FORMULIR PENDAFTARAN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Tempat, Tanggal Lahir Nomor Identitas (KTP/SIM) Alamat Nomor Telepon Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri /selaku kuasa Nama ‘Tempat, Tanggal Lahir Alamat Nomor Telepon Berdasarkan Surat Kuasa No Dengan ini mengajukan: Pendaftaran Konversi/Penegasan Hak/Pengakuan Hak/Pemberian Hak * Atas bidang tanah: Terletak di Kelurahan Kecamatan Kabupaten /Kota ‘Sebagai kelengkapan pendaftaran, bersama ini kami lampirkan: Fotokopi KTP Fotokopi KK Bukti Alas Hak SPPT PBB Tahun berjalan Bukti Pembayaran BPHTB atau Surat Pernyataan BPHTB terutang *) Bukti Pembayaran PPh atau Surat Pernyataan PPh Terutang *) Surat Pernyataan PISA AONE Hormat Kami, *) Coret yang tidak perlu/Lingkari yang sesuaiSURAT PERNYATAAN. Ss PEMAS, -ANGAN TANDA BATAS DAN Par ETUJUAN PEMILIK YANG BERBATASAN Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Tanggal Lahir/Umur: Pekerjaan Tahun Alamat Selaku pemohon pengukuran dan pemilik tanah yang terletak di : Jalan/Blok Kelurahan Kecamatan Kabupaten Nomor Akta Tanah Tanggal Seluas Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut: 1, Telah dipasang patok/tanda batas; 2. Terhadap patok yang dipasang tersebut tidak ada pihak yang berkeberatan; 3. Apabila ternyata Iuas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas hak/akta peralihan hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, kami menerima luas hasil ukuran petugas Kantor Pertanahan; 4. Apabila Iuas hasil penguluran ternyata lebih besar dari yang tertulis pada alas hak/akta peralihan hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, saya tidak mengambil hak orang lain dan tidak ada perolehan lain selain bukti pemilikan tersebut di atas, apabila ada gugatan/keberatan dari pihak lain, saya akan bertanggung jawab. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut di hadapan pihak yang berwenang. Yang membuat pernyataan ‘materai 10.000| PERSETUJUAN BATAS BIDANG TANAH N. AMA PEMILIK TANAH YANG TANDA TANGAN, CAP JEMPOL, BERBATASAN LANGSUNG STEMPEL PEMILIK TANAH YANG | BERBATASAN LANGSUNG | LUTARA | De ceseeesens eeeaeete os | [2 TIMOR | | 2. | 3.” SELATAN i | 3. . { (4. BARAT a | 4 ee deseesteceh *“melampirkan fotokopi KTP para pihak yang bersebelahan/berbatasan atau diketahui oleh Kepala Desa/Lurah SKETSA BIDANG TANAH Informasi Sketse : 1. Harus ada alamat jelas; 2. Gambaran lokasi tetangga batas; 3. Lokasi relative dari tempat umum (contoh : Masjid, SPBU, dan lain-lain) atau unsur geografis (jalan, sungai, jembatan). Kolom Gambar Sketsa Bidang Diketahui Oleh Lurah/Kepala Desa Ketua RTSURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda t Nama NIK Agama Usia Pekerjaan Alamat ‘angan di bawah ini: Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di Jalan/RT/RW Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Pénggunaan Tanah Luas Dengan batas-batas sebagai berikut: Utara Timur Selatan Barat Bahwa bidang tanah tersebut pada tahun dan saya kuasai/miliki sejak tahun .......... dari sampai saat ini terhadap bidang tanah dimaksud: 1. Saya kuasai/miliki secara fisik dan terus-menerus; 2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang; 3. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun; 4 Buken merupakan Aset Pemerintah/Pemerintah Provinsi/Kabupaten /Kota/Desa/ Kelurahan/BUMN/BUMD; 5. Tidak berada/tidak termasuk dalam kawasan hutan; Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakan Palak atau bea terhutang bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi dengan nilai NOP. (bila sudah ada NJOP); 7 Tanah tersebut saya peroleh melalui jual beli, waris, hibah, wasiat maka Pajak Penghasilan (PPb] yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya menjadi tanggung jawab Sepenubnya dan merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya dan yang wajib dilunasi oleh saya; dikuasai/dimiliki oleh