% ANroglomed Postfach 61391511 Ansbach Herr Civeija, Josip Solzengachen 11 91541 Rothenburg UnseR 20H mB sRZACIEN NRE NACHT VOM Ungeklarte Krankenversicherung Sehr geehrter Herr Civcija, ANregiomed x” ; DIENSTLEISTUNGSZENTRUM PATIENTENMANAGEMENT. ‘Theresa Bernhard ‘Sachbearbeiterin Abrechnung Tel 0981/484-33231 Fax: 0981/484-2404 theresa bernhard@antegiomed de 10.05.24 TEL OUROHAML oggie430231 ‘Sie waren am 03.05.2024 bis 04.05.24 in unserem ANregiomed Klinikum in Behandlung, Die von Ihnen angegebene Versicherung, die AOK Bayern hat uns die Ubemahme der Kosten fiir den Aufenthalt ab- gelehnt mit der Begrindung, dass aktuell keine Mitgliedschaft besteht. Ich muss Sie daher bitten, uns Ihre aktuelle Krankenversicherung und Versicherten-Nr. mitzuteilen. Falls wir bis 24.05.2024 keine Mitteilung von Ihnen haben, mussen wir Ihnen die Kosten des Aufenthaltes selbst in Rechnung stellen. Bei Ruckfragen stehe ich Ihnen gerne zur Verfugung, Mit freundlichen Graen Theresa Bernhard DLZ PATIENTENMANAGEMENT ww anexiomed de www faenksoi-gesondde ‘ANegiomed Kinkum Ansbach Eschercstate 191522 Ansbach Zenales Teleon: 08614840 Zenrles Fax 0981 484.2321, Norse! med, Gora M Sonbiner Verealungsrlsverszender: Landa r linen Ludwig Sizdes Konmaraliniemetmens: E:cherhs. 1 91522 Ansbo¢ [Sprkasse Ansbach BZ: 78580000. Koro: 209 007 BAN:DE18 765500 000000209007 SWIFT-BIC:BYLADEMIANS,Josip Civeija a Amer Silzengagchen 11 ale PtenlraunobeEnang 91841 Rothenburg : fone i 4 os ZoCHN, MRE NACHRO VOM. Unser zien ‘TEL DuRcraal om 05.05 2024 Sehr geehrte Damen und Herren, wir bitten um 7x Unterschriften fur den Behandlungsvertrag fur Ihren, ‘Stationaren Aufenthalt. Bitte auch ankreuzen, was markiert ist Besten Dank vorab. Mit freundlichen Gruen Zentrale Patientenaufnahme Klinik RothenburgKlinik Rothenburg ANregiomed . , Ansbacher Str. 131, 91541 Rothenburg ob der Tauber AN regiom ed 9. rothenburg Behandlungsvertrag Btivdts Name Civeija ‘Autnahme-Nr.: 1240036104 Vorname: Josip ‘Autn-Datum: 03.05.2024 StraBe: SolzengaBchen 11 Autn-Zeit: 15:37 PLZ, Ort 91541 Rothenburg Station: R-A_ZNA Geburtsdatum: 25.05.1979 Fachrichtung: R-INN Wahlleistung: Hiermit beantrage ich Oo firmich o fiir oben genannte Person. die Aufnahme in die Kliniken ANregiomed Ansbach, Dinkelsbéhl und Rothenburg zur vollstationaren und vor- und nachstationaren Behandlung zu den in den Aligemeinen Vertragsbedingungen (AVB) und den Entgelttarfen der Krankenhauser niedergelegten Bedingungen. Die Allgemeinen Vertragsbedingungen sowie die Entgelttarife sind bei der Patientenautnahme einsehbar und werden dem Patienten aut Anfrage ausgehandigt. Fur den Fall, dass keine Kostenibernahmeerklarung eines Sozialleistungstragers, eines sonstigen Otfentlich-rechtlichen Kostentragers oder einer privaten Krankenversicherung vorgelegt wird oder die vorgelegte Kostendbernahmeerklarung nicht die Kosten aller in Anspruch genommenen Leistungen abdeckt, verpilichtet sich der Patient oder Vertreter ganz bzw. teilweise als Selbstzahler zur Zahlung des Entgeltes fir die Krankenhausleistungen inweise {Ur Patienten mit belegarztl yandlun + Die Verpflichtung des Krankenhauses erstreckt sich nicht auf Leistungen des Belegarztes; 2u diesen gehéren seine persdnlichen Leistungen, der arztliche Bereitschattsdienst, die von ihm veranlassten Leistungen nachgeordneter Arzte des Krankenhauses, die in demselben Fachgebiet wie der Belegarzt tatig werden und die von inm veranlassten Leistungen von Arzten und arztlich geleiteten Einrichtungen