TEADE LIIKLUSÕNNETUSEST REG. NR.

1. Kuupäev Kellaaeg 2. Liiklusõnnetuse koht (linn, tänav, maantee, km) 3. Kas oli vigastatuid?
ei jah

4. Kas oli muud varakahju peale 5. Tunnistajad (nimi, aadress - kaassõitjate nimed alla joonida)
sõidukikahju?
ei jah

A B
6. Sõiduki omanik (kindlustusvõtja) 6. Sõiduki omanik (kindlustusvõtja)
kood kood

Nimi A B Nimi

Eesnimi Eesnimi

Aadress Aadress

Telefon (9 - 16) Telefon (9 - 16)

Kas sõid. omanik saab sõid.-hüvitisest käibemaksu tagasi? ei jah Kas sõid. omanik saab sõid.-hüvitisest käibemaksu tagasi? ei jah

7. Sõiduk 7. Sõiduk
12. Liiklusõnnetuse asjaolud
Mark, mudel Mark, mudel
Palun tehke rist õigesse ruutu
1 sõiduk oli pargitud 1
Registreerimismärk Registreerimismärk
(selle puudumisel kere tähis) 2 alustasin liikumist 2 (selle puudumisel kere tähis)

8. Kindlustusselts 8. Kindlustusselts
3 peatasin sõiduki 3
Poliisi nr. 4 sõitsin teele välja 4 Poliisi nr.

5 pöörasin teelt ära 5

Autoriõigus 2001© Insurance Europe aisbl. Kõik õigused kaitstud. Käesoleva vormi kopeerimine on lubatud ainult Insurance Europe aisbl.’i eelneval kirjalikul nõusolekul. Volituseta kasutamine, kopeerimine ja muutmine on autoriõiguse rikkumine.

Roheline kaart Roheline kaart

(välismaalastele) 6 sõitsin ringliiklusega ristmikule 6 (välismaalastele)

7 sõitsin ringliiklusega ristmikul 7

Kehtivusaeg 8 sõitsin tagant otsa 8 Kehtivusaeg
Kas Teil on kaskokindlustuse leping? Kas Teil on kaskokindlustuse leping?
9 sõitsin naaberrajal 9
ei jah ei jah

9. Sõidukijuht 10 vahetasin sõidurada 10 9. Sõidukijuht

kood kood
11 olin möödasõidul 11
Nimi 12 pöörasin paremale 12 Nimi

Eesnimi 13 pöörasin vasakule 13 Eesnimi

Aadress 14 tagurdasin 14 Aadress

Juhiloa nr. 15 sõitsin vastassuuna vööndisse 15 Juhiloa nr.

Kategooria 16 lähenesin paremalt (ristmikul) 16

väljaandja Kategooria väljaandja
17 ei andnud teed 17

Ristiga märgitud ruutude arv

Kehtib alates kuni Kehtib alates kuni
10. Tähistage noolega kokkupõrke 13. Liiklusõnnetuse toimumiskoha skeem 10. Tähistage noolega kokkupõrke
koht ja suund Märkige skeemile: 1. sõiduteed 2. sõidukite A ja B sõidusuunad koht ja suund
3. sõidukite asendid liiklusõnnetuse hetkel 4. liiklusmärgid 5. tänavate või teede nimed

11. Nähtavad kahjud 11. Nähtavad kahjud

14. Märkused 15. Sõidukijuhtide allkirjad 14. Märkused

Täita Eestis toimunud liiklusõnnetuse korral. / Complete if accident

A B Täita Eestis toimunud liiklusõnnetuse korral. / Complete if accident
happens in Estonia. / Заполняется при ДТР в Эстонии. happens in Estonia. / Заполняется при ДТР в Эстонии.
Olen vastutav liikluskahju põhjustamise eest. Olen vastutav liikluskahju põhjustamise eest.
I am liable for causing the damage. / Утверждаю, я являюсь I am liable for causing the damage. / Утверждаю, я являюсь
ответственным за причинение ущерба. ответственным за причинение ущерба.

Nimi Nimi
Allkiri Allkiri
Kuupäev 200 a. Kuupäev 200 a.