01 APENDICITIS AGUDACIRUGIA GENERAL APENDICITIS AGUDA Aspectos anatémicos El apéndice se ubica en la confluencia de las tenias célicas. Entre sus localizaciones mas frecuentes, se observan las siguientes: retrocecal ascendente, pélvica e intraperitoneal Recibe irrigacién de la arteria apendicular, rama de la arteria ileocdlica, y esta a su ver de la arteria mesentérica superior. El drenaje venoso se dirige al higado a través de la vena porta En ocasiones, puede aparecer ictericia por compresién de la via biliar principal, producto Figura 1. Diversas posiciones que puede adoptar el apéndice Etiologia El mecanismo fisiopatolégico es la obstruccin de la luz apendicular, cuya causa varia seguin el grupo etario (RM 2001): — Adultos: coprolitos — Nifios: hiperplasia linfoide (foliculos de Roux) ‘Otras causas incluyen tumores, como el mucocele o el tumor carcinoide; parasitos, como los oxiuros y T. trichiura; cuerpos extrafios, etc. Historia natural FASE ‘CARACTERISTICA cLINICA GERMENES EstimulaciOn del sistema Brest atop ain no Concestiva | Obstruccisnlnfticay | nervioso simpitico: Fibras tipo | Ens Sapa snr venosa (46 horas) | C hiporexia > dolor visceral > | _3¢ opserva proliferacion rnauseas (RM 2005, RM 2012) | _ Patologica de g Estimulacién somética: Fibras SUPURADA | Proiferaion bacterana | ea Sy pata Bacterias Gram () (E.coli) Obstruccién arterial con Bacterias anaerobias (8. Frais) NECROS AOA | oar tc Ruamin. | Fiebre Leucocitosis marcada_| ferrcooy Ri 200s, RM 264) Complicaciones Bacterias anaerobias (B. PERFORADA | (peritonitis, abscesos, Dolor al rebote Fragilis) (RM 2000, RM 2008, plastrén) RM 2014) Tabla 1. Historia natural de la apendicitis aguda PAG. 18 www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL Las dos primeras fases, congestiva y supurada, se suelen describir como feses no complicadas de la apendicitis, sequida de las fases complicadas, eventos marcados por la isquemia visceral. La perforacién del apéndice puede producir complicaciones como peritonitis y formacién de masas apendiculares. Figura 2. Peritonitis Figura 3. Masa apendicular Figura 4. Pileflebitis Las peritonitis ocurren a partir de las 24 horas de iniciado el cuadro. Pueden ser localizadas © generalizadas, segiin comprometan un cuadrante o més de uno, respectivamente. Las masas apendiculares suelen desarrollarse a partir del cuarto dia de iniciado el cuadro, en ausencia de peritonitis, y se manifiestan como masas palpables en el cuadrante inferior derecho. Asimismo, pueden presentarse como abscesos o plastrones apendiculares, en caso de presencia o ausencia de contenido purulento en el interior. La pileflebitis 0 tromboflebitis portal consiste en la formacién de microabscesos hepaticos que ingresan por via portal. Se trata de la complicacién mas mortal de la apendicitis aguda. Clinica La cronologia de Murphy es la secuencia del cuadro clinico de apendicitis aguda. Inicia con hiporexia, seguida de dolor, nduseas y, posteriormente, la aparicién de fiebre. La ausencia de hiporexia, aun cuando sea un sintoma muy inespecifico, puede poner en duda el diagnéstico de apendicitis aguda, asi como de un abdomen agudo quirirgico (RM 2014, 2015). PUNTOS DOLOROSOS: — McBurney: Ubicado entre el tercio externoy tercio medio de una linea recta, entre la espina iliaca anterior derecha y el ombligo. Es el punto de maxima sensibilidad dolorosa. Localiza apéndices de ubicacién paracecal. Signo mas representativo de la apendicitis aguda (RM 2071). — MORRIS: Ubicado en el tercio interno y tercio medio de una linea recta, entre la espina iliaca antetior derecha y el ombligo. Identifica localizacién pareileal — Lanz: Ubicado entre el tercio lateral y tercio medio de una linea que une las espinas iliacas anterosuperiores izquierda y derecha. Identifica localizacién pélvica — Lecene: Ubicado entre dos traveses de dedo por encima y por detras de la espina iliaca antetosuperior derecha, identifica localizacién retrocecal, www.qxmedic.com PAG. 19CIRUGI Figura 5. Puntos dolorosos dela ‘apendicitis aguda SIGNOS DE APENDICITIS AGUDA: — Signo de Rovsing: la presién en fosa iliaca izquierda provoca dolor en fose iliaca derecha — Signos de Blumberg y Mussy: dolor al rebote, que aparece a partir de las 24 horas de evolucién. — Signo del iliopsoas: dolor en fosa iliaca derecha al extender la cadera en una persona en decibito lateral. dentifica localizacién retrocecal — Signo del obturador: dolor en fosa iliaca derecha al rotar la cadera flexionada en una persona en decibito supino. Identifica localizacién pélvica. — Horn: dolor en FID por la traccién suave del testiculo derecho (RM 2014). i Figura 6. Signo del iliopsoas Figura 7. Signo del obturador GENERAL Estudios diagnésticos — Hemograma: Leucocitosis con desviacién izquierda. Elevacién de PCR — Imagenes: La tomografia contrastada es el estudio de mayor precision diagnéstica; sin embargo, en las mujeres j6venes se prefiere la ecografia como estudio inicial, ante la probabilidad de una gestacién en curso. Hallazgos: diémetro apendicular > 6 mm, pared = 2mm. La presencia de coprolito o liquide libre en cavidad peritoneal refuerza el diagnéstico. — La tomografia contrastada también es el estudio de eleccién ante la sospecha de masa apendicular. — Otros estudios incluyen radiografias de trax y examen de orina, con el objetivo de descartar diagnéstico diferencial PAG. 20 www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL Qx MeDic Figura 8. Tomografia contrastada de apendicitis aguda. Diagnéstico diferencial La adenitis mesentérica es el diagnéstico diferencial més comUin. Frecuente en nifios, suele presentarse con antecedente reciente de infeccién de las vias respiratorias superiores. Las infecciones virales son las mas comunes y se manifiestan con linfocitosis relativa en el hemograma Otros diagnésticos diferenciales incluyen lo siguiente: — Diverticulitis de Meckel — Embarazo ectépico — Infeccién de via urinaria (RM 2020) — Enteritis ESCALA DE ALVARADO (RM 2017): Se trata de un score que indica la conducta a seguir en pacientes con cuadro clinico tipico y sospecha de apendicitis. Su uso debe tenerse en consideracién en ancianos, gestantes y nifios, por el cuadro atipico de presentacién. CLINICA PUNTOS. 2 Buscar otras. Dolor migratorio al CID Anorexia Néusess 0 vomitos Requiere estudio Sensbiided enel D 2 | Astpumos | Seimsgenes 90) * Fiebre : Rebote en el CID Conducta quirirgica [ 7.210 puntos apendicectomia) [* Leucocitosis > 10 c000 2 ESE ers” | [apanstcocei Desviacién izquierda Tabla 2. Escala de Alvarado En caso de no poder realizarse tomograffa, y ante la duda diagnéstica (Alvarado 4 a 6), se puede considerar la observacién del paciente por 12 horas y su reevaluacién con un nuevo hemograma: www.qxmedic.com PAG. 21GENERAL CIRUGI % Mepic Tratamiento El tratamiento de la apendicitis es quirtirgico, a través de una apendicectomia por via abierta o laparoscépica (RM 2014, RM 2019). La apendicectomia por via abierta puede realizarse a través de diferentes incisiones (RM 2012): — Incisiones oblicuas (McBurney) o transversas (Rockey-Davis), en ausencia de peritonitis — Incisiones medianas infraumbilicales, en caso de peritonitis, y N Figura 9. Incisiones oblicua (McBurney) Figura 10. Disposicén clésica de trécares y transversa (Rockey-Davis) en apendicectomia laparosespica La apendicectomia laparoscépica debe evitarse en caso de coagulopatias; sin embargo, ofrece mayores ventajas sobre la abierta, entre ellas: — menor dolor posoperatorio, sobre todo en las primeras 24 h (RM 2013, RM 2012) — menor tasa de infeccién de herida operstoria (RM 2017) — menor estancia hospitalaria (menores complicaciones) Una vez realizada la apendicectomia, se debe evaluar y tratar la base apendicular: — Base en buen estado: se usaré la técnica de cierre a mufén libre. — Base en mal estado, con perforacién: se usaré la técnica de cierte de suturas en jareta, considerando la colocacién de dren (RM 2013). av ) Figura 12. Tratamiento de la base con jareta invaginante PAG. 22 www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL Peritonitis localizada Apendicectomia + Drenaje (limpieza) + antibioticoterapia Peritonitis difus: Apendicectomia + lavado de cavidad + antibioticoterapia En ambos tipos de peritonitis, el manejo antibidtico debe durar un minimo de 5 a7 dias, incluyendo farmacos para anaerobios y gramnegativos. Plastrén apendicular Antibioticoterapia (RM 2017) Absceso apendicular: drenaje, idealmente percuténeo En ambos casos de masas apendiculares, la apendicectomia debe ser diferida una vez resuelto el cuadro agudo. La tasa de recidiva es de aproximadamente el 10 %. Apendicitis atipicas En nifios e infantes, se suelen manifestar como una obstruccién intestinal. La exploracién fisica sigue siendo el examen més importante para lleger al diagnéstico (RM 2006, RM 2014, RM 2015). En gestantes, la apendicitis aguda esla primera causa de abdomen quinirgico.Eldiagnéstico se hace por ecografia 0 resonancia magnética. Si las imagenes no estan disponibles, se prefiere realizar una laparoscopia exploratoria diagnéstica. El manejo se abordara por apendicectomia laparoscépica. El mejor momento para realizar una laparoscopia es en el segundo trimestre de gestacién (RM 2021). En ancianos, la apendicitis aguda se presenta con una mayor tasa de complicaciones. La manifestacién clinica no muestra fiebre ni leucocitosis severas, lo que dificulta el diagnéstico (RM 2015). Consideraciones especiales La apendicitis aguda forma parte de las patologias de abdomen agudo inflamatorio, las cuales varian en cuanto a su presentacién y evolucién. En la evaluacién del abdomen agudo, debe evitarse el uso de antibisticos empiricos hasta tener un diagnéstico preciso. Eluso de analgesia es controversial, por lo que debe obviarse; sin embargo, su utilizacién no deberia alterar el diagndstico con un examen fisico adecuado. Cabe mencionar que no todas las patologias de abdomen agudo requieren conducta quirurgica; en algunos casos, se indicaran manejo médico, antibiéticos © procedimientos poco invasivos como drenajes percuténeos 0 endoscépicos. www.qxmedic.com PAG. 23ENFERMEDAD DIVERTICULARCIRUGIA GENERAL ENFERMEDAD DIVERTICULAR Generalidades Los diverticulos son protrusiones localizadas en la pared intestinal. Se clesifican en — Diverticulos verdaderos: frecuentemente, congénitos, y tienen todas las capas de la pared intestinal (mucosa, muscular y serosa). — Falsos diverticulos: frecuentemente, adquiridos, y tienen ausencia de la cepa muscular. Generalmente, se localizan en el intestino grueso, a nivel del sigmoides, en la regién mesentérica, Sin embargo, también se pueden localizer en el intestino delgado, a nivel del duodeno (segunda y tercera porcién) y yeyuno (RM 2007, 2011). ‘Se manifiestan con més frecuencia a partir de los 50 afios. El factor de riesgo més importante es el estrefiimiento crénico. Figura 13, Diverticulos Diverticulosis PAG. 26 Se denomina asi a la presencia de diverticulos, localizados con frecuencia en el sigmoides © colon descendente. La mayorla son asintométicos. En los pacientes sintomaticos, el sangrado rectal es la principal manifestacién (RM 2002). Se diagnostican, usualmente, por colonoscopia o radiografia contrastada. El manejo no requiere cirugta, salvo complicaciones (RM 2013). Figura 14. Colonoscopia Figura 15. Radiografia contrastada HEMORRAGIA DIVERTICULAR Elsangrado diverticular, porlo general, procede de diverticulos ubicados en el colonascendente y ciego. Se manifiestan como hemorragias digestives bajas masivas, siendo la primera causa de estas. Suelen autolimitarse en casos leves; sin embargo, debe optarse por cirugia con reseccién www.qxmedic.comCIRU GENERAL Qx MeDic intestinal en caso de un sangrado masivo que ponga en riesgo al paciente. Un diagnéstico diferencial de hemorragia digestiva baja masiva corresponde a la angiodisplasia intestinal, localizada también en el hemicolon derecho con mas frecuencia (RM 2012). Diverticulitis aguda Inflamacién de los diverticulos por obstruccién de la base diverticular. DIAGNOSTICO: Triada clinica: dolor en lado izquierdo, fiebre y palpacién de masa en el lado izquierdo (RM 2010, RM 2011, RM 2018, RM 2015). El estudio de imagenes incluye tomografia contrastada (RM 2015, RM 2018). Est contraindicada la radiografia con contraste por riesgo de diseminacién en caso de perforacién (RM 2013). Las complicaciones comunes suelen incluir: obstruccién intestinal (RM 2011), malignizacién en casos crénicos, peritonitis, abscesos. Figura 16. Tomografia compatible diverticulitis aguda CLASIFICACION DE HINCHEY (RM 2015/RM 2018/ENAM 2019/RM 2015/RM 2021): GRADO HALLAZGOS MANEJO ' Abscesos pericélicos Antibidticos 0 ‘Abscesos pélvicos 0 en Drenaje por via percuténea (RM 2020) retroperitoneo u Peritonitis purvlenta Cirugia: reseccién intestinal (RM 2015) wv Pertonitis fecaloide Figura 17. Clasificacién de