auBerhalb des Krankenhauses + Das Krankenhaus haftet nicht fdr Leistungen der Belegarzte. + Der Belegarzt sowie die von ihm hinzugezogenen Arzte bzw. arztlich geleiteten Einrichtungen auBerhalb des Krankenhauses berechnen ihre Leistungen gesondert weise 2um Datenschutz: Ich habe davon Kenntnis genommen, dass im Rahmen des von mir bzw. zu meinen Gunsten mit ANregiomed abgeschlossenen Vertrages Daten tber meine Person, meinen sozialen Status sowie die fir die Behandlung notwendigen medizinischen Daten gespeichert, verarbeitet baw. geldscht werden und im Rahmen der Zweckbestimmung unter Beachtung der jeweiligen datenschutzrechtlichen Regelungen an Drite (z.B. Arzte, medizinische Einrichtungen, BKG, MOK, Kostentrager) Gbermittelt werden kénnen. Die ausfuhrlichen Hinweise zum Datenschutz habe ich erhalten und zur Kenntnis genommen, Rothenburg, den 03.05.2024 ANNU WIN Unierschit dor2u boandalndan Person Name in DrueKbutetaben (bel tindesahrigen: des oder dor Sorgebereetaten. Rregoned ch handele als Vertretung mit Vertretungsvollmacht ‘Name in Druckbuchstaben CChojatosip. 1240086104 SeteKlinik Rothenburg ANregiomed AN + 1 Ansbacher Str. 131, 91541 Rothenburg ob der Tauber reg 10 mM e a %. be Behandlungsvertrag Gabe Name: Civcija Auinahme-Nr.: 1240036104 =. Vorname: Josip Aufn.-Datum: 03.05.2024 2 StraBe: SiilzengaBchen 11 Aufn.-Zeit: 15:37 = PLZ, Ort: 91541 Rothenburg Station: R-A_ZNA Geburtsdatum: 25.05.1979 Fachrichtung: R-INN Wahlleistung: Hiermit beantrage ich O tarmich OO far oben genannte Person die Aufnahme in die Kliniken ANregiomed Ansbach, Dinkelsbah! und Rothenburg zur vollstationaren und vor- und nachstationaren Behandlung zu den in den Allgemeinen Vertragsbedingungen (AVB) und den Entgelttarifen der Krankenhauser niedergelegten Bedingungen. Die Allgemeinen Vertragsbedingungen sowie die Entgelttarife sind bei der Patientenaufnahme einsehbar und werden dem Patienten auf Anfrage ausgehandigt. Fir den Fall, dass keine Kostendbernahmeerklérung eines Sozialleistungstragers, eines sonstigen 8ffentlich-rechtlichen Kostentragers oder einer privaten Krankenversicherung vorgelegt wird oder die vorgelegte Kostenibernahmeerklarung nicht die Kosten aller in Anspruch genommenen Leistungen abdeckt, verpflichtet sich der Patient oder Vertreter ganz bzw. teilweise als Selbstzahler zur Zahlung des Entgeltes fir die Krankenhausleistungen Patienten mit belegarztlicher Behandiun: Hinweise f * Die Verpilichtung des Krankenhauses erstreckt sich nicht auf Leistungen des Belegarztes; zu diesen gehdren seine persénlichen Leistungen, der arztliche Bereitschaftsdienst, die von ihm veranlassten Leistungen nachgeordneter Arzte des Krankenhauses, die in demselben Fachgebiet wie der Belegarzt tatig werden und die von ihm veranlassten Leistungen von Arzten und 4rztlich geleiteten Einrichtungen auBerhalb des Krankenhauses. + Das Krankenhaus haftet nicht far Leistungen der Belegarzte * Der Belegarzt sowie die von ihm hinzugezogenen Arzte bzw. arztlich geleiteten Einrichtungen auBerhalb des Krankenhauses berechnen ihre Leistungen gesondert. Hinweise 2um Datenschutz Ich habe davon Kenntnis genommen, dass im Rahmen des von mir bzw. zu meinen Gunsten mit ANregiomed abgeschlossenen Vertrages Daten Gber meine Person, meinen sozialen Status sowie die fir die Behandlung notwendigen medizinischen Daten gespeichert, verarbeitet bzw. geldscht werden und im Rahmen der Zweckbestimmung unter Beachtung der jeweiligen datenschutzrechtlichen Regelungen an Dritte (z.B. Arzte, medizinische