14 PSIQUIATRIA SOCIAL Joseph R Morrissey, PhD E| término psiquiatrfa social no se ha definido ain con precision. Vista con amplitud, es una rama del estudio y la investigacién con aplicaciones clinicas im- portantes que se dedica a etiologfa, diagnostico, trata- miento y prevencién de los trastornos mentales. A pesar de la ambigiedad del término,* se iden- tifican en él con facilidad las preocupaciones centrales de los investigadores dedicados a este campo. Es muy voluminosa la literatura dedicada a los aspectos socia- les de los trastornos mentales. En la fig. 14-1 se de- muestra que los tres aspectos generales a los que se han dedicado los investigadores de este campo son los mis- mos que silos problemas que afrontaran fueran las en- fermedades infecciosas o la reumatologfa. Ha sido mu- cho el interés por la génesis y la distribucién de los trastornos mentales en las poblaciones:comunitarias, con insistencia en las variables sociales, ambientales y psicol6gicas que afectan a la incidencia y la prevalen- cia de los trastornos mentales. Al trabajar dentro de una estructura epidemiolégica, los investigadores de ‘> Ver Bell y Spiegel (1966), Redlich y Pepper (1968), Srole 1974). este campo persiguen identificar la manera en que ocu tren las distribuciones diferenciales y sus motivos. Cab asumir que los trastornos mentales no se distribuyen 2 azar en la poblacién y que, al examinar sus aspecto sociales, ambientales y psicol6gicos concomitantes, s puede lograr introspeccién en su etiologfa, su evolu cién, sus resultados y su prevencin. El segundo aspecto se relaciona con los patrone de reconocimiento de los trastomos mentales y d reaccién a los mismos, en ambos casos reacciones per sonales del individuo enfermo y reacciones de las otra personas, como familiares y amigos, psiquiatras y per sonal que trabaja en las instituciones piblicas. Gra parte de la investigacion sobre las reacciones personae consiste en estudios de conducta o de “‘bisqueda d ayuda”; los estudios sobre las reacciones patlicas (““d otras personas”) han tendido a poner de relieve la fun cin de “marcaci6n”, o sea los criterios y los procesa que se emplean para la identificaci6n de sintomas cc mo los de enfermedad mental y el secuestro, la excus de la responsabilidad, 0 la evitacién del individuo er fermo, Ambas Iineas de investigacién han hecho qu se concluya que los factores sociales desempefian un Tnflvencias socioambientales| y seciopsicolégicas, Enfoques: Distribuci6n de los trastornos imentales en la poblacién ge eral y causas do los trastor- nos. “1, Visibilldad, duracion ygra- vedi. 2..\Incidencia y prevalencia, més, ‘tamlento, Enfoques: Percepciones, definiciones y reacciones a los trastomos men- tales por el individuo los de- 1, Conducta de bisqueda de ayuda y procesos de afron- Enfoques: Funciones psiquiétricas y to- ma de decisiones, 1. Ambientes ideologfas te- raptuticos. 2, Relaciones pblicas y do- minio profesional. 2. Rescclén social ¢ ingreso en el tratamiento. Fig. 14-1. Dominio y aleance de la psiquiatrfa social. 165 Scanned with CamScanner166 Psiquiatr{a social funcién en el establecimiento de ta naturaleza, la gra- vedad © los resultados de estos procesos de reconoci- miento y reaccién, E] tercer aspecto se relaciona con las funciones psiquidtricas y In toma de decisiones. En estos casos el enfoque cambia del paciente al profesional. Los moti- ‘os de preocupacién consisten en las maneras en que las ideologfas profesionales configuran el ejercicio psi- quistrico, Ia estructura y la dindémica de los sitios de tratamiento, y las presiones sociales de los familiares, la ‘comunidad y sistema legal. Los sociélogos han estudia- do el desarrollo de las escuelas y los movimientos en psiquiatria en relacién con las presiones internas y ex- ternas. El predominio de los diferentes subgrupos ideo- Togicos dentro de la psiquiatrfa y los patrones de re- clutamiento, socializaci6n, elecciones profesionales y ambiente de ejercicio preferidos producen presiones internas, Las presiones externas provienen de las rela- ciones de apoyo y competencia con otras profesiones y de los grupos de electores, lo mismo que de diversas fuerzas polfticas, econdmicas ¢ histéricas. GENESIS Y DISTRIBUCION DE LOS TRASTORNOS MENTALES La busqueda de las causas sociales de los trastor- nos mentales ha sido un aspecto muy importante de Ia epidemiologfa y la psiquiatrfa social. En el capitulo 13 se habla de los estudios epidemiol6gicos. En este capitulo se examinarin dos de las principales varia- bles sociales, la clase social y los acontecimientos de la vida productores de estrés, que se consideran aspec- tos que desempefian probablemente una funcién en la iniciacién de los trastornos mentales. Funci6n de la clase social en la etiologta de los trastornos mentales Los sociGlogos han estudiado los orfgenes, la com- posicién y las consecuencias de las clases sociales 0 sis- temas de estratificaci6n en diversas sociedades. Son variables niimero y tipo de clases de las diferentes so- ciedades, pero en las sociedades industriales modernas tiende a haber una jerarqu{a similar de clase social, Una de las estructuras empleadas con mayor amplitud para medir las clases sociales en E.U.A. es el indice de posicién social de Hollingshead, que agrupa a las per somas en cinco clases: I (clase superior), II (clase media superior), III (clase media inferior), I baja supe- rior) y V (clase baja inferior). La posicin del sujeto en esta escala depende de ocupacion, educacion e ingresos del cabeza de la familia. Como estas tres variables tien- den a estar muy relacionadas entre sf, los investiga dores se basan a menudo sblo en un componente. En numerosos estudios se ha demostrado que la posicion social tiende a afectar Jos estilos de vida y los patrones de consumo, las opiniones y los valores politicos, las oportunidades para alcanzar metas y progresar, y el es- tado de salud y la mortalidad. En redlidad, uno de los datos observados mis sostenidos en la literatura de la epidemiok ‘psi quistrica consiste en que las proporciones més cleva- das de trastomos mentales se encuentran en la clase social més baja, Dohrenwend y Dohrenwend (1974) —_— — (Capttuto 14) comprobaron este patrén en una revisiGn culdadosa de 80 estudios de la prevalencia ‘‘verdadera” de los tras- tornos mentales (tanto los casos tratados como los no tratados) a nivel mundial desde principios de este siglo. A pesar de las diferencias en tiempo y sitio y de las va- riaciones en los procedimientos para identificacion de casos, en 28 de los 33 estudios que midieron 1a clase social se demostr6 que las proporciones globales mis elevadas de trastornos mentales funcionales se encon- traron en la clase social més baja, Esta relacién era mi poderosa en las comunidades urbanas o urbanas y rura- les mixtas (19 de 20 estudios), y resulté valida para es- quizofrenia (5 de 7 estudios) y trastorno de la perso- nalidad (11 de 14 estudios), pero no para neurosis o trastorno afectivo bipolar. Los dltimos dos trastornos tienden a ser més comunes entre las clases sociales su- perior y media superior. Se han ofrecido dos hip6tesis competitivas para explicar las proporciones elevadas de trastornos menta- les en Ia clase social mas baja: causacion social o selec- ci6n social: La primera hip6tesis sefiala que producen trastomos mentales los factores ambientales y psicol6- gicos relacionados con estilos de vida de la clase social més baja; la segunda sostiene que la susceptibilidad per- sistente a los trastornos mentales ocupa una posicién preponderante en la clase social baja. Implicita en la selecci6n social de hipétesis esta la nocion de que los factores genéticos u otros factores biolégicos (més que los ambientales 0 psicologicos) son las