PROPOSAL REHABILITAS| LAPANGAN BOLA VOLI DESA CAYUR KECAMATAN CIKATOMAS KABUPATEN TASIKMALAYA PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2024 DISAMPAIKAN OLEH : PEMERINTAH DESA CAYUR KECAMATAN CIKATOMAS KABUPATEN TASIKMALAYAPEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA KECAMATAN CIKATOMAS DESA CAYUR Alamat : JI. Cayur-Neglasari Kecamatan Cikatomas 46193 : Cayurid — Email: desacayurl23@amail.com Cayur, 24 Januari 2024 Nomor + 015/04//2024 Lampiran = 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Bantuan Dana Rehabilitasi Lapangan Bola Voli Kepada Yth. MENTERI PEMUDA DAN OLAHRAGA REPUBLIK INDONESIA Ca. DEPUTI BIDANG PENINGKATAN PRESTASI OLAH RAGA di JAKARTA Dengan Hormat, Salam sejahtera kami ucapkan semoga Bapak selalu berada dalam kesehatan dan lindungan Allah SWT. Aamiin. Selanjutnya dalam rangka menunjang kegiatan olahraga khususnya olahraga Bola Voli dan untuk menyalurkan bakat para generasi muda serta mewujudkan cita-cita warga desa kami yang berkeinginan untuk mempunyai lapangan Bola Voli yang memadai secara kualitas, maka kami merencanakan kegiatan rehabilitasi Lapangan Bola Voli yang berlokasi di Desa Cayur Kecamatan Cikatomas Kabupaten Tasikmalaya. Sehubungan dengan hal diatas, kami mohon kiranya Bapak bersedia untuk membantu mewnjudkan cita-cita kami tersebut dengan memberikan dukungan anggaran dana pelaksanaan rehabilitasi sebesar Rp. 185.000.000 ( Seratus delapan puluh lima juta rupiah) sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya (terlampir) yang sudah kami susun, Demikian surat permohonan bentuan dana ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuan Bapak Menteri kami ucapkan terima kasih. 9670612 198903 1 010DAFTAR ISI PENDAHULUAN PELAKSANAAN, PENUTUP LAMPIRAN Surat ketersediaan lahan/bangunan untuk merehabilitasi lapangan olahraga Surat keterangan status tanah tidak dalam sengketa Surat Keterangan tidak sedang menerima program sejenis Surat rekomendasi dari Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) yang menangani keolahragaan di Kabupaten/Kota, Rencana Anggaran Biaya (RAB) lapangan olahraga yang telah disetujui Satuan Kerja Perangkat Daerah Pekerjaan Umum/prasarana di Kabupaten/Kota; Gambar Rencana Kerja Fotokopi NPWP. pemerintah desa; Fotokopi Rekening pemerintah desa: Fotokopi KTP Kepala Desa Surat Pernyataan Kesanggupan menerima lapangan olahraga sebagai aset Pemerintah desa; Surat Pernyataan kesanggupan memelihara lapangan olabraga setelah pekerjaan selesai; Surat Pernyataan tidak mengalihfungsikan bantuan rehabilitasi lapangan olahraga desa yang telah menjadi aset. Surat Pernyataan kesanggupan mengembalikan Sisa Dana Bantuan Pembangunan Surat Pemyataan Kesanggupan menyediakan Tenaga Abli dan/atau Tenaga Teknis dari Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) Pemerintah Daerah yang menangani pekerjaan umum/prasarana wilayah, Foto lahan yang akan dibangun/dirchabilitasi lapangan olahraga. Surat Pernyataan keabsahan DokumenmL. PROPOSAL REHABILITASI LAPANGAN BOLA VOLI DESA CAYUR KECAMATAN CIKATOMAS, KABUPATEN TASIKMALAYA Tahun 2024 PENDAHULUAN Pembangunan yang salah satunya dibidang olah raga merupakan suatu proses yang terus menerus dan berkelanjutan yang menghasilkan suatu yang bermanfaat atau suatu perubahan yang terpadu, proses tersebut akan berdampak bagi lingkungan sekitarnya seperti peningkatan prestasi dibidang olahraga Pembangunan dibidang olah raga adalah seluruh proses kegiatan pembangunan yang dilaksanakan di Dusun dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari pembangunan nasional yang mencakup seluruh aspek, pembangunan ini dilaksnakan secara terpadu dengan mengembangkan swadaya gotong royong masyarakat Khususnya rekan-rekan generasi muda. Sejalan dengan pertumbuhan dan perkembangan pembangunan yang meliputi berbagai sektor, salah satunya dibidang olah raga Sedangkan fasilitas olah raga tersebut terasa sangat kurang, khususnya fasilitas bagi Team Bola voli Karang Taruna. Dan juga untuk pembuatan lapang Bola voli bagi ukuran masyarakat pedesaan dirasakan sangat mahal namun segi manfaatnya dapat langsung dirasakan bagi