Palabras clave

Pericarditis. Derrame pericrdico. Taponamiento cardaco. Pericarditis constrictiva. Tumores del pericardio. Pericardiocentesis. Biopsia pericrdica. Pericardiectoma. Pericardioscopia. Guas.

Resumen
El pericardio es una membrana serosa compuesta de dos capas (parietal y visceral) que se puede afectar por una serie de agentes infecciosos, fsicos, traumticos, inflamatorios o de una forma secundaria a procesos metablicos o enfermedades generales. La reaccin del pericardio ante estas diferentes agresiones se traduce en forma de unas manifestaciones clnicas relativamente inespecficas como son los sntomas inflamatorios propios de la pericarditis aguda, la produccin de lquido en el saco pericrdico con la eventual posibilidad de taponamiento cardaco, y la reaccin fibrosa-retrctil del pericardio que puede conducir a la pericarditis constrictiva. Estas manifestaciones no son excluyentes entre s y pueden coincidir o sucederse en la evolucin clnica en un mismo paciente, pero a efectos de claridad de exposicin se comentan de forma independiente.En estas guas de prctica clnica se intentan dar unas normas orientativas sobre el manejo de los pacientes con patologa pericrdica. Este manejo debe basarse, fundamentalmente, en el conocimiento de los aspectos clnicos y epidemiolgicos (como la frecuencia) de los distintos tipos de enfermedad pericrdica, los cuales van a condicionar el rendimiento diagnstico y teraputico de las exploraciones invasivas (pericardiocentesis y biopsia pericrdica) o de las actuaciones sobre el pericardio (pericardiectoma), y, por tanto, sus posibles indicaciones. Asimismo, se comentan las indicaciones de los diferentes tratamientos mdicos. Por otra parte, se insiste en la posible limitacin de la validez de la aplicacin de estas guas a pacientes que pertenecen a reas geogrficas o a contextos socioeconmicos con un espectro epidemiolgico diferente.

Artculo INTRODUCCIN
Las enfermedades del pericardio constituyen una causa relativamente frecuente de consulta al cardilogo y de ingreso en los servicios de cardiologa. El objetivo de este trabajo no es hacer una descripcin detallada de las enfermedades del pericardio, como podra corresponder a un captulo de un libro, sino intentar establecer unas normas o guas de actuacin que sean tiles y que permitan conferir una cierta uniformidad al manejo de los pacientes con enfermedades del pericardio. Para ello es necesario, en primer lugar, establecer unos criterios diagnsticos de los grandes sndromes pericrdicos. A efectos de lograr una exposicin clara y sistemtica se comentan de forma independiente estos diferentes sndromes pericrdicos (pericarditis aguda, derrame pericrdico, taponamiento cardaco, pericarditis constrictiva y pericarditis efusivoconstrictiva) a pesar de que estn, a menudo, entremezclados. En segundo lugar,

se dan unos criterios diagnsticos de las formas especficas de enfermedad pericrdica. En el tercer apartado se describe la aportacin, el rendimiento diagnstico y las indicaciones de las diferentes exploraciones a que pueden ser sometidos estos pacientes, desde el ECG y las tcnicas de imagen hasta las exploraciones invasivas del pericardio (pericardiocentesis, biopsia pericrdica y pericardioscopia). En cuarto lugar se comentan las normas de actuacin teraputica en los sndromes pericrdicos y en las formas especficas de pericarditis. El quinto apartado se refiere a las indicaciones y tcnicas quirrgicas en la patologa pericrdica, y el ltimo a tumores y quistes del pericardio. Los autores no pretenden que stas sean unas normas de rgido cumplimiento, sino que constituyan unas guas orientativas que se deben adaptar a la enfermedad concreta de cada paciente. De hecho, las guas deben adaptarse al paciente y no el paciente a las guas. Por otra parte, es importante tener en cuenta que la validez de estas normas puede no ser la misma en otras reas geogrficas o socioeconmicas. Por ejemplo, la prevalencia de la infeccin tuberculosa puede variar mucho entre diferentes zonas y grupos de poblacin, lo cual tiene una importancia capital en la orientacin etiolgica y el manejo de la enfermedad pericrdica aguda primaria. En cualquier caso, esperamos que estas normas sean tiles y representen una ayuda real en el manejo y tratamiento de los pacientes con patologa pericrdica.

SNDROMES PERICRDICOS. CRITERIOS DIAGNSTICOS Pericarditis aguda

La pericarditis aguda es un sndrome clnico debido a una inflamacin del pericardio que se caracteriza por dolor torcico, roce pericrdico y alteraciones electrocardiogrficas evolutivas 1-3. El dolor torcico es la principal manifestacin de la pericarditis aguda. Generalmente se localiza en la regin retroesternal y precordial izquierda y frecuentemente irradia hacia el cuello y trapecio izquierdo. Ocasionalmente puede localizarse en el epigastrio simulando un abdomen agudo, o tener una caracterstica opresiva con irradiacin al brazo izquierdo similar al dolor de angina o de infarto de miocardio. El dolor suele aumentar en la posicin supina, con la tos, con la inspiracin profunda o con la deglucin y mejora en la posicin de sentado. En ocasiones existe dolor pleurtico asociado por afectacin concomitante de la pleura. El roce pericrdico es el hallazgo patognomnico de exploracin fsica en la pericarditis aguda. Clsicamente se han descrito tres componentes en el roce pericrdico, que se relacionan con los movimientos cardacos durante la sstole auricular, la sstole ventricular y el llenado ventricular rpido. Una caracterstica tpica del roce pericrdico es su evanescencia y los cambios en sus caractersticas auscultatorias entre una exploracin y otra. Cuando el roce pericrdico tiene un solo componente, puede confundirse con un soplo sistlico mitral o tricuspdeo. El anlisis de diferentes electrocardiogramas seriados es til para confirmar el diagnstico de pericarditis, tal como se describe mas adelante.

El diagnstico de pericarditis aguda se puede hacer cuando existen al menos dos de los tres criterios (dolor torcico caracterstico, roce pericrdico, cambios evolutivos de la repolarizacin ventricular en el ECG), aunque la presencia de un roce pericrdico permite, por s solo, establecer el diagnstico 2.

Derrame pericrdico
El espacio pericrdico contiene normalmente entre 15 y 50 ml de lquido. Se entiende por derrame pericrdico la presencia de una cantidad de lquido mayor. El derrame pericrdico puede ser debido a mltiples causas, inflamatorias o de otra naturaleza 1,3. La presencia de lquido en el pericardio eleva la presin intrapericrdica, pero la magnitud de esta elevacin depende, no slo de la cantidad absoluta del lquido, sino tambin de la rapidez con la que se ha acumulado y de las caractersticas fsicas del pericardio. En ocasiones, la acumulacin de lquido en el pericardio puede ser completamente silente, sin elevar significativamente la presin intrapericrdica. En estos casos, pueden aparecer sntomas secundarios a la compresin mecnica de estructuras vecinas, como disfagia por compresin del esfago, tos por compresin de un bronquio o de la trquea, disnea por compresin del parnquima pulmonar, hipo por compresin del nervio frnico o afona debido a compresin del nervio larngeo recurrente. La exploracin fsica de pacientes con derrame pericrdico puede ser normal. Slo cuando la presin intrapericrdica est significativamente elevada aparecen los hallazgos caractersticos del taponamiento (vase ms adelante). Cuando la duracin del derrame es superior a 3 meses con caractersticas estables se considera que el derrame pericrdico es crnico 1,3-5. Demostracin por cualquier medio de exploracin (habitualmente ecocardiografa) de lquido pericrdico en cantidad superior a la fisiolgica. La cuantificacin del derrame se hace por criterios ecocardiogrficos (vase ms adelante).

Taponamiento cardaco
En sentido amplio, el taponamiento cardaco es el sndrome debido a la compresin del corazn por el derrame pericrdico. En realidad, el taponamiento es un sndrome clinicohemodinmico con uncontinuum en cuanto a gradacin de severidad, que puede ir desde ligeros aumentos de la presin intrapericrdica sin repercusin clnica reconocible hasta un cuadro de severo bajo gasto cardaco y muerte. El taponamiento cardaco se puede desarrollar ante un derrame pericrdico de cualquier causa y puede presentarse de una forma aguda o crnica. La principal manifestacin clnica es la disnea y en ocasiones puede haber dolor torcico. Al examen fsico, el hallazgo ms frecuente es la distensin venosa yugular, que adems tiene de forma caracterstica la presencia de un colapso x sistlico prominente y una ausencia de colapso y diastlico. El pulso paradjico es otro dato de exploracin fsica caracterstico y se define como el descenso de 10 mmHg o ms en la presin arterial sistlica durante la inspiracin. El pulso paradjico no es patognomnico del taponamiento, ya que se puede observar tambin en la enfermedad pulmonar obstructiva, en la miocardiopata restrictiva, en la obesidad y en el embolismo pulmonar masivo. Cuando el taponamiento cardaco es severo, la presin arterial y el

gasto cardaco descienden y existe taquicardia y taquipnea. La presencia de pulso paradjico en esta circunstancia puede ser difcil de apreciar por la hipotensin, pero la presin venosa yugular suele estar marcadamente elevada. Los tonos cardacos pueden estar apagados. El paciente puede mostrar, adems, signos de bajo gasto cardaco y oliguria. El diagnstico de taponamiento se hace sobre la base de la demostracin de compromiso hemodinmico en presencia de derrame pericrdico moderado o severo. Los criterios diagnsticos de taponamiento son: ingurgitacin yugular, pulso paradjico e hipotensin arterial

Pericarditis constrictiva
La pericarditis constrictiva ocurre cuando un pericardio fibrtico, engrosado y adherido restringe el llenado diastlico cardaco 1,3,4,6. La pericarditis constrictiva puede constituir el estadio final evolutivo de muchos de los procesos (inflamatorios, traumticos) que afectan el pericardio, aunque en la mayora de casos de pericarditis constrictiva establecida no se puede identificar una causa etiolgica concreta. Es posible que muchas de estas pericarditis constrictivas idiopticas sean secuela de una pericarditis aguda inflamatoria no detectada clnicamente. En la mayora de los casos existe afectacin de ambas hojas pericrdicas, parietal y visceral, aunque en algn caso, el proceso constrictivo afecta nicamente a la hoja pericrdica visceral. Este proceso puede conducir, de forma crnica, el depsito de calcio que engruesa y endurece an ms el pericardio. Generalmente existe un engrosamiento homogneo del pericardio que causa una restriccin uniforme al llenado de todas las cmaras cardacas. En raros casos, el engrosamiento pericrdico est localizado, en forma de bandas de constriccin, que se pueden localizar en el anillo auriculoventricular, en el surco artico, en el tracto de salida del ventrculo derecho o en las venas cavas. Al afectarse de forma homognea todas las cmaras cardacas, existe una elevacin y un equilibrio en las presiones diastlicas de las cuatro cavidades 4,6. El llenado diastlico inicial no est impedido, y a menudo ocurre de forma rpida debido a la elevacin de la presin venosa. Este rpido llenado inicial diastlico queda abruptamente impedido cuando el volumen intracardaco alcanza el lmite que le impone el pericardio no distensible. Los pacientes con pericarditis constrictiva generalmente tienen una elevacin de la presin venosa sistmica y de las presiones de llenado ventricular. Por este motivo, predominan los sntomas de congestin sistmica como el edema en extremidades o distensin abdominal por congestin heptica pasiva y ascitis. Cuando la presin de llenado ventricular izquierda y derecha se eleva entre 15 y 30 mmHg, aparecen sntomas de congestin venosa pulmonar, como disnea, tos y ortopnea. La disnea puede agravarse si existe derrame pleural o ascitis que eleva el diafragma. El dato de exploracin fsica ms importante es el aumento de la presin venosa yugular, que caractersticamente tiene un rpido colapso diastlico y. En pacientes en ritmo sinusal pueden distinguirse los colapsos x e y. Otro hallazgo caracterstico es el

signo de Kussmaul, que consiste en el aumento inspiratorio de la presin venosa sistmica. El pulso paradjico es infrecuente, a no ser que exista de forma asociada derrame pericrdico. El dato ms caracterstico a la auscultacin es un ruido diastlico pericrdico (pericardial knock o chasquido pericrdico), que ocurre generalmente a 0,09-0,12 del segundo ruido cardaco y que corresponde al sbito cesado del llenado ventricular por el pericardio no distensible. Es frecuente la presencia de hepatomegalia y puede haber ascitis e ictericia. Demostracin de compromiso hemodinmico (habitualmente por datos de exploracin fsica como signos de fallo cardaco derecho y onda de pulso venoso yugular con colapso y marcado) en presencia de un pericardio engrosado diagnosticado por alguna tcnica de imagen (radiologa de trax si el pericardio est calcificado, TAC o resonancia nuclear magntica).

Pericarditis efusivoconstrictiva
Se requiere que exista un derrame pericrdico por lo menos moderado con signos clnicos y ecocardiogrficos de taponamiento. Tras la pericardiocentesis, ya con poco derrame pericrdico residual, no hay mejora clnica del paciente, ponindose en evidencia signos clnicos y ecocardiogrficos de constriccin pericrdica. En el caso de realizarse la pericardiocentesis con control hemodinmico llama la atencin que a lo largo de la pericardiocentesis hay ausencia de aumento del gasto cardaco y de disminucin de las presiones de llenado biventriculares, a pesar de la gran disminucin de la presin intrapericrdica que puede llegar a hacerse negativa. Las curvas de llenado derechas e izquierdas, igualadas, van poniendo de manifiesto, a lo largo de la pericardiocentesis, los signos caractersticos de la constriccin cardaca.

Criterios diagnsticos de las formas especficas de pericarditis

Ambas se agrupan en el mismo apartado, ya que clnicamente son indistinguibles, y es probable que muchas de las pericarditis idiopticas sean causadas por infecciones virales, siendo poco rentable realizar sistemticamente estudios para tratar de aislar o identificar posibles virus 2. De esta manera, se establecer el diagnstico por exclusin, ante todo cuadro de pericarditis aguda autolimitada con o sin tratamiento antiinflamatorio en el que no se halle una etiologa especfica responsable. El inicio del cuadro clnico suele ser agudo, con dolor pericardtico, roce y fiebre. Un curso clnico rpidamente autolimitado y la ausencia de derrame son datos que apoyan fuertemente este diagnstico, aunque la pericarditis aguda idioptica/viral puede tener un curso prolongado (varias semanas) y en aproximadamente la mitad de los casos existe derrame pericrdico, y en un tercio de stos, taponamiento cardaco 7. Un curso clnico con brotes repetidos y autolimitados en ausencia de una enfermedad sistmica, prcticamente asegura el carcter idioptico de la pericarditis. El diagnstico se realizar cuando se identifique el bacilo de Kock o granulomas caseificantes en el tejido o lquido pericrdico, o en cualquier parte del organismo en presencia de un cuadro de pericarditis 8. El hallazgo de una actividad de la

