Anatomia Cirurgica das Vias de Acesso aos Nervos Periféricos Mario G. Siqueira Roberto S. Martins PrincesConteiido PARTE I - MEMBRO SUPERIOR... 1 Ramo Profundo (Nervo Interdsseo Posterior) ... 67 1. Plexo Braquial .. 3 Via Anterioi 67 Anatomia sy 5) Via Posterior 68 Acesso Cirtirgico rea eee 8 Ramo Superficia 70 Acesso Supraclaviculai 8 Regiao Proximal do Antebraco.... 70 ‘Acesso Infraclavicular 14 Regiao Distal do Antebraco ... 70 Acesso Combinado ......-...- 20 5. Nervo Musculocutaneo............... 73 2. Nervo Mediano . 23 Anatomia 75, Raatomia Acesso Cintirgico . 76 Acesso Cirtirgico ee 27. Nervo Axilar .. 79 Cotovelo. 27 Anatomia 81 Antebraco a Punho e Mao .... 32 ‘Acesso Anterior (Porcao Proximal do Nervo) ....... 81 Acesso Posterior (Porgao Distal Se neenUinar 39 do Nervo) ... 83 Anatomi: Al ‘Acesso Cirtirgico B Braco... 43 PARTE Il —- MEMBRO INFERIOR .... 87 Cotovelo .. Antebraco... 46 7. Nervo Ciatico .. 89 Punho e Mao 49 Anatomia Acesso Cirtirgico .. Regiao Gliitea . f 4, Nervo Radial Anatomia Acesso Cirtirgico Brago Proximal & Inervagao do Miisculo Triceps . arg) Distal a Inervagio do Fossa Poplitea .. Misculo Triceps . 59 Perna..... Cotovelo e Antebrago Proximal .. 61 Tornozelo.....ee 9. Nervo Fibular Anatomia Acesso Cirtirgico .. Fibular Comum na Fossa poplied 112 Fibular Comum no Nivel da Cabega da Fibula .. . 112 Fibular Profundo no Dorso do Pé 118 118 Fibular Superficial na Perna 10. Nervo Femoral Anatomia Acesso Cirtirgico ..... 11. Nervo Cutaneo Femoral Lateral .. Anatomia Acesso Cirtirgico 12. Nervo Sural... Anatomia .. Acesso Cirtirgico Bibliografia Consultada .. . 141 Indice Remissivo ...Membro SuperiorPlexo BraquialANATOMIA plexo braquial é uma estrutura anatémica complexa, cuja fungéo é inervar os misculos, articulagdes e tegu- mento da cintura escapular e do membro superior. A inervagao motora fornecida pelo plexo para essas regi- 6es 6 completa, mas a inervacao sensitiva é parcial (Figu- ras I-Ie |-2). Uma pequena 4rea remanescente de pele sobre o ombro é suprida por ramos descendentes do plexo cervical, e 0 aspecto péstero-medial do braco até o cotovelo é suprido pelo ramo intercostobraquial do se- gundo nervo intercostal. Do ponto de vista topografico, © plexo braquial esta localizado na metade inferior da regido lateral do pescoso, estendendo-se da coluna cer- vical a axila, posterior & clavicula. Sua projegao na super- Linso mous. ficie pode ser obtida por uma linha que se estende desde a margem posterior do misculo esternocleidomastdideo, 0 nivel da cartilagem cricéide, até o ponto médio da clavi- cula. Em adultos, o plexo braquial apresenta uma extensao de aproximadamente |5 centimetros e contém cerca de 150,000 axénios. Na formagao do plexo braquial contribu- em diversos tipos de elementos: cinco raizes, trés troncos, seis divisées, trés cordées e 16 nervos. Os nervos espinhais sao formades pela unio das radiculas dorsais e ventrais de cada segmento medu- lar. Essas radiculas se projetam para o interior do fo- rame intervertebral com um envoltério de aracnéide, que se estende até as proximidades do ganglio da raiz dorsal. Esse conjunto € contido por uma bainha de dura-méter que se continua como epineuro do nervo. = Visdo anterior dos dermatomos do membro superior (baseado em Keegan e Garrett - 1948). Figura 1-1 c3 q? Blbyon c7" C8. Figura 1-2 m Viso posterior dos dermétomos do membro superior (baseado em Keegan e Garrett ~ 1948)HH 1-10 sorenion. A extensao do curso foraminal das radiculas varia de 10. 16 milimetros. O ganglio da raiz dorsal geralmen- te se localiza no ponto médio do forame interverte- bral e, distal ao mesmo, as raizes se unem para formar © nervo espinhal. Apés emergirem dos forames intervertebrais, os nervos espinhais dividem-se em um ramo ventral (ramo primédrio anterior) e um ramo dorsal (ramo primario posterior). Os ramos dorsais inervam a musculatura pa- ravertebral, e os ramos ventrais do quinto, sexto, séti- mo e oitavo nervos cervicais e primeiro nervo tordcico formam 0 plexo braquial. Na pratica, 0 termo “raiz” 6 freqiientemente empregado para designar os ramos ven- trais dos nervos espinhais que formam o plexo. A estrutura anatémica do plexo braquial apresenta inameras variag6es que podem ocorrer em qualquer ni- vel, mas que sao mais freqilentes na formagao das divi- sdes. Duas variacées freqiientemente mencionadas sao 08 plexos denominados pré-fixado e pés-fixado. Na pri- meira situacdo existe uma contribuicao importante do quarto nervo espinhal cervical e uma contribuicdo pe- quena ou inexistente do primeiro nervo espinhal tordci- co. No plexo pés-fixado hd uma contribuigao do segundo nervo espinhal tordcico, com uma pequena contribuicso do quinto nervo espinhal cervical. Embora nao exista uma configuragao anatémica do plexo braquial que possa ser considerada “tipica”, a que passaremos a descrever é a que ocorre com maior freqiiéncia (Figura |-3) © plexo braquial é envolvido por uma bainha de tecido conjuntivo, Condensacées constituidas a partir dessa bainha formam septos que sao dispostos entre os elementos do plexo e delimitam compartimentos. Apés sua origem, os ramos ventrais dos nervos es- pinhais, que passaremos a denominar raizes, assumem um curso Antero-lateral e inferior para ocupar o interva- lo em forma de fenda entre os miisculos escalenos ante- rior e médio. No interior desse intervalo, as raizes unem- se para formar trés troncos. A raiz C5 em geral é menor que os demais contribuintes na formacao do plexo bra- quial, e seu trajeto extraforaminal acompanha a borda lateral do musculo escaleno anterior, que pode recobri- la parcialmente. A raiz C6 tem um curso extraforaminal mais curto e um trajeto mais obliquo, posterior ao mis- culo escaleno anterior. Esse elemento do plexo une-se & raiz C5, na projecao da borda lateral desse musculo, for- mando 0 tronco superior do plexo braquial. A raiz C7 apresenta o trajeto menos angulado entre todas as rai- zes do plexo e, persistindo isolada, continua distalmente como tronco médio, sendo praticamente imperceptivel a transicao entre esses dois elementos. O tronco médio, de menor calibre, é identificado sob 0 misculo escaleno anterior, freqiientemente encoberto por conexées N. supra-escapular NN. musculocutaneo N. axilar N. radial N.mediano N. escapular dorsal N. toracico longo Figura 1-3 m Diagrama demonstrando a constituigao do plexo braquial. CL - cordao lateral; CP - cordao posterior; CM - cordao medial; TI- tronco inferior, TM - tronco médio; TS - tronco superior.musculares entre esse miisculo e 0 misculo escaleno médio. A raiz C8 tem uma extensio extraforaminal cur- tae obliqua sobre os miisculos escalenos médio e poste- rior, sendo em alguns casos encoberta pela féscia supra- pleural ou fascia de Sibson. Essa fascia se estende do pro- cesso transverso da sétima vértebra cervical, e as vezes da sexta vértebra, até a pleura apical. A raiz TI tem um curso extraforaminal discretamente ascendente, alcan- gando a raiz C8 e constituindo 0 tronco inferior. O tron- co inferior é relativamente curto e posiciona-se parcial- mente posterior a artéria subclavia. Formados nas proximidades da borda lateral dos misculos escalenos, os trés troncos emergem do espa- 0 interescalénico e atravessam a regio Antero-inferior do trigono posterior do pescogo. Os troncos direcio- nam-se a superficie superior da primeira costela, onde estdo intimamente agrupados. As denominacées dos troncos em superior, médio e inferior decorrem de suas posicées relativas, isto é, um posicionado sobre 0 outro @ nao lado a lado, no plano horizontal, como geralmente demonstrado em livros-textos. Na margem lateral da primeira costela, cada tronco se bifurca em divisdes an- terior e posterior que passam sob a porcdo média da clavicula para entrar na axila através de seu Apice. Essas divisées se retinem no interior da axila, formando trés cordées, cujas denominagées lateral, medial e posterior decorrem de suas relagées com a segunda porcio da artéria axilar. A porcio infraclavicular do plexo é dividida em dois planos, entre os quais esta localizada a artéria axilar. O plano dorsal é formado pelo cordao posterior, e plano ventral, pelos cordées lateral e medial. © cordao lateral 6 formado pela unio das divis6es anteriores dos tron- cos superior e médio, contendo, portanto, fibras deriva- das das raizes C5, C6 e C7. O cordao medial é a conti- nuagao da divisao anterior do tronco médio, contendo, portanto, fibras derivadas das raizes CB e TI. O cordio posterior é formado pela unido de todas as divisdes pos- teriores dos troncos e contém fibras derivadas de todos 0 nervos espinhais que compéem o plexo. Na projecao da borda lateral do miisculo peitoral menor, os trés cordées dividem-se para originar cinco ramos terminais, que constituem os principais nervos do membro superior. O cordao lateral origina a contribui- io lateral para formaco do nervo mediano (C5, Cé e C7) e onervo musculocutaneo (C5, C6 e C7). O cordao medial origina a contribuicao medial para formacao do nervo mediano (C8, TI) e 0 nervo ulnar (C8, TI), eo cordao posterior termina dividindo-se em nervo axilar (C5, C6) e nervo radial (C5, C6, C7, CB e TI). ‘Além dos nervos terminais referidos acima, 0 plexo braquial recebe fibras comunicantes e origina outros ra- mos, denominados por alguns autores ramos colaterais. Imediatamente apés suas emergéncias dos forames intervertebrais, os ramos ventrais dos nervos espinhais que compéem o plexo recebem ramos comunicantes cinzentos pés-ganglionares provenientes dos dois tercos Ler secu inferiores da cadeia simpatica cervical e da porgdo mais alta da cadeia simpatica toracica. Os ramos ventrais do quinto, sexto, sétimo e oita- vo nervos espinhais cervicais também enviam fibras para 0s miisculos longo do pescogo e escalenos (anterior, mé- dio e posterior), enquanto o ramo ventral do quinto ner- Vo espinhal envia fibras para o nervo frénico e origina 0 nervo escapular dorsal. Esse nervo perfura o miisculo es- caleno médio em seu trajeto para os misculos rombéide maior, rombéide menor e elevador da escdpula. Além dis- 50, 05 ramos ventrais do quinto, sexto e sétimo nervos espinhais contribuem com fibras para formar © nervo toracico longo, que supre o misculo serratil anterior. Apés a sua constituicao, 0 tronco superior origina o nervo subclavio (C5, C6), que supre o musculo de mes- mo nome. Na porcao mais distal desse tronco tem ori- gem o nervo supra-escapular (C5, C6), que inerva os misculos supra-espinhal e infra-espinhal. Na regiao infraclavicular, além dos ramos terminais, originam-se diversos ramos a partir dos cordées do ple- xo braquial. O cordio lateral origina o nervo peitoral la- teral (C5, C6 e C7), que inerva o musculo peitoral mai- or. O cordao medial origina o nervo peitoral medial (CB, TI), que inerva os misculos peitorais menor e maior. As fibras que inervam 0 muisculo peitoral maior podem atra- vessar 0 misculo peitoral menor, em 80% dos casos, ou ‘margear a sua borda lateral. ‘Além desse ramo motor, 0 cordéo medial também origina dois ramos sensitivos: 0 nervo cutaneo medial do brago (C8, TI), © menor ramo do plexo braquial; e o nervo cutdneo medial do antebrago (C8, T!). O primei- ro supre a pele do terco distal da superficie medial do braco, e 0 segundo, a pele das superficies anterior e pos- terior do lado medial do antebraco até o punho. O cor- dao posterior origina trés nervos colaterais: nervo su- bescapular superior (C5, C6), que inerva o missculo su- bescapular; 0 nervo subescapular inferior (C5, C6), que inerva o musculo redondo maior e a porcao distal do misculo subescapular; e o nervo toracodorsal (C6, C7 e 8), que supre o misculo grande dorsal. © suprimento sangtiineo do plexo braquial é deri- vado principalmente da artéria subclavia, através de seus ramos. Na regio supraclavicular, as raizes e troncos sao supridos por varios ramos das artérias cervical ascenden- te, cervical profunda e intercostal superior, sendo que as ralzes também recebem ramos da artéria vertebral. Na regido infraclavicular, os cord6es recebem seu suprimento sangilineo de ramos das artérias subclavia, axilar e su- bescapular. Pela descri¢ao apresentada, torna-se evidente que © plexo braquial é uma estrutura anatémica complexa, dificultando uma eventual subdiviséo estrutural ou funci- ‘onal para finalidades praticas. Em geral, a sua extensao longitudinal é dividida de acordo com a sua relagao com a clavicula: porcao supraclavicular, composta pelos ra- mos ventrais dos nervos espinhais (“raizes”) e troncos; porcdo retroclavicular, formada pelas divis6es; e porcaoHE m0 sorsnon infraclavicular, formada pelos cordées e pela origem dos nervos terminais do plexo. Na pratica, a porcao supra- clavicular é ainda subdividida em plexos superior e infe- rior. © plexo superior é formado pelas raizes C5, C6 e C7 e pelos troncos superior e médio; © plexo inferior & constituido pelas raizes C8 e TI e pelo tronco inferior. ACESSO CIRURGICO © acesso ciriirgico ao plexo braquial pode ser realizado por via anterior ou por via posterior. A via anterior, utili- zada na maioria dos casos, pode ser dividida em exposi- Ges supra e infraclaviculares. Quando combinados, os dois acessos anteriores permitem a exposicao de todo o plexo, desde as raizes até os nervos terminais. A via pos- terior é bem menos utilizada, sendo indicada principal- mente nos casos em que o objetivo é expor lesées loca- lizadas préximas aos forames intervertebrais, especial- mente quando acometem os elementos mais inferiores do plexo. Por esse motivo, descreveremos somente a via anterior. POSIGAO O paciente é posicionado em dectibito dor- sal, com 0 dorso discretamente elevado e o lado envol- vido préximo a borda da mesa cirdirgica. © membro su- perior 6 abduzido, estendido, supinado e posicionado sobre uma mesa de apoio. Essa mesa deve ser mével, para permitir abdugéo ou aducgao do braco, conforme necessério. Quando a exploracao é supraclavicular, a abdugao é discreta, mas deve ser ampla quando a dissec- ao for infraclavicular. Um campo cirdrgico dobrado ou um coxim é posicionado sob 0 ombro ipsilateral, e a ca beca do paciente é discretamente estendida e rodada 30° para o lado oposto. O cirurgido deve estar posicio- nado entre a mesa de apoio e © pescoco do paciente, enquanto que o assistente dever4 estar no dpice entre o térax e a referida mesa. Na eventualidade de a disseccao ser estendida a axila e ao aspecto medial do brago, 0 cirurgido troca de posicéo com o assistente. Acesso Supraclavicular acesso supraclavicular é 0 mais comumente emprega- do e geralmente permite exposicdo adequada das raf- zes, dos troncos e das porgées mais proximais das divi- sées do plexo braquial INCISAO A incisdo para esse acesso cirtirgico, em for- mato da letra L (ou letra L invertida), é iniciada no ponto médio da borda posterior do miisculo esternocleidomas- tbideo, cerca de 7 centimetros cranial & clavicula, na al- tura do Angulo da mandibula. Essa incisao segue distal- mente, paralela ao limite posterior desse musculo, até atingir a borda inferior da clavicula. Nesse ponto, a inci- s4o curva-se lateralmente e continua, paralela & clavicu- la, até a altura do processo coracéide, onde geralmente Figura 1-4 = braquial. Inciso para o acesso supraciavicular ao plexo tem inicio © sulco deltopeitoral (Figura 1-4). Com essa incisdo, 0 trigono posterior do pescoso, delimitado pelo misculo trapézio posteriormente, pelo misculo ester- nocleidomastéideo anteriormente e pela clavicula inferi- ormente, é exposto. Dissec¢Ao A gordura subcutanea e o misculo platis- ma, envolvido pela fascia superficial do pescogo, sao in- cluidos no retalho cuténeo. A veia jugular externa é iden- tificada sob o platisma, no tecido adiposo que preenche o trigono posterior do pescogo, no seu trajeto no sentido da clavicula para drenar na veia subclavia (Figura 1-5), Se necessério, a veia jugular externa, bem como pequenos nervos supraciaviculares e vasos cervicais superficiais, pode ser dividida O trigono posterior do pescoco é coberto pela del- gada lamina superficial da fascia cervical profunda. A lé- mina é aberta ao longo da margem posterior do miisculo esternocleidomastéideo. Na regido mais cranial do cam- Po operatério sdo identificados ramos do plexo cervical & medida que perfuram a lamina superficial da fascia cer- vical profunda ao longo da borda posterior do missculo esternocleidomastéideo. No limite inferior da exposicao, as fibras laterais (origem clavicular) desse miisculo sao desinseridas do terco medial da clavicula e retraidas me- dialmente apés a divisio da fascia cervical superficial. A veia subclavia ocupa, em geral, posigéo imediatamente posterior a essa insergao. Nesse estégio, os musculos escalenos anterior médio, bem como parte do plexo braquial, podem ser facilmente palpados sob 0 coxim gorduroso supraclavi- cular, que contém um ntimero varidvel de pequenos va- sos sangilineos. Esse coxim é mobilizado lateral e inferi- ormente a partir da margem lateral do miisculo esterno- cleidomastéideo. Nessa mobilizagao, o ventre inferior do misculo omo-hidideo, localizado no interior do co- xim de gordura, é identificado. O trajeto do ventre des- se miisculo é obliquo e transverso, dividindo 0 trigono posterior do pescoco. Apés ter sido isolado, o missculo1 ~ PLExo Braguiat 9 Figura 1-5 m™ Acesso supraclavicular ao plexo braquial. C - clavicula; CC - cabega clavicular do misculo esterocleidomastbideo; MECM - misculo estemnocleidomastéideo; MOH - misculo omo-hidideo; MT - misculo trapézio; NS - nervos supraclaviculares, WE - veia jugular externa, Figura 1-6 ™ Acesso supraclavicular ao plexo braquial. C - clavicula; CG - coxim gorduroso; MECM - misculo estemnocleidomastéideo; MOH - miisculo omo-hidideo; MT - miisculo trapézio; VS - veia subclavia.T — MEMBRO SUPERIOR ay pode ser retraido ou dividido (Figura 1-6). A gordura do trigono posterior do pescoco esta em continuidade com © coxim gorduroso mediastinal, sendo virtualmente in- termindvel, o que torna desaconselhavel a tentativa de mobilizé-la superiormente. Em situacao profunda no co- xim de gordura sao identificados os vasos cervicais trans- versos. Se necessario, esses vasos podem ser ligados e divididos. No entanto, na auséncia de uma artéria axilar patente, a artéria cervical transversa pode tornar-se um importante vaso colateral, devendo ser preservada (Fi- gura 1-7). Sob 0 coxim gorduroso identifica-se a fascia pré-vertebral (camada profunda da fascia cervical pro- funda). Essa fascia cobre os misculos pré-vertebrais estende-se lateralmente sobre os miisculos escaleno an- terior, escaleno médio e levantador da escépula. A partir da borda lateral dos misculos escalenos, essa fascia se expande lateralmente, formando um espaco fechado, multisseptado, que se estende desde os processos trans- versos cervicais até diversos centimetros além da axila. Essa bainha neurovascular envolve todo o plexo braqui- al, desde as raizes cervicais até os nervos terminais do membro superior e os vasos subclavios/axilares. O aces- so ao plexo braquial demanda, obrigatoriamente, a aber- tura da fascia pré-vertebral (Figura 1-8) O nervo frénico origina-se principalmente da quar- ta raiz cervical, mas também recebe contribuicées das raizes C3 e C5. Esse nervo é identificado sobre a super- ficie anterior do musculo escaleno anterior, cruzando esse misculo de lateral para medial, no sentido cranial para caudal, coberto pela fascia pré-vertebral. O ponto pro- ximal onde © nervo frénico cruza a margem lateral do MECM io. ro Figura 1-7 Acesso supraclavicular ao plexo braquial ACT - artéria cervical transversa; C - clavicula; CC - cabega clavioular do musculo estemocleidomastéideo desinserida; MOH - misculo omo- hiideo; MT - misculo trapézio, Figura 1-8 = Acesso supraclavicular ao plexo braquial. B - bainha da fascia pré-vertebral envolvendo o plexo braquial; C - clavicula; MEA - misculo escaleno anterior; MECM - misculo estemocleidomast6ideo; MEM - misculo escaleno médio; NF - nervo frénico,misculo escaleno anterior é um reparo anatémico para a localizagao da raiz C5, que est posicionada imediata- mente posterior ao nervo (Figura |-9). Araiz C5 é menor que a raiz C6, na grande maioria dos casos. Apés a identificacao da raiz C5 com o auxi do nervo frénico, a raiz Cé é localizada discretamente inferior e posterior & raiz C5. Uma vez isoladas as raizes C5 e C6, a disseccdo segue no sentido do tronco supe- rior, formado pela unio dessas duas raizes sob o miscu- lo escaleno anterior. Apés ser criado um plano entre o miisculo escaleno anterior e o tronco superior, 0 miscu- lo é retraido medial e anteriormente, e 0 tronco é disse- cado em toda a sua circunferéncia. A disseccao deve ser cuidadosa, para nao lesar 0 nervo toradcico longo. Esse nervo tem a sua origem principal na superficie inferior da raiz C6 e cursa de forma obliqua através do musculo escaleno médio, profundamente ao tronco superior (Fi- gura I-10). Ocasionalmente, a origem proximal do ner- vo escapular dorsal a partir da raiz C5 também pode ser cobservada na dissecco dessa regido. Enquanto se isola o tronco superior, eventualmente pode ser identificado um pequeno nervo para o miisculo subclavio que se origina na porcao proximal desse tronco (Figura I-11). O nervo supra-escapular é isolado na sua origem da superficie siipero-lateral do tronco superior, préximo a sua divisio distal (Figuras 1-9 e 1-10). Esse nervo segue um curso obliquo e posterior em direcao a escapula e, em sua dis- seccao mais distal, uma artéria e veia supra-escapulares s4o sempre identificadas ——- | A raiz C7 posiciona-se cerca de | centimetro caudal a raiz C6. A artéria cervical transversa auxilia a identifica- Ao da raiz C7, pois geralmente se posiciona anterior & mesma (ou por vezes anterior ao tronco médio), na altura da borda lateral do miisculo escaleno anterior (Figura |- 12). Em posigao imediatamente inferior e posterior a raiz C7 esté localizada a raiz C8, no nivel da clavicula. Prosse- guindo a dissecgao inferiormente, a raiz TI é identificada imediatamente posterior & artéria subclévia (Figura |-9).. A exposicao das raizes C7, C8, T| e dos troncos médio e inferior pode ser realizada por via supraclavi- cular. Dependendo do biétipo do paciente (por exem- plo, em individuos longilineos), a mobilizagao do nervo frénico e a elevacio e retragao medial do miisculo es- caleno anterior podem ser suficientes para permitir essa exposicao. No entanto, com grande freqiiéncia a expo- sigao ampla do plexo supraclavicular sé é obtida de for- ma adequada se o miisculo escaleno anterior for incisa- do ou parcialmente ressecado imediatamente cranial & primeira costela. Para isso, o nervo frénico é mobiliza- do e retraido medialmente com uma fita de silicone ou com um dreno de Penrose (Figura |-13). Na seccao do misculo escaleno anterior deve-se ter cuidado para evitar lesao da artéria subclévia. Ocupando posicao Antero-inferior ao plexo braquial, essa artéria pode estar aderida a superficie posterior do musculo escale- no anterior. Da mesma forma, a disposicao anatémica da artéria vertebral deve ser lembrada. Localizada anteriormente ao miisculo escaleno anterior e medial Figura 1-9 ™ Acesso supraclavicular ao plexo braquial. AS - artéria subcivia; C - clavicula; DA - diviséo anterior do tronco superior; DP - divisdo posterior do tronco superior; MEA - mésculo escaleno anterior; MECM - misculo estemocleidomastéideo; MEM - misculo escaleno médio; inferior, TM - tronco médio; TS = tronco superior, VS. = vela subciévia IEP - misculo escaleno posterior; NF - nervo frénico; NSE - nervo supra-escapular; NTL - nervo tordcico longo; TI - troncoI Mempro SUPERIOR Figura 1-10 m —Acesso supraclavicular ao plexo braquial. AS - artéria subcldva; C - clavicula; CP - cpula pleural; DA - divisdo anterior do tronco superior; DP - diviséo posterior do tronco superior; FSP - fascia suprapleural; MECM - misculo esternocleidomastdideo; MEM - misculo escaleno médio; MEP - missculo escaleno posterior; NF - nervo frénico; NSE - nervo supra-escapular, NTL - nervo torécico longo; VS - vela subetavia Figura 1-11 Acesso supraclavicular ao plexo braquial. AS - artéria subcldvia; AV - artéria vertebral; C - clavicula; DA - divisdio anterior do tronco superior; DP - diviséo posterior do tronco superior; MEA - musculo escaleno anterior, MECM - musculo esternocleidomastbideo; MEM - misculo escaleno médio; NF - nervo frénico; NSC - nervo subclavio; NSE - nervo supra-escapular; NTL - nervo torécico longo; TI -tronco inferior.1 - PLEXo BRAQUIAL 13 ra og Figura 1-12 1m Acesso supraclavicular ao plexo braquial. AS - artéria subclévia; C - clavicula; CT - vasos cervicais transversos; DA - divisdo anterior do tronco superior; DP - diviséo posterior do tronco superior, MEA. - missculo escaleno anterior, MECM - misculo esternocleidomastbideo; MEM - misculo escaleno médio; MEP - misculo escaleno posterior; NF - nervo frénico; NSE - nervo supra-escapular; NTL - nervo torécico longo; VS - veia subclévia Figura 1-13 m= Acesso supraclavicular 20 plexo braqual. AS - artéia subclavia; C - clavicula; CP - cipula pleural; DA - diviséo anterior do tronco superior; DP - diviséo posterior do tronco superior; FSP - fascia suprapleural; MEA - mésculo escaleno anterior, MECM - misculo estemocieidomastbideo; MEM - misculo escaleno médio; MEP - misculo escaleno posterior; NF - nervo frénico; NSE. - nervo supra-escapular; NTL - nervo tordcico longo; TI - tronco inferior; TM -tronco médio; TS - tronco superior; VS - veia subclavia; * - fixago da fascia suprapleural no proceso transverso da sétima vértebra cervicala0 nervo frénico, essa artéria pode ser lesada na sec- ao desse misculo (Figura I-11). Nas disseccées do plexo braquial no lado esquerdo deve-se considerar a disposicéo do ducto toracico. Essa estrutura se origina no térax, eleva-se em arco por 34 centimetros superior a clavicula, anterior ao mUsculo escaleno anterior, e direciona-se inferiormente, para dre- nar no Angulo de jungao da veia subclavia com a veia ju- gular interna. Em caso de lesao acidental, o ducto toraci- co deve ser ligado, para evitar efusao de quilo. Eventual- mente, também as fixag6es superiores da membrana suprapleural (fascia de Sibson) na borda do processo transverso da sétima vértebra cervical devem ser secci- conadas, para que se obtenha melhor exposicao dos ele- mentos mais inferiores do plexo (Figura |-13). Amedida que a disseccao prossegue no sentido da primeira costela, deve-se considerar a disposicao da ar- téria subclavia, posicionada inferiormente ao plexo. Na localizagao e dissecco dos elementos mais inferiores do plexo, com freqiiéncia é necessaria a mobilizaco dessa artéria, Uma vez isolada, utiliza-se um dreno de Penrose para deslocé-la de forma cuidadosa, inferior e medial- mente, o que permite a disseccao da raiz TI. Na dissec- ao da porgéo mais proximal da raiz TI, a proximidade da cipula pleural, em situagao Antero-medial a essa raiz, deve ser considerada. A exposicao das por¢6es mais pro- ximais das divis6es anterior e posterior dos troncos é a Ultima etapa da via de acesso supraciavicular do plexo braquial (Figura |-14). Adisseccao do tronco inferior e das divisdes do ple- xo pode ser dificil ou mesmo impossivel pela via supra~ clavicular, tendo em vista a possibilidade de situagao re- troclavicular desses elementos. No caso do tronco infe- rior, a sua dissecgao na via