De onde vem este sopro? Where is this murmur coming from? Resumo: Acosta iceniticaro da origem do sop carsaco 6 mui mportate no agri elon das dosnas ‘ardacas quo azometom anima de conan, O etlosctpo 6 a princpal ama do clinica © ométoco que epresoria er relagio custo bere na determina de causa co sore. Quando orp 6 ocala, o peo de maxima Inensidade ea radagao do sooo sto determinacs, ¢ posi resting onaero de Gagndstcs assis aes ou meres, ra alta dos casos Et ces gates edutoso sare mals comum 6 aque decrene denen de valva mitra um spo sist, com gona ds mana irtensdado no foo da va rial inaiago cna, dre © para Geta, Usuaimerte 6 secundio&endocardese de vara miral em cles do poquano parte, &cardomopai aads en ‘es de rarde pore e& cardoninatiahipertfca en gatos Os exams complneriares so vlads para cafiar ‘ou cescartar as posbiidaes cagsicaslorantadas a0 fal do exame lca. Unitermos: Carton, dagnston, sop, xara isco ‘Atract: Cores iMerifcaton of murmuris very ingot to establish an ological dagrsis in comperion animals wih heart dssase The statascope i the main weapon in he oracbono’'s arsenal and th mod wit bec ot benaftrelatnshipindeteining the murmur’ org Timing, pot of maximal tens, and radiation ofthe murmur, ‘sual res the ruréer of ossble dagnses ‘tre ors in most ol he oases, Mal sutlcancy i he most mman menu in adult dogs and cls. isa stole murmur, best herd at the irl valve focus, and radios trail, doealy, an to the pt Ts murmur ual doe fo mil andocarBose In el bese Gog, td ‘ardonyepaty in lage breed dogs, ard hypervopic cardomyopaty in cals Futer Laboratory eras ao used to ‘ueout or corti te potenti deena Zegnoses considered al the ero the pystal xamnaton Keywords: Heat dsease, dagres, batt murmur, prysicl eraninaton Clinica Veterinéria, n.32, p.40-48, 2001 ‘ormalmente, durante 0 ciclo cardfa- 0 em cies € gatos so auscultados dois sons. O primeira corresponde ao fe- chamento das valvas atrioventriculares (mitral c tricdispide), c 0 segundo corres- ponde ao fechamento das valvas semill- nares (a6rtica e pulmonar). Entre o pri- ‘meiro e o segundo sons cardfacos existe um periodo de silencio, que comresponde A sistole, ¢ entre 0 segundo e o primeiro som cardfaco subsequente existe um pe- iodo maior de siléncio, que correspon- de & didstole (Figura 1). Os sopros car dfacos provocam sons cujas vibragdes so auscultadas durante periodos em que deveria haver silencio no ciclo car diaco (entre S, € Sy ou entre S) € S)). ‘Os sopros indicam a existéncia de turbu- lencia no fluxo sangilineo, no interior do coragio ou dos grandes vasos.* COMO AUSCULTAR ? 3s estetosedpios modernos so com- postos de duas partes: © cone, também chamado de pega de Ford, o diafragma ou pega de Bowles, * O cone conduz 0 som praticamente sem distorgio, e 6 utilizado para auscultar sons de baixa frequiéncia (ritmos de galope e alguns sopros). A principal inconveniéncia do 40 Clinica Veteri cone € ni filtrar 05 rufdos ambientais, atrapalhando a auscultacdo. O diafrag- ma funciona como um filtro, permitindo a passagem apenas dos sons de alta fre- qUéncia.* Como a maioria dos sons de interesse clinico sdo de alta freqiiéncia, © diafragma é muito mais usado que 0 ‘cone. Deve-se ter 0 cuidado de niio pres- sionar com muita forga 0 cone contra a pele, pois a distensdo desta pode passar a atuar como um diafragma.