El envejecimiento de la poblacién y la seguridad social Laue 8, Gober La autora agradece a los ticenciados Estella Alonso, Carlos Suavez y Oscar Morales su colaboracion en fa recopilacién de informacion y d'scusion de este trabajo, Introduccién El envejecimiento de la poblacién coloca a fa sociedad ante un grave problema’ un gasto creciente en fa Seguridad social y recursos cada vez mas escasos como ‘consecuencia, justamente, del envejecimiento de fa poblacién, La poblacion argentina esta enveje- clendo: aumenta el numero de ancia- nos en relacién con los otros grupos ‘etareos. El umbral del envejecimiento 0 sea el nivel mas alla del cual puede caliicarse acertadamente de vieja a tuna poblacién— es aquel en que los habitantes de mas de 65 afios sobre pasan el 7 u 8% de la poblacion,’ Los demégrafos consideran que este proceso es ol resultado del efecto combinado de tres variables demo- graticas: una sostenidad caida en la lasa de fecundidad, la reduccién de la mortalidad durante la segunda mitad de la vida® y las migraciones que ex- pulsan jOvenes de delerminadas re: giones. Sin embargo, en el largo pla 20, el envejecimiento de la poblacion reconoce como causa fundamental la sostenida declinacién de la fecundidad.? En nuestro pais tal proveso comienza a observarse en las primeras décadas, de este siglo. Hasta 1914 ~de acuer- do con los datos censales- la pobla- cin total y Ia de 85 afos y mas cre cieron de modo similar A partir de esa fecha se produce una desacoleracién del crecimiento de la poblacién total junto con la de menos de 15 afios, al tiempo que el ritmo de crecimiento de la poblacién anciana se mantiene e, incluso, se acelera (cuadto 1) ‘Como consecuencia de eslas diferen- cas en el titmo de crecimiento hacia 1970 se podia caliicar ala poblacién argentina como una poblacién en vias do envejecimiento, En o| ato 2000 el escenario ser alin mas sombrio: ol 9,5 % de la poblacién va a tener més de 65 afios y la relacién entre la po- biacion mas vieja y la mas joven ~con- siderada comno la medida que mejor sintetiza os procesos de enveject mento de la poblacion- serd también la correspondiente a una estructura envejecida (cuadro 2). Estos cambios demograticos no son solo peculiares de la Argentina. En los palses desarroliados el envejecimien- to de la poblacion comenz6 a darse desde fines dot siglo pasado, como ‘consecuencia de la declinacion de la fecundidad y la disminucién de la mottalidad en las edades avanzadas, En 1980, corca de! 15 % de la pobla- cién italiana, francesa, alomana ¢ in: glesa tenia 65 aos de edad y entre un 4 y un 6% de la poblacién era mayor de 75 afos. Proyecciones reali- zadas por las Naciones Unidas pre- ven que las personas de 60 afos y ms seguirén constituyendo el grupo poblacional de mas rapido crecimien- to en el mundo: aumentard entre 1950 y 2025 cinco veces, mientras que la poblacion mundial Io hara solo ol 35%" La estructura de edades de la pobla- ci6n tiene una notable importancia en los distintos érdenes de una sociedad En el econémico incide tanto en la demanda de bienes y servicios como en la composicién, tamaio y dinamica de la oferta de trabajo, 1) Pate Eau de a Seguro Social 6, 10, bigs 56 2) Escosiun ge cana atau ol aureto del aie Sue deine que nays stearos pela gle vives. Pe ete egumeta ess uferle opi peat eo fens mo Dene rt do weatucua pred eI po flea mie stuns (Maria Muto ‘Canap, Cacemoe 2, pap 3) 2) Pasa Estudos de In Said Soca 26 ag 6 4) Ver Oooh Tren “Assen do go paz para econ eed sans ox impel Ee {ge dete Segunda Sooat Greta, Bas As, sass, ee a7Cuadro + Crecimiento de la poblacién total y de la de 65 aos o mas Poo Tana mci do corto por a eis oS as Wwe = -E 1 ‘awit ge 16 wang 1992 23 wid td 28 gag 52 18 rami’ 52d 18 ren’ a 180 18 vow ag fs Pg ae i 3a eae" Ly gboscin pops on ace door ones dot ‘Repco do ool, 7b. Estas 4 Gratico 1 Tasa media de crecimiento de la poblacion por mil — Podiacisn total Poblacion de 65 afios y més 1870 1900 1020 1980 1990 2000 Las variaciones en la estructura de edades repercuten también en las politicas publicas. La caida de la 'tasa de dependencia® (relacidn acti- vvoinasivo) tiene consecuencias nega- tivas sobre la Seguridad Social, ya que al caer la proporcion de activos y ccrecer el niimero de beneficiarios au menta el gasio sin que aumenten los ingresos. Pero, la caida en la ‘tasa de depen- dencia" no es sélo el resultado “natural” del envejacimiento de la po- blacién, La tendencia decreciente en la. patticipacién econémica por parle de la poblacién anciana responde tan- to a pautas culturales propias de las sociedades industrializadas como a la ‘expansién de los beneficios jubilato- figs. Los datos censales muestran ~a fo largo de este sigio- un importante decrecimiento de la paricipacién en el mercado de trabajo de las personas. de 65 afios y mas. En la Argentina el momento “mas espectacular de esta caida es entre 1947 y 1960, y coinci- de con la expasion del sistema previ- sional (cuadro 3), Es decir, que como ‘efecto combinado del envejecimiento de la pobiacion, el desarrollo econd- rico y la expansion del sistema previ- Cuadro 2 sional, no solamente hay cada vez mas gente ubicada en los tramos de edades superiares a los 65 afios, sino que, ademés, decrece su participa- ccion en la actividad econdmica al te- ner la opci6n de retirarse del mercado de trabajo y acogerse a los benoticios, previsionales. El envejecimiento de la poblacién no sélo afecta al sistema previsional, sino que también tiene consecuencias so- bre el conjunto de los componentes del gasto social, fundamentalmente sobre las vatiaciones del gasto en sa- lud. La frecuencia de la enfermedad, su “severidad’, asi como la compleji- dad del tratamiento requerido, estan estrechamente relacionados con el ‘aumento de la edad. Los gastos médi- cos de las personas mayores de 65 afos representan mas del dobie del gasto de los mas jovenes, y esta pro- porcién va aumentando con ia edad.® 5) Enel Joon os qos mans par capt os es sees out See on due Joy mae tr Gan Botta oe nds mayees Svecer uae ge 1-6 "AgH9 ara eal pend ‘uae fe major nds coves (1989 9) Inemtora Mono Fund Wing OC 90, Evolucién de la estructura de edad: 1869-1980 ad met ens ase 1985 Ppa do etiion (on pce) Ont aes a ak ey mis 2 65 aos yas eer (15 af on por ceo) sie 490 Fu: 18691970, Mule ara, ae ao msm et Boe ww 2338 Re Be ne 200 Ls potncn acne de Ib Ageri ender soe y eaacasins CCENEPCundomes 20, juno de 861 10Es decir que, a medida que una po- blacién envejece, crece la demanda por servicios médicos sanatoriales y farmacéuticos. Sucede que los ade- lantos médicos en la prevencion y control de las enlermedades infeccio- sas que antes eran fatales posibilta- on que un numero cada vez mayor de personas lieguen a una edad en que se hacen mas vulnerables a las enfermedades cronicas. El aumento cen la esperanza de vida va asociado ‘con un aumento en las enfermedades cronicas que requieren mayor aten- ccién médica Es en el grupo “més viejo de los viejos" el de personas de 75, 80 y mas afios~ donde esle problema se agudiza y en el que las necesicades de atencién médica se hacen cada vez mas acuciantes. En los Estados Unidos se calcula que las personas de 75 anos y mas tienen cinco veces mas probabilidades de sult imitacio- es en su actividad que aquellas de 65-74, y de necesitar, en consecuen- cia, asistencia personal en por lo mne- hos una actividad cotidiana (bafarse, ‘comer, vestirse) ® Gralico 2 2Quién se hace cargo de los cuidados ‘que esta poblacién requiere? zComd ‘se pueden financiar fos gastos de la atencion médica en una poblacién envejecida que aumenta ano tras ano? En los paises desarrollados, durante las Gltimas dos décadas, hubo un cre- cimiento vertiginoso dal gasto en sa- lud llegando a duplicar en el transcur- 80 de eslos afios su participacion on et total dei gasto publica. Una tracciéon de estos gastos fue destinada a las personas de lercera edad, traccién que fue proporcionalmente superior a la participacion de este grupo de edad en el total de la poblacién (cuadto 4). Pero, dado que el enve} Cimmiento de la poblacion se va a ace- lerar en los préximos afios, 285 posi- ble mantener o incluso seguir aumen- tando el nivel de este gasto? Ya en algunos paises (Estados Unidos, Gran Bielafa, Alemania Occidental) ia po- blacién ‘de la tercera edad consume mas del 40 % de! total del gasto publ co en salud. Esta transferencia de re- cursos,por su magnitud, implica deci- siones pollticas que comprometen a la sociedad en su conjunta. En aste sen- Evolucion de la estructura por edad: 1869-1980 Edad mediana Proporcién de poblacién te 0 2 14 aos 65 anos y mas tido resuttan cruciales preguntas co- imo las siguientes: ,quién se hace car- go del financiariento de estos gas- tos?, geudles deben ser las priorida- des en materia de asistencia médica? En definitiva, et envejecimiento de la oblacién coloca a la sociedad ante Un grave problema: un gasto crecien- te en salud y una poblacion envejeci- da que no dispone de los recursos necesarios para atrontarlos. En la Argentina, la atencion médica a las personas de tercera edad ~asi co- mo al resto de la poblacién- esta a cargo de tres sectores: el privado, e! pblico o estatal y e! de la Seguridad Social. Para tener una vision global tanto de la magnitud del problema co mo de las caracteristicas y particular dades que tiene hoy la alencion médi a para la poblacion de la tercera edad seria necesario, entonces, anali- zar lo que sucede en cada una de estas areas. Sin embargo, la muy es- ©) “Age oe sci exgendaes he mayer ae notes ep ot pay #8 65 aos y mis y menores de 18 afios j : - » ° . » » » (| : : fmm meena PS € F949casa informacion desagregada por ‘gtupos de edades, tanto en el sector blico como en el privado, hace casi imposible esta tarea. Es por ello que en este trabajo se ana- lizara lo que sucede en el sistema de obras sociales, especificamente en el area de la coberlura médica destina- da a jubilados y pensionados. Quadro 3 Tasa de patticipacion en la actividad y mas por sexo y grupa de edad wowanes cups t00s sate 6568 ce) mm WD Byms 8322 MUJERES we wat mom oo a ty Tyme 4B Teniendo en cuenta que el trabajo es- 1 orientado a analizar el impacto del envejecimiento de la poblacion en la Seguridad Social se privilegiaran aquelies tépicos que hacen al finan- iamiento del Instituto, a fas caracte- rislicas de la poblacién aliliada asi co- ‘mo a las madalidaces de contratacion de los servicios médicos.” econdmica de la poblacion de 65 aros no 9) wa Sat SBT RT TB o SM 52 1% 0k Ce mW OPC emai de eatin de Lats, Zuma “Pobinineconomcamenis gacras Denagatese 1 Bus es Tasa de patticipacién en la actividad econémica de la poblacién Gratico 3 Hombres 8 Atos 70 a 74 anos 75 afos y mas Mujares 65.2 69 afos 70a 74 afos 78 anos y mis o a il «. ts) ©. a e ; 20_ | a 20. % 4 0. fl = 18 +909 +980 40 1860 1880 1909 1820 1940 19004 La reforma de la Seguridad Social EI gobierno del general Ongania ltevé a cabo una importante reforma en la Seguridad Social. En el sector salud le promulgacién de la Ley de Obras Sociales es, sin ‘duda, fa medida mas trascendonte Con esta fey se consttuye un nuevo actor social: fos sindicatos, que van @ desempenar un papot de indudable gravitectén en ef campo de la salud, La creacion de! Instituto forma parte de una serie de medidas adoptadas En acl nee toh cor el rir. Unser proion Islas. eerason pos ‘haw de cua det "psoemsanen” de naires ‘came por poBlacin sie,por el gobierno de la Revolucion Ar- {gentina con la finafidad de reformar la Seguridad Social Las primeras medidas se tornaron en 1967, en ol area previsional. El propé: sito del gobierno era imponer “orden y control” sobre un sistema que consi deraba en una siuacién critica, con una administracion caotizada, graves Cuadro 4 problemas financieros y un alto nivel de inequidad. Las reforrnas emprendi- das estuvieron, entonces, orientadas a ordenar el sistema, homogeneizar tan- to los beneticios como los requisitos y sanear las finanzas. Se procedié a un reagrupamiento de las trece cajas que en ese momento existian en el sisterna y que estaban administradas por el Estado, los sindicatos y empresarios Distbucién por edad del gasto 'medico gubernamental” en 1980 (como porcentaje del total del gasto publico en salud) ‘isrowcor se ie peiacen pe eda ox wet say me ou syne ona - ms 95 as 20 Fane 182 as 2s 10 a5 2s nara Oe A m a 155 66 veg aie 85 26 4g rc) ar zo tain 95 a2 23 90 era 26 ar Beta zie 25 2 8. 