Form APP-PP (23.

07)
日付/Date
日本海事協会 行き
To: Nippon Kaiji Kyokai

船級検査延期申込書
Application for Postponement of Class Survey

鋼船規則の規定により、下記船舶の検査の延期を申し込みます。
We hereby apply for your approval of the postponement of Class Survey of the following ship in
accordance with the Rules of your Society.
船級番号/Class No.
船名/Name of Ship
延期を必要とする検査の種類
Kind of Survey for which
postpone-ment is desired
延期を必要とする検査の期日
Present Due Date
延期を希望する期間
Term of Postponement
希望する延期後の期日
Postponed Due Date
前回入渠して行った船底部検査日
Date of the Last Dry Docking Survey
Schedule of Voyage from the port where the ship is now at
現在地から受検予定地までの運航予定
to the port where the ship is to be surveyed
日付/Date 港名・国名/Name of Port, Country

船体および機関の現状/Condition of Hull and Machinery:

延期に関する手数料は、下記申込者が請求書受領後 30 日以内に支払います。
We, applicant undersigned, will pay the fee for the postponement within 30 days after our receipt of an invoice.
申込者/Name of Applicant:
所在地/Address:

TEL:
FAX: 担当者/Staff in Charge: