INSTRUMEN ASSESMENT

PENYANDANG MASALAH KESEJAHTERAAN SOSIAL

LAYANAN TERPADU RUMAH HARAPAN MASYARAKAT
KABUPATEN GARUT

I LOKASI
1. Alamat : …………………………………………………………………………………
2. Desa : …………………………………………………………………………………
3. Kecamatan : …………………………………………………………………………………
4. Kabupaten : Garut

II IDENTITAS
1. Nama Lengkap
2. N I K
3. ID. BDT
4. Tempat Tgl. Lahir
5. Status Perkawinan
6. Pekerjaan/Penghasilan/Bulan
7. Jumlah Anggota Keluarga
8, Program yang dimiliki
: …………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………..

III KELUARGA

No Nama Hub. Keluarga Umur Pekerjaan Penghasilan

IV. PERMASALAHAN
1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

V. PERMOHONAN BANTUAN/KELUHAN
1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2.. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Pasilitator …………………….................... 2020

Ketua Puskesos

…………………………………….. …………………………………………
Mengetahui

Kepala Desa Supervisor

Mulyajaya

……………………………………… ……………………………………

Camat Kecamatan
……………………………………

………………………………………..
NIP. ……………………………………..