www.qxmedic.com PAG. 2703 PATOLOGIA DE LA ViA BILIARCIRUGIA GENERAL PATOLOGIA BILIAR Litiasis vesicular GENERALIDADES: Los célculos estan formados por colesterol (componente mas frecuente) 0 pigmentos. Los. célculos de colesterol se establecen a nivel de la vesicula biliar, a diferencia de los célculos pigmentarios marrones, formados en la via biliar principal El ayuno, la dislipidemia, la obesidad o la gestacién son factores de riesgo que aumentan la generacién de célculos de colesterol. Por otro lado, los cuadros sépticos se relacionan con la formacién de célculos marrones. Un tipo especial de cdlculos corresponde a los pigmentarios negros, asociados a cuadros hemoliticos. DIAGNOSTICO: Usualmente, la litiasis vesicular es asintomética; sin embargo, pueden desarrollarse complicaciones, como colecistitis, coledocolitiasis, colangitis, pancreatitis y otros derivados de este cuadro. La ecografia abdominal es el método diagnéstico de eleccién (RM 2012, 2013). TRATAMIENTO: La mayoria de cuadros litiésicos, siempre y cuando sean asintomaticos, son de conducta expectante: solo requieren mejorar estilos de vida y reducir factores de riesgo. En cambio, en cuadros sintomaticos, como célicos recurrentes, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, colangitis, coledocolitiasis 0 aumento de riesgo de cancer vesicular (cdlculos > 3 cm, colecistitis crénica que ha desarrollado vesicula escleroatréfica, vesicula en porcelana, pélipos adenomatosos, colangitis esclerosante primaria), es necesaria la indicacién quirdrgica, donde se prefiere la colecistectomia laparoscépica (RM 2021). Célico vesicular Corresponde a un dolor persistente en el hipocondrio derecho 0 epigéstrico posprandial, cuya duracién es de 30 minutos como maximo. No tiene componente inflamatorio, 5 decir, no cursa con fiebre, leucocitosis o edema en la pared vesicular. El manejo de eleccién incluye alivio del dolor con AINES, p.e. ketorolaco, ketoprofeno u opioides. La colecistectomia se indica solo en casos de célicos recurrentes (RM 2015). Colecistitis aguda PAG. 30 Inflamacién de la pared vesicular, que incluye su engrosamiento. Puede presentar 0 no un componente infeccioso asociado, TIPOS DE COLECISTITIS: COLECISTITIS LITIASICA (90 %): Mas frecuente en mujeres. Ocurre por obstruccién del conducto cistico (RM 2014, RM 2015). Los patégenos mas frecuentes son E. coli © Klebsiella. El manejo es quirurgico, por colecistectomia laparoscépica electiva o de urgencia (RM 2010). www.qxmedic.comGENERAL COLECISTITIS ALITIASICA (10 %): Més frecuente en inmunodeprimides y pacientes con shack hipovolémico 0 asociados a uso de inotrépicos (RM 2010, RM 2018). Los patégenos mas frecuentes son E. coli o Klebsiella. El manejo de preferencia es colecistectomia laparoscépica de urgencia. COLECISTITIS ENFISEMATOSA (<1 %): Es una forma de presentacién de la colecistitis alitidsica, que suele estar asociado a inmunosupresion, mas comUin en diabéticos. El patégeno més frecuente es el Clostridium perfringens, bacteria formadora de gas. El manejo debe ser colecistectomia laparoscépica de urgencia Figura 18. Tomografia con imagen caracteristica de colecistitis enfisematosa. DIAGNOSTICO (RM 2006, RM 2011, 2015, RM 2021): CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE TOKIO 2018 — Signos locales de inflamacién: # Fiebre # Signo de Murphy # Leucocitos # Masa/ Dolor/Mipersensibilidad en el # PCR elevado hipocondrio derecho — Imagen — Signos sistémicos de inflamacién ¢ Hallazgo en imégenes ecograf ‘A+B sospecha de CA A+B +C— confirmacién de CA Figura 19. Ecografia compatible colecistitis aguda. www.qxmedic.com PAG. 31PAG. 32 CIRUGIA GENERAL En ocasiones, puede aparecer ictericia por compresién de la via biliar principal, producto de la inflamacion, asi como discreta elevacién de las enzimas colestésicas, bilirrubina, ‘enzimas hepaticas, amilasa, lipasa y otros. El estudio de imagenes de eleccién es la ecogr — pared vesicular mayor o igual a 4 mm — longitud 0 ancho de la vesicula mayor 0 igual a 10 em x 6 em, respectivamente — signo de la doble pared En ciertos casos, puede realizarse colescintigrafia, con alta precision . Entre sus hallazgos, se observa: COMPLICACIONES: — Colecistitis erénica: cuadros repetitivos — Sindrome de Mirizzi: compresion de la via de colecisttis aguda, con dolor recurrente biliar por la impactacién del célculo a nivel y_ hallazgos anatomopatolégicos de del bacinete, cursa con ictericia (RM 2000). inflamacién crénica, que incluyen: Puede evolucionar hacia la formacién de 4 vesicula en porcelana: caleiicacion de la fistulas: pared vesicular (RM 2020) 4 Fistula colecisto-duodenal: Le més comin. ‘+ vesicula escleroatrofica: atrofia de la vesicula El cdleulo pasa per el duodeno y recorre — Ambas aumentan el riesgo de céncer todo el Intestino delgado, impactando, finalmente, en la valvula ileocecal, lo que vesioulal genera obstruccién intestinal (leo biliar) (RM — Peritonitis 2001, RM 2007, RM 2017). — Piocolecisto/Hidrocolecisto «Fistula colecisto-célica Figura 20. Sindrome de Mirizzi Figura 21. Fistulas colecistoentéricas {LEO BILIAR (RM 2007, RM 2011, RM 2015, RM 2016): Triada radiolégice: — Aerobilia/neumobilia — Signos de obstruccién intestinal — Radiopacidad en la fosa iliaca derecha Triada clinica — Antecedente de litiasis vesicular — Antecedente de colecistitis aguda — Hallazgos clinicos de obstruccién intestinal El tratamiento corresponde a la extraccién del célculo (enterotomia + extraccién). www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL Figura 22. Radiografias compatibles con ilee biliar TRATAMIENTO: El manejo médico inicial es con antibisticos y antiinflamatorios no esteroideos. Opcionalmente, se indicaré colecistectomia laparoscpica (RM 2002), que puede desarrollarse en diferentes momentos: — Urgente: dentro de las 6 a 12 horas de evolucién. Tiene las siguientes indicaciones + cuadka dlnico de menos de 72 horas de evelucién + complicaciones agudas (peritonitis, perforacién vesicular) + inmunosuprimidos — Temprana: dentro de las primeras 72 horas de evolucién. Indicado, principalmente, en cuadros leves, no complicados, de menos de 72 horas de evolucién, — Diferida: a las 6 semanas posteriores al inicio del cuadro clinico. La colecistectomia laparoscépica es abordaje de eleccién, siendo una contraindicacién absoluta los trastornos de coagulacién. En casos de colecistitis aguda severa con compromiso multiorgénico, se prefiere realizar colecistostomia, que consiste en el drenaje de la vesicula con la colocacién de un catéter 0 sonda (RM 2006). Lacolecistectomia tiene un espectro amplio de variantes quirdrgicasy su aplicaciéndepende del criterio del cirujano. En casos de compromiso de la zona proximal e imposibilidad de identificar o disecar el triéngulo de Calot, una opcién recomendable es practicar una colecistectomia parcial con seccién de infundibulo (RM 2020). Coledocolitiasis GENERALIDADES: Presencia de calculos en el colédoco, también llamada litiasis coledociana o litiasis de la via biliar principal. Los cdlculos primarios se originan en la via biliary se componen de bilirrubinato de calcio; mientras que los cdlculos secundarios se originan en otros lugares, generalmente, en la vesicula, y se componen de colesterol. Los pacientes con itiasis vesicular desarrollan coledocolitiasis en un 10 %. La coledocolitiasis residual ocurre luego de una colecistectomia. Se debe sospechar coledocolitiasis residual en un paciente con coledocolitiasis y antecedentes de colecistectomia de menos de 2 afios (RM 2002, RM 2011). Las obstrucciones de la via biliar principal incluyen como causas a las parasitosis (Ascaris lumbricoides), neoplasia de la via biliar, tumores periampulares, estenosis y otras causas www.qxmedic.com PAG. 33CIRUGIA GENERAL Figura 23. Obstrucciones de la via biliar DIAGNOSTICO: — Clinica: ictericia, dolor tipo célico en el hipocondrio derecho o epigastrio. — Laboratorio (RIM 2013): — 1 bilirrubinas totales a predominio directo (24) — TFA, TGGT = 50% del valor basal — t amilasa, lipasa, TGO, TGP — Imagenes El estudio inicial debe ser la ecogratia, con la finalidad de ver el didmetro de la via biliar. El valor normal es de 6 a7 mm El estudio de eleccién es la colangiografia (RM 2010, RM 2018), que puede ser: 4 Colangiografia endoscépica (CPRE-Colangiopancreatografia retrégrada endoscépica). Es ol estudio de eleccién (RIM 2006). Tiene riesgo de desarrollar pancreatitis (complicacién mas frecuente) perforacion, hemorragia y otros. + Colangioresonancia (CRM-Colangiografia por resonancia magnétical: es menos invasivo (RM 2020). ¢ La colangiogratia intraoperatoria es una opcién a tomar en cuenta en caso de que el paciente se lencuentre ya programado para un procedimiento quirirgico Figura 24. Colangiografia endoseépica_ Figura 25 eolangioresonancia TRATAMIENTO: El manejo de eleccién es la extraccién del calcul mas esfinterotomia por via endoscépica (CPRE + esfinterotomia) (RM 2002, RM 2005, RM 2015, RM 2019, RM 2021). PAG. 34 www.qxmedic.comCIRU GENERAL Qx Mepic COMPLICACIONES: + Colangitis © Pancreatitis Figura 26. Abordaje endosedpico de eleccién para el diagnéstico y tratamiento de la colédocolitisis Colangitis GENERALIDADES: Proceso inflamatorio de la via biliar principal, usualmente secundario a obstruccién. CAUSAS: — Benignas: coledocolitiasis més comtin), parasitosis, quiste de colédoco, estenosis de la via biliar, etcétera. — Malignas: tumores periampulares Gérmenes asociados: E. coli, Klebsiella, Enterobacter (RM 2015) DIAGNOSTICO (RM 2007, RM 2015, RM 2020, RM 2021): riada de Charcot: fiebre, ictericia y dolor en el hipocondrio derecho. Pentada de Reynolds: fiebre, ictericia, dolor, ms depresién del SNC més shock séptico. Representa una colangitis aguda severa (RM 2004, RM 2012, RM 2010, RM 2009). CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE TOKIO 2018 — A Signos de colestasi: Toilrubina, TFA, TGGT, ictericia — B. Signos sistémicos de inflamacién: fiebre, leucocitosis, 1PCR — C. Imagenes: colangiografia (CPRE 0 CRM) (RM 2018) A+B sospecha A+B + C— diagnéstico de colangitis www.qxmedic.com PAG. 35{Gx Mepic CIRUGI GENERAL SEVERIDAD SEGUN GUIA DE TOKIO 2018 — Leve: no hay compromiso sistémico y responde a antibisticos. — Moderado: no hay compromiso sistémico; no responde a antibiéticos. Leucocitosis severa 0 leucopenia. Edad>75 afios, fiebre elevada. Hipoalbuminemia <70% de rango normal — Severo: compromiso sistémico 0 multioraénico neurolagico: depresisn SNC cardiovatcular shock que requiere manejo inotrépico renal: oliguria, T Cr hepatico: TTR, prolongacién INR hematolegico:plaquetopenia respiratorio: PaO2/Fi02 <300 TRATAMIENTO: Consiste en drenaje de la via biliar. El drenaje puede realizarse por las siguientes vias: — Endoscépica: CPRE. Se prefiere en pacientes en estadio I o Il (RM 2017). — Quinirgico: Se prefiere en pacientes en estadio Il. Incluye la colecistostomia, exploracién de la via biliar con drenaje Kehr, drenaje percuténeo. Figura 27. Colescistostomia Figura 28. Drenaje de via biliar ‘COMPLICACIONES: La complicacin més frecuente es la formacién de abscesos hepiticos pidgenos que ingresan al higado por via biliar ascendente (RM 2005, RM 2010, RM 2011, RM 2012, RM 2015). PAG. 36 www.qxmedic.com04 PERITONITIS Y COMPLICACIONESCIRUGIA GENERAL PERITONITIS Y COMPLICACIONES Generalidades La peritonitis es una complicacién del abdomen agudo inflamatorio, que consiste en la irritacién del peritoneo parietal, ocasionado por contenido intestinal, pancreatico. Otras, sustancias que generan irritacién parietal en menor proporcién son la orina y sangre. Tipos de peritonitis PRIMARIA O ESPONTANEA: Se origina en el mismo peritoneo. No existe perforacién visceral y es monobacteriana. Los patégenos més frecuentes son E. coll y Klebsiella, sobre todo en pacientes cirréticos 0 renales. Otros: Streptococo y Estafilococo. El tratamiento es antibiético. SECUNDARIA: Es la mas comtin, existe perforacién visceral y es polibacteriana. La causa més frecuente es peritonitis secundaria a apendicitis. El tratamiento es quirirgico. Es usual la formacién de abscesos intraabdominales. TERCIARIA: Cortesponde 2 una peritonitis primaria o secundaria resistente o recurrente al tratamiento, principalmente, en estados de inmunosupresién. Causado por hongos. El tratamiento es con antibiétices y manejo de la inmunosupresién Abscesos intraabdominales Absceso subfrénico Pueden ser subfrénicos, subhepiticos o | del espacio de Morrison, parietocélico, del lecho apendicular, del fondo de saco de douglas o retrovesicales. Los mas comunes son los subfrénicos por peritonitis como complicacion de una apendictis. El diagnéstico es con tomografia. El tratamiento consiste en drenar el absceso; si es de tamafio pequefio, puede manejarse con antibisticos Figura 29, Abscezos intrabdominales Complicaciones quirtirgicas De la herida quirdrgica: ocurren, sobre todo, en cirugias