CP S/ pe pwe. CENTRO DE INFORMACION Y OOOUMENTAGION “Dr. JUAN C. G..RCIA” OPS /OMS ESTADO Y SALUD Carlos Bloch! Mario Testa ? Publicacién N° 5 1/ Director del Centro de Estudios Sanitarios y Sociales (CESS) de 1a Asoctactén Nédica de Rosario (AMR), Argentina. Tavestigador del CESS/AMR, del Consejo de Invest igactones Clentificas y Téent cas (CONICET) y de 1a Organizacién Panamericana de la Salud (OPS), ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD. Oficina Regional de la ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD Representacién de Argentina, 1988Organizacién Panamericana de le Salud, 1988 @ organizacién Mundial de la Salud, 1988 Este trabajo fue presentado en el IV Congreso Latinoameric: no y V Congreso Mundial de Medicina Social, realizado en Medellin, Colom- bia, del 3 al 7 de agosto de 1987. Las opiniones expresadas en #1 son de Ja ‘exclusiva responsabilidad de los autores. Se autoriza la reproduccién y traduccién siempre y cuando se cite la fuente.1 2 INDICE ESTADO. do a0 . ec SALUD. Ce ee 2.1 Practica e ideologia de la practica... 2.1.1 El médica como profesional. 2.1.2 Lm funcién social de In profesién médica... 2.1.3 Le prdctica profesional como practica ideolégica o la medicina como aparato ideolégico del Eatado.......+- 2.1.4 Prdcticas alternativas como lucha ideolégica en Is construccién de hegemonia..... 7 2.1.5 La historia como lucha y el cuerpo como arma de combate........ 5 ee 2.1.6 La medicina futura como profesién democratica....s..e.0s 2.1.7 Tecnologia y clase. = 2.1.7.1 El proletariado.. 2.1.7.2 La clase media...... 2.1.7.3 Relaciones entre las clases. 2.1.8 La barrera ideoldgica.. oeeeee 2.2 Organizacién y poder politico......seeeeeees 2.2.1 Postulado de coherencia...... 5 2.2.1.1 Modos....... +. Condi: - ee 2.2.2 atencién primaria de salud....s..sc..ss0 0 Calidad y puerta de entrada... Sistema social y sistema de salud Soluciones y fracasog....ssssse+s see Participacién de la comunida S 2.2.3 pee eae c 5 Poder politico... 7 ee Poder y cambio social.......... : a 3.1 Relacién ealud-Estado.... eee 3.1.1 Cuestién nacional, problemas sociales. 3.1.2 El dilema de la concreciénsssseeseeees Pagina1.ESTADO Teorizar le relacién Estado-salud implica eatablecer los nexos par- ticulares que ligan los saberes (1a teoria) y las practicas (In# politi- cas) de salud con el Estado. Antes de entrar de lleno en ese andlisis in- tentaremos situar la cuestién del Estado en su perspectiva actual. Para las ciencias sociales el tema del Eatado ha crecido enormenen- te en significacién a partir de la constitucién de loa eatados liberales democraticos -en los siglos XIX y XX-, sin desconocer la relevancia de su conceptualizacién a partir de la antigiedad cldsica. Lo que abre una nueva etapa en la reflexién es la posibilidad de intervencién en la vida de 1a sociedad, precisamente como consecuencia de diferenciar en la min- ma una parte especializada en los procescs de decisién globales que se conoce como sociedad politica o Eatado. Esta reflexién culmina la inicia- da comienzos del siglo XVII por los filésofos y juristas que introdu- cen 1a discusién de los fundamentoa del Estado, en oposicién a la doctri- na aristotélica y su secuencia en el derecho positivo (1a compilacién justiniana y posteriormente 1a napoleénica), basada en el derecho natu- ral © racional. Cuando analizamos el comportamiento de las personas an- tea de la existencia del Eatado, ea decir en lo que se conoce como el ea- tado de naturaleza, vemos que se llega a la firma de un pacto entre indi- viduos, un contrato social, que da origen al Estado La visién que se tenga del estado de naturaleza -no sélo desde el punto de vista de si es bueno o malo, es decir si we trata de una situa- cién idilica de individuos que se relacionan armonioaamente entre si y con la naturaleza o de una guerra de todos contra todos, sino también si existe ya en ese estado una asociacién de individuos que constituye une primera forma de sociedad preestatal- va a dar origen a una serie de ver- siones y de propuestas divergentes dentro de la miama conceptualizacién global del Estado como comportamiento racional de la sociedad: De aqui surge una amplia literatura acerca del Eatado, que contiene una extraordinaria confusién terminolégica puesto que utiliza las miemas palabras con significados distintos, que seria ocioso intentar aclarar Si sdlo derivara de las divergencias originarias sefialadas, pero que ad- quiere un sentido preciso si se admite la neceaidad de la contextualiza- cién histérica de las propuestaa cientificas, las que en el cago de las Ciencias sociales son siempre -o debieran serlo- propuestas cientifico- pollticas. MIN, La discusién histérica sobre el Hatado realiza un giro definitivo a comienzos del siglo XVIIT, cuando Hegel define al Estado como la reali- dad racional, que al mismo tiempo conserva y supera a la sociedad civil -reino de la disipacién, miseria, corrupeién fisica y ética- que debe ser dominada, regulada y