810 ne ew 97 8 499 9 sao na Fone “Agia a Sail Expendes he mayor anal cores, 19802025 ‘iemetin Meneey Fund Wesngion BC 190 pon 64 Gratico 4 Distribucion de gasto médico segun grupo de edad en 1980 {como porcentaje de! gasto publico en salud) Las trece cajas fueron reunidas en tres (Autonomos, Trabajadores del Es- lado y Trabajadores de la Industia Comercio y Actividades Civiles). La administracion de las cajas qued6 ex- ‘olusivamente en manos del Estado, Sin Ia participacidn de los sectores so- ciales. Se cred la Secrotaria da Segu- fidad Social como érgano de conduc- cin y supervision del Régimen Nacio- nal de Provision. Fue anulada toda le- gistacion especial sobre regimenes de privlagio y se propusieron algunas medidas para evilar la evasién. Estos ‘cambios fueron acomparados por tuna reforma legislativa, Las numero- ‘sas normas previsionales que regian para los distintos sectores ocupacio- rales fueron resumidas en dos leyes: la 18.037, referida a los trabajadores en felacién de dependencia, y ia 18.038, a los trabajacores autonomos. Paralelamente a ostos cambios del sistema provisional, el gobierno de la Revolucién Argentina encaré reformas en el campo de la salud, tundamenta- mente on lo que se refiere al sisterna de obras sociales, CANADA FRANCIA ALEMANIA OCC. ITALIA IRPON GRAN BRET. EE. UU, x * «0. - 4 0 ot oi tp _J EE _d peepee a 40 tin —_| | 20 : Ll : Pei Pir Fr Fe FRE Pet Fee Ses, $23 & $y £8 ¢ SSB FBZ FS BE 4Et otigen de las obras sociales puede rastrearse en las asociaciones de ayu- da mutua de las colectividades ex- tranjeras, las mutuales creadas por los sindicatos para la atencién de sus afi- liados y las entidades vecinales de primeros auxilios, A mediados de la década de los cuarenta, durante ol gobierno peronista, cobraron un im- pportante impulso: en ta administracién publica yen las entidades autarquicas se implantaron servicios médicos, 10s sindicatos impulsaron la creacién de obras sociales al mismo tiempo que se apoyaron las existentes tanto a tra vés de subsidios como mediante la construccion de establecimientos asistenciales. “Para 1969, ol 27 % de la poblacién cel area metropoltana estaba cubierta por obras sociales. EI reciente costo de la medicina priva- da alentaba la expansién de las obras sociales. Sin embargo, el desarrollo de este sistema presentaba serios problemas. Uno de estos pioblemas ea la alla heterogeneidad existente entre las mismas, como consecuencia {de que sus ingresos estaban basados fen los aportes y contribuciones de cempleadores y empleados calculados sobre la base del salario. Asi, los sin- dicatos mas poderosos,de més altos salarios, estaban capacitados para brindar prestaciones médicas de alta complejidad y desarrollar una estrate- gia directa de organizacién con sana- torios para internacién, clinicas exter- nas, médicos a domicilo y farmacias Propias mientras que los sindicatos mas pequerios debian contratar de ‘manera indirecta los. servicios médi- cos, sanatorios privados y farmacias" ® El creciente aumento de los costos de los servicios médicos en relacion con los salaros, si bien comprometia la Viabilidad de todo el sistema, perjuidi- caba, fundamentalmente, a las obras sociales de menores recursos. Por otra parte, la ausencia de normas que regularan las relaciones entre las obras sociales y los médicos determi: naba que en la practica las condicio- nes fueran impuestas unilateralmente por las corporaciones profesionales. 42 En estas citcunstancias, el gobierno det general Ongania decide intervenir coon la tesis que los distintos sectores ‘que integran la comunidad deben coadyuvar en el cumplimiento de fos objetivos del bien comun: “Cuando peligra el equilibrio que razonable- mente debe oxistir entre los distintos factores, el Estado, previa pondera- ion abjetiva del problema, esté obi gado a inlerveni en la salvaguarda del bien comin” ® Por lo tanto, consideré necesario dictar rnotmas juridicas adecuadas que regu- laran los servicios médicos-asistenci les prestados por las obras sociales. Las principales medidas tomadas en ‘este sentido fueron: el congelamiento de los aranceles médicos en agosto de 1958 y la promulgacion en marzo do 1970 de la Ley 18.483, estable- ciendo un nomenclador de prestacio- nes médicas, odontoldgicas y de ana- lisis biologicos. En febrero de ese mismo aio el go- biemo sancioné Ia Ley 18.610 de Obras Sociales. Con esta ley, el go- bierno se propuso "dar cobertura a los sectores que atin no se encuentren amparados por ninguna obra social sanear las dificutades financieras de muchas de ellas a través de la crea- clon de un Fondo de Redistribucidn, y establecer normas generales a las que deberdin ajustarse para su finan- Clamiento las distintas obras sociales. Para esia area se cre¢ el Instituto Na cional de Obra Social (INOS), “orga- rismo que tendré a su cargo esta la- bor de coordinacién y planificacién ademés del control de inversién, de los recursos y del financiamiento’."® Con la promulgacién de esta ley se producen cambios importantes en la ‘organizacién médico-asistencial, ya 18 ean A. teas "La agers sco! ‘lonaidad? Botern Inlormatvo Tech 906, we2e ean 2 9) Fundanenss de Lay 1789, apo 1058 10) Esato. os tnsarenos axe aration = Proje de le Lor 18610 vaso» Ped Eeque se institucionaliza el subsistema de las obras sociales. La incorpora- cién de este sector al sistema de aten- cién médica trajo aparejada una mayor estratificacion de la demanda en relacion al modelo tradicional, en el que prevalecia el sector publica y el privado, al mismo tiempo que fortale- id la capacidad negociadora de los sindicatos en el financiamiento y pago de los servicios médicos. En efecto, la importante masa de recursos transferi- dos a los sindicatos en virtud de esta ley convirtié a los mismos en activos Protagonistas, otorgandoles un rol es- tratégico enlas decisiones enjmateria de salud Qué razones llevaron al gobierno de la Revolucion Argentina @ sancionar este ley? E1 Cordobazo, junto con otros movi- mientos sociales que se dieron simut taneamente en distintas regiones del pals fueron, sin duda, de importancia decisiva en el desarrollo de las acon- tecimientos politicos de esos aos y resullan datos claves pata entender ol comportamiento del gobierno, incluso en el campo de las politicas sociales La normalizacién de la CGT, la convo- catoria a Convenciones colectivas, la sancion de la Ley 18.610, pueden ser interpretadas como medidas tendien- tes areducir la tensi6n social y romper Su aislamiento politico. Pero la Ley de ‘Obras Sociales no es solo ef resultado de determinadas circunstancias aliticas. Su orientacién se correspon- de con ideas prevalecientes en el equipo gobernante, Ya en diciembre de 1967 el general Ongania habia ex- resado su aspiracion de goberar disueltos tos partidos paliticos- con las organizaciones de los empresarios y de los trabajadores: "Los organis: mos de la comunidad” debian encon- trar_un equilibrio de manera que ningun sector pueda abusar dol otro" y de esta manera alcanzar el “bien comdn".** La promulgacion de la Ley 18.610 en. contro fuertes oposiciones en distintos sectores de la sociedad, fundamental: mente entre los grupos empresarios ACIEL y la Camara de Comercio -dos, entidades enroladas en el pensamien- to liberal- denunciaron esta ley como inconstitucional por ei hecho de que imponia aportes y contribuciones al conjunto de los trabajadores, in- cluyendo a los no aliiados. Conside- raban, ademds, que con este meca- nismo se “esta operando una fuerte transterencia de poder a favor de de- terminadas personas, que son los dir gentes sindicales".'? El gobierno presidido por el general Ongania no llegd a reglamentar la Ley 18.610. A los pocos meses de su promulgacién, la ctisis desencadena- da en el seno del gobierno como con- secuencia de la profundizacién de los, contlictos sociales, culminé con la destitucién del general Onganta, Poco después también es derrocado su su: cesor, al general Levingston. En mar- 20 de 1971 se hace cargo de la presi- Gencia de la Nacion ef general Lanus- se, quien inicia una compleja apera- cién politica que culminaré en 1973 coon el llamado a elecciones que pone fin a siete afios de gobiemo militar, Creacion del Instituto" Previamente a la creacién det Instituto no existia una atencién médica espe- cializada para la tercera edad. La implementaci6n del Programa de Asistencia Mégica Integral (PAM!) sig nificé una forma novedosa de contra- tacién de los servicios profesionaies, que fue resistida por e! gremio mé- dica. Durante el perfodo de gobierno del general Lanusse se profundizaron las relormas en materia de salud inicia- das con la sancion de la Ley 18.610 En octubre de 1970 se promulgs el Decreto 4710 regiamentando la Ley 18.610. Unos meses mas tarde, el 14 de mayo de 1971, se sancioné la Ley 19.032 (y su Decroto reglamenta- Tio, el 1187), que dispuso la creacién de! Instituto Nacional de Obras Socia- es para Jubilados y Pensionados NSS.) con e! objeto de prestar 0F sl 0 por intermedi de terceros, a los jubilados y pensionados del Régi- men Nacional de Previsi6n y grupo fa- mmiliar primaria, de servicios médicos asistenciales destinados al fomento, proteccién y recuperacién de la salud! En los fundamentos de la propuesta elevada por el Poder Ejeculivo se ar gumenta acerca de la necesidad de ‘reacién de un Instituto de esta natu- raleza, teniendo en cuenta que “la gran mayoria de los beneficiarios de! Regimen Nacional de Prevision, entre ellos la totalidad del sector de autono- mos, no tienen derecho a servicios ‘médicos asistenciales y oltos comple- ‘mentarios de promocion y bienestar social La situacién sefalada es tanto mas aguda si se advierte que el sector pa- sivo tiene, por su edad, mayor necesi- dad de prestaciones médicas, y por ercibir haberes mas reducidos que el personal en actividad, una dificultad también mayor en acceder por sus propios medios a esos servicios." En su discu'so inaugural, ! ministro de Bienestar Social, Francisco Manri- ue, promotor de esta iniciativa, com- pleté estos argumentos: 19) a ern dae aie patos ples, ge {9 lan a agnrosde bs eres caro ‘podaos curpir con neste abno. es a {ara born ofa cori ygabonat con oa Aprons 3 oes gas de ears ‘centr cor hones reiesettnee de ‘ndoreraos de crsarndalqunancn oy tem ten oy lon Rng rao sao ee gsr et anit Dan pee FT AX slob le de 187 y rage dl reson iy Te Gian JC. Ongar, 29/267 extaido do Galtero O Dawah Tees 183 Exo uae {co atararo Eton Selon, Buenos os ‘ez, in 128 12) Oecacens dl Camara Aver Cater, La mora apace 9 Le are de Luce por a cope en busca »ssteaiactn de Te ‘fomacce ava ev ese copa. 19) Exo de os ndaranos ue acongaeren a Projets de Ln 1940, ada Podet Fete 4344 “£1 nuevo Instituto, cuya creacién salu- damos con fundamentadas. esperan- zas, prevé entre sus posibilidades la incorporacién al sistema de las perso- nas con 60 anos 0 mas de edad 0 incapacitadas para trabajar o que go- cen de pensiones graciables a la vejaz ylo de leyes especiales con Io ‘oval nuestro querido pais ver com- pleta la atencidn social de sus hijos de Todas las edades, de todas las lau des y de toda condicién.""* En efecto, ta atencién de la salud a la poblacién de la tercera edad estaba =en el momento de creacién del Insti- tuto- descuidada. Un trabajo publicado en diciembre de 1971 describia de la siguiente manera el estado de salud de los ancianos: “No existe catedra oficial de Geriatria en nuestras facultades de Medicina, pero la Secretaria de Salud Publica acepta la especialzacion en geriairia y autoriza a los médicos a anunciarse ‘como tales.” "Si bien todos los servicios asistencia. les tienen una alla poblacidn de ancia- nos en asistencia ambulatoria y como internados solamente existen pocas instituciones oficiales especializadas fen geriatria. Uno es el Hospital de Geriatria «Martin Rodriguez», situado cen Ituzaingo y dependliente de la Mu: nicipalidad de Buenos Aires, y otro el Instituto de Geriatria de la Municipali- dad de Vicente Lépez. Entre ambos suman alrededor de 1.900 camas. Por falla de recursos no funciona como establecimiento geriatrico o! hospital inaugurado en La Plata en 1962... Por falta de un organismo centralizado de informacion es imposible saber exac- tamente cuanto tenemos en relacién a la ayuda social y médica a los ancia- fos... Sélo sabemos que hay decenas de “hogares» matenidos por el Esta- do, las provincias 0 los municipios. ‘tras por grupos religiosos y otros por entidades filantropicas de colectivida: des (espanoles, italianos judtos, etc.) pero cuya prestacién se reduce en la practica a subvenir necesidades fisio: logicas basicas (techo, comida, higie- ne) sin tener los medios, informacién ni directivas para consttuirse en insti tuciones con vida humana plena.” Es decir que, pese al aumento de la poblacién anciana, las auloridades sanitarias no habian logrado imple- mentar una politica adecuada a los problemas de este sector de la pobla cién. Por el contrario, investigaciones realizadas en ese momento muestran la escasa atencién y especializada que se prestaba en los hospilales pu- blicos a la poblacién mas anciana diagnésticos realizados répidamente, los que en la gran mayoria de los ca- sos atribulan los sintomas a proble- mas circulatorios, sin buscar otras causas. Por otra parto, la gran mayoria de los sanitaristas recomen- aba inverlir tanto en investigacion ‘como en atencién médica en la pobla: ‘cidn mas joven por consideraria do ‘mas rentabilida social."