abiertas. — ‘Ler dia: hematomas (contenido sanguineo) — 2do~3.r dia: seromas (contenido linfético) (RM 2003) — 4,0 dia: la herida puede ser dehiscencia, infeccién de sitio operatorio (ISO), rechazo de cuerpos extrafios. Fascitis necrotizante Pulmonares: las més frecuentes son las atelectasias. Se dan, sobre todo, en cirugias laparoscépicas. iebre posoperatoria — ler dia: atelectasias (RM 2010, RM 2012) — 3.er dia: fiebitis (infeccién del sitio del catéter) — 2.do dis: atelectasias, neumonia, ITU — 4sto dia: infecciones del sitio operatorio (ISO) (RM 2022) PAG. 38 www.qxmedic.comCIRU GENERAL Qx Mepic Infecciones del sitio operatorio (ISO) Pueden tener diferentes localizaciones: — Piel — Tejido celular subcuténeo: la zona més frecuente — Tejidos blandos profundos (aponeurosis, misculos) — Organo o espacio (espacios intraabdominales) <== Partes blandas profundas Figura 30. Localizaciones de las ISO. CAUSAS © FACTORES DE ISO: — heridas contaminadas o sucias — paciente malnutrido — paciente inmunosuprimido — mala asepsia — mala técnica de lavado de manos Conceptos de limpieza de la herida Uso de sustancias quimicas para disminuir la presencia de gérmenes en una superficie: — Piel o mucosas > antisepsia — Tejido inanimado -» desinfeccién Eliminacién completa de! 100 % de formas de vida, incluyendo bacterias, hongos, virus—> esterilizacién. Conductas para mantener la limpieza de una superficie asepsia. www.qxmedic.com PAG. 39ABDOMEN AGUDO VASCULARCIRUGI GENERAL 9. Meoic ABDOMEN AGUDO VASCULAR Dolor abdominal ocasionado por obstruccién vascular que causa isquemia intestinal Abdomen vascular de viscera hueca Eventos agudos: son los mas frecuentes — Compromiso del Intestino delgado o isquemiamesentérice:la causamés frecuente es la embolia arterial por antecedente cardiovasculares (Ej, valvulopatias, cirugias cardiacas).El paciente cursa con dolor agudo y subito y la mayoria tiene antecedentes cardiovasculares. El diagnéstico se hace por AngioTEM 0 angiografia y el tratamiento dependeré del grado de severidad de la — Compromiso del intestino grueso o colitis isquémica: la causa més comtin es por shock hipovolémico (Ej,. en politraumatizados 0 gran quemados). Generalmente ocurre a nivel del colon izquierdo (colon descendente y Angulo esplénico). El paciente suele referir dolor en flanco izquierdo asociado con signos de shock hipovolémico. El diagnéstico es por colonoscopia. necrosis (RM 2020). Eventos crénicos: — Angina intestinal: por formacién de placas + — Sindrome de compresién de tronco celiaco: los vasos sufren compresién externa (Ej,. por uso de corset o fajas ajustadas ateromatosas, Abdomen vascular de viscera solida 6 Recuerda — Infartos blancos 0 anémico: ocurren por obstruccién arterial, suele ocurrir en tejidos laxos (Bazo, rifién) (RM 2007) — Infartes rojos: ocurren por obstruccién venosa, el érganos més frecuentemente comprometido es el higado sequido de los pulmones. El bazo es la viscera solida que con mas frecuencia sufre isquemia, EPIDEMIOLOGIA: — Forma més comin de isquemia intestinal 6¢ Recuerda Los intestinos pueden tolerar un estado de isquemia durante aproximadamente — Ocurre principalmente en adultos > 60 afios, — En 80-85% de forma leve —PATOGENIA: Dependiendo del grado de isquemia, puede haber dos tipos: — No gangrenoso (80-85%) — Gangrenoso (15-20%) G horas. Generalmente ocurre a nivel del colon izquierdo (colon descendente y Angulo esplénico) DIAGNOSTICO El paciente suele referir dolor en flanco izquierdo asociado con signos de shock hipovolémico. PAG. 42 www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL Suele presentarse con 3 estadios clinicos: — Fase hiperactiva: Inicio repentino de dolor abdominal tipo célico (generalmente en el cuadrante inferior izquierdo), heces blandas y con sangre y la mayoria de los pacientes se recuperan y no progresan més alld de esta fase. — Fase paralitica: Dolor més difusos, los ruidos intestinales desaparecen, cesan las heces con sangre — Fase de choque: defensa o rebote abdominal, signos de shock séptico Colonoscopia 6 — Procedimiento de eleccién en casos de colitis isquémica leve a moderada — Los hallazgos incluyen edema, cianosis y /o uleeracién de la mucosa Recuerda Laparotomia exploradora: en casos graves (posiblemente con reseccién) Un caso clasico de Figura 31. colitis isquémica Colonoscopia. es un paciente que Se puede presenta diarrea observar una sanguinolenta y mucosa pélida y tuna pérdida del dolor abdominal p ppatrén vascular. intenso después de le reparacién de un aneurisma aértico Estos hallazgos son compatibles con la colitis abdominal isquémica. TRATAMIENTO Formas leves a medio-severas — Atencién de apoyo (hidratacién parenteral, — Férmacos antiplaquetarios feposo intestinal, sonda nasogéstrica en — Reducir el riesgo de aterosclerosis (terapia aso de ileo) de anticoagulacién) Formas graves (signos de peritonitis, sepsis): intervencién quirirgica (laparotomia y reseccién intestinal) PRONOSTICO Colitis isquémica: tasa de mortalidad de aprox. 6%. Isquemia mesentérica aguda EPIDEMIOLOGIA — Ocurre principalmente en adultos > 60 afios — Los jévenes con fibrilacién auricular, vasculitis (Poliarteritis nodosa) © estados de hipercoagulabilidad también pueden verse afectados — Isquemia mesentérica aguda: 0,1% de todos los ingresos hospitalarios PATOGENIA — Embolia arterial aguda es la causa mas comin — Més cominmente involucra la arteria mesentérica superior — Generalmente resultante de uns fibrilacién auricular, infarto de miocardio, enfermedad cardiaca valvular, 0 endocarditis DIAGNOSTICO — El paciente cursa con dolor sibito. — Dolor periumbilical desproporcionado a los hallazgos fisicos. www.qxmedic.com PAG. 43{Gx Mepic CIRUGIA GENERAL — Nausees y vémitos — Diarrea: sanguinolenta en etapas posteriores (heces de gelatine de grosella) — Intestino gangrenoso: sangrado rectal y signos de sepsis (p. }., Taquicardia, hipotensién) El diagnéstico es por AngioTEM (prueba confirmatoria) o angiografia (altemnativa) (RM 2020) Figura 32. Necrosis intestinal en isquemia mesentéri Hallazgo intraoperatorio: Las asas del intestino delgado aparecen distendidas e hiperémicas, muy probablemente debido a fleo pparalitico. La pared de varias asas intestinales en la seccién inferior de la imagen tiene una decoloracién gris pronunciada, lo que indica necrosis. TRATAMIENTO Medidas generales: liquidos intravenosos, sonda nasogéstrica, analgésicos y antibidticos de amplio espectro. Manejo definitivo — Laparotomia de emergencia: en el caso de — Revascularizacién endovascular: en el caso signos de isquemia avanzada (Peritonitis, sepsis) © paciente hemodinémicamente inestable: ‘¢ Embolectomia quirirgica abierta 0 derivacién de la arteria mezentérica sega la causa de la clusion, ‘4 Reseccién de neeréticos segmentos _intestinales PRONOSTICO Isquemia mesentérica aguda: tasa de mortalidad de 60-80%. Aneurismas de aorta abdominal 66 Recuerda Aneurisma: dilatacién = 50% del diémetro. ‘Aneurismas de aorta abdominal: * Leve: = 3 cm de didmetro * Moderado: 4 diimetro * Severo: = 5,5 cm de diametro PAG. 44 de pacientes hemodinémicamente estables sin signos de avanzada isquemia ‘¢ Angioplastia con balén y colocacién de stents ‘¢ Trombectomia farmacolégica trombolitica) y / o mecénica besade en catéter ¢ Infusion de un vasodilatador (Papaverina) durante la arteriografia para aliviar la oclusién yel vasoespasmo 4 Anticoagulacion con heparina en casos de trombosis venosa Los aneurismas aérticos abdominales son los més frecuentes y afectan en un 5a 10% de la poblacién, la mayoria son casos leves y no generan sintomas. La localizacién infrarenal es la ms comin. El principal factor de riesgo de ruptura es un diémetro > 5,5 cm 4,5 cm de seguido de hipertensién arterial y tabaquismo. Las principales manifestaciones clinicas en un aneurismas abdominal roto es el dolor suibito seguidos de una descompensacién hemodinamica El manejo dependeré de la gravedad, en los aneurismas no rotos se opta por el uso de protesis 0 stent, en los aneurismas rotos el manejo es quirdrgicos. www.qxmedic.comOBSTRUCCION INTESTINALCIRUGI GENERAL OBSTRUCCION INTESTINAL Definicién Es la interrupcién del paso normal a través del intestino. — Obstruccién intestinal mecénica: a interrupcién del paso normal a través del intestino debido a une barrera estructural (Un tumor, adherencias) — lleo paralitico (obstruccién intestinal funcional): deterioro funcional temporal de la peristalsis en ausencia de una obstruccién mecénica. Etiologia Obstruccién del intestino delgado: — Se debe sospechar como primera causa a las bridas/adherencias en pacientes con antecedentes quinirgicos y como segunda causa frecuente a las hernias. El nivel de obstruccién para ambas causas es a nivel del leo (RM 2015, RM 2019, RM 2018, RM 2014, RM 2009, RM 2016). Obstruccién del intestino grueso: — Los vélwulos son la primers causa seguida de las neoplasias, sobre todo en paises no desarrollados. (RM 2004). 66 Recuerda La brida esta formada de tejido vascularizado, también llamado cuerda y es de Adherencias Hernia incarcerada__Vélvulo intestinal aparicion tardia a diferencia de las adherencias que son avasculares, y de aparicion temprana. Cancer de colon _Intususcepcién intestinal Figura 33. Causas de obstruccién intestinal Primeras causas de obstruccién segtin grupo etario: — Adultos: bridas/adherencias — Nifios (< 3 afios):ntususcepcién — RN: atresias intestinales PAG. 46 www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL Fisiopatologia ‘Obstruccién intestinal > T presién intraluminal, que conduce a la siguiente: — Distensién abdominal gaseosa -> secuestro de liquidos dentro de las asasintestinales distendidas (tercer espacio) + deshidratacién e hipovolemia — Vomitos > pérdida de liquido y Na +, K+, H + y Cl--> Alcalosis metabélica con hipocloremia, hipopotasemia e hipovolemia — Compresién de venas ylinféticos intestinales -> edema de la pared intestinal -> compresién de arteriolas y capilares intestinales —» isquemia intestinal, que conduce a: + Permeabilidad de la pared intestinal ->translocacién de microbios intestinaes ala cavidad peritoneal = sepsis + Necrosis y perforacién de Ia pared intestinal -» peritonitis — Metabolismo anaerébico ylsis de células isquémicas —> acumulacién de dcido léctico yliberacién de K + intracelular -> acidosis metabdlica e hiperpotaseria Clasificacién Segtin el origen — Mecénicas: requieren conduct quirirgica — No mecénicas: son de causa médica, (Ej,. por narcéticos), neurolégica, infecciosa (RM 2014). Segtin la localizacin — Intraparietal o intrinseca: tumores, enfermedades infiamatorias (Ej,. Diverticulitis) (RM 2014). — Extraparietal o extrinseca (mas comunes): hemias, bridas, vélvulo, invaginaciones. — Intraluminal:ileo biliar, fecalomas, bezoar, cuerpos extrafios (RM 2014). Diagnéstico CLINICA La obstruccién intestinal se caracteriza por la presencia de dolor tipo célico, vémitos, distensién abdominal, ausencia de eliminacién de flatos. Los ruidos hidroaéreos inicialmente se hacen muy intensos por la lucha intestinal, posteriormente se debilitan hasta llegar a ser ausentes. Las caracteristicas de cada signo y sintoma difieren de acuerdo a la localizacin de la obstruccién, pudiendo ser alta, media o baja, proximal o distal. La presencia de fiebre puede sugerir isquemia intestinal y cuadros complicados. IMAGENES Radiografia abdominal simple frontal-lateral y bipedestacién (RM 2006). — Hallazgos: niveles hidroaéreos, monedas apiladas (RM 2014). www.qxmedic.com PAG. 47CIRUGIA GENERAL Figura 34, Imagenes radiolégicas de obstruccién intestinal: monedas apiladas y niveles hidroaéreos LABORATORIO — Hemograma: la presencia de leucocitos con desviacién a la izquierca sugiere estrangulamiento del segmento afectado. TRATAMIENTO — Obstruccién intestinal no complicads (no fiebre, leucocitosis}: colocar SNG més fluidoterapia, independiente sila obstruccién es parcial o completa (ENARM 2001, ENARM 2011, ENARM 2016, ENARM 2017, ENARM 2018, ENARM 2019). — Obstruccién intestinal complicads (fiebre, leucocitosis): laparotomia (ENARM 2014). PRONOSTICO, — Tasa de mortalidad en estrangulamiento intestinal no tratado: 100% — Alto riesgo de recurrencia, particularmente con etiologias crénicas o recurrentes — Tasa de reingreso a los 30 diss: 16% — Tasa de mortalidad después del tratamiento tardio de Ia obstruccién: 35% PAG. 48 www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL VOLVULOS Generalidades En adultos es més frecuente los vélvulos del intestino grueso. Por el contrario, en nifios es més comin el vélvulo de intestino delgado cuando hay malrotacién intestinal. Los volvulos se originan por torsién intestinal en sentido antihorario, Figura 35. Vélvulo de sigmoides. El colon sigmoide gira sobre su eje mesentérico, lo ‘que provoca una obstruccién intestinal mecénica y un compromiso vascular 4+ Volvulo sigmeoideo: ~70 aos + Volvlo cecal 40 3 60 