cambiada en el orden superior de la sociedad politica (o Estado). La sintesis hegeliana aupera asi dos grandee co: rrientes interpretativas en la discusién sobre el Estado: la que provie- ne del realismo -iniciada por Maquiavelo- que describe al Eatado como y que a través de la estatalizacién de la razén llega a conceptualizar le ‘razén de Estado, y 1a que a partir del derecho natural postula un Bi tado como debe ser, que a través de la racionalizacién del Estado llega 8 un Estado como sociedad racional. Intereea destacar dos puntos de la concepcién hegeliana: la conside- racién del Estado (o sociedad politica) como momento positivo frente a 1a sociedad civil (0 sociedad natural o estado de naturaleza) como momen- to negativo (y en este sentido la sociedad civil de Hegel es un concepto Premarxista), en contraposicién con los filésofos del derecho natural; en particular Hobbes-Rousseau -que ven al Estado como una restauracién -5-alternativa que parte de Ja negacién del eatndo de naturaleza- y Locke- Kant que lo ven como un perfeccionamiento y regulacién de la sociedad natural-. Ln cuestién del derecho adquiere relevancia en eate momento a partir de La incorporacién -por los juristas que se basan en el derecho natural- del derecho péblico como fundamentn del Estado. Kant destaca pste aspecto al sefialar que el Estado es la sociedad que garantiza "lo mlo » lo tuyo mediante leyes pablicas”.* Hasta estos desarrollos podemos marcar algunas de las confusiones en los Significados de los términos utilizando diferencias especificas, de la siguiente manera:lo civil aparece como lo no eatatal, aunque tam- bidn como lo que correspond: a lo civilizado en oposicién a lo barbaro, de donde resulta la sugerencia de lo estatal como lo bArbaro; en tanto que lo preestatal es lo no politico, pero asimismo lo opuesto a lo eata- tal que se contrapone a lo natural, de resultas de lo cual se induce el pensamiento de lo estatal como lo politico y lo preestatal como lo natu- ral, en tanto que lo politico aparece como lo barbaro. Para el derecho natural la sociedad civil es lo mismo que la sociedad politica 0 e] Eata- do, rstableciéndose una contradiccién entre el estado de naturaleza 0 30- ciedad natural con la sociedad civil; en cambio para la tradicién hege- Liano-marxista In sociedad civil se identifica con la sociedad preesta- tal y la contradiccién existy entre sociedad politica a Estado ¥ socie- dad civil Mars tica a Hegel al afirmar que las relaciones juridicas y las formas de Estado no se comprenden por #1 mismas o por la evolucién gene ral del espiritu humano, sino por lag relaciones materiales de la exis- tencia cuyo conjunto es la sociedad civil, baanda en la economia politi- ra. Pero también lo incorpora criticamente al plantear que el Estado ¢a violencia organizada y concentrada de la sociedad, cuyo sentido rs con. servar, prolongar y eatabilizar el estado de naturaleza, aunque esa per- petuacién sea de una guerra de clases (y no de todos contra todos) de la que el Estado es expresién e instrumento para la repeticién y potencia- cidn de intereses particularistas. El Estado aparece como un aparata coercitivo, instrumento de dominacién de clase y momento subordinado res- pecto de la sociedad civil de la que es un simple reflejo, en cuanto em= ta contiene las relaciones econémicas de la sociedad; en ese triple ca- rActer, también es transitorio En sintesis: para Marx la sociedad civil es toda Ia vida social pre~ estatel donde se desarrollan las relaciones econémicas, las cuales, como escenario de 1a historia, constituyen la eatructura que precede y deter- mina el momento politico o superestructura juridica, politica e ideolégi- ca que constituye el Estado. El nuevo giro que van a sufrir estas ideas cldsicas acerca del Bsta- do -¥ sus conceptos relacionados: sociedad civil, superestructura, hege- monia, etc.- esta dado por el pensamiento de Gramsci que se desarrolla en el complejo periodo de entreguerras, después de la derrota del movi- miento progresista en Italie (y Alemania) con el ascenso del fascismo, pero también junto con el avance que experimenta la reciente Unién Sovie~ fica e partir del triunfo de los comunistas. En esas circunstancias, #o- metido a le censura de sus carceleros fascistas pero tambien dice Perry Anderson- a la de sus compafteros del movimiento comunista internacional, *E. Sant, “Metafisica de las costumbres", en Scritti politici, Torino, UTRT, 1956, p.422, citado por Norberto Bobbio en "Gramsci y la concep cidn de a sociedad civil”, en Estudios de historia de la filosofia: de Hobbes a Gramsci, Madrid, Editorial Debate, 1985. -6-Gramsci elabora deshilvanadamente ~gdialécticamente?