° La propvesta inicial impulsada por las auioridades del Instituto era estable- cer un sistema de atencion médica en todo el pais, al que se denomind “Programa de Asistencia Medica Inte gral” (PAM. Dicho programa estaba estructurado on distintos niveles de atencién: a) El primer nivel estaba organizado alrededor de un médico general, “médico de cabecera’, siendo dicho profesional el responsable de un gru- po limitado de benoficiarios, E! médi co de cabecera es elegido por el pa: ciente de una lista confeccionada por el Instituto. En caso de considerarlo necesario, dicho profesional podia ofientar a sus pacientes hacia los dis: tinlos servicios del sitema: interconsul: las con especialisias, internacién en instlutos asistenciales, etc 15) Stvailevien, Mario. “Estago_asisoncial on fuera ena Agena” Reva Aon ‘nas Cotas y Goat Po 081. dm Be ert pags #¥ © 161 Sueoveh, Maro. Op. pan 5'b} El segundo nivel de atencion esta- ba inlegrado por los seivicios de inter- consulta especializada solicitada por el médico de cabecera y servicios de internacién programada 0 de urgencia para enfermos agudos, ademas de las rdcticas de diagndstico o terapéuti- cas de alla complejidad. ) El tercer nivel tenia como finalidad prestar atencién adecuada a los be- neficiarios que padecian afecciones prolongadas, médico-sociales de ‘ualquier tipo. La modalidad de pago del programa de atencién medica integral era et de capitacion, Asignado un cupo deter. minado de la poblacién beneticiaria al médico de cabecera, ésie recibfa una suma fja calculada por beneliciario “esto es, per capita— por un lapso de- terminado. De la misma manera a los prestadores de segundo nivel se esti ‘maba una capita global, mientras que el lercer nivel se pagaba por acto mé- dico. Hasta ese momento 0! modelo de atencion médica prevaleciente, que era celosarente defendido por la cor poracion médica, estaba basado en la libre eleccion del médico y el pago por prestacion. Sus defensores argu: mentaban que "ia posiblidad de que tun enfermo elija al médico que prefie- ra para atenderse con 6), implica la ‘aceptacién de su condicién de ser hu- ‘mano con derecho a pensar y tambien optar’.'” El esquema puesto en praclica por el Instituto cuestionaba estos principios: la libertad de elec- ion del paciente estaba restringida a una lista de médicos elaborada pre- viamento por el Instituto, establecia la figura del médico de cabecera como la puerta de entrada a los otros nive- les de atencién y el pago por presta- ion era sustituide por la capitacion. Para sus promotores este sistema permitiria también una mejor planifica- cién de las finanzas del Instituto y evitaria las sobreprestaciones mé- ieas, Era previsible, en consecuencia, que una propuesta de esta naturaleza fuera resistida por el gremio médico, La tensién entre el gremio médico y el Ministerio de Bienestar Social tue en aumento cuando simulténeamente ‘con la implementacién de! sistema PAMI, el Poder Ejecutivo sancioné una serie de leyes como la 19.337 y la 19.710 destinadas a modificar fa aten- cién médica en ¢! pals. La Ley 19.337 promulgada en mo- viembre de 1971, establecia la des- centralizacion de establecimientos ho- pitalarios con el objetivo que dichos establecimientos contaran con un ré= gimen flexible que permitiera coordi- ar @ integrar sus prestaciones con las obras sociales. Provio a la sancién de la Ley 19.710 tue derogada la Ley 18.912 que esti- ppulaba la libre contratacion de los ser- vicios y el pago por acto profesional como Unica modalidad de contrata- clon de los servicios médicos. La 19.710, promulgada el 30 de junio de 1972, tegulaba nuevas modalidades de contrataciones de las prestaciones médicas, instituyendo las siguientes fi- uras: capitacién, cartera fja, elacion de dependencia, acto profesional y formas mixtas. Establecia, ademas en su articulo 11, que “correspondia a las obras sociales y a las mutualida- des la eleccién de las modalidades de ccontratacién que atiendan mas ade- cuadamente las necesidades de servicios". "® Fue la sancién de esta ley la que do- sencadené el confliclo con los médi: cos, La Confederacién Médica de la Republica Argentina (COMRA), orga- rnismo de tercer grado que agrupa al Conjunto de las federaciones médicas provinciales, junto con otras asocia- ciones profesionales como las de bioquimicos, farmacéuticos, etc., de- cidieron realizar una serie de paros parciales que culminaron en una huel- {ga general por 36 horas de los profe- sionales de la salud en sefial de pro- testa contra esta politica, Los médicos ‘objetaban las medidas que permitian la intervencién de! Estado en la regu- lacién de nuevas modalidades de contraiacién, oiorgaban a las obras sociales un rol estratégico en las deci- siones en materia de salud al mismo tiempo que debiltaban a la corpora- cion médica al quitarie su capacidad monopdlica en la oferta de servicios. Su principal reivindicacion era. por consiguiente, ia derogacion de la 19.710 y la puesta en vigencia nueva- mente de ia 18.912, que aseguraba los principios de la libre eleccion y pago por prestaciones, Proponian también como altemativa a la Ley de Obras Sociales un seguro nacional de salud que unificara e integrara la in- fraesiructura de salud existente, de manera de evitar la dispersion de or- anizaciones con el consiguiente au- mento de esluerzos y gastos."* Es en ol contexto de esta controversia que las autoridades del Instituto co- mienzan a implementar el “Programa de Asistencia Medica Integral", ini- iando la atencion médica a jubilados y pensionados en la Capital. Manrique no estaba interesado en desarrollar de manera inmediata la prestacion de servicios en el interior del pais. Su Proyecto era que el Instituto se *capitalice’ durante un period de tres. aos y recién en ese momento ‘comenzar a implementar los servicios. 17 sti de ue sad trac gar Agi: 18) En es numerics qe aconpanacn al payee Grier PE aio ate cambio en legate res goes probuas qo cusabana as bas Scie exh pe al fedora hace te gamed ser nt modaiond {oe conttacnes pes. career oy secre ‘isezasee deo reo do loro al de ‘rgets y. se fade or In revon ‘Rocansres epeaior gua pomean 1s pares nlearne convrcionmente en etree nndcones mags man lal a fini tones amore or loping trees So (Grom: pow yd os pears daa Sven meses, petro ls arenes pote os reason a une ocr Je enlpo ye ala ‘ipsa an conceals cat Ws egos 19) ats propia sug ae 1 Enevento Agentna fd Poteradas ons Sue auspesado para Com {COMA on moje de 1971. £1 pris tea 3 fees tue "8 Sou Socal Nocera Aorcon 48,En ese lapso Ia atencién médica de los afiliados iba a ser cublerta por otros prestadores y el Instituto reinte- graria los gastos al afilado. Ante este medida, a Federacion Mé- dica de la Capital Federal llamo, por medio de una solicitada, al cuerpo ‘médico a “tepudiar el sistema e invita alos profesionales que todavia siguen inscriptos en las listas del Instituto a que no renueven la relacién contrac- tual’. Consideraban que el sistema de capitacién “niga los principios ele- mentales de una correcta atencién médica: simulacto de libre eleccién, perdida de la relacion contractual mé- dico-entermo, retribucién por servicios no prestados, ante eleccién del Cconjunto de los usuarios”. Otros de los argumentos esgrimidos era que el sis- tema se volveria rapidamente ineficaz debido a que "la elevada cantidad de pacientes que se les asigna como to- be producira en poco tiempo la impo: sibilidad de una atencién esmera- da’? Esta resistencia explica por qué el Programa de Asistencia Médica Inte- gral (PAMI) sélo pudo desarrollarse en ‘algunas circunscripciones como e! co- rnuroano bonaerense, La Plata y Capi- tal Federal. La sobreaterta de médicos que existian en estas zonas, asi como la debilidad relativa de la agremiacién médica frente a poderosos sindicatos locales, conspiré contra las medidas auspiciacias por la Federacién de Mé- ‘Gicos capitalina: muchos médicos no acataron la orden y se inscribieron en {a lista abierta por el Instituto. En el caso de Rosario la corporacion médi- ca local dio su apoyo al programa y firmé un acuerdo con la Insttucion pa: ra su implementacién. Cuando en junio de 1972 Manrique presenta su renuncia coma. ministto para postularse como candidato pre- sidencial en las elecciones a realizar- se el siguiente afo, las autordades det Instituto -que eran las que impul- saban el Progama de Asistencla Médi- ca Integral (PAMI)- quedan sin el ‘apoyo gubernamental necesario para llevar a cabo su programa, Pocos me- 46 ses después, finalizado su contrato, cellos mismos deben abandonar sus cargos, Respondiendo a la creciente deman- da de ‘os afiiados del interior, el Insti tuto siguid extendiéndose, y ya en el aio 76 tenia por lo menos una agen- cia en todas las provincias. Pero como las subsiguientes direcciones del Ins- tituto ya no se mostraban interesadas, en impulsar el PAMI, la politica det Instituto fue suscribir convenios globa- les con las federaciones médicas, asociaciones de obras sociales 0 municipalidades.*' Son ellas las en- cargadas directamente, o mediante la subcontratacién de servicios, de dar las prestaciones. EI Instituto aciua en estos casos s6lo como agente recau: dador, transfiriendo a estas asociacio- nes una suma determinada de dinero de acuerdo con Io establecido por convenio, y les paga un porcentaje por su administracién La poblacién de! Instituto La cobertura de! Instituto muestra la misma inequidad que afecta al coonjunto de la seguridad social: en las provinclas mas pobres fa cobertura es menor. La poblacién del insttuto es altamente heterogénea en cuanto a Su composicién etérea: el 26% do Ja poblacién tiene menos de 60 aos. Esta heterogensiciad significa una diversiicacion en la demanda de servicios médicos y asistenciales, La poblacién del Instituto esté agrupa- da en dos grandes categorias: los afi liados titulares y sus familiares. Ambos ‘grupos. a su vez, comprenden, por un lado, a los atliados directamente aten- didos por el Instituto y, por el otro, aquellos atendidos por las obras so- ciales a las que pertenecia el jubilado cuando estaba en actividad y con las que el Instituto mantiene convenios.”” De estos afilados, que representan el 11 % del total de fos asociados, el Ins- titulo no lleva ningun registro acerca de su distibucién por edad, sexo, etc Por esta 1azn es que el andlisis que sigue se retiore estrictamente a los ati- liados directos al Instituto, De acuerdo con la ley de creacién del ‘mismo, son beneficiarios titulares fos [ubilados y pensionados del Régimen Nacional de Provision y su grupo fami- liar primario. El estatuto incluye una cléusula -la n? 4— que autoriza al Di rectotio proponer en categoria de ali- liado a cualquier persona que, a pesar de no gozar de un beneficio jubilato- ‘io, tenga mas de 60 afos o esté im- posibililada para trabajar 0 goce de leyes especiales 0 pensiones gracia- bies a la vejez ‘A pattir de 1975 los beneficiarios de pensiones no contributivas depen- dientes de la Direccién Nacional de Proteccién Social pueden incorporar- se directamente al Instituto, Dado que la afilacion al Instituto es voluntaria no existe necesariamenie correspondencia entre la cantidad de titulares del Régimen Nacional de Pre- vision y la de titulares al INSS.JP. Seguidamente se sefalan las princi- pales causas de estas diferencias: a) La poblacién que, como menciona- mos en parrafos anteriores, puede ser asociada titular al Instituto por pro- puesta del Direciorio a pesar de no ‘ser beneficiario del Regimen Nacional de Provision 'b} Dado que Ia afiiacién no es auto- matica, existen casos de jubilados ‘que, por tener un seguro médico pri- vado 0 acceso a la atencion de un 20) Eta oletada ve putea ne dara La Nac at ‘rey rad pores Ea Maes Gr ol do Canta Feerly on as ranges Fesoucenes aprcbaci prot Coesp Fedo la Concoracon Mecca de ie Repblea Agena (Cowra) enero 1272 en 3 ny 21) Sao ap Bahia Glace 30 esalec ol Sten 22) Son cane 40 as abies soctos con ate‘médico particular, no tramitan su afi- liacién al Instituto”? ©) Existen casos de duplicacion: att- liades que, a pesar de tener cobertura en obras sociales con convenios con el Instituto tambien estan afliados ci rectamente al mismo. Incluso un mis: mo atiiado puede estar insctipto en mas de una regional. Estas situacio- Cuadro § nes son posibles porque el unico re- quisito exigido para la alilacion es una declaracién jurada del interesado ‘sin ningun otro contro! de la institu cién.