Einrichtungen, BKG, MDK, Kostentrager) Gbermittelt werden konnen. Die ausfihrlichen Hinweise zum Datenschutz habe ich erhalten und zur Kenntnis genommen. Rothenburg, den 03.05.2024 Unterschrit der zu behandeinden Person Name in Druckbuchstaben (ci Mindorahrigon: des oder der Sorgeborechtigten) ‘ANregiomed Ich handele als Vertretung mit Vertretungsvollmacht UUnierechrit der Verretung ‘Name in DruckbuchstabenKlinik Rothenburg ANregiomed . a Ansbacher Str. 181, 91541 Rothenburg ob der Tauber AN regiom ed & rothenburg Ich habe jeweils eine Ausfertigung O des Behandlungsvertrages 1 des Ptlegekostentarifs baw. Krankenhausentgelittarifs und der Unterrichtung des Patienten nach §14 BPIIV bzw. § 8 KHEntgG O der Wahlleistungsvereinbarung 0 der Patienteninformation bei wahlarztlichen Leistungen O des Einverstndnisses gem. § 73 Abs. 1b SGB V zur DatenUbermittlung an den Hausarzt / weiterbehandeinden Arzt 0 der Erhebung personenbezogener Daten - Datenschutzrechtliche Information fur Patientinnen und Patienten erhalten, Rothenburg, den 03.05.2024 Unterschnift der zu behandlendan Person Name in Druckbuchataben (bei Minderihigen: des ader dor Sorgeberechtaten) ANregiomed aa Ich handele als Vertretung mit Vertretungsvollmacht Unterschrit der Vertetung ma iam in Druckbuohstaben Civcijaosip, 1240026104Klinik Rothenburg ANregiomed Ansbacher Str. 131, 91541 Rothenburg ob der Tauber ANregiomed Ausfiihrliche Hinweise zum Datenschutz Im Rahmen der in ANregiomed durchgefihrten Aufnahme und Berhandlung werden personenbezogene Daten erhoben, verarbeitet und genutzt, soweit dies fir die Durchfihrung der jeweiligen Behandlung erforderlich ist, insbesondere fur diagnostische Zwecke sowie fur die Abrechnung mit Kostentragern. Rechtsgrundlage fir die Verwendung der persénlichen Daten ist der Artikel 27 des Bayerischen Krankenhausgesetzes (BayKrG) in Verbindung mit dem bayerischen Datenschutzgesetz (BayDSG). In medizinischen Bereichen werden personenbezogene Daten, die in Zusammenhang mit den Patienten stehen, in einer Krankenakte schriftlich und elektronisch sowie in Form von Fotodokumentationen durchgefinnt. Diese digitalisierte/ elektronische Akte wird 30 Jahre lang aufbewahrt. Dardber hinaus werden medizinische Daten automatisiert sowie manuell verarbeitet Um welche Daten es sich im Einzelfall handelt, héngt vom jeweiligen Behandlungsverlaut ab und kann zum Zeitounkt der Autnahme in die Klinik noch nicht konkret benannt werden Gema® Artikel 15 DSGVO (Auskunftsrecht der betroffenen Person) in Verbindung mit Artikel 27 Abs. 3 BayKrG (Datenschutz) sowie Artikel 10 BayDSG (Auskunftsrecht der betroftenen Personen) kann der Patient kostentrei Auskunft Uber die zu seiner Person gespeicherten Daten erhalten sowie Uber die Personen oder Stellen, an die seine personenbezogenen Daten weitergegeben wurden. Weiterhin hat der Patient laut § 630 Absatz g BGB (EInsichtnanme in die Patientenakte) das Recht zur Einsichtnahme in seine Krankenakte Einverstandniserklarungen in die Weitergabe von personenbezogenen Daten des Patienten an Dritte 1. Auskunft an den Hauserzt, an den einweisenden Arzt, den einweisenden Notarzt, an andere Fach- und Konsiliararzte sowie an nachbehandeinde Einrichtungen: Mir ist bekannt, dass ¢ Behandlungsdaten, Bilddaten oder Befunde an die von mir angegebenen Arzte und nachbehandelnde Einrichtungen, hinzu sowie Arzte der Kompetenznetzwerke der Kiniken ANregiomed ggt. auch nach Ende stationaren Aufenthaltes, schritich sowie gesicnen elektronisch