PROPOSAL REHABILITAS] LAPANGAN FUTSAL DESA SINDANGASIH KECAMATAN CIKATOMAS KABUPATEN TASIKMALAYA PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2024 DISAMPAIKAN OLEH : PEMERINTAH DESA SINDANGASIH KECAMATAN CIKATOMAS KABUPATEN TASIKMALAYAPEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA KECAMATAN CIKATOMAS DESA SINDANGASIH Kp. Bungursari Sindangasih Cikatomas Tastkmalaya (46193) Website i 1 ia-gmail Stn: Kalpataru Sindangasih, 25 Januari 2024 Nomor 020/04/1/2024 Lampiran = 1 (satu) berkas Perihal Permohonan Bantuan Dana Rehabilitasi Lapangan Futsal Kepada Yth. MENTERI PEMUDA DAN OLAHRAGA REPUBLIK INDONESIA Ca. DEPUTI BIDANG PEN! OLAHRAGA di KATAN PRESTASL JAKARTA Dengan Hormat, Salam sejahtera kami ucapkan semoga Bapak selalu berada dalam kesehatan dan lindungan Allah ‘SWT. Aamiin. Selanjutnya dalam rangka menunjang kegiatan olahraga khususnya olahraga Futsal dan untuk menyalurkan bakat para generasi muda serta mewujudkan cita-cita warga desa kami yang berkeinginan untuk mempunyai lapangan Futsal yang memadai secara kualitas, maka kami merencanakan kegiatan rehabilitasi Lapangan Futsal yang berlokasi di Desa Sindangasih Kecamatan Cikatomas Kabupaten Tasikmalaya. Schubungan dengan hal diatas, kami mohon kiranya Bapak bersedia untuk membantu mewujudkan cita-cita kami tersebut dengan memberikan dukungan anggaran dana pelaksanaan rehabilitasi sebesar Rp. 185,000,000 ( Seratus delapan puluh lima juta rupiah) sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya (terlampir) yang sudah kami susun. Demikian surat permohonan bantuan dana ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuan Bapak Menteri kami ucapkan terima kasih. Alo:gyo/64 [ec [2024 4 age tau’DAFTAR ISI PENDAHULUAN PELAKSANAAN PENUTUP LAMPIRAN Surat ketersediaan lahar/bangunan untuk merehabilitasi lapangan olahraga Surat keterangan status tanah tidak dalam sengketa Surat Keterangan tidak sedang menerima program sejenis Surat rekomendasi dari Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) yang menangani keolahragaan di KabupatewKota; Rencana Anggaran Biaya (RAB) lapangan olahraga yang telah disetujui Satuan Kerja Perangkat Daerah Pekerjaan Umum/prasarana di Kabupaten/Kota; Gambar Reneana Kerja Fotokopi NPWP pemerintah desa; Fotokopi Rekening pemerintah desa; Fotokopi KTP Kepala Desa Surat Pernyataan Kesanggupan menerima lapangan olahraga sebagai aset Pemerintah desa; Surat Pernyataan kesanggupan memelihara lapangan olahraga setelah pekerjaan selesai; Surat Pernyataan tidak mengalihfungsikan bantuan rehabilitasi lapangan olahraga desa yang telah menjadi aset. Surat Pernyataan kesanggupan mengembalikan Sisa Dana Bantuan Pembangunan Surat Peryataan Kesanggupan menyediakan Tenaga Ahli dan/atau Tenaga Teknis dari Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) Pemerintah Daerah yang menangani pekerjaan umum/prasarana wilayah. Foto lahan yang akan dibangun/direhabilitasi lapangan olahraga. Surat Pernyataan keabsahan DokumenIL. PROPOSAL REHABILITASI LAPANGAN FUTSAL, DESA SINDANGASIH KECAMATAN CIKATOMAS KABUPATEN TASIKMALAYA Tahun 2024 PENDAHULUAN Olahraga pada dasarnya adalah merupakan kebutuhan bagi seluruh manusia, menurut ilmu kesehatan, setiap manusia hidup harus mengalami sirkulasi yang normal, adakalanya harus bekerja, istirahat, makan, olahraga serta aktifitas lainnya. Fase-fase tersebut harus dijalani oleh unsur anggota tubuh agar senantiasa schat demi menjaga stamina dan stabilitas energi di dalam tubuh Dari sekian banyak jenis olahraga, mungkin Sepak bola lah yang paling populer dan ‘mendapat perhatian dari semua pihak, bagaimana tidak...” jangankan orang tua atau orang dewasa, anak kecil pun sangat menggemari olahraga tersebut, sebagai fakta otentik dan margin logika bagi kita, anak kecil disamping mereka senang bermain bola, Dari sisi gerakan, Futsal merupakan olahraga terberat, seluruh anggota tubuh bergerak, bukan hanya kaki, tetapi dari mulai hati, jantung, lambung, tangan dan seluruh bagian tubuh dapat bererak dengan baik dan konsisten dalam jangka waktu yang cukup lama, yaitu kurang lebih selama 45 menit. Namun dengan waktu bermain yang cukup lama dan menyita energi, pemain Futsal juga rentan terhadap akibat-akibat fatal Seusai pertandingan, jia kondisi tubuh sedang kurang fit, maka hal tersebut dapat menjadi sebab serangan jantung ataupun kejadian