* ‘Segiin los cuadros elaborados por el Instituto, sus aliiados representaban fen mayo de 1986, a mas de! 10% do la poblacion total del pais, habiendo Poblacion argentina y poblacién afilada (en miles) (1981 y 1986) so0 ‘908 Genes te Pigeon Poacin dst‘ lon aed wn ‘ot eto rt rest on 288 ea Pe 6 a ost 116 w a4 ar w #3 5o 8 @ 5B 518 56 at ep 2 eB 310 a3 15 y mis 76 eo ero fa 9 Subbil de 6 y mis 3.08 0 38325 2 ora. 2r68t2180 7 sah m one: lstun Nacora de Sancios Siete para anges yParserade 1) La petit det pa canessande a to HD y st a cans 2; Palacan esa en taue 9 postions Neches pate INDEC par 198. 5) Pies sitadoe Nay 088 Gratico 5 Poblacion argentina y poblacion afiada ==] «058 afos TS ee 60 aos y mas ESE] poblacion atthaga MILLONES incrementado su poblacién en un 43% desde 1981.° Por las caracie- risticas de la institucion esta pobla- cién no se distribuye homogéneamen- te entre jos distintos grupos de edad. Mientras que el Instituto sélo cubre el 3,3 % de la poblacion de menos de 60 afios, la cobertura de los mayores de 75 afos es casi del 90%, En este perlodo la cobertura de la poblacién de 60 afios y mas aumenté del 47 al 59% y la de los 75 afios y mas crecié de 70 al 89 % (cuadro 5). Si bien esta expansidn se observé en todo el pais, dado que la cobertura del Instituto esta determinada por los alcances jurisdiccionales del Regimen Nacional de PrevisiOn, dicha extension 23) wo enor ean fo NSS.IP- en Ca nan en we Me 24 Recen ahora so ncorpere wn see conpulazado fn Co Feder 25) Gx cin pre 8 sty obra ‘rouson de pablicion 47no logré moditicar los niveles de ine- quidad que afectan al conjunto det sistema de Seguridad Social: en las provincias mas pobres la cobertura es Menor. Asi, mientras en la Capital Fe- deral la cobertura de la poblacién mayor de 60 afios alcanza ei 69% de a pobiacién, hay provincias como Ca- tamarca, Neuquén, Formosa que ape- ras alcanzan al 35 % de la poblacion de ese tramo de edad. Por otra parte, las de Cordoba, Santa Fe y Capital Federal concentran el 80 % de la po- blacion del Instituto.” Los titulares constituyen el grupo mas umeroso de los afilados, si bien los familiares tienen un peso relativamen- te importante en el total de la masa afiiada: 43 de cada 100 afilados 10 son en su calidad de familiar de un titular (cuadro 6), Esta relacion titular! familiar es baja si se la compara con lo que sucede en otras obras sociales y se explica por la edad promedio de los afiiados. En algunas provincias, como es el caso de Misiones, de Jujuy, de Buenos Aires, de Santa Fe ‘esta relacion es rmuy superior a la det romedio del pais, legando incluso a ‘superar el 75% (cuadro 7), Esta alta patticipacién de los familiares a cargo Puede ser explicada tanto por razanes socioculturales como institucionales Por un lado, en estas provincias pre- dominan las familias extensas y nume- rosas y, por el otro, es probable que el Instituto este salistaciendo una derman- da de atencion medica que no cubren otros efectores de salud, sea el hospi- tal publico u otras obras sociales. En este sentido cabe destacar que los Cuadro 6 Distribucion de la poblacién afilada directa segun atillados titulares y familiares a cargo ‘éo Teles Famiaes Toll Fam ee ee ea Ys ised ects astoe a 1985 20maM ams3—_2a7BACD 6 Funte Baboracen pla on bake cos breast poraliNSSuP 48 criterios adoptados por e! Instituto pa: 1a determinar quiénes son los inte- grantes del grupo familiar pasibles a ser incorporados como afllados son amplios y flexibles. EI Manual de Nor- mas y Procedimientos de afliacién es- tablece que pueden ser considerados integrantes del grupo familiar, el con- yuge, os hijos menores de 18 afios: fen caso que los hijos estudien -sean varones 0 mujeres el beneficio se ex tiende hasta los 25 afos. También pueden ser incorporado en caracter de afiliados no integrantes del grupo familiar primavio: el padre o la madre titular, 81 padrastro 0 madrastra, el hijo mayor de 60 afios, hijastras, bisnietos, hermanos, suegros, menores bajo ‘guarda, abuelos, bisabuelos, nietos Cuadro 7 menores bajo guarda. Los no inte- grantes del grupo familiar primario de- bberdn cumplir los siguientes requisitos para tener derecho a la alliacion: a) ser incapacitados para el trabajo, 0 bien tener mas de 60 atios de edad, o bien ser menores de 18 afios los varo- res y de 21 las mujeres y ser solteras b) estar a cargo del afliado titular, c) no estar afiiado a ninguna otra obra social en cualquier caracter.”” 26) Vales para recat qua os rteos 0 Bots eu por Ia y, pa lana ‘Sdn 9 Sogmon Raconl de Mavi fe 20) Manus de Noes y Procssmlrtoe de Ata, INSSIP, soubre 1666, pag 3 Distribucién de la poblacién atiiada directa segin allliados, ttulares y familiares a cargo (Promedio 1985) cin Tole Famieee Toa Famine % ey ‘ower prom Capt Fedo! ‘9571 4a 1507 nay 1978 Boos Are 53M STB v2rase7 8513 wae Grrvbaro ans 18 Tet 86 118, Fest Foia asm Usa5E 0753 2285 m5 caznaca eat en 7 Tae eee Osteoa teas 1S 310 she w6 Cavianss 286 M6 370 ear ‘3007 Gace nan 13689 a0 fom 16919 Obst 798 ri8 ner fast 126 Fre is cry 18 ars ane 332 Fomosa 5012 ale at ao aa ny si 505s oa 5007 Siar (aFanpa 1662 3235, Ko 2611 0st lage es0t 468 ‘098 ame 004 eras coe one ois STS v9 snes ‘58 1175 21588 ar aoe even 5380 36 9435, sexo 1590 Fo Neg ee 138 anes 4628 10976 Sale 1978 rea16 war E28 28 Ser Jun ay a7 sar wae zee San Ls os 5210 15907 saat 5751 Sala Cur 225 1016 3310 rr 619 Sais Fe 13508 14018 ssi0 51 sia sas 288 i488 185 Deegactn Seta Fe sm ‘ono8s wre S138 ‘Santiago cel Esto 28 14906 064 mse5 28% Tussin aan 006 T5008 err aaa “era dé Feo os 0173 sti aa “4210 TOTAL 20m 519 2orsato 55 Fuerte: INSP, Ama Condhack hlomaia- Gane areaCuadia & Distibucién por sexa de la poblacién del Instituto (1981-84)! eo Vn ros Tua ‘Wei 79H 372 TILT Ee 101 iw S30 BR SBKTES EI? 2506407 198) 1007709 365 TRAM BS 2760053 ‘841105808 7? NERF DB 2aTSSLE Fone Eatoactn erp ante 3 dos dl ei 1) Losdas do 061 caespordanal es de dene Cuadro 9 Cistribucion porcentual do la oblacién por sexo y tramo edad (aio 1985) Gratico 6 3g Ao MILLONE ‘9611982 1981980 Gratico 7 059 a ” 10 fost Et 88 0 Se u 2 10 mom 2 s 10 By 0 @ 0 Cuadia 10 Distribueion de la poblacién beneficiaria del Instituto por sexo y ccondicién de afiiacion, octubre de 1986 Aviad 38ST TIT Pesirains — STRZM 2 AHERN BB Comoe TE 2D a9 Hip mies 100 a9 Otns BM 17 ead Tom 205.8% 009 120828 100 Ings 059 6064 Gpeo TOT Taye Gratico 8 100 WUBIL PENS. CONY. HUG OTROS oy Maseres CQ verones 49En la poblacién beneficiatia se obser- va _una neta preponderancia de las mujeres: el 63 % del total de los aso- ciados son mujeres (cuadro 8). Este promedio femenino esta presente en los distintos grupos de edad (cuadro 9). Peto es en el grupo comprendido entre los 0 y 59 aos donde esta con- centracién es mayor como conse- cuencia: del peso que tienen fun- damentalmente las cényuges y, en segundo lugar, las pensionadas. A medida que aumenta la edad, esta re- lacion se invierte y son las pensiona- das las que pasan a consituir el gru po femenino mas numeroso. Del total de las mujeres sdlo el 25 % son afliadas en su caracter de jubila- ‘das al Regimen Nacional de Prevision; €l resto fo es como pensionada o fami liar (conyuge o hijas) de jubilados. Por cl contrario, la mayor parte, el 77.7 % de la poblacién masculina, si gozan de beneficios jubilatorios, mientras que los cényuges y pensionados sblo tepresentan el 7,8.% de la poblacién total (cuadro 10) {Qué sucede con Ia distribucion por fedades de la poblacién? 1 cuadro 11 seiaia que el 54 % de la poblacién se concentra en las edades extremas mas de 75 anos y menos de 60 aftos siendo ambos grupos los que mas au- mentaron su participacion en el total de la poblacién entre 1981 y 1986. El ‘grueso de la poblacién de menos de 60 aos esi4 constituido fundamental- mente por mujeres en su condicion de ‘cényuge 0 pensionada (42,3 %) & hijos (varones o mujeres) en un 33.9%. Esta alta participacion de la poblacion de 0-59 aries resulta mas notable si se la compara con lo que sucede en otros grupos de edad {cuacto 11). En 1986, los afiados en- te 60 y 64 afios solo representan el 13.8%, porcentaje que asciende a 16.08 entre los de 70 y 74 aos, El grupo de mas de 75 afos el de los mas viejos- no slo ha aumentado su parlicipacién en el total de la pobla- Ci6n, sino también en relacidn con el grupo de mas de 65 afios, Esta distribucion de edades tiene im- portancia para la elaboracion de Pollticas de salud para el Instituto. Por Un lado, su heterageneidad significa una demanda diversiticada de servi- ios médicos y asistenciales; por otro, el peso creciente de ios mas viejos sobre la poblacién de 60 anos y mas significa un aumento en la demanda de servicios médicos, teniendo en ‘cuenta que éste constituye el segmen- to de poblacién més propenso a en- fermarse y que mas atencion y asis- tencia médica requiere. En tanto el Instituto sea un organismo destinado a dar cobertura médica a un sector de {a poblacién, que se define por su ac- tividad econémica y no por su edad, deberd diversiicar sus servicios y du- plicar sus estuerzos para atender las necesidades y/o demandas de los distintos grupos etéreos y dar aten- ccién médica al sector que por su edad mas atencién requiere, La atencién médica En la atenciéin médica influyen variables tan dispares como la calidad de fa atencién médica o la ‘modalidad de financiamiento de los servicios contratados. Los afiiados al Instituto no tienen la misma facitidad de acceso a los servicios. Factores como fa ubicacién geogratica de los mismos 0 fa erogacion que en algunas provincias el afilado debe hacer para acceder a la consulta médica ‘se convierte en trabas que aificultan u obstaculizan la utlizacion de estos servicios, La evaluacion de Ia atencion medica ‘que brinda una institucion debera in- cluir el andlisis de aquellos aspectos 0 caracteristicas que hacen ai 1. El financiamiento de os servicios médicos brindados. 2. La adecuacién de los servicios oltecidos a las necesidades de la po- blacion. 2. La accesibiidad de los beneficia figs a la utlizacion de los servicios ofrecidos, 4, La calidad de la atenci6n médica, a informacién elaborade por el institu: 0 no permite un estudio exhaustivo de estos temas, De todas maneras, se in- tentard ordenar los datos disponibles de acuerdo con estos parémetros, Cuadro 11 Distibucion de beneticiarios por grupo de edad (1981-82/1986) twos OSB ares eootaos % oem TOM ve Bynes % Tet * ee ee ee ee ee eo) ee eS ‘homo T3aH 9D SMOG wD ATION tO Fara: Wet Nackal de Serves Socks pra bis y Pesos1. El modo de contratacién de los servicios médicos brindados por el Instituto, Teniendo en cuenta que el Instituto debe contratar la mayor parte de los servicios médicos, sanatoriales, etc., resulta de interés observar cudles son las modalidades predominantes de ccontratacién de esios servicios. El su- puesto de este analisis es que el no do de financiamiento de estos servi- cios tiene consecuencia sobre ei tipo y calidad de la atencion médica brin- dada. Asi, por ejemplo, el pago por prestacion 0 por acto médico puede llevar a un exceso de oferta de presta- ciones médicas. Esta "sobrepresta- ion” tiene e! riesgo de convertir a los, usuarios en una poblacion medicalizada’®® altamente depen- diente de os servicios médicos prote- sionales. Por el contrario, olta modali- dad de pago como es el de la capila- cién puede tener el efecto opuesto: la subprestacion, esio es, que se pres- ten menos servicios de los demanda- dos 0 necesitados. Grafico 8 El Instituto, como ya analizaramos, conttata de manera diversa con los istintos efectores. De esta muliplici- dad se anaizarén los tres madelos predominantes de contratacion, ya que el resto resulta de alguna combi- nacién de estas situaciones Vale la pena recordar que el Insltuto organiza la atencion médica en tres riveles. En casi todas las provincias los servicios de primer y segundo ni- vel son pagados por capitacién, En el tercer nivel los servicios de todas las, iurisdicciones nacionales se pagan or prestacién ~on este nivel estan in: cluidas las prestaciones de alta com- plejidad.”