causas primarias de los trastornos psiquiétricos. Ambas hipétesis adqui- rieron gran importancia desde el estudio Dunham (1939) sobre la distribucion ecologica de trastornos mentales tratados en Chicago. Desde esa €poca, la forma operativa de cada hipétesis ha expe- rimentado refinamiento y han sido propuestas una in- finidad de variantes. En el lado de la causacion social, el nimero des- proporcionado de trastornos mentales en la clase social mis baja se ha explicado en términos de desintegracién social, conflictos de valores, bloqueo de las aspiracio- nes, conceptos propios despreciativos y de privacién infantil. En el lado de la seleccién se han propuesto dos hipétesis distintas: deriva social y segregacién social. La hipétesis de Ja “deriva” sostiene que los trastornos mentales son m4s comunes en las clases més bajas, porque las personas de las clases més elevadas caen a las inferiores como consecuencia de su enferme- dad. La hip6tesis de segregacion sostiene que los miem- bros sanos de la clase més baja se seleccionan para que asciendan en nuestra sociedad socialmente movil, y dejan atrés un “residuo” de enfermos. Por lo tanto, el concepto de la deriva sefiala la movilidad social hacia abajo, en tanto que la idea de la segregaci6n sefiala mo- vilidad bloqueada hacia arriba como las explicaciones més francas de las relaciones entre la clase social y los trastornos mentales, Las pruebas en favor de estas hipdtesis son: en 1962 Srole y colaboradores, en su estudio epidemiolo- gico de la parte media de la ciudad de Manhattan, in- formaron datos sobre la posicién de clase social de los Progenitores lo mismo que de clase social actual de sus interrogados de edad adulta. Como la clase social de los padres fue un antecedente claro del estado Psiquitrig, actual (como adultos) de Jas personas interrogadas, Scanned with CamScannerAnvestigadores concluyeron que serfa no ambigua la di Feccién de la causalidad en cualquier relacion observa- da. Sus observaciones revelaron una relacién inversa importante entre 1a clase social de los padres en quie- Nes se sometieron a interrogatorio y las proporciones de alteracién psiquidtrica, pero las relaciones fueron mucho més firmes en relacién con Ja propia posicién ‘social de las personas interrogadas, Més atin, las que tu- ‘Vieron calificaciones que sefialaban alteracion se encon- traban mis probablemente entre los del grupo que se esplazaba hacia abajo (en relacidn con la posicién de ‘Sus padres) y con menos probabilidad entre los méviles hacia arriba. Los investigadores concluyeron que tanto causacion (en forma de privacién infantil temprana) ‘como seleccién social (en forma tanto de deriva como de segregaci6n) contribuyen a las relaciones observadas entre estado socioeconémico y alteracién psiquidtrica, Otros estudios han examinado las relaciones entre 1a movilidad social y los diferentes tipos de trastornos Psiquiétricos, en especial esquizofrenia y personali- dad antisocial, con resultados igualmente mixtos (ver Dohrenwend [1975] para encontrar una revision). En ‘una investigacién rigurosa de las relaciones entre clase social y esquizofrenia, sin embargo, Turner y Wagen- feld (1967) encontraron pruebas convincentes de la hipétesis del “residuo” en contraste con la de “deriva”. Los datos bisicos de este estudio sobre los primeros ingresos de varones esquizofrénicos se obtuvieron del registro de casos psiquidtricos del Condado Monroe (Nueva York). Los datos indicaron que las primeras roporciones de ingreso eran desproporcionadamente ‘elevadas tanto para los pacientes de estado ocupacional més bajo como para los pacientes cuyos padres habfan tenido ese mismo estado. Sin embargo, hubo poca so- breposicién entre ambos grupos. Més aiin, la magnitud de la movilidad social hacia abajo entre los varones esquizofrénicos no difirid de manera importante de la observada en la poblacién general. Lo.que los datos indicaron ¢s que los pacientes tendieron menos que la poblacin general a subir por arriba de la posici6n so- cial de sus padres. Por Jo tanto, estas observaciones sugieren que la acumulacion de trastomos esquizofré- nicos en la clase mas baja no se debe s6lo a las posicio- nes que habfan perdido los pacientes (“deriva”), sino también a que no lograron subir a un nivel ocupacional ‘© social tan elevado como la mayorfa de los varones que se originaron en su propia clase social (“residuo”). Todos los estudios que han examinado los nexos entre clase social y- trastornos psiquidtricos adolecen de problemas de disefio metodologico y de investiga- ci6n que complican su interpretacion, de modo que no ha podido lograrse un apoyo claro para cualquiera de estas explicaciones. En la actualidad, muchos investiga dores concuerdan en que deben tomarse en'cuenta am- bos factores, y se ha puesto atencién sobre variables espectficas que relacionan la clase social con los tras- toros psiquidtricos. Una de las variables mas estrecha- mente estudiadas es el estrés social, Funcién de los acontecimientos de la vida productores de estrés en la etiologia de Jos trastornos mentales La importancia del concepto del estrés para iprender los trastornos mentales se encuentra prin- Pslqulatr(a social ie, cipalmente en los estudios de la conducta humana en situaclones extremas como guerras, desastres naturales y campos de concentracion, y en las investigaciones sobre la ocurrencia a los acontecimientos més ordina- rios de la vida y la reaccion a ellos. La atencion se limi- tard aquf a los aspectos de la vida diaria que producen estrés. Como. Dohrenwend (1975) sefiala, si el estrés social desempefia una funcién etiolégica importante en los trastornos psiquidtricos (que se ha informado afec- tan hasta 25% de la poblacién general), estos aconte- cimientos deberén ser mas comunes en las vidas de la mayorfa de las personas que los que ocurren en las si- tuaciones extremas (ver capitulos 5, 31 y 35). El estudio de la parte media de Ia ciudad de Manhattan (Srole y colaboradores, 1962) estableci6 las bases para gran parte de la investigacién actual so- bre los trastornos psiquidtricos y los acontecimientos de la vida. Langner y Michael, dos de los investigadores decanos de este proyecto, examinaron la hipOtesis de que Jas relaciones inversas entre la enfermedad mental y Ia clase social se basaban en la mayor fuerza de las tensiones de Ja vida en las clases més inferiores. Sus ob- servaciones (1963) no se inclinaron en favor de esta re- lacion, pero las diferencias en los niveles de estrés no fueron de magnitud suficiente para explicar las diferen- cias observadas en la alteracion del riesgo a diferentes posiciones sociales. Cuando se conservaron constantes los mimeros de tensiones de la vida, los sujetos interro- ‘gados de las posiciones sociales més bajas siguieron ma- nifestando mayor alteracién psiquitrica. Esto implica que Ja correlaci6n de la clase social baja con la fre- ‘cuencia mayor de trastornos mentales no puede atr- buirse nada més ala magnitud del estrés que soporta la gente, Langner y Michael sugirieron que deberian exa- ‘minarse otros factores como variables implicadas en las felaciones entre clase social y trastorno mental, como diferencias de personalidad, recursos para amortiguar el estrés y empleo diferencial del mecanismo de adap- tacion. La medicion del “‘estrés vital” que se empled en los estudios de la parte media de la ciudad de Manhattan se basé en una puntuacién de 10 aspectos compuesta tanto por factores infantiles (por ejemplo, mala salud mental de los padres, privaci6n econémica, salud fisica pobre, hogares desintegrados) como del adulto (por ejemplo, salud fisica pobre como adulto, afiliaciones interpersonales pobres, preocupaciones ‘del trabajo). Mas recientemente los investigadores se con- centraron sobre la ocurrencia de acontecimientos pro- ductores de estrés durante la vida adulta como aspectos determinantes del estado de salud mental. Rabkin (1982) sefiala que los términos “‘acontecimientos vita- les” y “agentes productores de estrés” se emplean de manera intercambiable en la literatura para describir “cambios definidos de las condiciones vitales que se reconocen de manera consensual como portadores de cierto grado de malestar, desaffo, peligro’ o cualquier combinaci6n de estos aspectos por el individuo y por Jos miembros de su grupo sotial”. Entre ellos estan acontecimientos como muerte de un cOnyuge, divor- cio, matrimonio, pérdida del trabajo, embarazo y cam- bio siibito del estado econémico. En general, como Dohrenwend (1975) observa, se supone que el impact < del estrés se produce como consecuencia de la acumzs Scanned with CamScanner168 Psiqulatria social lacién de varios acontecimientos en vez de un aconteci- miento decisivo nada més. En la literatura de la psiquiatrfa social se han pre- sentado diversos modelos de estrés y enfermedad. Segiin Rabkin, el modelo actual mds popularizado es la hipétesis de vulnerabilidad, que sostiene que la expos+ cién al azar a los agentes productores de estrés desen- cadena alteraciones psiquidtricas en personas vulnera- bles. El motivo de esta vulnerabilidad variard segin el tipo de trastomo, y puede abarcar experiencias de la infancia, relaciones familiares o predisposicién genéti- ca. Adems, se han postulado diversos factores de re- ‘curso como variables mediadoras potenciales de las que depende la probabilidad de que una persona enferme, Entre ellas pueden estar apoyos sociales, recursos fi- nancieros y habilidades personales de afrontamiento. Diversos estudios revisados por Rabkin brindan pruebas presuncionales de que la ocurrencia de aconte- cimientos vitales puede ir seguida por diversos tipos de trastomos psiquidtricos, de manera especffica crisis agudas de esquizofrenia, depresion y trastornos de an- siedad. Por ejemplo, Brown y Birley (1968) estudiaron los acontecimientos vitales de 50 pacientes que sufrfan iniciacion aguda o recafda de la esquizofrenia y un gru- Po de 377 individuos normales seleccionados en el dis- trito Camberwell de Londres. Los dos grupos difirie- ron en la proporcién de los sujetos que experimentaron cuando menos un cambio de primer orden en sus vidas durante el periodo de tres semanas que precedi6 a la entrevista (60% de pacientes contra 19% de testigos). Los investigadores separaron ademés los acontecimien- tos vitales en aquéllos sobre los que los sujetos tenfan control y aquéllos sobre los que no lo tenfan, y las rela- ciones que se seguian conservando, En otro estudio de la rhisma comunidad, Brown y Harris (1978) compararon una muestra de mujeres de- primidas que recibfan asistencia como pacientes exter- nas con un grupo de mujeres testigos normales. Sus ob- servaciones indicaron que los acontecimientos vitales productores de estrés (como pérdida de las relaciones, la posicién social o el amor) eran més comunes entre Jas mujeres que se deprimfan que entre las que no ex- perimentaban depresién. Més atin, las mujeres mds vul- nerables a la depresion tendfan a ser aquéllas que care- cfan de relaciones {ntimas, cuidaban a tres o més nifios Pequefios en el hogar, no tenfan trabajo fuera de casa y habfan perdido a sus madres cuando eran pequefias. Todos estos aspectos eran més frecuentes entre las mu- Jeres de la clase social més superior. Se han investigado también en encuestas de la po- blaci6n general las relaciones entre los acontecimientos vitales y los trastornos psiquidtricos, Myers y colabora- dores (1975) estudiaron una muestra comunitaria de 720 adultos en New Haven en 1967 y 1969, Se midid la sintomatologfa psiquidtrica durante cada periodo mediante un {ndice de 22 aspectos sobre: el estado mental, y se hizo lo mismo con los acontecimientos vi- tales mediante 62 aspectos adaptados del programa de Holmes y Rahe de acontecimientos vitales recientes y de otras fuentes. Los resultados revelaron una relacién inversa entre los acontecimientos vitales y el estado mental durante cada periodo. Més atin, las comparacio- nes de ambas encuestas revelaron que el empeoramien- to de los sfntomas se relacionaba con un aumento neto (Capitulo ¥ de los acontecimlentos vitales, en tanto que la mejorfa se acompafié de una disminucién neta de los mismos, Este patron se conservé igual para los diferentes tipos de acontecimientos y (con controles estad{sticos) no varié segdin edad, sexo, estado matrimonial, religion o clase social, Como observaron Dohrenwend y Rabkin, sin em- bargo, la literatura sobre los “acontecimientos vitales”’ sigue adoleciendo atin de diversos problemas de disefio metodoldgico y de investigacién. Aspectos no relacio- nados adn son caracterizacién y medici6n de los acon- tecimientos (por ejemplo, placenteros contra desagra- dables, predecibles contra impredecibles, controlables contra incontrolables), su significado subjetivo y su tiempo (por ejemplo, iniciacién répida contra insidio- sa), y su direccién causal (por ejemplo, consecuencias contra antecedentes de estrés). Otro problema metodo- l6gico ha sido la identificacion de las muestras apropia- das de poblaci6n y de los grupos comparativos. Se es- tén efectuando actualmente esfuerzos para desarrollar diseflos de investigacién con mediciones longitudinales © a futuro que puedan ayudar a resolver estos proble- mas. Como sefiala Dohrenwend, solo mediante estos disefios seremos capaces de responder a las interrogan- tes centrales planteadas por la investigacién actual: {Qué clases de acontecimientos vitales (y durante cud- les periodos y en qué combinaciones y circunstancias) estén implicados de manera causal con los diversos ti- pos de trastomnos psiquistricos? Las pruebas con que se cuentaen la actualidad su- gieren francamente que no se obtendré una relacic simple de causa a efecto a partir de los estudios estrés vital y de las enfermedades mentales. Més bien, como sefialé Eisenberg (1977) la comprensién mas completa.de los trastornos mentales requerir4 un mo- delo biopsicosocial que permita abarcar causas milti- ples y en interaccién que se caractericen por variables sociales, ambientales, psicolégicas y biolégicas. PATRONES DE. RECONOCIMIENTO Y REACCION A LA CONDUCTA POR ALTERACION MENTAL Independientemente de sus causas finales, las ma- neras en que los individuos afectados, sus familiares y sus amigos o la comunidad de manera m4s amplia re- conocen la conducta aberrante 0 los sintomas psiquis- tricos, son, decididamente, de naturaleza social. Las reacciones de la persona sintomitica y de los demis, Por lo tanto, entrafian un proceso de definici6n so- cial que depende de los conocimientos y las creen- cias y el impacto de la conducta desviante en el contex- to social. En los pArrafos que siguen se hablard de alg- nos datos de la investigacion sobre la funcién que tienen las variables ambientales y psicolégicas en el re- conocimiento y el proceso de reacci6n. Conducta de bésqueda de ayuda Bajo la mayor parte de las investigaciones que se han efectuado sobre el reconocimiento y la reacciona los s{ntomas psiquidtricos se encuentra un esfuerzo para identificar los criterios que emplean a menudo individuo enfermo y otras personas para valorar Is Scanned with CamScanner| | t 2 Psiquiatria social tuacién. En 1980 Mechanic demostré que estas valora- ciones se ven influidas por gran variedad de factores ‘sociales, entre ellos (1) extension a la cual los sintomas alteran las actividades normales ¢ interfieren con la ejecuci6n de los papeles sociales, (2) grado de especiali- Zacibn sobre los asuntos psiquidtricos que tiene el sujeto que efectia la