SJK(C) AVE MARIA CONVENT

JALAN CHUNG THYE PHIN

30250 IPOH, PERAK DARUL RIDZUAN TEL : 05-2543973
Sekolah Kluster Kecemerlangan dan FAX : 05-2427549
Sekolah Berprestasi Tinggi EMAIL : abc2103@moe.edu.my

Mengikut Surat siaran terbaru Kementerian Pendidikan Malaysia (KPM) pada 6-6-2023 KPM.100-1/3/2 Jld. 7
(3). KPM telah menetapkan bahawa segala aktiviti luar bilik darjah boleh dilaksanakan dalam keadaan suhu
kurang daripada 35℃.

Saya ...................................................................................... No. K/P :....................................................

Nombor Telefon untuk dihubungi :............................................................................... mengaku sebagai
* Bapa / Ibu / Waris / Penjaga kepada murid berikut ：

Nama Murid
Nombor Sijil Lahir /KP
Kelas

Memberikan kebenaran kepada anak/ jagaan saya untuk menyertai aktiviti luar bilik darjah seperti berikut:
(Jika besertuju, sila tandakan ( / ) di kotak yang berkenaan)

Kelas Pendidikan Jasmani

Aktiviti Kokurikulum Tahap 2 ( jika ada )

Aktiviti Latihan Khas ( jika ada )

Latihan Khas Olahragawati ( jika ada )

Acara Hari Sukan Olahraga/ Latihan Sukan wakil Rumah

Sukan ( jika ada )

Merentas Desa ( jika ada )

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh guru
yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/jagaan saya terganggu dalam masa latihan atau semasa
program dijalankan, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan guru menguruskan bagi pihak saya untuk
mendapatkan rawatan perubatan. Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-
undang terhadap pihak sekolah berkaitan dengan apa-apa kemalangan yang berlaku.

Tandatangan Ibu bapa/Penjaga : ___________________________

Nama Ibu bapa/Penjaga : ___________________________
Tarikh : ______________________________
 SJK(C) AVE MARIA CONVENT
JALAN CHUNG THYE PHIN
30250 IPOH, PERAK DARUL RIDZUAN TEL : 05-2543973
Sekolah Kluster Kecemerlangan dan FAX : 05-2427549
Sekolah Berprestasi Tinggi EMAIL : abc2103@moe.edu.my

根据马来西亚教育部 KPM.100-1/3/2 Jld. 7 (3)的最新发布，教育部已重新授权进行课外活动，所有户

外活动需低于 35℃的气温下才可进行。

我本人 ......................................................................。 身份证号码：............................................................

联络号码 ：..........................................................................为以下学生父亲/ 母亲 / 监护人 ：

学生姓名
身份证号码
班级

批准我的孩子/所监护的孩子 参加以下户外活动：

（如果同意，请在相关的格子打勾（ /））

体育课

高年组的课外活动 （如有）

兴趣班/ 特训班（如有）

校队运动训练 （如有）

学校运动会/运动员集训（如有）

越野赛跑（如有）

2. 鉴于本人了解校方/校方代表将为小女采取各项安全措施以确保全体参与者的安全。
如有紧急需要，本人也允许校方给予我的孩子/所监护的孩子提供医药急救或其他协助。
倘有意外发生，本人将不会向校方追究任何责任。

父母/监护人签名名 :
姓名 :
日期 :