zu Dokumentations- und Weiterbehandlungszwecken Ubermittelt werden konnen. Mir ist auch bekannt, dass der einweisende Arzt sowie der beteiigte Notarz! eine Niederschrift Ober meinen Betund e Ich bin damit einverstanden, dass die Klinik cle bei meinem Hausarzt voriegenden Behandlungsdaten und Befunde, soweit diese fir meine Krankenhausbehandlung eriorderich sind, anfordern kann. Diese Antorderung ermdgiicht es der Klinik, die tir eine aktuelle Behandlung erforderiichen Angaben aus der zentraten Dokumentation des Hausarztes zu erhalten. Die Klinik wird die Daten jeweils nur zu dem Zweck verarbeiten, zu dem sie Ubermittelt worden sind. jezogene Fach- und Konsiliararzie aten Dia DeinKlinik Rothenburg ANregiomed AN reg iom ed % Ansbacher Str. 131, 91541 Rothenburg ob der Tauber Dateniibermittlung an Dritte, "Engel In Blau” (Klinikum Ansbach), "Engel in ROT” es (KlinikRothenburg 0.4.T.), Seelsorger, Besuchsdienste Uber meinen Aufenthalt in der Klinik dart Auskuntt dart keine Auskuntt (Pfortenauskuntt aber Station und Zimmernummer) an Dritte erteilt werden. Mit Besuchen der "Engel in Blau"/ "Engel in ROT" zur Unterstitzung und Begleitung bin ich einverstanden (1 __ bin ich nicht einverstanden Mit Besuchen der Seelsorge/ des Besuchsdienstes bin ich einverstanden 1 bin ich nicht einverstanden Kontession ({reiwillige Angabe):_ 3. _ Patientenarmband Im Rahmen der Aufnahme in den Kliniken ANregiomed Ansbach, Dinkelsbuhl und Rothenburg erhalte ich ein Patientenarmband das wahrend der gesamten Dauer des _K(inik-Aufenthalts am Armgelenk getragen werden soll. Auf dem Patientenarmband sind mein Name und ein Barcode enthalten. Der Zweck dieses Patientenarmbandes besteht in der zweifelsfreien Identifikation meiner Person bei Diagnostik und Behandlung. Mir ist bewusst, dass das Tragen eines Patientenarmbandes keinen Einfluss auf die Behandlung selbst hat und mir durch eine Verweigerung des Tragens keine Nachteile in der Behandlung entstehen. Nach Abschluss der Behandlung kann das Patientenarmband zur sicheren Vernichtung auf Station abgegeben werden, andernfalls Gbernehme ich dies selbst. Hiermit stimme ich dem Tragen eines Patientenarmbandes zu O ia O nein 4. Dateniibertragung an das Onkologische Zentrum Eine interdisziplinare Tumorkonferenz dient der Besprechung von Tumorpatienten sowie dem Erfahrungsaustausch und der Diskussion Gber das Vorgehen bzw. Festlegen einer Therapiestrategie durch Vertreter aller Disziplinen, in deren Fachbereich die Diagnostik und Therapie der jeweils zu besprechenden Patienten gehart. Im Rahmen von Kooperationsvertragen werden auch externe Facharzte mit hinzugezogen. Zur Weiterbetreuung nehme ich am Erinnerungsdienst des onkologischen Zentrums teil und erlaube meinen behandeinden Arzten von ANregiomed, Informationen ber die Nachsorgeergebnisse und den weiteren Verlaui meiner Erkrankung bei meinen weiterbehandelnden Arzten abzufragen Die Erfassung der Patientendaten sowie behandlungsrelevanter medizinischer Daten erfolgt in der Software OncoAssist von Healthcare X.0 GmbH. Eine Datenweitergabe erfolgt an das onkologische Zentrum, die Tumorkonferenz, sowie die OnkoZert GmbH (unabhangiges Institut fir Qualitatssicherung und Datenmanagement in der Medizin). Den vorgenannten Datenweitergaben sowie dem Erinnerungsdienst des onkologischen Zentrums stimme ich zu: oO ia 0 nein lien acta al dnKlinik Rothenburg ANregiomed A Ansbacher Str. 131, 91541 Rothenburg ob der Tauber Z Dateniibertragung an das Schlaganfalinetzwerk (Telemedizin): Im