adenosindeaminasa (ADA) alta (> 45 U/ml) en el lquido pleural o pericrdico es muy sugestivo de esta infeccin, aunque no es patognomnico. En nuestro medio representa aproximadamente el 5% de las pericarditis agudas primarias (pericarditis sin evidencia etiolgica en la valoracin clnica inicial) que ingresan en el hospital, aunque su incidencia puede ser muy superior en poblaciones con alta prevalencia de enfermedad tuberculosa. Suele ocasionar un cuadro de pericarditis prolongado con sntomas constitucionales y mala respuesta al tratamiento antiinflamatorio. En la mayora de los casos existe derrame pericrdico, ocurriendo taponamiento en un 60%, aproximadamente. Es caracterstica tambin la frecuente evolucin a la constriccin. Su diagnstico se basa en la obtencin de un exudado pericrdico purulento, rico en polimorfonucleares. Suele ocurrir por extensin de una infeccin bacteriana contigua neumona y empiema lo ms frecuente- y ocasionalmente por va hematgena. Su diagnstico requiere un alto ndice de sospecha ya que los sntomas clsicos estn con frecuencia ausentes. La presencia de derrame pericrdico, roce o dolor pericardtico en el curso de estas infecciones debe hacer pensar en este diagnstico. El taponamiento cardaco es muy frecuente, y la evolucin a la constriccin, a veces subaguda, se da en el 30% de los casos 9. La afectacin pericrdica es muy frecuente en los pacientes con insuficiencia renal avanzada 10,11. Podemos distinguir 3 subgrupos distintos de pacientes: a) pericarditis urmica: es la que afecta a pacientes con insuficiencia renal grave (aguda o crnica), antes de iniciar la dilisis o poco despus de su inicio; se presenta en alrededor de un 10% de los pacientes, aunque hasta en un 20% de los enfermos pueden documentarse derrames pericrdicos silentes; aunque su etiopatogenia no es bien conocida est claramente relacionada con el grado de azoemia; b) pericarditis asociada a dilisis, aparece entre el 3-5% pacientes/ao y frecuentemente se asocia a dilisis insuficiente o hiperhidratacin, y c) pericarditis en pacientes con trasplante renal. Afecta al 2-3% de los pacientes trasplantados y frecuentemente se asocia a rechazo. El diagnstico de pericarditis urmica debe hacerse tras la exclusin de otras posibles causas de pericarditis. La pericarditis epistenocrdica es la que ocurre en los primeros das tras el infarto. Suele darse en el contexto de infartos transmurales extensos, aunque no es exclusivo de ellos. No es infrecuente que se diagnostique por la presencia de un roce pericrdico y sntomas poco expresivos, siendo poco frecuentes las alteraciones electrocardiogrficas tpicas. Existe una forma tarda, el sndrome de Dressler, que es un cuadro de pericarditis aguda con sntomas floridos, a menudo acompaada de pleuritis y derrame pleural. Su etiologa es probablemente autoinmune, y suele aparecer de semanas a meses tras el infarto. El diagnstico se basa en la identificacin de clulas malignas en el lquido pericrdico, o de invasin neoplsica del tejido pericrdico. Aunque existen neoplasias pericrdicas primarias, en su gran mayora se trata de extensin de una enfermedad maligna de otra localizacin, siendo las ms frecuentes las neoplasias de pulmn, mama y hematolgicas 13,14. Puede diagnosticarse en el contexto de una enfermedad neoplsica

conocida, o ser su primera manifestacin. La presencia de derrame pericrdico es un hallazgo practicamente constante, y es frecuente que curse con taponamiento cardaco. Se trata de un cuadro de pleuropericarditis aguda con fiebre que ocurre pocas semanas despus de ciruga cardaca con apertura del pericardio, siendo frecuente la presencia de derrame pleural y pericrdico. Se cree que est causado por una reaccin autoinmune a la manipulacin del pericardio. Es consecuencia de la irradiacin del mediastino habitualmente por neoplasias de mama, enfermedad de Hodgkin o linfomas no hodgkinianos. Puede ocurrir precozmente durante el tratamiento o tardamente hasta aos despus de la irradiacin, en forma de pericarditis aguda, derrame pericrdico o pericarditis constrictiva. En estos casos es importante diferenciarla de una recidiva de la enfermedad neoplsica en el pericardio o de derrame pericrdico por hipotiroidismo inducido por la radioterapia. Aunque la pericarditis es una manifestacin posible en cualquier enfermedad autoinmune, las ms frecuentemente implicadas son el lupus eritematoso sistmico, la artritis reumatoide y la esclerodermia. La afectacin pericrdica suele ocurrir en fases de actividad de la enfermedad, y en muchas ocasiones es subclnica. La patologa pericrdica es la causa ms frecuente de enfermedad cardaca en el paciente con infeccin por el VIH, con una incidencia del 21%, ligeramente mayor que la incidencia de afectacin miocrdica (18%). La mayora de los casos son derrames pericrdicos leves y asintomticos. Estos derrames son en su mayora serosos, se asocian a derrame pleural o ascitis, no tienen una causa identificable (no se ha demostrado la presencia del VIH en el pericardio) y se resuelven espontneamente en casi el 40% de los casos. La afectacin pericrdica sintomtica es rara (aproximadamente un 3% de los pacientes infectados por el VIH), es ms frecuentes en pacientes en fases avanzadas de la infeccin VIH y se presentan como pericarditis aguda o taponamiento cardaco, este ltimo en un 30% de los casos. Dos tercios se deben a infecciones o neoplasias, mientras que en el tercio restante la causa permanece desconocida. En una revisin reciente de todos los casos publicados, las causas ms frecuentes de taponamiento cardaco en los pacientes con infeccin por el VIH fueron la infeccin tuberculosa (26%), la pericarditis purulenta (17%) y la infeccin por Mycobacterium avium intracelulare (8%). El linfoma y el sarcoma de Kaposi causaron un 5% de los taponamientos cardacos, res-pectivamente. La infeccin por citomegalovirus fue responsable del 3% de los casos.

MTODOS DE DIAGNSTICO EN LAS ENFERMEDADES DEL PERICARDIO Electrocardiograma

Las alteraciones electrocardiogrficas seriadas son muy tiles para el diagnstico de pericarditis. Los cambios en el electrocardiograma pueden ponerse de manifiesto ya a las pocas horas del inicio del dolor torcico. Se han descrito 4 estadios en la evolucin del electrocardiograma: Estadio I: elevacin del segmento ST de tipo cncavo de carcter difuso (excepto aVR y

V1). Las ondas T son generalmente positivas en las derivaciones en las que el segmento ST est elevado. Puede haber depresin del segmento PR (curva de lesin auricular). Estadio II: ocurre varios das despus y representa la vuelta del segmento ST hacia la lnea de base, acompaado de un aplanamiento de la onda T. Esto ocurre generalmente antes de que la onda T se vuelva negativa, a diferencia del patrn de evolucin en el infarto de miocardio. Estadio III: inversin de la onda T, generalmente en la mayora de las derivaciones, que no se acompaa de prdida de onda R o aparicin de ondas Q. Estadio IV: reversin de las ondas T hacia su patrn normal, que puede ocurrir semanas o meses mas tarde. En algunos casos pueden persistir las ondas T negativas durante un tiempo prolongado despus de la desaparicin de los sntomas clnicos, lo que no debe ser interpretado como signo de persistencia de la enfermedad. Slo en el 50% de los casos son detectables los 4 estadios de evolucin del electrocardiograma. En un 80% de los casos es posible detectar depresin del segmento PR en estadios muy precoces de la enfermedad. Existen muchas variantes en este patrn de evolucin en cuatro estadios o incluso la ausencia total de cambios electrocardiogrficos. El derrame pericrdico causa alteraciones electrocardiogrficas no especficas, como una reduccin en el voltaje del QRS (definido como suma de las ondas R + S en D1 + D2 + D3 < 15 mm) y un aplanamiento difuso de las ondas T. En presencia de derrame pericrdico severo y taponamiento cardaco puede observarse alternancia elctrica (cambios de la morfologa y voltaje del complejo QRS a latidos alternos) debida al bamboleo del corazn que lo aproxima o lo aleja de la pared torcica. El electrocardiograma suele poner de manifiesto bajo voltaje del complejo QRS y aplanamiento o inversin generalizada de las ondas T, con onda P anormal (ancha y bimodal). La mitad de los pacientes estn en fibrilacin auricular.

Radiografa de trax. Tomografa axial computarizada (TAC). Resonancia nuclear magntica (RNM)
En ausencia de derrame pericrdico no existe alteracin en la silueta cardaca. Sin embargo, la radiografa de trax es til en detectar anormalidades pulmonares en algunas de las etiologas de pericarditis, como tuberculosis o neoplasias. En una cuarta parte de pacientes es posible detectar derrame pleural, habitualmente en el lado izquierdo (a diferencia de la insuficiencia cardaca, que suele ser en el lado derecho). El agrandamiento de la silueta cardiaca aparece generalmente cuando se acumula mas de 250 ml de lquido en saco pericrdico. Por tanto, una radiografa de trax normal o poco anormal no excluye la presencia de derrame pericrdico. En algunos casos, la silueta cardaca adopta una forma globular como en botella, borrando el contorno a lo largo del borde cardaco izquierdo, ocultando los vasos hiliares. Por escopia puede observarse una ausencia de pulsaciones en la silueta cardaca o ausencia de cambios en el tamao y configuracin en relacin a la inspiracin.

Tanto la TAC como la RNM son tcnicas tiles para detectar derrame pericrdico, su distribucin y, en ocasiones, permiten caracterizar su naturaleza (por ejemplo, hemorrgico). Adems, sirven para diferenciar la grasa epicrdica y para determinar el engrosamiento pericrdico o la presencia de masas intrapericrdicas 17. En la radiografa de trax, la silueta cardaca puede ser normal o estar aumentada. En la mitad de los pacientes existe calcificacin del pericardio. El pericardio calcificado generalmente se localiza sobre las cavidades derechas y en el anillo auriculoventricular, y se visualiza mejor en la radiografa lateral. En ms de la mitad de pacientes se detecta derrame pleural. Cuando la presin auricular izquierda se eleva entre 15 y 30 mmHg puede haber signos de fallo cardaco izquierdo (redistribucin vascular o lineas B de Kerley), pero ello es muy poco frecuente 17. La TAC es muy til para identificar el pericardio engrosado, as como para diagnosticar datos asociados a la constriccin pericrdica, como la dilatacin de las venas cavas. La RNM es la tcnica ms sensible para diagnosticar el engrosamiento del pericardio, la morfologa o la distribucin regional del pericardio engrosado o calcificado, y la relacin de masas extracardacas con el pericardio. Tanto la TAC como la RNM se han descrito como tiles para identificar la fibrosis o la atrofia del miocardio adyacente, que puede ser un importante marcador pronstico postpericardiectoma. Hay que recordar que un paciente con una pericarditis constrictiva severa puede tener un pericardio mnimamente engrosado y, por el contrario, un pericardio severamente engrosado o calcificado aislado no siempre causa pericarditis constrictiva significativa. La TAC y la RNM son tcnicas tiles para detectar, adems del derrame pericrdico, la presencia y localizacin de masas en el pericardio, as como en el mediastino adyacente y en los pulmones. La informacin morfolgica que aportan ambas tcnicas es bastante similar, aunque la resonancia tiene un nivel de precisin mayor para caracterizar la estructura del pericardio o la naturaleza del lquido pericrdico. De hecho, ambas tcnicas se pueden usar indistintamente, y la eleccin entre una u otra depende, en gran medida, de su disponibilidad en cada centro concreto. Las indicaciones y niveles de evidencia seran los siguientes: Clase I 1. Documentacin de engrosamiento pericrdico en casos de sospecha de pericarditis constrictiva. 2. Diagnstico diferencial entre pericarditis constrictiva y miocardiopata restrictiva. 3. Sospecha de pericarditis neoplsica para documentar engrosamientos tumorales del pericardio, o imgenes sospechosas en las estructuras vecinas. 4. Documentacin de derrame pericrdico localizado o taponamiento localizado, especialmente en el postoperatorio de ciruga cardaca. Clase II B 1. Determinacin de la naturaleza del lquido pericrdico (RNM).

Clase III 1. Diagnstico y cuantificacin del derrame pericrdico en situaciones habituales. 2. Comprobacin del engrosamiento pericrdico en pacientes con evidente calcificacin pericrdica en la radiografia de trax.

Ecocardiograma-Doppler
El diagnstico de pericarditis aguda debe basarse en datos clnicos. Un ecocardiogramaDoppler normal no excluye el diagnstico. La principal utilidad del ecocardiograma es la deteccin de derrame pericrdico pero este hallazgo no es, por s mismo, diagnstico de pericarditis, aunque s apoya este diagnstico en un paciente con un cuadro clnico sugestivo. La ecocardiografa bidimensional y en modo M es la tcnica de eleccin para el diagnstico, cuantificacin y seguimiento del derrame pericrdico. Este diagnstico se basa en el hallazgo de un espacio libre de ecos entre epicardio y pericardio parietal. Dado que en circunstancias normales existe una pequea cantidad de lquido en el espacio pericrdico, el hallazgo de una pequea separacin entre ambas estructuras durante la sstole no debe considerarse patolgico. El diagnstico de derrame pericrdico exige que dicha separacin se observe durante todo el ciclo cardaco. Inicialmente, el derrame tiende a acumularse por detrs del corazn, entre la pared del ventrculo izquierdo y el pericardio posterior. Al aumentar en cantidad, puede llegar a envolver por completo al corazn, apareciendo tambin una separacin anterior, entre el ventrculo derecho y el pericardio anterior. Este proceso no siempre se cumple, como es el caso de los derrames encapsulados, frecuentes tras ciruga cardaca, que pueden hallarse muy localizados y circunscritos a determinadas regiones del saco pericrdico. En estos casos, el diagnstico puede resultar difcil. Cuantificacin. No existen unos criterios universalmente aceptados para cuantificar el derrame pericrdico, ya que todos los mtodos propuestos tienen limitaciones para valorar la cantidad real de lquido presente en el saco pericrdico. No obstante, a efectos del manejo clnico es suficiente realizar una aproximacin semicuantitativa, como detallamos a continuacin. Puede utilizarse la ecocardiografa en modo M o la tcnica bidimensional. Mediante modo M los criterios ms utilizados en nuestro medio son los propuestos por Weitzman 18, que considera la suma de espacios libres de ecos en sacos anterior y posterior en la teledistole. Si esta suma es inferior a 10 mm, el derrame se considerar ligero; si la suma se halla entre 10 y 19 mm, el derrame se considerar moderado, y se diagnostica-r derrame severo si la suma alcanza 20 mm o ms. Mediante la tcnica bidimensional, un derrame que slo ocasione una separacin posterior durante sstole y distole se considerar ligero; si el derrame se extiende adems alrededor del pex, por delante del ventrculo derecho y sobre la cara lateral del ventrculo izquierdo se trata de derrame severo; entre ambos extremos se hablar de derrame moderado. Diagnstico diferencial. Adems de estructuras anatmicas normales o aumentadas en su tamao, tumores cardacos y quistes pericrdicos, las dos situaciones que ms

frecuentemente plantean el diagnstico diferencial con el derrame pericrdico son la grasa epicrdica y el derrame pleural. Es relativamente frecuente hallar una pequea zona libre de ecos exclusivamente en saco anterior, que corresponde a la existencia de grasa epicrdica: debe sospecharse este diagnstico cuando no se aprecia derrame en el saco posterior. El diagnstico diferencial con el derrame pleural se fundamenta en dos datos: la posicin de la aorta torcica descendente respecto del derrame y la distribucin que adquiere el derrame. El derrame pericrdico en el saco posterior separa la aorta torcica descendente de la pared posterior del corazn, interponindose entre ambas; por el contrario, el derrame pleural se sita por detrs de la aorta, que en este caso permanece en contacto con el corazn. El otro dato que ayuda al diagnstico diferencial viene dado por el hecho de qu, cuando el derrame pericrdico es importante, hay separacin de epicardio y pericardio a nivel anterior y posterior; por el contrario, aun en presencia de derrame pleural muy abundante no se encuentra espacio anterior de ecos. Existen diversos signos ecocardiogrficos y del estudio Doppler que se han relacionado con la presencia de taponamiento cardaco 19-2 1. Estos signos traducen la principal alteracin hemodinmica del taponamiento: la elevacin de la presin intrapericrdica que impide el normal llenado de las cavidades cardacas al superar la presin intracavitaria. No obstante, el taponamiento es un continuum con un espectro de alteraciones hemodinmicas, ecocardiogrficas y clnicas, que no se producen siempre simultneamente 5. Por tanto, los datos aportados por el ecocardiograma-Doppler deben ser valorados en el contexto general del paciente, y no deben ser la base en la toma de decisiones teraputicas. Signos ecocardiogrficos. El signo ecocardiogrfico ms caracterstico del taponamiento son los colapsos de las cavidades cardacas, los cuales se pueden detectar mediante ecocardiografa bidimensional o en modo M. El colapso de aurcula derecha se produce cuando la presin intrapericrdica supera la presin en el interior de dicha cavidad. El colapso consiste en un movimiento de inversin de la pared libre de la aurcula, que se produce en teledistole y se extiende durante parte de la sstole. El colapso de ventrculo derecho es un movimiento de inversin de su pared libre durante la distole que se produce cuando la presin intrapericrdica supera la presin en el interior del ventrculo derecho, momento que coincide con la distole ventricular. El colapso de aurcula derecha tiene mayor sensibilidad en el diagnstico de taponamiento que el de ventrculo derecho, pero su especificidad es menor. La especificidad del colapso de aurcula derecha es mayor cuanto ms tiempo se prolonga a lo largo de la sstole. Se han descrito tambin colapsos de las cavidades izquierdas, aunque ocurren con mucha menor frecuencia que los de cavidades derechas. Asimismo, no es infrecuente observar colapso simultneo de dos o ms cavidades. El colapso simultneo de aurcula y de ventrculo derechos es mucho ms especfico de taponamiento que el colapso aislado de una cavidad. Otros signos ecocardiogrficos que se han relacionado con el taponamiento cardaco son: variaciones recprocas del dimetro de ambos ventrculos en relacin con el ciclo respiratorio, e ingurgitacin de la vena cava inferior, con disminucin de las

