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  • Estrabismo - Romero Apis

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    or Méico Cirajand se a 0 C2. 6.360124 7 ESTIRABISM®O David Romero Apis Egresado, Centro Médico La Raza, IMSS (1960-1962) Recepeién en Curso Oficial, American Orthoptic Council, Houston (1967) Fellowship en Estrabismo, Smith-Kettlewell Eye Research Institute, ‘Son Francisco, Dr. Arthur Jampolsky (1970) Adscrito al Departamento de Estrabismo, Centro Hospitalario 20 de Noviembre, ISSSTE (1962-1980) Adscrito al Departamento de Estrabismo, Instituto Conde de Valenciana (1982-1984) Adscrito al Departamento de Estrabismo, Hospital de la Luz (1985 a la fecha) Presidente del Centro Mexicano de Estrabismo 1969-1971) Presidente del Consejo Latinoamericano de Estrabismo (1971-197 4) Presidente de la Sociedad Mexicana de Oftalmologia (1979) Director Anales de la Sociedad Mexicana de Oftalmelogia (1980-1982) presidente de la International Strabismological Association 1986-1990) Editorial Auroch, S. A. de CV. E: in privilegio especial y Unico el hacer los comentarios a este libro de David Romero Apis. El libro tiene caracteristicas singulares y refleja en cada pdgina la riqueza de la experiencia préctica del au- tor, quien muy hdbilmente comunica sus ideas en una modalidad de paso a paso, siendo profusamente ilustrade con diagramas y fotografias. En este libro, el autor ha optade por examinar cvidadosamente cada hebra de la trama del tejido, para hacer de la vestidura completa de la presentacién una cobertura completa de todos los aspectos del territorio del estrabismo. Los textes recientes tienen la tendencia a ser obras de colaboracién- con caprtulos individuales escritos por diferentes clinicos. Si bien es cierto que este estilo es, sin duda, valioso, a menudo se pierde la coherencia en la estructura global y se hace menos comprensible, un pa~ radigma para la accidn ldgica hacia los retos de los enfoques nuevos del manejo del estrabismo. David Romero Apis teje la vestidura completa él mismo, y el lector estd destinado a absorber ef método de su pensamiento acerca del estrabismo y de su manejo. Elprofesor Fred Treman, de la Universidad de Stanford, en una ocasién dijo: “Si quieres que tu equi- po de atletismo de campo gane en salto de altura, encuentra una persona que pueda saltar siete pies, ¥.no siete personas que puedan saltar un pie”. David Romero Apis es esa persona, quien, con sorpren- dente amplitud de conocimientos y de experiencia préctica, lo demuestra en esos capiiulos. El autor no prejuzga en cuanto al grado de conocimientos del lector. Hay aspectos bésicos cubiertos en forma correcta para el que empieza, y también hay perlas visibles u ocultas para el que tiene expe- riencia. Por ejemplo, hay una discusién y diferenciacién muy clara de las endotropias, sin y con sus di- ferentes grades de los elementos acomodativos. Otros libros no siempre cubren adecuadamente el material del modo en que este libro lo cubre de manera completa; en ciertos casos, meticulosamente, con detalles descritos paso a paso mediante ilustraciones bien meditadas a lo largo del texto. Por ejem- plo, donde el diagnéstico diferencial constituye una dificultad importante, como en el caso de la desvia- pida, mientras que la colina y la nicotina producen contraccién lente. Normalmente se forma colinesterasa en la placa neuromuscular, lo que hace que el efecto de la acetilcolina sea fugaz. La fisostigmina y la neostigmina son ar~ ficolinesterdsicos, y por tal motivo perpetian:la-accién de la acetilcolina. El curare: -y le:toxina botulinica también bloquean el-estimulo neuromuscular, por ello-se usan para tratar el estrabisme ®”, vison Zag respuesta ALA ENFERMEDAD. Miastenia GRAVIS. En este padecimiento se afectan-todos los misculos.estriados del organismo, pero losextraar culares somlos.que-se.ofectan primero, y aparece estrabismo.o ptosis palpebral de manera intermitente. La-enfer- medod ataca la placa neuromuscular, y su explicacién etiopatogénica consiste en.que la acetilcolina y-la colinesterasa: ‘@parecen en cantidades normales, pero hay una sustancia paralizante-que bloquea la placaneuromuscular. Elclo- ruro-de-edrofonio, como-antiparalizant, es el agente més efectivo; esto refuerza la teorfa mencionada. Cabe destacar que los misculos extraoculares son los mds sensibles del organismo a la accién del curare. Parélisis MUSCULAR. Puede deberse o multiples causas:-traumatismes, neuritis; tumores orbitaries, tumoresintra~ craneales, inflamacién-intracraneal, accidentes vasculeres-cerebrales,,ete. El sitio de la lesién puede ser en el nd- cleo del nervio, 0 en el tronco nervioso en su trayecto intracraneal o extracraneal. La idea cldsica es que el VI nervio 95 el més afectado®; sin embargo, estudios recientes:indican:que-es-elIV-riervio ", Botulinismo. La toxina botulinica de Tipo A proveca pardlisis de numerosos misculos del organismo, asf como de los misculos intraoculares y extracculares . Su mecanismo de accién interfiere con la liberacién de acetilcolina en la terminacién nerviosa ©, Esta circunstancia motivé que se pensara en su utilizacién en microdosis para tratar al- gunos tipos de-estrabisme ®, y posteriormente, para el:trotamiento:del blefarospasmo esencial '4y-del-nistagmus ©, Envolturas DE LOS MUSQULOS. Los misculos estén recubiertos porla-cépsula-de Tenn. Esta estructura envuel- ve al globo ocular (excepto'la cérneal, desde la entrada del nervio éptice al oje hasta el limbo esclerocorneal,:y sieve-para que el-ojo-efectie sus movimientos-de-rotaciéncon:suavidad. Los misculos perforan la cépsula de Te hon que envuelve al ojo cerca de su insercién escleral, por lo que cada midsculo tiene una porcién extracopsular y una intracapsular; la primera (que es casi toda la longitud de! misculo) queda envuelta por una extensién de la cép- sula de Tenon, Esto-envoltureres:més- gruesa-errlaparteanterior, se-adelgaza hacie'lorparte-posterior y desapa- rece.practicamente en el-vértice-de-la'érbita. En ol tendén de los misculos rectos, la céipsula.se-engruesaa su alrededor y forma los pliegues falciformes.de Guerin, uno a cada lado de cada misculo (Fig. 1.4). FiglA Plioquos foleitormes de Guorin. En la porcién anterior de la envoltura muscular se originan expansiones caracteristicas para cada uno de los seis mésculos extraoculares: Del recto medial hacia’! hueso-unguis (alerén medial, igamento frenador medial, o li- gamento check medial, Fig. 1.5 A). Del recto:lateral-hacia:el huese-zigomético (alerén lateral, ligamento.frenador , ‘spices BASICOS* CAPITULO 1 lateral; © ligamento check lateral Fig. 1.5 B). Det-recto superior hacia el:misculo elevader del: parpado superior (pa~ ra sincronizar la elevacién del ojo con la-del_ pérpado superior, Fig. 1.5 C). Dekrecto:inferior hacia el tarse inferior (parasincronizar-la depresién del ojo con-leretraccién del-pérpade inferiér, Fig, 1.5 D). Del-oblicuo inferior hacia, la,parte-externe-del-piso orbitario; esta expansién