efektifitas kegiatan yang positif khususnya bagi generasi muda dan bisa menghasilkan suatu prestasi. Untuk itu ditahun 2024 ini rekan-rekan generasi muda desa Cayur berencana untuk melaksanakan pembuatan lapang Bola voli, demi lancar dan suksesnya kegiatan tersebut dengan ini kami mengajukan proposal dengan maksud mohon dukungan, dorongan dan bantuan baik materil maupun moril LATAR BELAKANG Pembangunan sarana dan prasarana umum diantaranya pembuatan lapang Bola voli pada hakekatnya merupakan tanggung jawab bersama antara Pemerintah dan masyarakat, Keberhasilan pembuatan lapang tersebut akan ditentukan oleh berbagai hal, diantaranya Keterpaduan program pembangunan, dukungan dari Pemerintah serta peran serta masyarakat dalam mensukseskan pembangunan. Oleh karena ita untuk mendukung terciptanya keterpaduan pembangunan dan pelestarian pembangunan yang telah dilaksanakan oleh Pemerintah dan masyarakat desa Cayur memberikan kepercayaan kepada masyarakat untuk melaksanakan berbagai kegiatan pembangunan, yang salah satunya pembangunan di bidang Olah Raga yang sumber dananya terdiri dari bantuan Pemerintah Desa dan Swadaya rekan- rekan generasi muda. URGENSI REHABILITASI LAPANG BOLA VOLL Lapang bola voli merupakan sarana yang vital untuk kegiatan kemasyarakatan khususnya dibidang Olah Raga yang dapat menunjang kegiatanyang positif dan menghasilkan bibit olahragawan baik tingkat Desa, Kecamatan ataupun tingkat kabupaten bahkan bisa mencapai olahragawan tingkat Nasional, keberadaan lapang Bola voli bagi masyarakat sangatlah dibutuhkan apalagi di desa Cayur sehubungan dengan banyaknya anak-anak muda yang berpotensi pada bidang olah raga Bola voli. Begitu juga dengan keadaan dusun yang berantusias dalam bidang Bola voli dan tidak bisa melakukan latihan bola voli dilapangan desa Cayur dikarenakan sarana prasarana yang tidat tersedia.unyu itu memerlukan dukungan yang sangat besar khususnya dukungan materil untuk memfasilitasi kegiatan mereka dibideng bidang bola voli,IV. MAKSUD DAN TUJUAN Adapun maksud dan tujuan kami melaksanakan. kegiatan Rehabilitasi Lapangan Olahraga atau Lapangan Bola Voli adalah sebagai berikut a, Maksud 1. Merehab lapangan Bola Voli agar dapat memenuhi standar nasional, 2. Menambah luas lapangan agar dapat memenuhi standar dan ketentuan yang berlaku; 3. Memperbaiki kwalitas lantai agar para pengguna lapang merasa nyaman dalam bermain, b. Tujuan 1. Memberikan sarana prasarana olahraga yang baik bagi penduduk yang gemar atau mencintai olahraga Bola Voli, 2, Berusaha membantu merefleksikan hobi dan bakat warga dalam bidang olahraga Bola Voli; 3. Meningkatkan Kesehatan masyarakat melalui olahraga Bola Voli sebagaimana selogan yang ada, “dalam diri yang sehat terdapat jiwa yang kuat” Y. MANFAAT YANG DIHARAPKAN Dengan dukungan program Rehabilitasi Lapangan Olahraga yang digulirkan Kementerian Pemuda dan Olahraga (Kemenpora) maka banyak sekali manfaat yang akan dirasakan oleh masyarakat, diantaranya a, Terpenuhinya kebutuhan masyarakat terhadap ketersediaan sarana olahraga; b. Terpenuhinya kebutuhan masyarakat dalam upaya memiliki lapangan olahraga yang layak, nyaman, representatif dan memenuhi standar, . Tereksplorasi dan teroptimalisasinya potensi olahraga masyarakat, VI. KEBUTUHAN ANGGARAN ‘Sudah menjadi hal yang lumrah jika setiap kegiatan memerlukan biaya, begitu pula dengan apa yang menjadi cita-cita masyarakat untuk memiliki lapangan olahraga yang layak, tentunya membutuhkan biaya yang tidak sedikit, dari hasil musyawarah antara Pemerintah Desa dengan perwakilan tokoh pemuda dan masyarakat yang dilaksanakan, muncul beberapa usulan prioritas dalam penentuan pengerjaan lapangan olahraga, diantaranya : a. Kiwalitas lapangan yang baik (permukaan lantai yang rata dan baik), b. Adanya pagar pembatas anatara lapang dan tanah milik penduduk. Mengingat hal tersebut diatas, maka kebutuhan anggaran yang kami perlukan sangatlah besar dan tidak mungkin dapat diakomodir melalui swadaya muri masyarakat, oleh karena itu kami mengharapkan bantuan Bapak guna merealisasikannya sesuai anggaran Rencana Anggaran Biaya terlampir. VILPERMASALAHAN YANG