variaciones respiratorias en su dimetro. Signos Doppler. El anlisis detallado de los flujos transvalvulares y del flujo venoso permiten poner de manifiesto alteraciones caractersticas del taponamiento cardaco. En condiciones normales existen pequeas variaciones en la velocidad mxima de los flujos transvalvulares a lo largo del ciclo respiratorio. En situacin de taponamiento estas variaciones superan el 25%. As, la velocidad de la onda E del flujo transmitral ser como mnimo un 25% menor durante la inspiracin comparado con la espiracin; en el lado derecho ocurre lo contrario, ya que la velocidad del flujo tricuspdeo en protodistole ser como mnimo un 25% mayor en inspiracin que en espiracin. El flujo venosopuede analizarse en las venas suprahepticas o en la vena cava superior. En condiciones normales, el flujo venoso tiene una morfologa bifsica, con un componente sistlico y uno diastlico que se dirigen hacia la aurcula derecha, siendo el primero mayor que el segundo, y pueden existir pequeas inversiones coincidiendo con la contraccin auricular. Estos flujos se incrementan ligeramente en inspiracin. Durante el taponamiento se produce una disminucin del componente diastlico que puede llegar a desaparecer o incluso a invertirse durante la espiracin, observndose entonces un gran predominio del componente sistlico. Caractersticamente, estos cambios se producen desde el primer latido espiratorio. Existen una serie de situaciones que invalidan el anlisis del flujo venoso: insuficiencia tricuspdea, fibrilacin auricular, ritmo de marcapaso. En otras ocasiones no es posible obtener una buena seal, hecho que es ms frecuente en las venas suprahepticas. El diagnstico de pericarditis constrictiva y su diferenciacin con la miocardiopata restrictiva es de especial importancia por las implicaciones teraputicas y pronsticas que conlleva 6. Este diagnstico debe apoyarse siempre en los resultados de otras tcnicas de imagen. Ecocardiografa bidimensional y modo M. Las dimensiones y contractilidad ventriculares son normales en ausencia de cardiopata asociada. La dilatacin auricular no suele ser tan marcada como en la miocardiopata restrictiva. Mediante modo M, suele observarse un aplanamiento del movimiento de la pared posterior del ventrculo izquierdo por la limitacin del llenado, y frecuentemente un movimiento anmalo del septo interventricular 22 que pone de manifiesto un desplazamiento anterior brusco en protodistole o posterior coincidiendo con la contraccin auricular. En ocasiones, puede sospecharse la existencia de un engrosamiento pericrdico, pudindose observar tambin la presencia de varios ecos paralelos que corresponden al pericardio engrosado. No obstante, la correlacin de estos signos con los hallazgos anatmicos no es ptima. La vena cava inferior y las venas suprahepticas suelen estar dilatadas, estando disminuidas las variaciones en su dimetro a lo largo del ciclo respiratorio. Doppler 23,24. El rpido llenado ventricular en protodistole ocasiona un predominio marcado de la onda E sobre la A en el flujo de llenado de ambos ventrculos; debido al cese brusco del llenado ventricular por la restriccin pericrdica, la pendiente de deceleracin E estar aumentada, y la onda A disminuida, adquiriendo as el flujo un

patrn restrictivo. Por otra parte, al igual que en el taponamiento, se producen variaciones de ms del 25% en la velocidad de la onda E de los flujos mitral y tricuspdeo a lo largo del ciclo respiratorio. ste es un dato fundamental en el diagnstico diferencial con la miocardiopata restrictiva, ya que los pacientes afectados de esta entidad carecen de variaciones respiratorias de esta magnitud. No obstante, hasta en un 20% de los pacientes pueden estar ausentes estas oscilaciones. El anlisis del flujo venoso sistmico en venas suprahepticas o vena cava superior puede demostrar un predominio del componente diastlico o un patrn caracterstico en W. No obstante, este patrn tambin puede estar presente en pacientes con miocardiopata restrictiva. El hallazgo ms especfico es la inversin del flujo diastlico que caractersticamente se produce desde el primer latido de la espiracin. Las indicaciones y niveles de evidencia serian los siguientes: Clase I 1. Diagnstico y cuantificacin del derrame pericrdico. 2. Seguimiento evolutivo del derrame pericrdico. Clase IIA 1. Diagnstico y valoracin de la severidad del taponamiento cardaco. El diagnstico de taponamiento debe hacerse sobre la base de criterios clnicos pero el ecocardiograma es esencial para confirmar la presencia de derrame pericrdico y, por otra parte, el ecocardiograma bidimensional y el estudio Doppler pueden aportar datos muy sugestivos de taponamiento (colapsos, alteracin de flujos). 2. Documentacin de alteraciones propias de la pericarditis constrictiva. Clase III 1. Diagnstico de pericarditis aguda. Este diagnstico debe hacerse segn otros criterios.

Estudio hemodinmico
La mayora de derrames pericrdicos importantes presentan evidencia hemodinmica de taponamiento cardaco. El taponamiento se define por la presencia de igualacin de la presin intrapericrdica con la presin de llenado de las cavidades derechas (presin auricular derecha o diastlica de ventrculo derecho) en teledistole. Se considera igualacin cuando la presin derecha no supera en ms de 2 mmHg la presin intrapericrdica. Conforme la severidad del taponamiento aumenta se alcanza la presin diastlica ventricular izquierda y se produce igualacin entre la presin intrapericrdica y las presiones diastlicas del ventrculo derecho y del ventrculo izquierdo. Cuando existe una patologa de base que causa una elevacin de las presiones de llenado derechas (como ocurre, por ejemplo, en los sndromes de hipertensin arterial pulmonar) la igualacin puede establecerse, inicialmente, con las presiones de llenado izquierdas (presin capilar pulmonar o diastlica de ventrculo izquierdo). En este caso se considera igualacin cuando las presiones izquierdas no superan a las pericrdicas en ms de 3 mmHg. La valoracin tambin se efecta en teledistole. La severidad del taponamiento se valora por la amplitud del pulso paradjico (debe ser

igual o superior a 12 mmHg), el porcentaje de su reduccin tras la pericardiocentesis (superior al 50%) y el aumento del gasto cardaco tras la pericardiocentesis (superior al 10 o al 20%). Por criterios hemodinmicos se considerar: 1. Taponamiento ligero: cuando slo exista la igualacin de las presiones de llenado y las pericrdicas, asociado slo a pulso paradjico, o slo a mejora del gasto cardaco > 10%. 2. Taponamiento moderado: adems de los criterios de igualacin hay mejora del gasto cardaco > 10% tras la pericardiocentesis y criterios de pulso paradjico o tan slo mejora del gasto cardaco > 20%. 3. Taponamiemto severo: criterios de igualacin, asociado a mejora del gasto cardaco > 20% y a pulso paradjico. El hallazgo hemodinmico caracterstico consiste en la elevacin de las presiones de llenado derechas (telediastlica de ventrculo derecho y presin media de aurcula derecha por encima de 8 mmHg), alcanzando un nivel muy parecido a las presiones de llenado izquierdas que no necesariamente van a hallarse elevadas (dado que el nivel mximo normal de la telediastlica del ventrculo izquierdo o la media de capilar pulmonar son de 15 mmHg). Se considera un nivel similar cuando la diferencia de las presiones telediastlicas de ambos ventrculos no rebasa los 2 mmHg. Destaca una morfologa caracterstica de la presin de llenado de los ventrculos en raz cuadrada(dip-plateau) y de las curvas de aurcula en M o W, indicando un llenado ventricular muy rpido y transitorio en dos momentos muy puntuales de la distole. El gasto cardaco suele hallarse reducido. En casos poco evidentes, ligeros o dudosos, hay que descartar la constriccin cardaca oculta; para ello es muy til llevar a cabo, durante el estudio hemodinmico, una maniobra de sobrecarga lquida rpida (500 ml de suero salino en 5 min) con la cual se pone en evidencia la igualacin de las presiones de llenado biventricular, permitiendo el diagnstico diferencial con otras cardiopatas que pueden tener unas manifestaciones hemodinmicas similares. En casos claros o con severa afectacin hemodinmica, la sobrecarga lquida estara contraindicada. Hay que sospechar esta entidad cuando, tras la pericardiocentesis realizada por un a situacin hemodinmica de taponamiento (igualacin de las presiones de llenado derechas e izquierdas con las de pericardio, reduccin del gasto cardaco y presencia de pulso paradjico), la presin intrapericrdica desciende prcticamente a cero o se hac e negativa, a pesar de lo cual el gasto cardaco no mejora y las presiones de llenado persisten elevadas e igualadas, ponindose en evidencia las caractersticas descritas en la constriccin cardaca: ondas diastlicas ventriculares en raz cuadrada y curvas auriculares con morfologa en W. El registro de la presin intrapericrdica debera ser una prctica habitual durante la pericardiocentesis. El estudio hemodinmico ms completo con determinacin de las presiones intracavitarias y del gasto cardaco estara indicado en las siguientes circunstancias:

Clase I 1. Diagnstico de pericarditis efusivo-constrictiva. Clase IIA 1. Documentacin de las alteraciones hemodinmicas propias de la constriccin. Clase IIB 1. Valoracin de la severidad del taponamiento cardaco. Habitualmente se puede establecer a travs de otras exploraciones.

Pericardiocentesis
Existen varias tcnicas de pericardiocentesis y su aplicacin depender de la urgencia del caso y disponibilidad de medios en cada centro. De menor a mayor demanda tecnolgica podramos describir: 1. Pericardiocentesis en la cabecera del paciente con la simple monitorizacin ECG y sin monitorizacin hemodinmica invasiva. Sin control radiolgico o ecocardiogrfico. El procedimiento se realiza en forma relativamente segura, dependiendo de la experiencia del autor. La conexin de una derivacin precordial a la aguja de puncin pericrdica permite de una manera muy grosera evitar la puncin miocrdica. Slo est justificada en casos emergentes y no debe intentarse una pericardiocentesis exhaustiva. La pericardiocentesis se lleva a cabo slo con una aguja o con una cnula. La va de abordaje ms usada es la subxifoidea: se debe colocar el paciente en posicin algo incorporada en la cama (unos 45) introduciendo la aguja formando un ngulo de unos 45 con la piel y dirigindola hacia el hombro izquierdo o el hombro derecho. La aguja se debe ir avanzando muy lentamente retirando peridicamente el mandril. Habitualmente, cuando se entra en el pericardio se tiene la sensacin de haber atravesado una membrana. 2. Pericardiocentesis con control ecocardiogrfico adicional al ECG 2 5. En los centros habituados a este tipo de monitorizacin permite llevar a cabo, en la cabecera del paciente, pericardiocentesis muy completas y exhaustivas, permitiendo la insercin de catteres intrapericrdicos en lugar de una aguja o cnula. Tiene la ventaja de permitir elegir la ruta de puncin idnea (transxifoidea, subcostal, transtorcica, etc.) segn la distribucin del derrame pericrdico. 3. Pericardiocentesis con control radiolgico y hemodinmico. Puede llevarse a cabo en el intensificador de imgenes de una unidad coronaria o de cuidados intensivos o en el laboratorio de hemodinmica. Esta tcnica, si adems se precede de un estudio ecocardiogrfico que d informacin sobre la cantidad de lquido y su distribucin (para elegir la ruta idnea), es la ms segura ya que permite controlar el trayecto intrapericrdico de una gua antes de insertar un catter. Permite controles hemodinmicos muy completos, tanto para valorar la situacin del paciente en cada momento como para valorar la eficacia de la pericardiocentesis. Permite pericardiocentesis prcticamente exhaustivas, incluso en casos con derrames tabicados, ya que el catter intrapericrdico, con el control radiolgico, puede llevarse a distintos

puntos del espacio intrapericrdico. Con facilidad permite dejar un catter para drenaje a ms largo plazo o para la aplicacin de tratamientos intrapericrdicos. El rendimiento diagnstico etiolgico de la pericardiocentesis en ausencia de taponamiento cardaco clnico es muy bajo (alrededor de un 5%), por lo que no est justificado realizarla en esta situacin, excepto si existe una sospecha de pericarditis purulenta. Por el contrario, en presencia de taponamiento cardaco clnico, el rendimiento diagnstico de la pericardiocentesis es claramente mayor (alrededor de un 30%). Clase I 1. Taponamiento cardaco moderado o severo diagnosticado por los criterios clnicos clsicos, en presencia de un derrame pericrdico como mnimo moderado en el ecocardiograma. 2. Sospecha de pericarditis purulenta. Clase IIA 1. Taponamiento cardaco moderado en pacientes con alta probabilidad de tener una pericarditis idioptica. En ocasiones el cuadro de taponamiento puede retrogradar con tratamiento mdico. 2. Derrame pericrdico crnico masivo (espacios libres de ecos en los sacos anterior y posterior > 20 mm). Clase IIB 1. Taponamiento cardaco ligero en pacientes con alta probabilidad de tener una pericarditis idioptica. 2. Derrame pericrdico importante sin ninguna evidencia de taponamiento. Clase III 1. Derrame pericrdico ligero o moderado sin ningn dato de taponamiento. 2. Derrame pericrdico moderado con colapso de aurcula o ventrculo izquierdo pero sin ningn dato clnico de taponamiento.

Biopsia pericrdica
Al igual que ocurre con la pericardiocentesis, el rendimiento en cuanto a diagnstico etiolgico de la biopsia pericrdica es muy bajo (alrededor de un 5%) cuando se practica slo con finalidad diagnstica (en enfermos sin taponamiento), mientras que es ms alto (alrededor del 35%) en enfermos con taponamiento 7. Habitualmente el drenaje y la toma de biopsia se hacen por via subxifoidea. Las indicaciones y niveles de evidencia seran los siguientes: Clase I 1. Taponamiento cardaco severo no resuelto con la pericardiocentesis o recidivante tras la misma. Clase IIA

1. Estudio histolgico y bacteriolgico del tejido pericrdico y del lquido pericrdico en pacientes con actividad clnica persistente a las tres semanas del inicio del tratamiento mdico correcto. Clase IIB 1. Estudio histolgico y bacteriolgico del tejido pericrdico y del lquido pericrdico en pacientes con actividad clnica y con un valor de adenosinadeaminasa (ADA) > 45 U/l en el lquido pleural. Clase III 1. Derrame pericrdico ligero o moderado sin ningn dato de taponamiento. 2>MTODOS DE DIAGNSTICO EN LAS ENFERMEDADES

DEL PERICARDIO Electrocardiograma

Las alteraciones electrocardiogrficas seriadas son muy tiles para el diagnstico de pericarditis. Los cambios en el electrocardiograma pueden ponerse de manifiesto ya a las pocas horas del inicio del dolor torcico. Se han descrito 4 estadios en la evolucin del electrocardiograma: Estadio I: elevacin del segmento ST de tipo cncavo de carcter difuso (excepto aVR y V1). Las ondas T son generalmente positivas en las derivaciones en las que el segmento ST est elevado. Puede haber depresin del segmento PR (curva de lesin auricular). Estadio II: ocurre varios das despus y representa la vuelta del segmento ST hacia la lnea de base, acompaado de un aplanamiento de la onda T. Esto ocurre generalmente antes de que la onda T se vuelva negativa, a diferencia del patrn de evolucin en el infarto de miocardio. Estadio III: inversin de la onda T, generalmente en la mayora de las derivaciones, que no se acompaa de prdida de onda R o aparicin de ondas Q. Estadio IV: reversin de las ondas T hacia su patrn normal, que puede ocurrir semanas o meses mas tarde. En algunos casos pueden persistir las ondas T negativas durante un tiempo prolongado despus de la desaparicin de los sntomas clnicos, lo que no debe ser interpretado como signo de persistencia de la enfermedad. Slo en el 50% de los casos son detectables los 4 estadios de evolucin del electrocardiograma. En un 80% de los casos es posible detectar depresin del segmento PR en estadios muy precoces de la enfermedad. Existen muchas variantes en este patrn de evolucin en cuatro estadios o incluso la ausencia total de cambios electrocardiogrficos. El derrame pericrdico causa alteraciones electrocardiogrficas no especficas, como una reduccin en el voltaje del QRS (definido como suma de las ondas R + S en D1 + D2 + D3 < 15 mm) y un aplanamiento difuso de las ondas T. En presencia de derrame pericrdico severo y taponamiento cardaco puede observarse alternancia elctrica (cambios de la morfologa y voltaje del complejo QRS a latidos alternos) debida al bamboleo del corazn

que lo aproxima o lo aleja de la pared torcica. El electrocardiograma suele poner de manifiesto bajo voltaje del complejo QRS y aplanamiento o inversin generalizada de las ondas T, con onda P anormal (ancha y bimodal). La mitad de los pacientes estn en fibrilacin auricular.