® 28) Exe torino 8 wea, ete cos ase. par [Ec tnden en ers Mata Boe Ness ard Company Hue Ya 1970 25) Reaaditesabbcr con pect derma nee qin tana nour # apace os Sata ceca Su else en ot 9, ‘econ pt ne eomatn ra eats ot at Distribucién de beneficiarios por grupo de edad MuLones WEPLd diy 1962 1906 51Analizaremos seguidaménie las mo- dalidades de contratacion mas tipicas: a) Sistema PAMI. El Instituto contrata directamente a quienes brindan o efectuan los servicios, incluides en el primer y segundo nivel (ver apéndice). b) Contratos con federaciones médi- cas provinciales. Entre e! Instituto y la Federacion se establece un contiato capitado transfiriondo 0! Instituto men- suaimente una suma que se fija de acuerdo con los valores estipulados por el Nomenclador Nacional a las istintas prestaciones que se brindan Por su parte, la Federacion Médica aga por acto médico a los prestado- res y servicios de primer y segundo nivel que ella subcontrata ©) Contrato con asociaciones de obras sociales. En este caso, el Inst tuto establece el contrato directamen- te con un conjunto de obras sociales Cuadro 12 agrupadas en una Unica asociacién. AV igual que en el caso anterior, of Instituto paga por capitacion y las asociaciones de obras sociales sub- contratan los servicios médicos pa- ‘gando por acto médico. Esta doble modalidad de contrata- cién, capitacién y pago por acto méai- co, crea una sitvacion compleja des de el punto de vista econdmico- financiero con consecuencias impor- tantes en la atencién médica. Mientras ue el interés de las organizaciones intermedias, esto es las federaciones provinciales, es reducit el numero de Consultas y mantener bajo el precio. de las rismas, los profesionales inten- tarén aumentar el nimero de consul- tas y aumentar el precio del galeno. La solucién a la que se tlegé para resolver este conflicto fue el estableci- miento de un coseguto, esto es, un ago extra que el paciente debe real zat pot cada consulta. El coseguro puede ser utllzado con distintos obje- tivos: fa) Coma un mecanismo de control para desestimular un exceso de de- manda. b) Como un mecanismo de contro! de la oferta de manera de limitar la sobre- prestacién. ©) Como un complemento de! pago médico, En el caso del Inslituto e! coseguro fue implementado para desalentar ia con- sulta. Una medida de esta naturaleza puede implicar serios riesgos para la salud de la poblacién. Mas aun cuan- do se trata de una poblacién envejeci- da que requiere més ouidado, y la {que por otra parte, le resulta extrema- damente oneroso cualquier erogacién extra dado sus bajos ingresos. En el afio 84 cerca del 40 % de la poblacién afllada pagaba cosegurotverlouado12). Prestaciones capitadas: Distribucion porcentual de la poblacién y consultas anuales por afiiado segin tipo de contratacion de servicios Sao bass 1982 1988 1984 Smer oo Etsine Peace Constas Enters PsacinCaneae Estancia PoblaiinCnsutas eo comgue freer Srewmogue 5 seus coconegue 5 une asc pr ae orld SSTEWA PAA Ne a 2 » 18 No 20 8 sss vrTos iis de abou, toes opi Ps por ean No 6 Me 4 St No 45 8t Neos de cabece y socacnes reas gies Ne ue Ny 2% ot No 2 st Iss de abecnt y 0990 par presactn oe ™ Be ry 6 Comvewos G.08ALES ‘sacons meas gales 8 aia s was 8 m3 80 No 3378 No 33 No 3214 scacines de oes sles 8 rs 8 2 ot si 2 ot Ne B38 No 3 as No Moat (os srs poses 8 so 8 606 81 82 Marcos a 0373 No oto No or 83 No a 00 Benes dees No 28 No ae No 20 80 Tom, imo 88 imo a8 mo as vee: Datos del IS SUP.2. Adecuacién de los servicios a las necesidades de la poblacién Este punto resulta clave para la ela boracién de una politica de atencién médica que sea adecuada a los re- uerimientos de una poblacién tan he- terogénea como la cubierta por el Ins- tituto. En efecto, sus afilados, dist buidos a to largo del pals, tienen eda- des diferentes y estan ubicados en distintos estratos socioeconémicos. Dada la dispersion de edades el Insti- tuto debera proveer profesionales de distinta especialidad: geriatras, pedia- tras, obstetras, neurdlogos, cardilo- gos, etc. La condicién sociceconomica de sus afilades incide también en el tipo de atencién médica requerida. Investiga- ciones realizadas® han demosirado que existe una correlacién positva en: tte nivel socioeconémico y tipo y gra- vedad de enfermedad. Es altamente probable, entonces, que un jubilado de escasos recursos viviendo en con- diciones precarias requiera del Insttu- to un tipo de atencién médica diferen- te @ aquel que goce de un buen nive! econdémico. Por ultimo hay que consi derar la ubicacién geogratica de los afilados. La existencia de patologias regionales por condiciones “ambienta: les" adversas pueden requerir un tipo especifico de atencién, Pero, es po- sible elaborar una politica "sanitari adecuada a las necesidades de la p0- biacién cuando el Instituto cast no cuenta con servicios propios y debe recurrira la oferta de servicios locales privados © piblicos? En efecto, como sucede en la mayoria de las obras sociales, el Instituto ‘cuenta con escasos recursos propios: dos polictinicos en Rosarro, siete resi dencias geriatricas en todo el pais y un sistema de guardias en Capital Fe: deral y Gran Buenos Aires. ‘Al no contar con servicios propios e! Instituto debe adecuar sus servicios a la oferta tanto publica como privada existente en la regién. En el caso que el servicio requerido 0 necesitado por 1 afiiado no esté incluido en ef con- trato global, el atiiado puede recurir a alia efector pagando por la presta~ cién y posteriormente el Instituto le reintegra este pago de acuerdo con los valores que tie el Nomenciador. ‘Cuando el beneticiario debe ser tras- fadado para su atencién médica, of Instituto se hace cargo de su trasiado, incluyendo e! gasto del acompafiante Esta situacién plantea una serie de in- terrogantes y problemas: Por un lado, crea una relacién de ine quidad enire los afilados, ya que la alencién médica que se disponsa a lo largo de! pais no es homogénea tanto €en lo que se refiore a la calidad como a la diversidad de los servicios. En este sentido, el insttuto refleja las di- ferencias existentes entre las distin'as, regiones del pais en lo que se refiere a atencién médica. Por otra parte, pone en cuestion el Papel de la Institucién en la elabora- ion de una politica para la alencién médica de los afliados, Si su objetivo es tender progresivamente @ aumen- tar los beneficios ~extender la cober- ura, mejorar la calidad, evitar las ine- quidades- al mismo tiempo que dis- minuit los costos, :cudies son las he: framientas con las que cuenta para alcanzar este objetivo si no tiene una oferta de servicios propios? Cuando fa contratacién de servicios es directa parece posible establecer algun sistema de contro! de modo de incidir -teniendo en cuenta la magni- ud de la poblacién afilada- a vavés de un sistema de premios y castigos entre los prestadores que diversifique y extienda los servicios y mejore la calidad de las prestaciones. Las posi- bilidades de control son mucho mas bajas en el caso de los convenios glo- bales, que establece el Instituto con £0) Ve onan, A Benefos nles progeanas do ‘stece Wastes" Cees Salut Seiad So faa sto Menearo do Sapula Sous. 1082 53,asociaciones como federaciones mé- dicas regionales y que cubren casi al 50 % de la poblacién, El problema de la heterogeneidad de la olerta de servicios a lo largo del pais no es un problema exclusivo del Instituto, sino del conjunto del sistema de obras sociales, que contratan en el sector privado la mayor patte de los servicios que utiizan, * Sin embargo, ambos sectores se mue- ven con una légica diferente: mientras, la Seguridad Social persigue la univer- salidad de la cobertura, la equidad de la atencion médica, la adecuacion del mejoramiento de su calidad y de la oferta a las necesidades de la pobla- cin tratando de reducir costos, en el sector privado predomina el objetivo et lucro, Esta contradiccién en nues- tra opinién resulta clave para entender el funcionamiento del sistema de obras sociales, incluido légicamente él Instituto, 3. La accesibilidad de los beneficiarios a la utlizacién de los servicios Desde el punto de vista legal todos log afitados al Insfituto tienen el mis. mo derecho a la utiizacion de los ser- vicios. Sin embargo, el reoorrido que va desde la percepcién de la enter- ‘medad a la utilzacion de los servicios std condicionado tanto por la propia bbarrera de percepcién de los atiliados ‘como aquellas impuestas por el insti- tuto. En efecto, factores como la ubi- cacion geogratica de los servicios, es decir, la distancia que éstos se en- cuentran de sus atiliados; las eroga- ciones que e! beneticiatio debe hacer para la ullizacion de los misinos, ast como el excesa de tramites burocrati- cos, se convierten en trabas que difi- cultan u obstaculizan su ultilzacién. a) Ubicacin geogrélica de los servicios En el afio 81 el Instituto realizd una encuesta en Capital Federal y otra en la cludad de Cordoba donde se mi ieron la accesibllidad a la consulta médica. Los resultados eran alentado- res. En Capital Federal: el 79,6 % de los afliades que percibieron un pro- blema de salud en el mes de noviem- bre intenté una consulta. De este total, €1 99,4 % realizé al monos una consul- la, En Cérdoba los resultados son pa- recidos: el 68,9 % de los afliados que percibieron en el mes de julio un pro- biema de salud intent6 una consulta. De este total, 0! 93,4 % realize al me- nos una consulta. éPero sucede lo misino en el resto del pais? Si bien no se cuenta con datos pprecisos, ya que no se realizaron en- cuestas ‘similares en otras regiones del pais, algunos indicadores hacen presumir que el acceso a la utlizacion de los servicios no es igualmente facil para todos los afilados del Institut. En provincias como Tucuman, Santi 0 de! Estero, La Pampa, Jujuy, San Luis, Formosa, las servicios contrata- dos por el Instituto s6lo son brindados en la capital de estas provincias. Es- casamonte se presta algun servicio en €l interior de las mismas, Por lo tanto, el aliiado debe recorrer largas cistan- clas para su alencién médica en ios ccentros del Instituto. EI tema plantea na serie de problemas a la seguridad social. Por un lado, es indudable que la baja densidad demogratica de la poblacion hace poco rentable la insta- lacion de determinados servicios. Por otra parte, es necesario atender las, necesidades médicas de esta pobla- cién. El problema se vuelve atin mas comple.o si se tiene en cuenta que los |ubllados y pensionados de estas re- gions realizan los rismos aportes al Instituto que otro que, por tener un mejor acceso, hacen un uso més .i- fensivo de los servicios del Institut. ) Los costos Un analisis de los costos de la aten- ion médica deberd tener en cuenta lanto las erogaciones realizadas por la Institucién para el pago de los sorvi- ‘clos ofrecidos como el gasto que de- be enfrentar el aiacio, mdividualmen: te, para el pago de su atencién. En el siguiente capitulo se analizaran los gastos generales del Instituto. Ahora Interesa analizar el costo que el bene: ficiario debe atrontar para acceder a las prestaciones médicas. ‘Supuestamente el aporte de los atilia- dos a a Institucién deberia cubrir to- dos sus gastos médicos, sin que fuera necesario una erogacién directa, Sin embargo, casi el 40 % de la pobla- cién del Instituto esta pagando actual- mente un coseguro para tener acceso 2 la atencion médica. Como analizaramos en otra seccion de este trabajo, iniciaimente e! cose- ‘guto fue instituido en muchos da los convenioe globales esiablecidos entre €f Instituto y las asociaciones médicas 0 asociaciones de obras sociales con €l fin de controlar o limitar un exceso de demanda. Sin embargo, la canti= dad de consultas realizadas en los lu: gares que se paga coseguro es tan 0 mas frecuente que las tealizadas en los lugares donde esta practica no existe (cuadro 12) En el citimo arto empezé a implemen- tarse el pago de un arancel dilerencial que debe ser pagado directamente al profesional en el momenta de la pres- tacion medica, Este pago no avtorizado oficialmente, que se realza sin recibos ni otro tipo de comprobante, parece haberse convertida en la practica en un obs taculo a la utilzacién de los servicios 2) De ceverd cn eat eae pr Pst tive stara do brn aceaar O, eo ae “acon mntso22.9% cel gt ws eben parSe calcula que a partir de su introduc- cidn las prestaciones médicas han descendido en casi un 30,0% entre 1984/85 (cuadro 13), Un arancel de tales caracteristicas in- traduce un nuavo elemento de inequi- dad: algunos afiliados ademas de ha- cer sv apotte al insltuto y pagar cose- ‘guio deben abonar un arancel dife- rencial para acceder a la consulta mé- dica 4. La calidad de la atencién médica La evaluacion de la calidad de la atencién médica plantea el tema de la medicion de las acciones emprendi- das sobre la salud y la satislaccion de. las necesidades individuales y colecti- vas de la poblacién. Un anaiisis de esta naturaleza resulta de extrema