KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA AKTA WAKAF KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN KARANGTENGAH -'CIANJUR @ Dipindai dengan CamScannerBENTUK Wal IKRAR WAKAF BISMILLATIRRATMANIRRATIM Yong bertanda tangan di bawah ini Nama lenghap Tempat dan tanggal lahir/umur Agama Pekerjaan Jabatan (dalam Badan Hukum) Kewarpaneyaraan ‘Tempat tinggal Bertindak untuk dan atas nama Pada hari ini Tangeal KIL, DM PARID MADANI, SI Chanjur, 04 Juni 1975 Islam. Guru Indonesia... Kp Bungursari RT 003/006 Desa Ciherang Kee. Karangtenyah Kab. Cianjur Diti Sendini Kamis. , 10 Jumadil Tsaniyah 1438 11 /09 Maret 2017 M Dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak milik saya ; ‘Berupa 1) SertifikavPersil 2) nomor Kelas Desa ‘Ukuran panjang lebar Kecamatan Kabupaten/Kotamadya 2) Propinsi dengan batas-batas : Sebelah timur barat vir selatan Untuk kepertuan 3) Sawah 7 PAB C.80282 st © 10.000 MF. Ciherang ... Karangtengah 2 Clanjur..... + Jawa Bart. A dengan Tanah H. Farid © dengan Tanah H. Farid .. dengan Tanah H. Adang Mustofa .... : YAYASAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL AL-MADINAH MADANIYARH ...... Wakaf tanah tersebut diurus oleh Nadzir yang diwakili oleh : Nama lengkap ‘Tanggal lahir/umur ‘Agama Pekerjaan Jabatan dalam nadzir Kewarganegaraan ‘Tempat tinggal : KH. DM FARID MADANI, SH. MH + Cianjur, 04 Juni 1975 ... Islam. i Indonesia .......... bata eae : Kp. Bungursari RT.003/006 Desa Ciherang .. Kec. Karangtengah Kab, Cianjur ..... Ikrar Wakaf ini diucapkan/dibacakan 2) di hadapan PPAIW Kecamatan : Karangtengah Kabupaten/Kotamadya 2) Cianjur @ Dipindai dengan CamScannerBENTUK W.1. Propinsi Jawa Barat dengan disaksikan oleh saksi-saksi 1. Nama tengkap DEDE HERMAN ........ ‘Tanggal lahir/umur Cianjur, 07 Oktober 1983 ... ‘Agama = Islam 5 Pekerjaan PNS Jabatan : Saksi . Kewarganegaraan : Indonesi ae fr ‘Tempat tinggal ISiliwangi (002/006 Kel. Pamoyanan ie Kec. Cianjur Kab. Cianjur . 2. Nama lengkap : DEDIMULYADI.... Tempat lahir/umur Cianjur, 27 Oktober 1983 ‘Agama slam ..... Pekerjaan 2 Wiraswasta.. Jabatan 2 Saksi... Kewarganegaraan + Indonesia... ‘Tempal tinggal + Gang Al Barokah RT.003/010 Kel. Muka . Kee, ianjur Kab. Cianjur Tkrar wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga ‘Lembar pertama untuk Nadzir. Lembar kedua untuk PPAIW ‘Lembar ketiga untuk Wakif ‘Demikian Ikrar Wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan pihak lain. Cianjur, 09 Maret 2017 Nadzir, Wakif, ol — fee KH. DM FARID MADANI, SH. MH KH. DM FARID MADANI, SH. MH. Saksi-saksi: fOr”. 1, DEDE HERMAN ¢ aration ntiion ofhsoun) Mengetahui Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/ 2.DEDIMULYADL —( be) Pectin Ws, \ Keterangan 1D, Difsi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun atau tambak. 2), Coret yang tidak perlu. 3), Diisi salah satu dari tyjuan waka ‘a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan mushola b, Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat dasar sampai tingkat serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran agama Islam. @ Dipindai dengan CamScannerBentuk W.2.0 INAN AKTA IKRAR WAKAF Nomor : W2a/06/04/111 Tahun 2017 Pada hari ini, hari Kamis tanggal 10 Jumadil Tsaniyah 1438 H. atau tanggal 09 Maret 2017 M. datang, ‘menghadap kepada kami KH. DM Farid Madani, SH. MH, nama Drs. H. Muhtar, MM.Pub Kepala Kantor Unusan Agama Kecamatan Karangtengah Kabupaten/Kotamadya 1) Cianjur yang oleh Menteri Agama dengan peraturannya Nomor ! Tahun 1978 pasal 5 ayat (1) ditunjuk sebagai pejabat Pembuat Akta Tkrar \Wakaf yang dimaksudkan dalam pasal 9 ayat (1) Peraturan pemerintah Nomor 28 Tahun 1977 tentang perwakafan Tanah Milik, untuk wilayah Kecamatan Karangtengah dengan dihadiri dan disaksikan oleh saksi saksi yang kami kenal/diperkenalkan kapada kami 1) dan Nadzir yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan akan disebutkan di dalam Akta ini, 1 Nama lengkap ‘Tempat dan tanggal lahir/umur Agama Pekerjaan Jabatan (Bagi Wakif Badan Hukum) Kewarganegaraan ‘Tempat tinggal selanjutnya disebut