Radiografa de trax. Tomografa axial computarizada (TAC). Resonancia nuclear magntica (RNM)
En ausencia de derrame pericrdico no existe alteracin en la silueta cardaca. Sin embargo, la radiografa de trax es til en detectar anormalidades pulmonares en algunas de las etiologas de pericarditis, como tuberculosis o neoplasias. En una cuarta parte de pacientes es posible detectar derrame pleural, habitualmente en el lado izquierdo (a diferencia de la insuficiencia cardaca, que suele ser en el lado derecho). El agrandamiento de la silueta cardiaca aparece generalmente cuando se acumula mas de 250 ml de lquido en saco pericrdico. Por tanto, una radiografa de trax normal o poco anormal no excluye la presencia de derrame pericrdico. En algunos casos, la silueta cardaca adopta una forma globular como en botella, borrando el contorno a lo largo del borde cardaco izquierdo, ocultando los vasos hiliares. Por escopia puede observarse una ausencia de pulsaciones en la silueta cardaca o ausencia de cambios en el tamao y configuracin en relacin a la inspiracin. Tanto la TAC como la RNM son tcnicas tiles para detectar derrame pericrdico, su distribucin y, en ocasiones, permiten caracterizar su naturaleza (por ejemplo, hemorrgico). Adems, sirven para diferenciar la grasa epicrdica y para determinar el engrosamiento pericrdico o la presencia de masas intrapericrdicas 17. En la radiografa de trax, la silueta cardaca puede ser normal o estar aumentada. En la mitad de los pacientes existe calcificacin del pericardio. El pericardio calcificado generalmente se localiza sobre las cavidades derechas y en el anillo auriculoventricular, y se visualiza mejor en la radiografa lateral. En ms de la mitad de pacientes se detecta derrame pleural. Cuando la presin auricular izquierda se eleva entre 15 y 30 mmHg puede haber signos de fallo cardaco izquierdo (redistribucin vascular o lineas B de Kerley), pero ello es muy poco frecuente 17. La TAC es muy til para identificar el pericardio engrosado, as como para diagnosticar datos asociados a la constriccin pericrdica, como la dilatacin de las venas cavas. La RNM es la tcnica ms sensible para diagnosticar el engrosamiento del pericardio, la morfologa o la distribucin regional del pericardio engrosado o calcificado, y la relacin de masas extracardacas con el pericardio. Tanto la TAC como la RNM se han descrito como tiles para identificar la fibrosis o la atrofia del miocardio adyacente, que puede ser un importante marcador pronstico postpericardiectoma. Hay que recordar que un paciente con una pericarditis constrictiva severa puede tener un pericardio mnimamente engrosado y, por el contrario, un pericardio severamente engrosado o calcificado aislado no siempre causa pericarditis constrictiva significativa. La TAC y la RNM son tcnicas tiles para detectar, adems del derrame pericrdico, la presencia y localizacin de masas en el pericardio, as como en el mediastino adyacente y

en los pulmones. La informacin morfolgica que aportan ambas tcnicas es bastante similar, aunque la resonancia tiene un nivel de precisin mayor para caracterizar la estructura del pericardio o la naturaleza del lquido pericrdico. De hecho, ambas tcnicas se pueden usar indistintamente, y la eleccin entre una u otra depende, en gran medida, de su disponibilidad en cada centro concreto. Las indicaciones y niveles de evidencia seran los siguientes: Clase I 1. Documentacin de engrosamiento pericrdico en casos de sospecha de pericarditis constrictiva. 2. Diagnstico diferencial entre pericarditis constrictiva y miocardiopata restrictiva. 3. Sospecha de pericarditis neoplsica para documentar engrosamientos tumorales del pericardio, o imgenes sospechosas en las estructuras vecinas. 4. Documentacin de derrame pericrdico localizado o taponamiento localizado, especialmente en el postoperatorio de ciruga cardaca. Clase II B 1. Determinacin de la naturaleza del lquido pericrdico (RNM). Clase III 1. Diagnstico y cuantificacin del derrame pericrdico en situaciones habituales. 2. Comprobacin del engrosamiento pericrdico en pacientes con evidente calcificacin pericrdica en la radiografia de trax.

Ecocardiograma-Doppler
El diagnstico de pericarditis aguda debe basarse en datos clnicos. Un ecocardiogramaDoppler normal no excluye el diagnstico. La principal utilidad del ecocardiograma es la deteccin de derrame pericrdico pero este hallazgo no es, por s mismo, diagnstico de pericarditis, aunque s apoya este diagnstico en un paciente con un cuadro clnico sugestivo. La ecocardiografa bidimensional y en modo M es la tcnica de eleccin para el diagnstico, cuantificacin y seguimiento del derrame pericrdico. Este diagnstico se basa en el hallazgo de un espacio libre de ecos entre epicardio y pericardio parietal. Dado que en circunstancias normales existe una pequea cantidad de lquido en el espacio pericrdico, el hallazgo de una pequea separacin entre ambas estructuras durante la sstole no debe considerarse patolgico. El diagnstico de derrame pericrdico exige que dicha separacin se observe durante todo el ciclo cardaco. Inicialmente, el derrame tiende a acumularse por detrs del corazn, entre la pared del ventrculo izquierdo y el pericardio posterior. Al aumentar en cantidad, puede llegar a envolver por completo al corazn, apareciendo tambin una separacin anterior, entre el ventrculo derecho y el pericardio anterior. Este proceso no siempre se cumple, como es el caso de los derrames encapsulados, frecuentes tras ciruga cardaca, que pueden hallarse muy localizados y circunscritos a determinadas regiones del saco pericrdico. En estos casos, el diagnstico

puede resultar difcil. Cuantificacin. No existen unos criterios universalmente aceptados para cuantificar el derrame pericrdico, ya que todos los mtodos propuestos tienen limitaciones para valorar la cantidad real de lquido presente en el saco pericrdico. No obstante, a efectos del manejo clnico es suficiente realizar una aproximacin semicuantitativa, como detallamos a continuacin. Puede utilizarse la ecocardiografa en modo M o la tcnica bidimensional. Mediante modo M los criterios ms utilizados en nuestro medio son los propuestos por Weitzman 18, que considera la suma de espacios libres de ecos en sacos anterior y posterior en la teledistole. Si esta suma es inferior a 10 mm, el derrame se considerar ligero; si la suma se halla entre 10 y 19 mm, el derrame se considerar moderado, y se diagnostica-r derrame severo si la suma alcanza 20 mm o ms. Mediante la tcnica bidimensional, un derrame que slo ocasione una separacin posterior durante sstole y distole se considerar ligero; si el derrame se extiende adems alrededor del pex, por delante del ventrculo derecho y sobre la cara lateral del ventrculo izquierdo se trata de derrame severo; entre ambos extremos se hablar de derrame moderado. Diagnstico diferencial. Adems de estructuras anatmicas normales o aumentadas en su tamao, tumores cardacos y quistes pericrdicos, las dos situaciones que ms frecuentemente plantean el diagnstico diferencial con el derrame pericrdico son la grasa epicrdica y el derrame pleural. Es relativamente frecuente hallar una pequea zona libre de ecos exclusivamente en saco anterior, que corresponde a la existencia de grasa epicrdica: debe sospecharse este diagnstico cuando no se aprecia derrame en el saco posterior. El diagnstico diferencial con el derrame pleural se fundamenta en dos datos: la posicin de la aorta torcica descendente respecto del derrame y la distribucin que adquiere el derrame. El derrame pericrdico en el saco posterior separa la aorta torcica descendente de la pared posterior del corazn, interponindose entre ambas; por el contrario, el derrame pleural se sita por detrs de la aorta, que en este caso permanece en contacto con el corazn. El otro dato que ayuda al diagnstico diferencial viene dado por el hecho de qu, cuando el derrame pericrdico es importante, hay separacin de epicardio y pericardio a nivel anterior y posterior; por el contrario, aun en presencia de derrame pleural muy abundante no se encuentra espacio anterior de ecos. Existen diversos signos ecocardiogrficos y del estudio Doppler que se han relacionado con la presencia de taponamiento cardaco 19-2 1. Estos signos traducen la principal alteracin hemodinmica del taponamiento: la elevacin de la presin intrapericrdica que impide el normal llenado de las cavidades cardacas al superar la presin intracavitaria. No obstante, el taponamiento es un continuum con un espectro de alteraciones hemodinmicas, ecocardiogrficas y clnicas, que no se producen siempre simultneamente 5. Por tanto, los datos aportados por el ecocardiograma-Doppler deben ser valorados en el contexto general del paciente, y no deben ser la base en la toma de decisiones teraputicas. Signos ecocardiogrficos. El signo ecocardiogrfico ms caracterstico del taponamiento

son los colapsos de las cavidades cardacas, los cuales se pueden detectar mediante ecocardiografa bidimensional o en modo M. El colapso de aurcula derecha se produce cuando la presin intrapericrdica supera la presin en el interior de dicha cavidad. El colapso consiste en un movimiento de inversin de la pared libre de la aurcula, que se produce en teledistole y se extiende durante parte de la sstole. El colapso de ventrculo derecho es un movimiento de inversin de su pared libre durante la distole que se produce cuando la presin intrapericrdica supera la presin en el interior del ventrculo derecho, momento que coincide con la distole ventricular. El colapso de aurcula derecha tiene mayor sensibilidad en el diagnstico de taponamiento que el de ventrculo derecho, pero su especificidad es menor. La especificidad del colapso de aurcula derecha es mayor cuanto ms tiempo se prolonga a lo largo de la sstole. Se han descrito tambin colapsos de las cavidades izquierdas, aunque ocurren con mucha menor frecuencia que los de cavidades derechas. Asimismo, no es infrecuente observar colapso simultneo de dos o ms cavidades. El colapso simultneo de aurcula y de ventrculo derechos es mucho ms especfico de taponamiento que el colapso aislado de una cavidad. Otros signos ecocardiogrficos que se han relacionado con el taponamiento cardaco son: variaciones recprocas del dimetro de ambos ventrculos en relacin con el ciclo respiratorio, e ingurgitacin de la vena cava inferior, con disminucin de las variaciones respiratorias en su dimetro. Signos Doppler. El anlisis detallado de los flujos transvalvulares y del flujo venoso permiten poner de manifiesto alteraciones caractersticas del taponamiento cardaco. En condiciones normales existen pequeas variaciones en la velocidad mxima de los flujos transvalvulares a lo largo del ciclo respiratorio. En situacin de taponamiento estas variaciones superan el 25%. As, la velocidad de la onda E del flujo transmitral ser como mnimo un 25% menor durante la inspiracin comparado con la espiracin; en el lado derecho ocurre lo contrario, ya que la velocidad del flujo tricuspdeo en protodistole ser como mnimo un 25% mayor en inspiracin que en espiracin. El flujo venosopuede analizarse en las venas suprahepticas o en la vena cava superior. En condiciones normales, el flujo venoso tiene una morfologa bifsica, con un componente sistlico y uno diastlico que se dirigen hacia la aurcula derecha, siendo el primero mayor que el segundo, y pueden existir pequeas inversiones coincidiendo con la contraccin auricular. Estos flujos se incrementan ligeramente en inspiracin. Durante el taponamiento se produce una disminucin del componente diastlico que puede llegar a desaparecer o incluso a invertirse durante la espiracin, observndose entonces un gran predominio del componente sistlico. Caractersticamente, estos cambios se producen desde el primer latido espiratorio. Existen una serie de situaciones que invalidan el anlisis del flujo venoso: insuficiencia tricuspdea, fibrilacin auricular, ritmo de marcapaso. En otras ocasiones no es posible obtener una buena seal, hecho que es ms frecuente en las venas suprahepticas. El diagnstico de pericarditis constrictiva y su diferenciacin con la miocardiopata restrictiva es de especial importancia por las implicaciones teraputicas y pronsticas que

conlleva 6. Este diagnstico debe apoyarse siempre en los resultados de otras tcnicas de imagen. Ecocardiografa bidimensional y modo M. Las dimensiones y contractilidad ventriculares son normales en ausencia de cardiopata asociada. La dilatacin auricular no suele ser tan marcada como en la miocardiopata restrictiva. Mediante modo M, suele observarse un aplanamiento del movimiento de la pared posterior del ventrculo izquierdo por la limitacin del llenado, y frecuentemente un movimiento anmalo del septo interventricular 22 que pone de manifiesto un desplazamiento anterior brusco en protodistole o posterior coincidiendo con la contraccin auricular. En ocasiones, puede sospecharse la existencia de un engrosamiento pericrdico, pudindose observar tambin la presencia de varios ecos paralelos que corresponden al pericardio engrosado. No obstante, la correlacin de estos signos con los hallazgos anatmicos no es ptima. La vena cava inferior y las venas suprahepticas suelen estar dilatadas, estando disminuidas las variaciones en su dimetro a lo largo del ciclo respiratorio. Doppler 23,24. El rpido llenado ventricular en protodistole ocasiona un predominio marcado de la onda E sobre la A en el flujo de llenado de ambos ventrculos; debido al cese brusco del llenado ventricular por la restriccin pericrdica, la pendiente de deceleracin E estar aumentada, y la onda A disminuida, adquiriendo as el flujo un patrn restrictivo. Por otra parte, al igual que en el taponamiento, se producen variaciones de ms del 25% en la velocidad de la onda E de los flujos mitral y tricuspdeo a lo largo del ciclo respiratorio. ste es un dato fundamental en el diagnstico diferencial con la miocardiopata restrictiva, ya que los pacientes afectados de esta entidad carecen de variaciones respiratorias de esta magnitud. No obstante, hasta en un 20% de los pacientes pueden estar ausentes estas oscilaciones. El anlisis del flujo venoso sistmico en venas suprahepticas o vena cava superior puede demostrar un predominio del componente diastlico o un patrn caracterstico en W. No obstante, este patrn tambin puede estar presente en pacientes con miocardiopata restrictiva. El hallazgo ms especfico es la inversin del flujo diastlico que caractersticamente se produce desde el primer latido de la espiracin. Las indicaciones y niveles de evidencia serian los siguientes: Clase I 1. Diagnstico y cuantificacin del derrame pericrdico. 2. Seguimiento evolutivo del derrame pericrdico. Clase IIA 1. Diagnstico y valoracin de la severidad del taponamiento cardaco. El diagnstico de taponamiento debe hacerse sobre la base de criterios clnicos pero el ecocardiograma es esencial para confirmar la presencia de derrame pericrdico y, por otra parte, el ecocardiograma bidimensional y el estudio Doppler pueden aportar datos muy sugestivos de taponamiento (colapsos, alteracin de flujos). 2. Documentacin de alteraciones propias de la pericarditis constrictiva. Clase III