*” Figura. | - Componentes do ciclo cardiace. AS barras varlicals espesses representom o$ sons cardiacos associades com 0 fechamento das vélvulos alrioventriculores G,,0 ptimeito som carciaco) ¢ semiunaros G0 segundo som carciaco). As areos en Branco enlre os sons caraiacos represen fom s periods de sisole (enire §, € 8,) 6 diéstole (entre S, 6) Helio Autran de Morais MV, PhD, Dip, ACVIM Prot a. do Depto. de Ciscas Veeringtias - CEL demoras vee Patricia Mendes Pereira MW MS, Prof, as, do Depto. de Clinicas Veteriniis - UEL ‘pmendesueke A auscultacdo deve ser sempre real zzada em ambientes tranquilos e silencio- 508. O cio ou 0 gato deve, preferencial- mente, set mantido em estagio."Duran- te a auscultacdo, 0 animal deve estar ‘com a boca fechada e respirando nor- malmente pelas narinas. Os gatos no podem estar ronronando e, para inter- romper 0 ronronar, na maioria dos casos basta aproximar o animal de uma tomei- 1a aberta ou segurar um algodo embe- biido em éleool préximo as suas narinas." O estetoscdpio deve ser confortével, 6 tubos aurais devem estar ditigidos cranialmente na dite¢do normal do con- duto auditivo humano. As olivas devem ser macias, acomodando-se confortavel- mente ao ouvido. Se necessario, os tu- bos aurais podem ser aproximados, para, melhorar momentaneamente a audibili- dade de determinados sons. Embora teo- ricamente estetoscdpios com dois tubos devessem apresentar melhor desempe- iho, na prética isto ndo faz diferenga.” A habilidade auscultat6ria do examinador € muito mais importante do que 0 tipo de estetosedpio utilizado,® ONDE AUSCULTAR ? A auscultacdo deve ser realizada em todo 0 coragio. Tradicionalmente do utilizados quatro focos de auscultago, um para cada valva (Figura 2).’ Tais fo- cos podem ser localizados pela palpa- ao, seguida de auscultacao, Inicialmen- te localiza-se 0 choque de ponta pela palpacio tordcica, que corresponde a0 foco da valva mitral. Usando-se o foco da valva mitral como referencia, 0 foco da valva adrtica situa-se dorsalmente e, um a dois espagos intercostais cranial- ‘mente, no ponto onde se ausculta me- Ihor o segundo som cardfaco. © foco de valva pulmonar situa-se no espaco inter- costal cranial, ventralmente ao foco da aorta. O foco da valva tritispide localiza- se no ponto em que 0 coracdo é melhor auscultado no hemitérax direito, e é le- ‘vemente cranial ao foco da valva mitral. ia, Ano VI, 1.82, maiofjuno, 2001Figuia 2 - Locals de auscultagao do coragaa. Foco de vaiva mifal (m); local onde 0 . Jd a, a ‘Sopros sistélicos ‘Sopros diastélicos Sopros continues Sistole Dilstole Sistole Dilisiole Sistole Ditistole S $2 si] |S: si} [si S si 84989 subjetive de volume) do sopro, maior 6 Soptos sstdico de regurgitagéo. Fgura 3 - Represeniagéo gréfica dos sopros stbicos, dostélioes @ continues, As barras ver segundo (S, sons carcacos. As Greas em branco entre os sons Cordiacos reprasentam os p 8, € S). As Greas com linhas finas sao a representagto grética de rudos extras (no caso ‘@ amplitude da sua representagdo gratice. Sopros sstlico de ejectio Sistole Diastole Si S S: stole Diastole Si S S Figura 4 - Representagdo gréfica dos sopros setdlcos do regurgitacBo e jaca, As bores varicols expessas represeritam 0 prieifo (S) e 0 segundo (S,) sons cardiacés. A érea em bbranco enite Se §, representa a diésiole, enquanto ‘as linhas fings que ocorem entre 5, & 8, sd0 @ representagdo gratica de sores sstdlcos, Os sopres de reguigitagto tém audi lidade constante durante todo 0 stole e ferminam depois da S, Os sopros de ejece0 ‘qumentam 8 depois