complejidad, tanto por razones te6ri- cas y metodolégicas como por la re- sistencia que este tema encuentra en Clertos grupos profesionales. Si bien este trabajo no intenta profundizar en este tema de indudable importancia, si interesa observar cuales son las medidas emprendidas por el Instituto en este sentido, Cuadro 13 Evolucion de la poblacion det Instituto Cantidad de consultas y consultas por afiado pie Peete — Covet Conan (ezoodes) por atiaan me 2a BIOTA veo 27mm obey 14 oot 2e5t07e Zoe 1D sone tarizon 83 Hasta hace unos afios e! Instituto real zaba una auditoria médica interna con el fin de analizar y evaluar tanto la calidad como el costo de la atencién médica y sanatorial de fos servicios contratados. Actualmente el nico control que realiza el Instituto es ef que se denomina “aucitoria de recur 08”, que permite juzgar si la atencion se proporciona en condiciones que permiten u obstaculicen las prestacio- es médicas: ndmero, combinacion y aptitudes profesionales, espacio, equipos, normas de higiene, etc. Si bien estos datos son de importancia, hay poca evidencia empirica acerca de cual es la relacién entre estos re- cursos y el resultado de la accién mé- dica. Dadas las distintas modalidades de contratacion y la diversidad y muttipi- cidad de los servicios contratados a Jas que haciamos referencia en pagi= ras anteriores, deberia existir un con- trol mas directo y sistematico de los, servicios por parle del insttuto. Es po- sible que as! ol Instituto pueda tener lun mejor control de sus gastos y de la calidad de las prestaciones brin- dadas. Gratico 10 Evolucién de ta oblacién del Instituto ~ MULONES a a a) Cantidad de consultas poor afliaco 1982 caGratico 14 Gasto en salud y medicament 1985 (en milones de austales) [3 sauo Si Mrecicamentos INBSIP, ‘OS, Sacicales OS. Provinces Comparacién det gasto de! Instituto con otras obras sociales Dadas las caracteristicas eldreas de la poblacién atendida por el Instituto, resulta dificil comparar el gasto en sa- lud y en medicamentos con otras ‘obras sociales. Pero sf resulta de inte rés sefialar la incidencia del instituio €en el lotal de! gasto en salud y medi- camentos del conjunto de las obras sociales. Segin un estudio reciente® el gaslo total en salud del sistema de obras Sociales representa un 3.23 % del PBI fen 1985. De este total, e! 20,1 % fue asignado a gastos en medicamentos, El Instituto, por si solo, fue responsable de cerca del 25 % de! total del gasto en salud y de la tercera parte de! gasto en ‘medicamentos del mismo. ELLNS.S..P. tiene también una gravi tacién decisiva en el gasto de los Ins- titutos de Administracién Mista a los que pertenece, tal como se observa en el siguiente cuadio, Vale la pena aclarar que estos institutes son’ res- ponsablos de! 48 % de las erogacio- nes en salud y del 51 % del gasto en medicamentos de! conjunto de las ‘obras sociales 32) Caria: “Gato on Satay Medan 985, BunrorAre, 107 Gasto en salud y en medicamentos de los institutos nacionales de administracién mixta - Afio 1985 (En miles de austales) bea soci Poet ante ance on « siags ensue medenmence fa) o o Aisa mi Issie pm sono 682 oscar (Cameco) pores 408 ISA Fuses) ‘05 108 oso [Boers ust 2105 ISsPF {Fenva) 580 19. IssB (Bact) saa 1816 lospus any) waa wa ISSPICK Cane) wim 1585 185.7.6R Gaguc) nae 1985 avr (rein) m2 1621 ‘sie aut ng O5N, (vic) 78 13% iss are0 ne ToTmes Fuente: Conia. Op Gasto en salud y medicamentos, 1985 (Gn miles do australes) bra soi Prin Caste corns en = ‘ace ‘medics eo) o lssup 0030 2185 vm ma 0.8 seas e630 uate 9199 49 0.8 proinals 9528 oa 135 28 Fuerte: Corea: Op aPero al monto de lo gastado por el Insttuto resuita aun mas impresionan: te si se lo compara con el conjunto de las obras sociales sindicales y provin- Ciales, EI gasto en medicamentos del Instituto resulta mas alto que la suma- lotia del total de las obras sociales sindicales y provinciales y_practica- ‘mente duplica el gasto en salud de! Conjunto de las obras sociales sindi cales, En el capitulo siguiente analizeremos el oFigen de los recursos y el destino de estos gastos que gravitan de ma- neta tan decisiva en el sistema de las obras sociales Recursos y gastos del Instituto * El envejecimiento de la poblacién tiene efectos negativos tanto para los ingresos como para los egresos de! Instituto, La orientacién médica prevateciente incide fuertemente en la cantidad y composicién de las prestaciones brindadas y, en consecuencia, on los gastos de’ Instituto Segiin lo dispuesto en la ley de crea- cién n° 19.032 del 13/6/71, los recur- sos al LN.S.S..P. debian provenir de las siguientes fuentes: a) el 2%, de los haberes de jubilados y pensiona: dos; b) el 3%, de su haber anual complementario; c) las diferencias ‘que surjan del primer haber jubilatorio © pensién y el incremenio por movil- dad 0 aumento de las prestaciones, olevacién de haberes minimos y otros aumentos: d) el 1 %, de los aportes de los asalariados dependientes y de los ‘aulénomos; @) el aparte que el Poder Ejecutivo fije a los afilados especia- ies; 1) el 10%, del producto anual de Loteria de Beneticencia Nacional y Casinos; g) el producto de los arance- les cobrados por los servicios presla- dos por e! Instituio y otros corno dena- ciones, lagados, ete La Ley 22.245 del 26 de junio de 1980 dispuso la elevacién del aporte sobre los haberes de los pasivos a un 3% y reemplaz6 o| aporte de la Loteria por una contribucién del Régimen Nacio- rial de Jubilaciones y Pensiones equi- valentes al 3 % de sus ingresos brutos fen conceplo de aportes y contribu: ciones, En octubre de 1989, la Ley 22.954 suptim el aporte proveniente del pri= mer haber que se abone a los benef ciarios resultante de todo incremento de cardcter general y dispuso la alec- tacion de los siguientes fondos: aporte de jubilados y pensionados sobre sus haberes (incluido el anual comple- mentario) equivalentes al 3% del ha- Cuadio 14 Patticipacion del Instituto en fos ‘egresos del totat de las obras sociales, 1980-84 (en mies de austaies de junio de 1986) (204 owas Sec tg 1580878086 38 ta ua ta 1a a Bo Pe a0 ver 1916367 ett 313 Cuadro 15, Parlicipacion del costo en salud de las 904 obras sociales y del INSS.LP. en el PBI, 1980-1984 acs p01 foes casos (rm de sino te Seamowsy Par Goro, rene de cass veo wna 23 08 isa atria 28 09 vie eR 23 ar sea 09 gt OST 8 03 Fonte: abo sopa on cn dos aca, MU yor Op of bber minimo y al 6 % del que exceda al mismo; el 1 % de las aportes persona- les a cargo de los trabajadores en re- lacién de dependencia y auténomos; €! 10 % de los ingresos brutos del Ré- gimen Nacional de Jubilaciones y Pensiones en concepto de aportes y accesories; el aporte que el Poder Ejecutivo Nacional fije a los atiiados ‘especiales: oi producto de los arance- es cobrados por los servicios que foreste, donaciones, legados, elc. Finalmente ta Ley 23.288 (30/9/86) dispuso una contribucién a cargo del Regimen Nacional de Jubilaciones y Pensiones equivalentes al 10 % de los ingresos brutos en concepto de apor- tes, contribuciones, ele. Estos ingresos, como se observa en ot ‘cuadro #6, no son suficientes para pa- gar los gastos del Instituto. En los afios 83 y 84 el INOS, a través del Fondo de Revistribucién, transfirié al Instituto (en calidad de préstamo 0 subsicio) recursos que representaron cerca dal 7 % de los ingresos, consig- nados en el cuadro 14 como otros in- ‘gresos. Las razones de estas diferen- clas seran tratadas en la siguiente seccién ) ta uo ayadace a Lic Andie Vala por 8 Grafico 12 = Eoresos 08. Egeesos Insitute 3 % = f= 2 87Estructura del gasto del instituto El cuadro 17 nos indica que mas de! ‘80 % -0 incluso para algunos aos mas del 95%- de los ingresos del Instituto provienen del rubro “Recur- ‘sos de distinta naturaleza’, De acuer- do con la legisiacién vigente desde ‘octubre de 1984 que detallamos en paginas anteriores, cichos recursos provienen tanto de! sector de los acti- ‘vos como de los pasivos. La composi- clon del mismo puede expresarse de la siguiente manera: (ee; +a) (SX Ny) Hag + (HXNe) donde: I: ingresos del Instituto: a; tasa de imposicién sobre salarios, 2: tasa de imposicion sobre aportes y contribuciones del Sisteria Na- Cional de Provision: S: salario medio; Nx: nmero de aportantes activos; ‘a3: tasa de imposicion sobre los ha- eres, H: haber medio; Nz! numero de aportantes pasivos. Cuatro 16 Por lo tanto, cualquier cambio en es- tas variables produce una modifica- On en los ingresos del Instituto. Pero, lo que nos interesa sefialar es que el envojecimiento de la poblacién tam- bién tiene efectos o consecuencias en {1 ingreso del Instituto. Si el inoremen- to en Np es relativamente mayor que N; ~como consecuencia del pasaje de activos @ pasivos por envejeci- miento de la poblacién- y teniendo en cuenta que el haber medio es siempre menor que el salario medio, aunque 50 mantengan invatiables las tasas de Imposicién tanto sobre el haber como sobre el salario, se reducirn los in {gresos del Instituto. Tomando los da- tos actuales de la relacion haber- salario para el ato 1985 (46,5 %) con una tasa de sostenimniento calculada en 2.5 y las alicuotas promedios para ese afo, un cambio en la proporcién de la poblacion activa con respecto a la pasiva de un 10% supone una caida en los ingresos dal Instituto de un 3.4%. Es decir, que el envejeci miento de la pobiacién tiene efectos Ingresos y egresos del INS.S.JP. (1978-85) (ales de austales jurio °86) negatives sobre los ingresos del Insti tuto al modificar la relacién entre acti- vos y pasivos. En cuanto a jos egrosos, el cuadro 17 ros indica que el 80 % de los mismos ‘son gastos en prestaciones médicas y medicamentos. En el caso de las prestaciones médicas e! gasto esta determinado por la cantidad de pres- taciones y el valor de las mismas: €=0,-V, donde: E: egresos Q,: cantidad de prestaciones, Vp: valor de las prestaciones Como consecuencia del envejeci- miento de la pobiacién el gasto en ambos rubros deberia incrementarse, ‘aunque su valor se mantenga inaltera- ble debido a 1) Aumento en el niimero de presta- clones como consecuencia del au: mento en el numero de beneficiarios ylo por extension de los servicios. 1978 1979 tom foe rms IngRES0s re ee ee eo A ecuas de tet aura! see?) Shee StI STONE OTN. SED ED Postacones edeoasisecides . . 5 ‘ P ™ Famaciscss 196 a1 soi iis re ker A Stsios . 7 a a trieeses A 26 2 am Te 5 tos tages rope 13 a ‘61 we aS 50s soe) STQKDE ORLA RBIRY HB A Prstcones ‘ 5 ome IMTS SEDO BAT Wescpassecies sou yy «SETTING ESM eT Famacisess rn nc Oras : said nt rn iran va ose ay | aE (tos eens sea ar aa Ey ou 5a : Fuene Eoncin pola wn Bae ee dns pubieadbe por Poetry. Myc ope 1) Pra fo 885 ea cman fa suintade pot Lara Lem “ste de esas y aeo6 do eras scl vecerac, 185%, nwo, 187. 2) Conesonde 8 norentoxSnas yeeiarsraros mis marens de apt 2) Covesponde 8 eres de cop 582) Aumento de la_participacion del sector “mas viejo" -75 arios y mas— en el total de la poblacién, teniendo en cuenta que este sector requiere mas atencion médica Sin embargo, la cantidad de presta- clones médicas no esta solo determi nada por ei envejecimiento de la po- blacion y el corsiguiente aumento en la demanda de servicios médicos. Te- nniendlo en cuenta que en el caso de ‘salud el enfermoicorisumidor no es e! que toma las decisiones sobre los ser Vicios a utilizar, sino que, en general esta decision queda en manos de los, médices, el modelo de contratacién de los servicios, asi como Ia orienta cién médica prevaleciente, incide fuortomente en la cantidad y composi- cin de prestaciones brindadas y, en ‘consecuencia, resultan datos esencia- les para conocer la evolucién dei gasto, Con esta perspectiva al analizar los gastos del Instituto nos detendremos ‘a observar no sélo la evolucién de su monto, sino también la estructura y el dastine de estos fondos. Si observamos el cuadro 16 detenién- donos en la distribucién del gasto, lla- ma la atencién: 4) El incremento de las erogaciones destinadas a las prestaciones médi- ‘cas y medicamenios; b) el aumento fen la paricipacion del rubra "gastos, ‘en medicamentos’; c) la baja propor cién de las prestaciones no médicas, tanto en el conjunto de las prestacio nes como en el total de los egresos, Entre 1978 y 1985, periodo que cubre nuestro andlisis, mas del 80% de ios ‘egresos del Instituto se explican por el gasto en prestaciones médicas y medicamentos * Vale la pena seialat que esta asignacion de gastos en Cuacio 17 Gratico 13 Ingteses y Egresos del Composicion porcentual de los ingresos y egres0s del Instituto INS SIP. {itones de ausrales) wo tos noose hone INGRESOS 10 100, 100, 0 100, 100, 10 ™ beau Recursos de distin raturieza wt we 62 ‘Br 89 mo Re 800 - ~~ I) Prestacones z een sostrcnks . _ & Ferachae Doo eo 8 i 8 ss a re a tases re Ore rgens oom wa ores oom mom om wm mB mI Posies re ee ee ee ce ‘eens @ om om 42 @3 Famackeas om 8S eM) BB 2H a Oe . ome Reo 8 setincin ow | Oks pee ieee Pane 06 ERE RRR NRRET EEL a ° 7 Fa Eine ie a 589Prestaciones médicas es uno de los mas altos de! sistema de obras so- ciales. Es entre 1978 y 1981 cuando el incre- mento en este rubro es el mas notable de todo el periodo, registrando un au- ‘mento superior al 40 %. Si bien no te- emos informacion suliciente para medir la incidencia de los distintos factores que componen este monto (cantidad de afiiados, numero de Consultas realizadas, cantidad de me- dicamentos recetados), es probable que este aumento so deba fundamen- talmente al crecimiento de la cobertu- ‘a del Instituto, ya que en este period extendié sus servicios a nuevas juris- disceiones. A partir de 1982 el Instituto lleva un registro de la cantidad de consultas Pagadas por capitacién, observando- se (cuadro 13) una caida en el total de consultas, asi como de las consultas or afiiado, Si bien este periado de tiempo resulta demasiado corto como para marcar una tendencia* las mo- Galidades de contratacion de los ser. Vicios pueden tener algin efecto en la caida en el nimero de prestaciones realizadas, La contratacion de servi- ios por el sistema de capitacién, al Pagar una suma fifa por capita con Independencia de la cantidad de prestaciones realizadas, tiene el peli: gto de caer en una subprestacion de servicios, es decir, en brindar menos Prestaciones de las demandadas. Por ‘su parte, la institucién de un arancel que, como analizamos anteriormente, es una practica cada vez mas fre- ‘cuente entre los prestadores contrata- ‘dos por convenio global, tiende a de- primir la demanda*® En este periodo se observa, como se detala en el si Quiente cuadro, un aumento en e! ni- mero de prestaciones de alta com- lejidad que se paga por acto médi- 0. En efecto, entre 1981 y 1985 el ‘aumento en el numero de prestacio- nes de alta complejidad fue significati vo como ejemplifica también el si- guiente cuadro: 911985 hee Tonogate wa compas Aer 1505 3 Fcagala (Gn ecocacoyana) 2808 116) et Coma Gama 18) BSD Fae. Cant inst de Tecra Moora nia Sar See paren presen llsemraro sve Incas demon y Sa tao oni tarcacen co Segui Gor) {il Cone Sie ronan gar al NSSF Es probable, entonces, que en los ti mos afios parte de! aumento del gasto ‘médico pueda ser expiicado por este importante incremento de las presta- clones de alta complejidad dado el alto valor unitario de las mismas. Pero 8610 conociendo la evolucién del valor de cada una de las prestaciones mé- dicas y la cantidad de prestaciones efectuadas seria posible elaborar una interpretacién mas ajustada sobre la “performance” del gasto médico. Las estadisticas elaboradas por el Instituto sobre fa estructura del gasto (cuadro 18) no discrimina un rubro especttico sobre prestaciones de alta comple) dad, Las mismas estan incluidas en el ubro de _prestaciones pagadas por acto médico, rubro que también in- cluye prestaciones pagadas por pa- cientes en transito en otras provincias, ‘etcétera, El pago por acto médico cre- ‘ce en e} Conjunto de! Instituto tal coo se observa en el cuadro que compara la estructura de gastos de dos anos, 1982 y 1986, Este inoremento on la Parlicipacion de las prestaciones por ‘acto médico resulta aun mas nototio si observamos lo que ocurre en capital Federal (cuadro 19): casi el 30 % del gasto en prestaciones es -absorbido por las prestaciones pagadas por ac- to médico. Vale la pena recordar que es en la Capital Federal donde se Cconcentran la mayor parte de los apa- ralos de alta tecnologia. Esta asigna- ion de recursos parece indicar una Gesviacién del concepto de! sistema PAMI asentado fundamentalmente en el médico de cabecera bajo un siste- ma capitado. Logicamente resulta dificil establecer cual es la medida "optima" de utiiza- ccion de las prestaciones médicas de aita compiejidad. La mayor parte de la literatura especializada® alerta sobre 1 peligro que implica el uso “excesi- vo" de este tipo de prestaciones. Este peligro tiene que ver tanto con un ere- Cimiento desmesurado de! gasto co- mo con una atencién altamente “medicalizada’ que pone el acento en el elemento curative y no preventive. Por el contrario, se recomienda un tra tamiento personalizado, de facil acce- 80, con personal adecuado, sobre to- do para la atencién de enfermedades ccronicas que son las mas habituales 0 frecuentes en la poblacion de la terce- ra edad. En este sentido también la ma la atencién la baja partcipacién que tiene en e! total del gasto las pres- taciones de psiquiatria, fisiatria, etc. 51) Puen eit, nl, pablo, 2 ‘ue hy brasicconee de as aus a Dreeod de tte er floras, 55) Vila pan caro que cuando se habe. suse ‘aca fe oi Facendn retern ure pck igen its Oana ‘ne 8 98) Ve Mento. Estarco“t moaa mésco dem nary as tices posbiadea Se made [Gr utter. Oesroto Fearon 8, 24 soarararo 1085 han “hr Modi a. oaqan PetePlanoin Mésc, 1588Cuadto 18) Estructura del gasto de las prestaciones médicas del Instituto Nacional de Jubilados y Pensionados Pratacones midcas 1988 pasta Por * Cac ome Por a saci 32a Por ao eco eee Medamates ST Pia y ti 2 aT Palos AM PANE wo 3 Pets, tess, nr) Sees de Anbisca 2 ot om Fuerte tuo Nacional de enicos Solus pra us: Sos Perseradce Cuadro 19 Estructura del gasto del Instituto (Capital Federal, 1986) 998 m2 6 346 Pai y tia 3 Save abana 2 tes "1 cy Fuerte Ineo Navn de Serve Soci pare. ‘be y Percoraaoa Gastos en medicamentos En ol analisis de la esiructura del gas- to hecho por el Instituto el peso de los, ‘medicamentos, tanto ambulatorio co- mo de internacién en el total de las prestaciones, asciende a 36.5% en 1982; para el ano 1986 el mismo es de 28,7 %, mientras que en la Capital Fe- deral este gasto insume ol 34,6 % dol gasto total en prestaciones. Sin embargo, esta cifra global nada nos dice acerca de la composicion de ‘este rubro. Una informacion mas deta- liada permitira conocer el peso que tienen los distintos tipos de medica mentos, asi como el impacto en el gasto de nuevos medicamentos. En efecto, entre 1980/85 el promedio de los productos que tenian entte 0 y 12 meses de vida cuadruplicaron aprox madamente el precio medio de la in- dustria, en tanto que el precio de ‘aquellos productos que tienen entre O y 24 meses de vida es, en promedio, el doble del precio promedio del sector.” ‘Ademés de los posibles cambios en la ‘composicién de los medicamentos en los utimos afos se observa un cam- bio en el consumo de medicamentos ‘como lo indica el siguiente cuadro: 1992 285 aces por coma 033 ut ace or alla a 3 Consus pr fas ee «2 Fuse: 1062: Argerera Desc oa susln oo aud Nie de Sled yAcln Soc, DPS y OMS. Boers Are. 1085, 1905 Teta y sas meses do gosto, 1986 Ineia Nacors de Sone Sees pra blades y Ponorador 37 a. 4: Muto, A. Telok, “Organiza y ‘otante eit macados esas. Ure ‘repueva matesologea pra al erode icone oro sktera Go si imo, Cepal, usras Sie 188. 6Es decir, que el nimero de recetas por afiliado y por consulta no fue acompariado, aparentemente, por un ‘aumento en ei nimero de consultas por afiliado. Puede ocurrir que, en aquellos casos en que el afiiado ten- ‘ga doble afliacion el paciente recurra ‘al médico del Instituto simplemente para transcribir una receta mientras que utiliza los servicios médicos de otra obra social o personales. De esta manera optimiza sus beneficios: utliza aquelos servicios médicos que consi- dera de mejor calidad mientras que compra medicamentos @ través del Instituto, que tiene un mayor des- cuento. Si bien no se lleva un registio oficial “se sabe" también que muchos fami- liares e incluso familiares no afiliados utiizan la consulta de un afilado para que el médico transcriba recetas de ‘otros médicos y de esta manera obte- ner medicamentos més baratos. Con este mecanismo aumenta el riesgo de caer en un modelo de atencion *medicalizado” que substituye la aten- clon y et seguimiento personalizado por la transcripcién del medicamento, Gastos de la Seguridad Social para la tercera edad Tomando en cuenta los gastos on concepto de prestaciones por vejez, invalidez y sobrevivientes, e! total de prestaciones familiares a pasivos,”” |unto al total de los egresos det Institu- to, se construyé un indicador que per- mite retlejar este gasto en funcién de Su participacién en el PBI, a precios Cuadro 20 de mercado y en el total del gasto de la Seguridad Social (cuadros 20, 21 y 22). Quedan excluidos de este calculo los gastos canalizados a través de la salud publica, provincias, seguros médicos privados, Fuerzas Armadas y de Seguridad y gastos derivados de los programas para la tercera edad implementados por la Secretaria de Desarrollo Humano y Familia del Mi- nisterio de Salud y Accién Social, En el campo previsional solo incluye al Regimen Nacional de Prevision. ET indicador asi construido sefala que el total del gasto que la Seguridad Social destina a la tercera edad equi vale entre un 5 y un 6 % del PBI det periodo 81/85 y alrededor de un 60 % del gasto de la Seguridad Social. Esto dato, si bien es aproximado, guarda cortespondencia con las ciftas que se manejan en otios paises. En los Esta- dos Unidos ol gasto en pensiones jun- to con el "Medicare" suman o! 57 % dol total del gasto de la Seguridad Social: en Francia el gasio en jubila- ciones asciende al 40,5 % del total de! gasto de la Seguridad Social A este gasto, que iré aumentando a medida que envejece la poblacién, hay que sumarle aquellos fondos que ingresan al Instituto provenientes del Fondo de Redistribucion: en 1983 el $0) Estas rnin pueden eeberse 2 un rca en ‘Regard a oman de dee mares 0 ‘Scie cn converse manana oon ec. ‘arom on ncn 5) Cua de nates Ecuats acon too Sexi Sac 19818 Relacién ingresos-egresos de la Seguridad Social con PBI (miles de australes junio °86) {381 east i sim 138 592875 esos roses * Pal pence comer 102 m2 sonnet at 8 S085 a6 a 11 hue ten recat do Prevson, Asgacines tales y Ons SooInstituto recibi6 el 35 % det total de las subsidios otorgados.*° Un afio mas tarde esta cia ascendié al 30% del total de los subsidios del Fondo.** Prestaciones sociales Las prestaciones sociales siempre fhan tenido una baja participacion en. el total del gasio del Instituto: entre 1982 y 1986 las mismas oscilaron en- tte el 7.8% y el 9,8% del total del gasto (cuadro 23). Para las autoridades que se han he- ‘cho cargo del Instituto luego de la asuncion del gobierno radical esta asignacién de los recursos se debié a tuna orientacién del Instituto, que volo preferentemente su atencion a las prestaciones médicas "no con un sen- tido preventivo, sino a la reparacién de los darios ocasionados por la en- fermedad'. Para reparar esta situacién Cuadro 21 Gastos para la tercera edad y relacién con el PBI (miles. de australes junio "86) oe cst gu Terra ea Pa! ‘8 sran6es a 198 3088907 “8 1385 aoetse8 8 Fao: Baboracin epi Cuadro 22 Relacion gastos de Seguridad Social Y¥ gastos tercera edad nor 1 pasts “rea ead ‘861 88 1282 a2 88 8 For Eaboracen propia se buscé elaborar un programa tlexi- ble e integral adecuado a las distintas regiones del pafs, El resultado fue el Programa de Asistencia Social lnte- gral "PASI", cuyas principales activi- dades son las siguientes: a) Promover la atencién domiciiaria, no sélo a través del servicio de enfermeria, sino brindando también cobertura de otros aspectos que no ‘est4 en condiciones de solucionar por si mismo, 'b) Apoyar econdmicamente al atliado que desea permanecer en el ambito social donde vive, ©) Implementacién de familias susti- tutas, d) Brindar prestaciones médico- sociales modiante actividades de eva- luacion o rehabilitacion psicotisicas. e) Crear hospitales de dia que perm tan al afliado su atencién médica en tun establecimiento préximo al domi- «iio, 4) Proveer residencias transitorias 0 permanentes con asistencia médico- social a aquellos casos graves que no pueden ser cubiertos adecuadamente por alguna de las otras modalidades. ‘Si bien este programa tiene hasta este ‘momento un desarrollo limitado a al- {gunas circunscripciones de la Capital Federal, resulta de interés por su orientacion que intenta poner en préc- tica un programa que manejandose con recursos escasos tiende a tener fen cuenta los aspectos tanto psicold- gicos como econémicos y sociales de la poblacién. Anteriormente, la mayor parte de las prestaciones sociales es aban dirgidas a préstamos para la vivienda y subsidios econémicos. 4) fata NOS, ato 6, 25:98 4) Blan NOS, ato 7, 2 8 Cuadro 23 Estructura de gastos del Institut, 1982 y 1966 Cenpasicin gat 99208 Pestcines médcas mo 185 Presacces snes % 98 Gas de estucta wow Tom, 0 = woo Fanta: Elaboracin propia en bora 8 aston del INssae. 