1. Diagnstico de pericarditis aguda. Este diagnstico debe hacerse segn otros criterios.

Estudio hemodinmico
La mayora de derrames pericrdicos importantes presentan evidencia hemodinmica de taponamiento cardaco. El taponamiento se define por la presencia de igualacin de la presin intrapericrdica con la presin de llenado de las cavidades derechas (presin auricular derecha o diastlica de ventrculo derecho) en teledistole. Se considera igualacin cuando la presin derecha no supera en ms de 2 mmHg la presin intrapericrdica. Conforme la severidad del taponamiento aumenta se alcanza la presin diastlica ventricular izquierda y se produce igualacin entre la presin intrapericrdica y las presiones diastlicas del ventrculo derecho y del ventrculo izquierdo. Cuando existe una patologa de base que causa una elevacin de las presiones de llenado derechas (como ocurre, por ejemplo, en los sndromes de hipertensin arterial pulmonar) la igualacin puede establecerse, inicialmente, con las presiones de llenado izquierdas (presin capilar pulmonar o diastlica de ventrculo izquierdo). En este caso se considera igualacin cuando las presiones izquierdas no superan a las pericrdicas en ms de 3 mmHg. La valoracin tambin se efecta en teledistole. La severidad del taponamiento se valora por la amplitud del pulso paradjico (debe ser igual o superior a 12 mmHg), el porcentaje de su reduccin tras la pericardiocentesis (superior al 50%) y el aumento del gasto cardaco tras la pericardiocentesis (superior al 10 o al 20%). Por criterios hemodinmicos se considerar: 1. Taponamiento ligero: cuando slo exista la igualacin de las presiones de llenado y las pericrdicas, asociado slo a pulso paradjico, o slo a mejora del gasto cardaco > 10%. 2. Taponamiento moderado: adems de los criterios de igualacin hay mejora del gasto cardaco > 10% tras la pericardiocentesis y criterios de pulso paradjico o tan slo mejora del gasto cardaco > 20%. 3. Taponamiemto severo: criterios de igualacin, asociado a mejora del gasto cardaco > 20% y a pulso paradjico. El hallazgo hemodinmico caracterstico consiste en la elevacin de las presiones de llenado derechas (telediastlica de ventrculo derecho y presin media de aurcula derecha por encima de 8 mmHg), alcanzando un nivel muy parecido a las presiones de llenado izquierdas que no necesariamente van a hallarse elevadas (dado que el nivel mximo normal de la telediastlica del ventrculo izquierdo o la media de capilar pulmonar son de 15 mmHg). Se considera un nivel similar cuando la diferencia de las presiones telediastlicas de ambos ventrculos no rebasa los 2 mmHg. Destaca una morfologa caracterstica de la presin de llenado de los ventrculos en raz cuadrada(dip-plateau) y de las curvas de aurcula en M o W, indicando un llenado ventricular muy rpido y transitorio en dos momentos muy puntuales de la distole. El gasto cardaco suele hallarse reducido. En casos poco evidentes, ligeros o dudosos, hay que descartar la constriccin cardaca

oculta; para ello es muy til llevar a cabo, durante el estudio hemodinmico, una maniobra de sobrecarga lquida rpida (500 ml de suero salino en 5 min) con la cual se pone en evidencia la igualacin de las presiones de llenado biventricular, permitiendo el diagnstico diferencial con otras cardiopatas que pueden tener unas manifestaciones hemodinmicas similares. En casos claros o con severa afectacin hemodinmica, la sobrecarga lquida estara contraindicada. Hay que sospechar esta entidad cuando, tras la pericardiocentesis realizada por una situacin hemodinmica de taponamiento (igualacin de las presiones de llenado derechas e izquierdas con las de pericardio, reduccin del gasto cardaco y presencia de pulso paradjico), la presin intrapericrdica desciende prcticamente a cero o se hace negativa, a pesar de lo cual el gasto cardaco no mejora y las presiones de llenado persisten elevadas e igualadas, ponindose en evidencia las caractersticas descritas en la constriccin cardaca: ondas diastlicas ventriculares en raz cuadrada y curvas auriculares con morfologa en W. El registro de la presin intrapericrdica debera ser una prctica habitual durante la pericardiocentesis. El estudio hemodinmico ms completo con determinacin de las presiones intracavitarias y del gasto cardaco estara indicado en las siguientes circunstancias: Clase I 1. Diagnstico de pericarditis efusivo-constrictiva. Clase IIA 1. Documentacin de las alteraciones hemodinmicas propias de la constriccin. Clase IIB 1. Valoracin de la severidad del taponamiento cardaco. Habitualmente se puede establecer a travs de otras exploraciones.

Pericardiocentesis
Existen varias tcnicas de pericardiocentesis y su aplicacin depender de la urgencia del caso y disponibilidad de medios en cada centro. De menor a mayor demanda tecnolgica podramos describir: 1. Pericardiocentesis en la cabecera del paciente con la simple monitorizacin ECG y sin monitorizacin hemodinmica invasiva. Sin control radiolgico o ecocardiogrfico. El procedimiento se realiza en forma relativamente segura, dependiendo de la experiencia del autor. La conexin de una derivacin precordial a la aguja de puncin pericrdica permite de una manera muy grosera evitar la puncin miocrdica. Slo est justificada en casos emergentes y no debe intentarse una pericardiocentesis exhaustiva. La pericardiocentesis se lleva a cabo slo con una aguja o con una cnula. La va de abordaje ms usada es la subxifoidea: se debe colocar el paciente en posicin algo incorporada en la cama (unos 45) introduciendo la aguja formando un ngulo de unos 45 con la piel y dirigindola hacia el hombro izquierdo o el hombro derecho. La aguja se debe ir avanzando muy lentamente retirando peridicamente el mandril. Habitualmente,

cuando se entra en el pericardio se tiene la sensacin de haber atravesado una membrana. 2. Pericardiocentesis con control ecocardiogrfico adicional al ECG 2 5. En los centros habituados a este tipo de monitorizacin permite llevar a cabo, en la cabecera del paciente, pericardiocentesis muy completas y exhaustivas, permitiendo la insercin de catteres intrapericrdicos en lugar de una aguja o cnula. Tiene la ventaja de permitir elegir la ruta de puncin idnea (transxifoidea, subcostal, transtorcica, etc.) segn la distribucin del derrame pericrdico. 3. Pericardiocentesis con control radiolgico y hemodinmico. Puede llevarse a cabo en el intensificador de imgenes de una unidad coronaria o de cuidados intensivos o en el laboratorio de hemodinmica. Esta tcnica, si adems se precede de un estudio ecocardiogrfico que d informacin sobre la cantidad de lquido y su distribucin (para elegir la ruta idnea), es la ms segura ya que permite controlar el trayecto intrapericrdico de una gua antes de insertar un catter. Permite controles hemodinmicos muy completos, tanto para valorar la situacin del paciente en cada momento como para valorar la eficacia de la pericardiocentesis. Permite pericardiocentesis prcticamente exhaustivas, incluso en casos con derrames tabicados, ya que el catter intrapericrdico, con el control radiolgico, puede llevarse a distintos puntos del espacio intrapericrdico. Con facilidad permite dejar un catter para drenaje a ms largo plazo o para la aplicacin de tratamientos intrapericrdicos. El rendimiento diagnstico etiolgico de la pericardiocentesis en ausencia de taponamiento cardaco clnico es muy bajo (alrededor de un 5%), por lo que no est justificado realizarla en esta situacin, excepto si existe una sospecha de pericarditis purulenta. Por el contrario, en presencia de taponamiento cardaco clnico, el rendimiento diagnstico de la pericardiocentesis es claramente mayor (alrededor de un 30%). Clase I 1. Taponamiento cardaco moderado o severo diagnosticado por los criterios clnicos clsicos, en presencia de un derrame pericrdico como mnimo moderado en el ecocardiograma. 2. Sospecha de pericarditis purulenta. Clase IIA 1. Taponamiento cardaco moderado en pacientes con alta probabilidad de tener una pericarditis idioptica. En ocasiones el cuadro de taponamiento puede retrogradar con tratamiento mdico. 2. Derrame pericrdico crnico masivo (espacios libres de ecos en los sacos anterior y posterior > 20 mm). Clase IIB 1. Taponamiento cardaco ligero en pacientes con alta probabilidad de tener una

pericarditis idioptica. 2. Derrame pericrdico importante sin ninguna evidencia de taponamiento. Clase III 1. Derrame pericrdico ligero o moderado sin ningn dato de taponamiento. 2. Derrame pericrdico moderado con colapso de aurcula o ventrculo izquierdo pero sin ningn dato clnico de taponamiento.

Biopsia pericrdica
Al igual que ocurre con la pericardiocentesis, el rendimiento en cuanto a diagnstico etiolgico de la biopsia pericrdica es muy bajo (alrededor de un 5%) cuando se practica slo con finalidad diagnstica (en enfermos sin taponamiento), mientras que es ms alto (alrededor del 35%) en enfermos con taponamiento 7. Habitualmente el drenaje y la toma de biopsia se hacen por via subxifoidea. Las indicaciones y niveles de evidencia seran los siguientes: Clase I 1. Taponamiento cardaco severo no resuelto con la pericardiocentesis o recidivante tras la misma. Clase IIA 1. Estudio histolgico y bacteriolgico del tejido pericrdico y del lquido pericrdico en pacientes con actividad clnica persistente a las tres semanas del inicio del tratamiento mdico correcto. Clase IIB 1. Estudio histolgico y bacteriolgico del tejido pericrdico y del lquido pericrdico en pacientes con actividad clnica y con un valor de adenosinadeaminasa (ADA) > 45 U/l en el lquido pleural. Clase III 1. Derrame pericrdico ligero o moderado sin ningn dato de taponamiento. 2. Derrame pericrdico moderado con colapso de aurcula o ventrculo izquierdo pero sin ningn dato clnico de taponamiento.

Pericardioscopia
La pericardioscopia se lleva a cabo mediante un mediastinoscopio rgido que se introduce en la cavidad pericrdica mediante una fenestracin quirrgica, en general por va epigstrica-xifoidea. La finalidad de la pericardioscopia consistira en poder practicar una exploracin visual de la cavidad pericrdica con el objetivo de ayudar a establecer el diagnstico etiolgico a travs de los hallazgos macroscpicos y de la biopsia dirigida sobre las zonas ms afectadas. En principio, estara indicada en casos de enfermedad pericrdica con derrame abundante en los que no se ha podido establecer el diagnstico etiolgico. Sin embargo, la revisin de la bibliografa sugiere que la informacin neta adicional en relacin a la valoracin clnica, la pericardiocentesis y la biopsia pericrdica convencional no es

importante y se limita a casos muy seleccionados 26. Adems, la experiencia con esta tcnica est limitada a unos pocos centros. Por ello, no debe considerarse una tcnica fundamental o rutinaria en el estudio de los pacientes con patologa pericrdica. En realidad, su posible indicacin debera limitarse a los excepcionales casos que plantean dificultades diagnsticas inhabituales.

ACTITUD TERAPUTICA Pericarditis viral. Pericarditis aguda idioptica. Sndromes postinfarto y postpericardiotoma. Pericarditis idioptica recidivante
El diagnstico de pericarditis viral, pericarditis aguda idioptica, sndrome de Dressler o sndrome postpericardiotoma comportar la instauracin de reposo en cama o butaca mientras persistan dolor y fiebre. Se administrarn salicilatos durante un mnimo de dos semanas. La dosis inicial (500 mg/6 h de cido acetilsaliclico) se mantendr mientras persistan dolor y fiebre y se retirar paulatinamente. En caso de falta de respuesta se administrarn antiinflamatorios no esteroideos (por ejemplo, indometacina, 25-50 mg/6-8 h, paracetamol 500 mg/6 h o ibuprofeno) aisladamente o en combinacin entre s o con la aspirina. Los corticoides no son frmacos de primera eleccin. Al contrario, se debe intentar evitar al mximo su uso y slo se considerar su administracin en casos de persistencia de dolor intenso o fiebre alta, rebelde a los frmacos antes mencionados, de ms de siete das de evolucin, y si se considera descartada la tuberculosis. El tiempo de administracin de corticoides ser como mnimo de 2 a 4 semanas, segn los casos. La dosis inicial (40-60 mg de prednisona o equivalente) se mantendr mientras persista dolor, fiebre o derrame importante y se reducir de forma paulatina. En ningn caso se administrar tratamiento antituberculoso a ciegas. El diagnstico de cualquier forma de pericarditis obliga a plantear la retirada o modificacin del tratamiento anticoagulante que el paciente estuviera recibiendo ya que, en principio, debe considerarse contraindicado. Se practicar pericardiocentesis en las dos situaciones siguientes: a) presencia de una infeccin aguda grave (neumona, empiema, mediastinitis, peritonitis, absceso subfrnico o sepsis) asociada a evidencia de derrame pericrdico, que pueda sugerir la posibilidad de pericarditis purulenta, y b)presencia de taponamiento cardaco severo (hipotensin, bajo gasto o shock). En pacientes con taponamiento ligero o moderado y con baja probabilidad de tener formas especficas de pericarditis se adoptar, inicialmente, una actitud contemporizadora. Si el taponamiento persiste tras la pericardiocentesis, o bien recidiva tras la misma, se indicar la prctica de un drenaje quirrgico con biopsia. La persistencia de signos de taponamiento no grave tras una pericardiocentesis correcta no indicar necesariamente la prctica de un nuevo drenaje. La pericardiectoma amplia slo se indicar en casos excepcionales (persistencia o recidiva de taponamiento grave a pesar de drenaje quirrgico correcto). Entre un 15-20% de los pacientes con pericarditis aguda benigna presentan una o ms

recidivas. En ocasiones, la reaparicin de los sntomas se produce cada vez que se intenta suprimir el tratamiento antiinflamatorio o con un intervalo de tiempo inferior a 6 semanas desde el brote inicial, definindose estos casos como pericarditis incesante. En lneas generales, el tratamiento de las recurrco (nivel de recomendacin clase I). La pericardiectoma se indicar slo en caso de constriccin severa y persistente o taponamiento recidivante.

Pericarditis neoplsica
Los pacientes afectados de pericarditis neoplsica deben ser sometidos a una valoracin individual respecto a su estado general, pronstico de la enfermedad de base y repercusin hemodinmica de la afectacin pericrdica. Como norma general se tender siempre a ofrecer los procedimientos teraputicos menos agresivos. Los pacientes con taponamiento sern sometidos a pericardiocentesis dejando un catter intrapericrdico para drenaje conectado a un sistema de aspiracin en vaco. Este catter se retirar cuando el drenaje sea inferior a 25 ml en 24 h. La persistencia de drenaje importante despus de 7 das o bien la recidiva de derrame pericrdico con taponamiento despus de haber retirado el drenaje plantear la posible indicacin de instilacin de tetraciclicina en la cavidad pericrdica (nivel de recomendacin clase IIB). La tcnica ser la siguiente: a travs del catter del drenaje pericrdico se administrarn 100 mg de lidocana, e inmediatamente despus 500-1.000 mg de tetraciclina (clorhidrato) en 10-20 ml de suero fisiolgico, pinzando a continuacin el catter durante unas 2 h. Al cabo de las mismas se despinzar el catter y se mantendr el drenaje conectado a un sistema de aspiracin en vaco. Esta maniobra se repetir cada da hasta que el drenaje sea inferior a 25 ml en 24 h. En caso de nueva recidiva del derrame con taponamiento severo se practicar drenaje quirrgico por va subxifoidea, y en casos muy especiales se podr considerar, incluso, la pericardiectoma total.

Pericarditis urmica
En los pacientes que an no estn sometidos a dilisis, la aparicin de la pericarditis urmica es una clara indicacin de iniciarla (nivel de recomendacin clase I). En los pacientes que presentan la pericarditis durante la dilisis crnica sta debe intensificarse (nivel de recomendacin clase I). En los enfermos en hemodilisis debe tenerse especial cuidado en el riesgo de taponamiento cardaco si se realiza un balance excesivamente negativo en presencia de derrame pericrdico importante. As mismo, deber reducirse la dosis de heparina ante el riesgo de derrame pericrdico hemorrgico. Algunos autores recomiendan el uso temporal de dilisis peritoneal. El empleo de antiinflamatorios no esteroideos o corticoides es muy controvertido. En general se considera que en este tipo de pacientes ambos grupos de frmacos son poco eficaces y presentan un alto riesgo de efectos secundarios. La mayora de los pacientes responden correctamente al inicio o intensificacin de la dilisis y a la administracin espordica de analgsicos, desapareciendo los sntomas en 1-2 semanas. En caso de taponamiento cardaco o derrame pericrdico importante que no se resuelve con dilisis deber realizarse pericardiocentesis con colocacin de un catter de drenaje

durante 48-72 h (perodos ms prolongados aumentan el riesgo de pericarditis purulenta). En caso de recidiva del derrame pericrdico importante se proceder a la realizacin de una ventana pericrdica (nivel de recomendacin clase IIA). Si tras este procedimiento recidiva el derrame importante con mala tolerancia hemodinmica se plantear la pericardiectoma (nivel de recomendacin clase IIA).