Schlagantalinetzwerk mit Telemedizin in Nordbayern besteht eine Kooperation Gberregionaler Schlaganfallbehandlungszentren und Kliniken der Regel- und Schwerpunktversorgung. Durch telemedizinische Anbindung det Akutkrankenhauser an die zur Versorgung akuter Schlaganfalle spezialisierten Zentren soll eine wohnortnahe Versorgung gewahrleistet werden. Dies erméglicht eine telemedizinische Betreuung durch Experten in der Behandlung von Schlaganfallen Der Datenweitergabe an das Netzwerk zur Schlaganfallversorgung mit Telemedizin in Nordbayern (Stroke Unit) stimme ich zu: O ia O nein Weitere wichtige Informationen zur Dateniibertragung/ -verarbeitung/ -einsicht Dieser Abschnitt dient zur Autklarung Ober die Ubertragung medizinischer Daten, sofern zutreffend Dateniibertragung an den Kostentrager: In der Regel handelt es sich entsprechend § 301 SGB V um folgende Daten, die je nach Versichertenstatus (gesetzlich und privat Versicherte sowie Selbstzahler) varlieren konnen: Name des Versicherten/ Geburtsdatum/ Anschrift/ Krankenversichertennummer/ Versichertenstatus/ den Tag, die Uhrzeit und Grund der Aufnahme sowie die Einweisungs- und Aufnahmediagnose, bei einer Anderung der Aufnahmediagnose die nachfolgenden Diagnosen, die voraussichtliche Verweildauer der Klinikbehandiung sowie, falls diese dberschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begrindung/ Datum und Art der jeweils in der Klinik durchgefihrten Operationen und sonstigen Prozeduren/ den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Entlassung oder der Verlegung sowie die flr die Klinikbehandiung maSgebliche Hauptdiagnose und die Nebendiagnosen/ Angaben Uber die in der jeweiligen Klinik druchgefahrten Reha-MaBnahmen sowie die Aussage zur Arbeitsfahigkeit und Vorschlage fir die Art der weiteren Behandlung mit Angabe geeigneter Einrichtungen Datendbertragung bei Teleradiologie: Im Rahmen Ihrer Behandlung im Krankenhaus wird eventuell die Durchfhrung einer CT-/ MRT- Untersuchung und/ oder einer Réntgenuntersuchung von unseren Arzten angeordnet. Da unsere Radiologen nicht immer im Krankenhaus anwesend sind, arbeiten wir mit dem externen Radiologenteam der RadMedics GmbH sowie der MainRadiologie mittels Teleradiologie zusammen. Dabei befindet sich der externe Radiologe nicht personlich am Ort der Untersuchung. Der externe Radiologe arbeitet jedoch eng mit unseren Arzten und Assistenten/ -innen am Untersuchungsort zusammen, legt den Untersuchungsablauf fest, Uberprift die Ergebnisse und befundet die Bilder. Die vor Ort erstellten Aufnahmen werden dem Teleradiologen dber eine sichere Datenleitung elektronisch Gbertragen. So wird sichergestellt, dass Ihre Aufnahmen schnellstméglich zu dem Radiologen gelangen. Ihre Daten werden auch beim externen Teleradiologen gespeichert und archiviert, damit diese zur Befundung und eventuell auch zum Vergleich mit Vor- und Folgeuntersuchungen bereitstehen. ‘Staionrer Behandlungsvertrag 001/01 2023 Pale enna neKlinik Rothenburg ANregiomed Ansbacher Str. 131, 91541 Rothenburg ob der Tauber Externe Datenverarbeitung zur Archivierung der Krankenakte: Die Kliniken ANregiomed Ansbach, Dinkelsbahl und Rothenburg haben einen zertifizierten Dienstleister, die DMI GmbH & Co. KG aus Minster, damit beauttragt, die Patientendokumentation zum Zweck der ordnungsgemaBen Archivierung (30-jahrige Aufbewahrung) EDV-gestitzt zu verwalten und zu verarbeiten (Digitalisierung). Im Anschluss erfolgt die Vernichtung der Originalakten durch die Fa. documentus