A of x eg CONSENTIMIENTO areca PARA PRUEBA rots . aclaraciones DROGAS DE ABUSO] === Dec aro en forma ibre y vountaria, con pena capacidad en ejercicio de mis derechos, que he sido ampliamente informado sobre la necesidad de someterme a una prueba diagnéstica para la dateccién de DROGAS DE ABUSO EN SANGRE U ORINA. A su vez, se me ha informado que los resultados serén entregados en sobre cerrado a la empresa solicitante del estudio, Ademds libero a cualquier centro de prueba 0 cualquier profesional que me haya realizado alguna prueba, de cualquier responsabilidad que surja de la comunicacién de cualquier y todo esultado, reporte escrito, registros médicos y datos relacionados con mils) prueba(s) a los funcionarios correspondientes del Empleador Por lo expuesto, consiento expresamente a que se efectile dicha prueba diagnéstica, - if Lugar y Fegha.. Salta.....2ei/29 Firma (\ Piven DNA...UzSe%.227. clea ieeraeién eerie Kegel Estado Civil... Sel tec Teléfono... 3837. 440337, Domicilio ... Aad N.e.u Sveo..24. DATOS DEL PERSQNSETECNICO 0 MEDICO rasa gegen Firma wal -Aclaracién - ABSTENCION Por el presente me niego a dar mi consentimiento a enviar una prueba para verificar la presencia de drogas y/o alcohol. Firma ss Aclaracién