- su complejo eaque- ma acerca del Estado, que intentaremos sintetizar apretadamente -ries€o- tarea- en los siguientes parrafos, no con la intencién de conatituir- en transmisores del verdadero pensamiento gramaciano, sino para po- der, a partir de allt, presentar nuestra interpretacién de los problenas que plantea 1a relacién salud-Estado que es el centro de nuestro inte- res Creemos que la mejor manera de identificar rdpidamente el nfcleo bA- sic» de la reformulacién propuesta por Grameci, es sefialar lo que lo di- frrencia de las postulaciones previas. De ese modo iremos incorporando 1s que otros pensadores aportaron, sin quedar atados a un modelo rigide que bloquee 1a posibilidad de nuevas aperturas frente a las circunstan- cias actuales que debemos enfrentar. Para hacerlo seguiremos el trabajo citado de Norberto Bobbio "Gramsci y Ia concepcién de la sociedad ci- vil" En 1a literatura sobre el tema, muchos de los intentos por aclarar 1a curstién del Estado se basan en ubicar sua componentes y determinacio— hes en los espacios sociales definidos como estructura (o infraestructu- ra} y superestructura, entendida la primera como el lugar de las relacio- nes econdmicas y In segunda el de las relaciones juridicas, politicas © ideolégicas, estableciendo a partir de ahi una prioridad de determinacio— nes entre una y otra que se resuelve cldsicamente en la determinacién de 1a superestructura por la estructura. Esta solucién no ha tenido una vi- da facil, habiendo sido cuestionada deade diversos puntos de vista por varios autores, pero lo mas curioso acerca de ella es que ya antes de su formulacién original habia sido cuestionada por Hegel -en uno de los epi- sodios semAnticos que con tanta frecuencia son culpables del “malestar epistemolégico” que caracteriza a las ciencias sociales- al seflalar que 1a sociedad civil se encuentra conformada tanto por las relaciones econd- micas como por las instituciones que las dirigen y regulan. Le ubica asi simultdneamente en la estructura -las relaciones econémicas- y en la su- perestructura -las instituciones- coincidiendo en lo primero con Marx y en lo segundo con Gramsci, quien no titubea en definir a la sociedad ci vil como superestructural, contraponiéndola a 1a sociedad politica. A es- ta dltima la identifica’con el Estado, aunque también caracteriza a és- te, rn otres momentos, como la conjuncién de sociedad politica con socie- dad civil. Lo que diferencia a Gramsci de Hegel es 1a valoracién que hace del Estado (tal vez seria mejor decir de la sociedad politica), al cual con~ sidera el momento negativo frente al momento positive conatituido por la sociedad civil, compartiendo de ese modo 1a posicién de Marx, aunque di- ferenciandose de este no sélo por la ubleacién de la sociedad civil en ln superestructura, sino porque le asigna a esta el papel activo -en cuanto sociedad civil- frente al pasivo segan Marx -en cuanto super- estructura- en la dindmica de relacionamiento de la sociedad global (uso este término, provisoriamente, para abarcar el conjunto de elementos del andlisis) La similitud entre Gramsci y Hegel avanza un paso mds -pero también se distancia- cuando incorporanos al esquema que estamos dibujando la no- cién de hegemonia, yu que Gramsci entiende que la sociedad civil es el lugar social de la hegemonia politica y cultural de un grupo social so- bre toda 1m sociedad como contenido ético del Estado (remito al eatudio de Bobbio ya citado). Esa funcién de conduccién ética es lo que en Hegel define al Estado, como es de sobra conocido y ya ha sido previamente se- Aalado. La sociedad civil es, segan Gramsci, el conjunto de organismos vul- garmente llamados privados,en ocasiones un momento del Estado,que puede -t-contener los aparatos de hegemonia del grupo dirigente cuando este no tiene su propia organizacién cultural e intelectual pero que, por sobre todas las cosas, se define como el conjunto de relnciones ideoldgico-oul- turales de in vida espiritual e intelectual. No parte del sistema de las necesidades -las relaciones econdmicas- como en la concepcién de Marx, sino de las instituciones que las regulan -piedras angulares de la liber- tad pablica- como en la de Hegel. Dos antitesis articulan la sociedad civil gramsciana: 1a principal -que la diferencia de la de Marx al ubicarla en la superestructura- y la secundaria -que la diferencia de la de Hegel al separarla de la sociedad politica-. En ambos casos esa diferenciacién implica identificar en la Sociedad civil (de Gramsci) el momento dominante, tanto respecto de las relaciones econdmicas como de la sociedad politica. Eato es especialne: te importante pues segén Marx la estructura econémica determina en pri- mer término y en forma directa los modos de regulacién y sujecién de unas personas a otras, y en segundo lugar y de manera indirecta los obje- tivos del pensamiento, en tanto que para Gramaci son las ideologias -cu- ya sede es la sociedad civil- lo que determina las instituciones contri- buyendo a crear la nueva historia a través de un nuevo poder que se crea, en lugar de justificar el poder constituido. Estas dos antitesis pueden caracterizarse en términos mda concretos identificando el momento econémico (de Marx) con la objetividad y las necesidades, frente al mo- mento atico-politico (de