junto con la mencionada del recto inferior, forman:en conjunto el ligaiiento de Lockwood quesirve-de hamaca-al globo ocular Fig. 1.5 E). Del-oblicuo superior hacia la tréclea (vai pa del oblicue superior, Fig. 1.5 FI A recto recto B 2 ( Pee rencdor- levador palpebral expansién D 2 a eon eS E shperior Tnforoe F | Lal Fg. 15 A. Ligomento frenador medial. B.Ligamento frenador eterah €. Expansién del recto superior al elevador dal péroade. . Expansiin del recto inferior al torso inferior. E Exponsidn del oblicva inferior al pio de la éxbite. F. Vaina do oblicus superior. Tendones MUSCULARES, Los misculos terminan en tendones cuye telido-es igual al tejido-escleral, con ol que se confunden. Los cuatro’mUsculos:rectos:provienen de-uncorto-tendén.en forma.de embude, (anillotendinoso. comin de Zinn) que englobo-ehagujero:éptico y partedela:hendidura'esfenoidal, adhirigndose al margen anterior. La su: perficie interna del anillo est. engrosada-en su parte'superior e inferior por dos gruesas bandas.o.tendones:comu- | nes: a) el tendén superior de Lockwood, que proviene del.cuerpo del esfenoides y proporciona parte del recto: | medial y.del.recto lateral y la totalidad.del.recto superior (Fig. 1.6). b) EFtendén inferior de Zinn que esté adheri~ do a la_raiz inferior del. ala menor-del.esfencides, entre el agujero dptico y la hendidura esfenoidal; el tendén da. corigen a parte del-recto medial y lateral y a la totalidad-del recto inferiar (Fig. 1.6). y-el-recto medial esténestrechamente unidos.a la duramadredelinervio.Sptice; por ello se proveca dolor-intenso-almover ebojo:hacia arriba: ohacieradentro cuando existe, neuritis éptica’retrobulbar. Los misculos rectos corren peralelos a las paredes de la érbita para insertarse en la esclerdtica a diferen- tos distancias del limbo. Hay variaciones de estas distancias en cada individuo, asi como de la longitud del tendén y de su anchura, Recto MEDIAL Es ol més grande y fuerte de los misculos rectos, ya que es el nico misculo que efectéa dos:fun- ciones: de-versién y-de:convergentia. Se origina por dentro del aauiero éptico, y se dirige hacia adelante para in- sertarse on la esclordtica-0(3'S 6 minhdel-limbo, mediante un-tendénde-4'a 6 mm.de-longitud y de-9-a'll mm de ‘Snchure (véase Cuadro 11, Fig. 1.7) Fra 17 Tendones de los cuatro misculos rectos en su insercién escleral, con sus variantes en distancia del limbo, longitud y anchura. Inervacién. Rame:interne-delilnervio,-que entra al mUscule por su cara externa (cara ocular) en la unién del tercio medio con el posterior, Irrigacién. Recibe dos ramas musculores provenientes de la rome muscular inferior de la orteria oftdlmica, Recto LATERAL. Se-origina por fuera-del:nervio $ptice. Su tendén-de origemesté perforado.ala-altura-de la hen- didureresfenoidaly recibe el nombre de agujero oculomotor, a:través.de.dl_pasarrlas divisiones superior e inferior dali nervio, elVinervie; el nerviownaseciliar y la vena-oftdlmicarinferior;7p6t Gitiba del'tendén pasan al IV ner- ivi0,.el.nerviclagrimal, el nervio frontal,.el nerviolagrimal-recurrente y.la.vena-oftélmica superiot (Fig. 1.8). Se di- Fige adelante para insertarse en la esclerdtica a 6-6 9-mm del limBo, mediante un tendén.de'8@10:mmids longitid y de7-c.9.mmde anchura (vase Cuadro 1.1, Fig. 1.7). Ww JASICOS - CAPITULO 1 ervio ‘nervio ‘rorvio lagrimal recurrente ‘vena oftdinica superior MVnervio Mnervie rervio nasocilor i i nervio (divisién inferior) Fi 18 Tendén de origen del recto lateral, con su perforacién @ la altura de ka handidura esfenoidal, para der paso a elementos erviosos motores, sensitives y venosos @ través de un agujero tendinoso y por arriba de él. Inervacién. Del Winervib, que entra por su care interna (cara acular) entre el tercio medio y el tercio posterior. Irrigacién, Recibe unc rama musculor-de la.arteria.aftélmico, Recto SUPERIOR. Se.origina en la parte superior del anillo de Zinn (tandémde Lockwood)-y se dirige hacia ade~ lante y hacia afuera, para formar un déngulo de 23° con la linea visual (Fig. 1.9) ¢ insertarse en la esclerdticaa 7 9 mmdeblimbo, mediante un tendén.de-5.0-7omm-de'longiiud y de 9a:12mmderanchura (Cuadro 11, Fig. 1.7). | Fig. 1 Reto superior: Bu eje principal de otras hacia adelante se encuentra 23° hacia ofuers. Su linea de insercién es convexa hacia adelante; esta convexidud es Util para poder elevar-el ej: én-posi- primaria-les-fibras-centrales (Fig. 1.10 Bl; an aduccién, las fibras-temporales (Fig. 1.10 C), ¥ en-ebductisn, les fibras nasales (Fig. 1.10 A). Tiene un éreade.adherencia con el misculo-elevador del parpado superior (véase Figu- ra 1.5 © para dar sincronfara'lerelevacién del ojo:con la elevacién-del-pérpado superior. EI Fig. LIO Recto superior. A. Abduccién de las ibras nasales principales elevadoras. B. Posicién primaria de las fibras centrales ‘principales elevadoras. C Aduccién de les fibras temporales principales elevaderes. Inervacién. Roma superior'delllinervio, que entra al mésculo por su cara inferior (cora ocular) en le uniéndel-tercio' medio con ‘alttorcio. posterior Inrigacin, Racibe dos.remas musculargs provenientes de la rama muscular superior de la orteria oftéimica, Recto INFERIOR. Se origina‘por-debajo'del-nervioxéptice, en la parte inferior del anillo"deZinn (tendén-de-Zinn), y se dirige hacia adelante y hacia afuera para former un éngulo de 23° con la linea visual (Fig. 1.11) e insertarse en Ia esclerdtica.o.6-u-8.mmedellimbeymediante untendérde S67 Tamrdelongitud y de-8er1O-mrvdenchura (Cua dro 1.1, Fig. L7). __ Su linea de insercién es convexe:hacic-adelanto; esta convexidad-es-stil-parapoderdepriminebojo: enpo- icign:primeric, las fibras.centeales (Fig. 1.12 B);,er-aduccién, las filbras:temporales (Fig, 1.12 G), y en ebduccién, las Fibros.nasales (Fig. 1.12 AV. Tiene un érea-de-adherencia-al-tarso-infarior (véase Fig. 1.5 D) para.dar-sincronia a la depresién-del viocon lerretraccién-delpdrpado:inferion Fig. LI2 Recto inferior lojo visto por abaja). A. Abduccién de las fibras nasales principales depresoras. B, Posicién primaria de Tas fibras centrales principales depresoras. C Aduecién do los fibras temporales principales depresoras. Inervacién, Ramerinferior'debllnervio; que entro ol misculo por su cara superior (cara ocular) entre ol tercio medio y el tercio posterior. , Irrigocién, Recibe dos ramas muscularas provenientes de la rama musculor inferior de lo orteria oftélmica. Oblicue SUPERIOR. Consta de-dos porciones: una:directay-otrarrefleja. @) Poreidn directa: se origina en el esfencides por arriba del recto superior y se dirige hacia adelante por la parte interna del techo de la Srbita hasta llegar a la trdclea, situada en la parte anterior de la unién del techo con la pa- red interna de la érbita. .4s para insertarse en lo escleré- Hci8r refleid! al salir por delente de la tréclea se dirige hacia afyere-y haci 1,en el cuadrante superoposterclateral, para formar urréngulo de 55° con el eje visual, mediante un tendén abier- to en abanico y convexe