63Conclusiones La atencién médica a la poblacion de la tercera edad brindada por el siste- ma de obras sociales presenta proble- mas semejantes a otros seciores de la Seguridad Social 1) No se llevan registros estadisticos que petmitan un seguimiento sistema- tico de la informacion que resulte rele- vante 0 clave para la atencién médica Asi, por ejemplo, no hay un releva: miento de las necesidades primordia- les de ia poblacién de la tercera edad Ti se cuenta, tampoco, con un listado exhaustivo de los servicios médicos det pais, tanto on fo que se refiere a su cantidad, calidad y distribucién geogratica, 2) El grado de extension de la cober- tura si bien es significativa no es uni versal. Existon importantes desigual dades en la distribucién geogralica de los beneticios: mientras que en las areas mas ricas la cobertura es cas! total, en las zonas mas pobres el al- cance social del sistema es bajo. La propuesia de! Poder Ejecutivo de ex- tender los beneficios de! Instituto de Jubilados y Penstonados a la totalidact de la poblacion mayor de 70 afios con independenicia de los aportes realiza dos, permiticd universalizar la cobertu- ra de la alencién médica para el sec- tor “més viejo" de la poblacion de ia tercera edad, 3) El contar con cobertura médica no garantiza a sus beneticiarios la misma posibilidad de utilzacién de los servi- Cos. Distintos autores*® han senalado las desigualdades en la atencién mé- ica como consecuencia de la estrati- ficacién existente en el sistema de obras sociales, El analisis del Instituto muestra que eslas diferencias también exisien en- tte los afiliados a una misma obra so- Gial. Al no contar el Instituto con servi= ios propios, la accesibllidad de los afiiados a los servicios médicos de- ende de la oferta do los servicios del sector publco y privado, que varia tanto en cantiad como en calidad en las distintas zonas del pats. También se observ6 que el costo que implica Para el afilado la utiizacién de los servicios no es uniforme para el Cconjunto de la poblacién del Institut. 4) La fragmentacion institucional que ccaracteriza la organizacion de los ser- vicios de salud en el pais incide tam- bién en la atencién a la poblacion an- ciana. Esta es atendida en distintas obras sociales que, al tener cistinta capacidad econémica, offece servi- ios diferentes tanto en cantidad co mo en calidad. Por otra parte, esta ftragmentacion constituye también un obstaculo para la elaboracién de nor- mas y procedimientos que homogeni- ccen la atencion médica y dificultan un seguimiento del control de su calidad 5) La atencién médica a la tercera edad est4 intimamente ligada @ los avatares del sistema provisional. La caida en la tasa de sostenimiento co- mo consecuencia de la extension del sistema jubilatoro y del envejecimien- to de la poblacién disminuye los ingre- ‘808 del sistema previsional, al mismo tiempo que tiene que destinar cada vez mas reoursos para solventar los, gastos de la tercera edad A estos problemas propios de cual uier sistema de reparto que ha llega- do a su etapa de maduracion se su- man olfos derivados de la situacion econémica del pais. La inflacién, los bajos salarios, los sueidos "negros” y la caida det empleo industrial junto con el aumento del cuentapropismmo alecta a un sistema que se basa en aportes calculados sobre los salarios efectivamente pagados. Esta crisis se lexpresa en Una importante concentra- cidn de haberes en los niveles rminimos y una brutal caida en el mon- to de los mismos.° Esta caida incide en la capacidad del gasto individual de los jubllados, pero también afecta la recaudacién destinada a financiar Prestaciones médicas, Los problemas de la Seguridad Social no son privativos de nuestro pais. En los paises desarrollados la crisis de fa Seguridad Social ha provocado un profundo debate tanto sobre sus ‘origenes como sobre sus implicancias ‘en el campo politico y econdmica. El ‘excesivo costo fiscal de la Seguridad Social, la generacién de una pesada e ineficionte burocracia, el desencade- Ramiento de una inflacion politica por Un vertiginoso aumento de las deman- das sociales son algunos de los temas que preocupan tanto a los cientistas sociales como a los politicos de mu: chos paises. Las soluciones que se intentan son diversas: aumento en la ‘edad de jubilacién, reduccién en la cantidad de beneficios, aumento en las cotizaciones, cambio en el régi- ‘men de financiamiento, etc. En la Argentina este debate que te- cién se inicia, desencadenado por la crisis del sistema previsional, debe ‘orientarse en la busqueda de solucio nes que tengan en cuenta: a) Impacto econémico: cualquier re- forma en la Seguridad Social, tanto porque involucra a la mayoria de la poblacién en su caractor de aportan- es 0 beneficiarias como porel volumen de recursos que maneja, afecta varia- bles macroeconémicas. Asi, algunos argumentan que el aumento en el ni vol de cotizaciones puede desalentar la demanda de empieo o atectar la implementacion de una politica de apertura: cualquier aumento del costo salarial incide directamente en el nivel de los precios. Este es un problema particularmente serio en nuestro pais en el que el peso del gasto social sobre el salario es muy elevado. Pareceria conveniente entonces bus- car soluciones que resulten mas neutras” en su impacto econémico, Resultaria, por ejemplo, mas eticiente aumenlar los ingresos reduciendo los altos niveles de evasion que existen actualmente. 42) Ver ua. €: Morea Op. 1868 Cote "AS Sogurea Sook! ena Marin Fac ae ocumenos» mats de vesrnstin 9,8, Tompson, A: "eaac, Sraate y Sd = Neo ‘pore Oo Sosa en agen Sc ‘Se Manteacen, Booce Ales, 163 (nine) 40) Ve Fetaron J Gobet: tua: Macao Cui el ciara prsoal agin Omar {en Teen Balen orang W280, eroPero cualquier medida que se tome ‘con respecto a los ingresos deberd ir ‘acompariando una fiscalizacién de los gastos: evitar la sobreprestacién, ol so abusivo de una tecnologia sun- tuatia, el excesivo gasto en medica- menios. La eleccién dei modelo médi ‘co resulta, entonces, decisiva no sola- ‘mente por ia incidencia en la calidad de la atenci6n médica, sino también para una asignacién mas eficiente y eficaz de los recursos. b) La satistaccién de las necesidades: una adecuada atencién a la poblacion Ge la tercera edad no debera olvidar el panorama epidemiolégico de las necesidades ¢ incluso de sus deman- das explicitas. Un modelo éptimo de atencién médica es aquel que mejor se aluste a las necesidades particula- res de cada caso.“ En el caso del Instituto una atencion médica adecua- da debe encarar también el problema de la subprestacién, resultado de ia aplicacion de delerminadas modalida- des de contratacion de los servicios medicos. ) Legitimidad de las demandas. ‘A medida que envejece la poblacién y se incrementa el numero de ancianos, aumenta también su capacidad de presién. Se constituyon en un grupo ‘que por su dimensién tiene una cre- lente gravitacion electoral * La legitimidad de su demanda no pro- Viene, sin embargo, de su numero ni de su posible peso electoral. & lo lar- go de su vida realizaron aportes que supuestamente garantizaban, en el ‘momento de su retiro, el beneficio ju- bilatorio y de cobertura médica. Los “viejos” constituyen, ademas, un gu po social cuyas cualidades especiales otorgan legitimidad a sus reclamos mas alla de los aportes realizado Estas cualidades especiales son asi descritas por un especialisia en el tema: “Mientras los viejos son de alguna ma- fnera un grupo minoritario soportando todos los estereotipos y estigmas que este término connota también es un hecho que todas las personas jove- nes, en tanto sus vidas no terminen prematuramente- se convertiran even: tualmente en viejos. Los ancianos son luna minoria Unica cuyos miembros van a incluir a la gran mayorla de los, samericanos», y esto le da a los an- cianos una cierta ventaja relativa en Comparacién con otros grupos minori- latios. Mas aun, la tercora edad cons: tituye una «minoria sin rivals, un grupo politizado que no tiene adversarios proclamados © institucionaiizados Esta posicién sin rivales resulta en parte de un sentimiento generalizado de que los ancianos se incluyen entre los pocos que teclaman con justicia lun beneficio asistencial, no contribut- vo, y gue Su posicién desventajosa es consecuencia de tendencias sociales de las que ellos no son responsa: bies’** 4d) Viabilidad politica Toda politica publica expresa e impii- ca un conjunto de intereses y valores sociales. Cualquier iniciativa de refor- ‘ma que se quiera impiementar debe Cconjugar os intereses de los cistintos actores involucrados. La suerte corri- da por el PAM! resulta, en esto senti- do, ejemplar. Su consistencia técnica y Su adecuacion a las necesidades médico-asistenciales de la poblacién rno fueron condiciones suficientes para ‘su implementacién; la falta de apoyo del gremio médico fue decisivo para impedir la ejecucién del programa en todo e! pais. Para concluir: el envejecimiento de la poblacién hace imprescindibie la ela boracién de una politica global ade- cuada a las necesidades especificas de la poblacién de la tercera edad, {que promueva un acceso igualitario a los servicios de salud y supere la de- sigualdad social frente a la enferme- ad y la muerte, |) ver Daratodin, 8" oa len mth a: Reva Geren y Deora. so. 193 oh ‘sage de Jo Ft 45) en must peo pias ya onto ad onde spon ado Parse Bren do Side ue sb rsa on nasa dl Faces ae a Repastes genta (Dare Pagina (ese ag 8) {6 Roeeton, Daid A“Aican Saal Welle. Oy nics of tuiton ond charge Cap Pac folees fore ayn Aneren dee, be ker ‘reer ac soil vec ad wpe ec fay eam pag 1 ee ow Ps Bee ad Un, 8 65Apéndice Formas de contratacion de los prestadores de atencién médica en las cinco localidades encuestadas Lecataes fueros o cence read eartaada «Fa de pag al rid electra Fora de pago Cote ord comida (ded seco ‘CAL FEDERAL - 1961 Cansita Cina Nsdcos de cavcoa Cte deca Las contac Leona y Be Iie! Labor yx viel Cia doc Ls oma Ne Libwatoy Bx. el Clik y sos do Cig ioc Las ovtatdas Conta eociisa a Capt eo onasin LARATA- 19 Cort a esos do cabecea ——Cagia dra Las conta Labontooy Re ried —Cineasy sans de rst Cina santos % Laboniomy Ree! a Pala elaPaa Grout eecalit Inert BHI BLANCA 179 Cosa inca Mids cabo Cpa cts cates Labontony Rc rie won Mesa de Bata Cipla gobal lias ysaraios Pur gesacin No Laoalon y Re rie! laa SAA) Bala Bice Crs exec lveraccin WR OEL PATA 179 Cau cia Fordin Meda de Cita gta) La atta N Laban y Be Iie Wer del Pa Lata yx. i Cua especitsa Inaracdn CCORDOSA CHPTAL- 1881 Laban Ty Hve!——‘TBA tu Bouin Cita deta cotta No ‘alot Cana eee Feweoon Cinta goal Clas ysaatins——Parpestcdn 8 Fit ola cd oe (Gitos cores elie isda (ato, Conte especie acdServicios brindados para la atencién de la salud Servicios de atencién médica contemplados en la programacion del IN.S.S.JP. Listado de servicios segin tipo: ‘cupo A! eu oF Gxp0 6 Fro re Soon rte Procos mba aa sencen oncon cowobd 1. Carta médica en Ped 1 Cala costs 2. eis (quero sno 1 Pics dais 2.Vetaa cio cece) + Greengoga y ceesm 2. Vista progam 8 lina mica + Cacia y sotcaioaa 4 Yaia de ugecia 4 Aya + Grainy 5 Amp dogs & ——§ Cada + Atala pr ate Lateran 8 Ooms reas 6 Aono doesn 7. Enknraoga + Rigg aca abil 0 ada 8 Fla ateogaa elec caro 7. Ugice intra 5 Geet + Arco putorar 4 Ugerca en dorcin 10. vena + Asya meena 11 Gaara + hei 12 Feral + hao edi o ator pr 13 Nenoreyia pcin 14 Necoga | + Argan sbi y eta 18. Natcen sec de bos meres 16. Obata tives pelo ta 17. Oovnlaigseia rea) 18 Otanaoga| |= Piciaswapsias 19. Orson + 10 picics 20 Petia 2. Maia ule 21, Gaooteciogia 1 Paces darts nds Potioga celal que gin ene MPM 2 Netopia 1 Piciaseapscas 23 Paiqilia + Retraas 24 Real + Returns 3. Vaan ype 5. Naioga 2 ona 1 Pcicas dats 27 gene mica quigca + Nesom 28 att cin y rd, + Wise 8. Toca “Nesta £8. Hentaia * Tatanetns qiigons dress 1) Ba aenctn 9s pobtoras amas ple 3) cea patigea 4 Neg (3m ed ox nce 2B Aresesi * Dal etadea 2 Saidace wes resents inoranen dt & Medan. lac + Dal era ce tnedo ote coeaa srpecainoa, Ot ‘3 Trropate de pacts 6 Otanaie os eiptcer©onacin 58, Tea nerve * ecto {9 Conasts, pts aprons repatcas, Viet crows + Ovi tina ” Gauemace coloesy cases ot * Fp cio set eclteadas pavs cles oysoe Saponts ceed Eos uaeane roca ess + Earqurtassin cos son admistodse pos! HSS JP. a 8. Gece human oc por cada pce + ros cxrains 12 nc mn ce acoso 9 Hitoconpalbiied ‘serviotss son adkririsirados por ineituciones o- ron xs perc yeatian ee tel mans epsun auacetlenrtt ee me ES catierese 1 Trap cmos 1 Spee, catcerene emeecaeane oe fe a ees Panos erecoe ae areal cena or