valoracion, (3) capacidad para ig- Norar o normalizar de otra manera los s{ntomas, (4) Tormas subculturales relacionadas con las clases de acciones que s¢ consideran irracionales o inapropiadas, y (5S) necesidad de negar un trastorno psiquidtrico a ‘causa del estigma percibido y la vergiienza que acomps- fia a la hospitalizaci6n, o porque los familiares u otros miembros del hogar dependen de la presencia continua de la persona sintomitica en el mismo. Mechanic sefiala que a menudo tanto la persona enferma como los de- mis aplican estos criterios para valorar la necesidad de solicitar ayuda, y que el proceso es paralelo a lo que ‘ocurre en el caso de las alteraciones médicas ordinarias, Algunas personas buscan ayuda para problemas psiquidtricos por propia iniciativa, como Cockerham (1981) recuerda, en tanto que otras se ven acorraladas © sometidas a coersién para obtener asistencia median- te amenazas 0 engafios por parte de sus familiares 0 sus amigos, 0 se someten a ella por la fuerza, Por lo tanto, deben distinguirse dos situaciones cuando se describen Jas maneras de aplicar tratamiento. Una observacion Persistente en Ia literatura consiste en que cuanto més extrafios y dafiinos son los s{ntomas, mas probable serd que la persona solicite ayuda psiquidtrica o que los | MB demés le requieran que lo haga. La revisién de Co- ‘ckerham de la investigaci6n actual sugiere que, en con- traste, la variable social parece ejercer su influencia més poderosa en el sitio para buscar ayuda més que en la necesidad de solicitarla. A causa de los problemas psiquidtricos lo mismo que médicos, la basqueda de ayuda suele proseguir dentro de una “red de envio laico” que canaliza de ma- nera selectiva a las personas hacia los recursos de ayu- da. En un estudio sobre los motivos por los que las per- sonas se someten a psicoterapia personal, por ejemplo, Kadushin (1969) observ6 que la decision se podifa se- guir hasta la influencia de pequefios “circulos sociales” de amigos y personas que apoyan la psicoterapia y que habfan buscado 0 recibido esta ayuda por sf mism: En un estudio de 120 pacientes de clase media baja y clase trabajadora casados en un centro de salud mental comunitario, Horwitz (1978) brindd apoyo ulterior a la importancia de las redes de envfo de personas no relacionadas con la profesién médica. Sus observacio- nes indicaron que la bisqueda de ayuda fuera de la fa- milia era sobre todo una tarea femenina. También las mujeres se inclinaron més a reconocer Ia existencia de trastomo mental en ellas mismas y a ingresar en el tratamiento de manera voluntaria. En contraste, los ‘varones rara vez se colocaron por sf mismos bajo trata- miento © incluso hablaron de los problemas con otras personas. Los miembros de Ja familia intentaron con- servar a la persona que buscaba ayuda dentro de la red informal, en tanto que los amigos trataron de dirigir al individuo hacia una red mas amplia de recursos pro- fesionales, En general, las personas que buscan ayuda por su ® propia iniciativa difieren con respecto a diversas varia- 169 bles soclodemogrificas y de actitud de las otras perso- nas de la comunidad que no solicitan ayuda. Greenley y Mechanic (1976) han revisado los estudios epidemio- légicos en este campo, y sugieren que quienes buscan la ayuda del psiquiatra por alteraciones mentales y emocionales tienden a ser mujeres 0 individuos de raza Judfa que viven en 4reas urbanas o suburbanas, con educaci6n elevada y buenos ingresos, y orientaciones religiosas bajas. En un estudio de 1979 en el que se compararon los datos de las encuestas nacionales de 1987 y 1976, sin embargo, Kulka y colaboradores en- contraron que en Ia actualidad es mucho mis probable que la poblacién general defina los problemas persona- les en términos psicologicos y tienda més a consultar a profesionales de la salud mental. Aunque los sujetos investigados de clase. mas acomodada y mejor educa- dos emplearon en mayor grado a los psiquiatras y a los psic6logos en ambos afios, la relacién fue mucho menos notable en 1976 que en 1957. Estos datos se interpretaron como pruebas de la disponibilidad cre- ciente de servicios y cobertura de seguros, lo que vuel ve a la clase social una barrera menor al acceso. Estas observaciones sugieren que las relaciones entre clase social y tratamiento psiquidtrico establecida de manera tan convincente por Hollingshead y Redlich en su es- tudio de 1958 se han moderado durante las dos Giltimas décadas. Se cuenta también con una literatura muy amplia sobre las actitudes y las reacciones del piblico a los trastomos mentales a juzgar por los casos hipotéticos, las descripciones breves de la conducta o la exposicién a un miembro de la familia que ha tenido una crisis ps quiatrica (ver Clausen y Huffine [1975], en referencias del capftulo 14 al final del libro, para encontrar una re- vision general). En general, conforme la conducta des- crita se.vuelve cada vez més amenazadora o extrafia, se toma més probable que se perciba como enfermedad mental. Por lo demés, parece haber una tolerancia bas- tante amplia de la conducta desviante, lo mismo que resistencia para conceptualizatla de manera psiquid- trica. Se ilustra claramente Ia tendencia del piblico en general a negar los sintomas psiquidtricos en los estu- dios de experiencias familiares con pacientes hospital zados recientemente. Yarrow y colaboradores (1955) analizaron el proceso de definicion por parte de las es- osas cuyos maridos se hospitalizaron. El proceso abar- 6 cinco etapas: (1) Primer reconocimiento de la espo- sa de que habia ocurrido un problema sblo después de manifestarse una conducta que no comprendia o acep- taba ella con facilidad, (2) A continuacion la mujer intent6 explicar la conducta desviante del marido apli- cando explicaciones alternativas como enfermedad fi- sica, tension del trabajo o explosion del caricter. (3) Su interpretacion del problema fue vacilante entre con- siderar la situacion como normal en algunas ocasiones y anormal en otras. (4) La esposa efectu6 adaptaciones continuas a la conducta de su esposo y se puso a la de- fensiva contra la conducta de otras personas. (5) Por iltimo, lleg6 a un punto en que sus defensas no podian afrontar la conducta de su esposo y no podfa soste- ner ya su definicién de normalidad, Fue s6lo en esta {iltima etapa cuando atribuyé el problema a una enfer- medad mental y solicité la intervencién de personas Scanned with CamScanner170 Psiquiatr(a social externas. Estos procesos ponen de relieve una dimen- sin de la “‘carga familiar” que se ha vuelto una preocu- pacién central en las investigaciones de la actualidad Sobre la asistencia de los pacientes mentales crénicos en dmbitos familiares y comunitarios. Una consecuencia de estos procesos de normaliza- cion y negacién es el retraso de la basqueda de trata- miento hasta que la situacién se vuelva intolerable y no se pueda evitar la hospitalizacién. Aunque el reconoci- miento de esta tendencia ha brindado una base razona- da para los programas de educaci6n piiblica sobre las enfermedades mentales durante las dos dltimas déca- das, Mechanic (1980) advierte que se producen tanto costos como beneficios al aplicar con demasiada facili- dad una marcacién psiquidtrica a estos problemas, Ob- serva que, en muchos casos, el tratamiento oportuno y eficaz puede reducir el sufrimiento, volver m{nima la incapacidad y las alteraciones familiares ¢ incluso pre- venir el suicidio. M4s atin, se cuenta en la actualidad con tratamiento eficaz para los sintomas incapacitantes de esquizofrenia, depresién y ansiedad. En otros cam- Pos, sin embargo, Mechanic sefiala que la eficacia del tratamiento es incierta, y dados los costos econémicos y psicolégicos se obtienen beneficios limitados al ani- mar