su. berdasarkan .., ve yang, 8. Di atas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah/sertipikat; Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul- betul yang saya punyai dan apabila terdapat bukti pemilikan/penguasaan atas tanah Gimaksud setelah dibuatnya pernyataan ini dan/atau telah diterbitkan sertipikat mala dinyatakan tidak berlaku; 10. Tidak bersedia diterbitkan sertipikat* BE Nccloaiscdanlintan ~v(Pernyataan lain yang masih dianggap perl) J /Surat. Halaman 1 dari 2 HalamanSurat Pernyataan inj secara Perdata mau, yang tidak benar d Jawab saya sepenu i eed dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik ar oa ti lana, dan apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur ee ie ‘aan ini, maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung tidak alan mene ersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta ates ‘ementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional, dan ia atas sertipikat yang saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dihadapan saksi-saksi: 1. Nama 2. Nama NIK ie Agama Agama Usia Usia Pekerjaan Secale Pekerjaan Alamat fst Alamat Dibuat die sss Pada tanggal SAKSI-SAKSI YANG MEMBUAT PERNYATAAN, Materai Rp. 10000, Mengetahui : Kepala Kampung / Lurah *Coret yang tidak perlu/Lingkari yang sesuai **Tidak menggunakan materai apabila: 1, Tidak bersedia terutang BPHTB dan/atau PPh; 2. Lokasi (objek) PTSL berada di areal Peta Indikatif Penghentian Pemberian Izin Baru (PIPPIB); 3, Tidak bersedia diterbitkan sertipikat; 4. Ketersediaan anggaran hanya sampai pengumpulan data yuridis oleh puldatan. Halaman 2 dari 2 HalamanSURAT PERNYATAAN PPh Saya yan, Name = bertandatangan di bawah ini: NIK 7 Agama Usia Pekerjaan Alamat Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa_atas penguasaan/pemilikan sebidang tanah yang sesuai dengan dan/atau tertuang dalam Surat Keputusan Pemberian Hak Atas Tanah/Surat Keputusan Penegasan Konversi Hak Atas Tanah Tanggal: ++: Nomor: ftasiet estat Terletak di Jalan/RT/RW Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota PenggunaanTanah Luas Dengan batas-batas sebagai berikut: Utara : Timur Selatan Barat Bahwa Pajak Penghasilan (PPh) yang dikenakan atas atas tanah saya sebagaimana ‘tersebut di atas, tanggung-jawab saya sepenuhny: erolehan hak alah menjadi a dan merupakan pajak atau bea terufang wajib apabila terdapat kekeliruan penghitungan, kekurangan pembayaran saya beritikad baik akan bersedia melunasinya. Dibuat di pada tanggal Yang Membuat Pernyataan, Materai Rp. 10.000 ( Nama jeiasSURAT PERNYATAAN BpHTS Bae, A! BPH’ Ne vane bertandatangan di bawah ini NIK i Agama Usia Pekerjaan Alamat Dengan ini men: nenyatakan dengan Benguasaan/pemilikan sebidang “tanah yang sesuai_ dengan Tanah/su: ertuang dalam Surat Keputusan Pemberian Hak Atas rat Keputusan Penegasan Konversi Hak Atas Tanah Tanggal. : : : Nomor; Terletak di: Jalan/RT/RW Desa/Kelurahan Kecamatan : Kabupaten/Kota PenggunaanTanah Luas sesungguhnya bahwa_ atas Dengan batas-batas sebagai berikut: Utara : Timur Selatan Barat 1. Bahwa Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya sebagaimana fersebut di atas, Nilai Perolehan Objek Pajak (NPOP) dan Nilai Jual Objek Pajak(NJOP} dibawah/lebih rendah dari Nilai_ Perolehan Objek Pajak Tidak Kena Pajak (NPOPTKP) Kabupaten Berau Rp.60.000.000 sehingga tidak ada pembayaran BPHTB atau NIHIL, aialan menjadi tanggung-jawab saya sepenuhnya apabila terdapat kekeliruan penghitungan, saya beritikad balk akan bersedia melunasinya. 