Gramsci) que se une a la subjetividad o la li- bertad como conciencia de la necesidad. La otra antitesis separa la poli- ticn, el derecho, 1a fuerza, 1a coaccién y 1a dictadura (1a sociedad po- litica), del consenso, la moral, Im peraunsién y la libertad (1a socie- dad civil). La manera en que Gramsci articula estas antitesis ae aintetiza de la siguiente forma: cuando las condiciones materiales -las relaciones econémicas~ que caracterizan una situacién histérica son reconocidas -se toma conciencia de ellas-, la estructura ge transforma de una fuerza ex- terior que aplasta al hombre, lo asimila a ella y lo hace pasivo, en me- dio de libertad, instrumento para crear una nueva forma ético-politica; para el sujeto activo de la historia 1a relacién estructura-superestruc~ tura es una relacién medio-fin. En esta articulacién loa intelectuales -que en Gramsci asumen un cardcter particular, no equiparable al uso ha: bitual del término- son los protagoniatas de la sociedad civil, cuyo pa- pel es construir 1a direccién politica y cultural de le sociedad, es de- cir au voluntad colectiva y su reforma intelectual y moral. Las confusiones que se generan en torno a las relaciones sefialadas entre estructura y superestructura -o necesidad y libertad- y entre so- ciedad civil y sociedad politica -o consenso y fuerza (o ideologia e ins- tituciones)- “generan el error del sindicaliemo (en el primer caso) y el de la estadolatria (en el segundo), los cuales son fuente a su vez de lu- chas ideolégico-politicas contra'el economiciamo -ligadas al partido- y contra la dictadura -ligadas a la hegemonia-. En cuanto a esto, una élti~ ma diferencia, esta vez siguiendo a Lenin, para quien el momento de la fuerza es primero y decisivo, en tanto que para Gramsci la conquista de la hegemonia precede a la conquista del poder, utilizdndose desde antes de ese momento en la construccién de una voluntad colectiva, la conforma- cién de un nuevo aparato estatal, Ia transformacién de la sociedad, la elaboracién, difusién y puesta en marcha de una concepcién del mundo- Detengdmonos aqui un momento para hacer una reflexién en torno al significado de ns divergencias encontradas, puesto que ellas han lle- vado a largas discusiones y acusaciones de crimenes intelectuales -que ocasionalmente han dado lugar a crimenes realea- en el sentido de apar- tarse del marxismo de Marx (o de Engels, o de Lenin). eaCreemos que 1a dificultad principal se encuentra en el terreno de la epistemologia histérica 0, para decirlo en términos de Popper, el in- terrogante es si existe Ia posibilidad de construir una historia tedri- ca, pregunta a la que Popper responde negativamente. No sabemos cudl ea la'respuesta, aunque estamos convencidos de que esa posibilidad no se re~ suelve a través de la cristalizacién de laa categorias analiticas -el esencialismo popperiano- sino, en todo caso, con un método que contemple 1o que denominamos 1a contextualizacién histérica, cuya principal conse- cuencia metodoldgica es la permanente adecuacién de las categoriae ana liticas a la situacién histérica que se atraviesa, es decir su someti- miento a esa determinacién. No cabe duda de que los marxistas citados en eate texto pueden ser caracterizados -todos ellos- como autores que poseen una aguda concien- cia histérica -expresada en la permanente referencia a los procesos his- téricos en el conjunto de su obra-, que se traduce en el fundamento indu- dable de las variaciones que aparecen en sus categorias basicas, conser vando la orientacién general de las mismag. No se puede conceptualizar rigurosamente de la misma manera la hegemonia -en su sentido vago de con- duccién= si se tiene frente a si el panorama del combate de los comunis. tas en Rusia en 1917, que si se reflexiona desde 1a cdrcel acerca de las relaciones entre el’ proletariado industrial del norte de Italia y el campesinado precapitalista del sur. Sin embargo, hay diferencias reales, que aparecen como el problema de las intermediaciones, inexistente en 1a formulacién de Hegel o de Marx en quienes existen sdlo dos polos de 1a contradiccién, 1a cual por lo tanto se resuelve en una sintesis dialéctica de ambos polos- pero fun- damental en la de Gramsci -donde la sociedad civil es el espacio de in- termediacién entre la estructura econémica y la sociedad polltica- que se resuelve no por una sintesis de los polos de contradiccién sino por In expansién de ese espacio de intermediacién. De modo que una primera conclusién es que las diferencias encontra- das -en autores que poseen una misma orientacién filoséfica- son, en par te al menos, debidas a las diferentes situaciones histéricas enfrenta- das, junto a la determinacién de la teoria por 1a historia. E1 segundo aspecto que intentamos discutir es de mucho mayor rele- vancia para nuestra tarea futura, pues se trata de una oritica metodolé- wica que se deriva también, en parte, de la contextualizacién histérica sefialada. Decimos en parte porque creemos que hay un error en la