a la gente para que se someta a tratamiento. Aun- que se requieren énimos y apoyo para las personas que estén experimentando crisis de la vida, el acto de defi- nir a la conducta de las personas como manifestacion de trastorno mental puede socavar la confianza limita- da que tienen de sf mismas, lo mismo que sus capacida- des de afrontamiento. El diagnéstico prematuro puede hacer también que la persona se conserve dependiente, Jo que culminaré en incapacidad ulterior y aceptacin de la enfermedad. Bas4ndose en estas consideraciones, Mechanic sefiala que el desdfio principal que afrontan los nuevos programas consisten en brindar sostén y ayuda a quienes estn pasando por crisis diffciles sin definir ni estructurar sus problemas, de modo que se incrementa la probabilidad de incapacidad. El progreso ulterior a lo largo de estos criterios re- quiere que se logren también progresos en la investiga- cién de psiquiatria clinica y social. Como Clausen y Huffine (1975) sefialan: “En vista de que cada vez es més posible distinguir entre los tipos particulares de trastomos que reaccionan a las formas particulares de tratamiento... es posible limitar las conductas mas francamente daflinas. . . () identificarlas con el esta- do de enfermedad”. Esto permitirfa canalizar los pa- trones de reacci6n a los problemas de la vida, ante los cuales a psiquiatria no puede-afirmar ninguna pericia especial, hacia otros recursos de ayuda. La investiga- ci6n ulterior sobre los procesos de busqueda de ayuda puede contribuir también al empleo mas apropiado de los servicios psiquidtricos. Entre’ los aspectos de este campo que Mechanic identifica como ain no resueltos en su mayor parte se encuentran los aspectos sociales de Ja atribucién de enfermedad, el desarrollo social de las diferentes medidas para buscar ayuda, sus efectos de interaccién con el nivel de malestar y la eleccion de los recursos de ayuda, y la extension a la que las instituciones que la brindan fomentan la asistencia en- tre ciertos grupos o imponen obstdculos a dicha asis- tencia, SS See (Capteulo 1 v Reaccién social La “calificaci6n” de 10s trastornos mentales como, formas de conducta desviante es una preocupacién de primer orden de ta investigacion psiquidtrica social. A este respecto, la desviacién no es una cualidad del acto, sino mas bien un producto de Ia interaccién entre la persona que lo efectda (o que manifiesta sintomas) y las que reaccionan al mismo, Los grupos sociales “pro- ducen” la desviacion al establecer reglas cuya infrac. cién Ia constituye y aplicar estas reglas @ personas particulares y calificarlas como extrafias. Quienes pro- ponen esta opinion sostienen que la rotura persistente de reglas y Ia calificacion del caso inician un proceso de degradacién social en el cual los individuos se ven forzados a convertirse en miembros de un grupo des- viante. Los sujetos marcados de esta manera experi- mentan una experiencia de socializacién profunda y a menudo irreversible, que los hace aceptar un estado inferior y una opinion desviante del mundo, con los conocimientos y las habilidades que acompafian a esta situacibn. Por lo tanto, desarrollan una autoimagen desviante que se basa en las reacciones de otras perso- nasa su conducta. La perspectiva de la marcaci6n tuvo sus orfgenes en los trabajos de Edwin Lemert, Howard Becker, Irving Goffman y otros socidlogos, pero ha encontra- do apoyo también en psiquiatras como Thomas Szasz y R.D. Laing. Sedgwick (1982) sefiala que se han pro- puesto dos variedades de teorfa de la marcaci6n. La forma débil permite ofrecer una base bioldgica 4 la enfermedad mental, pero sostiene que 1a evoluci del trastorno puede empeorar 0 volverse més aguda causa de la manipulacién social del paciente en el diag- néstico y el tratamiento. La forma més fuerte en con- traste, atribuye las enfermedades mentales s6lo a las relaciones de poder entre la persona considerada en- ferma mental y una o més de las partes dominantes (Por ejemplo, la familia, el psiquiatra, las instituciones piiblicas), Scheff (1975) ha ofrecido un sefialamiento ex- plicito de la forma fuerte de marcaci6n, segiin Ia cual Ja enfermedad mental se considera como una “rotura de reglas residual”, La teorfa de la marcacion de las enfermedades mentales examina dos interrogantes bésicas: (1) {Por qué algunas personas se consideran enfermas mentales, en tanto que otras que se compor- tan de manera semejante no se consideran as{? (2) jCudles son los efectos de quedar marcado de esta manera? En opinién de Scheff, los individuos carentes de poder son los que tienden més a considerarse enfer. mos mentales, y el efecto de esta marcacién traba al ‘sujeto en una “carrera” en la cual la enfermedad men- tal se vuelve una funcién social de primer orden en una vida caracterizada por hospitalizaciones recurrentes. Estos puntos de vista han sido motivo de con- troversias durante los dltimos 15 afios. El critico més Persistente de Scheff ha sido Walter Gove, soci6logo que ha intentado refutar la perspectiva de la marca- cién en diversos estudios sobre la hospitalizacién de sujetos con trastornos mentales y sus efectos estigma- tizantes. La propia investigacién de Gove (1975) se ‘bas en una muestra de 258 primeros ingresos en un hospital mental estatal en Washington entre 1961 % Scanned with CamScannerF 1964. En contraste con las predicciones de Scheff, Gove encontré que los recursos sociales (es decir, la clase social acomodada y el estado matrimonial) faci- litaron 1a hospitalizacién y el tratamiento oportuno, y que el estigma de la hospitalizaci6n era insignifican- te. Gove ha acumulado gran cantidad de pruebas se- cundarias para apoyar estas observaciones. ‘Aunque muchos investigadores creen que las pruebas no se inclinan en favor de una opinion doc- trinaria como Ja marcacién de la causa primaria de enfermedad mental, pocos negarfan que esta marca cién tiene consecuencias profundas sobre lo que ocurre a muchas personas que tienen alteraciones psiquidtricas. Cockerham (1981) resume muchas in- vestigaciones empfricas y concluye que las personas no se seleccionan y marcan al azar o de manera capri cchosa como personas enfermas mentales, aun cuando Jos factores no psiquiatricos influyan en los diagndsti- cos y los resultados psiquidtricos, Observa que, inde- pendientemente de la teorfa aplicada, las atribuciones de trastorno mental se basan en conductas tanto verba- les como no verbales en individuos considerados enfer- mos mentales. Ms atin, estos indicios de conducta in- dican capacidad del paciente marcado para aceptar reaccionar a la situacién. Lo que parece manifiesto en Jo que dice Cockerham es que, antes que ocurra la mar- caci6n, existe una mente en problemas independiente- mente del proceso de marcacién. Cockerham sefiala que ocurre la marcacién cuando una persona que tiene problemas mentales expresa su estado interno a otras, este momento entran en juego diversos factores so- ‘ciales que influyen en las reacciones al individuo enfer- mo 0 con problemas y en las decisiones.que se toman al respecto. Que Ja marcacién tiene a menudo consecuencias graves para las. personas enfermas mentales se puede comprobar de muy diversas maneras. La descripcién de Goffman (1961) de los hospitales mentales como “nstituciones totales”, por ejemplo, sugiere que mu- chas de las conductas que se atribuyen a los enfermos mentales son adaptaciones sociales a la “automortifi- cacién” y la “regimentacién” impuestas por la estruc- tura y las finalidades de estas instituciones. Los con- ceptos clinicos de la “neurosis institucional” y la “institucionalizacién” hablan también de las conse- cuencias de la exposici6n prolongada a ambientes de- bilitantes en cuanto a adaptabilidad pasiva, descuido