You are on page 1of 18
I. PERINGATAN \ Buku Surat Keterangan Pemeriksaan dan Pengujian K3 ini harus selalu dalam keadaan utuh serta isinya harus sesuai dengan yang tercantum dalam daftar ini. Bila oleh pemegang Surat Keterangan Pemeriksaan dan Pengujian Pemakaian Peralatan ini, didapatkan kerusakan-kerusakan/ Penyimpanan-penyimpanan mengenai yang tersebut dalam nomor 1 diatas, maka harus segera melaporkan dengan menyerahkan kepada Dinas yang membidangi ketenagakejaan dalam wilayah alat yang bersangkutan dipakai. Seseorang selain Pegawai Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) dan Abli Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) yang diangkat dengan Surat Keputusan Menteri Ketenagakerjaan, tidak dibenarkan mengadakan penulisan-penulisan/penambahan-penambahan/penbahan-perubahan dalam Buku Surat Pemeriksaan dan Pengujian Pemakaian Alat ini. DAFTAR ISI oe ] Nama Lembaran- ~~ Kelengkapan Keterangan Catatan Perubahan " candace em | Pengesahan SuratKeteranganK3—=~*S*S Ada pi “ Laporan Hasil Pemeriksaan dan ‘Ada = . Pengujian K3 ~ Lampiran Dokumentasi Ma eee e Lembar Catatan Pemeriksaan Ada Berkala Dokumen ini harus disimpan di dalam Perusahaan atau Tempat Kerja dan atas Permintaan Pegawai Pengawas Spesialis/Ahli Keselamatan dan Kesehatat Kerja (K3) yang berkewajiban harus ditunjukan atau diperlihatkan padanya, agar dapat dipefgunakan sebagaimana mestinya. UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 TAHUN 1970 _TENTANG KESELAMATAN KERJA Designed by: wanwredenid PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI JI. Dukuh Menanggal No. 124 — 126 Telp. 031 - 8280254, 8292648 Fax. 8294447 Website : http:/disnakertrans jatimprov.go.id e-mail: disnakertrans@jatimprov.go.id SURABAYA - 60234 KETERANGAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) INSTALASI PENYALUR PETIR DI TEMPAT KERJA Nomor : 500.15.18.2/ 82 /PETIR/108.5/MLG/1/2024 NAMA PERUSAHAAN : PT. PESTA PORA ABADI ALAMAT : JL. YONKAY 3/AC KRAJAN, RANDUAGUNG, SINGOSARI KABUPATEN : MALANG PROVINSI : JAWA TIMUR PERINGATAN ku Keterangan Pemakaian Ini Harus Disimpan Dengan Baik Dalam Perusahaan Dan Atas smintaan Pengawas Ketenagakerjaan Kesclamatan Dan Kesehatan Kerja Yang Berkewajiban ri Dinas Tenaga Kerja Harus Ditunjukkan Atau Diserahkan Padanya Supaya Dapat >ergunakan Sebagaimana Mestinya. PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI Ji. Dukuh Menanggal No. 124 - 126 Telp. 031 - 8280254, 8292648 Fax. 8294447 Website : http://disnakertrans.jatimprov.ai = mail: disnakertrans@jatimprov.go.id SURABAYA - 60234 SURAT KETERANGAN Nomor : 500.15.18.2/ 83 /PETIR/108.5/MLG//2024 3erdasarkan hasil pemeriksaan dan pengujian pertama K3 Instalasi Penyalur Petir yang telah dilakukan ‘leh Sdr. ACHMAD TRIONO, S.T. dari PIK3 PT. Konsuil Perdana Indonesia pada Tanggal 15 Januari 1024, diterangkan bahwa : 4. DATA UMUM 1. Jenis Obyek K3 2. Perusahaan 3. Alamat 4, Nama Gedung 3. DATA TEKNIS 1, Jenis Penangkal Petir Radius Proteksi . Panjang Bangunan . Lebar Bangunan Lvas Bangunan . Tinggi Bangunan Tertinggi Jumlah . Tinggi Tiang Penyangga pe Nana wWn Jenis Penghantar/Penurunan 10, Jumlah Titik Penerima 11. Jenis Elektroda Bumi 12. Jumlah Elektroda Tanah 13. Jumlah Box Kontrol 14. Nilai Tahanan sebaran 15. Instalatir 16. Alamat Instalatir + Instalasi Penyalur Petir : PT. PESTA PORA ABADI : JI. Yonkay 3/AC Krajan, Randuagung, Singosari, Kab. Malang : Bangunan