supraclavicular pode ser obti da apés a identificacao do mesmo na regido infraclavicu- lar, a partir da disseccao proximal do cordao medial. Outra possibilidade para se tentar melhor exposicao do tronco inferior e das divisdes do plexo é a mobilizacao anterior e inferior da clavicula com 0 auxilio de um afastador. No entanto, quando hé necessidade de uma dissec¢do mais ampla sob a clavicula, é necessario liberar os tecidos ade- ridos A mesma. A artéria e veia supra-escapulares so ligadas e seccionadas, e a origem da borda lateral do misculo peitoral maior, numa extensao de 2 a 3 centi- metros, é dividida e deslocada medialmente. Essa divi- sio deve ser realizada com cuidado em virtude da ocor- réncia freqiiente de veias calibrosas aderidas na superfi cie inferior do misculo. Em seguida, o musculo subclé- vio e a fascia clavipeitoral também sao ressecados e de- sinseridos da clavicula. A seco ea retirada das fibras do misculo subclévio devem ser realizadas de forma frag- mentar, para permitir © controle dos vasos subclavicula- res, cuja lesdo pode provocar sangramento de dificil con- trole. A seguir, duas gazes imidas, inicialmente desdo- bradas e depois enroladas uma sobre a outra, sao posici onadas ao redor desse osso, e as suas extremidades sao contidas por uma pinga hemostatica para serem usadas Figura 1-14 ™ —Acesso supraclavicular ao plexo braquial. C- clavicula; DA - diviséo anterior; DP - divisdo posterior; TI - tronco inferior; TM - tronco médio; TS - tronco superior. como um retrator. Na maioria dos casos, a pequena mobilizacao da clavicula, conseqiiente A tracao antero- superior e antero-inferior, permite uma visibilizacao ade- quada das estruturas retroclaviculares. A tracdo inferior permite a disseccao da transicao de troncos para divi- soes, e a tracdo superior permite a disseccao da transi- <0 de divisées para cordées. Ao término do procedimento, a porcao clavicular do musculo esternocleidomastéideo é reinserida. Acesso Infraclavicular A porcao infraclavicular do plexo braquial cursa medial- mente & articulagao do ombro e do timero proximal (Fi- gura |-3). O acesso ciruirgico dessa regido permite a ex- Posicao das porcées mais inferiores das divisées, dos cordées e dos nerves terminais do plexo braquial. A dis- sec¢ao pode ser mais complexa que a supraclavicular por causa da proximidade dos cordées e nervos com a arté- ria e veia axilares e seus ramos. INcISAO A incisdo para expor o plexo braquial infra- clavicular ¢ iniciada na borda inferior da clavicula, na jun-ao dos seus tercos médio e lateral, e segue lateralmen- te, paralela a clavicula, até a altura do processo coracéi de. Nesse ponto, curva-se distalmente sobre o sulco deltopeitoral e estende-se até a prega axilar anterior (Fi- gura I-15). Eventualmente, a incisdo é prolongada para a superficie medial do braco, sobre © espaco entre os misculos biceps e triceps. Apés a realizagao da incisao e da abertura do plano subcutineo, a veia cefélica ¢ identificada no sulco deltopeitoral (Figura 1-16). A veia segue nesse sulco em Incisdo para 0 acesso infraclavicular ao plexo braquial sentido proximal, passa sob a cobertura da porgio clavi- cular do miisculo peitoral maior e perfura a fascia clavipei- toral. A fascia clavipeitoral é uma espessa membrana fi- brosa que se estende da clavicula e do miisculo subclavio até o muisculo peitoral menor, envolve esse musculo e con tinua lateral e inferiormente para fundir-se com a fascia axilar. Além da veia cefélica, essa fascia é perfurada por ramos dos vasos toracoacromiais e pelo nervo peitoral lateral. A veia cefilica é dissecada e retraida lateral ou me dialmente com 0 musculo deltéide ou peitoral maior, res- pectivamente. O espaco infraclavicular, delimitado medi- almente pelo misculo peitoral maior, lateralmente pelo misculo deltéide e proximalmente pela clavicula, € pre- enchido por um coxim gorduroso (Figura |-17). A disseccao prossegue entre esses musculos para penetrar no referido espaco através da abertura da fas- cia clavipeitoral, que é realizada paralela as estruturas neurovasculares. Se necessario, ramos dos vasos tora- coacromiais e ramos das artérias e veias axilares e sub- clévias podem ser ligados préximo a clavicula, para facili- tar a exposicao (Figura |-18). O misculo subclivio, posi- cionado na superficie inferior da clavicula, deve ser sec- cionado (Figura 1-19). Retratores sao posicionados en- tre os musculos peitoral maior e deltdide, e uma peque- na porcio da origem clavicular do musculo peitoral mai- or ¢ liberada para ampliar a exposigao. A porcao mais distal da exposicao infraclavicular pode ser obstruida pelo misculo peitoral maior e seu tendao. Em geral, ndo ha necessidade de seccionar e re- Acesso infracl peitoral maior; SDP - sulco deltopeitoral wvicular do plexo braquial.C - clavicu CG - coxim gorduroso; MD - misculo deltside; MPMA - missculoSUPERIOR 80 infraclavicular ao plexo braquial. C - clavicula; CG - coxim gorduroso; MD - mésculo deltdide; MPMA - md peitoral maior; VC - veia cefdlica, Acesso intr (0 braquial. C - clavicula; CG - coxim gorduroso; FCP - oral; MB - missculo biceps; MD - misculo deltdide; MPMA - misculo peitoral maior; MPME - miisculo peitoral menor; * -fta de silicone tracionando vasos e ervos toracoacromiais.1-rwo sacar Figura 1-19 m — Acesso infractavicular ao plexo braquial. C - clavicula; CG - coxim gorduroso; FCP - fascia clavipeitoral; MB - misculo biceps; MD - misculo deltoide; MPMA - misculo peitoral maior, MPME - misculo peitoral menor, MSC - misculo subciavio, bater esse musculo para ampliar a exposigao cirtirgica. Na maioria das vezes, é relativamente simples isolar mobilizar partes do missculo, incluindo 0 seu tendao, 0 que possibilita a disseccao dessa regio. No entanto, em alguns casos, esta manobra nao é suficiente, havendo necessidade de dividir parte ou a totalidade desse ten- dio para permitir que 0 miisculo seja rebatido medial- mente. Essa divisio em geral é realizada diretamente sobre 0 plexo. Com a abertura do intervalo deltopeitoral, o miis- culo peitoral menor é exposto e isolado, enquanto cruza ‘© campo cirtirgico no sentido da sua fixagao no processo coracéide da escépula (Figura !