bre la correspondencia retiniana, inventa el test __ de la post-imagen de Bielschowsky. FIGURA 7. Alfred Bielschowsky. UAL FGUEEE Contextual irre Al final del siglo XIX, Hoffman y Biels- chowsky, describen la disparidad de fijacién y en sus estudios sobre las desviaciones verticales publican la prueba de las tres etapas, utilizada para el diagnéstico de los estrabismos para- Iiticos; Wolf en 1900 describe por primera vez el test de las ducciones forzadas. Albert Remy (1917) y Louis Cantonnet (1917) inventan el di- ploscépio y el separador de Remy. Periodo estético Desafortunadamente a partir de 1920 y hasta 1945 en Francia, el tratamiento desde el aspecto sensorial fue abandonado debido a su larga du- racién, exigencia de gran dedicacién y en oca- siones su poca efectividad, raz6n-por la cual se decidié regresar al tratamiento puramente es- tético (quirdirgico). El periodo estético se inicia en el siglo XX, con las teorias de Claude _Worth (1869-1936), generando otro esquema en la evolucién de la ortéptica. Worth, introduce: Ja ortéptica_en el Reino Unido y publica ui miento del estrabismo c: ‘experien- cia de mas de 2.300 casos. Expone la teoria de la fusi6n, clasifica la vision binocular en tres gra- dos: percepcién simultanea, fusién y estereop- sis; disefia el test de las Luces de Worth con el cual se evaliia la supresi6n y la correspondencia retiniana en el espacio; inventa_el sinoptéforo, que luego fue mejorado y difundido en el Reino Unido por Ettles (1914). En el periodg sensorial y estético destacamos a Ernest Edmund Maddox (1863-1933), médico of- talmélogo, que insiste en la importancia del fac- tor sensorial en la patogenia de los estrabismos, adicional al factor motor y en la importancia de la terapia reeducativa en su tratamiento. Asi el factor sensorial vuelve a estar ligado al factor motor. Describié los cuatro tipos de vergencias: ténica, acomodativa, fusional y proximal. Maddox resalté la importancia del trata- miento ortéptico en los nifios e inventé grannimero de equipos ain utilizados como la va- rilla de Maddox, la cruz de Maddox, el cilindro de Maddox. Reiteré la necesidad del estudio mi- nucioso y adecuado en la correccién de las res- ectivas deficiencias, Su hija Mary Maddox se considerada la primera ortoptista de la historia. En 1930, se abre la primera clinica y centro de ensefianza clinica de ortoptica del mundo, en el Royal Westminster Opthalmic Hospital, en Londres, dirigidos por Mary Maddox. Répida- mente se establece en 1933 el primer reglamento para la ensefianza del ejercicio ortéptico im- puesto por el British Orthoptic Board (que ain regula la-profesién en el Reino Unido) — ~~ La necesidad de formacién de optémetras ortoptistas en el area de conocimientos relacio- nados con la anatomfa y fisiologia del sistema nervioso central y de la vision binocular con- Ievara al desarrollo de conceptos integrados dando origen a nuevas técnicas y métodos de evaluacion y tratamiento, creando conciencia de que quien la ejerza tiene el compromiso de estar en un constante y extenso aprendizaje. Es sélo hasta el aiio de 1934 cuando se realiza la primera graduacién de ortoptistas, y para 1937 ya existen més de 100 ortoptistas graduados en Inglaterra, tiempo después del cual se comienza la internacionalizacién de la formacién en or- toptica. Sheila Mayou del Moorfields Eye Hospi- tal, fue la primera persona en dictar un curso de ortéptica a profesionales de América del Sur. En 1937 es fundada la Sociedad Inglesa de Ortépticas en este mismo afo se realiza el pri- mer congreso de ortéptica en Londres en con- junto con oftalmélogos y en 1939 es publicada la Primera revista de ortéptica. En 1967 se realiza en Londres el primer congreso internacional de ortéptica; ya para 1951 existen 15 escuelas de or- téptica en el Reino Unido. Pleéptica En el siglo XX, a partir del afio 1950, se empieza a tratar la ambliopia y la correspondencia reti- [Eli Historia y contextualizacién nal. Desde ese entonces se le ha dado una mayor importancia al tratamiento de la visién binocu- lar, haciendo indispensable el trabajo conjunto de la oftalmologia y la ortéptica, para obtener la curaci6n total de las alteraciones oculomotoras. En 1953, Alfred Bangerter, defiende el tra- tamiento pledptico como la recuperacién de la ambliopia por fijacién excéntrica y publica un libro sobre este tema, donde describe el signi ficado de la ambliopia como:“‘la disminucién de visién sin lesién organica o con lesién or- ganica cuya importancia no es proporcional a la magnitud de aquella disminucién’, e inventa el pleopt6foro, el centréforo y el localizador de Bangerter (método de Bangerter). En esta misma época, Conrad Wolfgang Curt Ciippers (1910-1995), introduce el visuscopio y el euthiscopio también para el diagnéstico y trata-~ miento de ambliopfa de fijacién excéntrica (mé- todo de Ciippers). En 1966 durante el congreso internacional de oftalmologia, se creé la International Stra- bismological Association (I.S.A.) presidida por Jampolsky y Ciippers, a partir de la cual el trata- miento de la ambliopia recibié un gran impulso, en especial por Banguerter y Clippers Mas cercano a nuestros dias, René Hugon- nier (1914-1982) define la ortéptica como “la ciencia complementaria de la oftalmologia, que diagnostica los disturbios de la motilidad ocular y trata las alteraciones de la visin binocular.” Donald J. Getz adopté, modificé y desarro- Ilé métodos y técnicas para aumentar el éxito en el tratamiento de la ambliopia y el estrabismo. Este cientifico dio claras indicaciones de cémo realizar correctamente la anamnesis, las pruebas diagnésticas, la aplicacién de lentes y prismas, la oclusién, las técnicas para la eliminacién de la fi- jacién excéntrica, la correspondencia anémala y la supresién. A su vez, indicé como equilibrar las habilidades monoculares por separado, lograr la localizacién espacial correcta con cada ojo y el establecimiento de la bilateralidad. 31Optometria conductual La ort6ptica toma otro giro cuando los doctores David Hunter Hubel (Figura 8) y Torsten Nils Wiesel (Figura 9) obtienen el Premio Nobel de Medicina en 1981 por sus trabajos sobre la fi- siologia de la corteza cerebral, espectficamente aquella parte del cerebro que se relaciona con la isin, Definen la plasticidad sinéptica y la re- lacién con el desarrollo visual, la organizacién funcional de la corteza cerebral en columnas y la estructuracién del cuerpo geniculado lateral; encuentran que una alteracién ocurrida duran- te un periodo de plasticidad produce cambios funcionales y estructurales de la corteza visual que son permanentes, FIGURA 8. David Hunter Hubel Esto da un cambio drastico en el ejercicio del ortoptista como fisiélogo de la visién, en- trenador de las funciones visuales y oculomo- toras; se genera un paso grande en el manejo de 32 FIGURA 9. Torsten Nils Wiesel. las alteraciones oculomotoras, dado que si no se trabaja la reeducacién y rehabilitacion de las funciones visuales en él periodo critico de plas- ticidad estas no tendrin reeducacién sensorial. La optometria comportamental amplia el campo de ejercicio profesional; mejora el desem- pefio visual en pacientes asintomaticos con de- mandas visuales especificas, o sintomaticos aun ortoforicos; tiene en cuenta el entorno y remon- ta sus origenes a las ideas de Skeffington, quien sostenia que las demandas del entorno podrian causar desdrdenes en la vision y que a su vez es- tos modificaban el comportamiento humano. La ortéptica actual tiene entonces dos co- rrientes: + La ortéptica clasica, cuyo objetivo es tratar los problemas de la visién binocular tales como el estrabismo y la diplopia y cuyas técnicas permiten tratar problemas de aco- modacién y/o convergencia, asi como hete- roforias y heterotropias.« La terapia visual conductual, que se preocu- pa por el manejo de los problemas no estr: bicos y que se relacionan con dificultades en la concentracién y la atencién. Sus técnicas permiten mejorar la coordinacién ojo-mano, las habilidades visuales, la eficiencia en el aprendizaje y la integracién visual-motora. Se basa en la premisa de que las diferencias en las habilidades visuales y perceptuales influyen en las habilidades cognitivas tales como la lectura y la escritura. Esta intenta relacionar la capacidad visual con todas las funciones del ser humano. Mientras que las técnicas-de la-terapia or- téptica enfatizan en la prevencién y tratamien- to de la ambliopia funcional, de las alteraciones vergenciales con sus secuelas sensoriales, de las acomodativas y sensoriales, el entrenamiento visual enfatiza en técnicas para mejorar las ha- bilidades visuales, perceptuales y motoras en el colegio, el trabajo y el deporte. La terapia visual conductual u optometria funcional es aplicada hace poco tiempo, pero tiene sus bases desde hace miles de aiios, y hace un abordaje del tratamiento de la vision de una forma més holistica. El padre de la optometria conductual es Arthur Marten Skeffington (1890 -1976), optémetra estadounidense que propuso teorias nuevas y describia que la visién era‘mas que el 20/20 y el globo ocular. Junto con E.B. Alexander en 1928 fundé el Optometric Exten- sion Program. Entre los nuevos conceptos de Skeffington se considera que la visi6n es la capacidad de entender estimulos visuales y estos se daban Por la reaccién de la retina a la luz. Practica- mente introdujo en la optometria el concepto de percepcion, diciendo que la percepcién no es un fenémeno sélo mental sino del cuerpo y la mente. Historia y contextualizacion Propuso cuatro sistemas que intervienen en el proceso de la visién: + Postura y equilibrio: ;dénde estoy? dénde esta? aqué es? + El proceso de habla - audicién: jcémo es? En la optometria conductual la visién no estd aislada de los demés sentidos, la visién se aprende y por lo tanto se puede entrenar. Este modelo conductual permite relacionar la im- portancia del medio ambiente y su influencia en el proceso de la visién. La terapia visual ayuda a mejorar las difi- cultades en el aprendizaje, incluidos los proble- mas en el lenguaje y el habla, En este sentido se identifican tres dominios interrelacionados de Ja funcién visual, los cuales deben ser evaluados integralmente para identificar problemas de la visién relacionados con el aprendizaje. + Integridad de la via visual, incluida la sa- lud ocular, la agudeza visual y el estado re- fractivo. + Las habilidades visuales, incluido el estado acomodativo, la binocularidad y los movi- mientos oculares. + El procesamiento de la informacién visual, incluida la identificacin, la discrimina- cién, la orientacién espacial y la integracion con-otros'sentidos. En conclusin podemos decir que el concep- to “ortdptica” fue introducido a finales del siglo XIX como el tratamiento no quirtirgico del es- trabismo, aunque el término no limita el campo de accién del ortoptista que actualmente traba- ja mis alla del area de dominio del estrabismo, Mediante la terapia visual se busca la eficiencia visual, la cual se logra por la binocularidad, el manejo de los problemas acomodativos, de per- cepcién, seguimiento y el desarrollo de las habi- lidades motoras. 33