Produksi : Konvensional 745° 120m 215m : 10 (Sepuluh) unit : 1 meter di atas bangunan : BC 70 mm? 21 (Satu) Buah : Rod Tembaga / GP 2” :1 (Satu) Buah 21 (Satu) Buah :090 : PT. WESWANI KHARYA MANDIRI : JL. Kebon Agung Ruko Grand Tlogoadi No. R-16, Gledekan, ‘Tlogoadi Mlati, Klaten, Yogyakarta C. HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUIJIAN ... >. HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN Hasil pemeriksaan dan pengujian terhadap Instalasi Penyalur Petir secara rinci sebagaimana terlampir dalam laporan. ), KESIMPULAN MEMENUHI PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA ‘emikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarya, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya an berlaku sepanjang Instalasi Penyalur Petir tidak dilakukan perubahan dan/atau sampai dilakukan emeriksaan dan pengujian selanjutnya sesiai dengan’ ketentuan peraturan perundangan-undangan ang berlaku. ‘Surabaya, %' Januari 2024 Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis K3 Listrik, Blevator Dan Eskalator LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN PERTAMA UTAMAKAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA INSTALASI PENYALUR PETIR DITEMPAT KERJA PT PESTA PORA ABADI ( BANGUNAN PRODUKSI ) JL YONKAV 3/AC KRAJAN RANDUAGUNG SINGOSARI KABUPATEN MALANG JAWA TIMUR DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI PROVINSI JAWA TIMUR JL. DUKUH MANANGGAL NO 124 — 126 SURABAYA JAWA TIMUR 2024 PT. KONSUIL (consui PERDANA INDONESIA) AREA MALANG Perum Garaya Permai Blok A4 Lowokdoro malang Email : konsuil_bpa_malang@yahoo.co.id Telp 0341 808900 - 081233266596 KONSUIL ‘Malang, 15 Januuari 2024 SURAT ~PERMOHONAN ‘No : 011/40/43 1/MLG — TU/1/2024 Kepada Yth : Kepala Dinas Tenaga Kerja Dan Transmigrasi Provinsi Jawa Timur Ji. Dukuh Menanggal No. 124-126 Surabaya 62034 Di. Tempat Sesuai dengan ketentuan dalam Undang — Undangan No. 1 Tahun 1970 Tentang Keselamatan Kerja Pasal 3 ‘yat (1) sub q Jo Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI. No. Per. 02/MEN/1989 Tentang Pengawasan Instalasi 2enyalur Petir dan Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. 31 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I. No. Per. 02/MEN/1989 Tentang Pengawasan Instalasi Penyalur Petit, maka yang yertanda tangan dibawah ini Nama Pemilik / Pengurus : ACHMAD TRIONO,ST Jabatan : MANAGER PT KONSUIL PERDANA INDONESIA Alamat : PR GARAYA PERMAT BLOK A4 LOWOKDORO MALANG Jenis Usaha : PJK3 PENYALUR PETIR Aohon diterbitkannya Surat Keterangan Memenuhi Persyaratan Keselamatan dan Kesehatan Kerja Yemakaian Instalasi Penyalur Petir di tempat kerja sesuai ketentuan Peraturan yang berlaku. Instalasi *enyalur Petir tersebut terletak pada : ‘Nama Perusahaan : PT PESTA PORA ABADI Alamat : Jl Yonkav 3/AC Krajan Randuagung Singosari Kab. Malang Nama Gedung : Bangunan Produksi dengan data Instalasi sebagai berikut : 1) Panjang bangunan / Area + 120. Meter 2) Lebar bangunan / Area : 50 Meter 3) Tinggi bangunan tertinggi : 15. Meter 4) Jenis penerima (Air Terminal) : Blektrostatis / Konvensional 5) Jumlah + 10(— Sepuluh ) Unit 6) Tinggi Tiang Penyangga : 1. Meter 7) Jenis Penghantar peturunan / Ukuran % 70 ¢ mim 8) Jenis Elektroda bumi / Ukuran. : rodtembaga/GP 2” Grounding 9) — Nilai Tahanan‘sebaran i : 0.62 Q 10) Menggunakan Alat : Digital Earth tester kyoritsu mode 4102 PT. KONSUIL (xonsuit PERDANA