aftos 4+ Malrotacién intestinal y vélvulo del intestino medio: reciénnacidas y lactantes = Sexo 4 Véluulo sigmoideo: 3 > & # Voluilo cecak > J Epidemiologia ~ Edad: Factoresde riesgo Los factores de riesgo incluyen edad avanzada, estrefiimiento crénico, dieta, muy comin en zonas altoandinas. Estos factores de riesgo aumentan la probabilidad que el mesenterio se alargue y tienda a rotar sobre su propio eje. La localizacién mas frecuente es a nivel del colon sigmoides. Otros lugares son el ciego, el colon transverso y angulo esplénico. Patogenia La localizacién mas frecuente es el colon sigmoides (80%). Otros lugares son el ciego (15%), el colon transverso (3%) y angulo esplénico (2%). Torsién del intestino sobre su eje — Obstruccién intestinal mecénica de circuito cerrado -> acumulacién de gas y heces dentro del asa > aumento de la presién intraluminal > alteracién de la perfusién capilar deal intestino —> estrangulacion intestinal, iequemia y gangrena — Torsién del pediculo vascular mesentérico -> oclusi6n / trombosis de los vasos mesentéricos —> estrangulacién intestinal, isquemia y gangrena PAG. 50 www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL Diagnéstico ica de obstruccién intestinal baja: dolor, distensién abdominal marcada, vémitos fecaloides, RHA con tomo aumentado (timbre metélico) (RM 2009, 2011). — Imagenes: 1 Radiografia abdominal simple: grano en café o asa en omega, que reflea le dilatacién sigmoldes + Rediografia abdominal con contraste: signe de pico de pajare. Figura 36. Signo de grano de café en vélvulo sigmoide, Radiografia de abdomen (posicisn lateral Jequierda):el colon sigmoide estédistendido y dlapuesto en dos secclones paralelas entre s. La “pared doble interior resultante en conexi Ia forma general recuerds 2 un grano de c Tratamiento NO COMPLICADA — Reanimaciéninicial:liquidosintravenosos; correccién del desequilibrio acido-base y electrolitico; ayuno enteral; colocacién de una sonda nasogastrica — Devolvulacién por colonoscopia, esté indicado en volvulos recurrentes. Si el manejo falla se realizars manejo quirirgico por emergencia. En caso el paciente responda al manejo se realizaré un manejo quirdrgico electivo. COMPLICADA — El manejo en caso el paciente curse con fiebre, leucocitosis o un cuadro de més de 12 horas de evolucién seré quirirgico (reseccién sigmoidea) asociado a ‘anastomosis 6 colostomia tipo Hartmann, — la anastomosis esté indicada_ en condiciones en las cuales no haya riesgo de dehiscencia. Por el contrario, se indica colostomia tipo Hartmann en condiciones que impiden la cicatrizacién como shock, sepsis, malnutricién 0 gangrena extensa www.qxmedic.com Figura 27. Signo de pico de péjaro en valvulo cecal ‘Como resultado de la torsién axial del ciego (derecho), Ia columns de barios9 estrecha hasta que finalmente termina en un punto de obstruccién completa (zona derecha superior). Figura 38. Devolvulacién por colonoscopia Figura 39. Colostomia tipo Hartmann PAG. 5108GENERAL CIRUGI Qx Mepic HERNIAS Definicién Hernia: protrusion de cualquier viscera desde un orificio natural. Debe diferenciarse de las eventraciones cuyo origen es adquirido por cirugia previa (RM 2015, RM 2013). Componentes: saco herniario, cuello 0 anillo herniario y contenido. Clasi icacion ‘SEGUN SU LOCALIZACION — Inguinal: es la més frecuente (RM 2010) — Epigéstrice — Umbilical — Lumbares — Spiegel: hernia que protruye a través de la linea semilunar (borde externo de los rectos (RM 2003, RM 2009, RM 2015). — Femoral o crural — Litre: Contiene al diverticulo de Meckel (RM 2001, RM 2011). — Richter: Contiene sdlo parte de la pared intestinal (RM 2010). — Amyand: Contiene al apéndice en un seco inguinal — Deslizada: Cuando el saco esté formado por una viscera (RM 2014, RM 2020). Figura 40. Hernia inguinal Figura 41. Hernia epigastrica Figura 42. Hernia umbilical Figura 43. Hernia spiegel PAG. 54 www.qxmedic.comCIRU GENERAL SEGUN SU CAPACIDAD DE REDUCIRSE Hernias reductibles: — Coercibles: una vez reducido el contenido permanece dentro del abdomen. — Incoercible: a pesar de poder reducirse con facilidad, vuelven a salir por el orificio inguinal rapidamente Hernias irreductibles: — Incarceradas: tienden a generar obstruccién intestinal, no hay compromiso vascular (RM 2014). — Estranguladas: existe compromiso vascular (color oscuro a nivel de la piel, fiebre, leucocitosis) (RM 2020). 66 Recuerda iNo se debe intentar la reduccién manual de la hernia inguinal sihay signos de estrangulacién! Figura 44, Hernia incarcerada y estrangulada Hernia umbilical Es frecuente en mujeres gestantes, puérperas (RM 2011). Contiene epiplén e intestino delgado. El tratamiento dependera del tamaiio de la hernia: — Hernia < 11cm > Rafia de la hernia — Hernia > 11cm 0 de causa quirirgica © asociado a obesidad-» colocacién de malla, En nifios el manejo es observacién, se considera la cirugia si la hernia tiene > 2m o el nifio. es mayor de 4 afios. Hernia epigastrica o de la linea alba Se considera hernia falsa (sin contenido), causa dolor intenso (RM 2002). El tratamiento es quinirgico. Tienen baja tase de recurrencia www.qxmedic.com PAG. 55CIRUGIA GENERAL {Gx Mepic Hernia incisional Asociado a antecedentes quirirgicos, sobre todo, post cirugias de emergencia abiertas con incisién mediana supraumbilical (RM 2016). — Factor de riesgo: obesidad, malnutricién, infecciones deal sitio operatorio. Hernia inguinal Es le hernia mas frecuente, predomina en hombres. Tiene contenido al intestino delgado (leon) y se manifiesta como tumoracién. TIPOS DE HERNIA INGUINAL Figura 45, Hernia inguinal DIRECTA INDIRECTA Protruye por el triéngulo de Hesselbach Protruye por el anillo inguinal profundo Medial a los VEI Lateral a los VEL Debilidad de pared posterior Persistencia del conducto peritoneo-vaginal Adquitida, adultos mayores de 40 aftos, Congénita, Se ve en infantes y adultos Se suele reducir al decabito No se reduce al decibito, reaparece con esfuerzos. Asociado a eriptorquidia hidrocele Lega al escroto Tabla 3. Diferencias entre la hernia inguinal directa e indirecta ernest ein Milo ain rtnde Figura 46, Triangulo Hesselbach Medialmente: ‘miiseulo recto del abdomen Uamewsteid — | Lateratmente: vasos epigdstricos inferiores Inferiormente: Vere iiecos eters | igamento inguinal Conduct deere PAG. 56 www.qxmedic.comCIRU GENERAL Hernia crural Asociado ala multiparidad. Es comtin en mujeres 40 afos (RM 2009). Se localizan por debajo del ligamento inguinal (RM 2012). Son las hernias con mayor riesgo de estrangulamiento. Clasi 1cidn de Nyhus (RM 2016, RM 2019, RM 2021): NYHUS CARACTERISTICA fl Hernia inguinal ingirecta con anillo prafundo normal " Hernia inguinal indirecta con anillo profundo dllatado, vasos epigstricos no desplazados y pared posterior intacta u Defectos de la pared posterior Hernia inglinal directa | Hernia inguinal indirecta con anillo profundo muy dilatado, vasos epigéstricos desplazados y compromiso de la FT | Hernia erural Vv Hernias recurrentes A | Directas Mixtas 2 | waiecws [©] Goats | TRATAMIENTO El manejo dependera del grupo etario — Nifios — Herniotomia lligadura del saco herniario). Técnica: de MeKay o Potts. — Adultos + Invaginacién del saco herniario més refuerzo de la pared posterior {herniorrafias 0 hernioplastias] (RM 2015). Figura 47. Herniotomia en los nifios www.qxmedic.com PAG. 57PAG. 58 Ox Mepic CIRUGI GENERAL Herniorrafias (con tensi6n): — Bassini: unién del tendén conjunto con ligamento inguinal (RM 2010). — Mc Vay: unin del tendén conjunto con el ligamento de Cooper (RM 2007). — Shouldice: primero se sutura la fascia transversal con posterior cirugia de Bassini Hernioplastias (sin tension) (RM 2013): — Anteriores: colocacién de malla de polipropileno por encima del canal inguinal 1 Técnica: Liechtenstein (de eleccién) (RM 2005, RM 2011, RM 2014, RM 2015) — Posteriores © preperitoneales: colocacién de malla de polipropileno por detrés del canal inguinal 4 Técnica: Nyhuss (en recurrencia) y Stopps (en hernias blstersle). 4 Técnica laparoscépice: TAPP y TEPP. Figura 48. Herniorrafia Figura 49. Hernioplastia WSs Wi Foeda shdominal_ sera con K) i oereae owe Ene oe ore Figura 50. La técnica de Liechtenstein es un procedimiento para la reparacién de una hernia inguinal abierta sin tensién mediante la implantacién de una malla sintética. www.qxmedic.com09 PATOLOGIA ANORRECTALCIRUGI GENERAL FISURAS ANALES Definicién Heridas por laceracién en el conducto anal, ubicadas por debajo de la linea pectinea/ dentada Localizacién Linea media posterior (90%) 6 en punto en posicién de litotomia y linea media anterior (10%) (RM 2017). Etiologia PAG. 60 Primario (debido a un trauma local) — Espasmo crénico / aumento del tono en el esfinter anal interno — Baja ingesta de fibra — Estrefiimiento crénico (més comin) o diarrea — Sexo anal — Parto vaginal Secundario (debido a una enfermedad subyacente) — Cirugia anal previa (Posible estenosis del canal anal) — Enfermedad inflamatoria intestinal (Enfermedad de Crohn) — Enfermedad granulomatosa (Tuberculosis) — Infecciones (Clamidia, VIH) — Malignided (Leucemia) www.qxmedic.comCIRU GENERAL Patogenia — Elespasmo del esfinter anal interno expuesto provoca un tirén a lo largo de la laceracién, lo que dificulta la cicatrizacién y empeors la extensién de la laceracién con cada evacuacién intestinal — El dolor resultante provoca la evitacién voluntaria de la defecacién y el estreftimiento, lo que empeora la distensién de la mucosa anal — Se cree que la comisura posterior tiene un riego sanguineo muy deficiente, lo que la predispone 2 la isquemia (agravada por la mala perfusién durante el aumento de Ie presién anal. Clinica Dolor muy intenso, lancinante, que empeora la defecar asociado a leve sangrado (RM 2002, RM 2007, RM 2009, RM 2010, RM 2013). Fases — Aguda (menor de 6 semanas de evolucién): sangrando asociado a dolor. — Crénica (mayor de 6 semanas de evolucién): Uicera con hemorroide centinela (por arriba) y pliegue cuténeo (por debaj). Tratamiento — Fase aguda: barios de asiento, ablandadores de heces, analgésicos y dieta — Fase crénica: Relajar el esfinter anal interno mediante a esfinterotomia lateral interna (de eleccién) (RM 2003, RM 2011, RM 2013, RM 2018, RM 2019)o toxina botulinica (en pacientes con riesgo de incontinencia fecal) Figura 52. Esfinterotomia lateral interna www.qxmedic.com PAG. 61CIRUGIA GENERAL HEMORROIDES Definicién Son causados por la dilatacién de plexos venosos internos (hemorroides interna) 0 externo (hemorroides externa). Las mas frecuentes son las primeras. Factores de riesgo Obesidad, multiparidad, estrefimiento crénico y otras causas que aumenten la pre intraabdominal (RM 2011). Clasificaci6n Las hemorroides se clasifican como internas, externas o mixtas. Hemorroides internas — Se desarolia por encima de la lines dentada, que no esté inervada por nervios euténeos; la istensién no causa dolor. — El prolapso de las hemorroides intemas con posible encarcelamiento y estrangulamiento, puede ‘causar dolor al desencadenar un espasmo del complejo del esfinter anal. -» posible isquemia y necrosis de hemorroides internas —> empeoramiento del espasmo del complejo del esfinter anal — posible trombosis hemorroidal externa —> dolor cuténeo — Las hemorroides internas sangrantes y / 0 prolapsadas inritan la piel perianal sensible —+ picazén perianal Hemorroides externas — Se desarrollan por debajo de la linea dentads, que esta inervada por nervios cutaneos; distensién de esta piel inervada debido a un coagulo o edema produce un dolor intenso — Cuadros agudos con trombosis generan dolor, con una duracién de 7-14 dias Figura 53. Hemorroides internas y externas PAG. 62 www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL En caso de las hemorroides internas (clasificacién de Goligher) — Grado |: las hemorroides no se prolapsan, son reversibles, se ubican por encima de la linea dentada y pueden visualizarse en la anoscopia — Grado I: prolapso de hemorroides con esfuerzo, pero se reducen esponténeamente — Grado I: prolapso de hemorroides con esfuerzo y solo se pueden reducir manualmente — Grado IV: prolapse irreducible Figura 54.. Hemorroides internas (clasificacién de Goligher) Tratamiento GRADOS CLINICA MANEJO 1 + Sangrado (RM 2011) Bafios de asiento + deta rca en fora + No hay prolapso 0 + Sangrado Ligadura con bandas elésticas/ fotocoagulacién + + Prolapso con reduccién espontinea | eseroterapia (RM 2020) m * Sangrado. Cirugia: Hemorroidectomia cerrada (RM 2017) + Prolapso con reduccién manual Ww | Sangrado Cinigia: Hemoroidectomia abiera (RM 2075, Ri '* No se reduce, aia) + Puede generar estrangulamiento (trombosis) que se traduce en una masa Violdcea dura que genera intenso dolor. www.qxmedic.com En casos de trombosis el manejo inicial es drenaje seguido de cirugia (RM 2011, RM 2015) PAG. 63ABSCESOS ANORRECTALES Definicién Infecciones de las eriptas perianales Epidemiologia Sexo: 8 > (2:1) Edad: media de 40 (rango entre 20 y 60 afios) Etiologia Causa més comtin: obstruccién del flujo e infeccién de las glandulas de la cripta anal (90% de los Localiza PAG. 64 casos) Causas menos comunes GENERAL 4 Enfermedad intestinal inflamatoria erénica (Ell): enfermedad de Crohn, colitis uleerosa (con menos frecuencia) Infecciones agudas del tracto gastrointestinal: p. Ej, Diverticulitis complicada, apendicitis aguda ‘¢ Procttis nducida por radiacion ¢ latrogénico ¢ Cuerpo extrafio 4 Malignidad: p. Ej, Cancer colorrectal ion Perianal (mas comtin) 1 Absceto debajo de la piel perianal ¢ No atraviesa el esfinter externo Isquiorrectal: absceso debajo del misculo elevador del ano. Interesfinteriano: absceso entre los esfinteres interno y externo. Supraelevador (menos comtin): absceso por encima del misculo elevador del ano Figura 55. Localizaciones de los abscesos www.qxmedic.comCIRU GENERAL Qx MeDic Diagnéstico Masa flogotica que genera dolor pulsétil asociado a fiebre, genera incapacidad (RM 2011), prurito y malestar perianal sordo y exacerbacién del dolor al sentarse y defecar. Examen rectal digital: masa fluctuante, indurada, dolor con la presién Tomografia computarizada / resonancia magnética 0 ecografia anal: pruebas de confirmacién para abscesos mas profundos Tratamiento Drenaje quirirgico Postoperatorio — Bafos de asiento — Analgésicos y ablandadores de heces — Antibisticos: indicado en individuos inmunodeprimidos Complicaciones Formacién de fistulas. PAG. 65 www.qxmedic.comCIRUGI % Mepic GENERAL FISTULAS ANORRECTALES Definicién Trayecto anormal entre el conducto anorectal y la piel usualmente por un absceso previo. Clasificacién PAG. 66 Tenemos la clasificacién de Parks: Interesfinteriano (tipo I de Parks) es la més frecuente (RM 2002) — Curso: a lo largo del espacio anatémico entre el esfinter interno y externo — Apertura: piel perianal y /o recto Transesfinteriana {tipo Il de Parks) — Curso: penetra el masculo esfinter extemo del ano hacia la fosa isquiorrectal — Apertura: piel perianal Supraesfinteriano (tipo Ill de Parks) — Curso: asciende caudalmente dentro del espacio interesfinteriano, penetra el miisculo elevador del ano y sigue caudalmente hacia la fosa isquiorrectal — Apertura: piel perianal Extraesfinteriano (tipo IV de Parks) — Curso: desde la apertura interns de la ampolla rectal (por encima de la linea dentade) a través de los misculos elevadores del ano. — Apertura: piel perianal Fistula oxtraesintoana Fistula ‘ransesfinterons Fistula transesfnterone Figura 56. Tipos de fistulas segtin la clasificacién de Parks www.qxmedic.comCIRU GENERAL Seguin regla de Goodsall se dividen en: — Anteriores (+ frecuente): rectas, cortas y Unicas (RM 2009) — Posteriores: largas, miltiples, ramificadas. Figura 57. Regla de GOODSALL para identificar la abertura interna de la fistula anal Clinica Secrecién fétida (RM 2015) y dolor durante la defecacién Diagnéstico Ecoendoscopia (de eleccién) / Fistulografia (RM 2020) Tratamiento Fistulotomia (las bajas). Fistulectomia (las altas) www.qxmedic.com PAG. 67PATOLOGIA DE ESOFAGOCIRUGIA GENERAL PATOLOGIA DE ESOFAGO Hernia del hiato DEFINICION: Protuberancia de cualquier estructura / érgano abdominal hacia el térax a través de un hiato esofagico diafragmatico laxo. (En el 95% de los casos, una parte del estémago esté heriada) EPIDEMIOLOGIA: La incidencia aumenta con — Edad: afecta a ~ 70% de las personas > 70 afios — TIMC (obesidad) Predominio — Mis prevalente en mujeres y poblaciones occidentales — Ocurren con mayor frecuencia en el lado izquierdo (el higado protege el diafragma derecho) ETIOLOGIA: La etiologta es multifactorial. Hiato esofagico diafragmético laxo — Edad avanzada — Tabaquismo — Obesidad — Predisposici6n genética (rara) Periodos prolongades de aumento de la presién intraabdominal — Embarazo — Ascitis — Tos crénica — Estrefimiento erénico CLASIFICACION: Desplazamiento del segmento distal del es6fago, de su localizacién abdominal normal a mediastino. Esta hernia puede incluir segmentos de estémago. — Tipo I por deslizamiento. El més frecuente puede manifestar como una complicacién (95%) (RM 2006) de las dos anteriores. — Tipo I: paraesofagica © por radamiento - — Tipo IV: Hemia de cualquier estructura — Tipo Ill: mixta, esté formada por la abdominal que no sea el estomago (Bazo, combinacién del tipo | y Il. Asimismo, se __epiplén o colon), es el mas rao. Tipo 2 Tipo 3 b PP Figura 58. Tposdeherniahiatal = SSS PAG. 70 www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL ¢ 6 DIAGNOSTICO: La mayoria de los pacientes son asintométicos Recuerda — Tipo I: sintomas de reflujo gastroesofégico (ERGE) Las complicaciones — Tipo ll, Illy IV de los tipos I, ¢ Dolor epigéstico / subesteral ily IV suelen ¢ Saciedad precoz ser emergencias + Néusea medicas + Se puede complicar con véluulo géstrico (tipo I) (hemorragias digestivas altas) © quirirgicas (perforacién o Radiografia de térax: Hallazgo generalmente incidental vélvulo gastrico) Esofagoscopia con bario: prueba mas sensible, evalia el tipo y tamafio de una hernia Endoscopia: se utiliza para diagnosticar la hernia de hiato y evaluar posibles complicaciones. Figura 59. Hernia hiatal Ingestién de bario, radiografia AP que muestra el esdfago con contraste (1), el esfinter esofagico herniado (flecha), la hernia hiatal deslizante (2) y el estémago (3) con contorno tipico. 66 Recuerda ‘riada de Saint > colelitiasis, diverticulosis y hernia de hiato TRATAMIENTO: TIPO | Inicialmente médico para tratar ERGE — Cambios en los estilos de vida — IBP: omeprazol — Cirugia: funduplicatura laparoscépica (Nissen) / abierta e hiatoplastia, indicaciones: + Persistencia de los sintornas a pesar del manejo médico 4 Rechazo o incapacidad para tomar IBP a largo plazo # Sintomas / compliceciones graves de la enfermedad por reflujo gestroesofagico: sangrada, estenosis, ulceraciones TIPO Ill =IV: Manejo conservador: pacientes mayores 0 con otras comorbilidades Cirugia: herniotomia laparoscépica / abierta + funduplicatura — Asintométicos, pequefas hernias en pacientes < 50 afios de edad — Sintomatico de tipo I Ill IV hernias www.qxmedic.com PAG. 71{Gx Mepic CIRUGIA GENERAL Diverticulo de Zenker PAG. 72 DEFINICION: Los diverticulos esofagicos son bolsas anormales que surgen de la pared del eséfago. El diverticulo de Zenker es el més frecuente del esdfago. EPIDEMIOLOGIA: ‘Ocurren con mayor frecuencia en hombres de mediana edad y ancianos. PATOGENIA: — El diverticulo de Zenker protruye a través del triéngulo de Killian (formado por los musculos constrictores de le faringe y el musculo cricofaringeo) — Asociado a hipertonia del muscule cricofaringeo, que ante el aumento de la presién intraluminal, genera la protrusién de la mucosa y submucosa esofégica hacia la regién posterior Zenker es un diverticulo falso formado por pulsién). ‘A Anatomia normal pact vpn A: Anatomia normal con triangulo de nt tn Maal iene Kilian iro den 8: Diverticulo ee Mixculo eicotaringas de Zenker B. Anatomia del tlvericlo de Zenker : DIAGNOsTICO: — Disfagia es el sintoma més comtin, halitosis, regurgitacién constante y distrés respiratorio por neumonia por aspiracién (principal complicacién) (RM 2015). — Radiografia con contraste, mejor prueba de confirmacién Se debe evitar estudios endoscépicos por posible lesién del diverticulo (perforacién) TRATAMIENTO: Tratamiento médico — BP: para los sintomas del reflujo gastroesofégico — Inyeccién de toxina botulinica: en pacientes sintométicos con trastornos de la motilidad esofagica y contraindicaciones para la crugia — Tratamiento quirirgico Indicaciones — Diverticulos de Zenker sintomsticos — Asintométicos > 1.em Puede realizarse manejo quirtirgico 0 endoscopico. Es importante, para evitar recidivas y tener mejores resultados incluir miotomia del misculo cricofaringeo. www.qxmedic.com11 CIRUGIAS GASTRICAS, INTESTINALES Y HEPATICASCIRUGIA GENERAL CIRUGIA GASTROINTESTINALES Vagotomias PAG. 74 El tratamiento quirirgico de las ulceras pépticas no complicadas rara vez es necesario porque suelen responder bien al tratamiento médico. Cuando se confirma la malignidad © se producen complicaciones como sangrado masivo 0 perforacién gastrointestinal, se debe realizar una cirugia especifica para estas complicaciones. Secciones parciales o totales de ramas del nervio vago. La denervacién a través de la vagotomia total da como resultado una reduccién de aproximadamente el 70% de la produccién de dcido Trayecto del nervio vago: a nivel de cardias se divide en una rama hepatica y rama géstrica La rama hepética se divide en ramas que inervan el piloro. La rama géstrica sigue su camino por la curvatura menor del estémago dando ramas parietales que inervan las células parietales. La rama géstrica termina dando origen al nervio de Latarjet formando la pata de ganso, se distribuye y termina finalmente en el antro géstrico. La formacién de la pata de ganso se encuentra a7 cm antes de llegar al piloro. Figura 61. Trayecto del nervio vago TIPOS DE VAGOTOMIA. — A: Troncal (cuprahepitica): Diseccién del nervio vago por encima de la bifurcacién del nervio vago. Esta indicada en neoplasias, gastrectomis totales y cirugias de emergencia — B: Selectiva (infrahepatica): Por debajo de a bifurcacién del nervio vago. Mantiene indemne la rama hepitica del nervio vago. — C: Supraselectiva o parietal: Diseccién Unicamente de las ramas parietales. inicia a 7 cm del piloro con el objetivo de evitar lesiones del nervio de Latarjet y pata de ganso. En caso de Ulceras perforadas se debe hacer rafia e incluir un parche de epiplon, conocido como “parche de Graham.” (RM 2021). COMPLICACIONES Retraso en el vaciamiento géstrico, diarrea posvagotomia, hipergastrinemia posvagotomia ysindrome de dumping. www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL Gastrectomia Es el procedimiento quirirgico que se realiza para extirpar todo el estémago (gastrectomia total) o parte de él (gastrectomia subtotal). La gastrectomia subtotal consiste en la diseccién solo del antro, segmento distal del estémago. Tipos de Reconstruccién: — Billroth I: Anastomosis gastroduodenal término-terminal. Indicaciones: antrectomia por tlceras duodenales o antrales. — Billroth Il: Anastomosis gastroyeyunal término-lateral. Indicado en neoplasias géstricas. Puede complicarse con sindrome de asa aferente y asa eferente (RM 2004). — Y-Roux: es una cirugia complementaria a otras cirugias como prevencién del sindrome de asa aferente. — Cirugia de Whipple: Duodenopancreatectomia cefélica. Indicado en céncer de cabeza de pancreas. Figura 62. Billroth | Figura 63. Billroth Figura 64. Procedimiento de Whipple igura 65. ¥ de Roux ‘Complicaciones — Reflujo alcalino — Vaciamiento géstrico répido (Sindrome de Dumping): en la fase temprana cursa con dolor, vémnitos, deshidratacién, diarrea, diaforesis y en fase tardia con hipoglicemia (RM 2017). — Anemia megalobléstica en resecciones extensas, www.qxmedic.com PAG. 75CIRUGIA GENERAL CIRUGIA HEPATICAS En el caso del manejo de la hipertensién portal tenemos las derivaciones portosistémicas In portosistémica intrahepatica transyugular (tips o tipss) Derivai Indicaciones: — Hemorragia digestiva alta persistente (varices esofagicas), recurrente o resistente al tratamiento endoscépico. — Ascitis refractaria — Trombosis aguda de la vena porta — Pacientes con sindrome hepatorrenal que no son elegibles para recibir un trasplante de higado © estén a la espera de un trasplante de higado, Procedimiento: — Se inserta un catéter con aguja a través de la vena yugular interna se pasa alo largo de la vena hepética > se perfora a través del parénquima hepatico hasta la rama intrahepstica de la vena porta — se coloca un stent metélico expansible > derivacién portocava de lado a lado — Asegura el drenaje de sangre desde la vena porta a la circulacién sistémica sin pasar por el higado, reduciendo asi la presién portal. Figura 66. Vena hepatica _§ Higado transyugular Vena porta Contrai nes: — Encefalopatia o cirrosis hepatica preexistente (clase C de Child): la implementacién de la derivacién da como resultado una eliminacién hepatica reducida de amoniaco y un ‘empeoramiento de la encefalopatia, — Insuficiencia cardiaca — Hipertensién pulmonar grave > 45 mm Hg — Infeccién sistémica no controlada o sepsis — Quistes 0 tumores hepaticos PAG. 76 www.qxmedic.comCIRU GENERAL Derivaciones portosistémicas totales — Lavena porta se deriva completamente a la vena cava, lo que reduce la presién portal — Las derivaciones portosistémicas totales reducen el riesgo de hemorragia varicosa (recurrente) y pueden reducir la ascitis existente. Sin embargo, como el higado se pasa por alto de forma completa, existe un alto riesgo de encefalopatia. — Procedimiento: derivacién porto cava Derivaciones portosistémicas selectivas — La vena porta se deriva parcialmente a Ia vena cava, lo que reduce la presi6n portal. Esta derivacién parcial previene las varices mientras continia permitiendo la perfusién portal — Las derivaciones portosistémicas selectivas, por lo tanto, tienen un mayor riesgo de hemorragia varicosa recurrente, pero un riesgo menor de encefalopatia en comparacién con las derivaciones portosistémicas totales. — Procedimiento: derivacién espleno renal distal (técnica de Warren) cpepes Anastomosis porto-cava Anastomosis porto-cava Anastomosis espleno- término-lateral latero-lateral renal distal (Warren) Figura 67. Tipos de anastomosis porto-cava www.qxmedic.com PAG. 7712 POLITRAUMATISMOGENERAL CIRUGI. Qx MeDic TRAUMA ABDOMINAL Politraumatismo Dos 0 mas lesiones que ocurren en.un mismo accidente y al menos una de ellas compromete la vida del paciente. Evaluacién primaria del politraumatizado — ABCDE (rm 2006, 2078, 2015) — A. Asegurar la via aérea y columna cervical mediante la colocacién de collarin cervical. (RM 2000, RM 2006, RM 2010) — B. Respiracién: Evaluacién de la ventilacién respiratorio — C. Circulacién: Evaluar frecuencia cardiace, pulso, llenado capilar y control de hemorragias importantes. Valorar estado de conciencia como signo indirecto de hipoperfusién (RM 2016). — D. Funcién neurolégica: Valorar escala de Glasgow y reaccién pupilar. — E. Examen fisico general. Finalmente, cubrir al paciente para evitar hipotermia Estudios diagnésticos FAST: Estudio de ultrasonido que explora la zona perihepitice, pericérdica, periesplénica, peripélvica en busca de la presion de liquido libre en cavidad abdominal (RM 2013). 