Norma TEONCA 9 BAL: ATEN TESRALDESALUO MATERIA + Garanieat ig dsconbiliad de medicaments © isms pare la atencion + Analzar toca musre mitra y ‘etl por e Comte respeewo sogin 24 Regiemento verte VL _DISPOSICIONES ESPECIFICAS 61 COMPONENTE Dg PRESTACION Lg stneien incearal ¢9 cated materna comprond Ice atorcenos: ptecorcepsioal / Pragesacine|, prenatal eenfoceda, 43 pana rettuclnaly uerpare. ) (6.11. ATENCION PRECONCEPCION AL/PREGESTACIONAL % tia atenccn e6realzada por a equee mutdecpinare de severed ou per Inouye eoueacen para ol stbexamen (ony Eaientoocenielé geo, fe vacunaciin @ hdc que se compe sagin Esquara aracén.Asimisre, irda vecunacion conte bre ematie ide selaiaies y de melon aaecuda + Oremasontcaresers 2 para sxble su proyecto se ‘otercad esporsacle rene _ansxoose. yor ona rece S00: ATENOINWTEGEAL DE ALLDMATESNA Antecedents rqvodscvos Esterited previa [Aborto o Faro protamine 2roptiton fcta pedis Hos con iesonos resicvles 0 detectoscongénitos | xarnenes deTaboratovee ——[ HemoaebraiematontsHISTORIA CLINICA MATERNO PERINATAL NOoHG 1 sawecaaitie” Ef tnsmavnanens ons _-Aoolidosy Nembres Esti rue josres ewe) ree a Selee wcaaeh tl | on ae towel SL aac cea Sa a estos, 2 5 Copter Brome TTT cy, edie akira 4SSe tein so ae exam pa _anoeoorasOnteiee cuts Arerer gp 2 cee Lactancia 8 5 ee OO ‘Meds 8 Tie sts tt] cases ‘Abort Fino ds Aborto nn £ . tome ston El oee a remy] an s ‘Fat Raten | homes: a) mee Sant] us z} Mitre Partos efoler cessf] Goma] 3 csr 3 BN de mayor pes: cooer SO) OSes oO 5 -Aniecedientes Fanilleres 7-Antecadecies Personsles "> - ‘Vac, Previas, : pina — Neeser Caaresaly as dopn3)/ “nan OEE saeeeeneen it Jhoonenaitatrestonefs] Enemncaegbnoee| —Pareproerg || aif! RoC] Ent dtperons erm ipa iar F] esis Enemifesiconl | Penseryla 256 ; Coens “eter HA ]| una wraecrmaon Seat] _beranene || tr Came ec Oe ENS] Homera.Pesewokd Reeavocerat|| SO «| ewam contest] ore era SOR siprcratvageraey)Tasacomyl| Pen ‘emo wpe] ‘Cansei Seat} — TecPelroneesa|| iC MoE cing Power notion] tawe-nranioere4|| oan scans aesoagy|| St, Oures sO oD} Peso y Talla SE (Tike do Sangre Fura’ moe Pithasn Pose Habitual 7 we 1] cus: 8 GOO O00 : eee Oe tr ; gira: fam ae One One Ome |S) 3 5 (Fecha Uline Menctniacion ————~ —Hosptalizacion Emergencio a oda: 6} || Hosptateacton: Fecha: __! a ° Foc: Diagnéstics: al EC {Boog rafta] St Fecha! one! | Seem Disgrace Fecha Probable eto) TT 2 CIB O: 2 4 Yioleneia/ genera Examines de Laboratorio, —_— 3 [ gicha Tamisis 6 > No ne ES vee enter rove MEE ES re 3 ‘Hemoabobina ¥ ‘ to e neat Violeris Mo enone * wage * rome 2] rea Merde gy at & Cexanen Hake | tem me <) cme ‘rence ce Nesebar demas, ETE Pe “is tanve aM, Novos: —_ ol ‘Bie Exaren Meval anionic YDRURPR 4: i Urecultive: | 4 O) cue : vorumeas peenensuta f Fe | MMEFINC scan Netra Tame i Users: 5 been tone Pin ie | Lt ] Pelle saws nonin mine | [rantanensan - owns es BS om, (tec Bit > Pap fe ne \. usa 7 Cospareapiar rCee /A EVALUACION ODONTOLOGICA EXAMEN ODONTOLOGICO. ODONTOGRAMA INICIAL Indice de higiene (1HO-=) | suena | Regulr ‘Mala Tnstruccion de higiene oral Rlosgo de caries mae simpuricapo (iHo-s)** | etanda *ESCALA DE SALUD PERSONAL NOMBRE:. SEXO: DOMICILIO: Indique con un aspa la frecuencia con la cual ha experimentado lo siguiente durante el MES PASADO (desde hace 4 semanas hasta hoy) Nunca Aveces Siempre 1L- He tenid dificutades para dormir? 