DIHADAPI ‘Antusiasme masyarakat pecinta olahraga Bola Voli sampai saat ini belum dapat tersalurkan dengan baik, hal ini disebabkan lapangan Bola Voli yang ada saat ini masih belum nyaman untuk digunakan, sebingga mereka lebih memelilih untuk bermain Bola Voli, ‘walaupun harus merogoh kocek yang tidak sedikit, kendatipun para tokoh pemida dan tokoh masyarakat lainnya begitu responsif, namun tetap saja kegiatan renovasi belunm dapat dilaksanakan karena terkendala biaya. Oleh karena itu kami mencoba menyampaikan proposal ini kepada Bapak Menteri Pemuda dan Olahragakiranya dapat mengalokasikan dana bantuan kepada kami guna menutupi semua kebutuhan biaya terkait Kegiatan rehabilitasi lapangan Bola Voli sesuai dengan yang kami rencanakan.VII. RENCANA PELAKSANAAN Program Rebabilitasi Lapangan Bola Voli yang digulirkan oleh Kemenpora _semoga dapat segera sampai kepada kami, soalnya kebutuhan tethadap ketersediaan lapangan olahraga di Desa kami sudah sangat diharapkan oleh seluruh lapisan masyarakat, adapun rencana Rehabilitasi lapang Bola Voli Desa Cayur terdiri dari a. Perbaikan Lantai b. Penambahan pagar pembatas IX. KONSEP PENGERJAAN Rehabilitasi lapang Bola Voli di atas dilaksanakan dengan konsep swakelola menggumakan dana swadaya serta dana bantuan dari Kementerian Pemuda dan Olahraga. X. RENCANA ANGGARAN BIAYA Dana yang dipertukan Rp 185.000,000 Rencana penggunaan: (1 Pengerjaan persiapan Rp 5.000.000 © Pengerjaan Lanatai Rp. 100,000.000 (i Pengerjaan Pagar pembatas Rp — 80,000.000 ‘Total anggaran Rp 185.000.000 Terbilang: Seratus delapan puluk lima juta rupiah. Rincian Rencana Anggaran Biaya terlampir. XI. PENUTUP Demikian proposal ini kami sampaikan walaupun relatif singkat dan sederhana, semoga Bap[ak dapat memakluminya, akhir kata kami berharap Bapak dapat mengabulkan dan_ berkenan memberikan bantuan schingga apa yang selama ini kami harapkan sesuai dengan yang kami rencanakan, bukan tidak mungkin kedepannya denagan adanya lapangan Bola Voli yang memadai, dapat menghasilkan bakat-bakat unggul dan potensi yang prosfektif menuju perkembangan olahraga Bola Voli nasional. Terakhir kami ueapkan terima kasih atas perhatian dan bantuan yang Bapak berikan, semoga kebaikan Bapak mendapat balasan yang setimpal di sisi Allah SWT. Cayur, 3 Januari 2024 Kepala Desa CayurPEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA KECAMATAN CIKATOMAS DESA CAYUR Alainat : JI. Cayur-Neglasari Kecamatan Cikatomas 46193 Website: Cayur.id— Email : esa SURAT PERNYATAAN KETERSEDIAAN LAHAN YANG CUKUP UNTUK MEREHABILITASI LAPANG BOLA VOLT Yang bertanda tangan dibawah ini Nama : AKHMAD KAFFI Jabatan Kepala Desa Cayur Instansi : Pemerintah Desa Alamat + Kp. Cayur RT 006 RW 002 Desa Cayur Kecamatan Cikatomas Kabupaten Tasikmalaya Jawa Barat Dengan ini menyatakan bahwa sebidang tanah/bangunan yang terletak di Desa 2 Cayur Kecamatan Cikatomas Kabupaten: Tasikmalaya Luas Lahan 4.120 M2 Dengan batas-batas sebagai berikut: 1, Sebelah Utara berbatasan Tanah milik Titin 2. Sebelah Selatan berbatasan Tanah milik Agus 3. Sebelah Timur berbatasan Tanah milik Ana Ruhyana 4. Sebelah Barat berbatasan dengan SDN Cayur 2 Akan dipergunakan untuk direhabilitasi cukup memadai sesuai dengan standar ukuran lapangan Bole Voli Demikian surat pemyetaan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh tangeung jawab dan dipergunkan sebagaimana mestinya 11 Cayur, 3 Januari 2024 508 (otlkee! 2020 cee Deas Gov NIP"T9670612 198903 1 010PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA KECAMATAN CIKATOMAS DESA CAYUR Alamat : JI. Cayur-Neglasari Kecamatan Cikatomas 46193 Website: Cayur.id — Email : desacayur123@email. com SURAT PERNYATAAN STATUS TANAH TIDAK DALAM SENGKETA Yang bertanda tangan dibawah ini Nama AKHMAD KAFFI Jabatan Kepala Desa Cayur Instansi Pemerintah Desa Alamat Kp. Cayur RT 006 RW 002 Desa Cayur Kecamatan Cikatomas Kabupaten Tasikmalaya Jawa Barat Dengan ini saya menyatakan bahwa bangunan sarana olahraga yang akan direhabilitasi menjadi Japangan Bola Voli desa tidak dalam sengketa apapun karena tanah tersebut adalah tanah desa dibuktikan dengan dokumen inventarisasi tanah kas desa.