forma en que se ha tratado el ordenamiento de los componentes que intervienen en la génesis y conformacién del Eatado. Veamos estas dos cuestiones en forma separada. La metodologia clasica del andliaie ea la que hemos caracterizado como 1a ubicacién de los componentes del problema, es decir la divisién en infraestructura y superestructura por una parte, y en sociedad civil ¥ sociedad politica por otra. Este esquema analitico responde a una si- tuacién definida y simple en la que es posible introducir esquemas que permiten entender, a riesgo de una mayor simplificacién 1a dindmica del proceso analizado. Pero si la situacién se vuelve mds compleja el eaque- ma pierde vigencia y debe ser por lo menos modificado, si no descartado por completo. Es lo que ocurre a partir de los procesos de industrializa- cién -fines del siglo XIX, comienzos del XX- en los paises del primer mundo, con la aparicién de nuevos actores sociales -1a clase obrera- que reclaman nuevos espacios en la sociedad civil y generan como respuesta nuevas instituciones de regulacién y control -lo que significa un avance del Estado en 1a sociedad civil. $i ademas el Estado se transforma en productor, estan dadas las condiciones para otro avance: el de le super- estructura sobre la infraestructura, -9-gCudl es 1a consecuencia metodolégica de estos procesos?: 1a pardi- da de nitidez en el l{mite de separacién entre sociedad politica y aocie- dad civil y entre estructura e infraestructura. Ese desdibujamiento del esquema es incorporado metodolégicamente por Gramsci mediante dos proce- dimientos: la creacién de la nocién de bloque hiatérico -articulacién compleja de todos los elementos previos contenidos en las categorias que han perdido ‘vigencia- y la interpretacién del problema de la desapari- cién del Fstado como absorcién de la sociedad politica en Ia sociedad civil, Esta es la forma metodolégica concreta en que Gramsci contextuali- za el problema Menciondbamos antes un posible error en el ordenamiento de los com- ponentes en infraestructura, auperestructura, sociedad politica, socie- dad civil. Esa posibilidad de error nos fue sugerida inicialmente por la lectura de un texto de Ludovico Silva, El eatilo literario de Marx (Méxi- co, Siglo XXI, 1971), donde afirma -a través de un examen eatiliatico de ja’ obra de Marx- que el uso de los términos infraeatructura y auperes- tructura no constituyen en ese autor conceptos cientificos del andlisis, sino solamente metAforas literarias. De nuevo no estoy en condiciones de dar respuesta al interrogante abierto, pero de ser verdadero el comentario de Ludovico, contribuirla a deshacer algunas de las perplejidades que atn oscurecen la discusién pre- cedente. Pero mAs alla de eate uso hiatoriografico, la eliminacién del esquema metodoldgico analizado abre la posibilidad de tratar con otras herramientas criticas las situaciones que enfrentamos, sin que ello sig- nifique una nueva ruptura epiatemolégica ni una necesidad renovada de re- cuperar el discurso critico de Marx. Después de Gramsci, e] desarrollo histérico mundial ha abierto nue- vos espacios de reflexién a partir de la redefinicién de las relaciones -econémicas y politicas- internacionales por una parte y de la acentua- cién de las diferencias entre los mundos del desarrollo y el subdesarro- lle, La reflexidn abarca no s6lo el esquema metodolégico -el marco teéri- co- sino las categorias mismas del andlisis Otra vez es necesario realizar el esfuerzo -que no vamos a enpren- der aqui- de contextualizar esas categorias para comprender cabalmente lo que ellas denotan en nuestra circunstancia actual: pueblo, ciudada- nia, nacién, deben ser resignificadas para dar cuenta de Ia recomposi- cién de los estados a partir de las crisis: la segunda gran guerra, la guerra fria, la crisis energética o fiscal, la deuda externa, la ingober- nabilidad de In democracia como consecuencia de au incapacidad para dar respuestas adecuadas al incremento de las demandas sociales, etc., o adn las de los regimenes del Estado social capitalista: el Eatado benefactor -como resultado de la crisis fiscal, la deuda externa y la ingobernabili- dad- y sus posibles respuestas: el populismo, el Estado democratico o el corporativo. Pero no analizaremos ninguno de estos desarrollos, que abarcan Ia temAtica actual del discurso sobre el Estado, au criais ¥ reformulacién, afortunndamente liberados de las rigideces del dogmatismo metodolégico, para pasar por fin a describir nuestra visién -desde el subdesarrollo— de las relaciones que existen entre Estado y salud. Lo que hemos hecho en la primera parte de este trabajo ea cuestio- nar, a través de la particular interpretacién de A. Gramsci, no sdlo las formulaciones clasicas acerca del Estado, sino los fundamentos mismos de esa teorizacién -tal como son habitualmente expresados- en cuanto se pre- sentan como una fragmentacién o parcializacién que no consigue dar cuen= ta del problema analizado. Eate cueationamiento incluye las