Pericarditis postirradiacin
El tratamiento de las diferentes manifestaciones de la pericarditis postirradiacin se basar en las mismas normas que para la pericarditis aguda idioptica, el derrame pericrdico crnico o la pericarditis constrictiva. Sin embargo, en el caso de la pericarditis constrictiva hay que valorar la posible presencia de fibrosis mediastnica y de miocardiopata postirradiacin, hechos que aumentan el riesgo y disminuyen el beneficio de la pericardiectoma.

Pericarditis en pacientes con SIDA

En los pacientes asintomticos, la actitud ante un derrame pericrdico debe ser conservadora, ya que la mayora son idiopticos y muchos se resuelven espontneamente 15,16. Los derrames asintomticos abundantes pueden responder al tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos. En los derrames pericrdicos sintomticos debe realizarse pericardiocentesis con fines diagnsticos, mxime si existe taponamiento cardaco (nivel de recomendacin clase IIA). La biopsia pericrdica puede ayudar al diagnstico, aunque su rentabilidad diagnstica respecto a la pericardiocentesis no est establecida. En conjunto, ambos procedimientos identifican una causa especfica en dos tercios de los pacientes. Las indicaciones de pericardiotoma subxifoidea son similares a las de otros tipos de derrame pericrdico, y debe realizarse siempre en la pericarditis purulenta. La afectacin pericrdica sintomtica en los pacientes con infeccin por el VIH es un marcador de mal pronstico, aunque raramente es la responsable de la muerte del paciente.

Derrame pericrdico crnico

Este apartado se refiere a los pacientes con derrame pericrdico sin sndrome clnico de pericarditis (dolor, fiebre, roce). Se establecer el diagnstico de derrame pericrdico crnico cuando ste tenga una duracin superior a 3 meses. El derrame pericrdico crnico ligero (suma de espacios libres de ecos en el saco anterior y posterior inferior a 10 mm en teledistole, en el modo M) no implica, en ausencia de sntomas, la necesidad de ms estudios ni de ulterior seguimiento. En el derrame pericrdico crnico moderado (suma de espacios libres de ecos en el saco anterior y posterior de 10-20 mm), en ausencia de otros hallazgos clnicos, se practicar una analtica general de sangre, determinacin de anticuerpos antitejido y estudio de la funcin tiroidea. En ausencia de taponamiento no se har una pericardiocentesis ni biopsia pericrdica. El tratamiento depender de los posibles hallazgos etiolgicos. Si no se descubre una etiologa concreta, no se administrar tratamiento alguno pero se seguir al enfermo peridicamente.

En el derrame pericrdico crnico masivo (suma de espacios libres de ecos en el saco anterior y posterior superior a 20 mm) se practicarn los mismos estudios que en el derrame crnico moderado y, aun en ausencia de sintomatologa o taponamiento, se realizar una pericardiocentesis con estudio del patrn hemodinmico y del lquido pericrdico (nivel de recomendacin clase IIA). El tratamiento depender de los posibles hallazgos etiolgicos derivados de estos estudios. - En las formas especficas se indicar el correspondiente tratamiento etiolgico. - En la forma idioptica no se administrar tratamiento alguno y se seguir una conducta expectante, con control cada 3 meses durante el primer ao. Si durante este perodo de seguimiento el derrame se ha reproducido y es masivo se practicar una nueva pericardiocentesis, excepto en aquellos pacientes en los que ya se hubieran practicado pericardiocentesis cuantiosas previas. Tras la nueva pericardiocentesis se seguir observando trimestralmente al paciente y en caso de reaparicin de derrame masivo y persistente (ms de 6 meses) se indicar una pericardiectoma total (> ACTITUD

TERAPUTICA Pericarditis viral. Pericarditis aguda idioptica. Sndromes postinfarto y postpericardiotoma. Pericarditis idioptica recidivante
El diagnstico de pericarditis viral, pericarditis aguda idioptica, sndrome de Dressler o sndrome postpericardiotoma comportar la instauracin de reposo en cama o butaca mientras persistan dolor y fiebre. Se administrarn salicilatos durante un mnimo de dos semanas. La dosis inicial (500 mg/6 h de cido acetilsaliclico) se mantendr mientras persistan dolor y fiebre y se retirar paulatinamente. En caso de falta de respuesta se administrarn antiinflamatorios no esteroideos (por ejemplo, indometacina, 25-50 mg/6-8 h, paracetamol 500 mg/6 h o ibuprofeno) aisladamente o en combinacin entre s o con la aspirina. Los corticoides no son frmacos de primera eleccin. Al contrario, se debe intentar evitar al mximo su uso y slo se considerar su administracin en casos de persistencia de dolor intenso o fiebre alta, rebelde a los frmacos antes mencionados, de ms de siete das de evolucin, y si se considera descartada la tuberculosis. El tiempo de administracin de corticoides ser como mnimo de 2 a 4 semanas, segn los casos. La dosis inicial (40-60 mg de prednisona o equivalente) se mantendr mientras persista dolor, fiebre o derrame importante y se reducir de forma paulatina. En ningn caso se administrar tratamiento antituberculoso a ciegas. El diagnstico de cualquier forma de pericarditis obliga a plantear la retirada o modificacin del tratamiento anticoagulante que el paciente estuviera recibiendo ya que, en principio, debe considerarse contraindicado. Se practicar pericardiocentesis en las dos situaciones siguientes: a) presencia de una infeccin aguda grave (neumona, empiema, mediastinitis, peritonitis, absceso subfrnico o sepsis) asociada a evidencia de derrame pericrdico, que pueda sugerir la posibilidad de pericarditis purulenta, y b)presencia de taponamiento cardaco severo (hipotensin,

bajo gasto o shock). En pacientes con taponamiento ligero o moderado y con baja probabilidad de tener formas especficas de pericarditis se adoptar, inicialmente, una actitud contemporizadora. Si el taponamiento persiste tras la pericardiocentesis, o bien recidiva tras la misma, se indicar la prctica de un drenaje quirrgico con biopsia. La persistencia de signos de taponamiento no grave tras una pericardiocentesis correcta no indicar necesariamente la prctica de un nuevo drenaje. La pericardiectoma amplia slo se indicar en casos excepcionales (persistencia o recidiva de taponamiento grave a pesar de drenaje quirrgico correcto). Entre un 15-20% de los pacientes con pericarditis aguda benigna presentan una o ms recidivas. En ocasiones, la reaparicin de los sntomas se produce cada vez que se intenta suprimir el tratamiento antiinflamatorio o con un intervalo de tiempo inferior a 6 semanas desde el brote inicial, definindose estos casos como pericarditis incesante. En lneas generales, el tratamiento de las recurrencias debe ser el mismo que el del brote de pericarditis inicial (vase apartado anterior). Ante una pericarditis recurrente o incesante debemos replantearnos el diagnstico etiolgico, descartando que no se trate de una pericarditis secundaria (por ejemplo, enfermedad autoinmune). Igualmente deberemos valorar si el tratamiento inicial fue el adecuado (por ejemplo, existe una tendencia a administrar dosis demasiado bajas de AAS u otros antiinflamatorios no esteroideos o a reiniciar la actividad fsica demasiado precozmente). Se recomendar reposo hasta que la fiebre y dolor torcico hayan desaparecido. Debern reintroducirse los antiinflamatorios no esteroideos a las dosis adecuadas, siguiendo las pautas de tratamiento descritas en el apartado anterior. Hay que hacer especial nfasis en evitar el uso de corticoides. En los pacientes que hayan presentado 2 o ms recurrencias o en los pacientes con pericarditis incesante se iniciar el tratamiento con colchicina (asociado a antiinflamatorios no esteroideos) 27,28. La dosis inicial ser de 1 mg/12 h, pudindose reducir a 0,5 mg/12 h en caso de intolerancia digestiva. Se recomienda mantener el tratamiento con colchicina (0,5-1 mg/da, segn peso del paciente y tolerancia) durante 1 ao. Los antiinflamatorios no esteroideos se retirarn progresivamente. En los pacientes con persistencia del dolor intenso, fiebre alta e importante afectacin del estado general a pesar del tratamiento adecuado con antiinflamatorios no esteroideos y colchicina se considerar la administracin de corticoides, siguiendo la misma conducta que en la pericarditis aguda. En el subgrupo de pacientes que presentan recurrencias durante la fase de supresin de los corticoides, las crisis se tratarn aumentando la dosis de corticoides hasta el nivel previo en que el paciente se encontraba asintomtico y administrando antiinflamatorios no esteroideos (por ejemplo, ibuprofeno). Antes de intentar una nueva reduccin de los corticoides se iniciar el tratamiento con colchicina (1-2 mg/da) durante un mnimo de 1 mes y se intentar nuevamente la retirada de corticoides. Hay que recordar que en estos pacientes la reduccin de la dosis de corticoides debe ser muy lenta (1,25-2,5 mg/mes). Excepcionalmente, en enfermos rebeldes al tratamiento mdico con pericarditis recurrente

de larga evolucin (> 1 ao) que hayan presentado mltiples crisis (> 6) que limitan seriamente su calidad de vida, deber valorarse la posibilidad de iniciar tratamiento inmunosupresor (azatioprina 75-100 mg/da) 29 o pericardiectoma. Sin embargo, hay que tener muy presente que se trata de alternativas poco probadas, con un importante riesgo de complicaciones y con resultados no siempre satisfactorios. Por tanto, estas opciones teraputicas deben considerarse slo en casos excepcionales y antes de plantearse su uso debemos estar totalmente seguros de que se han agotado el resto de alternativas teraputicas 30. Clase I 1. Reposo en cama y butaca durante el brote inflamatorio. 2. Antiinflamatorios no esteroideos (aspirina, paracetamol, indometacina, ibuprofeno). Clase IIA 1. Colchicina en la pericarditis idioptica recidivante. Clase III 1. Corticoides (slo se administrarn en casos muy excepcionales). 2. Frmacos inmunosupresores. 3. Pericardiectoma en la pericarditis idioptica recidivante (slo se considerar en casos muy excepcionales).

Pericarditis tuberculosa
Se administrar tratamiento antituberculoso triple en caso de confirmarse la etiologa tuberculosa (aislamiento del bacilo de Koch) y en los pacientes con pericarditis granulomatosa (nivel de recomendacin clase I). En los pacientes con un cuadro clnico sugestivo y con valor de adenosinadeaminasa (ADA) en el lquido pericrdico o en el lquido pleural alto (superior a 45 U/l) se individualizar la indicacin de tratamiento (nivel de recomendacin clase IIA). La pauta teraputica ser la siguiente: - Isoniacida: 300 mg/da, antes del desayuno (en enfermos de ms de 90 kg de peso, 450 mg/da), durante 6 meses. - Rifampicina: 600 mg/da, antes del desayuno (en enfermos de menos de 50 kg de peso, 450 mg/da; en enfermos de ms de 90 kg de peso, 750 mg/da) durante 6 meses. - Piracinamida: 30 mg/kg/da con el desayuno, durante 2 meses.

Pericarditis purulenta
En caso de comprobarse derrame pericrdico purulento por criterios macroscpicos o microscpicos, adems de tratamiento antibitico enrgico durante 4-6 semanas se practicar drenaje quirrgico (nivel de recomendacin clase I). La pericardiectoma se indicar slo en caso de constriccin severa y persistente o taponamiento recidivante.

Pericarditis neoplsica
Los pacientes afectados de pericarditis neoplsica deben ser sometidos a una valoracin individual respecto a su estado general, pronstico de la enfermedad de base y repercusin hemodinmica de la afectacin pericrdica. Como norma general se tender

siempre a ofrecer los procedimientos teraputicos menos agresivos. Los pacientes con taponamiento sern sometidos a pericardiocentesis dejando un catter intrapericrdico para drenaje conectado a un sistema de aspiracin en vaco. Este catter se retirar cuando el drenaje sea inferior a 25 ml en 24 h. La persistencia de drenaje importante despus de 7 das o bien la recidiva de derrame pericrdico con taponamiento despus de haber retirado el drenaje plantear la posible indicacin de instilacin de tetraciclicina en la cavidad pericrdica (nivel de recomendacin clase IIB). La tcnica ser la siguiente: a travs del catter del drenaje pericrdico se administrarn 100 mg de lidocana, e inmediatamente despus 500-1.000 mg de tetraciclina (clorhidrato) en 10-20 ml de suero fisiolgico, pinzando a continuacin el catter durante unas 2 h. Al cabo de las mismas se despinzar el catter y se mantendr el drenaje conectado a un sistema de aspiracin en vaco. Esta maniobra se repetir cada da hasta que el drenaje sea inferior a 25 ml en 24 h. En caso de nueva recidiva del derrame con taponamiento severo se practicar drenaje quirrgico por va subxifoidea, y en casos muy especiales se podr considerar, incluso, la pericardiectoma total.

Pericarditis urmica
En los pacientes que an no estn sometidos a dilisis, la aparicin de la pericarditis urmica es una clara indicacin de iniciarla (nivel de recomendacin clase I). En los pacientes que presentan la pericarditis durante la dilisis crnica sta debe intensificarse (nivel de recomendacin clase I). En los enfermos en hemodilisis debe tenerse especial cuidado en el riesgo de taponamiento cardaco si se realiza un balance excesivamente negativo en presencia de derrame pericrdico importante. As mismo, deber reducirse la dosis de heparina ante el riesgo de derrame pericrdico hemorrgico. Algunos autores recomiendan el uso temporal de dilisis peritoneal. El empleo de antiinflamatorios no esteroideos o corticoides es muy controvertido. En general se considera que en este tipo de pacientes ambos grupos de frmacos son poco eficaces y presentan un alto riesgo de efectos secundarios. La mayora de los pacientes responden correctamente al inicio o intensificacin de la dilisis y a la administracin espordica de analgsicos, desapareciendo los sntomas en 1-2 semanas. En caso de taponamiento cardaco o derrame pericrdico importante que no se resuelve con dilisis deber realizarse pericardiocentesis con colocacin de un catter de drenaje durante 48-72 h (perodos ms prolongados aumentan el riesgo de pericarditis purulenta). En caso de recidiva del derrame pericrdico importante se proceder a la realizacin de una ventana pericrdica (nivel de recomendacin clase IIA). Si tras este procedimiento recidiva el derrame importante con mala tolerancia hemodinmica se plantear la pericardiectoma (nivel de recomendacin clase IIA).

Pericarditis postirradiacin
El tratamiento de las diferentes manifestaciones de la pericarditis postirradiacin se basar en las mismas normas que para la pericarditis aguda idioptica, el derrame pericrdico crnico o la pericarditis constrictiva. Sin embargo, en el caso de la pericarditis constrictiva hay que valorar la posible presencia de fibrosis mediastnica y de

miocardiopata postirradiacin, hechos que aumentan el riesgo y disminuyen el beneficio de la pericardiectoma.

Pericarditis en pacientes con SIDA

En los pacientes asintomticos, la actitud ante un derrame pericrdico debe ser conservadora, ya que la mayora son idiopticos y muchos se resuelven espontneamente 15,16. Los derrames asintomticos abundantes pueden responder al tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos. En los derrames pericrdicos sintomticos debe realizarse pericardiocentesis con fines diagnsticos, mxime si existe taponamiento cardaco (nivel de recomendacin clase IIA). La biopsia pericrdica puede ayudar al diagnstico, aunque su rentabilidad diagnstica respecto a la pericardiocentesis no est establecida. En conjunto, ambos procedimientos identifican una causa especfica en dos tercios de los pacientes. Las indicaciones de pericardiotoma subxifoidea son similares a las de otros tipos de derrame pericrdico, y debe realizarse siempre en la pericarditis purulenta. La afectacin pericrdica sintomtica en los pacientes con infeccin por el VIH es un marcador de mal pronstico, aunque raramente es la responsable de la muerte del paciente.