2- ¢Se ha asustado o alarmado con facilidad? 3. 2Se ha sentido nervioso o tenso? 4. 2Seha sentido viste? 5. gLeha sido dificil distutar de sus actividades diarias? 6- gSeha sentido cansado? T- 2He dejado de esistiro hacer su trabajo? (Como trebajador remunerado, estudiante 0 en casa). 8. He dejado de relacionarse o levar a cabo actividades con sus familiares? 9.- {He dejado de relacionarse con gente de su comunidad? 10.- {Ha sentido que tiene problemas emocionales y que requiere atencion Profesional? PUNTAJE TOTAL Deterrinacion de le Puntuacion: Un puntaje > 8 significa que es un caso de depresionCuestionario de Sintomas para Adolescentes, Jovenes y Adultos ‘Symptoms Report Questionnaire - SRQ FECHA DE ENTREVISTA: ESTABLECIMIENTO: IDENTIFICACION DEL PACIENTE NOMBRE: FECHA DE NACIMIENTO:.. Jods. EDAD: ‘SEXO: DIRECCION: MOTIVO DE CONSULTA: 1. éTiene dolores frecuentes de cabeza? 2. eTiene mal apetio? 3.-Duete mal? 4.-2Se asuste con facitdad? 5.-2Sulre temblor en las manos? 6.- {Se siente nervioso 0 tenso? 7--¢Suite de mala digestion? 8. Es incapaz de pensar con claridad? 9. gSe siene triste? 10. Lota usted? {Con mucha frecuencia? 11 cTiene dificutad en disfrutar de sus actividades diatias? 12.-gTiene cifcutad para tomar decisicnes? 13 ¢Tiene dificultad para hacer su trabajo? Su trabajo se ha visto afectaco? 14. 2 incapaz de desernpenar un papel utien su vida? 15 ¢Ha perc interes en fas cosas? 16.- Se siente aburrido? 17 Ha tenido la idea de acaba con su vida? 18 Se siente cansatl todo el tempo? PUNTUACION DE LAS PREGUNTAS DEL 1 AL 18; sl No st No sl No st No sl No sl No st No sl No sl No sl No sl No sl No sl No sl No sl No sl No sl No sl Nosi No 19... Siente usted que alguien ha tratado de herilo de alguna forma? 20.- Es usted una persona mucho mas importante de lo que piensan los demas? St No. 21.- gHa nolado interferencias 0 algo caro en su pensamiento? SI No 22.- {Oye voces sin sater de dénde vienen o que otras personas no pueden cit? sl No 23.- Ha terido convulsiones, ataques 0 caidas al suela, con mavimientos de brazos y ‘st NO piernas, con mordedura de la lengua o pérdida del conocimiento? SI No 24.- cAlgune vez le ha parocido a su familia, sus amigos, su médico 0 su sacerdote quo usted estaba bebiendo demasiado? sl No - 2 SI No 25.- Alguna vez ha querido dejar de beber, pero no ha podido 26.- Ha terido alguna vez diicultades en el trabajo o en el estudio sl No @ causa de la bebida como beber en el trabajo, o colegio o falta a ellos? 27. éHa estado en rinas 010 han detenido estando borracho? sl No 2B.- Le ha parecdo alguna vez que usted bebfa demasiado? ‘St NO T1.