formulacio— nes posteriores a la de Gramsci, sean ellas instrumentalistas (a lo Miliband), estructuralistas (a lo Poulantzas), o criticas (1a escuela de = 10-GENTRO DE INFORMACION ¥ OOSUMENTAOHON “Dr. JUAN C. G \RCIA" OPS /O1N Frankfurt), Avances mas recientes como los de Claus Offe, con sus selec- ciones negativas, positivas o enmascarantes, o el énfasia de Janes O'Connor en la ‘crisis fiscal, o aun los intentos comparativos entre el mercado y 1a politica (desarrollados en Italia y Alemania), han servido fundamentar agudas criticas a Ia reformulacién reciente o actual de pars los estados (en los paises avanzados, o para explicar el crecimiento de los estados burocratico-autoritarioa en los paises subdesarrollados, pr- ro no para conformar una teorla del Estado que satisfaga los dilemas y vontradicciones planteados. Por estas razones intentaremos reflexionar sobre 1a relacién salud- Estado, partiendo no del bagaje tedrico precedente sino desde la éptica de los procesos concretos que propone Ja practica y la organizacién de salud en los paises de capitalismo subdesarrollado y dependiente. Median- te este procedimiento pretendemos replantear las categorias del andli- sis, aportando elementos que permitan articular de una manera polltica- mente productiva las relaciones entre el Estado -en tanto categoria ex- plicativa central de los procesos sociopoliticos actuales- y el sector salud -en tanto Ambito particular y egpecifico de nuestro quehacer-. -ue2.4.1 El madi co como profesional Todo el mundo tiene una idea mds o menos precisa de lo que signifi- ca ser un profegional, aunque esa precisién signifique cosas diferentes pare distintas personas. Para el conocimiento comén, profesional es el que conoce bien su trabajo y lo desempefia correctamente, cualquiera sea el procedimiento mediante el cual ha adquirido el conocimiento que po- sec. Fstas dos caracteristicas: la forma de practica y la manera de ad- quisicién del saber necesario, van a reaparecer de otro modo en el tipo de conocimiento considerado cientifico. Fl conocimiento cientifico de le préctica profesional no hace mds que destacar, con la manera enfatica de los lenguajes especializados, lo que el conocimiento comin ya habla identificado como el desempefio correc- to de las tareas en una determinada practica. Desempeflo correcto, enten- dido ahora cientificamente, es el que se ajusta a normas impersonales que no tienen que ver con los deseos, preferencias o intenciones del su- jeto que realiza la practica, aino con las caracteristicas del objeto so- bre el cual la realiza: alejamiento de la subjetividad para aproximarse a le objetividad de In situacién. La traslacién lingliatica habla de ori- terjos \universales en lugar de particulares, en el sentido de algtn pa- trén comin de comportamiento para todos los lugares y circunstancii be la misma forma, el conocimiento cientifico acerca del la practica profesional, lo hace depender de una manera especi quisicién. Esa manera implica no sdlo el conocimiento de la practica, si- no también el de la teorfa que la sustenta; y no de cualquier teorfa si- no de alguna teorla aceptable. La practica profesional es, desde este punto de vista, 1a practica de una teoria cientifica. La traduccién co- rrespondiente hace que los criterios empiricos se transformen en cienti- Ficos Esta manera de la ciencia de definir las cosas hace soapechar que sus definiciones no conforman sino una inmensa tautologia, puesto que es dentro del espacio cerrado de la ciencia donde se define lo que es ser profesional, que no es otra cosa que el desempeflo eficaz basado en cono- cimientos cientificos. La idea de profesién implica, al mismo tiempo que una practica efi- caz y un modo particular de adquisicién del saber, cierta legalidad, un reconocimiento de la capacidad necesaria para desempefiar una tarea espe- cifica dentro de un cierto campo de conocimiento. Esto, a au vez, requie- re de alguna institucién que se encargue de ese reconocimiento, pues lo legal exige de esa institucionalidad, de 1o contrario no podria asignar- sele ningén sentido concreto. Pero lo legal institucional, zno es contra- dictorio con lo legal cientifico? Al menos en apariencia, lo primero ea legal porque asi lo determina algdn texto o costumbre adoptado y acepta do por alguna institucién que define la legalidad, en tanto que lo segun- do lo es porque es verdadero- Weber, por su Indo, ha sefialado la necesidad de que la actividad bu- rocratica sea una actividad profesional, que los burécratas tengan un de- sempefio correcto que esté sometido a normas precisas, normas que slo pueden estar determinadas por procedimientos cientificos. -13-En 1 caso de la medicina existe una larga tradicién en cuanto al cardcter profesional de la practica médica. Fue cardcter deriva del re conocimiento que amplios grupos sociales han hecho de ega practica com algo profesional. Pero esta afirmacién parece apuntar mas bien # una ne~ cesidad de 1a sociedad que realiza el