INDONESIA) AREA MALANG Perum Garaya Permai Blok A4 Lowokdoro malang Email : konsuil_bpa_malang@yahoo.co.id Telp 0341 808900 - 081233266596 KONSUIL 11) _ Instalatir yang memasan : PT WESWANI KHARYA MANDIRI 12) Alamat Instalatir :JI Kebon Agung Ruko Grand Tlogoadi NOR 16, Gledekan Tlogoadi Mlati Klaten Yogyakarta sebagai bahan riksa uji dilampirkan data-data sebagai berikut : Laporan Hasil Pemeriksaan dan Pengujuan Peta lokasi bangunan tempat kerja (wiring diagram) Gambar layout instalasi (Iengkap dengan besaran nominalnya) Perhitungan teknis instalasi Dokument Pendukung lainnya PT. KONSUIL (Konsutt PERDANA INDONESIA) AREA MALANG Perum Garaya Permai Blok A4 Lowokdoro malang Email : konsuil_bpa_malang@yahoo.co.id ONSUIL Telp 0341 808900 - 081233266596 TATAR BELAKANG Petir adalah salah satu kejadian alam, yang merupakan terjadinya loncatan muatan listrik antara awan dan bumi.loncatan listrik tersebut diawali dengan berkumpulnya uap air di dalam awan. Petir selalu melepaskan muatan listriknya ke bumi tanpa dapat dikendalikan dan dapat menyebabkan kerugian harta benda dan manusia, Untuk itu, maka diperlukanlah suatu sistem proteksi guna melindungi manusia ataupun harta benda dari fenomena sambaran peti. Yang ‘mana dilaksanakan sesuai dengan regulasi /standar yang berlaku. TUJUAN Kebijakan pemerintah dengan diterapkannya UU No.1 Tahun 1970 tentang Kesclamatan Kerja, UU No.13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan khususnya peraturan yang berkaitan dengan bidang kelistrikan seperti Permenaker No. Per.02/MEN/1989 tentang Pengawasan Instalasi Penyalur Petir. PT. Konsuil Perdana Indonesia (KPI) berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jendral Pembinaan Pengawasan Ketenagakerjaan Dan K3, No. 175/BINWASK3-PNK3/II1/2017, telah ditunjuk sebagai perusahaan Jasa K3 khusus Jasa Pemeriksaan dan Pengujian Teknik dengan lingkup pekerjaan sebagai berikut : 1. Pemeriksdan Dokumen 2, Pemeriksaan fisik a. Pemeriksaan visual kondisi Instalasi Penyalur Petit b. Pengukuran Grounding, pada perlengkapan-Unit; 3. Membuat rekomendasi dari hasil pemeriksaati dan pengujian sebagai syarat permohonan Surat Keterangan telah memiénuhi persyrataii K3 untuk pengoperasiaan Instalasi Penyalur Petir. PT. KONSUIL (xonsutt PERDANA INDONESIA) AREA MALANG Perum Garaya Permai Blok Ad Lowokdoro malang Email : konsuil_bpa_malang@yahoo.co.id Telp 0341 808900 - 081233266596 ONSUIL i DASAR HUKUM 1. UUNo. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja. 2. Permenaker No.12 Tahun 2015 tentang K3 listrik di tempat kerja. 3. Permenaker No.33 Tahun 2015 tentang Perubahan Permenaker No.12 Tahun 2015. 4. Permenaker No. Per.02/MEN/1989 tentang Pengawasan Instalasi Penyalur Petir. 5. Permenaker No.31 Tahun 2015 tentang Perubahan Pengawasan Instalasi Penyalur Petir. . RIKSA UJI INSTALASI PENYALUR PETIR 4.1, Data Bangunan / Gedung yang Terpasang Penyalur Petir 1, Nama Bangunan / Gedung : PT PESTA PORA ABADI 2. Jenis Instalasi Penyalur Petir : Konvensional Nomor Serie / Type i b. Jumlah Penerima : 10(sepuluh) buah c. Tower / Mast : Triangle tinggi +1 m/ pipa 1/2”, 4. Luas Bangunan + 6.000 m ¢. Tinggi Bangunan 115m f. Lebar Bangunan 50m g. Panjang Bangunan 2120 m h. Radian Protection + sudut 45° i. Penampang down conductor : BCC 70 mm2 : j. Jenis Elektroda Bumi_ : Rod. Tembaga/GP “ k. Nilai Tahanan Sebaran 0.62 Ohm I, Menggunakan alat : Digital Earth tester