-gTiene aiftcultad en disfrutar de sus actividades diarias? st No DETERMINACION DE LA PUNTUACION: Las primeras dieciocho (18) preguntas se refieren a trastornos de leve a moderada intensidad como los depresivos, engustia 0 ensiosos, nueve (9) 0 mds respuestas positives en este grupo determinan que el enitevistado tiene una alta probabilitad de suftr enfermedad mental y por o tanvo se le considera un “caso La preguntas del diecinueve (19) al veintidos (22) son indicativas de un trastorno psicotico, una sola Tespuesia postva entre estas custro determinan un “caso”. La respuesta positiva a la pregunta veintitrés (23) indica alta probabilidad de sufrir un trastorno convulsivo. Las preguntas del veinticuatro (24) al veintiocho (28) indican problemas relocionades con el consumo de alcohol, la respuesia positiva @ una sola de ellas detertrina que la persona tiene alto riesgo de suftir alcohoismo. Cualquiera de estas posibilidades o la combinacion de las tres indica que efectivamente se trata de un “cas0’FICHA DE TAMIZAJE DE VIOLENCIA BASADA EN GENERO Focha: Dopartamonte: Provincia Dstt: DIRESADISA: RED: Micromed EESS: ‘Servicios: Obstettica[] Ginecologia[_] _Pedietria[] CRED/inmunizaciones [_] Emergencia [] Ora: Nombres y apellidos de usuarial: ON sis sINo E] Sexo: Mujer [] Hombre [] Drreccion Teléfono: Nombre del agresor/a: ‘Sexo: Mujer{_] Hombre [7] Para dar lectura a ustariafo: La violencia familiar es dana para la salud de las personas y su familia, por ello en todas ls] estabieciniertos de salud estamos preguntand, para saber si actualmente estén en esta sitracion, Por favor, conteste a las siguientes preguntas OO eT} PREGUNTAS DE EXPLORACIONINICIAL RESPUESTAS Siesadulto SI NO. ZAlguna vez ha Sido malratade psicoldgicamente? oO oO @Alguna vez ha sido maltratada fisicamente? Ha sido forzada a tener relaciones sexuales? oO oO Si la respuesta es sf espectficar oO oO eNuien es? 2Deste cuando? Cundo fue la ultima vez? ‘Sresnia o adolescent Te caste tu papa o mama? como te castigan? ZAlguna persona extrafa o de tu propia familia, tha tocado de manera desagradable? ; Quién es? 2 Desde cuando? Cudndo fue la ultima vez? Marque con aspa (X) todos indicadores dé malirato que observe, en todos los casos de nifia(0),adolescante, ‘Adulta(o), adullo(a) mayor. FISICAS Reraimiento ‘SEXUALES Hematamas 6 contusiones Tanto frecuente Conacimento y conducta inexplicables sexual inapropiada Ccatiices Exagerado nevesidad de ganar, Iitacion, dolor, hemerragia Sobresalir. cenitales ‘Quemaduras Demandas excesivas de atendion Embarazo precoz Fractura inexplcables Mucha agresividad o pasividad frente ‘Aborios o amenaza. ‘a ots nis, de infeccion de transmisicn seal Marca de mordeduras Tartamudeo. NECLIGENCIA Lesiones de vulva, perineo, TTemor alos padies 0 de Tegar Falta d3 peso 0 pobre al ger patron de crecimiento Tacoraciones ena majila, Robo, ment fatiga, No tione vacunas 0 atencion a3 boca, ojos Desobediencia, agresivded. salud (Quejes cronicas sin causa Liegar muy temprano a fa escuela ‘Accidente 0 enfermedades muy] fisicas, cofaloas, problemas rotirarse muy tard. de sueno (mucho Sueno) Enuress (ninos) Bajo rendiniento academiso y Descuido en la higene Aislamiento de personas. estimulacion del desarrollo, PSICOLOGICO Tntento de suicidio. Fala de suefo yhambre Exe fala de Uso de alcotal, drogas confiznza en st mismo Tristeza, depresion o angustia Tso de tranqulizantes o analgesicos Fuente Protaolo de Alercin de la Voce Basada en Genero -MINSA 2007