56 eri ( Si el examen FAST no esté disponible, se debe llevar a un paciente hemodinamicamente inestable al quiréfano de inmediato. V7 Figura 68. FAST en trauma abdominal LPD (Lavado peritoneal diagnéstico): estudio més especifico pero invasive (RM 2015, RM 2018). Es positivo si — 10 ml de aspirado sanguineo inicial — > 100.000 eritrocitos 0 > 500 leucocitos por mm3 — Otros: amilasa > 175 UI, presencia de bils, presencia de patégenos. PAG. 80 www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL Figura 69. Lavado peritoneal diagnéstico El examen radiolégico més importante en la perforacién de viscera hueca es la radiografia de abdomen simple en bipedestacién teniendo como hallazgo neumoperitoneo, signo de las alas de gaviota si es bilateral, o signo de Popper sies unilateral. LD ECO - FAST Tac VENTAJAS Diagnéstico rapido Diagnéstico répido Estudio mas especifico 98% de sensbilidad Se puede repetir Alta sensibilidad Detecta lesién intestinal | No invasivo No invasive No requiere transporte | Alta sensibilidad No requiere transporte DESVENTAJAS Invasivo Operador dependiente _| Costoy tiempo altos Baja especificidad Distorsién con aire Requiere transporte No. detecta lesién de|No detecta lesion de diafragma o retroperitoneo | diafragma, intestine 0 pancreas INDICACIONES: T. contuso inestable T.contuso inestable Trauma estable Tretroperit Tabla 4 . Diferencias entre los procedimientos diagnésticos en trauma abdomina Figura 70. Neumopé Elevacion de ambos hemidiafragmas www.qxmedic.com PAG. 81Qx Mepic CIRUGIA GENERAL Enfoque general de manejo del trauma abdominal ‘OBSERVACION cIRUGIA, Estabilidad hemodinémica Inestabilidad hemodinamica Ausencia de peritonitis Perforacién ‘Ausencia de perforacién Peritonitis, Tabla 5. Criterios generales de decisién quirirgica en trauma abdominal Tipos de trauma abdominal PAG. 82 TRAUMA ABDOMINAL ABIERTO (RM 2014, RM 2016) GENERALIDADES — Lesién por arma blanca: El érgano frecuentemente lesionado por arma blanca es el higado, seguido porintestino delgado y diafragma. La mayoria de los estudios indican que el traumatismo abdominal cerrado es mas comtin que las heridas por arma blanca y que las heridas por arma blanca son més frecuentes que les heridas por arma de fuego en la poblacién civil — Lesién por arma de fuego: El érgano frecuentemente lesionado por arma de fuego es el intestino delgado, seguido por el colon e higado. Las herides de bala abdominales, debido 2 su mayor energia cinética, se asocian con tasas de mortalidad aproximadamente ocho veces més altas que las heridas de arma blanca abdominales EVALUACION — Lesién por arma blanca: La duracién requerida de la observacién después de una pufialads en el abdomen que penetra en la fascia del recto anterior es de al menos 12 horas. Los pacientes de las siguientes categorias deben ser observados durante al menos 24 horas: 4 Mayores de 65 afios + Tomar anticoagulantes © medicamentos antiplaquetarios en el momento dela esién 4 Tienen comorbilidades médicas importantes que pueden afectar la deteccién de lesiones internas (p Ej, Diabetes) ‘ Tiene otras lesiones importantes que justifiquen le observacién, — Los pacientes sin indicaciones aparentes de laparotomia pueden ser evaluados mediante una o mas de las siguientes técnicas: 4 Exploracién local de heridas (evaluar su profundidad y trayecto) 4 Radiografa simple + Tomografia computarizada (RM 2019) + Exémenes fisieos seriados, — Lesién por arma de fuego: se clasifican en tres tipos segiin la distancia: 4 Lasheridas de tipo I(> 6.4m; > 7 yards) se limitantipicamente al tejido subeuténeo y las capas fasciales profundes. + Las heridas de tipo Il (27 3.6.4 m; 3.a 7 yardas) ocurren cuando los proyectiles ingresan a la cavidad ‘abdominal debido a una dispersién més apretade del perdigén y al aumento de la velocidad. # Las heridas de tipo Il (< 2,7 m; < 3 yardas) provocan una pérdida y destruccién masiva de tejido, ademas de los contaminates afadidos de los escombros. www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL La mayoria de las heridas por bala son letales cuando ocurren a corta distancia (<2,7 m; <3 yardes) MANEJO Lesion por arma blanca: — Debe evaluarse inicialmente la estabilidad hemodindmica, en caso de inestabilidad hemodindmica, peritonitis, sangre franca de una sonda nasogéstrica o en el tacto rectal, la evisceraci6n de érganos intraabdominales 0 epiplén B corresponde una exploracién quirirgica inmediata (laparotomia). Los antibiéticos de amplio espectro generalmente se administran a pacientes con lesién abdominal penetrante que requiere tratamiento quirirgico, pero por lo dems no se administran. — En caso de estabilidad hemodindmica, corresponde explorar la lesién en busca de posible perforacién a la cavided abdominal — Lesién por arma de fuego: son usualmente de conducta quirirgica, a menos que el paciente se encuentre hemodinamicamente estable y la bala o perdigén no haya penetrado la cavidad abdominal, caso comtin en las lesiones tangenciales. Las indicaciones para la laparotomia inmediata incluyen lo siguiente «+ Signos de hemorragia abdominal hipotensién, taquicardia, cianosi, ansledad, decoloracién del flanco, shock (nestabilidad hemodinémica) Dolor, rigidez abdominal y distensién (signos de peritonitis) Evisceracién del contenido abdominal intastino © epiplén) Hematemesis 0 sangre macroscépiea por recto Sindrome compartimental abdominal Por lo general, se administran antibisticos de amplio espectro a pacientes con lesién abdominal penetrante que requiere tratamiento quirdr | ARMA BLANCA ARMA DE FUEGO | STABLE INESTABLE | Exploracion deherida| —- > No panetrante Panetrante (Obeervacion LAPAROTOMIA, Figura 68 . Algoritmo sugerido de manejo del trauma abdominal abierto www.qxmedic.com PAG. 83PAG. 84 CIRUGIA GENERAL TRAUMA ABDOMINAL CERRADO (RM 2014, RM 2015, RM 2011, RM 2018, RM 2019) GENERALIDADES — El érgano frecuentemente lesionado por trauma cerrado es el bazo, seguido del higado (RM 2017). — El traumatismo abdominal cerrado representa la mayoria (80 %) de las lesiones abdominales atendidas en el Departamento de Urgencias. La mayoria de los casos estén relacionados con: 4 Accidentes eutomovilisticos (75 %) # Los golpes en el abdomen (15%) # Las caidas (6 1 9%) EVALUACION En casos de trauma abdominal cerrado lo primero a evaluarse son las funciones vitales, presién arterial y frecuencia cardiaca. Los hallazgos del examen fisico y laboratorio mas fuertemente asociados con la lesién intraabdominal son los siguientes: — Signo del cinturén de seguridad adyacente al_hemidiefragma izquierdo — Sensibilidad de rebote o blumberg (+) puede causar dolor referido en el hombro — Hipotensién (definida como presién arterial izquierdo (signo de Kehr) sistélica (PAS) <90 mmHg) — Un hematocrito por debajo del 30% — Distensién y resistencia abdominal — Lallesién hepatica se asocia con elevaciones — Fractura concomitante de fémur en las concentraciones de transaminasas — La lesién esplénica asociada con sangre — [hematuria macroscépica sugiere une lesion renal grave Los hallazgos en la radiografia de térax que sugieren una lesién intraabdominal incluyen: — Fracturas de costillas inferiores — Hernia de diafragma — Aire libre debajo del diafragma (neumoperitoneo) El estudio del paciente con trauma abdominal cerrado e inestabilidad hemodinamica debe realizarse con FAST o lavado peritoneal diagnéstico Figura 71. Signo de cinturén de seguridad Equimosis tipica del abdomen lateral y flanco www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL Figura 72. La proyeccién AP convencional (imagen A) revela Figura 73. La radiografia simple de térax muestra una tuna fractura sutil no desplazada de la cara lateral de la rotura traumatica del hemidiafragma izquierdo. La novena costila en el lado derecho (flecha). La imagen B es _Preyeccién anteroposterior (A) obtenida en el estudio una vista ampliada y resaltada de la fractur primario y la proyeccién lateral (B) obtenida en el ‘seguimiento muestran sombras de gas gastrointestinal que ocupan aproximadamente dos tercios del hemitérax izquierdo (punta de flecha). MANEJO — En caso de estabilidad hemodindmica el paciente queda en observacién y se puede valorar posibles lesiones con tomografia. — En caso de inestabilidad hemodinamica, la prioridad es compensarlo reponiendo volumen con cristaloides. El hallazgo positivo en FAST 0 lavado peritoneal diagnéstico es indicacién de laparotomia exploradora, siempre correlacionando con la clinica del paciente. — Indicaciones clinicas para la laparotomia: ¢ Signos inexplicables de pérdida de sangre o hipotensién en un paciente que no se puede estabilzar y en el que se sospeche fuertemente une lesi6n intraabdominal Signos claros y persstentes de iritacin peritoneal Evidencia radiolégica de neumoperitoneo compatible con rupture de viscera Evidencia de une rotura diafragmatica Hemorragia gastrointestinal significativa y persistente observada en el drenaje nacogéstrico © en el vomit. (ie mc | pee sewis, as INESTABLE trauma abdominal = ed Reposicién de volumen @ @ ECOFAST o. ) ‘ LAPAROTOMIA www.qxmedic.com PAG. 85{Gx Mepic CIRUGIA GENERAL Control de dajios Concepto quirirgico orientado a priorizar el control del sangrado y control de la contaminacién en un paciente en muy mal estado general, usual mente aquel que cumple los criterios de la "triada letal” (RM 2021): hipotermia, coagulopatia y acidosis metabélica La cirugia de control de dafios est orientada a resolver el trauma en tres etapas: — Primera etapa: cirugia de emergencia, de corta duracién, en el que solo se realiza hemostasia y se realizan medidas para evitar la contaminacién. No se realizan reparaciones ni anastomosis. — Segunda etapa. El paciente pasa a culdados criticos para ser estabilizado. — Tercera etapa: Se realiza la citugia correctiva, que incluye reparaciones y anastomosis, Trauma hepatico PAG. 86 — Hematoma < 10% de la superficie - Laceracién < 11cm — Hematoma 15-50% de la superficie - Laceracién 1-3 em (RM 2021) — Hematoma >50% de la superficie - Laceracién > 3 cm — Hematoma roto - Laceracién < 50% — Laceracién > 50% — Avulsion Cee OPE Figura 74. Grados de trauma hepético de la American Association for the Surgery of Trauma. La indicacién quirdrgica del trauma hepatico depende de la cortelacién entre el estado clinico del paciente y la severidad de a lesion. En el manejo del trauma hepatico se pueden considerar las siguientes maniobras. — Maniobra de Pringle: Consiste en la oclusién del ligamento hepatoduodenal que contiene al triado portal (arteria, vena, conducto biliar) con la finalidad de favorecer la hemostasia por un periodo de 30 minutos como maximo (RM 2013, RM 2015). www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL Figura 75. Maniobra de Pringle — Control de dafios: Mediante el packing hepatico 0 taponamiento hepatico. El objetivo es disminuir el sangradb y el riesgo de contaminacién. Puede considerarse un tiempo aproximado de 12 horas a 7 dias, siendo 48 a 72 horas el tiempo promedio. Figura 76. taponamiento hepatico Trauma esplénico Clasificacién del trauma esplénico — Hematoma < 10% de la superficie - Lacera — Hematoma 15-50% de la superficie - Laceracién 1-3 em — Hematoma >50% de la superficie - Laceracién > 3 cm — Hematoma roto - Laceracién < 50% — Laceracién > 50 % 0 avulsién esplénica én< tem www.qxmedic.com