personal, explosiones ocasionales de conducta agresi- va, indiferencia y apatfa. El concepto de Gruenberg (1974) del “‘sindrome de desintegracion social croni- ca” se refiere a una forma més grave de deterioro se- cundario que tiene sus origenes en el ambiente:social: més.que en: los-aspectos intrinsecos de la esquizofrenia u otros. estados psicéticos. Otros estudios sobre las modalidades terapéuticas, los ejercicios. diagnésticos Psiquidtricos y los criterios de alta de! hospital sugie- ten que los procesos de matcacin afectan los destinos de las personas que sufren trastornos mentales, Por lo tanto, aunque las pruebas sugieren que las reacciones sociales no “causan” trastornos mentales, los procesos de marcacién influyen en las experiencias vitales subsecuentes de los pacientes mentales. La psi- quiatria, como lo sefiala Sedgwick (1982), ha embota- Bo gran parte del filo critico del movimiento “‘antipsi- Psiquiatrfa social in quidtrico” al incorporar Ia forma débil de teorfa de la marcacién en su modelo biopsicosocial evolutivo de las enfermedades mentales. El ejercicio de la psiquia- trfa, de todas maneras, es atin susceptible a la valora- cién critica de sus tendencias hacia el diagndstico ex- cesivo, su funcién en el control social y su dominio supuesto sobre otras personas que prestan asistencia a la salud mental. La exploracién de estos aspectos pro- duce el tercer dominio, y el final, de la investigacion Psiquidtrica social que se considera en este capitulo. FUNCIONES PSIQUIATRICAS Y TOMA DE DECISIONES {Cuél es la funcién adecuada de la psiquiatria en la sociedad? 4A qué extension cumple sus promesas? iQuién se beneficia y quién paga por su ejercicio de autonomfa?’ Estas son preguntas que han precipitado el andlisis.clinico de la organizacién social, las ideolo- afas y las pricticas de la psiquiatria desde los limites tanto interiores como exteriores. Durante las tres Gl- timas. décadas se ha acumulado una literatura impor- tante sobre estos aspectos. Se hablaré aqu{ de algunos aspectos importantes en’ relacion con los procesos de socializacién, los ambientes y las ideologias del trata- miento, el control social y el dominio psiquidtrico so- bre la asistencia de la salud mental. Socializaci6n profesional El andlisis de los procesos por medio de los cuales los graduados de las escuelas de medicina se ven induci- dos a abrazar la psiquiatrfa ha ofrecido una serie de datos sobre los valores, las ideologfas y las orientacio- nes de. ejercicio de la profesién. Dos contribuciones importantes en este campo son Training in Ambiguity: Leaming by Doing in a Mental Hospital, de Coser (1979), -y Becoming Psychiatrists: The Professional Transformation of Self, de Light (1980). Los datos pa- ta estos estudios de casos se obtuvieron durante la - década de 1960 en hospitales de ensefianza afiliados a hospitales en Ja zona urbana del noreste. El hospital O’Brien (nombre ficticio), ambiente del estudio de Coser, se describe como hospital mental privado con 200 pacientes de clase superior y media y un personal compuesto por 50 psiquiatras. Cerca de la mitad de los miembros del personal eran residentes psiquidtricos. El “Centro psiquiétrico universitario” (nombre tam- bién ficticio), sitio en el que se efectué el estudio de Light, se considera un hospital estatal pequefio y un centro de salud mental comunitario que tenia 75 resi- dentes psiquistricos en capacitacin durante la época em: que se efectué 1a investigacion. Ambos hospitales operaban centros de capacitacion de “élite” perfecta- mente identificados, El hospital de O’Brien tenfa una orientaci6n primordialmente psicoanalitica, en tanto ‘ que el “Centro universitario” era “‘analitico y eclécti- co", es decir, el programa de capacitaci6n tenfa com- Promisos profundos con el psicoanilisis pero aceptaba Proyectos de investigacion en la comunidad en la psi- quiatrfa social, la terapéutica de la conducta y la psico- farmacologfa. En su estudio Coser examina tres fuentes de ‘‘am- bivalencia sociolégica”, situacién en la cual se espera Scanned with CamScannerate Paiquiatria social Que los residentes de psiquiatrfa vivan los valores y las esperanzas contradictorias: (1) recibir capacitacion mé- dica 0 enfrascarse en el ejercicio psicodinimico, (2) controlar la conducta de los pacientes (terapéutica am- biental) o administrar tratamiento (psicoterapia), y (3) tener que comportarse como profesionales a la vez que aprenden a convertirse en ellos. El andlisis de Coser su- giere que los arreglos estructurales acabaron por redu- cir las contradicciones, como Ia separacién de los pape- les de terapeuta y de tratamiento y Ia conservacién de Ja “ignorancia pluralista”, o negacién de la ambigie- lad entre los sujetos bajo capacitacién y el personal adscrito. En la obra Becoming Psychiatrists, Light integra ala literatura sobre capacitacién psiquidtrica con sus propios datos de trabajo de campo, y lo que se produ- ce es una comprensién amplia de la vision del mundo que tienen los residentes. Su enfoque ocurre sobre Ja “carrera moral” del residente de psiquiatrfa, concepto derivado del andlisis profundo de Goffman (1961) de la situaci6n social de los pacientes mentales. Se identi- fican cinco etapas en el proceso de socializacién del Tesidente de psiquiatria: (1) Sentirse diferente y ser desacreditado, (2) confusién moral, (3) adormecimien- to y agotamiento, (4) transicién moral o desarrollo de una visi6n psiquidtrica del mundo coherente, y (5) autoafirmacién, u obtencién de un sentido de domé nio sobre el trabajo que se estd efectuando, Light indi ca que una consecuencia de primer orden de esta socia- lizacion consiste en que los psiquiatras jovenes tratan de evitar convertirse en defensores del paciente para Poder ser técnicos. Se identifican los apoyos estructu- tales sociales de esta transformacién, simulténeamente con las estrategias a que recurren los residentes, para afrontar las incertidumbres de los conocimientos, el diagnéstico y el tratamiento psiquiitricos, y las rele ciones interpersonales. Estos dos estudios captan mucho de lo que se sabe sobre el proceso de entrada en la socializacion al nivel inicial en psiquiatria. Aunque siempre se sospe- cha generalizacion de los casos de estudio, parecerfa que los dos sitios descritos eran t{picos de programas de capacitacién en residencia de “élite” en la década de 1960. Durante los tiltimos 25 afios han ocurrido grandes cambios en el ejercicio y la orientacién de la psiquiatria, y se requiere una investigacién ulterior Para poner al dfa y confirmar la importancia de estas observaciones. Més atin, desde el punto de vista hist6- Tico 1a profesion de la psiquiatrfa ha estado compues- ta por muchos grupos ideolégicos, cada uno de los: cuales ha efectuado el reclutamiento y Ja capacitacién a su manera. En los afios por venir se sabr4 si la tenden- cia actual de la psiquiatrfa hacia una participacién més estrecha con Ia medicina general produciré una homo- genizacién mayor de la profesion. Aunque esta conver- gencia de intereses puede superar las diferencias entre la capacitacién médica y el ejercicio psiquidtrico que se ponen de relieve en los trabajos de Coser y Light, alterar4 también las relaciones entre los psiquiatras y otros individuos que se dedican a prestar cuidados de Ja salud, como los psic6logos y las trabajadoras socia- les. Por lo tanto, es necesario valorar los beneficios y Jos costos de estas alineaciones profesionales cambian- tes no s6lo con respecto a la psiquiatrfa, sino también (Capttuto 14) © con respecto a su clientela y a otros constituyentes tradicionales. Sitios ¢ ideologias de tratamiento La socializacién profesional, al igual que ocurre con su contraparte en los asuntos de todos los dfas, es una actividad de toda