-19). Inferior a0 mésculo esté 0 feixe neurovascular coberto pelas fascias clavipei- toral e axilar. Os nervos peitorais relacionam-se com as margens do musculo peitoral menor: 0 nervo peitoral lateral situa-se préximo da margem miedial (superior), e © nervo peitoral medial localiza-se 1fa proximidade da margem lateral (inferior) (Figura |-20). A margem late- ral do musculo peitoral menor é uma Yeferéncia anaté- mica para a regido onde os cordées do plex6 braquial originam os nervos terminais para inervar 0 membro superior. Na maioria dos casos, o miisculo peitoral me- nor é dividido a | centimetro da sua insergao no pro- cesso coracéide da escapula, apés ter 0 seu limite infe- rior separado por disseccao romba do misculo cora- cobraquial. No entanto, em algumas lesdes localizadas nos extremos proximal e distal do plexo infraclavicular, a dissecgao pode ser realizada sem a secgao do tendio desse musculo. Nos casos em que ha necessidade de seccao do tendo, o misculo peitoral menor é retraido medialmente, com cuidado para nao danificar © nervo peitoral medial © primeiro elemento do plexo identificado na dis- sec¢ao do espaco infraclavicular mais proximal, apés a abertura da féscia que o reveste, é 0 cordao lateral, que ocupa posicdo superior e lateral a artéria e veia axilares (Figura 1-21), Sao comuns as variagées na formacio do cordao lateral que incluem comunicagées com o cordao medial, apés a origem da contribuicao lateral para o ner- vo mediano e do nervo musculocutaneo. O nervo peito- ral lateral tem origem logo apés a formagio do cordio lateral. Esse nervo perfura a fascia clavipeitoral e pene- tra no musculo peitoral maior. A disseccao distal do cor- dao lateral define a contribuicao lateral para a forma- cdo do nervo mediano e a origem do nervo musculocu- taneo (Figura |-22). Apés a identificacao da contribui- do lateral e do nervo mediano, a disseccao em sentido proximal desse nervo permite o reconhecimento da sua contribuicao medial e, em seguida, do cordao medial. © cordao medial situa-se posterior e medial a artéria axilar, que deve ser dissecada de forma circunferencial e retraida para melhor visibilizacao deste elemento (Fi- gura |-23). Antes da divisao do cordao medial na contri- buigdo medial para o nervo mediano e no nervo ulnar, ‘esse elemento origina os nervos peitorais mediais, o nervo cutaneo medial do brago e nervo cutineo medial do antebraco.wv oa Acesso infraciavicular ao plexo braquial. ASC - artéria subciavia; C do lateral; CM - cordo medial; CP - cordéo posterior; MCB - misculo coracobraquial; MPMA - misculo peitoral maior, MPME: - misculo peitoral menor; MSC - mi subclévio; TMB - tendo do misculo biceps (cabeca curta); VSC - vela subctévia; *- dviséo anterior do tronoo médio; ** -divisdo anterio do tronco superior1 - PLExo BRaQuia’ Figura 1-22 m™ Acesso infraclavicular ao plexo braquial. ASC - artéria subclavia; CL - cordéo lateral; CM - cordao medial; MCB - masculo coracobraquial; NM - nervo mediano; NMC - nervo musculocuténeo; NU - nervo ulnar; VSC - veia subclavia; + contribuigdo do cordao medial para o nervo mediano; ** - contribuigo do cordao lateral para o nervo mediano. i Figura 1-23 m Acesso infraciavicular ao plexo braquial. ASC - artéria subclavia; CL - cordao lateral; CM - cordéo medial; MCB - misculo coracobraquial; NM - nervo mediano; NMC - nervo musculocutaneo; VSC - veia subclavia; * - contribuigéio do cordao medial para 0 nervo mediano; ** - contribuigdio do cordao lateral para 0 nervo mediano,HB — Mexenn0 surenion A dissecgao mais profunda, medial ao cordo late- ral, permite uma exposicao gradativa das artérias axilar e braquial. A retracao delicada da artéria axilar em sentido medial possibilita a identificagao de um coxim gorduroso sob o qual esta posicionado o cordao posterior. A defini- ao da artéria subescapular é util na localizagao do cor- dao posterior e dos ramos posteriores originados do mesmo. Essa artéria é um ramo da artéria axilar e origi- na-se na altura da borda inferior do musculo subescapu- lar. Nessa regido, um dos ramos do cordao posterior que pode ser identificado € 0 nervo toracodorsal, que cursa quase em angulo reto com 0 cordao para alcangar, pro- fundamente, o musculo grande dorsal. Seguindo © cor- dao posterior distalmente, é exposta a sua bifurcacao em nervo axilar, lateralmente, e nervo radial, medialmente. Em conjunto com esses nervos, 0 cordao posterior é 0 elemento de posicionamento mais lateral na regio in- fraclavicular. A origem do nervo axilar ocorre geralmen- teno mesmo nivel em que o nervo musculocutaneo emite ramos para o misculo coracobraquial. Ao término da cirurgia, o segmento da origem do misculo peitoral maior, que foi seccionado préximo & clavicula, € suturado. Nos casos em que o tendio do misculo peitoral maior foi seccionado € importante o seu reparo cuidadoso, para evitar rotura posterior. Ao contrario, o misculo peitoral menor seccionado nao deve ser reaproximado, para evitar compressao sobre o ple- xo reparado, Figura 1-25. = Acesso combinado ao plexo braquial. AA - artéria axilar; C - clavicula; MEA - miisculo escaleno anterior; VA - veia axilar. Acesso Combinado Essa via cirtirgica 6 uma combinacao dos acessos supra € infraclaviculares, permitindo uma exposi¢io completa do plexo braquial, desde as raizes até os nervos terminais (Figuras 1-24 e 1-25). Aseccao da clavicula com a finalidade de ampliar a exposicao cirdrgica era uma pratica habitual na cirurgia do plexo braquial (Figura |-26). No entanto, esse proce- dimento resultava em alta incidéncia de cicatrizagao 6s- sce ih ser Tan Figura 1-24 m__Inciséo para o acesso combinado ao plexo braquialsea inadequada pelo comprometimento do suprimento vascular secundério & liberagio das fixagées musculoten- dineas da clavicula. Como conseqiiéncia, a maioria dos cirurgides passou a evitar esta técnica. Uma manobra bastante empregada é circundar a clavicula com uma gaze desdobrada e traciond-la superi- or e inferiormente, de acordo com a necessidade (Figu- ra |-27). A pequena ampliacao da exposigio proporcio- nada pelo discreto deslocamento da clavicula em geral & 1 - PLEX BRaQuIAL 21 suficiente para permitir um acesso adequado aos elemen- tos retroclaviculares do plexo braquial. Para a realizacao desta técnica, os vasos supra-escapulares devem ser li- gados, e o misculo subclavio, parcialmente ressecado. A osteotomia clavicular pode ser necessaria em alguns casos selecionados, como em lesées vasculares associadas e em tumores volumosos. Nesses casos, ao término da cirurgia, realiza-se a osteossintese da clavicula. Figura 1-26CapiTuLo ? Nervo MedianoANATOMIA O nervo mediano é misto e se forma na axila pela unido de uma contribuicao do cordao lateral (fibras das raizes C5, C6 e C7) e de uma contribuicao do cord medial (fibras das raizes C8 e T!) do plexo braquial. Essa unio tem a forma da letra V e se posiciona sobre a terceira porgao da artéria axilar. A contribuicao do cordao medi- al é mais constante em ocorréncia e tamanho, em com- paragao coma contribuicgao do cordao lateral. Inicialmen- te, 0 nervo posiciona-se anterior ou Antero-lateral & ar- téria axilar. Apés deixar a axila, 0 nervo mediano situa-se lateral a artéria braquial e, na porcao média do braco, cruza anteriormente essa artéria e segue no seu lado medial até a fossa cubital. O nervo mediano nao origina ramos importantes no seu curso pelo braco. Distalmen- te no braco, 0 nervo cursa ao longo do aspecto medial do tendao do biceps, cruzando a fossa cubital em sua porgdo