PAG. 87CIRUGIA GENERAL Lucene sent < a Hematoms Aon cme i aie ont on fren henson ) oq oto oe / str F 4 \ oosesin orate at Gd Ina dr rose acon Figura 77. Escala de severidad de dafio esplénico de la American ion for the Surgery of Trauma. Clasificacién del trauma intestinal — Hematomas - Laceracién superficial — Laceracién < 50% — Laceracién > 50% — Laceracién total — Lesién vascular En el manejo del trauma intestinal, el grado | se puede rafiar la laceracién. El grado Il y Ill incluye debridacién de bordes y rafia de la laceracin. El grado IV y V incluye resecci6n de segmento intestinal y anastomosis. Le posibilidad de colostomia depende de criterios generales que incluyen el estado nutricional y estado general del paciente. PAG. 88 www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL TRAUMA DE VIA URINARIA Trauma renal GENERALIDADES El trauma renal es ocasionado principalmente por accidentes de transito (traumatismo abdominal cerrado en el 80% de los casos), usualmente asociado a fracturas costales inferiores (9° -12 9), menos comin por traumatismo penetrante (heridas de bala o arma blanca). (RM 2022) €¢€¢€ee@ _Escala de dafio renal de la AST Contusién o hematoma subcapsular no expansive. No laceracién Hematoma perirrenal delimitado o laceracién cortical renal que penetra < 1em en profundidad sin extravasacién urinaria, 1 Laceracién cortical > 1 em sin extravasacién urinara, Laceracién renal con extravasacién urinariao afectacién arterial o venosa con hematoma contenido, '5_| Rifién completamente destrozado o afectacién importante del pediculo con avulsin del ilio que desvasculariza el rifén. DIAGNOSTICO, — Debe sospecharse cuando el politraumatizado presenta dolor en el lado afectado asociado @ hematuria en el examen de orina. — Para confirmar un trauma renal debe realizarse una tomografia (UroTEM con contraste) — Anilisis de orina: hematuria macroscépica o hematuria microscépica ¢ El color de laorina no se correlaciona con la gravedad de la lesion TRATAMIENTO — El manejo del trauma renal depende principalmente de la correlacién clinica y severidad de la lesi6n. — Lesién renal de bajo grado + Observacién y monitorizacién de constantesvtales con reposo en cama ¢ Profilaxis antibictica # Monitorear la hemeturia — Se considera de exploracién quirdrgica, aquellos pacientes con lesién grado V, 0 con lesiones menores asociadas a inestabilidad hemodinamica sin otro foco demostrado. Asimismo, los pacientes menorrenos son de indicacién quirirgica. www.qxmedic.com PAG. 89CIRUGIA GENERAL {Gx Mepic Trauma uretral GENERALIDADES Las lesiones de uréter pueden ocurrir en el contexto de un accidente, trauma abdominal cerrado, o incluso un procedimiento quirirgico iatrogénico, como las histerectomias. DIAGNOSTICO — Pueden cursar asintomiticos inicialmente, sin embargo, se debe sospechar lesién de uréter en aquellos casos en los que se presente hematuria microscépica al examen de orina. — La confirmacién de la lesi6n puede realizarse con urogratia excretora. GRADO LESION l Hematoma periureteral Laceraci6n <50% de circunferencia ureteral mM Laceracién >50% circunferencia ureteral Vv Seccién completa <2 em devascularizacién v Seccién completa > 2em devascularizaciéon ‘Tabla 6. Grados de lesién ureteral TRATAMIENTO — De confirmarse una lesin ureteral, el procedimiento inicial es realizar una derivacién de la orina proximal ala lesién, por lo que se prefiere realizar nefrostomia para desfuncionalizar uréter. — Luego de acuerdo a la severidad de la lesion, se puede considerar distintos tipos de reconstruccién, anastomosis o colgajos. Trauma de vejiga GENERALIDADES — La vejiga, anatémicamente tiene una porcién peritoneal (0 intraperitoneal), corespondiente al polo superior y posterior principal mente, asi como una porcién extraperitoneal, principalmente le regién anterior — La veliga se lesiona con més frecuencia en el contexto de una fractura de pubis (porcién cextraperitoneal), pero puede estar relacionado a trauma abdominal cerrado © incluso por arma de fuego. DIAGNOSTICO — Se debe sospechar de trauma vesical cuando el paciente presenta hematuria macroscépica asociado a dolor en la parte inferior del abdomen. — Lesi6n intraperitoneal: irritacién peritoneal y * creatinina sérica — La confirmacién se realize con una cistografia retrégrads, la cual identificaré la zona de lesién PAG. 90 www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL 1 | Hematoma | Contusién, hematoma intramural 1 | Laceracién | Grosor parcial | Laceracin | Extraperitoneal < 2cm de la pared vesical ML | Laceracién | Extraperitoneal (>2em) 0 extraperitoneal (<2cm) WV | Laceracién | Intraperitoneal > 2 om de la pared vesical V | Laceracién | Intra 0 extra que compromete cuella tigono Tabla 7. Clasificacién del trauma vesical TRATAMIENTO. De confirmarse un trauma vesical, la conducta inicial es evacuar la orina, con una sonda vesical (Foley) siempre en cuando se descarte una lesién uretral. El tratamiento definitivo dependerd de la zona de lesion: Lesién extraperitoneal: — <2em: conducta expectante, puede resolverse esponténeamente, — > 2em: debe repararse quirdrgicamente. Lesién intraperitoneal: Figura 79. Imagen: Sonda Foley (tratamiento Debe explorarse quirurgicamente de lesién de veliga extraperitoneal)y tala, vesical (manejo de lesién uretral) Trauma de uretra GENERALIDADES — Casi exclusivamente visto en hombres (menos comtin en mujeres debido a una uretra més corta y mévil — La uretra puede lesionarse en sus porciones anterior o posterior. — La anterior usualmente por caidas con lesiones perineales, como la caida "a horcajadas”. la uretra bulbar es la més cominmente lesionada — Le uretra posterior, que es le més frecuentemente lesionada ocurre principalmente en el contexto de accidentes de trénsito que incluyan fracture de pelvis @ nivel del pubis. la unién bulbomembranosa suele lesionarse. 74 : Fou 00, Equimosis Recuerda en alas de | mariposa En pacientes con fracturas pélvicas, siempre evalie la posible lesién del sistema lesién parcial 4 Sino entra contraste en la veiga — lesién completa 4 Larotura completa de la uretra es mas probable en la lesién de la uretra posterior. Figura 81 Uretrografia con ‘evidencia de lesién de uretra TRATAMIENTO. — Ante el hallazgo de una lesién de uretra debe realizarse una talla vesical (citostomia) para evacuar la vejiga. — Esté contraindicado le colocacién de sonda Foley (cateterismo vesical), que pudiere agravar la lesion. — La reparacién dependeré del grado de lesion. 4 Lesisn uretal anterior ‘+ Lesién parcial: coloque el catéter de Foley para que cicarice por segunda intencién # Lesion total: exploracion quirirgica con desbridamiento reparacion del defecto con anastomosis, directa sobre catéter 4+ Lesién uretral posterior ‘+ Abordoje endoscépico: realineamiento temprano (dentro de 1 semana) con abordaje combinado ‘ransuretral ytansvesical pereuténeo + Abordaje quirirgico: colocar catéter suprapibico > uretroplastia retardada ( @ 12 semanas después dela lesion nical www.qxmedic.com13 CANCER DE ESOFAGOCIRUGI GENERAL CANCER DE ESOFAGO Tumores benignos — Los mas frecuentes son los leiomiomas submucosos. — Generalmente son asintomaticos, los pacientes sintométicos refieren disfagia progresiva. — Es comin la presencia de sintomas en tumores mayores de 5 cm. — Eltratamiento quirirgico esta indicado solo en casos sintomaticos. Tumores malignos EPIDEMIOLOGIA: — Sexo: d > 9 (3:1) — La mediana de edad de inicio: entre 60 y 70 afios de edad — Adenocarcinoma: el tipo mas comin de cancer de eséfago en tercio inferior. — Carcinoma epidermoide: el tipo de céncer de eséfago més comtin en tercio medio. FACTORES DE RIESGO Adenocarcinoma — Factores de riesgo exégenos ‘¢ Fumador riesgo doble) 1 Ovesidad — Factores de riesgo endégenos Sexo masculino 1¢ Edad avanzada (50 a 60 afios) + Refiujo gestroesofégico 4 Eséfago de Barrett (+ importante) — Localizacién: principalmente en el tercio inferior del es6fago y. i im Figura 82. Eséfago de Barrett. Comparacién de la membrana mucosa de un es6fago distal normal con tuna afectada por reflujo crénico que origina el eséfago de Barrett: metaplasia on la cual cambia al epitelio escamoso estratficade del essfago distal, por epitelio columnar intestinal (eélulasealciformes) Eeago de Garett’ PAG. 94 www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL Carcinoma epidermoide — Factores de riesgo exgenos # Alcoholismo (+ importante) # Tabaquismo (riesgo nueve veces mayor, + importante) © Dieta baja en frutas y verduras 1 Bebidas calientes Exposicién a nitrosaminas pescado, tocino) Estenosis céusticas VeH Radioterapia Candidiasis exofigica DIAGNOSTICO, Primeras etapas — A menudo asintomatico — Factores de riesgo endégenos # Sexo masculino ‘¢ Edad avanzade (60 270 eftos) '# Ascendencia afroamericana ‘ Sindrome de Plummer-Vinson 1 Acalasia # Diverticules (Dverticulo de Zenker) # Tilosis Localizacién: principalmente en los dos tercios superiores del es6fago — Puede manifestarse con disfagia leve o malestar retroesternal, Etapas avanzadas — Pérdida de peso — Signos de anemia — Disfagia progresiva (de sélidos a liquidos) con posible odinofagia (RM 2021) — Adenopatia cervical — Ronquera y/o tos persistente — Sindrome de homer (miosis + ptosis + enfotalmos) — Signos de hemorragia digestiva alta (hematemesis + melena) Endoscopia — Mejor prueba inicial y confirmatoria — Visualizacién directa del tumor — Permite la biopsia de cualquier lesién sospechosa www.qxmedic.com Figura 83. Carcinoma de essfago Vista endoscépica del eséfago medio de un hombre que presenta disfagia y pérdida de peso. PAG. 95PAG. 96 (Qx Meoic CIRUGIA GENERAL TAC de térax y abdomen — Identificar la ubicacién y el contenido de la lesién y excluir metastasis a distancia. — En caso de que la tomografia computarizada no muestre enfermedad metastésica, se puede agregar una tomogratia por emisién de positrones para aumentar la precisién del diagnéstico. Ecografia endoscépica transesofagica — Se utiliza para determinarla profundidad de infitracién y registrar la enfermedad de los ganglios linfiticos regionales. Broncoscopia — Parala estadificacién de las lesiones en la carina o por encima de ella para descartar la afectacién de las vias respiratorias (bronquio izquierdo se relaciona con el eséfago) TRATAMIENTO Curative — Indicacién: Enfermedad localmente invasiva que no ha invadido las estructuras circundantes. — Métodos: Reseccién quirirgica ‘¢ Reseccién endoscépica submucosa para ls eliminacién de lesiones epitelises superficiales ¢ Esofagectomia subtotal o total Paliativo — Indicacién: pacientes con enfermeded avanzada (mayoria de pacientes) — Métodos 4 Quimiorradiaci6n 4 Colocacién de stent Otros tratamientos endoseépicos (Terapia con léser) PRONOSTICO El pronéstico es generalmente es malo debido a un curso agresivo (debido ala ausencia de serosa en la pared esofégica) y tipicamente un diagnéstico tardio. La tasa de supervivencia aS afios es: — Lecalizado: 47% — Regional: 25% — Avanzado: 5% LOCALIZACION TIPO. CARACTERISTICAS. TRATAMIENTO. Y% superior Carcinoma Diseminacién por contiglidad. | Esofaguectomia radical epidermoide Factores de riesgo: Tabaco y medio alcohol (RM 2019) {mas frecuente) ‘hinferior ‘Adenocarcinomas | Diseminacién vie hematégens al | Esofaguectomia + hhigado por vena porta gastrectomia Factores de riesgo: Esofagitis de Barret, tabaco Tabla 8. Neoplasias més comunes del eséfago www.qxmedic.com14 CANCER DE ESTOMAGOCIRUGI Qx Mepic GENERAL CANCER DE ESOFAGO Tumores benignos Los tumores benignos més frecuentes son los pélipos (RM 2011, RM 2002). Asimismo hay presencia importante de leiomiomasy otros, sin consideraciones clinicas muy trascendentes. TIPOS — Hiperplésicos: es el més comtin, de bajo riesgo de malignizacién. — Adenomatosos: tienen alto riesgo de malignizacién, sobre todo si son >2 em o estén asociados a sindromes neoplésicos hereditarios. Tiene indicacién quirurgica, — Hamartomas: Asociado a otros sindromes (Ej, sindrome de Peutz-Jeghers) (RM 2004). Figura 84. Pélipos gastrointestinales y poliposis adenomatosa Tumores malignos PAG. 98 GENERALIDADES — El més frecuente es el adenocarcinoma (RM 2010). 