fatal lainnya yang menimpa beberapa Futsal di belahan dunia. Oleh karena itu diperlukan berbagai elemen pendukung agar Futsal menjadi sebuah media untuk benar-benar dapat memberikan efek positif bagi keschatan buka malah menjadi sebuah jalan menuju kematian, LATAR BELAKANG Pendidikan jasmani olahraga bagian integral dari pendidikan secara keseluruhan Bertujuan untuk mengembangkan aspek kebugaran jasmani, keterampilan gerak, keterampilan berfikir kritis, keterampilan sosial, penalaran, stabilitas emosional, tindakan moral, aspek pola hidup sehat, dan pengenalan lingkungan bersih. Hal tersebut dilakukan melalui aktivitas jasmani, dan keschatan terpilih, yang direncanakan secara sistematis dalam rangka mencapai tujuan pendidikan nasional. Peranan olahraga dalam peningkatan kesehatan badan dan kebugaran, pembinaan ‘mental maupun watak semakin lama semakin memegang peranan penting. Dalam kesehatan olahraga bahkan telah menjadi bagian dari gaya hidup (lifestyle) masyarakat Indonesia Melalui berbagai prestasi, olahraga untuk dapat berprestasi maksimal dalam event-event kejuaran tingkat internasional Di luar itu, sebagai salah satu cabang olahraga, Futsal telah menjadi salah satu olahraga yang sangat populer di Indonesia. Selang beberapa dasawarsa, sepa kbola bahkan telah berkembang sangat pesat di masyarakat. Namun, hal tersebut sangat kontras jika dibandingkan prestasi tim Futsal di Indonesia yang masih jauh dari harapan masyarakat. Tidak hanya tim nasional, melainkan juga tim Futsal di level daerah. Dalam kenyataan, banyak kendala yang dihadapi dalam pengembangan olahraga Futsal. Satu yang mendasar adalah sangat terbatasnya jumlah lapangan yang ada dan yang layak atau yang memenuhi standar. Akibatnya, kegiatan yang seharusnya dapat menjadi pijakan dalam awal rangkaian pembinaan olahraga Futsal menjadi terhambat. Pada gilirannya, bibit-bibit unggulan pemain Futsal yang handal jumlahnya menjadi sangat terbatas.NV. Dewasa ini, penduduk Desa Sindangasih Kecamatan Cikatomas Kabupaten Tasikmalaya, tecatat sebanyak 5.775 jiwa. Sedangkan populasi sekolah atau lembaga pendidikan sebanyak 4 dari total sekolah atau lembaga pendidikan di Desa Sindangasih. yakni tingkat SD = 3 sekolahan, SMP = 1 sekolahan, jumlah populasi peserta didik dan pemuda itu memerlukan pembinaan yang tepat dan relevan dengan kebutuhan sarana prasarana lapangan olahraga yang layak. URGENSI REHABILITASI LAPANG FUTSAL Selama puluhan tahun, lapangan Futsal Desa Sindangasih merupakan sentra dominan kegiatan olahraga dari kalangan pendidikan SD, SMP dan masyarakat pemuda, Semua memanfaatkan lapangan sebagai objek pembinaan kegiatan olahraga, Rehabilitasi lapang Futsal pun itdak menjadi terelakkan. Hal tersebut didasarkan atas data hasil pengamatan kondisi lapangan Futsal sebagai berikut + Perbaikan lapangan sementara kurang sempurna dan maksimal, * Drainase/penyerapan air jauh dari maksimal, banyak kubangan air bila turun hujan. + Tanah lapangan kurang rata, bergelombang, dan sebagian berbatu, Berpijak dalam berbagai kondisi di atas, maka rehabilitasi lapang Futsal menjadi urgen untuk dilakukan. Keberadaan lapang Futsal niscaya dapat menjadi penunjang kegiatan pendidikan, sekaligus bagian dari sarana dan prasarana pengembangan potensi dari kreatifitas pemuda, atas dasar itu, kami selaku wakil masyarakat dari unsur pemerintah di Desa Sindangasih dipandang perlu melakukan rehabilitasi lapang Futsal di desa kami. MAKSUD DAN TUJUAN Adapun maksud dan tujuan kami melaksanakan kegiatan Rehabilitasi Lapangan Olahraga atau Lapangan Futsal adalah sebagai berikut : a, Maksud 1. Merehab lapangan Futsal agar dapat memenuhi standar nasional; 2. Menambah luas lapangan agar dapat memenuhi standar dan ketentuan yang berlaku 3. Memperbaiki kwalitas lantai agar para pengguna lapang merasa nyaman dalam bermain; b. Tujuan 1. Memberikan sarana prasarana olahraga yang baik bagi penduduk yang gemar atau mencintai olahraga Futsal; 2. Berusaha membantu merefleksikan hobi dan bakat warga dalam bidang olahraga Futsal; 3. Meningkatkan kesehatan masyarakat melalui olahraga Futsal sebagaimana selogan yang ada, “dalam diri yang sehat terdapat jiwa yang kuat”. MANFAAT YANG DIHARAPKAN Dengan dukungan program Rehabilitasi Lapangan Olahraga yang digulirkan Kementerian Pemuda dan Olahraga (Kemenpora) maka banyak sekali manfaat