central, superficial ao miisculo braquial e sob a aponeurose bicipital. Na regio do cotovelo, o nervo mediano situa-se medial & artéria braquial, e esta se posiciona medial 20 tendao do miisculo biceps. Na fossa cubital, diversos ra- mos musculares, originados do lado medial do nervo mediano, inervam os musculos pronador redondo, fle- xor superficial dos dedos, flexor radial do carpo e pal- mar longo (Figura 2-1). Em seguida, o nervo penetra entre as cabecas umeral (superficial) e ulnar (profunda) do misculo pronador redondo, cruzando a artéria ulnar de medial para lateral e separado da mesma pela delgada cabeca ulnar desse miisculo. Cerca de 5 centimetros distal a0 epicéndilo medial e, em geral, ainda entre as cabecas do musculo pronador redondo, tem origem o maior ramo do nervo mediano, o nervo interésseo anterior. Este nervo apresenta um curso posterior e lateral a0 nervo mediano. Ambos os nervos passam sob um arco fibroso que une as cabecas umeroulnar e radial do miisculo fle- xor superficial dos dedos. A seguir, o nervo mediano posiciona-se entre esse muisculo e o milsculo flexor pro- fundo dos dedos. O nervo interésseo anterior, acom- panhado da artéria interéssea anterior, segue entre os misculos flexor profundo dos dedos e flexor longo do polegar, anterior & membrana interéssea. ‘Aproximadamente 4 centimetros distal a sua ori- gem do nervo mediano, o nervo interésseo anterior emite © seu primeiro ramo para o misculo flexor longo do polegar, seguido por ramos para © aspecto radial do misculo flexor profundo dos dedes (I ¢ II). Em seguida, redondo do carpo N. interésseo anterior M. flexor longo do polegar M. flexor profundo dos dedos (Ie I!) M. pronador quadrado M. pronador M. flexor radial M. palmar longo M. flexor superficial dos dedos Ramo cuténeo palmar Ramos digitalis | Figura 2-1 = Ramos do nervo mediano.HM 1 sesare sexsnson ‘© nervo divide-se em dois ramos, 0 maior suprindo o misculo pronador quadrado, e o menor seguindo pro- fundamente a esse miisculo, para suprir inervacao sensi- tiva as articulag6es radioulnar distal e as articulagées do punho. A anastomose de Martin-Gruber é uma conexéo anatémica entre os nervos mediano e ulnar no antebra- 60, identificada em 10 a 25% da populacao. Nessa anas- tomose, fibras originadas do nervo ulnar, destinadas a maior parte dos musculos intrinsecos da mao, constitu dos geralmente pelo primeiro interésseo dorsal, lumbri- ais, adutor do primeiro dedo e porgio ulnar do flexor curto do primeiro dedo, cursam pelo nervo mediano. A possibilidade da ocorréncia dessa conexao na regido pro- ximal do antebraco deve ser lembrada quando se avalia uma lesao dos nervos ulnar e mediano. Na presenca de uma anastomose de Martin-Gruber, uma lesio completa do nervo ulnar pode resultar em perda sensitiva na mao com discreto comprometimento motor. Por outro lado, uma lesio do nervo mediano pode levar a um compro- metimento motor na mao mais severo que o usual. Em uma variagao da anastomose de Martin-Gruber, as fibras destinadas 4 eminéncia tenar cruzam para o nervo ulnar no antebraco proximal e retornam ao nervo mediano na regio palmar por uma anastomose entre o ramo tenar € 0 ramo profundo do nervo ulnar (anastomose de Ri- che-Cannieu). © nervo mediano propriamente dito continua dis- talmente no antebraco e, cerca de 5 centimetros proxi- mal ao punho, emerge lateralmente ao musculo flexor superficial dos dedos. No punho, situa-se entre o tendao desse misculo e 0 tendao do musculo flexor radial do carpo. O nervo segue sob a fascia do antebrago que se funde de forma imperceptivel com o ligamento trans- verso do carpo. © ramo cutaneo palmar origina-se da superficie lateral do nervo mediano, 5 a 7 centimetros proximal ao sulco distal do punho. Esse ramo segue pa- ralelo ao nervo mediano, medial ao tendao do misculo flexor radial do carpo, e cruza o punho na base da emi- néncia tenar, sobre o tubérculo do escafdide, através de um tiinel préprio no ligamento transverso do carpo. Apés ultrapassar esse pequeno tiinel, que se orienta no senti- do do eixo longitudinal do quarto dedo, o ramo cutaneo palmar torna-se subcutaneo. Esse nervo supre inerva- ao sensitiva 4 eminéncia tenar e & porcao média da re- gido palmar (Figura 2-2). Na regiao distal do antebraco, nervo mediano & consistentemente identificado entre os tendées dos miis- culos palmar longo medialmente e flexor radial do carpo lateralmente, antes de penetrar no tunel do carpo. © tunel do carpo é um canal osteofibroso cujo as- soalho e limites lateral e medial sao formados pelo arco céncavo dos ossos do carpo. E limitado medialmente pelo hamulo do osso hamato e pelo osso pisiforme e lateral- mente pelo tubérculo do osso trapézio e pelo pélo distal do osso escafdide. O teto do tiinel é constituido pelo ligamento transverso do carpo, também denominado retinaculo dos flexores, que se funde proximalmente com a fascia do antebraco. Esse ligamento mede aproxima- damente 4 centimetros de largura, apresenta 5 a 6 cen- timetros de extensao e 2,5 a 3,6 milimetros de espessu- ra, Distalmente, o limite é preciso e ocorre préximo a0 arco vascular palmar superficial. O tiinel do carpo con- tém o nervo mediano e nove tendées dos misculos fle~ xores: tenddo do miisculo flexor longo do polegar (1), tenddes do musculo flexor superficial dos dedos (4) tenddes do miisculo flexor profundo dos dedos (4). Além do contetido descrito, uma artéria mediana persis pode ocorrer no tinel do carpo em cerca de 10% dos individuos. Na regio distal do tunel do carpo, o nervo media- no divide-se em seus ramos terminais: 0 ramo recorren- palmar Nervos digitais Ramo cuténeo Figura 2-2 ™ Distribuicdo cutanea do nervo mediano.te motor, os ramos para os misculos lumbricais le Il e os ramos sensitivos para os nervos digitais palmares. O ramo recorrente motor origina-se da superficie lateral do ner- vo mediano, distal ao retindculo dos flexores, e direcio- na-se 4 eminéncia tenar, inervando os muisculos abdutor curto do polegar, oponente do polegar e porcao superfi- cial do flexor curto do polegar. Os ramos sensitivos iner- vam a pele da superficie palmar do polegar, do segundo e do terceiro dedos, além da metade lateral do quarto dedo. A pele da superficie dorsal da mao sobre as falan- ges média e distal do segundo, terceiro e metade do quar- to dedos também é suprida por esses ramos sensitivos (Figura 2-2). ACESSO CIRURGICO Braco PosicAo Dectbito dorsal, com 0 braco abduzido 90° no ombro e rodado externamente. Antebraco estendido e em supinacao. INCISAO O feixe neurovascular € palpado no sulco intermuscular entre os miisculos biceps e triceps, no aspecto medial do braco, e uma inciséo reta realizada sobre o mesmo, com limite proximal ao nivel da prega axilar anterior € © limite distal em um ponto cerca de 10 centimetros proximal ao epicéndilo medial do mero (Figura 