diminuem de intensidade durante a sstole, terminande sempre aries es, audibilidade dos sopros sistélicos de ejeedo aumenta no meio da sfstole, di- ‘minui préximo a didstole (sopro cres- cendo-decrescendo ou sopro em ponta de diamante)’, ¢ sempre termina antes de S,. As causas de sopro sistélico de regurgitacdo sao: insuficiéncia de valva mitral, insuficiéncia de tricispide e de- feito do septo ventricular. * O sopro sist6lico de ejecdo pode decorrer de es- tenose de valva pulmonar ou de esteno- se de valva a6rtica.* Para determinar a ‘origem do sopro, na maioria das vezes nio & necessério estabelecer distingao entre sopros sistélicos de ejegdo ¢ de regurgitagao. Os sopros de regurgita- ‘edo so mais facilmente auscultados no pice cardiaco ou na borda esternal di- reita, enquanto os sopros de ejegdo so mais facilmente auscultados na base esquerda do coragio. Ponto de Maxima Intensidade © ponto de maxima intensidade 42 (PMD € 0 local onde 0 sopro é mais fa- cilmente audivel. Os trés critérios utili- zados para determinar © PMI sao: local em que 0 sopro pode ser palpado (para ‘08 sopros palpaveis); local em que 0 so- ro é subjetivamente mais alto; ou local rficais e_pessas rapresentam o primeira ©.) oo eriodos de sstole (entie S,€ 5) € clastale (entre sopres). Quanto maior for a audiblidade (en ‘em que o timbre do sopro € mais agudo (ons agudos nio se propagam bem: as- sim, sua identificagdo indica que estio sendo gerados préximo ao ponto de aus- cultagdo). Usualmente, o PMI € identifi- cado em um dos focos valvares (mitral, tticdspide, aorta, pulmonar), em regides do coracio (pice, base, regido subadrti- ca) ou do trax (borda esternal) Irradiagd A ltradiaedo de um sopro permite que ele seja auscultado em regides distantes do PMI. Por exemplo: 0 sopro de insufi- cigncia de valva mitral ¢ melhor audivel (PMD no foco da valva mitral, mas tam- bém pode ser auscultado no hemitérax direito e nas dreas cranial e dorsal ao fo- co da valva mitral (irradiagio dorsal, cranial para a dircita). A irradiagao é ‘muito importante para 0s sopros sist6li- cos de eject, porque ambos tém o PMI na base esquerda do coragiio: 0 sopro de estenose de aorta itradia-se cranialmente Cee iter ey oe eee Ree eRe ee SSs erences So seu, Cetse tei) Soe Serotec’ Meteo een altel Gui oeee eesti clei dose eens ee Scultar. E identificado no primeiro minuto: Gee tect ene euetneet ie) ee een en Una erscemso elt Recag clo Sopro que pode Ser auscultado mesmo depois que o Peer ceeety Teac eects ere Tete} Clinica Veteringria, Ano VI, n.32, maioijunho, 2001para a direita, enquanto 0 sopro de es- tenose de valva pulmonar iradia-se dor- salmente.* Audibilidade (Grau) A audibilidade do sopro € classifica- da, semiquantitativamente, em 5 ou 6 graus. O sistema mais utilizado divide 6s sopros em 6 graus (Tabela 1). O grau do sopro é escrito em algatismo roma- no, seguido do algarismo romano VI (p. ex. IVI, IV/VD), para indicar que a classificagio adotada foi a de seis graus. Esta classificagio ¢ subjetiva, 0 que possibilita grande variagao entre os. achados de diferentes examinadores. Na majoria dos casos, o grau de audibi- lidade do sopro no tem correlagio com a severidade da doenca. Nas este- noses de valva adrtica e de valva pul- ‘monat, sopros de grat mais elevado su- gerem doenga mais grave. Ao contra tio, no defeito do. septo ventricular, ‘quanto mais audivel for 0 sopro, menor €0 defeito. Como Abordar 0 Paciente? sopro deve ser