(dilampirkan) Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya Cayur, 3 Januari 2024 Kepala Desa Cayur AKHMAD KAFIPEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA KECAMATAN CIKATOMAS DESA CAYUR . ‘Alamat ; JI. Cayur-Neglasari Kecamatan Cikatomas 46193 Website: Cayur.id — Email dgmail.com eee SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA PROGRAM. BANTUAN SEJENIS YANG BERSUMBER DARI DANA APBN/APBD PADA TAHUN ANGGARAN 2022 DAN 2023 Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama AKHMAD KAFFI Jabatan, : Kepala Desa Cayur Instansi : Pemerintah Desa Alamat + Kp. Cayur RT 006 RW 002 Desa Cayur Kecamatan Cikatomas Kabupaten Tasikmalaya Jawa Barat Dengan ini saya menyatakan bahwa pemerintah desa Cayur tidak sedang menerima program bantuan sejenis yang bersumber dari dana APBN/APBD baik pada tahun anggaran 2022 atau tahun 2023, Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Cayur, 3 Januari 2024PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA DINAS PARIWISATA, PEMUDA DAN OLAHRAGA J1.Ahmad Yani No.128 Sukamanah Kecamatan Cipedes Telp/Fax (0265) 330165 Website www.cisparpora.tasikmalayakab.go.id e-mail : disparpore@tasikmalayakab.go.id Tasikmalaya 46131 ‘Tasikmalaya, 29 Januari 2024 Nomor — :KU/10/Dispaoo™ /zoou Kepada Sifat : Biasa Yth. Deputi Bidang Pemberdayaan Lampiran : - Pemuda dan Olahraga Kemenpora RI Perihal : Rekomendasi di- Jakarta -aeg_4 SOBEL Menindaklanjuti Surat dari Pemeritahan Desa Cayur Kecamatan CikatomasKabupaten Tasikmalaya Nomor : /04/I/2024, Tanggal 03 januari 2024, Perihal Permohonan Bantuan Dana untuk Rehabilitasi Lapangan bola voli, berdasarkan hal tersebut kami memberikan Rekomendasi kepada : Nama : Pemerintahan Desa Cayur Kecamatan Cikatomas Alamat : Ji. Cayur-Neglasari Kec, Cikatomas, Kab. Tasikmalaya Demikian surat rekomendasi ini kami buat, atas dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih. BEBE Ss, KEPALA DINAS PARIWISATA, PEMUDA DAN OLAHRAGA, KABUPAY Tembusan disampaikan kepada: 1. Yth. Bupati Tasikmalaya (sebagai laporan); 2. Yth. Wakil Bupati Tasikmalaya (sebagai laporan); 3. Yth. Sekretaris DaerahTasikmalaya (sebagai laporan).PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA. KECAMATAN CIKATOMAS. DESA CAYUR Alamat : jl. Cayur-Neglasari Kecamatan Cikatomas 46193 Website: Cayur id — Email : de RENCANA ANGGARAN BIAYA REHABILITASI LAPANG BOLA VOLI DESA CAYUR KECAMATAN CIKATOMAS KABUPATEN TASIKMALAYA TAHUN 2024 Uraian Yokme | Sanan | Mame Sot | junih (Rp) 1 BAHAN 11 Semen 50 kg 335| Zak 75,000 | 34 375.000 12 Pasir beton 2 M3 250,000, 5,500.00 ResEEe “athe 3500-000" "14 Batu pecah 236m | 35s ~~ 9.625.000 | 1.3” Bata merah 5000 | bua 7.500.000 Papan mal uk. 718 cat arn 21 Big $46,000 7 Kayuuk, 4/6 m-4m 38 Tor 798.000 ‘Wiremesh M3 (uk 2,1 mx3,4mj 36 Ke 3700.00 Palen Campur 2 Ke 44,000 Cat kkimsus lapangan 220 ‘set 27,500.00 “Tiang net (knockdown i ‘mit 650.000 2.650.000 Net 2 z it 550.000 7.100.000 Kursi wasit z bb 3,000,000 3.000.000 Besi Galvanis 2X6 m 14 | oatang 766.000 | 10,724.00 5 Jaring a8 m2 25.000 | 10-700.000 Bos a ca 13.000 73.000 ‘Sub Totat 1) (122,975,000 2_ALAT/PERLENGKAPAN 2.1 Conorete mixer a Hat 300,000 2,000,000 2.2 Gerobak Dorong 2 ‘buah 425,000 850.000 ‘Sub Total 2) 2.850.000, 3 UPA 3.1 Pekega a85_|_HOK 75.000. | 36375000 3.2. Tukang 228 | HOK 100.000 | 22.800.600 ‘Sub Totat 4){___59.175.000 T Total] 185,000,000 KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG KARE ‘ASIKMALAYA Cayur, 3 Januari 2024 Kepala Desa CayurPEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA. KECAMATAN CIKATOMAS DESA CAYUR Alamat : J, Cayur-Neglasari Kecamatan Cikatomas 46193 Website: Cayur ~ Email : desacayurl23@email. com FOTOCOPY NPWP en NPWP : 00.144.047.8-425.000 DESA CAYUR KECAMATAN GIKATOMAS (AB. TASIKMALAYA ANTOR TESACAVLR JL CAYURNEQLASARI RT 001 AW, PP PRATAMA TASIKMALAVA Tosanars1 Ag 200PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA. KECAMATAN CIKATOMAS DESA CAYUR Alamat : JI. Cayur-Neglasari Kecamatan Cikatomas 46193 Website: Cayur.id ~ Email ule FOTOCOPY REKENING PEMERINTAH DESA Kentor BaNicant’ “49 