la vida. Los sociélogos no se han conformado con estudiar la capacitacion de residencia, pues han intentado ademds explorar las maneras en que los ambientes de ejercicio dan forma al cardcter y al contenido de la psiquiatrfa. Muchos de nuestros cono- cimientos sobre Jas funciones de los factores sociales, de organizacién e ideoldgicos en el ejercicio de la psi- quiatria se basan en diversos estudios iniciales de casos de hospitales de salud mental, tanto privados como pt- blicos, efectuados en la década de 1950 y a principios de la de 1960. Entre los estudios mas notables estén los de Stanton y Schwartz (1954), Belknap (1956) y Caudill (1958). En estas monografias se intentaron comprobar las maneras en las que la organizacion for- mal e informal del hospital afectaban los sintomas y el tratamiento de los pacientes, las “irracionalidades” de la estructura social, Ia dislocacién de los poderes y los procesos de comunicacién y, en el caso de ks instituciones pGblicas, el desplazamiento de las fina- lidades terapéuticas por las funciones de custodia. Las investigaciones de Strauss y colaboradores (1964) se han erguido como uno de los esfuerzos mas ambiciosos por descubrir la interaccién de las fuerzas institucionales, ideologicas y profesionales que afectan al ejercicio de la psiquiatria en los hospitales. El est dio se efectu6 durante varios afios en un hospital met tal pdblico y uno privado en la ciudad de Chicago, por medio de procedimientos de investigacién cuantitativa lo mismo que cualitativa. Parte de la investigacion se caracterizé por un esfuerzo para establecer el conte- nido y las diferencias de tres etiologias psiquidtricas tfpicas de ideal: (1) somatoterapéutica, (2) psicote- rapéutica y (3) socioterapéutica. Los resultados sugie- ren que las dos primeras eran posiciones ideoldgicas polarmente opuestas y que la tercera, en ese momen- to, era Ja menos bien desarrollada. Aunque los inves- tigadores asumieron que la perspectiva socioterapéutica seria lo contrario de los puntos de vista psicoanalitico © psicoterapéutico, lo encontrado sugirié que no esta- ban relacionadas desde el punto de vista empirico. Aun asf, los resultados globales demostraron que el modelo psicoanalitico era la perspectiva ideoldgica dominante para’ los psiquiatras de ambos hospitales a Principios de la década de 1960. Los resultados obtenidos de todos estos estudios se generaron durante el periodo comprendido por los ltimos 25 afios, en el que cambié de manera impresio- nante la psiquiatrfa estadounidense, No s6lo han ocu- rrido progresos de primera importancia en las bases cientfficas de la psiquiatrfa y el tratamiento psiquié- trico: también han ocurrido una ampliaci6n y una di- ferenciacion répidas de los sitios de ejercicio. En la actualidad el sitio de ubicacién de la profesién se ha apartado de los grandes hospitales mentales pdblicos hacia las escuelas de medicina y se han creado nuevos ambientes de ejercicio con el advenimiento de los cen- tros de salud mental comunitarios, las organizaci de conservacién de la salud y 1a ampliacién de las Scanned with CamScanners dades psiquiitrices de los hospitales generales. Al inten- tar Ia profesion redefinir sus funciones y sus respon- ‘sabilidades en estas muevas arenas institucionales, el esaffo que afrontan los investigadores de psiquiatria ‘SOcial se actualizard y se refinard la introspeccién deri- ‘Yada de estos estudios iniciadores sobre Ia psiquiatrfa Y la dinémica profesional e interprofesional. ‘Control social Ademis de sus funciones de médico y psiquiatra tanto en el ejercicio de consultorio como en el de hos- Pital, se solicita a estos profesionales que acepten las Tesponsabilidades burocriticas de los sistemas legal, militar y correccional. Se ha prestado gran atencion tanto dentro como fuera de la profesién al problema de la lealtad a los depositarios, mas que a los pacien- nes. No psiquidtricas. Un as- jon se ha dedicado a examinar la funci6én de los psiquiatras en el encarcelamiento y los procedimientos criminales, lo que pone de relieve los aspectos de control social del ejercicio psiquidtrico lo mismo que la confianza errénea en los psiquiatras co- mo testigos expertos. Cocozza y Steadman (1978) informan su intento de valorar las revisiones de 1971 del New York State Code of Criminal Procedure (Ley), que requirié a los psiquiatras para que ofrecieran valoraciones sobre la peligrosidad de todos los acusados y convictos de cri- menes que se encontraron incompetentes para some- terse a juicio. Efectuaron un estudio: longitudinal de 257 acusados del sexo masculino que representaban to- 0 un conjunto del primer afio de casos valorados bajo los nuevos procedimientos. Encontraron que 60% de Jos acusados se habfan valorado como sujetos peligro- S08, y que en estas decisiones desempefiaron una fun- cién clave factores no psiquiatricos (en especial el nivel real o percibido de violencia que acompafié a los su- Puestos crimenes). Los psiquiatras, sin embargo, justi- ficaron de manera abrumadora sus determinaciones sobre bases clinicas y psiquidtricas (es decir, enferme- dad mental y conducta antisocial valorada antes del. crimen). Ms atin, en 87% de los casos los juzgados aceptaron las recomendaciones psiquidtricas relaciona- das con la peligrosidad de los acusados. La principal contribucién de este estudio fue su esfuerzo para comprobar la validez de las valoraciones psiquistricas. Los autores obtuvieron datos de vigilan- cia en un periodo de tres afios de los expedientes de Jos hospitales de cada acusado y de los informes de detencién policiaca después de su alta, Estos datos se centraron sobre las mediciones de los resultados de la conducta actual de los acusados subsecuente a la de- terminacién de su peligrosidad. Los resultados indica- ron que carecieron de precision las predicciones psi- quidtricas de la peligrosidad. En realidad, los acusados valorados como sujetos peligrosos resultaron no serlo més que las personas valoradas como no peligrosas por cualquiera de los criterios empleados. Este estudio pone de relieve Ja ilusién de la pericia psiquidtrica. Segin el piblico, los juzgados, la comuni- dad legal y los legisladores, se considera a la psiquiatrfa como una especialidad profesional cargada de manera correcta con la responsabilidad de predecir la peligro- ‘Baad potencial de los individuos que tienen conflictos Psiquiatria social 4173 con Ia ley. Sin embargo, no puede demostrarse la exis- tencia de estos conocimientos o esta pericia especiales. En realidad, como Cocozza y Steadman observan, “Los psiquiatras pueden... actuar més como adivinos que como cient{ficos para predecir la peligrosidad”. La fun- cién latente de los psiquiatras que actdan en este papel puede ser en realidad el establecimiento de un venero de ciencia y respetabilidad sobre lo que, en la préctica, es un ejercicio de control social de la conducta inco- recta y perturbadora. Se han planteado otros problemas semejantes a nivel de os muchos puntos de relacién entre la psiquia- trfa y la ley (ver el capitulo 58), ;En el interés de quién actéa el psiquiatra en circunstancias “forenses”? 