caracterizado preci- ssamente quanto ao tempo de ocorréncia, audibilidade (grau), ponto de maxima intensidade ¢ irradiagao. ' Deve-se dife- renciar 0s sopros funcionais dos sopros ‘orgiinicos. Os sopros funcionais nio sao, necessariamente, indicativos de doenca ‘cardfaca, e sio auscultados com relativa freqléncia na clinica de pequenos ani- mais. Os sopros funcionais inocentes ‘ocorem com maior freqiéncia em cies com menos de 16 semanas de idade. S30 sopros sistélicos, de grau baixo (HU/VI ‘ow menos) e, habitualmente, so mais, facilmente auscultados na base esquer- da," Alguns destes sopros tém timbre bem agudo, podendo apresentar um componente musical. Gatos adultos também podem gpresentar sopros funcio- nais inocentes que, geralmente, so mais, facilmente audiveis sobre 0 estemo ou na borda esternal direita.' Filhotes de ‘gatos podem apresentar sopros funcio- nais no hemitérax esquerdo, na base do coracio. * Jé os sopros funcionais fisio- ligicos sdo aqueles decorrentes de alte~ ragbes na fisiologia normal e tém, como Principais causas, a diminuigao da vis- cosidade do sangue (anemia), o aumen- to do volume cjctado (atleta, bradicar- dia) ¢ a circulacao hipercinética (febre, aumento do tono simpético, hipertireoi- dismo)."? Apresentam grau méximo de TIVVL, PMI na regio aértica (0 sopro anémico pode ocorter na regio de val- ‘va mitral), e ocorrem em animais com a alteraco fisiolgica correspondente Podem tomar-se mais facilente audi- veis com o exereicio fisico. Os sopros orgénicos estio associados a doengas cardiacas. Podem vir associa- dos a cianose, arritmias, frénito, anorma- lidades no pulso arterial ow venoso, si- nais clinicos de insuficiéncia cardiaca ou sincopes, ¢ anormalidades radiograticas, eletrocardiograficas ou ecocardiografi- cas. AS principais causas desses sopros, bbem como a localizagao de seu PMI es- ‘do apresentadas nas figuras 5, 6, 7 € 8. ‘Ay, Borges de Medeiros, 2225, Lagoa - Jockey Club Brasileiro 22470-000 - Ro de Janeiro - Ru - Brasil betlabs @caixapostal.com.br 6174 Jacks Creek Road Lexington, KY 40515 - EUA (00-(xx)-1-859-273-3086 / betabs@acl.com httotwwybetlabs.com Dosando a progesterona em cadelas reprodutoras, vocé poderé oferecer aos seus clientes: + um maior nimero de filhotes por ninhada +a informacao da data do parto com precisdo + uma inseminagao positiva, muito importante quando se tem apenas uma dose de sémen de um excelente padreador ‘endoctinologia veterinéria Tel: (21) 512-3326 / Fax: (21) 540-6940 Progesterona (ney/mt) Aumente o namero de filhotes por ninhadas Seus clientes vao gostar desta ideia! ‘Maior n° do fihotes por cobertura Clinica Veterinéria, Ano VI, 0.82, maioyjunho, 2001 43/ Bess Gedieiecs | ( Ue 4 Gluiiiclene GiSiile rs este Cera ipl 3 BEERS Meech Gaia Gemiiciers Insuficiencia Gita eS deat Bical Figura 5- Algottmo pora dlagnéstico diferencial de sopros em flhotee de cées © gates * Sopros mais comuns em ces Exames complementares alterados indicam a existéncia de problemas que podem ser responséveis pelo sopro (ane- ‘mia com hematdcrito < 15%) ou acom- panhé-lo. Pacientes com cardiopatias congénitas ciandticas tendem a apresen- tar policitemia. Sopros com conseqiién- cias hemodinamicas vio determinar al- teragdes secundérias de cdimaras cardfa- cas (como aumento de ventriculo ¢ étrio esquerdos na insuficiéncia de valva mi- tral) ¢ dos grandes vasos (como dilata- io do tronco comum da artéria pul- monar na estenose de valva pulmonar). 