reconocimiento que a una cualidad intrinseca de la practica reconocida. Existe entonces 1a necesidad de examinar la legitimidad de Ja prac. tica médica. Ya se ha seflalado que hay una legitimidad institucional, de- rivada del reconocimiento basado en el andlisis de los procedimientos se- guidos para cumplir con el conjunto de requisitos burocraticos que cada Estado cxige para la realizacién de la actividad. Pero esta legalidad es una legalidad formal, diferente de 1p legalidad social que es la que o- torge legitimidad real'a las practicas que se realizan en la sociedad. Haber introducido al Estado como garante de la practica es una de las maneras posibles de reconocer que, en los paises que exigen esa ga rantia, Im practica profesional y la Ciencia que la sustenta se encuen- tran en estrecha relacién de subordinacién con el Estado. La_medicina es una profesién porque el Estado la reconoce como tal El médico ea un profesional porque cumple con los requisitoe exigidos por la burocracia para ser considerado en ese cardcter (aprobar las mate- rias que conforman el curriculum de la carrera médica en las diversas instituciones acreditas ~por el Estado- para ello, inscribirse en los re- gistros correspondientes y cumplir con todos loa reatantes requisitos que la burocracia determina en cada pais). Lo mds importante de toda esta confusa descripcién de definiciones, opiniones y mitos, es que tanto la ciencia como las profesiones no pue- den entenderse al'margen de una concepcidn histérica (actual) del Esta~ do, como continente global de las prdcticas sociales. 2.1.2 La funcién social de In profesién médica Digamos de comienzo que ¢1 médico cumple dos funciones en e1 desen- pefio de sus tareas: una funcién médica y una funcién social. La funcién médica del médico es la que conocemos como el reaultado de la actividad para la que ha sido formado en el medio académico: curar enfermos, prevenir enfermedades, promover la salud. Es el reaultado de su trabajo concreto. La funcién social del médico es también reaultado de au practica co- tidiana, pero 1a diferencia que existe con la anterior ea que el médico no ha ‘recibido formacién de ningén tipo para realizarla, Ee una funcién que el médico cumple sin saberlo. Es el resultado de #u trabajo abstrac- to. Todo trabajador productivo, cualquiera sea su categoria, cumple una funcién social; en todos los casos la funcién social es el resultado del trabajo abstracto. En todos los casos, también, cada trabajador realiza un trabajo concreto. Las’ nociones de trabajo abstracto y concreto desarrolladae por Marx en El Capital, se refieren a las formas en que un trabajador conserva el valor de los’ materiales con que trabaja y sobre los cuales trabaja al producir un nuevo producto (trabajo concreto) y al mismo tiempo agrega valor al producto (trabajo abstracto). La funcién social del trabajador es crear valor, al mismo tiempo que realiza su trabajo concrete de trans- ferir el valor contenido en los objetos y materiales de trabajo a los nuevos productos. Las nociones de trabajo concreto y abstracto pueden 14extenderse 9 los trebajadores improductivos, en el sentido que apareceré tn'tos parrafos siguiestes: Sal Cone, entvel cago del médico, es necesario que el trabajador se ee r-—“=PER Eh ,C Mandel trabajo ebsteacto surse come consecuencia inevitable de les con- err— CF Tas condiciones Sociales en que se realize el trabajo de un trabaja dor productive son les que corresponden a ln foraacién econdmice-social ter R'?Gue| ese “trabajo'se realise. En nuestros pataes esa condiciones ees $F S02 PSE eB tac TDRe aseteSSPsCpreducel on de cardcter explotadorr en 2 oe rr—rT— “EEC =—|_ reesponde al capitalista: la apropiacién de plusvalor generado en el pro Pears 5 ry SS rrt—t—C—C~“=E najador, en tanto eres tna sobredeterminacién dela situncién de explota- eEane al Soacterlona los dictades del mercado internacional. (aiempre dem- favorable a Los pelses dependientes) y obre todo a las condiciones Ti fanciers que, esos, mereatos establecen en el dominio de ia oireulaetén Ll Tokens Sh mente estas caracteristioas de los procescs de trabajo en nussiras sociedades; volrance a examinar la relacion que existe entre fincln social y profesin medica ee r——“—s——=—i“‘E dependencia, del Estados que lo profesional lo eat respecto de In clen= SHEERS" aigaificn que les condiciones sociales en que es desenvacive in" practic’ médica ae encuentran fiJadas por el papel del Estado en Los pelees capitalistas dependientes, Y este nos lleva a 1a manera especifi- Balen que Los midices ce mrticulan en el Eotado, Io cual esta condiciona: Go por'su identificacion objetive y cubjetiva cono clase social. la “\dentificncion, objetive “de~ elase (clase en si) 20 en términos dol Gthate "tebrice:. lasitusciin de clase debe hacerse tanto desde el Punto de vista de la posicign que se ocupa en el. precese de trabajo come Set Rect tado del miome. En cuanto a 10 primero, es claro que han existido cambios tecnolégi- cos importantes