Derrame pericrdico crnico

Este apartado se refiere a los pacientes con derrame pericrdico sin sndrome clnico de pericarditis (dolor, fiebre, roce). Se establecer el diagnstico de derrame pericrdico crnico cuando ste tenga una duracin superior a 3 meses. El derrame pericrdico crnico ligero (suma de espacios libres de ecos en el saco anterior y posterior inferior a 10 mm en teledistole, en el modo M) no implica, en ausencia de sntomas, la necesidad de ms estudios ni de ulterior seguimiento. En el derrame pericrdico crnico moderado (suma de espacios libres de ecos en el saco anterior y posterior de 10-20 mm), en ausencia de otros hallazgos clnicos, se practicar una analtica general de sangre, determinacin de anticuerpos antitejido y estudio de la funcin tiroidea. En ausencia de taponamiento no se har una pericardiocentesis ni biopsia pericrdica. El tratamiento depender de los posibles hallazgos etiolgicos. Si no se descubre una etiologa concreta, no se administrar tratamiento alguno pero se seguir al enfermo peridicamente. En el derrame pericrdico crnico masivo (suma de espacios libres de ecos en el saco anterior y posterior superior a 20 mm) se practicarn los mismos estudios que en el derrame crnico moderado y, aun en ausencia de sintomatologa o taponamiento, se realizar una pericardiocentesis con estudio del patrn hemodinmico y del lquido pericrdico (nivel de recomendacin clase IIA). EACTITUD TERAPUTICA

Pericarditis viral. Pericarditis aguda idioptica. Sndromes postinfarto y postpericardiotoma. Pericarditis idioptica recidivante
El diagnstico de pericarditis viral, pericarditis aguda idioptica, sndrome de Dressler o

sndrome postpericardiotoma comportar la instauracin de reposo en cama o butaca mientras persistan dolor y fiebre. Se administrarn salicilatos durante un mnimo de dos semanas. La dosis inicial (500 mg/6 h de cido acetilsaliclico) se mantendr mientras persistan dolor y fiebre y se retirar paulatinamente. En caso de falta de respuesta se administrarn antiinflamatorios no esteroideos (por ejemplo, indometacina, 25-50 mg/6-8 h, paracetamol 500 mg/6 h o ibuprofeno) aisladamente o en combinacin entre s o con la aspirina. Los corticoides no son frmacos de primera eleccin. Al contrario, se debe intentar evitar al mximo su uso y slo se considerar su administracin en casos de persistencia de dolor intenso o fiebre alta, rebelde a los frmacos antes mencionados, de ms de siete das de evolucin, y si se considera descartada la tuberculosis. El tiempo de administracin de corticoides ser como mnimo de 2 a 4 semanas, segn los casos. La dosis inicial (40-60 mg de prednisona o equivalente) se mantendr mientras persista dolor, fiebre o derrame importante y se reducir de forma paulatina. En ningn caso se administrar tratamiento antituberculoso a ciegas. El diagnstico de cualquier forma de pericarditis obliga a plantear la retirada o modificacin del tratamiento anticoagulante que el paciente estuviera recibiendo ya que, en principio, debe considerarse contraindicado. Se practicar pericardiocentesis en las dos situaciones siguientes: a) presencia de una infeccin aguda grave (neumona, empiema, mediastinitis, peritonitis, absceso subfrnico o sepsis) asociada a evidencia de derrame pericrdico, que pueda sugerir la posibilidad de pericarditis purulenta, y b)presencia de taponamiento cardaco severo (hipotensin, bajo gasto o shock). En pacientes con taponamiento ligero o moderado y con baja probabilidad de tener formas especficas de pericarditis se adoptar, inicialmente, una actitud contemporizadora. Si el taponamiento persiste tras la pericardiocentesis, o bien recidiva tras la misma, se indicar la prctica de un drenaje quirrgico con biopsia. La persistencia de signos de taponamiento no grave tras una pericardiocentesis correcta no indicar necesariamente la prctica de un nuevo drenaje. La pericardiectoma amplia slo se indicar en casos excepcionales (persistencia o recidiva de taponamiento grave a pesar de drenaje quirrgico correcto). Entre un 15-20% de los pacientes con pericarditis aguda benigna presentan una o ms recidivas. En ocasiones, la reaparicin de los sntomas se produce cada vez que se intenta suprimir el tratamiento antiinflamatorio o con un intervalo de tiempo inferior a 6 semanas desde el brote inicial, definindose estos casos como pericarditis incesante. En lneas generales, el tratamiento de las recurrencias debe ser el mismo que el del brote de pericarditis inicial (vase apartado anterior). Ante una pericarditis recurrente o incesante debemos replantearnos el diagnstico etiolgico, descartando que no se trate de una pericarditis secundaria (por ejemplo, enfermedad autoinmune). Igualmente deberemos valorar si el tratamiento inicial fue el adecuado (por ejemplo, existe una tendencia a administrar dosis demasiado bajas de AAS u otros antiinflamatorios no esteroideos o a reiniciar la actividad fsica demasiado precozmente). Se recomendar reposo hasta que la

fiebre y dolor torcico hayan desaparecido. Debern reintroducirse los antiinflamatorios no esteroideos a las dosis adecuadas, siguiendo las pautas de tratamiento descritas en el apartado anterior. Hay que hacer especial nfasis en evitar el uso de corticoides. En los pacientes que hayan presentado 2 o ms recurrencias o en los pacientes con pericarditis incesante se iniciar el tratamiento con colchicina (asociado a antiinflamatorios no esteroideos) 27,28. La dosis inicial ser de 1 mg/12 h, pudindose reducir a 0,5 mg/12 h en caso de intolerancia digestiva. Se recomienda mantener el tratamiento con colchicina (0,5-1 mg/da, segn peso del paciente y tolerancia) durante 1 ao. Los antiinflamatorios no esteroideos se retirarn progresivamente. En los pacientes con persistencia del dolor intenso, fiebre alta e importante afectacin del estado general a pesar del tratamiento adecuado con antiinflamatorios no esteroideos y colchicina se considerar la administracin de corticoides, siguiendo la misma conducta que en la pericarditis aguda. En el subgrupo de pacientes que presentan recurrencias durante la fase de supresin de los corticoides, las crisis se tratarn aumentando la dosis de corticoides hasta el nivel previo en que el paciente se encontraba asintomtico y administrando antiinflamatorios no esteroideos (por ejemplo, ibuprofeno). Antes de intentar una nueva reduccin de los corticoides se iniciar el tratamiento con colchicina (1-2 mg/da) durante un mnimo de 1 mes y se intentar nuevamente la retirada de corticoides. Hay que recordar que en estos pacientes la reduccin de la dosis de corticoides debe ser muy lenta (1,25-2,5 mg/mes). Excepcionalmente, en enfermos rebeldes al tratamiento mdico con pericarditis recurrente de larga evolucin (> 1 ao) que hayan presentado mltiples crisis (> 6) que limitan seriamente su calidad de vida, deber valorarse la posibilidad de iniciar tratamiento inmunosupresor (azatioprina 75-100 mg/da) 29 o pericardiectoma. Sin embargo, hay que tener muy presente que se trata de alternativas poco probadas, con un importante riesgo de complicaciones y con resultados no siempre satisfactorios. Por tanto, estas opciones teraputicas deben considerarse slo en casos excepcionales y antes de plantearse su uso debemos estar totalmente seguros de que se han agotado el r esto de alternativas teraputicas 30. Clase I 1. Reposo en cama y butaca durante el brote inflamatorio. 2. Antiinflamatorios no esteroideos (aspirina, paracetamol, indometacina, ibuprofeno). Clase IIA 1. Colchicina en la pericarditis idioptica recidivante. Clase III 1. Corticoides (slo se administrarn en casos muy excepcionales). 2. Frmacos inmunosupresores. 3. Pericardiectoma en la pericarditis idioptica recidivante (slo se considerar en casos muy excepcionales).

Pericarditis tuberculosa
Se administrar tratamiento antituberculoso triple en caso de confirmarse la etiologa tuberculosa (aislamiento del bacilo de Koch) y en los pacientes con pericarditis granulomatosa (nivel de recomendacin clase I). En los pacientes con un cuadro clnico sugestivo y con valor de adenosinadeaminasa (ADA) en el lquido pericrdico o en el lquido pleural alto (superior a 45 U/l) se individualizar la indicacin de tratamiento (nivel de recomendacin clase IIA). La pauta teraputica ser la siguiente: - Isoniacida: 300 mg/da, antes del desayuno (en enfermos de ms de 90 kg de peso, 450 mg/da), durante 6 meses. - Rifampicina: 600 mg/da, antes del desayuno (en enfermos de menos de 50 kg de peso, 450 mg/da; en enfermos de ms de 90 kg de peso, 750 mg/da) durante 6 meses. - Piracinamida: 30 mg/kg/da con el desayuno, durante 2 meses.

Pericarditis purulenta
En caso de comprobarse derrame pericrdico purulento por criterios macroscpicos o microscpicos, adems de tratamiento antibitico enrgico durante 4-6 semanas se practicar drenaje quirrgico (nivel de recomendacin clase I). La pericardiectoma se indicar slo en caso de constriccin severa y persistente o taponamiento recidivante.

Pericarditis neoplsica
Los pacientes afectados de pericarditis neoplsica deben ser sometidos a una valoracin individual respecto a su estado general, pronstico de la enfermedad de base y repercusin hemodinmica de la afectacin pericrdica. Como norma general se tender siempre a ofrecer los procedimientos teraputicos menos agresivos. Los pacientes con taponamiento sern sometidos a pericardiocentesis dejando un catter intrapericrdico para drenaje conectado a un sistema de aspiracin en vaco. Este catter se retirar cuando el drenaje sea inferior a 25 ml en 24 h. La persistencia de drenaje importante despus de 7 das o bien la recidiva de derrame pericrdico con taponamiento despus de haber retirado el drenaje plantear la posible indicacin de instilacin de tetraciclicina en la cavidad pericrdica (nivel de recomendacin clase IIB). La tcnica ser la siguiente: a travs del catter del drenaje pericrdico se administrarn 100 mg de lidocana, e inmediatamente despus 500-1.000 mg de tetraciclina (clorhidrato) en 10-20 ml de suero fisiolgico, pinzando a continuacin el catter durante unas 2 h. Al cabo de las mismas se despinzar el catter y se mantendr el drenaje conectado a un sistema de aspiracin en vaco. Esta maniobra se repetir cada da hasta que el drenaje sea inferior a 25 ml en 24 h. En caso de nueva recidiva del derrame con taponamiento severo se practicar drenaje quirrgico por va subxifoidea, y en casos muy especiales se podr considerar, incluso, la pericardiectoma total.

Pericarditis urmica
En los pacientes que an no estn sometidos a dilisis, la aparicin de la pericarditis urmica es una clara indicacin de iniciarla (nivel de recomendacin clase I). En los pacientes que presentan la pericarditis durante la dilisis crnica sta debe intensificarse (nivel de recomendacin clase I). En los enfermos en hemodilisis debe

tenerse especial cuidado en el riesgo de taponamiento cardaco si se realiza un balance excesivamente negativo en presencia de derrame pericrdico importante. As mismo, deber reducirse la dosis de heparina ante el riesgo de derrame pericrdico hemorrgico. Algunos autores recomiendan el uso temporal de dilisis peritoneal. El empleo de antiinflamatorios no esteroideos o corticoides es muy controvertido. En general se considera que en este tipo de pacientes ambos grupos de frmacos son poco eficaces y presentan un alto riesgo de efectos secundarios. La mayora de los pacientes responden correctamente al inicio o intensificacin de la dilisis y a la administracin espordica de analgsicos, desapareciendo los sntomas en 1-2 semanas. En caso de taponamiento cardaco o derrame pericrdico importante que no se resuelve con dilisis deber realizarse pericardiocentesis con colocacin de un catter de drenaje durante 48-72 h (perodos ms prolongados aumentan el riesgo de pericarditis purulenta). En caso de recidiva del derrame pericrdico importante se proceder a la realizacin de una ventana pericrdica (nivel de recomendacin clase IIA). Si tras este procedimiento recidiva el derrame importante con mala tolerancia hemodinmica se plantear la pericardiectoma (nivel de recomendacin clase IIA).

Pericarditis postirradiacin
El tratamiento de las diferentes manifestaciones de la pericarditis postirradiacin se basar en las mismas normas que para la pericarditis aguda idioptica, el derrame pericrdico crnico o la pericarditis constrictiva. Sin embargo, en el caso de la pericarditis constrictiva hay que valorar la posible presencia de fibrosis mediastnica y de miocardiopata postirradiacin, hechos que aumentan el riesgo y disminuyen el beneficio de la pericardiectoma.

Pericarditis en pacientes con SIDA

En los pacientes asintomticos, la actitud ante un derrame pericrdico debe ser conservadora, ya que la mayora son idiopticos y muchos se resuelven espontneamente 15,16. Los derrames asintomticos abundantes pueden responder al tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos. En los derrames pericrdicos sintomticos debe realizarse pericardiocentesis con fines diagnsticos, mxime si existe taponamiento cardaco (nivel de recomendacin clase IIA). La biopsia pericrdica puede ayudar al diagnstico, aunque su rentabilidad diagnstica respecto a la pericardiocentesis no est establecida. En conjunto, ambos procedimientos identifican una causa especfica en dos tercios de los pacientes. Las indicaciones de pericardiotoma subxifoidea son similares a las de otros tipos de derrame pericrdico, y debe realizarse siempre en la pericarditis purulenta. La afectacin pericrdica sintomtica en los pacientes con infeccin por el VIH es un marcador de mal pronstico, aunque raramente es la responsable de la muerte del paciente.

Derrame pericrdico crnico

Este apartado se refiere a los pacientes con derrame pericrdico sin sndrome clnico de pericarditis (dolor, fiebre, roce). Se establecer el diagnstico de derrame pericrdico

crnico cuando ste tenga una duracin superior a 3 meses. El derrame pericrdico crnico ligero (suma de espacios libres de ecos en el saco anterior y posterior inferior a 10 mm en teledistole, en el modo M) no implica, en ausencia de sntomas, la necesidad de ms estudios ni de ulterior seguimiento. En el derrame pericrdico crnico moderado (suma de espacios libres de ecos en el saco anterior y posterior de 10-20 mm), en ausencia de otros hallazgos clnicos, se practicar una analtica general de sangre, determinacin de anticuerpos antitejido y estudio de la funcin tiroidea. En ausencia de taponamiento no se har una pericardiocentesis ni biopsia pericrdica. El tratamiento depender de los posibles hallazgos etiolgicos. Si no se descubre una etiologa concreta, no se administrar tratamiento alguno pero se seguir al enfermo peridicamente. En el derrame pericrdico crnico masivo (suma de espacios libres de ecos en el saco anterior y posterior superior a 20 mm) se practicarn los mismos estudios que en el derrame crnico moderado y, aun en ausencia de sintomatologa o taponamiento, se realizar una pericardiocentesis con estudio del patrn hemodinmico y del lquido pericrdico (nivel de recomendacin clase IIA). El tratamiento depender de los posibles hallazgos etiolgicos derivados de estos estudios. - En las formas especficas se indicar el correspondiente tratamiento etiolgico. - En la forma idioptica no se administrar tratamiento alguno y se seguir una conducta expectante, con control cada 3 meses durante el primer ao. Si durante este perodo de seguimiento el derrame se ha reproducido y es masivo se practicar una nueva pericardiocentesis, excepto en aquellos pacientes en los que ya se hubieran practicado pericardiocentesis cuantiosas previas. Tras la nueva pericardiocentesis se seguir observando trimestralmente al paciente y en caso de reaparicin de derrame masivo y persistente (ms de 6 meses) se indicar una pericardiectoma total (nivel de recomendacin clase IIA).

Taponamiento cardaco
Los pacientes con taponamiento cardaco clnico severo deben ser sometidos a drenaje pericrdico urgente (nivel de recomendacin clase I). La eleccin entre pericardiocentesis y drenaje quirrgico depende en gran medida de la experiencia del cardilogo y de la disponibilidad de un equipo quirrgico, de forma que la preferencia entre uno u otro procedimientos puede variar entre los diferentes centros. La pericardiocentesis soluciona el taponamiento en un porcentaje importante de enfermos (alrededor de un 60-70%) y aporta informacin en cuanto al diagnstico etiolgico en un 30% de casos, aproximadamente 7. Cuando el taponamiento no se soluciona con la pericardiocentesis o recidiva tras la misma hay que practicar un drenaje quirrgico. El drenaje quirrgico con toma de biopsia, por otra parte, puede ser el procedimiento de eleccin cuando se sospecha una etiologa especfica (como la tuberculosis), ya que permite el estudio histolgico del pericardio (nivel de recomendacin clase IIA).