WAKIF. Nama lengkap Tanggal lahir/umur Agama Pekerjaan Jabatan dalam nadzir Kewarganegaraan ‘Tempat tinggal selanjutnya disebut NADZIR. © Kp. Bungursari RT 003/006 Desa Cierang + Cianjur, 04 Juni 1975... : KH, DM FARID MADANI, SIL. MIL + Cianjur, 04 Juni 1975 : Islam Guru... Indonesia Kee, Karangtengah Kab, Cianjur KH. DM FARID MADANI, SH. MH Islam... Ketua Ni Indonesia Kp. Bungursari RT.003/006 Desa Ciherang Kec. Karangtengah Kab. Cianjur . Menerangkan bahwa wakif telah mengikrarkan wakaf kepada Nadzir atas sebidang tanah hak miliknya, Berupa 2) Sertifika/Persil 1) nomor Kelas Desa ‘Ukuran panjang, lebar Tuas. terletak di Desa Kecamatan Kabupaten/Kotamadya 1) Propinsi dengan batas-batas : Sebelah timur barat utara selatan Untuk keperluan 3) Dengan dihadiri dan disaksikan oleh : : Sawah dengan Jalan dengan Tanah H. Adang Mustofa | YAYASAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN DAN P.48 C.80/282 ‘dengan Tanah H. Farid ddengan Tanah H. Farid SOSIAL AL-MADINAH MADANIYAH @ Dipindai dengan CamScannerBentuk W.2.8 1, Nama lengkap DEDE HERMAN Tanga! labie/umur Cianjur, 07 Oktober 1983 ‘Agama Islam Pekerjaan PNS Jabatan Saksi Kewarganegaraan Indonesia ...... ‘Tempat tinggal J1Siliwangi Gg Harmoni RT 002/006 Kel. Pamoyanan Kee. Cianjur Kab, Cianjur 2, Nama lengkap DEDI MULYADI........ ‘Tempat lahit/umur Cianjur, 27 Oktober 1983 ‘Agama : Pekerjaan Jabatan Kewarganegaraan ‘Tempat tinggal + Gang Al Baroka RT-003/010 Keel Mak Kee, Cianjur Kab. Cianjur .. ont salinan Akta Tkrar Wakaf ini dibuat rangkap empat Lembar pertama disampaikan kepada Wakit ; Lembar kedua disampaikan kepada Nadzir Lembar ketiga dikirim kepada Kandepag ; Lembar keempat dikirim kepada Kepala Desa yang mewilayahi tanah wakaf tersebut CCianjur, 09 Maret 2017 Sesuai dengan aslinya KepalaKgnor Ursan Agama Kesamatan/ a MM.Pub 02051994031005, Keterangan 2), Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun atau tambak. 2), Coret yang tidak perlu 3) Diis salah satu dari tujuan wakaf. ‘a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan mushola. 6. Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat dasar sampai tingkat serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan ‘mum lainnya sesuai dengan ajaran agama Islam. @ Dipindai dengan CamScannerBENTUK WS. SURATP Nomor : ‘S/O6/04/111 Tahun 2017 pada hari ini, hari Kamis tanggal 10 Jumadil Tsaniyah 1438 H. atau tanggal 09 Maret 2017 M. Kami Kepala Kantor Urusan Agama Pejabat Pembuat Akta tkrar Wakaf wilayah Kecamatan Karangtengah setelah mengadakan penelitian sepetlunya, mengesahkan 1 Nama lengkap KI. DM FARID MADANI, SH MIL ‘Tanggal lahie/Umur Cianjur, 04 Juni 1975... : Agama Islam : Pekerjaan Guru Kewarganegaraan Indonesia . ‘Tempat tinggal Kp. Bungursari R.003/006 Desa Ciherang Jabatan dalam Nadzir sebagai Ketua 2, Nama lengkap MAS IRFAN MAULANA. ‘Tanggal labir/Umur CCianjur, 12 Januari 1981 ‘Agama Islam... i Pekerjaan Wiraswasta Kewarganegaraan + Indonesi ‘Tempat tinggal Kp. Bungursari Rt, 003/006 Desa Ciheran . Jabatan dalam Nadzir sebagai Sekretaris 3. Nama lengkap IJ. NUNUNG NURHIKMAN Tanggal lahir/Umur Tasikmalaya, 03 Pebruari 1978 ... Agama Islam Pekerjaan : Wiraswasta . Kewarganegaraan ‘Indonesia... ‘Tempat tinggal Xp. Bungursari RL003/006 Desa Ciherang Jabatan dalam Nadzir sebagai Bendahara 4. Nama lengkap HA MUSTOFA .. Tangeal labir/Umur + Cianjur, 15 Pebruari 1972 Agama Islam Pekerjaan Wiraswasta Kewarganegaraan : Indonesia... ‘Tempattinggal Kp. Bungursari R.003/006 Desa Ciherang Jabatan dalam Nadzir sebagai Anggota 5. Nama lengkap AJANG YUSUF ‘Tanggal labir/Umur + Cianjur, ‘Agama Islam Pekerjaan : Wiraswasta Kewarganegaraan = Indonesia ..... Tempat tinggal Kp. Bungursari 003/006 Desa Ciherang Jabatan dalam Nadzir sebagai + Anggota Sebagai Nadzir atas tanah wakaf yang terletak di Desa Ciherang Kecamatan Karangtengah Kabupaten/Kotamadya Cianjur Propinsi Jawa Barat ‘Surat Pengesahan ini berlaku sejak tanggal disahkan. Disahkan di: Karangtengah Pada tanggal : 09 Maret 2017 | Yh < TAR, MM.Pub RTH 3o02081994031008 @ Dipindai dengan CamScanner