hacia adelante, con unc longitud d y una anchyra de 7 a 18 mm (Fig. 1.13). Fig. LI3. Oblicvo superior. £1 aa. principeldela poreién réfleja de otrds hacia adelante se encuentra 55° hacia adentro, Inervacién, ELIV Fgh8/ que entra al mdsculo por su cora supirior (cara orbitaria), es. nico nervio-ocvlomator-querpenetraah gsculo.pocle-coraerbiteriarersle:uniéedelFercio medio con el tercio posterior do la;parcién.musculor directa, | Irrigacién. Recibe una:rame provenionte:de ke rame-musculat superior delerarteria oftdlmieas : Ed ~ | |_ssotsre ZS Oblicuo INFERIOR. Se origina en lo parte anteriorde-la-érbita (Unico-mésculo.que.no:se-originaen-leparte pos terior-de la.érbital, en-le-pored.intesna, cerca.del:piso, y se-dirige-hacio-atzés y-hacia.afuers, pasando por debaio del recto inferior para insertarse en el cuadrante-pestercinferolaterc!,-para formar un éngulo de SI? con el eje vi- sual (Fig. 1.14), mediante un tendénrmuy. corto-de-ka:2:mm:derlongitud (el més-corto.de los:tendones derlos:muscu- losextracculares) y una anchurade-4-016:mrnx 2 Fig. L14 Oblicve inferior. El eje principal de atrés hacia adelante se encuentra 51° hacia adentro. Inervacién. Rame-deleblicvo:inferior del lllnerviey-que entra al misculo por su cara superior (cara ocular) en su tercio medio. Irigacién, Recibe una ramerde-la arteriainfracrbitoria y una ramadeslermoscularinferier proveniente de la.ortericveftélmica. Elevador DEL PARPADO SUPERIOR. Se-originaen-ehvérticerderlasdrbite, n-elela-menordel-esfencides, corca del techo, y se di hacia adelante abriéndose en forma de abanice (Fig. 1.15) hasta llegar a sus inserciones‘ante- tiores (Fig. 1.16). Estas:inserciones-soav@l'en piel;(bl'en tarso superior;ichen el fondo del saco ‘superior; @) en los li- gamentos palpebrales mediales y laterales. Fig L15 Elevador del pérpade superior (visto por arriba. La accién de este misculo-estd-en-sincrenié.con le-accién-del-recto superior, debido a la adherencia.en lo Yaina de ambos mésevlos, como se ha descrito anteriormente (Fig. 1.16) Fi. LIB Insorciones tendinosas anteriores del alevader del pérpado superior: 0) en piel. b an tarso superior; cl en el fondo del s0c0 superior; d en ligamentos pelpobroles mediales y lateralas (no visibles en este escuomal. Ineryacién. Rama del elevador del pérpado superior del llnervio, que entra al mdsculo por su cara inferior (cara ocular) terior. Irrigacién. Por medio dee erteriamusculer superior, provenionte de la arteriaoftélmnica, Movilidad OCULAR, fs Debido a sus adherencias ligamentosos, el ojo gira dentro de la f | Srbita en vez de desplazarse. Se llama posicidn prishitiéde:mi- | rado cuandola posicién.de los ojos.coincide conel-sie-anteropos = A btectin | Elglobo ocular. puede girar sobre tresejashipotdtices (cies de-Fick, Fig. 1.171, a sober: 1. je vertical’ El globo ocular efectéc:movimientos horizontalés alrededor de este eje: a) hacia adentro, aduccién, y b) hacia afve- ro, abduccién (Fig. L17 Al. 2. EjestransvetsolJEl globo oculer efectia:movimientos-verti¢ales alrededor de este eje: a) hacia arriba, elevacién, y b) hacia aba- ie, dopresién (Fig. 1.17 B). 3. Gig etiteropestérior- El globo ocular afectic:movimientostor- Irededor-de este ejo:'a) las 12 horas de la cérnea giran- s 12 horas dela cérnea girando hacia afuera, extorsién (Fig. 117 C) Los giros de los ojos son una combinacién de giros horizontales, Verticales y torsionales. Fig. LIZ jos de Fick. A. Vertical. B. Transversal. C Anteroposterior. ism eS El ojo es capaz de girar a partir de la posicién cio. arriba y-50%hacia-abojoxFig. 