GmbH. Die Vernichtung der Originalakten wird stichprobenartig dberwacht. Die personenbezogenen Daten werden sowohl hier in der Klinik als auch in externen Raumlichkeiten verwaltet, verarbeltet bzw. vernichtet. Zudem Ubergibt das elektronische Archiv CLA (Clinical Archive) Daten, die aus dem Krankenhausinformationssystem CGM MEDICO elektronisch Gbergeben werden an die Langzeitarchivierung von DMI. Extere Datenverarbeitung bei Servicearbeiten: Bei Stérungen und Servicearbeiten lassen die Kliniken die EDV-Systeme und medizinischen Gerate ggf. von externen Servicetechnikern vor Ort oder im Rahmen der Ferndiagnose warten und feparieren. Im Rahmen der Fernwartung kann es dazu kommen, dass Mitarbeiter dieser externen Fremdfirmen, Zugriff auch aut personenbezogene und medizinische Daten nehmen mdssen und gaf. eine voribergehende Zwischenspeicherung dieser Daten auf Speichermedien der externen Dienstleister stattfindet. Der Zugriff auf personenbezogene und medizinische Daten zum Zwecke der Reparatur und Wartung von EDV-Systemen und medizinschen Geraten wird auf das notwendige Ma beschrankt. Die Mitarbeiter der Fremdirimen, die Kenntnis von Personenbezogenen und medizinischen Daten erlangen kénnen, wurden von den Kliniken ANregiomed Ansbach, Dinkelsbihl und Rothenburg auf das Datengeheimnis verpflichtet und angewiesen die personenbezogenen und medizinischen Daten von den externen Speichermedien irreversibel zu loschen oder die Speichermedien datenschutzgerecht zu vernichten, sobald diese far die Wartungsarbeiten nicht mehr erforderllch sind. Dateneinsicht im Rahmen von Qualitatssicherungs- und -verbesserungsmaBnahmen: Weiterhin werden im Rahmen von Qualitatssicherungs- und -verbesserungsma@nahmen in den Kliniken ANregiomed Ansbach, Dinkelsbih! und Rothenburg regelmaBige Bewertungen durchgefihrt. Dabei kann die Einsicht in einzelne Patientendokumente notwendig werden. Die Fachexperten werden regelmaGig auf das Datengeheimnis verpilichtet, Dokumente selbst werden SAmtliche weiteren Informationen ber die Datenerhebung nach Artikel 13 und 14 DSGVO wurden mir mittels des Flyers "Erhebung personenbezogener Daten” zur Verfuigung gestellt. Diese Informationen habe ich zur Kenntnis genommen und verstanden. Rothenburg, den 03.05.2024 ‘Unterschrit der 2u bohandlenden Person ‘Nami in Druckbuchstaben (bei Minderahrigen: des oder der Sorgoberechitaten) Ich handele als Vertretung mit Vertretungsvollmacht | ANregiomed ‘Name in Druckbuchstaben Unierschrit der Verretung ‘ationdrer Behandlungsvertrag 001/01 2023 CivoliaJosip, 1240036104 SeteKlinik Rothenburg ANregiomed Ansbacher Str. 131, 91541 Rothenburg ob der Tauber Anlage 1b Rahmenvertrag Entlassmanagement von Krankenhuseen nach § 39 Abs. 1a SGB.V Einwillgungserksrung (Art. 9 Abs, 2h, Abs. 3, Abs. 4 DSGVO Im 639 Abs. 1a. 11 SGB V) Nur von gesetzlich krankenversicherten Patienten auszufiillen! Name, Vorname des Patienten _Civeija, Josip geboren am 25.05.1979 wohnhaftin SilzengaBchen 11 in 91541 Rothenburg Kostentrager AOK Bayern - DLZ 1. Einwilligung in das Entlassmanagement und die damit verbundene Datenverarbeitung Ich willige ein, dass das o. g. Krankenhaus far mich ein Entlassmanagement durchfahrt. Dabel geht es darum. fOr mich eine lckenlose Anschlussversorgung nach meinem Krankenhausaufenthalt zu gewahrieisten. Zu diesem Zweck dart das Krankenhaus die erforderlichen personenbezogenen Daten verarbeiten. Dazu gehort unter anderem die Weitergabe der erforderlichen personenbezogenen Daten (z. B. die