yang akan dirasakan oleh masyarakat, diantaranya : a. Terpenuhinya kebutuhan masyarakat terhadap ketersediaan sarana olahraga; b. Terpenuhinya kebutuhan masyarakat dalam upaya memiliki lapangan olahraga yang layak, nyaman, representatif dan memenuhi standar, ¢. Tereksplorasi dan teroptimalisasinya potensi olahraga masyarakatKEBUTUHAN ANGGARAN Sudah menjadi hal yang lumrah jika setiap kegiatan memerlukan biaya, begitu pula dengan apa yang menjadi cita-cita masyarakat untuk memiliki lapangan olahraga yang layak, tentunya membutuhkan biaya yang tidak sedikit, dari hasil musyawarah antara Pemerintah Desa dengan perwakilan tokoh pemuda dan masyarakat yang dilaksanakan, muncul bebcrapa usulan prioritas dalam penentuan pengerjaan lapangan olahraga, diamtaranya a. Kiwalitas lapangan yang baik (permukaan lantai yang rata dan baik); b. Adanya pagar pembatas anatara lapang dan tanah milik penduduk. Mengingat hal tersebut diatas, maka kebutuhan anggaran yang kami perlukan sangatlah besar dan tidak mungkin dapat diakomodir melalui swadaya murni' masyarakat, oleh karena itu kami mengharapkan bantuan Bapak guna merealisasikannya sesuai anggaran Rencana Anggaran Biaya terlampir. VILLPERMASALAHAN YANG DIHADAPI Antusiasme masyarakat pecinta olahraga Futsal sampai saat ini belum dapat tersalurkan dengan baik, hal ini disebabkan lapangan Futsal yang ada saat ini masih belum nyaman untuk digunakan, schingga mereka lebih memelilih untuk bermain futsal, walaupun harus merogoh kocek yang tidak sedikit, kendatipun para tokoh pemida dan tokoh masyarakat lainnya begitu responsif, namun tetap saja kegiatan renovasi belunm dapat dilaksanakan karena terkendala biaya. Oleh karena itu kami mencoba menyampaikan proposal ini kepada Bapak Menteri Pemuda dan Olahragakiranya dapat mengalokasikan dana bantuan kepada kami guna ‘menutupi semua kebutuhan biaya terkait kegiatan rehabilitasi lapangan Futsal sesuai dengan yang kami rencanakan VIL. RENCANA PELAKSANAAN Program Rehabilitasi Lapangan Futsal yang digulirkan oleh Kemenpora semoga dapat segera sampai kepada kami, soalnya kebutuhan terhadap ketersediaan lapangan olahraga di Desa kami sudah sangat diharapkan oleh seluruh lapisan masyarakat, adapun rencana Rehabilitasi lapang Futsal Desa Sindangasih terdiri dari a. Perbaikan Lantai b. Penambahan pagar pembatas IX. KONSEP PENGERJAAN Rehabilitasi lapang Futsal di atas dilaksanakan dengan konsep swakelola menggunakan dana swadaya serta dana bantuan dari Kementerian Pemuda dan Olahraga. X. RENCANA ANGGARAN BIAYA Dana yang diperlukan Rp 185,.000.000 Rencana penggunaan: () Pengerjaan persiapan Rp 5,000,000 (0 Pengerjaan Lanatai Rp. 100,000,000 (0 Pengerjaan Pagar pembatas Rp 80,000,000 Total anggaran Rp 185,000,000 Terbilang: Seratus delapan puluh lima juta rupiah. Rincian Rencana Anggaran Biaya terlampir.‘XI PENUTUP Demikian proposal ini kami sampaikan walaupun relatif singkat dan sederhana, semoga Bap[ak dapat memakluminya, akhir kata kami berharap Bapak dapat mengabulkan dan_ berkenan memberikan bantuan sehingga apa yang selama ini kami harapkan sesuai dengan yang kami rencanakan, bukan tidak mungkin kedepannya denagan adanya lapangan Futsal yang memadai, dapat menghasilkan bakat-bakat unggul dan potensi yang prosfektif ‘menuju perkembangan olahraga Futsal nasional ‘Terakhir kami ucapkan terima kasih atas perhatian dan bantuan yang Bapak berikan, semoga kebaikan Bapak mendapat balasan yang setimpal di sisi Allah SWT. 24 Januari 2024 SindangasihPEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA KECAMATAN CIKATOMAS DESA SINDANGASIH Jin: Kalpana Kp, Bungusar Sindangasi ions Tasitmaiya (4613) Website SURAT PERNYATAAN KETERSEDIAAN LAHAN YANG CUKUP UNTUK MEREHABILITASI LAPANG FUTSAL Yang bertanda tangan dibawah ini Nama TEDI RUSLAN, S.Kep Jabatan Kepala Desa Sindangasih Instansi Pemerintah Desa Alamat Kp. Bungursari RT 012 RW 003 Desa Sindangasih Kecamatan Cikatomas Kabupaten Tasikmalaya Jawa Barat Dengan ini menyatakan bahwa sebidang tanah/bangunan yang terletak di Desa Sindangasih Kecamatan Cikatomas Kabupaten ‘Tasikmalaya Luas Lahan 5.050 M? Dengan batas-batas sebagai berikut 1, Sebelah Utara berbatasan dengan tanah milik Bapak Mansur 2. Sebelah Selatan berbatasan dengan Jalan Desa Sindangasih 3. Sebelah Timur berbatasan dengan Jalan Desa Sindangasih 4. Sebelah Barat berbatasan dengan