4A qué extension son compatibles estas acciones con la base limitada de conocimientos con que cuenta actualmente la psiquiatrfa? {En qué punto termina la funcion del médico psiquiatra y empieza la funcién del agente burocritico de funci6n social? Aunque se re- quieren mecanismos de control social para preservar y conservar el orden piblico, ,en qué punto se produce més dafio que beneficio cuando se justifican las accio- nes polfticas y correccionales en nombre de la “medi- cina mental”? La corriente actual de criticas a los psiquiatras soviéticos por su funcién en el control de la disidencia polftica ilustra el rechazo que sienten algunas personas sobre lo que se considera un abuso de los privilegios de Ja asistencia, Claramente una profesion auténtica para sus ideales y sus “promesas” no puede permitirse el _ lujo de ignorar estos aspectos, que aunque se pueden percibir de manera distinta conforme cambia Ia pro- fesion, nunca encuentran una soluci6n. Todas las pro- fesiones deben protegerse contra el abuso de su auto- ridad y de la confianza que tiene el piblico en ellas. La posicién politica y ética cambiante de.la psiquia- trfa exige atencion estrecha de los investigadores du- rante la transicién y el reordenamiento actuales de la profesiOn, desde una especialidad periférica y aislada hasta una més central para las instituciones y el ejer- cicio de la medicina. Dominio psiquiftrico La psiquiatria ocupa la posicién dominante en una jerarquia de tareas dedicadas al tratamiento de los pacientes que se encuentran en la fase aguda de una enfermedad, lo mismo que a la asistencia prolongada de los pacientes mentales crénicos. Los orfgenes de este dominio surgen de la licencia y la obligacion de la psiquiatrfa de tratar a las personas que sufren trastor- ‘nos mentales identificables, y de su control legal sobre los hospitales y la prescripcién de farmacos. La posi- ibn de la psiquiatrfa en el sistema de asistencia de la salud mental se encuentra legitimizada de diversas ma- neras mediante reglamentacién gubernamental y crite- rios de elegibilidad de reembolso por terceras partes. El efecto de estos controles legales y profesionales con- siste en restringir el tratamiento para la mayoria de los pacientes a los sitios y los profesionales sancio- nados por la profesién, Al ampliarse la cobertura de seguros, sin embargo, estén recibiendo reconocimien- to otros profesionales no médicos de 1a salud mental como prestadores independientes de servicios elegibles para el pago de seguros. Scanned with CamScannerim” Psiquiatria soctal El problema de la cronicidad La profesin psiquittrica tiene una inclinacién muy sostenida en favor ms de los servicios agudos (“curativos”) que de los crénicos (“de cuidado") y, cada vez més, una preocupacién mis estrecha por Ja salud médica y psiquidtrica de los pacientes que atiende mds que por su salud mental y su estado so- cial en sentido més amplio. Esta postura puede ser compatible con los progresos recientes de las bases cientéficas de la psiquiatria y su eficacia demostrada para estabilizar y controlar las enfermedades agu- das, sobre todo en los establecimientos hospitala- ios. Aunque quizé los hospitales sigan siendo los sitios. Preferidos para tratar y estabilizar las enfermedades agudas graves, muchos esgrimirfan que son contrapro- ducentes para la asistencia prolongada de los pacientes cerénicos. En realidad, con los criterios cambiantes de Ja asistencia ha empezado a cambiar el peso de las prur- bas en cuanto al valor global de la hospitalizaci6n; cuando se calcula Ia situacién basindose en costos psi- cosociales lo mismo que econémicos, disminuyen los supuestos beneficios netos incluso para los muchos pa- cientes que sufren alteraciones agudas. __ Las consecuencias de los criterios de desinstitucio- nalizacin de los hospitales estatales en E.U.A. y en otros pafses, como han sefialado Morrissey y colabora- dores (1980), han obligado a que se “redescubra” la enfermedad mental crénica. Los cambios del sitio de asistencia desde las instituciones hacia la comunidad no han producido un cambio importante en la inciden- cia o 1a prevalencia de los trastomos mentales graves. Aun asf, son miles los pacientes mentales crénicos que Pueblan las comunidades locales, y es necesario efec- tuar su tratamiento y su sostén con los recursos dispo- nibles. El aspecto de criterio piblico que no se ha re- suelto atin consiste en saber si podria un sistema de cuidados de 1a salud mental dominado por una jerar- quia médica psiquistrica satisfacer las necesidades de esta poblacién. Para muchos pacientes mentales invélidos de ma- nera grave se vuelven de importancia principal los apo- yos sociales y en forma de servicios de albergue, voca- cionales o recreativos una vez que se ha estabilizado su estado médico y psiquidtrico, El reconocimiento de este aspecto ha hecho que muchos profesionales psico- sociales busquen una alianza con-los psiquiatras para el tratamiento conjunto de una clientela compartida. Sin embargo, la tradicion médica consistente en retener la responsabilidad cl{nica total de los pacientes ha hecho que los psiquiatras insistan en conservar el control so- bre otros profesionales que participan en la prestacién de los servicios de salud mental. Cuando el ejercicio Psiquiétrico actual no reconoce las contribuciones psi- cosociales de las personas que no son médicos, la psi- quiatrfa queda muy atrds del ideal psicosocial aconseja- do por los dirigentes académicos de la profesion. La — (Capitulo 14) ® tendencia hacia Ia integracion mis completa de ta psi. quiatrfa con Ia medicina general podrfa reforzar esta actitud compleja del pensamiento, Falta de hogar Aunque las politicas de desinstitucionalizacion son citadas a menudo en los medios como la causa pri. maria de la falta de hogar urbano, su rapido crecimien, to en la década de 1980 se debe més a la escasez de viviendas de renta baja, la tasa elevada de desempleg y otras condiciones econémicas adversas. No obstan. te, los individuos enfermos mentales son incluidos en. tre los carentes de hogar (Lamb, 1984) y, Para algunos, la enfermedad mental precede a la pérdida de la vivien. da. Para otros, sin embargo, los sintomas psiquidtrico, resultan de la crisis situacional de la falta de hogar ~5 estos individuos pudieran ser reconectados con traba- jos estables y viviendas costeables, sus sintomas po. drian disminuir. Otros problemas enfrentados por algunos enfermos mentales crénicos sin hogar incluyen, en combinaciones variables, abuso del alcohol y los férmacos, enfermedad fisica, Hos con el sistema de aplicacién de la ley y dificultades en las relaciones so- ciales. Vistos historicamente, los ciclos de reforma y descuido del cuidado de la salud mental en E.U.A., han sido estimulados a menudo por Ia transformacién de Jos problemas sociales (por ejemplo, dependencia, se- nilidad, criminalidad, pobreza y racismo) en cuestio- nes de salud mental (Goldman y Morrissey, 1985). Con la falta de hogar, la psiquiatria y la salud mental munitaria deben evitar ofrecer una vez mas una sol cion de salud mental a un problema social mayor. E} cuidado comunitario para los enfermos mentales cré- nicos est4 atin en una etapa fragil y fiscalmente prece- ria, Podria ser seriamente socavado por las expectat?- vas falsas de que los sistemas de apoyo comunitario solucionaran el problema genérico de la falta de hogar en E.U.A. La dependencia social y Ia falta de hogar demandan soluciones de bienestar social. Los trastor- nos necesitan tratamiento e intervencion médica. Los profesionales de la salud mental deben ser sensibles a las necesidades duales de los enfermos mentales cro- nicos, y deben encontrarse recursos adecuados para afrontar esas necesidades. El objetivo evasivo de un enfoque centrado en el cliente, contra -un sistema centrado en los servicios médicos y psiquidtricos para los enfermos mentales cronicos, seguira siendo un desaffo enorme para el cui- dado de la salud mental piblica en las décadas por venir. ,Podré responder Ia psiquiatria a este desaffo en términos de un modelo de practica verdaderamen- te biopsicosocial? Todavia no se sabe la respuesta, pe- ro seguramente tendré implicaciones profundas para el futuro de la profesion, asi como para sus formas de Pensar y responder a los problemas sociales planteados Por la enfermedad mental. Scanned with CamScanner