Pericarditis constrictiva

Si en cualquier momento de la evolucin de una pericarditis aparecen signos clnicos sugestivos de constriccin hay que practicar un ecocardiograma-Doppler. Si se confirma la constriccin se adoptar una actitud distinta segn se trate de una pericarditis idioptica o de una pericarditis tuberculosa o purulenta. En la pericarditis idioptica se mantendr una observacin clnica, repitiendo peridicamente los registros externos. No se practicar pericardiectoma a menos que el paciente presente signos de insuficiencia cardaca congestiva persistente. En el caso de una pericarditis tuberculosa o purulenta se practicar pericardiectoma cuando aparezcan signos severos y persistentes de congestin venosa. Si la constriccin es ligera o moderada se podr adoptar una actitud expectante dada la posibilidad de que se trate de una constriccin transitoria; sin embargo, en el caso de una pericarditis purulenta hay que hacer controles clnicos muy estrechos dada su imprevisible evolucin. En casos de pericarditis constrictiva crnica severa, la pericardiectoma se practicar sin necesidad de cateterismo previo ni de tratamiento antituberculoso. Si la constriccin es ligera o moderada se individualizar la indicacin de ciruga. Tambin se individualizar en pacientes de edad avanzada, pacientes con patologas adicionales o con factores de riesgo quirrgico, especialmente si los signos de insuficiencia cardaca se controlan aceptablemente con tratamiento mdico.

Pericarditis efusivo-constrictiva
Estos pacientes se presentan inicialmente con un cuadro de taponamiento que debe ser tratado segn las pautas referidas en el apartado correspondiente. Posteriormente, cuando se hace manifiesta la situacin de constriccin hay que proceder a la pericardiectoma, haciendo nfasis en la exploracin cuidadosa y extirpacin del pericardio visceral que puede ser responsable, en gran medida, de la constriccin.

INDICACIONES Y TCNICAS QUIRRGICAS EN LA PATOLOGA PERICRDICA

Las indicaciones de las diferentes tcnicas quirrgicas en la patologa pericrdica vienen condicionadas por la patologa de base, la repercusin hemodinmica, el rendimiento en cuanto al diagnstico etiolgico y las posibilidades evolutivas. Las tcnicas quirrgicas van desde una simple evacuacin por va subxifoidea que puede realizarse con anestesia local, hasta una pericardiectoma total bajo circulacin extracorprea (CEC). La eleccin de un procedimiento concreto depende no slo de los factores mencionados previamente, sino tambin, y de una forma importante, de la experiencia concreta y de las preferencias del equipo quirrgico. Las tcnicas quirrgicas son: - Drenaje pericrdico por va subxifoidea. - Ventana pericrdica. - Pericardiectoma por esternotoma media sin o con ayuda de CEC.

Drenaje pericrdico por va subxifoidea

El drenaje pericrdico quirrgico comporta la toma de tejido pericrdico para investigacin bacteriolgica e histolgica. El procedimiento se puede realizar con finalidad diagnstica y/o teraputica y sus indicaciones ya se han comentado previamente, por lo que en este

apartado nos limitaremos a comentar la tcnica quirrgica. Con anestesia local o general se practica una incisin en la lnea media por debajo del apndice xifoides. Se abre la lnea alba y se levanta la apfisis xifoides. El pericardio aparece turgente y abultado por el lquido pericrdico. Se abre el pericardio bajo visin directa y se drena, obteniendo un fragmento de tejido pericrdico para estudio. Se coloca un tubo de drenaje que se conecta a un sistema de aspiracin continua. Se cierra la incisin. El drenaje se mantiene mientras es productivo (ms de 100 ml en 24 h). En un apartado previo ya se han comentado las recomendaciones para la prctica de este procedimiento.

Ventana pericrdica
El propsito de la ventana pericrdica es drenar el lquido pericrdico dentro de la cavidad pleural o peritoneal. Ambas cavidades estn tapizadas por una gran rea de clulas mesoteliales con capacidad absortiva. La ventana pericrdica puede ser ms efectiva que el drenaje subxifoideo y se puede considerar como una alternativa teraputica en casos de derrames repetidos en los que no se puede actuar sobre la causa etiolgica (neoplasias, derrames severos idiopticos). Se practica una incisin sobre la parte anterolateral del quinto espacio intercostal. Tras abrir los msculos intercostales aparece el pericardio y la pleura izquierda. Se practica una incisin amplia en el pericardio drenando la cavidad pericrdica. A continuacin se conecta esta incisin con otra en la pleura, por delante del nervio frnico izquierdo. De esta forma el lquido originado en el pericardio va drenando a la cavidad pleural donde puede ser reabsorbido o puede ser evacuado con toracocentesis repetidas. La comunicacin entre pericardio y pleura debe ser amplia pues, de lo contrario, el propio corazn y el pulmn tenderan a taponar el defecto y la ventana dejara de ser funcionante.

Pericardiectoma
Por esternotoma media. Actualmente es el abordaje ms empleado. Se abre el esternn y se coloca un separador con lo que se puede visualizar bien toda la cara anterior y las caras laterales del pericardio. Se realiza una incisin media y se comienza la diseccin en la cara anterior, sobre el ventrculo derecho y la aurcula derecha, hasta llegar al nervio frnico. Se sigue por el pericardio diafragmtico y se contina hasta la punta del corazn. La parte izquierda del pericardio se reseca hasta un centmetro por delante del nervio frnico izquierdo. Por regla general, esta diseccin de frnico a frnico es suficiente para liberar el corazn en casos de pericarditis constrictiva, o para minimizar la produccin de lquido en caso de que sea exudativa. Si se requiere una reseccin ms amplia, se contina por la parte posterior del nervio frnico hasta llegar al surco auriculoventricular izquierdo y hasta el diafragma por la parte de abajo. Es muy importante explorar el pericardio visceral que en algunos casos est adherido al pericardio parietal y puede causar constriccin importante (epicarditis constrictiva). La reseccin del pericardio visceral puede ser dificultosa y puede provocar la lesin accidental de un vaso coronario o de una cavidad. Por ello, si la reseccin se juzga de alto

riesgo, se pueden practicar incisiones paralelas y perpendiculares en el epicardio, a modo de rejilla, que si bien no liberarn el corazn de su constriccin anatmica, permitirn por lo menos mejorar su relleno diastlico. Cuando se practica una pericardiectoma por pericarditis constrictiva se pueden encontrar reas de pericardio calcificado muy adheridas al corazn. En estos casos est indicado dejar reas sin resecar, a modo de islotes, que sin afectar el resultado funcional de la intervencin, evitar complicaciones intraoperatorias. Por esternotoma media con ayuda de la CEC. Esta tcnica, aunque poco usada, debe contemplarse en aquellos casos en que se pretenda una pericardiectoma total o se intuya que la reseccin del pericardio muy adherido y calcificado pueda lesionar las estructuras subyacentes. Tambin est indicada en casos de pericarditis constrictiva tras operaciones cardacas. La circulacin extracorprea se instituye mediante la canulacin de los vasos femorales y se mantiene normotrmica. Con esta tcnica el corazn queda descomprimido y la diseccin de zonas muy adheridas se hace con ms facilidad. Tiene la ventaja adicional de que se puede recuperar la sangre que se pierde si, accidentalmente, se entra en una cavidad cardaca. En casos de pericardiectoma total se puede levantar el corazn para acceder al pericardio posterior, sin que exista un compromiso hemodinmico del paciente. Resultados. Los resultados de la pericardiectoma se refieren fundamentalmente a la pericarditis constrictiva crnica, ya que sta es la indicacion ms frecuente 31-35. El riesgo de mortalidad operatoria es muy bajo en los pacientes en clase funcional I (1%), aumentando en los pacientes en clase III (10%) y en clase IV (hasta un 40%). Excluyendo la mortalidad operatoria, la supervivencia en los primeros cinco aos es ms elevada en los pacientes en clase funcional I y II respecto a los de clase III y IV, pero esta diferencia se pierde con posterioridad. Aproximadamente un 80-90% de los supervivientes hospitalarios alcanzan una clase funcional I o II. Globalmente, la supervivencia excluyendo la mortalidad hospitalaria es del 84% a los 5 aos y del 71% a los 15 aos. Los resultados son peores en los pacientes con pericarditis constrictiva postirradiacin (mortalidad hospitalaria del 16%, mortalidad tarda del 32% y probabilidad de supervivencia a los 10 aos del 50%). Las indicaciones y niveles de evidencia seran los siguientes: Clase I 1. Pericarditis constrictiva con clnica de insuficiencia cardaca derecha. 2. Hemopericardio por traumatismo torcico o hematoma pericrdico iatrognico. 3. Quistes o defectos congnitos del pericardio con sntomas. Clase IIA 1. Derrame pericrdico crnico masivo recidivante tras la pericardiocentesis. 2. Pericarditis tuberculosa y purulenta. En ausencia de constriccin establecida, la pericardiectoma puede estar indicada en casos de taponamiento persistente o recurrente a pesar del tratamiento mdico y drenaje pericrdico, y en aquellos pacientes en que, en el momento del drenaje pericrdico por va subxifoidea, el cirujano encuentra un

pericardio muy engrosado y con adherencias. 3. Pericarditis urmica. Cuando el taponamiento o el derrame severo persisten o recurren despus de la pericardiocentesis y del drenaje por va subxifoidea y, especialmente, si ello causa mala tolerancia a la hemodilisis. 4. Derrame pericrdico secundario a radioterapia, con taponamiento recidivante o derrame pericrdico severo. Clase IIB 1. Pericarditis constrictiva con repercusin hemodinmica ligera. 2. Pericarditis constrictiva en pacientes de edad avanzada, pacientes con patologas adicionales o con factores de riesgo quirrgico, especialmente si los signos de insuficiencia cardaca se controlan aceptablemente con tratamiento mdico. 3. Pericardiectoma diagnstica. Esta indicacin se puede plantear de forma excepcional en pacientes con enfermedad pericrdica severa y persistente, sin diagnstico, especialmente cuando se sospecha una patologa tumoral. Clase III 1. Pericarditis aguda benigna recidivante.

Tumores pericrdicos
Los tumores pericrdicos constituyen una causa frecuente de taponamiento cardaco en el medio hospitalario. En la mayora de ocasiones los tumores pericrdicos son metastsicos y se producen en el contexto de un cncer grave y en estadio avanzado, aunque a veces la afectacin pericrdica es la primera manifestacin de una neoplasia hasta entonces no diagnosticada. Un 10-25% de los pacientes con cncer padecen enfermedad pericrdica (en las series autpsicas), pero slo en el 50%, aproximadamente, se debe a invasin tumoral directa del pericardio.

Etiologa
Los tumores pericrdicos primarios son raros, siendo los ms frecuentes el mesotelioma y el angiosarcoma, ambos malignos y muy invasivos localmente, por lo que el tratamiento quirrgico rara vez es curativo. El teratoma pericrdico es un tumor benigno propio de nios que puede tratarse quirrgicamente con xito. El cncer de pulmn es el tumor que con mayor frecuencia infiltra el pericardio (30%), seguido de cerca por el cncer de mama (25%), y las neoplasias hematolgicas (leucemias, enfermedad de Hodgkin y linfoma no hodgkiniano) responsables de un 15% de los casos de metstasis pericrdicas. Es de destacar la alta incidencia de metstasis pericrdicas en el melanoma (50%), aunque slo suponen el 5% de las metstasis pericrdicas. Como se ha dicho, slo el 50% de los pacientes con cncer y afectacin pericrdica tienen invasin tumoral directa del pericardio. Otras causas de derrame pericrdico en estos pacientes son la pericarditis postradiacin, la inducida por frmacos (adriamicina, ciclofosfamida), por obstruccin linftica (en linfomas y cncer de mama), infecciosa y el derrame pericrdico crnico idioptico.

Clnica

A pesar de la elevada incidencia de afectacin pericrdica neoplsica en los enfermos con cncer, slo se producen manifestaciones clnicas en un 10% de los casos, siendo raro que sea la manifestacin inicial de una tumoracin (lo que ocurre con mayor frecuencia en el cncer de pulmn). La manifestacin clnica fundamental es el taponamiento cardaco. El dolor pericardtico es poco frecuente. Los datos de la exploracin fsica corresponden a los del taponamiento cardaco: elevacin de la presin venosa yugular, pulso paradjico y tonos cardacos apagados. El electrocardiograma puede demostrar bajo voltaje, aunque este dato es poco sensible (15%), al igual que la alternancia elctrica (5%). Las alteraciones de la onda T son frecuentes y se han relacionado con la infiltracin metastsica del miocardio. En raras ocasiones los tumores pericardicos (primarios o secundarios) envuelven al corazn en una masa slida, produciendo constriccin pericrdica.

Mtodos diagnsticos
La ecocardiografa es el mtodo de eleccin para identificar el derrame pericrdico, que en los tumores secundarios del pericardio suele ser abundante y distribuido homogneamente alrededor del corazn. Pueden aparecer masas adheridas al pericardio, a veces mviles, que sin embargo no son especficas del derrame tumoral ya que aparecen tambin en derrames de otro origen. Permite adems la evaluacin simultnea de signos hemodinmicos de taponamiento. La tomografa computarizada y la resonancia magntica nuclear son tiles para definir la presencia de masas y su extensin dentro del pericardio, en el miocardio o en el mediastino y pulmones. Habitualmente el diagnstico de seguridad de pericarditis neoplsica se establece tras la prctica de un procedimiento teraputico de drenaje del lquido pericrdico en pacientes con taponamiento. En los pacientes asintomticos, la decisin de realizar una pericardiocentesis diagnstica depende del grado de sospecha de una causa no tumoral, aunque una actitud expectante en pacientes con una opcin de tratamiento antineoplsico eficaz es correcta. La pericardiocentesis es un procedimiento seguro en la mayora de los tumores secundarios del pericardio, dado que la cuanta del derrame es por lo general abundante, y al contrario de lo que ocurre en otros tipos de derrame pericrdico, su rentabilidad diagnstica es muy alta. El anlisis citolgico del liquido pericrdico es diagnstico en un 80-90% de los casos, con una especificidad cercana al 100%. La determinacin del antgeno carcinoembrionario en el lquido pericrdico est elevada en la mayora de los casos, lo que en combinacin con la citologa, permite el diagnstico etiolgico en prcticamente el 100% de los casos. La biopsia pericrdica quirrgica (asociada a pericardiotoma subxifoidea o a pericardiectoma), tiene una rentabilidad diagnstica similar, por lo que no se considera el procedimiento de primera eleccin para el diagnstico etiolgico. Otras tcnicas de descripcin reciente son la biopsia dirigida con pericardioscopia y la biopsia pericrdica percutnea, cuya seguridad y eficacia estn por determinar.

Tratamiento

La eleccin del tratamiento en los tumores secundarios del pericardio depende en buena medida de varios aspectos de la enfermedad tumoral primaria (estado general del paciente, opciones teraputicas para un tumor concreto y pronstico), as como de la repercusin clnica del derrame pericrdico. Las normas generales del tratamiento de la pericarditis neoplsica ya se han comentado en el apartado correspondiente.

Quistes pericrdicos
Los quistes pericrdicos se producen como una alteracin del desarrollo del pericardio. Son raros, casi siempre asintomticos y aparecen como un hallazgo accidental en una radiografa de trax. Su localizacin ms frecuente es el ngulo cardiofrnico derecho, siendo ms raros en mediastino, arco artico y ngulo cardiofrnico izquierdo. Su tamao es variable, aunque pueden ser muy grandes. A veces producen dolor por torsin del quiste. La ecocardiografa es til para el estudio inicial (masa rellena de contenido lquido no pulstil adyacente al corazn), pero el diagnstico se realiza a travs de la TAC. La RMN es igualmente til, aunque no aporta informacin adicional a la TAC. Si se localizan a nivel del arco artico puede ser necesaria una angiografa para distinguirlos de un aneurisma. La mayora de las veces no precisan tratamiento. Si producen sntomas pueden tratarse con puncin percutnea guiada por eco. En la localizacin mediastnica es til la puncin dirigida por mediastinoscopia. La extirpacin slo est justificada en quistes de gran tamao o que causan sntomas de compresin.