1.18). casi60% hacia adentro,-5O%hacia-ofuera, 40°ha- Fig. LIB Giros méximos del ojo hacia edentre, efvera, arriba y abajo. Los movimientoshorizontoles-estérlimitades por losligamentos frenadores, que tienen un limite de elonga- cién; los movimientos-verticoles estén limitados-por-las fascias tenonionas de los musculos.oblicues y-deslosrectos verticales, que también tienen un limite de elongacién. Para cada movimiento se puede resumir su respective li tacién de la siguiente manera: ida por el ligamento frenador lateral. itada por el ligamento frenader medial. itada por las Fascias del oblicuo superior y del recto inferior. ida por los fascias del oblicuo inferior y del recto superior. imitada por la elongacién del oblicuo inferior. Extorsién: limitada por la elongacién del oblicue superior. Ducciones ‘Son los movimientos de ur-cjo-considerado-cisladomente.Esto es unc forme artificiosa de considerar las cosas, ya que los movimientos oculares son siempre binoculares. Como ya te dijo pare los ejes de Fick, los movimientos del ojo pueden ser: Horizentales: a) hacic adentro: aduccién. b) hacia afuera: abduccién. Verticales: a) hacia arriba: supraduccién, elevacién, f bl hacia absijo: infraduccién, depresién. Tersionales: a) 12 horas de la cérnea hacia adentro: incicloduccién, intorsién. b) 12 horas de lo cdrnea hacia afuera: excicloduccién, extorsién. En clinica, hay condiciones que originan limitacién del movimiento de un ojo en determinada direccién, y en- tonces se habla de limitacién de duccién, yh sspatos BASICOS - CAPITULO 1 A neem wv | Accién individual DE LOS MUSCULOS EXTRAOCULARES Estos mésculas se dividen en dos grupos: a) De accidn horizontal: recto medial y recto lateral, y b) De accién ver~ tical: recto superior, recto inferior, oblicuo superior y oblicuo inferior. La accién de los misculos horizontales es facil de comprender porque sélo es horizontal. En cambio, la ac- cidn de los misculos verticales es més compleja por ser componente vertical, torsional y horizontal en mayor o me~ ner proporcién. Recto MEDIAL, Cuando el ojo esté en posicién primaria, su Unica accién.es la aduccién (vase Cuadro 1.2). Es el Unico misculo extraocular que tiene dos.funciones: en movimientos'de-versién y también en movimientos de. ver- gencia (convergencial. Recto LATERAL. Cuando el oi estd en posicién primaria, su Unica accién es la abduccién, Recto SUPERIOR. Cuando el ojo esté en posiciénprimaria, su accién principal os la-elevacién y'sus'acciones:se- cundarias'son: aduccién.e.intorsién (vase Cuadro 1.2); estas ditimas se deben a que el eje del misculo es divergen- te en 23° respecto al eje anteroposterior (Fig. 1.19). Fig. 119. Recto superior. Accién principal en posicién primaria: elevacién Acciones secundarias: intorsién y aduccién. _s—i‘i‘éiawB vstebisno | gm ‘Cuando el ojo esté en,posiciémprimaria, sy contribueién-para:la:elevacién-es:de:100.% (Fig. 1.20 B). Siel jo se encuentra hacia afvera, su contribucién para la elevacién es de 100 % (Fig. 1.20 A), y si-el ojo esté hacia adientro;es:de'70% (Fig. 120 O). 