envel trabajo médico que han variago significativaneste cl proceso de trabajo correspondiente, @ mejor dicho que estan actualmen- {e Pnodificando "ese proceso de trabajo, de manera que se cbserva una co cxistencia entre” formas emergentes s" tradieionales (el calificativo de tradicional “no debe ser considerads, en este contesto, en un sentido pe- Yorative). Devestas diversas formas algunas pueden ser identificadas 0b Jetivamente como formas en ins que el médico sufre una progresiva separa- Clan, "tanto de sua instrumentos de trabajo como del wismo conocimients rrr ———=—si “ e€® Bn cuanto a lo segundo, es decir el producto de 1a practica, resul- ts claro que en la medida en que se cumple la modificacién en el’ proceso del trabajo médico, necesariamente su producto cambia y el médico se transforma, al igual que el obrero, en un productor de valor. Estas conaideracionea llevan a afirmar la existencia de un proceso, que se. encuentra en movimiento en los paises capitalistas dependientes, de proletarizacién del médico, es decir, de transformacién de su situa cidén abjetiva de clase en proletario, como consecuencia interna de los cambios tecnoldgicos en su proceso de trabajo y como respuesta objetiva a las condiciones sociales del capitalismo dependiente. Por fin, la identificacién subjetiva de clase por los médicos (cla- se para si)'-de nuevo llevandola al debate tedrico: la posicién de cla~ se, aquella que sdlo puede definirse frente a los conflictos sociales - 15 -que se enfrentan- es una verdadera confusién, que se deriva en parte de la confusidn que revela la discusién precedente y, por otra parte, en el deseo consciente o inconsciente de los médicos de no identificarse con trabajadores explotados. ‘Algunos tedricos se@alan que la determinacién objetiva de la situ cién de clase de los profesionales es adn mds confusa si ae considera la posibilidad de una tercera clase que, tomando en cuenta la modificacio~ hes sufridas por los procesos productivos en general, como consecuencia de los avances tecnolégicos en los distintos terrenos de la economia, Conformaria. un eslabén intermediario entre los propietarios del capital y los productores directos. Esta nueva clase, surgida como producto eape- Gifico de la. sociedad actual, actuaria predominantemente en el terreno de la produceién pero como productores de servicios. La deseripeién de una tercera clase posible, que se suma a las dos fundamentales de la sociedad capitalista, no hace sino agregar confusién y ambiguedad a la ya existente. Cualquiera sea la solucién teérica (y practice) al problema planteado, esta confusién y esta ambigiedad hacen que las formas eapecificas de articulacién de los médicos en el Estado de los paises capitalistas dependientes les confiera, a través de su ac- tuacién profesional (definida en baae a esa articulacién), una significa~ cién particular, a la que nos referimos en los parrafos siguientes rdctica profesional como practica ideolégica o la medic. parato ideolégico del Estado La actividad cotidiana del médico, su practica profesional, se de- sarrolla como si se tratara de dos actividades simultdneas: la que con- siste en su trabajo concreto de diagnéstico y tratamiento de los pacien- tes que lo congultan y la que desarrolla inconscientemente como conse- cuencia’ de las condiciones sociales que el Estado genera para esa préc- tica. Esta altima es su funcién social. La. funcién social del médico es parte de su practica profesional es indistinguible de ella, pero al mismo tiempo es independiente de funcién médica que se cumple mediante la misma actividad. Esta dualidad de significacién que se unifica en la realizacién del acto médico, es la fuente de las falsas interpretaciones que se hacen acerca de 1a funcién del médico en la sociedad, las cuales se expresan con frecuencia en una formulacién idealizada que destaca el papel altruista de esa funcién, sin percibir los componentes estructurales que hacen del funcionamiento de 1a sociedad una unidad organica. La percepeién estructural de la sociedad, sin embargo, es insufi- ciente para una interpretacién correcta de las funciones sociales. Lo que se requiere es la identificacién de las determinaciones de esas fun- Ciones, no como una mecdnica de funcionamiento sino como un proceso vivo que autogenera permanentemente los comportamientos sociales. En nuestras sociedades, el conjunto de determinaciones que confor- man las prdcticas profesionales esta contenido globalmente en la confor- macién del Estado, mediante los mecanismos que legitiman la ciencia como fundamento de lo’ que ésta define como lo profesional y de 1a autoriza. cién burocrdtica de esa prdctica. Es a través de estos elementos que de- be buscarse la significacién social de la practica médici En las sociedades capitalistas dependientes resulta claramente iden- tificable la funcién social de los productores directos y de los capita. listas,que es la que se ha sefalado mas arriba. Lo que esta en discusién ~ 16 -