SR! UAT Ci PuTSeD 4 05-01-2024 No Betaring Tangga ‘at SP rcennse GAs SE | onde Pengural qrp; 144087 88:28000 SONTACT BRE 140977950007 | wwy.brico.id | EP SanKen 4 ye swans sm sens ODPEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA KECAMATAN CIKATOMAS DESA CAYUR Alamat : JI. Cayur-Neglasari Kecamatan Cikatomas 46193 ‘Website: Cayur.id — Email : desacayurl23 @gmail.com FOTOCOPY KTP KEPALA DESA ABU TEN TASB AY, Nik = ae0b0Sii04u30092 on SRR 15-00 30mPEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA KECAMATAN CIKATOMAS. DESA CAYUR Alamat : Jl. Cayur-Neglasari Kecamatan Cikatomas 46193 Website: Cayur.id — Email : ¢ SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENERIMA LAPANG OLAH RAGA ‘SEBAGAI ASET PEMERINTAH DESA ‘Yang bertandatangan dibawah ini: ‘Nama : AKHMAD KAFFI Jabatan : Kepala Desa Cayur Instansi : Pemerintah Desa Alamat : Kp. Cayur RT 006 RW 002 Desa Cayur Kecamatan Cikatomas Kabupaten Tasikmalaya Jawa Barat Dengan ini saya menyatakan bahwa lapang Bola Voli yang telah direhabilitasi dan menjadi aset pemerintahan Desa Cayur tidak akan ditiadakan dan atau dialihfungsikan. Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimanamestinya. Cayur, 3 Januari 2024 (S Sa xe z Wes ZanePEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA KECAMATAN CIKATOMAS DESA CAYUR Alamat: J. Cayur-Neglasari Kecamatan Website: Cayur.id — Email : SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMELIHARA LAPANG BOLA VOLI SETELAH PEKERJAAN SELESAI ‘Yang bertanda tangan dibawah ini Nama : AKHMAD KAFFI Jabatan : Kepala Desa Cayur Instansi : Pemerintah Desa Alamat : Kp, Cayur RT 006 RW 002 Desa Cayur Kecamatan Cikatomas Kabupaten Tasikmalaya Jawa Barat Dengan ini saya menyatakan bahwa lapang Bola Voli yang telah direhabilitasi menjadi aset olah raga Pemerintahan Desa akan dipelihara dan dirawat dengan sebaik-baiknya, Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benamya dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Cayur, 3 Januari 2024 Kepala'Desa CayurPEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA. KECAMATAN CIKATOMAS, DESA CAYUR Alamat : JI. Cayur-Neglasari Kecamatan Cikatomas 46193 Website: Cayur.id — Email : desacayur SURAT PERNYATAAN TIDAK MENIADAKAN DAN/ATAU MENGALIHFUNGSIKAN BANTUAN REHABILITASI LAPANG FOOTSAL. SEBAGAI ASET PEMERINTAH DESA. Yang bertanda tangan dibawah ini: ‘Nama : AKHMAD KAFFI Jabatan : Kepala Desa Cayur Instansi : Pemerintah Desa Alamat : Kp. Cayur RT 006 RW 002 Desa Cayur Kecamatan Cikatomas Kabupaten Tasikmalaya Jawa Barat Dengan ini saya menyatakan bahwa lapang Bola Voli yang telah direhabilitasi dan menjadi aset pemerintahan Desa Cayur tidak akan ditiadakan dan atau dialihfungsikan, Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarya dan dipergunakan sebagaimanamestinya,PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA. KECAMATAN CIKATOMAS DESA CAYUR Alamat : Jl. Cayur-Neglasari Kecamatan Ci Website: Cayur.id— Email : SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGEMBALIKAN SISA DANA BANTUAN REHABILITASI LAPANG BOLA VOLI DESA ‘Yang bertanda tangan dibawah ini: ‘Nama AKHMAD KAFFI Jabatan Kepala Desa Cayur Tnstansi : Pemerintah Desa Alamat : Kp. Cayur RT 006 RW 002 Desa Cayur Kecamatan Cikatomas Kabupaten Tasikmalaya Jawa Barat Dengan ini saya menyatakan bahwa siap dan sanggup mengembalikan sisa dana dan ‘menyetorkan bunga atau jasa giro yang timbul dalam rangka kegiatan bantuan Rehabilitasi Lapang Bola Voli Desa ke Kas Negara jika sudah tidakdigunakan, Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benanya dan dipergunakan sebagaimana mestinya, _ayiur, 3 Januari 2024 Kepala Desa CayurPEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA. KECAMATAN CIKATOMAS DESA CAYUR Cayur-Neglasari Kecamatan Cikatomas 46193 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYEDIAKAN TENAGA AHLI DAN/ATAU TENAGA TEKNIS DARI SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (SKPD) PEMERINTAH DAERAH YANG MENANGANI PEKERJAAN UMUM/PRASARANA DI KABUPATEN ATAU UNIT TEKNIS TERKAIT ‘Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : AKHMAD KAFEL Jabatan : Kepala