jalan Desa Sindangasih ‘Akan dipergunakan untuk direhabilitasi cukup memadai sesuai dengan standar ukuran lapangan Futsal Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarya dengan penuh tanggung jawab dan dipergunakan sebagaimana mestinya. (1m.08/02 Ieee I202u ‘Mengetahui, [Canad Reeamatan Cikatomas YA SUKAYA KUSMAN, S.P. ‘NIP. 19670612 198903 1 010PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA KECAMATAN CIKATOMAS DESA SINDANGASIH Jin : Kalpatarn Kp. Bungursari Sindangasih Cikatomas Tasikmalaya (46193) Website ig Email | Di 2 kc SURAT PERNYATAAN STATUS TANAH TIDAK DALAM SENGKETA Yang bertanda tangan dibawah ini Nama TEDI RUSLAN, S.Kep Jabatan : Kepala Desa Sindangasih Instansi Pemerintah Desa Alamat Kp. Bungursari RT 012 RW 003 Desa Sindangasih Kecamatan Cikatomas Kabupaten Tasikmalaya Jawa Barat Dengan ini saya menyatakan bahwa bangunan sarana olahraga yang akan dirchabilitasi menjadi lapangan Futsal desa tidak dalam sengketa apapun karena tanah tersebut adalah tanah desa dibuktikan dengan dokumen inventarisasi tanah kas desa.(dilampirkan) Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinyaPEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA KECAMATAN CIKATOMAS DESA SINDANGASIH Jin: Kaipara Kp. Buxgusei SindongsthCiatomas Taitataya (46193) Webs: SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA PROGRAM, BANTUAN SEJENIS YANG BERSUMBER DARI DANA APBN/APBD PADA TAHUN ANGGARAN 2022 DAN 2023 Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama TEDI RUSLAN, S.Kep Jabatan Kepala Desa Sindangasih Instansi Pemerintah Desa Alamat Kp. Bungursari RT 012 RW 003 Desa Sindangasih Kecamatan Cikatomas Kabupaten Tasikmalaya Jawa Barat Dengan ini saya menyatakan bahwa pemerintah desa Sindangasih tidak sedang menerima program bantuan sejenis yang bersumber dari dana APBN/APBD baik pada tahun anggaran 2022 atau tahun 2023, Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA NAS PARIWISATA, PEMUDA DAN OLAHRAGA “JAhmad Yani No.128 Sukamanah Kecamatan Cipedes Telp/Fax (0265) 330165 Website www.disparpora.tasikmalayekab.go.id e-mall : disparpora@tasikmalayakab.go.id Tasikmalaya 46131 aS Tasl ri 2024 Nomor : FX/1% /Dipac osm /2074 Kepada Sifat : Biasa Yth. Deputi Bidang Pemberdayaan Lampiran : - Pemuda Olahraga Kemenpora RI Perinal —: Rekomendasi di- Jakarta Menindaklanjuti Surat dari Pemeritahan Desa Sindangasih Kecamatan Cikatomas Kabupaten Tasikmalaya Nomor : 04/Ds/200/1/2024, Tanggal 03 januari 2024, Perihal Permohonan Bantuan Dana untuk Rehabilitasi Lapangan Futsal, berdasarkan hal tersebut kami memberikan Rekomendasi kepada : Nama : Pemerintahan Desa Sindangasih Kecamatan Cikatomas Kab. Tasikmalaya Alamat + Jin, Kalapataru Kp. Bungursari Sindangasih Kec. Cikatomas, Kab. Tasikmalaya Demikian surat rekomendasi ini kami buat, atas dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih. asi KEPALA DINAS PARIWISATA, PEMUDA DAN OLAHRAGA KABUPATEN TASIKMALAYA, NIP.19720619 200212 1 004 Tembusan disampaikan kepada: 1. Yth. Bupati Tasikmalaya (sebagai laporan); 2. Yth. Wakil Bupati Tasikmalaya (sebagai laporan); 3. Yth. Sekretaris DaerahTasikmalaya (sebagai laporan).PEMERE H DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA KECAMATAN CIKATOMAS DESA SINDANGASIH Jin : Kalpataru Kp. Bungursari Sindangasth Cikatomas Tasikmalaya (46193) Website: sy.sin ig Email : Desasindany Z@pgmail.com RENCANA ANGGARAN BIAYA REHABILITASI LAPANG FUTSAL DESA SINDANGASIH KECAMATAN CIKATOMAS KABUPATEN TASIKMALAYA TAHUN 2024 Harga Satuan Uraian Volume | Satuan ied Jumlah Rp) 1_BAHAN 1.1 Lantai interlock [486 ___ 188.000 91.368.000 12 Bene Pemain 1 “Is 7.262.000 7.262.000 13 Jaring 300 [m2 25.000 12.500.000 14. Semen 50 zak 23.000 1.150.000 15. Pasir 16 m3 250.000 4.000.000 1.6 Bata Merah 4000 buah __ 1.500 6.000.000 1.7 Cat Avian 25 2.000 1.300.000 1.8 Thiner - 10 22.000 230.000 Sub Toral 1) 123.800.000 2 ALAT/PERLENGKAPAN 21 AlavPerlengkapan 1 Is 3.000 3.000.000 Sub Total 2) 5,000.00 3_GAWANG LAPANGAN 3.1 Pengadaan Gawang 1 paket Sub Total 3) 7.500.000 4 UPAH 41 Pekerja 452 HOK_ 75.000 33,900,000 4.2 Tukang 148 HOK 100.000 14,800,000 ‘Sub Total 4) 48.700.000 Total] __185.000.000 KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG KABUPATEN TASIKMALAYA firse ARM Paversay Secenet.m Pd NIP 19680813 tggx05 | 009PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA KECAMATAN CIKATOMAS DESA SINDANGASIH Jin : Kalpataru Kp. Bungursari Sindangasih Cikatomas Tasikmalayea Email 2017, (46193) Website: SEBAGAI ASET PEMERINTAH DESA. ‘Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama TEDI RUSLAN, S.Kep Jabatan Kepala Desa Sindangasih Instansi Pemerintah Desa Alamat Kp. Bungursari RT 012 RW 003 Desa Sindangasih Kecamatan Cikatomas Kabupaten Tasikmalaya Jawa Barat Dengan ini saya menyatakan bahwa lapangan olahraga yang akan direhabilitasi sebagai aset Pemerintah Desa. Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA KECAMATAN CIKATOMAS DESA SINDANGASIH iv: Kalpatrs Kp, Bangor Sitegasi Citetomas Tasiimaliya (46193) Website Email : D ih2017@gmailac Yang bertanda tangan diawah ini: Nama TEDI RUSLAN, S.Kep Jabatan : Kepala Desa Sindangasih Instansi Pemerintah Desa Alamat : Kp. Bungursari RT 012 RW 003 Desa Sindangasih Kecamatan Cikatomas Kabupaten Tasikmalaya Jawa Barat Dengan ini saya menyatakan bahwa lapang Futsal yang telah dirchabilitasi dan menjadi aset pemerintahan Desa Sindangasih tidak akan ditiadakan dan atau dialihfungsikan, Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimanamestinya. th, 3 Januari 2024PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA KECAMATAN CIKATOMAS DESA SINDANGASIH Jn Kalptar Kp Busi Sedans iktomas Tasikmay (16193) Website SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMELIHARA LAPANG FUTSAL SETELAH PEKERJAAN SELESAI Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama ‘TEDI RUSLAN, S.KEP Jabatan : Kepala Desa Sindangasih Instansi Pemerintah Desa Alamat : Kp. Bungursari RT 012 RW 003 Desa Sindangasih Kecamatan Cikatomas Kabupaten Tasikmalaya Jawa Barat Dengan ini saya menyatakan bahwa lapang Futsal yang telah direhabilitasi menjadi aset olah raga Pemerintahan Desa akan dipelihara dan dirawat dengan sebaik-baiknya. Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benamnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya. gsi, 3 Januari 2024PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA. KECAMATAN CIKATOMAS DESA SINDANGASIH Jin : Kalpataru Kp. Bungursari Sindangasih Cikatomas Tasikmalaya (46193) Website Email U7 gmail SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMELIHARA LAPANG FUTSAL SETELAH PEKERJAAN SELESAT ‘Yang bertanda tangan dibawah ini Nama ‘TEDI RUSLAN, S.KEP Jabatan Kepala Desa Sindangasih Instansi Pemerintah Desa Alamat Kp. Bungursari RT 012 RW 003 Desa Sindangasih Kecamatan Cikatomas Kabupaten Tasikmalaya Jawa Barat Dengan ini saya menyatakan bahwa lapang Futsal yang telah direhabilitasi menjadi aset olah raga Pemerintahan Desa akan dipelihara dan dirawat dengan sebaik-baiknya. Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya. ih, 3 Januari 2024 aga SindangasihPEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA KECAMATAN CIKATOMAS DESA SINDANGASIH in: Kaipara Kp. Bangura SirdangsihCiaiomas Tasitmaleya (46195) Website SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGEMBALIKAN SISA DANA BANTUAN REHABILITASI LAPANG FUTSAL DESA Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama TEDI RUSLAN, S.Kep Jabatan Kepala Desa Sindangasih Instansi Pemerintah Desa Alamat Kp. Bungursari RT 012 RW 003 Desa Sindangasih Kecamatan Cikatomas Kabupaten Tasikmalaya Jawa Barat Dengan ini saya menyatakan bahwa siap dan sanggup mengembalikan sisa dana dan menyetorkan bunga atau jasa giro yang timbul dalam rangka kegiatan bantuan Rehabilitasi Lapang Futsal Desa ke Kas Negara jika sudah tidakdigunakan, Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya, ih, 3 Januari 2024PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA KECAMATAN CIKATOMAS DESA SINDANGASIH J : Kalpaaru Kp. Bungursari Sindargasih Cikaiomas Tasikmalaya (46193) Website: index id Email 201 Zegmai.com SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN ‘Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama TEDI RUSLAN, S.Kep Jabatan Kepala Desa Sindangasih Instansi : Pemerintah Desa Alamat Kp. Bungursari RT 012 RW 003 Desa Sindangasih Kecamatan Cikatomas Kabupaten Tasikmalaya Jawa Barat Dengan ini saya menyatakan bahwa keabsahan dokumen yang terdapat dalam proposal rehabilitasi lapang Futsal Desa Sindangasih dapat dipertanggungjawabkan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku Demikian surat ini dibuat dengan kondisi sadar tidak