MODELO DE SOLICITUD DE CONCESION DE EXPENDEDURIA T,_DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE eae ‘Segundo apellido Nombre ARO GARCIA | JOAQUIN ‘ONI/NIE Fecha de nacimjento | Correo electronico 09003899 Q | OBS 12 /1975| amare] 75@6HAK.con Tipo de via Nombre de vi | N°, Big, Portal, Piso, Esc, Letra, | CALLE CELADA | 3 FEC Provincia Localidad Cédige postal | Teléfono MADRID AMICALA ve Hemmees § 2¥ ROS | 9530I1e7F 2._ EXPENDEDURIA QUE SOLICITA Fecha publicacion “50E> nlm. Wa. Faigana convocatoria «BOE» Bok-i- 2022+ 23776 2813 %O 22 de sufie de M2 Tocalaad TORE ran | mma Sab SeBASTIaw 06| SAW SEBASTIAN tes RExES be tes REYES AA DRID '3,_DECLARACION RESPONSABLE ETsolicRante declara: + Que conoce y se somete expresamente al pliego de condiciones de la presente subasta, + Que la documentacién y datos presentados son ciertos y se corresponden fielmente con la realidad. + Que no se halla Incurso en ninguna de las prohibiciones previstas en los pliegos. 4. RELACION DE DOCUMENTACIGN APORTADA JUNTO A ESTA SOLICITUD @) DNT 0 NIE, salvo qué el interesado consienta expresamente la consulta mediante los servicios de verificacién de datos. b) Justificacién acreditativa de hallarse al corriente del cumplimiento de las obligaciones tributarias y con la Seguridad Social, salvo que el interesado consienta expresamente la consulta mediante los servicios de verificacién de datos. c) Titulo, diploma o certificado que acredite conter con la titulacién exigida, 4) Justificante del Ingreso de la tasa con cédigo 597 ~ Solicitud de concesién de expendedurias de tabaco, de acuerdo con lo previsto en la Orden HAC/475/2021, de 29 de abril, por la que se aprueban los modelos de autoliquidacién y liquidacién de le tasa y el canon establecides en la Ley 13/1998, de 4 de mayo, de Ordenacién del Mercado de Tabacos y Normativa Tributeria. Consiento la consulta mediante los servicios de verificacién de datos de la siguiente Informacién Bq] ONI o NIE. Balustificacién de hallarse al corriente del cumplimiento de las obligaciones tributarias con la Seguridad Social. El abajo firmante solicita le concesién a que se refiere Ia presente solicitud, declara que son clertos los datos consignados enellay que rene las condiciones exigidas para la adjudicacién y se comprometea probar documentaimente todos los datos que figuran en esta, en caso de serie requeridos. en dLcath..ve Hebi A440 AYLI de 202.3. Firma del solicitante, 2