7 Fig. 120 Contribucién del recto superior para la elevacién. A. Emabductién: 100%: B. En-posicisn:primaria:- 100%. C En ‘educcién: 70 %, y el 30 % restante lo proporciona el oblicue inferior. Esta accién elevadora, tanto en abduccién como en posicién primaria, es clasicamente aceptada, pero la Participacién como elevader principal en aduccién es un concepto contrario al pensamiento tradicional. La forma del tendén convexe hacia delante y su anchura propician la accién elevadera en cualquier posicién, como ya se comenté (véase Fig, 1.10), Recto INFERIOR. Cuando el ojo esté en posiciénprimaria, swaccién principales la-depresidn y sus-acciones secun- darias se deben a que el eje.del misculo-es-divergente'en:23% respecto al eje anteroposterior (Fig. 1.21). ‘Cuando el ojo esté en posicién.primaria;-su-contribuciérrpararlardepresién-es:de-100-% (Fig. 1.22 B). Si el ojo se encuentra-hacio-afuera, su contribucién para la depresién-es-de-10O% (Fig. 1.22 A), y siel ojo esté hacia adentro; es dé 7O% Fig, 122.2), Esta.accién depresera;-tanto-en abduccién-conie 6h povicion primaria, es clésicamente aceptada, pero la participacién 10 depresor. principal-en-aduccién es un concepte.contrario.cl pensamiento tradicional. La forma del fendén convexo hacia adelante y su anchura propician la accién depresora en cualquier posicién, como ya se comenté (véase Fig. 1.12). Ba ‘specs BASICOS «CAPITULO 1 oe Fig. 121 Recto inferior. Accién principal en posicién primaria: depresién. Acciones secundarias: extorsién y aduccién. Fig. 122 Contribucién del recto inferior para la depresién. A. En abduccién: 100 %. B. En posicién primaria: 100% C En aduccidn: 70% y el 30% rastante lo properciona el oblicuo superior. Oblicuo SUPERIOR. Cuande el ojo esta en'posiciém primaria, su.cecién principal-es-lerintorsién, debide a que ol je de la porcién refleja tendinosa del misculo es de 55° hacia adentro (Fig. 1.23); sus acciones secundarias son: \depresiény abduccidnvéase Cuadro 1.2). Fig. 123. Oblicuo superior. Accién principal en posiciSn primaria: intorsién. Acciones secundarias: depresién y abduccién. Cuando.el cjos.estd..en aduccién, Ia coniribucién:pare:la depresién se ejerce en una:proporcién-de:30%, aproximadamente (Fig. 1.22 C), ya que el recto inferior contribuye con casi 70 % de la depresién en esa posicién El arranque inicial de depresién, si el ojo se encuentra en aduccién, lo da el recto inferior; en caso de que este mds: cule no funcione, el mésculo oblicuo superior es incapaz de ejercer su accién depresora en esta posicién. Inferencias. En relacién con la acciones muscularas en la posicién primaria: 1. Los dos misculos que tienen accién unica thorizentall son: recto medial y recto lateral 2, Los dos misculos cuya accién principal es vertical son: recto superior y recto inferior. 3. Los dos miscules cuya accién principal es torsional son: oblicuo superior y oblicue inferior. 4, Los dos mésculos que tienen accidn-elevaclera son:.cecto-superiory- oblicuoinferion. 5. Los dos miscules que tienen accidn.clepresora son: reclorinferior-y-oblicue-superiar, 6. Los dos misculos que tienen accién inforsoreson: oblicuo-superior y recto-superion. 7. Les dos misculos que tienen accién.extorsorason: oblicue inferiar-y-recto: ‘Oblicuo INFERIOR: Cuando el ojo esta en.posicién.primaria, su-acciérprincipal-essla-extorsién, debido a que el eje del mdsculo es de,51? hacia adentro (Fig. 1.2.4); sus acciones secundarias son: elevacién-yabduccidn (véase cuadro 1.2). Fig. 1.24 Oblicue inferior. Accién principal en pasicién primaria: extorsién. Aeciones socundarias: elevacién y abduceidén. Cuando el oio-esté-en.aducciéa, la contribucién para.laclevacién-se'ejerce, en una proporcién de*3O%, aproxi- madamente (véase Fig, 1.20 O), ya que el recto-superior.contribuye con el casi 7.0% de la elevacién en esa posi- cién. El arranque inicial de elevacién, estando el