ada paksaan dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ih, 3 Januari 2024PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA KECAMATAN CIKATOMAS DESA SINDANGASIH Jin : Kalpeuaru Kp. Bungursari Sindangasih Cikatomas Tasikmalaya (46193) We ‘sesa.ig_ Email gasih2017 a gmail.cor SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN Yang bertanda tangan dibawah ini Nama ‘TEDI RUSLAN, S.Kep Jabatan Kepala Desa Sindangasih Instansi Pemerintah Desa Alamat Kp. Bungursari RT 012 RW 003 Desa Sindangasih Kecamatan Cikatomas Kabupaten Tasikmalaya Jawa Barat Dengan ini saya menyatakan bahwa keabsahan dokumen yang terdapat dalam proposal rehabilitasi lapang Futsal Desa Sindangasih dapat dipertanggungjawabkan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat ini dibuat dengan kondisi sadar tidak ada paksaan dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Sci 3 Januari 2024 SS Kepala ce SindangasihPEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA KECAMATAN CIKATOMAS DESA SINDANGASIH Jin: Kalpatara Kp, Bugs Siargash Cikatomas Tastmaaya (16193) Webse vij_ Email - Desasindangasih2017.@ Sindangasih, 3 Januari 2024 Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal Permohonan Rekomendasi Kepada Yth. Kepala Dinas Pariwisata Pemuda dan Olahraga Kabupaten Tasikmalaya di TEMPAT Assalamu’alaikum Wr. Wb Salam sejahtera kami ucapkan semoga Bapak selalu berada dalam kesehatan dan lindungan Allah SWT. Aamiin, Selanjutnya kami sampaikan Permohonan Rekomendasi dari Bapak schubungan kami ‘mengajukan Proposal Permohonan Rehabilitasi Lapangan Futsal atau sebutan lainnya Tahun 2024 kepada Menteri Pemuda dan Olahraga Republik Indonesia, (proposal terlampir) Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan bantuan Bapak, kami ucapkan terima kasihuise8ue NS Psa ejedar infhese FYSYyAIN mo | uereiBey euesyejag Haowwanvoig __| 7 aiDaESuad avawvo inane —_| WSLAd ONY | yNwesvie INST NWLWAWOIY VAVTVANISYL Nauvanew “Lyuve WANT ___ISNIAOYg woz VL Vn) VNVONSY HVE Z4uDadsuad UvaWYDyseBueD\igsaq nth ep uejelBay euesyejag H310 wveWY9I0 T ibiadSuad uvawvo inant _| ‘TWSLNd ONVAYT WNYEVSVed SINS HISVONWGNIS ys3q. SVWOLVID NvuviINvoay VAVIVNNISVE Nauvenava Lvave WMT ISNIAOUd v207 WL VII VNYONTY NEV T aubiadsuad uvaNv9PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA KECAMATAN CIKATOMAS DESA SINDANGASIH Jn - Kalpatara Kp. Bungursari Sindangasih Cikatomas Tasikmaltaya (46193) Website i ij Email 2017 gmail.comPEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA KECAMATAN CIKATOMAS DESA SINDANGASIH Jin : Kalpataru Kp. Bungursari Sindangasih Ctkatomas Tasikmalaya (46193) Em "NPWP : 00.144.046.0-425.000 DESA SINDANGASIH KECAMATAN CIKATOMAS KAB. TASIKMALAYA KP BUNGURSARI RT. O13 RV 003 'SINOANGASIY CIKATOMAS. KPP PRATAMA TASIKMALAYA Terdafiar:# Ap 2020PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA KECAMATAN CIKATOMAS. DESA SINDANGASIH Jin: Kalpatrn Kp. Bangers SindangasihCiatomas Taibmalaa (46193) Website woww.sindangasih.desa.id_ Email : Desasindangasih2017agmail.co FOTOCOPY REKENING PEMERINTAH DESA. 4446 BRI UNIT CIKATOMA cor. PLusio0 anor BANK BRL INDANGAS yang SS pg6aa356 oe ak CONTACT BRI 14017 / 1500017 | yoww.brico.id |} BANK OR! W promo. res! 02644356PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA KECAMATAN CIKATOMAS DESA SINDANGASIH Jin : Kalpataru Kp. Bungursari Sindangasih Cikatomas Tasikmalaya (46193) Website: www.sindangasih.desa.id Email : Desasindangasih2017@gmail.com SURAT KETERANGAN Nomior : 581/46/ XI /Ds.Sda/2023 Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sindangasih Kecamatan Cikatomas Kabupaten ‘Tasikmalaya, menerangkan dengan sebenar-benamya bahwa : Nama : PEMERINTAHAN DESA SINDANGASIH Alamat : Kp. Bungursari Rt 013 Rw 003 Desa Sindangasih Kecamatan Cikatomas Kabupaten Tasikmalaya Orang tersebut diatas adalah benar-benar memiliki sebidang tanah yang berlokasi di Blok BUNGURSARI dengan Nomor Piskal SPPT : 32. 08. 050. 009. 