4 Representa ~ 95% de los casos ‘¢ Mas comtinmente se encuentra en ls curvatura menor + Surge de as células glandulares del estémago — Es comin en varones mayores de 60 afios. — Se localizan con més frecuencia en la regién antral (RM 2009). — La lesién premaligna més frecuente es la gastritis crénica atréfica. Asimismo, se asocia a sindromes polipésicos, anemia perniciosa y otros. FACTORES DE RIESGO Antecedentes familiares y/o personales, grupo sangruineo tipo A, Helicobacter pylori (+ importante), dieta rica en sales nitratos (Alimentos secos, alimentos conservados © ahumados), anemia pemiciosa o gastritis crénica atréfica, Ulceras gastricas, pélipos adenomatosos, aclorhidria (Debido a la enfermedad de Ménétrier) (RM 2010, RM 2018). FACTORES PROTECTORES Dieta, AINES (usados como estimuladores de la apoptosis, en casos de lesiones con alto riesgo de malignizacién) www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL DIAGNOSTICO Clinica: el cuadro clinico es inespecifico, el paciente puede referir llenura precoz, dolor abdominal, palpacién de masa en epigastrio y baja de peso. Los signos que sugieren diseminacién son la presencia de ganglios en diferentes zonas, — Ganglio de Virchow 0 supraciavicular izquierdo: — Ganglio de Irish o axilar — Ganglio de Maria José o periumbilical — Tumor de Krukenberg, que incluye diseminacién a anexos (ovarios) Sindromes paraneoplésicos — Signo de Leser-Trélat: que se manifiesta como multiples queratosis seborreicas de aparicién repentina. — Acantosis nigricans maligna: Se presenta como lesiones cuténeas verrugosas 0 papulosas, hiperpigmentadas, pruriginosas y de rapido crecimiento. Afecta principalmente al cuello, zona genital y axilas. Enfermedad metastésica — Invasion local de estructuras adyacentes — Carcinomatosis peritoneal — Infitracién de estructuras como el eséfago, el colon transverso y el pancreas — Propagacién hematégena — Esqueleto — Higado — Pulmén — Cerebro Figura 85. Nedo de Virchow Figura 86. Acantosis nigricens. En la axila Es visible una hinchazén en la fosa derecha son visibles hiperpigmentacién, supraclavicular izquierda. hiperqueratosis y numerosas etiquetas cuténeas (papilomatosis). www.qxmedic.com PAG. 99CIRUGI. GENERAL Exémenes: — Elestudio de eleccién es la endoscopia con toma de biopsia. — Para realizar estadiaje es necesario identificar el TNM adecuadamente por lo que se debe realizar ecoendoscopia, de mayor sensibilidad para identificar penetraci6n en la pared, — Latomogratia es el estudio de eleccién para evaluar metéstasis a distancia (RM 2017, RM 2020). — Son ttiles también los estudios radiogréficos a doble contraste pero sin superar a los descritos previamente. eh Figura 87. Radiografia a doble contraste Figura 88. Endoscopia con imagen de adenocarcinoma Figura 89. Ecoendoscopla en neoplasia gastrica Figura 90. Tomografia con imégenes de PAG. 100 www.qxmedic.comCIRU GENERAL Clasificaciones Clasi — Indicado para céncer avanzado (RM 2005). — Se define como aquel que ha invadido la capa muscular de la pared géstrica + | Lesin polipoide elevade (RM 2021) 4 Il Uleera eon bordes elevados 4 Ill Lesion ulcerada con infiltraciones + V+ Lesién por infiltracién y diseminacién por continuidad (lnitis plstica) scién de Borrmann: Figura 91. Clasificacién de Bormann Clasificacién Japonesa para cancer temprano: Indicado para cancer temprano (early céncer), no llega a la capa muscular. — 041+ lesién elevada — 0-lla + lesiones superficiales elevada — 04llb > lesiones superticiales planas — D:lle —rlesiones superfciales erosionada — 011 > lesion uleerada Figura 92. Clasificacién japonesa www.qxmedic.com PAG. 101CIRUGIA GENERAL Clasificacién de Lauren: — Intestinales -» Alto grado de diferenciacién. Asociados a la gastritis crénica atréfica, — Difusos -> Bajo grado de diferenciacién. Asociado a factores genéticos y hereditarios como el grupo sanguineo A Presencia de células en anillo, De peor pronéstico, — Mixtos Figura 93. Carcinoma gastrico de células en anillo de sello Son visibles multiples eélulas con niicleos periféricos y citoplasma congestionade Clasificacién TNM: se emplea para determiner el grado de extension de la enfermedad (RM 2007). Tumor TX | No se puede evaluar el tumor primario Primario | T0_| No hay evidencia de tumor primar. ° Tis_| Carcinoma in situ: Tumor intraepitelial sin invasion de lamina propia T_| Invade la lamina propia, la muscularis mucosee, o la submucosa Tta | Invade a lamina propia o la muscularis mucosae Tb | El tumor invade la submucosa T2_| El tumor invade ls capa muscular propia 73 _| Invade subserosa sin invasién de serosa ni estructuras adyacentes TA _| Penetra la serosa (peritoneo visceral) 0 estructuras adyacentes Tia | Penetra la serosa (peritoneo visceral) Tab | Invade estructuras adyacentes, Ganglios _|_NX | Nose pueden evaluar el/los ganglio(s) inftico() regionales Infaicos wo [ Nose evidenca metistat a gangs Initiosrgionales ” N1_| Metastasis en 1 a 2 ganglios linfticos regionales N2_| Metastasis en 3 a 6 ganglios infticos regionales N3_| Metastasis en mas de 7 ganglioslinfticos regionales N3a | Metastasis en 7 a 15 ganglio linféticos regionales Nab | Metastasis en 16 a més ganglios linféticos regionales Met dist (M) | MO | No metastasis a distancia M1 Metastasis distancia Tabla 9. Clasificacién TNM PAG. 102 www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL TRATAMIENTO. — Es quirirgico y depende de la localizacién de la neoplasia — Se incluye quimioterapia coadyuvante. — Trastuzumab esté indicado para adenocarcinomas géstricos positives para HER2 — En casos de tumores resecables las opciones son: ‘ Neoplasia a nivel del antro: gastrectomia subtotal (RM 2021), més reconstruccién tipo Billroth Il, més diseceién ganglionar amplia (D2) més quimioterapia coadyuvante. Neoplasia a nivel del cuerpo o fondo: gastrectomia total (GT)que puede incluir esofaguectomia, PRONOSTICO — Debido a que no hay signos tempranos, el céncer géstrico a menudo se diagnostica muy tarde. — Alrededor del 50% de los cdnceres ya han alcanzado una etapa avanzada que no permite un tratamiento curativo debido a la invasién tisular y las metéstasis. — Sise diagnostica en una etapa muy temprana, la tasa de supervivencia a 5 afios es del 95%. — Laenfermedad en estadio tardio con metastasis a distancia y / carcinomatosis peritoneal tiene Ln pronéstico sombrio (tasa de supervivencia a cinco afios de ~ 5%) Linfomas gastricos — Los linfomas son de tipo MALT (Tumor de tejido linfoide asociado a mucosas), asociado a infeccién crénica por Helicobacter pylori — Corresponde a la localizacién extraganglionar més frecuente de los linfomas no Hodking (RM 2021). — El tratamiento es principalmente quimioterapia, sin embargo, se debe considerar la cirugia en aquellos casos recurrentes 0 que no remitan con qumicterapia. www.qxmedic.com PAG. 10315 CANCER DE COLONCIRUGIA GENERAL CANCER DE COLON Tumores benignos — El pélipo adenomatoso es el mas frecuente. — La localizacién de pélipos en el aparato digestivo es mas comtin a nivel del colon (RM 2014). — Tienen a malignizar cuando son >2.cm, son multiple s 0 estén asocisdos a componente hereditario (poliposis adenomatosa familiar). Tipos histolégicos (RIM 2005): — Tubulares — Velosos: mayor riesgo de malignizaci6n. Son muy secretores, generan diarreas severas y alteraciones electroliticas. Pueden presentar sangrado. — Tubuloveliosos Poliposis adenomatosa familiar (PAF) 0 poliposis colénica familiar: es un sindrome hereditario y suele aparecer asociado al sindrome de Gardner. Existen dos tipos: — Clasica: presencia > 100 pélipos en la colonoscopia. — Atenuada: presencia < 100 pélipos en la colonoscopia En ambos tipos se debe evaluar la mutacién del gen APC, si hay presencia del gen se indica colonoscopia anual hasta que se hallen los pélipos. Una vez localizados se indica colectoma total Tumores malignos: cancer de célon PAG. 106 GENERALIDADES — El més frecuente es el adenocarcinoma, — Laincidencia aumenta a partir de los 50 afios. — Comiinmente se localiza en el colon izquierdo. — La lesién precancerigena mas importante es el pélipo adenomatoso, lesién mas cominmente implicada en la historia natural del cdncer colorrectal ETIOLOGIA — Via de la inestabilidad cromosémica en céncer de colon: La secuencia adenoma -carcinoma es la ‘acumulacién progresiva de mutaciones en oncogenes (por ejemplo, KRAS) y genes supresores, de tumores (por ejemplo, APC , TP53) que da como resultado la lenta transformacién de adenomas en carcinomas. '# Mutacién del gen APC (pérdida de adhesién celular y aumento de la proliferacién celular) > Mutacion del gen KRAS (sefalizacion celular no regulada y proliferacién celular) -» Mutacién del gen TPS3 1 La mayoria de los casos de colorrectal esporadico se desarrolian a través de esta via, — Sobreexpresion de COX-2 + Asociado con céncer colorrectal 4 Posible efecto protector del uso prolongado de aspirina y otros AINE FACTORES DE RIESGO Edad > 40 afios, sindromes hereditarios (poliposis adenomatosa familia, sindrome de Gardner, sindrome de Turcot, sindrome de Peutz-Jeghers, sindrome de poliposis juveril), obesidad, dieta alto en grasas 0 cares procesadas, habitos nocivos (tabaco, alcohol), procesos inflamatorios crénicos como enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa de varios afios de evolucién (RM 2006). FACTORES PROTECTORES Dieta alta en fibras, AAS (aspirina), calcio, actividad fisica. www.qxmedic.comCIRUGIA GENERAL DIAGNOSTICO Clinica: Las manifestaciones clinicas dependen de la localizacién del carcinoma. — Carcinomas del lado izquierdo: Tienen crecimiento anular estenosante por lo que pueden presentar principalmente obstruccién intestinal, cambios en los habitos intestinales (tamafo, consistencia, frecuencia) 66 Recuerda La anemia por deficiencia de hierro en hombres > 50 afios y mujeres posmenopausicas debe suscitar sospechas de cancer colorrectal 66 Recuerda Normalmente, los canceres de colon y recto superior inicialmente hacen metastasis en el higado a través de fa vena porta, ylos canceres de recto inferior inicialmente hacen metéstasis enel pulmén a través de la vena cava inferior. 66 Recuerda CEA es un marcador de pronéstico y no debe usarse para detectar cancer colorrectal — Carcinomas del lado derecho: De crecimiento vegetative por lo que presentan principalmente sangrado microscépico © melena, manifestindose con anemia ferropénica (RM 2007, RM 2013). Enfermedad metastasica: — Metastasis hepiticas (sitio més comtin demetéstasis; 40 a 50%) (RM 2021) # Ascitis, distensién abdominal # Hepatomegalia, dolor hipocondrio derecho # ‘etericia # Anorexia, sacieded temprana — Metastasis puimonares # Disnea # Tos # Hemoptisis # Derrame pleural — Metastasis peritoneales ¢ Ascitis, distensién abdominal, dolor abdominal difuso # Obstruccién intestinal — Evidencia de diseminacién linfética distante: ganglio de Virchow (raro) Exémenes’ — Radiogratia abdominal con contraste: Signo de la manzana mordida. — El estudio més importante en el diagnéstico es colonoscopia con toma de biopsia (RM 2015). — TAC en busca de diseminacién y metdstasis a distancia, — Marcador tumoral: CEA (antigeno carcinoembrionario}: tiene mayor utilidad en el seguimiento postoperatorio (RM 2003, RM 2011, RM 2021). cob 4 Figura 94. Signo de la manzana mordida Figura 95. Colonoscopia Tamizaje Incluye la colonoscopia y el test de Thevenon en heces — En pacientes sin factores de riesgo se debe iniciar a los 50 afios y se repite cada 10 afios (RM 2020). — En pacientes con factores de riesgo se debe iniciar a los 40 afios y se repite cada 5 www.qxmedic.com PAG. 107CIRUGIA GENERAL To _| Nohay evidencia de tumor primario Carcinoma in situ: Tumor intraepitelialo invasion de la lémina propia TH Invade la submucosa T2_| Invade la capa muscular propia 17a_| Invade capa muscular propia hasta capa subserosa © te) pericolorrectales no peritonizados T4 | Penetra la serosa (peritoneo visceral) o estructuras adyacentes Téa Penetra la serosa (peritoneo visceral) Tab Invade estructuras adyacentes ESTADIAJE | DUKES | __DESCRIPCION NX _| No se pueden evaluar el/os ganglio(s linftico(s)regionales TINOMO ‘A | Limitado a la mucosa NO Nose evidencia metastasis a ganglios linfticos regionales sonoma 1 |[Umitado 2 la muscular N1__ Metastasis en 1 2 3 ganglioslinféticos regionales propia Nia Metistasis en 1 ganglolinftico regional TANOMO | _62_| Extensién transmural Nib | Metastasis en 2 3 ganglios linfaticas regionales TNIM | ci [72 [made nédubs mesentéricos Se evidencian nédulos de células tumorales en la subserosa, Nie | mesenterio 0 tejdos percolorectales no pertonizedos sin | T3NtMO | ca. | 73. invade nédulos = Poretencia ce metintasts a ganas linfaicos reg eee (N2_| Metéstasis en 4 a més ganglislinfticos egionales Invasion de 6rganos eee eee __ 4 a adyacentes N2a_| Metastasis en 4 a6 ganglios inféticos regionales | Cualquier 7, 2b Metastasis en 7 3 més ganglios linféticos regionales Mi od Tabla 10. Clasificacién TNM Tabla 11. Clasificacién de Dukes TRATAMIENTO — El tratamiento del céncer de colon es principalmente quirirgico, complementado con quimioterapia. La radioterapia no es una modalidad terepéutica estandar para los cénceres de colon. — Hemicolectomia izquierda o derecha dependiendo de la zona del tumor (RM 2021) — En caso se hallen en los éngulos (hepatico o esplénico) se realizaré hemicolectomia ampliada 0 extendida (RM 2019). — Colectomia total: indicada en tumores miltiples, PAF. PRONOSTICO. —Tasa de supervivencia a cinco afios — Enfermedad localizada: 90% — Diferencial regional: 72% —Metéstasis a distancia: 14% — Todas las etapas combinadas: 65% PAG. 108 www.qxmedic.com