Diagnose, Angaben ber die erforderliche AnschluBversorgung und die einzubindenden Nachsorgeinstitutionen) an meinen weiterbehandelnden Arzt und z. B. an Rehabilitationseinrichtungen, Pflegedienste oder Physiotherapeuten O ja O Nein Angabe zu Ziffer 2 nur erforderlich, sofern unter Ziffer 1 ‘Ja’ angekreuzt wurd 2. Einwilligung in die Unterstétzung des Entlassmanagements durch die Kranken-/ Pflegekasse und die damit verbundene Datenverarbeitung Ich willge cin, dass das Krankenhaus meiner 0.9. Kranken-/Pflegekasse die _erforderlichen personenbezogenen Daten dbermittelt, damit diese bel Bedarf das Entlassmanagement unterstUtzen kann. Dies kommt dann in Betracht, wenn bei Notwendigkeit einer Anschlussversorgung eine gemeinsame Organisation dieser Anschlussversorgung durch Krankenhaus und Krankenkasse erforderlich ist. Meine Kranken-/Pflegekasse dart die ihr vom Krankenhaus Ubermittelton erforderlichen Daten ausschlieGlich zum Zwecke der Unterstitzung des Entlassmanagements verarbeiten und nutzen. Uber meine Einwilligung hierzu informiert das Krankenhaus meine Kranken-/Pflegekasse, Osa G Nein Meine Einwiligung ist freiwilig. Ich kann sie jederzeit ganz oder tellweise ohne Angabe von Grinden chriftich/elektronisch widerruten. Wilige ich nicht in das Entlassmanagement und die unter 1. und 2 genannien Punkie ein oder widerrufe ich meine Einwilligung, kann das dazu fahren, dass ‘AnschlussmaBnahmen méglicherweise nicht rechizetig eingeleitet werden oder beginnen. Der Widerrut git nur fOr die Zukuntt Rothenburg, den 03.05.2024 ih Se enn Unterschrift des Patienten Ich handele als Vertreter mit Vertretungsmacht/ gesetzlicher Vertreter/ Betreuer Name, Vorname des Vertreters Anschrift des VertretersKlinik Rothenburg ANregiomed Ansbacher Str. 131, 91541 Rothenburg ob der Tauber ANregiomed : Anlage 1a ahmenvertrag Entlassmanagement von Krankenhausarn nach § 39 Abs. 1a SGB V Patienteninformationen zum Entlassmanagement Name, Vorname des Patienten _ivcija, Josip geboren am 25.05.1979 wohnhatt in SalzengaBchen 11 in 91541 Rothenburg Kostentrager ‘AOK Bayorn - DLZ Die Patienteninformationen zum Entlassmanagement habe ich erhalten Rothenburg, den 03.05.2024 Ont, Datum Unterschrift des Patienten Ich handele als Vertreter mit Vertretungsmacht/ gesetzlicher Vertreter/ Betreuer Name, Vorname des Vertreters ‘Anschrift des Vertreters Unterschrift des VertretersANregiomed Klinik Rothenbur: Anstalt d.off.Rechts d.Stadt Ansbach tid Landkrelses Ansbach, Ansbacher Str. 131, 91541 Rothenburg : Telefon: 09861/707-0 burg Seitensicherung auf Wunsch des einwilligungsfahigen Patienten Fa-Angaben Name: Civeija Aufnahme-Nr. 1240036104 Vorname Josip ‘Auin-Datum: 03.05.2024 StraBe SilzengaBchen 11 ‘Autn.-Zeit: 15:37 PLZ, Ort 91541 Rothenburg Station: R-A_ZNA Geburtsdatum: 25.05.1979 Zimmer: Fachrichtung: R-INN Wahilleistung Ich willige ein, dass zu meiner Sicherheit an meinem Krankenbett Seitensicherungen angebracht werden. Die Seitensicherungen werden nur angebracht bei: - Medizinischer Notwendigkeit - Gefahrdung - oder um mir die Sicherheit zu vermitteln, dass ich nicht aus dem Bett herausfalle. Zeitpunkt und Dauer, in der die Seitensicherungen pochaezogen| werden, iberlasse ich, soweit ich nicht selbst um das Hochziehen der Seitensicherung bitte, der Einschatzung des Pflegepersonals bzw. der Anordnung des Arztes. __ Rothenburg, den 03.05.2024 On/Datum Unterschrift Patient/Betreuer ‘QAM_FO_Seilensicherung auf Wunsch des einwilgungsfahigen Patienten Vo2_20200724 Seite 1 von 1