019.0133.0 dengan Luas Tanah dan Bangunan 5050 m? belum mempunyai Sertifikat Tanah. Maka dari itu kami Kepala Desa Sindangasih sangat memohon kepada Bapak/Ibu untuk memperlancar persyaratannya. Dan di jadiakan bahan pertimbangan sebagai mana mestinya Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benamya dan untuk di jadikan bahan seperlunya,SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH Nomor : 581/46/XI/Ds.Sda/2023 ‘Yang bertandatangan dibawah ini : Nama: TEDI RUSLAN S,Kep Kepala Desa/Kelurahan : Sindangasih Kecamatan : Cikatomas Kabupaten/Kota ‘Tasikmalaya, menerangkan bahwa : 1. Sebidang/beberapa bidang tanah bekas Hak milik ada terdaftar dalam petok/letter C no, Tanah tersebut berupa : Tanah Sawah/Tegalan/Darat yang nediatasys terdapat Sangunan rumah/Toko/Tanaman/, aan), Batas-batas Tanah Tersebut Yaitu : NO. LUAS ae PETA M2 BARAT TIMUR UTARA SELATAN 0133.0 3050 JLNDESA | JENDESA | MANSUR | JLNDESA Sejak Tanggal ...11-04-2010 ..... Adalah menjadi milik PEMERINTAHAN DESA SINDANGASIH Karena Dibeli/Dihibahkan/ Wariy.. /. *) Alamat Pemilik saat ini di Kp. Bungursari Rt O13 Rw 003 ‘Tanah tersebut sedang dalam sengketa/Tidak dalam sengketa, sudah dialihkan haknya/Belum dialihkan haknya *) a. ‘Tanah tersebut sudah bersertifikasi/Belum bersertifikasi/Belum di Proses menjadi SHM b. Tanah ttersebut telah/Belum dialihkan haknya €. Tanah tercbu tela / Blum brupa Ake Jal Beli/ Alte Hiibah / Akte waris Ie Sebab-sebab tidak dimilikinya oleh ven ‘Tanah bukti kepemilikan, karena : musibah / masih tangan pemilik lama / hilang / sebab lain yaitu a eran enh a = Ada/STTS an 019-0133.0 - SKPT dari BPN no - Keterangan Lainnya Harga Taksiran : Tanah Rp. = Bangunan Rp. Rp. GAMBAR SITUASI TANAH Persil. aie csosurree | POD BRR Desember 2023 Catatan : *)Coret yang tidak perluSALINAN DATA TANAH SAWAH DAN DARAT YANG MENJADI OBJEK PAJAK, Nama : PEMERINTAHAN DESA SINDANGASIH —_C Nomor 0133.0 Alamat :Kp. Bungursari Rt 013 Rw 003 Desa : Sindangasih Kecamatan —: Cikatomas Kabupaten -Tasikmalaya SAWATT RING Ro] Reiss] — Menara Data —] —Seiab | No Peril —] Rela] Mera Data Saban] No Fert Persil | ese Petnian don | Deathorut | Perincion Tegel | Dan Dan Tass] turn] Tangaat | Bagion | Dea [Tasik | Taran] Perubehan | Harut sarat ik Penta | Perl Laas Mite | gion agian Th] R TS] 0 i] oe RTS Perl Pes Mik oso | = | soso | ne 29 Desember 2023PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA KECAMATAN CIKATOMAS DESA SINDANGASIH in : Kalpataru Kp. Bungursari Sindangasih Cikatomas Tasikmalaya (46193) Website: Email 7 com PETA BLOK TANAH KAS DESA.Menimbang Mengingat Memperhatikan a Bene PERATURAN KEPALA DESA SINDANGASIH NOMOR : 04 TAHUN 2023 TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK) DIDESA SINDANGASIH KEPALA DESA SINDANGASIH Bahwa dalam rangka menunjang kelancaran pelaksanaan Pembangunan di Desa Sindangasin Kecamatan Cikatomas Kabupaten Tasikmalaya, maka dipandang pperiu_dibentuk dan ditetapkan Tim Pengelola Kegiatan; Bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 5 ayat (1) Peraturan Bupati Tasikmalaya Nomor .... Tahun 2015 tentang Tata Cara Pengadaan Barang/Jasa di Desa, Tim Pengelola Kegiatan dibentuk dengan keputusan Kepala Desa; Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimeksud pada huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa Sindangasih tentang Pembentukan Tim Pengelola Kegiatan di Desa Sindangasih Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa; PPeraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa yang Bersumber Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara; Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 4 tahun 2007 tentang Pedoman Pengelolzan Kekayaan Desa; Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang PPeraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 Tentang Desa; Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 tentang Pedoman Teknis Peraturan di Desa; Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Keuangan Desa, Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014 tentang Pedoman Pembangunian Desa. Permendes Nomor 21 Tahun 2015 Tentang Penetapan Penggunaan Dana Desa Berita Acara Musyawarah Desa Sindangasin Pada hari Selasa tanggal 26 Desember 2023. tentang Penetapan Pengurus Tim Pengelola Kegiatan PEMBANGUNAN REHABILITAS! LAPANG FUTSAL, Desa Sindangasih Kecamatan Cikatomas Kabupaten Tasikmalaya.