2-3). DisseccAo A fascia braquial ¢ aberta seguindo a incisdo cutanea, e a bainha do feixe neurovascular é incisada (Figura 2-4). A disseccao do nervo mediano icia-se na regio mais proximal do braco, onde se situa lateralmente a artéria axilar. Prosseguindo em sentido distal, o nervo passa anteriormente artéria braquial e ocupa posicdo medial 8 mesma, 10 a 12 centimetros proximal ao epicéndilo medial do mero e na altura da insercao do musculo coracobraquial (Figura 2-5). Na porcao mais distal do brago, © nervo mediano é identificado sob a aponeurose bicipital, mantendo-se medial a artéria braquial no seu curso em direcao ao antebraco. Cotovelo PosicAo Decibito dorsal, com o braco abduzido 90° no ombro e rodado externamente. Antebraco estendido em supinacao. INCISAO A incisdo é iniciada na superficie medial distal do braco, cerca de 5 centimetros proximal ao epicéndilo medial do timero, ao longo da borda medial do musculo biceps. Alcancando a prega flexora do cotovelo, a incisao curva-se obliquamente, em sentido lateral e distal, sobre a superficie anterior do cotovelo (fossa cubital). Em seguida, a incisdo curva-se novamente em sentido distal, estendendo-se longitudinalmente no antebraco por 5 centimetros, ao longo da borda medial do missculo braquiorradial (Figura 2-6). DissECCAO Nessa disseccao, a inciséo e o afastamento da pele e do tecido celular subcutineo devem ser cuidadosos, para evitar a leso dos nervos cuténeos medial e lateral do antebraco (Figura 2-7). As fascias do braco e do antebraco s4o abertas seguindo a incis4o cutanea. Se necessério, a vela mediana do cotovelo pode ser ligada e dividida, para facilitar a exposicao (Figura 2-8). O nervo mediano e a artéria braquial podem ser palpados e dissecados, cerca de 4 centimetros proximal e lateral a0 epicéndilo medial do mero, no sulco entre os misculos biceps e braquial (Figura 2-9). A disseccao distal, a partir Figura 2-3 m= Incisdo para 0 acesso ao nervo mediano no brago,I - Mempro SurERIOR Figura 2-4 m Acesso ao nervo mediano no brago. FNV - feixe neurovascular (envolto por sua bainha); MB - misculo biceps; MCB - mésculo coracobraquial; MRM - misculo redondo maior; MT - misculo triceps (cabeca longa); NCMA - nervo cuténeo medial do antebrago Figura 2-5 m Acesso ao nervo mediano no brago. AB - artéria braquial; MB - misculo biceps; MCB - misculo coracobraquial; MRM - misculo redondo maior, MT - misculo triceps; NCMA - nervo cuténeo medial do antebraco; NM - nervo mediano; NR - netvo radial; NU - nervo ulnar; VB - veia braquial Ramo superficial — Ramo cuténeo dorsal Figura 3-2 ™ _Distribuigdo cuténea do nervo ulnar.continua a curvar-se lateralmente, acompanhado pelo arco arterial palmar profundo, sob os tend6es flexores. Apés cruzar a regiao palmar, o ramo profundo fornece inervacdo a todos os musculos interésseos, ao terceiro e quarto lumbricais, a0 musculo adutor do primeiro dedo @ a0 misculo flexor curto do primeiro dedo. Esse tiltimo recebe também inervagao do nervo mediano. ACESSO CIRURGICO Brago PosicAo Dectibito dorsal com o brago abduzido 90° no ombro e rodado externamente. Antebraco estendi- do e supinado. INCISAO _O feixe neurovascular é palpado no sulco in- termuscular entre os musculos biceps e triceps, no as- pecto medial do braco, e uma incisdo reta é realizada sobre 0 mesmo, com limite proximal ao nivel da prega axilar anterior e o limite distal em um ponto cerca de 10 centimetros proximal ao epicéndilo medial do umero (Figura 3-3). DisseccAo A fascia braquial é seccionada seguindo a incisdo cuténea. O nervo cutineo medial do antebraco, que perfura a fascia com a veia basilica no tergo médio do brago, deve ser isolado, pois seu ramo posterior pode cruzar 0 sulco retroepicondilar (Figura 3-4). Na axila e no terco superior do braco, 0 nervo ulnar é identificado medialmente ao nervo mediano e as artérias e veias axi- lar/braquial, acompanhado pelo nervo cutaneo medial do Figura 3-3 m_ Incisdo para o acesso ao nervo ulnar no brago. Figura 3-4 = Acesso ao nervo ulnar no brago. FB - fascia braquial; MB - misculo biceps; NCMA - nervo cuténeo medial do antebrago.antebraco. Essa relagdo com os vasos sangliineos pro- longa-se até a metade do braco (Figura 3-5). A partir desse ponto, 0 nervo afasta-se gradativamente do feixe neurovascular em um trajeto obliquo em diregio ao sul- co retroepicondilar (Figura 3-6). Nesse trajeto, o nervo passa sob ou perfura o septo intermuscular medial, cer- ca de 8 centimetros acima do epicéndilo medial do Ume- ro, e posiciona-se entre o septo e a cabeca medial do misculo triceps (Figura 3-7). Quando nessa regido for observada a existéncia de uma arcada de Struthers, a ‘exposicio do nervo exige uma abertura ampla da mes- ma. A exposicio distal do nervo no braco requer uma incisao do septo intermuscular medial e abertura da fas- cia do brago sobre a cabeca medial do muisculo triceps. Cotovelo POSICAO Dectibito dorsal com 0 braco abduzido 90° no ombro e rodado externamente, Antebraco discreta- mente fletido e supinado. INCISAO A disseccdo do nervo ulnar no cotovelo pode ser realizada por dois tipos de incisio: = Inciséo reta no brago, com seu inicio localizado 10 centimetros proximal ao epicéndilo medial do ime- ro, sobre 0 sulco entre os misculos braquial e tri- ceps. Ao alcancar a superficie medial do cotovelo, a incisao curva-se suavemente, acompanhando o tra- jeto do sulco retroepicondilar. Ultrapassado coto- velo, a inciso, novamente reta, é realizada sobre a borda medial do antebrago, entre as cabecas do misculo flexor ulnar do carpo, até um ponto 8 cen- timetros distal ao epicéndilo medial do umero (Fi gura 3-8). = Inciséo em forma da letra grega émega, iniciada 10 centimetros proximal ao epicéndilo medial do time- ro, que se estende ao longo da margem medial do misculo biceps. Cerca de 4 centimetros proximal a0 epicéndilo medial do mero, a incisdo curva-se late- ralmente, no sentido da fossa cubital, até 2 centime- tros medial ao tendo do musculo biceps. Em segui- da, curva-se medialmente, sobre os miisculos do gru- po flexor-pronador, até um ponto sobre o limite late- ral do musculo flexor ulnar do carpo. Acompanhando © intervalo entre as cabecas desse tiltimo musculo, a incisio retifica-see termina cerca de 8 centimetros distal a0 epicéndilo medial do mero. Essa incisao é utiliza- da principalmente nas cirurgias de transposicao do nervo ulnar (Figura 3-9). DisseccAo Apés a abertura da fascia braquial, na por- ao distal do braco, © nervo ¢ localizado na regiao onde ultrapassa o septo intermuscular medial, cerca de 8 centi- metros proximal ao epicéndilo medial do mero. Alcan- ando 0 compartimento posterior do braco, o nervo si- Figura 3-5 m™ Acesso ao nervo ulnar no braco. AB - artéria braquial; MB - misculo biceps; MT - masculo triceps; NCMA - nervo cutneo medial do antebrago; NM - nervo mediano; NU - nervo ulnar.