Kyoridsu model 4102 m. Jumlah bak kontrol : 1 buah n. Jumlah elektroda tanah :Lbuah o. Instalatir yang memasang _: PT WESWANI KHARYA MANDIRI p. Alamat Instalatir : J Kebon Agung Ruko Grand Tlogoadi NOR - 16, Gledekan Tlogoadi Mlati Klaten Yogyakarta DNSUIL Telp 0341 808900 - 081233266596 PT. KONSUIL consum PERDANA INDONESIA) AREA MALANG Perum Garaya Permai Blok A4 Lowokdoro malang Email : konsuil_bpa_malang@yahoo.co.id 42. Radius Proteksi Berdasarkan spesifikasi teknis air terminal yang terpasang dan kesesuaian dilapangan, diketahui radius proteksi untuk penyalur petir Eletrostatis franklin dengan ketinggian 20 meter sudut proteksi 45°, Dan dengan ketinggian 15 meter, maka diperoleh radius sebesar 300 meter (lihat perhitungan dibawah ini), tanx= » diketahui: «= 45°, c = 20 meter tan see == a = tan 56,30 a=1,4830 a = 50,32 meter Untuk sketsa proteksi petir lihat lampiran gambar. Karena perlindungan instalasi penyalur petir berbentuk kerucut maka area perlindungan instalasi penyalur petir Iuasnya semakin berkurang sesuai ketinggiannya. Dan sesuai dengan Permenaker No. Per.01/MEN/1989 pasal 35 ayat 2 , maka instalasi penyalur petir menara tidak boleh dianggap dapat melindungi bangunan — bangunan yang ada disekitarnya. YNSUIL PT. KONSUIL (konsuit PERDANA INDONESIA) AREA MALANG Perum Garaya Permai Blok A4 Lowokdoro malang Email : konsuil_bpa_malang@yahoo.co.id Telp 0341 808900 - 081233266596 4.3. Daftar Alat Ukur Earth Tester Spesifikasi: Kyoritsu Digital EARTH TESTER MODEL 41054 4.4. Checklist Instalasi Penyalur Petir INSTALASI PADA : PT PESTA PORA ABADI ALAMAT : JL. Yonkay 3/AC Krajan Randuagung Singosari Kab. Malang PEMILIK PERUSAHAAN : SISWO HADI WARDOYO,ST PENGURUS PERUSAHAAN __ : SISWO HADI WARDOYO,ST JENIS USAHA PERUSAHAAN : Produksi. Mie I. PEMERIKSAAN DOKUMEN A. Gambar Instalasi Penyalur Petir - SLD ‘Ada / Fidale - Gambat Situasi ‘Ada / Fide - Gambar Rencana ‘Ada / Fidake = Gambar Detail Dgn Keterangan Ada / Fidake B- Spesifikasi ‘Ada / Fidake CC. Laporan Pengujian Instalasi ‘Ada / Fidake D. —_ Laporan Inspeksi Terdahulu ‘Ada / Tidak E. —_Laporan Perbaikan Terdahulu ‘Ada / Tidak F, _ Pengesahan Pemakaian Instalasi ‘Ada / Tidak Penyalur Petir G.— Lain-lain Ada / Tidak PT. KONSUIL (Konsum PERDANA INDONESIA) AREA MALANG } Perum Garaya Permai Blok A4 Lowokdoro malang. Email : konsuil_bpa_malan; id si INSUIL Telp 0341 808900 - 081233266596 I ALATUKUR A. Merk Alat Ukur : Kyoritsu Earth Tester 4102 B. Metode Pengukuran : Metode Garis silang Ti. HASIL INSPEKSI VISUAL ‘AIR TERMINAL 1. Jenis air terminal : Konvensional 2. Jarak / radius proteksi + 6 meter 3. Tinggi air terminal 215, meter 4. Keaadaan visual air terminal (berkarat/tidak) + tidak berkarat [DOWN CONDUCTOR 1. Jumlah down conductor spbbuah, 2. Luas penampang 210mm? 3. Tinggi bangunan ?15'meter 4, Luas bangunan : 6000 meter |EARTH ELECTRODE 1. Jenis eletroda bumi (batang/rod, pita, mesh) cooper rod / galvanis 2, Diameter penampang 216 mm? PT. KONSUIL (konsum PERDANA INDONESIA) AREA MALANG Perum Garaya Permai Blok A4 Lowokdoro malang Email : konsuil_bpa_malang@yahoo.co.id Telp 0341 808900 - 081233266596 ONSUIL TTEMS PEMERIKSAAN JHASIL KET. NO | KONDISI MATERIAL BAIK | BURUK | N/A 1 | Air terminal 1 Klem, baut & penyangga 2 | Penghantar daerah atap V 3° | Penghantar turun ke tanah V 4 | Klem. baut & penyangga V 5 | Kotak hubung/ V bak kontrol klem, Baut 6 | Akar /batang pembumian T 