Desa Cayur Instansi : Pemerintah Desa Alamat + Kp. Cayur RT 006 RW 002 Desa Cayur Kecamatan Cikatomas Kabupaten ‘Tasikmalaya Jawa Barat Dengan ini saya menyatakan bahwa siap dan sanggup menyediakan tenaga teknis dari Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) Pemerintah Daerah yang menangani pekerjaan umum/prasarana di Kabupaten atau Unit Teknis Terkait ‘Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya, Cayur,3 Januari 2024 Kepala Desa CayurPEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA. KECAMATAN CIKATOMAS DESA CAYUR Alamat : JI. Cayur-Negiasari Kecamatan Cikatomas 46193 Website: Cayur.id — Email : desacayurl23@ email SEBAGAT ASET PEMERINTAH DESA ‘Yang bertanda tangan dibawah ini ‘Nama : AKHMAD KAFFI Jabatan : Kepala Desa Cayur Instansi Pemerintah Desa Alamat : Kp. Cayur RT 006 RW 002 Desa Cayur Kecamatan Cikatomas Kabupaten Tasikmalaya Jawa Barat Dengan ini saya menyatakan bahwa lapangan olahraga yang akan direhabilitasi sebagai aset Pemerintah Desa Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Cayur, 3 Januari 2024 Kepater Bega CayurMenimbang Mengingat Memperhatixan PERATURAN KEPALA DESA CAYUR NOMOR : 04 TAHUN 2023 TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK) DIDESA CAYUR KEPALA DESA CAYUR Behwa dalam rangka menunjang kelancaran pelaksanaan Pembangunan di Desa Cayur Kecamatan Cikatomas Kabupaten Tasikmalaya, maka dipandang perlu cibentuk dan ditetapkan Tim Pengelola Kegiatan; Bahwa berdasarkan kelentuan Pasal 5 ayat (1) Peraturan Bupali Tasikmalava Nomor.... Tahun 2015 tentang Tata Cara Pengadaan Barang/Jasa di Desa, Tim Pengelola Kegiatan dibentuk dengan keputusan Kepala Desa; Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf , perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa Cayur tentang Pembentukan Tim Pengelola Kegiatan di Desa Cayur Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa; Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa yang Bersumber Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara; Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 4 tahun 2007 tentang Pedoman Pengelotaan Kekayaan Desa; Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 Tentang Desa; Peraturan Menteri Datam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 tentang Pedoman Teknis Peraturan di Desa; Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Keuangan Desa; Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014 tentang Pedoman Pembangunan Desa. Permendes Nomor 21 Tahun 2015 Tentang Penetapan Penggunaan Dana Desa Berita Acara Musyawarah Desa Cayur Pada hari Selasa tanggal 26 Desember 2023. tentang Penetapan Pengurus Tim Pengelola Kegiatan PEMBANGUNAN REHABILITAS] LAPANG BOLA VOLI, Desa Cayur Kecamatan Cikatomas Kabupaten Tasikmalaya,Menetapkan KESATU KEDUA KETIGA MEMUTUSKAN ; Membentuk Tim Pengelola Kegiatan PANITIA PEMBANGUNAN REHABILITAS| LAPANG BOLA VOL Desa Cayur Kecamatan Cikatomas Kabupaten Tasikmalaya , dengan susunan pengurus sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini: Tu a e. f gas dan Tanggung jawab PANITIA adalah : Mengelola dan melaksanakan kegiatan secara terbuka dan melibatkan masyarakat, dalam hal ~ Pembentukan rencana kerja detail dan Rencana Pegunaan Dana (RPD) untuk memanfaatkan biaya pelaksanaan kegiatan; ~ _Penyiapan dokumen administrasi sesuai ketentuan; ~ _ Pembuatan rencana dn pelaksanaan proses pengadaan sesuai ketentuan; ~ Pemeriksaan hasil kerja; - _ Pengawasan dan pengendalian kualitas pekerjaan; ~ Pembuatan laporan bulanan. Menyelenggarakan musyawarah desa yang dipertukan termasuk musyawarah dalam rangka perubahan kegiatan jika terjadi perubahan pekerjaan; Menyelenggarakan dan menyampaikan laporan pertanggungjawaban dan Kemajuan pelaksaneen kegiatan setiap tahap pencairan dana melalui pertemuan musyawarah desa dan menempelkan data di papan informasi Menyelenggarakan dan melaporkan pertanagungjawaban seluruh penggunaen dana dan hasil akhir pelaksanaan kegialan melalui pertemuan musyawarah desa; Membuat dan menandatangani Surat Pemyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) bersama PJOK; Membuat rencana