44 PO Clinica Veterin # sopros mois comuns em gatos 1 componente diostdlico & fc de auscultor: 2~ sopr somigpotic hipertifica podem fer sopros quando fihotes exame radiogréfico de térax é muito ‘itil para visualizar alteragées de cdma- ras cardfacas e de grandes vasos ¢ deter- minar a presenga de insuficiéncia cardi- aca esquerda. O eletrocardiograma é ‘menos eficiente que o exame radiografi- ‘co na avaliagao do tamanho das cimaras, cardiacas em cardiopatias adquiridas, ‘mas pode ser titil nas cardiopatias con- ‘génitas, especialmente para diferenciar ‘8 sopr0s sistélicos de ejecio — os paci- entes com estenose de valva pulmonar apresentarao aumento de ventriculo di- reito, enquanto os pacientes com estenose iuiitcirne esquerdo, ul ule (os de estenose subaéitica podem ter PM no hemitérex difeito: $ - gatos com car 5 = sopfo Ge parssiencia do duCIO arierioso pode ser ssfblco no Gpice carciaco de aorta terdo sinais eletrocardiogrificos de aumento de ventriculo esquerdo. O ecoDopplercardiograma é o método ide- al para se determinar a causa dos sopros. Infelizmente, o equipamento para a rea- lizaglo desse exame esté disponivel apenas em alguns centros de diagnéstico e universidades. O ecocardiograma ava- lia a morfologia, o tamanho © a fungio das cAmaras cardiacas, a velocidade ¢ a direedo do fluxo sangiiineo no coragio, cestima a severidade da lesio nos casos de estenoses valvulares ¢ defeitos do septo ventricular. , Ano VI, n.82, maioljunho, 2001Hemitorax start ue etoile lesquerda usuario tan) SCs) Sateen ee creicry taueseceleacnsiit _(eengenita)) Sees sepia Pesos ae pinnae o (Eongenita) Sopjos fanicionans Figura 7 - Aigorttmo para diagnéstico aiferencial de sopros em caes adultos (ase mater) Sop siieuieo Leng dire ual od ASE aie Geieerasheseeh urate OP Scieltsiilioy ietleissc) (Coreen oo soca) Sitios Yopros Cousades por endocardlose de mitral se mals faceis de cuscuitar do que sopres de carclomiopatia dilatade Figuia 8 - Representagdo esquemética do ponto de maxima intensidade cos sopros mais comuns em caes Homitorar Esquerdo: | - Sopro de perssténcia do ducto arterioso (ocasionaimente sonros de estenose pumonar tem © ponlo de maxima intersidade neste local): 2 - Sopro de stonose pulmonar: 3 - Sopro de estenose subadrica 4~ Sopro de insufciéncia de mitral CONCLUS 0 estetoscépio ¢ a principal arma do clinico, e 0 método que apresenta a me- Thor relagdo custo-beneficio na deter- minagio da causa do sopro. Quando 0 tempo de ocorréncia, o PMI e a irradia- gio do sopro sfo determinados, € pos- sivel restringir 0 mimero de diagnés- ticos possiveis a trés ou menos, na maioria dos casos. Em filhotes, a con- firmacdo da causa do sopro normal- mente requer a ecoDopplercardiografia, 48 Hemitoraxt drat: 8 - Inufleloncia de ticussde; 6 - Detelto do septo veniriculor enquanto em cées adultos, na maioria dos casos, © exame radiogrifico de t6- tax € suficiente. sopro, em gatos adultos, geralmente decorre de insufici éncia de valva mitral. O grande proble- ‘ma em gatos € determinar qual doenga cardfaca esté levando insuficiéncia de valva mitral, 0 que requer 0 emprego da ecocardiografia. OL-BONAGURA, 1D; BE KWITT, L Cardiovascular and pulmonary disease. nz FENNER, WR Quick reference to veterinary medicine. Sed, Philadelphia: Lippineow Wiliams: & ‘Wilkins, 2000, 291-342 O2-HAMEIN, RL SMITH, EW. Marmurs, Heart in: TILLEY, LP: SMITH, EWE. 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