7 | Klem, baut ei 8 | Penghantar akar ke akar V UF 1. KONDISI PEMASANGAN SAMBUNGAN ITEMS PEMERIKSAAN ASL KET. NO ] KONDISI MATERIAL BAIK | BURUK | N/A T | Sambungan kepala V air terminal 2] 2 | Klem, baut & penyangga 3 _ | Sambungan hantaran penurunan ¥ (down conductor) ke kepala penangkal 3 | Sambungan hantaran penurunan | ¥ (down conductor) ke hantaran 4 | Sambungan hantaran penurunan | V (down conductor) ke kotak hubung (bak kontrol) 5 | Sambungan hantaran penurunan v (down conductor) PT. KONSUIL (konsum. PERDANA INDONESIA) AREA MALANG Perum Garaya Permai Blok A4 Lowokdoro malang Email : konsuil. amalang@yahoo.co.id Telp 0341 808900 - 081233266596 ‘ONSUIL ke pembumian T. PEMERIKSAAN UMUM TTEMS PEMERIKSAAN HASIL KET. NO | KONDISI MATERIAL BAIK | BURUK | N/A 1 | Sistem jaringan instalasi V 45. HASIL PENGUKURAN PENTANAHAN DAN PENGUJIAN I, HASIL PENGUJIAN ITEMS PEMERIKSAAN HASIL HASIL KET. NO | KONDISI MATERIAL | BAIK | BURUK | PENGUKURAN 1 | Pengujian tahanan 0.62 Ohm ‘Standar <5 pembumian : Ohm 4.6. DOKUMENTASI PENGUKURAN DAN PENGUJIAN ; PEMERIKSAAN REKOMENDASI DOKUMENTASI Splitzer Kondisi baik Penghantar uunding alee Kondisi batk PT. KONSUIL (konsutt PERDANA INDONESIA) Perum Garaya Permai Blok A4 Lowokdoro malang Email : konsuil_bpa_malang@yahoo.co.id Telp 0341 808900 - 081233266596 AREA MALANG ONSUIL 3 | Masit Pengukuran Baik 4 : Dokumentasi : Pengukuran aay Diagram Tower /mast Ada Lampiran PT. KONSUIL (konsunt PERDANA INDONESIA) AREA MALANG Perum Garaya Permai Blok A4 Lowokdoro malang Email : konsuil_bpa_malang@yahoo.co.id ‘ONSUIL Telp 0341 808900 - 081233266596 SARAN DA’ Si. Saran a. Radius proteksi instalasi penyalur petir ekektrostatis secara keseluruhan adalah berbentuk Kerucut. Sehingga scmakin tinggi dan semakin Ivas bangunan , proteksi pada bagian atas(yang lebih dekat pada air terminal) bangunan menjadi lebih kecil. b. Instalasi_ penyalur petir yang terpasang, lebih ditujukan untuk mengamankan bangunan . Dan sesuai dengan Permenaker No. Per.02/MEN/1989 pasal 35 ayat 2 , maka instalasi penyalur petir menara tidak boleh dianggap dapat melindungi bangunan ~ bangunan yang ada disekitarnya. c. Untuk perlindungan pada bangunan disckitar , disarankan agar dipasang instalasi penyalur petir tersendiri pada bangunan yang ada. d. Agar tetap dilakukan perawatan schingga instalasi bisa bekerja dengan maksimal. ©. Apabila terjadi sambaran petir agar dilaporkan untuk dilakukan pemeriksaan dan pengujian. f. Diwajibkan mengajukan Pemeriksaan dan Pengujian berkala kepada Dinas Tenaga Kerja Dan Transmigrasi Bidang Pengawasan Ketenagakerjaan Provinsi Jawa Timur sebelum tanggal 15 JANUARI 2026. [MPULAN 5.2. Kesimpulan ne Dengan memperhatikan hasil pemeriksaan dan pengujian, dapat disimpulkan bahwa emasangan Instalasi Penyalur Petir pada PT PESTA PORA ABADI JI Yonkav 3/ AC Krajan anduagung Singosari Kabupaten Malang telah memenuhi Persyaratan K3. Namun perlu dilakukan enyempurnaan sesuai dengan yang disarankan, Selanjutnya dimohon kepada Dinas Tenaga Kerja Yan Transmigrasi Bidang Pengawasan Ketenagakerjaan Provinsi Jawa Timur untuk bisa aenerbitkan Surat Katerangan Memenuhi Persyaratan K3. Malang , 15 Januari 2024 Mengetahui, Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis K Listrik PT. KONSUIL (konsutt PERDANA INDONESIA) AREA MALANG Perum Garaya Permai Blok A4 Lowokdoro malang Email : konsuil_bpa_malang@yahoo.co.id

You might also like