ojo en aduccién, lo da ol recto superior; si este mUsculo no funciona, el mésculo oblicus inferior es incapaz de ejercer su accién elevadora en esta posicién, Hlevador DEL PARPADO SUPERIOR. Sus acciones van.de acuerdo a.sus inserciones (véase fig. 1.16): a)'suinser- cién.cuténea, estando el ojo abierto, mantiene la piel‘tensa; b) suinsercién tarsal, mantiene'la hendidura palpebral abierte, y, al elevarse el ojo, aumenta la traccién sobre el pdrpedo superior de manera'sinerénica; ¢)'suinsercién en.el.fondo:del saco-superior lo mantiene tenso al estar el ojo abierto; d) su insercién en los ligamentos palpebra- les mediales y laterales, los mantiene igualmente tensos al estar el ojo abierto. Ed aspucios BASICOS « CAPITULO 1 Méscules RECTOS. Los cuatro misculos rectos al contraerse.tienden a.retraer al ojo-hacia-el interior dela érbita (retractores;Fig. 1.25). eee oa ce os | on See Fig. 1.25 Los mésculos rectes al contraerse retraen al ojo hacia el intarior de la érbita (retractores) Durante la cirugla pueden influr los siguientes factores: 6) Refrsinsar cians mUy arandgs o un misculo suel- to originan cierto grado de exoftalmes-y.aumento de la hendidurarpalpebral; los rectos verticales (por su relacién anatémica con los pérpados), también ocasionan retraccién palpebral.-b}:Reseccionesimuy-grandes.originan cier to grado de enoftalmos corrdisminucién.de la hendidura. palpebralslos rectos verticales (por su relacién anatémi- ca con los pérpados) también originan disminucién de la hendidure palpebral. ‘Misculos OBLICUOS. Los dos mésculos-oblicuos al contraerse tienden a-protraer-al ojo hacia-el exterior de la ér- bite (protractores! Fig. 1.26) coblievo inferior Fig, 126 Los mdsculos oblicuos al contracrse protraen al ojo hacia el exterior de la drbita (orotractores) etabismo Fm Perante la cirugia debe considerarse el debilitamionto de los oblicuos superior a inferiat, que:origina cierto ‘srade-de-enoftalmos. No se menciona el reforzamiento oxcesive cle lor coblicuos, pues el autor nunca realiza este procedimiento quirirgico. Versiones ‘Son movimientos tiles paresFior-binocularmente,en diferentes posicionesla:mirada, y se denominan movimientos Jarivgados. Fr los mevimientox de-versiones, cada ojo tiene mésculos que se contrash en geal proporcién (méscu- lovtineraistés) y, simultdneamente, misculos que se relajan en igual proorciSn (misculos.antagonistas). Esta sincro- Pia de lo cantclad de inervacién negativa para los mésculos antagoristes ve estoblece make ee ley de inervacién igual 0 ley de Hering--En-clinica,-se-estudiansocho-versionen Dos horizontales: _ derecha / izquierda Dos verticales: arriba / abajo Cuatro oblicuas: arriba derecha / arriba izquierda abajo derecha / absio izquierda Versions HORIZONTALES Alle-derechia?Se efectia por la (ontroccién-delrecto-lateral derecha.y-del:tecto- medial izquierde imdsculostineraje- teil la respectiva relojacién-del recto medial derecha,y dol recto laterclizeuiendle (mésculos antagenistas, Fig. 1.27), rectolotersl —rectomedil recto medial recto lateral Fi, 127 Versién horizontal ala derecho. Alle izGietcla? Se efectéa por la contracciéndelrectomedial derecho y ol recto lateral izquierdo (misculos sinergis- toy la respectivarlajaciémlel rocto lateral dereca y del recto.medial izquiecdo (mésculos antagonistas, Fig. 1.28), ectolaterel —rectommedial_——_ recto medial recto tera Fig, 128 Versién horizontal a la izquierda, jy ste Versiones VERTICALES,

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