‘Menetapkan KESATU KEDUA KETIGA MEMUTUSKAN : Membentuk Tim Pengelola Kegiatan PANITIA PEMBANGUNAN REHABILITAS! LAPANG FUTSAL Desa Sindangasin Kecamatan Cikatomas Kabupaten Tasi ikmelaya , dengan susunan pengurus sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini ; Tugi a e. f. yas dan Tanggung jawab PANITIA adalah . Mengelola dan melaksanakan kegiatan secara terbuka dan melibatkan rmasyarakat, dalam hal : = Pembentukan rencena kerja detail dan Rencana Pegunaan Dana (RPD) untuk memanfaatkan biaya pelaksanaan kegiatan - Penyiapan dokumen administrasi sesuai ketentuan; = Pembuatan rencana dan pelaksanaan proses pengadaan sesuai ketentuan; = Pemeriksaan hasil kerja; = Pengawasan dan pengendalian kualitas pekerjaan; = Pembuatan laporan bulanan. Menyelenggarakan musyawarah desa yang dipertukan termasuk musyawarah diam rangka perubahan kegiatan jka terjadi perubahan pekerjaan; .. Menyelenggarakan dan menyampaikan laporan pertanggungjawaban dan emajuan pelaksanaan kegiatan setian tahap pencairan dana_melalui pertemuan musyawarah desa dan menempelkan data di papan informasi; Menyelenggarakan dan melaporkan pertanggungiawaban seluruh penggunaan dana dan hasil akhir pelaksanaan kegiatan melalui pertemuan musyawarah esa; Membuat dan menandatangani Surat Pemyataan Penyelessian Peleksanaan Kegiatan (SP3K) bersama PJOK; Membuat rencana opersional dan pemeliharaan aset hasil Kegiatan. UUraian Tugas Pengurus PANITIA adalah a Ketua Ketua Panitia sebagai penanggung jawab operasional kegiatan di desa Tugas dan Tanggung jawabnya adalah . Melaksanakan pengendalian terhadap pelaksanaan kegiatan di Desa; Menjelaskan maksud dan tujuan kegiatan kepada masyareket; Memeriksa dan menandatangani rencana kerja detail dan RPD; Memeriksa dan menandatangani hasil sertiikasi setiap tahapan kegiatan; Memimpin Panitia dalam rapat perencanaan, pra pelaksanaan dan evaluasi, Memeriksa buku kas umwum dan mendorang; Penyelenggaraan administrasi yang tertb dan transparan; Membuat dan menandatangani Berita Acara Revisi hasil musyawarah Desa, jika terjadi perubahan pekerjaan dani rencana; i, Menandatangani berkas-berkas penarikan dan pencairan dana: j. Memerixsa dan menandatangani laporan bulanan; k. Menandatangani Buku Kas Umum, Laporan penyelesaian peleksanaan kegiatan; |. Mendorong setiap kelompok penerima manfaat untuk betanggungjawab dalam operasional dan pemeliharaan kegiatan yang sudah dibangun atau dlikerjakan; ™m. Wajid menyampaikan informasi yang dibutuhkan untuk keperiuan audit zo7eangeb. Sekretaris Toes dan tanggung jawab sekretaris Sekretaris meliput Membantu Ketua dalam metaksanakan tugas-tugas administra; b ‘Mengisi formulir, membuat surat serta administrasi lin yang diperiukan oleh Panitia; cc. Menyajkan informasi tentang kegiatan dan laporan penggunaan dana kepada masyarakat melalui papan informasi, 4, Memperbarui informasi dan laporan penggunaan dana yang ditempel dalam papan informasi; e, Mengadministrasikan dan mengarsipkan seluruh dokumen dan berkas administrasi kegiatan; {. Menghitung HOK dan besamya insentif berdasarkan daftar hadi pekerja dari ‘mandor atau kepala kelompok; g. Membantu ketua Panitia dalam pengisian format laporan Bulanan; h. Memeiiharalmeniaga semua arsip; i. Membuat catatan seluruh aktivitas dan administrasi yang berkaitan dengan kegiatan, ¢, Bendahara Tugas dan tanggung jawab bendahara _meiiput: a, Menyimpan dan menjaga ang kas kegiatan; . Menyiapkan kuitansi-kuitansi setiap pembayaran dalam kegiatan; c, Melaksanakan pembayaran insentif langsung kepada pekerja/masyarakat ddan pembayaran bahan kepada supler setelah diketahui dan disetujui oleh ketua ; d, Melaksanakan pencatatan pada Buku Kas Umum setiap penerimaan dan pengeluaran sesuai dengan penggunaannya dan aturan yang telah ditetapkan; e, Membantu Ketua membuat Rencana Penggunaan Dana (RPD) dan laporan Penggunaan Dana (LPO); f. Melengkapi LPD dengan semua bukt-bukti pembayaran dan nota penerimean barang; ‘Menyiapkan administrasi untuk pengajuan dan pengambilan dana kegiatan; Menyiapkan data-data keuangan kegiatan sebagai bahan pembuatan laporan bulanan oleh ketua ; i. Menjaga dan memelihara arsip semua tanda bukti pembelian dan pembayaran; KEEMPAT : Peraturan Kepala Desa ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di : Sindangasin Pada Tanggal : 26 Desember 2023 ze GA SINDANGASIHLAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DESA NOMOR : 01/Kep.Des/2023 TANGGAL : 26 Desember 2023 SUSUNAN PENGURUS TIM PENGELOLA KEGIATAN PANITIA PEMBANGUNAN REHABILITAS! LAPANG FUTSAL PENANGGUNG JAWAB : KEPALA DESA SINDANGASIH KETUA : NURASIAH SEKRETARIS : ERIS NURSAMS! BENDAHARA : BUDI KUSNANDAR,S.Sy ANGGOTA : HABIBIN : ISEP RISWANDI