2. Bahwa Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya sebagaimana tersebut di atas, apabila terdapat KEKURANGAN PEMBAYARAN Galan penghitunganya, adalah menjadi tanggung-jawab saya Sepenuhnya, saya beritikad balk akan bersedia melunasinya 3. Bahwa Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya sebagaimana tersebut. di atas, adalah menjadi tanggungjawab saya Sepenuhnya dan merupakan pajak atau BEA TERHUTANG bagi Saya yang wajib dan akan saya lunasi. (KHUSUS PTSE) Dibuat di: pada tanggal Yang Membuat Pernyataan, Materai Rp. 10.000 ( slusnssuasescoannccenptossscecsvengceneeset)NIB IDENTIFIKAST BI IDAN TTP BIDANG TaN AR NAH YANG BERKEENTINGAN, LETAK TANAH Jalan/olok : 2. YANG BERKEPENTINGAN KR Nama XTPNIE Perorangan/Badan Hukum_ \Perorangan) Tanggal Lahir : Pekerjaan — ‘Tempat Tinggal Badan Hukum “: Badan Hukum / Pemerinteh Kab / Kota / Desa / Kelurahan /BUMIN ‘AktaPendirian _:No.. we TANBBAL wn : Didaftar di Pengadilan Negeri TTangg 0) cvs. NO Perhatian =~ Bila yang berkepentingan terdiri dari satu (1) orang, sehi in tidak rue, Dapat ert lempitan, PERHATIAN DIRE LARK AN I DATA TENTANG KEPEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH ‘A_| KEPEMILIKAN/PENGUASAAN TANAH 1__| Bukti-Bukti kepemilikan/Penguasaan : a. | Sentipikat |__| Atas nama . | Warisan ‘Nama Pewaris ‘Meninggal Tahun Surat Keterangan [Waris Surat wasiat [e. | HibahiPemberian |__| Dilakuken dengan : Surat di bawah tangan/ Akta PPAT ‘Ada; Tidak Ada (Lengkapi dengan surat Keterangan Waris) ‘Ada. Tidak Ada - (Lengkapi dengan surat Keterangan Waris) Tanggal ssnnanvanans NO, Aka PPAT: Nama PPAT 3 ...sssssesese d. | Pembelian Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / Kwitansi / akta PPAT / Lisan Tanggel “No. Akta PPAT: Nama PPAT : ‘Tempat dan Nama Kantor Lelang £ | Putusan Pemberian Hak Jabaian Pejabat yang memutuskan : Surat Keputusan No Persyaratannya : Telah Dipenuhi @. | Perwakafan : Tanggal Belum Dipenuhi ‘Akta Pengganti Ikrar Wakaf No... Tangal ] Nadzir/Nadzir Sementara (Apabila Nadzir sementara, maka mengacu pada Surat Edaran Menteri ATR/KBPN Nomor 3/SE/X/2018 tanggal 9 Oktober 2018 tentang, Penandatanganan Buku Tanah dan Sertipikat dalam keadaan tertentu)Lain —TLain sebutkan (Apabila bukti kepemilik ikan/penguasaan ti dilengkapidenger Pome aan tidak lengkap atau tidak ada sama sekali, maka aeean snean a Pemyataan Penguasean/Kepemilikan berets yang draleatas BUKii Perpajakan Uraian 4. Petok DiLetter ©, Girik, ketkiv 7 Paik Has bum | Ree Aan ’. Verponding Indonesia Kantor yang menerbitkan TahunTanggal © IPEDATPBB/SPPT Kantor yang menerbitkan Tehur/Tenggal | & Lain Tain sebutkan bak Kantor yang menerbitkan : | dilampirkan Tahun/Tanggal [Bukti Terlampir Surat Pernyataan / Keterangan Terlampir 3._| Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah? ‘a. Pada Tahun... |]. Berikutnya pada tahun Perolehhan, Penggunaan tanah Lain-Lain dst (sampai dengan pemohon) Savah: co Ladang: q Kebun: c Kolam Ikan: cy Penumahant Industri Perkebunan : 3 Dikelola Pengembang: cy Lapangan Umum oleh Giperoleh dengan cara 1a Pengembalaan Ternak : _ (Sebutkan) 4__| Bangunan di Atas Tanah: Jenisnya: Rumah Hunan: o Gudang@ Kantor: q Bengkel@ Toko Pager: co Rumah Ibadah :cy Lain-Lain.. _(sebutkan) ’. Tidak ada bangunan | 3___| Status Tanahnya Drain Tanah dengan Hak Adat Hak Mik Adat 3 Hak Gogol 1 Perorangan Hak Sanggen : Hak Yasan Hak Anggaduh : < Hak Pekulen Hak Norowito | Gy.vsesooeesesnra(sebutkan) . Tanah Negara THPL : Pemda Provinsi/Kabupaten/Kota : Dikuasai Kementerian /Lembaga: Dikuasai Secara Perorangan : cy Lain-Lain sebutkan : Tanah bagi Kepentingan Umum Tanah Kuburan > Tanah Pangonan: & Tanah Pasar: © Tanah Lapang: Tanah Kas Desa: Lain-Lain sebutkan gy @ Lain-lain sebutkan 6.__| Beban-beban Atas Tanah Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (kalau ada uraikan) : 8._| Perkara/Sengketa Atas Tanah 2, | Sedang dalam Perkara (kalau ada uraikan) ®._[ Sedang dalam Sengketa (Kalau ada uraikan) B- | YANG MENGUMPUKAN DATA (SATGAS YURIDIS) ‘YANG BERKEPENTINGANIKUASANYA il KESIMPULAN PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAR SISTEMATIS| LENGKAP KANTOR PERTANAHAN KABUPATENIKOTA..... disimpulkan bahwa ‘Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini 1] Pemiliknyalyang menguasal tanah adalab