opersional dan pemeliharaan aset hasil kegiatan. Uraian Tugas Pengurus PANITIA adalah : a Ketua Ketua Panitia sebagai penanggung jawab operasional kegiatan di desa. Tugas dan Tanggung jawabnya adalah : a, Melaksanakan pengendalian terhadap pelaksanaan kegiatan di Desa: Menjelaskan maksud dan tujuan kegiatan kepada masyarakat; Memeriksa dan menandatangani rencana ketja detail dan RPD; Memeriksa dan menandatangani hasil sertifikasi setiap tahapan kegiatan; ‘Memimpin Panitia dalam rapat perencanaan, pra pelaksanaan dan evaluasi; Memeriksa buku kas umum dan mendorong; Penyelenggaraan administrasi yang terib dan transparan; Membuat dan menandatangani Berita Acara Revisi hasil musyawarah Desa, ka terjadi perubahan pekerjaan dari rencana; Menandatangani berkas-berkas penarikan dan pencairan dana; Memeriksa dan menandatangani laporan bulanan; k. Menandatangani Buku Kas Umum, Laporan penyelesaian pelaksanaan kegiatan; |. Mendorong setiap kelompok penerima manfaat untuk betenggunajawab dalam operasional dan pemelinaraan kegiatan yang sudah dibangun atau dikesjakan; m, Wajib menyampaikan informasi yang dibutuhkan untuk keperiuan auditb. Sekretaris Tugas dan tanggung jawab sekretaris Sekretaris meliputi a. Membantu Ketua dalam meleksanakan tugas-lugas administatt, b. Mengisi formulir, membuat surat serta administrasi lain yang diperlukan oleh Panitia; c. Menyajikan informasi tentang Kkegiatan dan laporan penggunaan dana kepada masyarakat melalui papan informasi, 4d. Memperbarui informesi dan laporan penggunaan dana yang ditempel dalam pepan informasi; e, Mengadministrasikan dan mengarsipkan seluruh dokumen dan berkas administrasi kegiatan; , Menghitung HOK dan besamya insentif berdasarkan daftar hadir pekerja dar mandor atau kepala kelompok, g. Membantu ketua Panitia dalam pengisian format laporan Bulanan; h. Memeliharalmenjaga semua arsip; i. Membuat catalan seluruh aktivites dan administrasi yang berkaitan dengan kogiatan, c. Bendahara Tugas dan tanggung jawab bendahara _meliputi 2, Menyimpan dan menjaga uang kas kegiatan; . Menyiapkan kuitans:-kuitansi setiap pembayaran dalam kegiatan; ¢. Melaksanakan pembayaren insentif langsung kepada pekerjalmasyarakat dan pembayaran bahan kepada suplier setelah diketahui dan disetujui oleh ketua ; 4d. Melaksanakan pencatatan pada Buku Kas Umum setiap penerimaan dan pengeluaran sesuai dengan penggunaannya dan aturan yang telah ditetapkan; e. Membantu Ketua membuat Rencana Penggunaan Dana (RPD) dan laporan Penggunaan Dana (LPD); f. Melengkapi LPD dengan semua bukti-bukti pembayaran dan nota penerimaan barang; g. Menyiapkan administrasi untuk pengajuan dan pengambian dana kegiatan; h. Menyiapkan data-data keuangan Kegiatan sebagai bahan pembuatan laporan bulanan oleh ketua ; i. Menjaga dan memelihara arsip semua tanda bukti pembelian dan pembayaran; KEEMPAT + Peraturan Kepala Desa ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di : Cayur Pada Tanggal 23 Desember 2024 _KEPALA DESA CAYUR:LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DESA NOMOR 01/Kep.Des/2023 TANGGAL 3 Desember 2024 SUSUNAN PENGURUS TIM PENGELOLA KEGIATAN PANITIA PEMBANGUNAN REHABILITASI LAPANG BOLA VOL! PENANGGUNG JAWAB. KEPALA DESA CAYUR KETUA :IDAD MUKAROM ‘SEKRETARIS : DEPLRAHAYU BENDAHARA :AIRITA SAFARI ANGGOTA :IRMAN TAUFIKKUL HIDAYAT Al YULIAWATI KEPALA DESA CAYURPEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA KECAMATAN CIKATOMAS DESA CAYUR Alamat : Jl. Cayur-Neglasari Kecamatan Cikatomas 46193 Website: Cayur.id ~ Email : desacayH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA KECAMATAN CIKATOMAS _DESA CAYUR ‘ayur-Neglasari Kecamatan Cikatomas (46193) Cayur.id- Email : Desaeavurl23@gmail.com Alamat : Jia, C Website SURAT KETERANGAN ‘Nomor : 581/46/ XII /Ds.Sda/2023 ‘Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sindangasih Kecamatan Cikatomas Kabupaten ‘Tasikmalaya, menerangkan dengan sebenar-benamya bahwa : Nama : PEMERINTAHAN DESA CAYUR Alamat :Kp. Cayur II Rt 001 Rw 001 Desa Cayur Kecamatan Cikatomas Kabupaten Tasikmalaya F Orang tersebut diatas adalah benar-benar memiliki sebidang tanah yang berlokasi di Blok CAYUR dengan Nomor Piskal SPPT : 006.0043.0 dengan Luas Tanah dan Bangunan 4120 m? - belum mempunyai Sertifikat Tanah. Maka dari ita kami Kepala Desa Cayur sangat memohon kepada Bapak/Ibu untuk memperlancar persyaratannya. Dan di jadiakan bahan pertimbangan sebagai mana mestinya. Demikian surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benamya dan untuk di jadikan bahan seperlunya, Sindangasih, 29 Desember 2023 ‘Kepala Desa CayurSURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH Yang bertandatangan dibawah ini Nama : AKHMAD KAFFI Kepala Desa/Kelurahan : Cayur Kecamatan : Cikatomas Kabupaten/Kota Tasikmalaya, menerangkan bahwa 1, Sebidang/beberapa bidang tanah bekas Hak milik ada terdaftar dalam petok/letter C no. Tanah tersebut berupa : Tanah Sarees yang diatasnya terdapat pee rumah/Toko/Tanaman/.... Pe ieatcs et) Batas-batas Tanah Tersebut Vatu: [_No. ~LUAS PETA __M2 BARAT TIMUR UTARA SELATAN 0043.0 4120 SEKOLAH ANA TITIN AGUS: SDN CAYUR IL RUHYANA Sejak Tanggal ... 11-04-2010 .... Adalah menjadi milik PEMERINTAHAN DESA CAYUR ihibahkan/ Wari es 5 Alamat Pemilik saat ini di Kp.Cayur II Rt 001 Rw 001 ‘Tanah tersebut sedang dalam sengketa/Tidak dalam sengketa, sudah dialihkan haknya/Belum dialihkan haknya *) a. Tanah tersebut sudah bersertifikasi/Belum bersertifikasi/Belum di Proses menjadi SHM b, Tanah ttersebut telah/Belum dialihkan haknya c. Tanah tersebut telah / Belum berupa Akte Jual Beli / Akte Hibah / Akte waris ie a Sebab-sebab tidak dimilikinya oleh pemilik Tanah bukti kepemilikan, Karena : musibah / masih tangan pemilik lama / hilang / sebab lain J. vyaitu : oe Jesnaeitnn se . = = - Ada/STTS an 006-0043.0 - SKPT dari BPN no - Keterangan Lainnya Harga Taksiran : Tanah Rp. Bangunan Rp._.- Rp GAMBAR SITUASI TANAH Persil. Persil... Pesil Sindaingasih, 29 Resember 2023 Kepala ek Carie Catatan: *)Coret yang tidak perluSALINAN DATA TANAH SAWAH DAN DARAT YANG MENJADI OBIEK PAIAK Nama :PEMERINTAHAN DESA CAYUR C Nomor 0043.0 Alamat Kp. Cayur Rt 001 Rw 001 Desa Cayur Kecamatan — : Cikatomas Kabupaten :Tasikmalaya = SAWA as NG z To Rebs | Mew Dafae —] —Setab—[ Noemi] Kel | Menara Dafa Sebati] No Peni | pert | Dose Peonsian an | DenHurut | Pereian “Tangaat | Dan +) Dan Tass | Toran) Tanagat | Bgion | Desa [Tana Miik | Tao | Pembehon | toot | Sorat Mii Perks | Pes Lowe Mt | Baga | agin [PRPS] 2 Ta] De [Ry S Pes Pes tans : Mie cons. a0 | we | | | | | | ‘Sindangasih, 29 Desember 2023 Kepala Desa CayurPEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA. KECAMATAN CIKATOMAS DESA CAYUR Alamat ; J]. Cayur-Neglasati Kecamatan Cikatomas 46193 ‘Website: Cayur.id ~ Email : desacayurl23@email.com PETA BLOK TANAH KAS DESAueye/B9y euesyejeg HaN0 wvawvoia T slbiadsuad uvainyo Inanr TIOA Vi08 ONVavi |___VNVulvsvue siNar unavo ysa0 ‘SVWOLWHID NVLWWO3 VAVINADISYL NaLvaneyy Lvave VMvr (SNIAOUd veor VL ‘Talbiadsuad uvaINYD ‘VRB YNVONSY UVBINYSueyelBay euesyejad HO wvaNvoIG Zalbiadsuad uvanve inant TIOA VI08 ONVa¥T WNVuvsvud SINS unAvD sad ‘SYNOLVAID NvLVNVI3) WAVIVANISVL NaLvdneva Tvuva WANE ISNIAOUd ‘ye02 Vi nua) VNVONGY YvaNVo Z suadsuad uvaWvoueie/Bay euesyeiad Ha10 uvaNVOIG € aIbadSuad uvanvo Inanr “TIOAVIOG ONVEYT | WNYuWSWHd SINE wnAWO sad ‘SVAOLYNID NVLVANYOSY, WAVIVINNISYL, NaLvanev> TWave WAVE ISNIAOYE ye0e “WL vii VNVONSY EVES € dUbadsuad UVESINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA KECAMATAN CIKATOMAS DESA CAYUR Alamat : JI. Cayur-Neglasari Kecamatan Cikatomas 46193 Website: Cayur.id — Email : desacayurl23@gmail coi SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama AKHMAD KAFFL Jatatan Kepala Desa Cayur Instansi Pemerintah Desa Alamat Kp. Cayur RT 006 RW 002 Desa Cayur Kecamatan Cikatomas Kabupaten Tasikmalaya Jawa Barat, Dengan ini saya menyatakan bahwa keabsahan dokumen yang terdapat dalam proposal rehabilitasi lapang Bola Voli Desa Cayur dapat dipertanggungjawabkan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku Demikian surat ini dibuat dengan kondisi sadar tidak ada paksaan dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. -Cayur, 3 Januari 2024 ‘Kepald Desa Cayur