Teoria y tratamiento del SUS) soon (mmc meeecrateel B Petco CEy SEGUNDA EDICION[EI De Knipe ¢s icenciado en Psicologia con consulta privada en Colorado desde 1976 y Teva utiizando ta terapia de desensibilizaciény reprocesamiento por movimientos ocuares| (EMDR) desde 1992. Es trainer de Trauma Recovery/Programa de Ayuda Humanitaria de EMDR, consultor y profesor aereditado por la Asociacién Internacional de EMDR (EMDRIA), y fue elegido «Clinico Experto» por EMDRIA en 2007. Ha sido ponent prin- Cipal en la Conferencia Anual de EMDRIA en 2010; la Confetencia de Canadé de EMDR fon 2015; y ha sido ponente ivitado en la Conferencia Amal de EMDRIA en 2006, 2007, 3010 y 2014; la Conferencia Anval de EMDE Europa de 2006, 2008 y 2012; 1a Conferencia de EMDR Asia de 2010; y en conferencias racionales de EMDR en Australia, Dinamarea, ‘Alemania, scocia, Malia, Bélgca, Suocia, Espa, Pases Bajos, Turqua, Brasil y Japén. Ha tude involucrado en Trauma RecoveryProgramas de Ayuda Humanitaria de EMDR (HAP) tomo coordnador de programas de formacién en Turqula y Palestina, como miembro de {a junta drectiva y como dector de invesigacién y formacién. También ha perticipado en ‘programas HAP en Oklahoma City, Nueva York (después del 11-8), Sri Lanka e Indonesia, ‘Res, es coautor de investigaciones publicadas que documentan los efectos de EMDR con fupervivientes del 11S y con personas traunatizadas por el terremoto de Mérmara de 1999 ‘en Turgua. El Dr. Knipe ha escrito capitulos para EMDR Casebook (Manfield, 2002); EMDR Solutions, volimenes Ty Tl (Shapiro, 2005, 2009); Healing the Heart of Trauma and Disso- ciation (rgash y Copeley, 2007) y EMDR Seripted Protocols: Special Populaons (Lubes, 12009) y EMDR y disociacion. El abordaje praresivo (Gonzslez y Mosquers, 2012) Bs coa {or (con Dolores Mosquera) de articulas que éseriben métodos relacionados con EMDR para Ta autoidealizacinnatisista y la dealizacin dela pareja en una relacia de maltrato.Caja de herramientas de EMDR: Teoria y tratamiento del trastorno por estrés postraumatico complejo y la disociacion Traducci6n de la segunda edicion Dr. Jim Knipe Ediciones Pléyades, S.A.‘Queda prohibide, salvo excepeién prevstaen Ta ley, cualquier forma de reproduecidn, distibuciéa, comunicacién piblica y ransformacién de esta ‘br sn contar con autorizacin de os ttulares de Ia propiedad inclectual a infaccin de los derechos mencionados puede ser constitutva de dlito conta la propiedad intelectual “Titulo original: EMDR Toolbox. Theory and Treatment of Complex PTSD and Dissociation “Teaduocisn: Miriam Ramos Morrison ‘Copyright © 2018, Springer Publishing Company, LLC Copyright © de esta edicion: 2019, Ediciones Pleyaes, S.A. Plaza Conde Valle de Suchil, 20, 28015 Madrid ‘Teléfono: 91 447 27 00 Webs: www.edicionespleyades.com Correo electrénico: libros @edicionespleyaes.com ISBN: 978-84-948017.23 Depésito Lega: M-22481-2019 Impreso en Espaia por Impresos y Revistas, S. A. (IMPRESA)ANancy, que me ha hecho el regalo del amor, 1a amistad y la vida en pareja, 1y cuyo apoyo incondicional, dnimo e inquebrantable paciencia han sido esenciales para escribir este libroindice Prefacio Agradecimientos Parte I: Marco de trabajo del procesamiento adaptativo de la informacién para el tratamiento del trastorno por estrés postraumatico complejo 1. Lanecesidad de un marco teérico y de «herramientas» adicionales para utilizar EMDR con el trastorno por estés postraumstico complejo S 2. Memoria traumética y EMDR: cuande la atencién dual 5 POSIBLE nn Parte Il: Métodos de procesamiento adaptativo de la informacién para resolver las defensas psicolégicas 3. Un modelo de procesamiento adaptative de [a informacién para el tratamiento de las defensas psicol6gicas.... 4. EMDR con la evitacién 5. Cémo hacer diana en las defensas de idealizacién .. 6. Bl tratamiento de los trastornos adictives con métodos de procesamiento adaptativo de la informacion Parte Ill: Un método de procesamiento adaptativo de la informacién para la estructura Gisociativa de la personalidad 7. Cémo tratar la disociacién dentro de un modelo de procesamiento adaptative de a informaci n SL n » 165{8 El marco de trabajo bésico para la fase de preparacién 9. Preparaci6n: el lenguaje de tos 6valos 10, Preparacién: dibujos 11, Mirada amorosa: «mirando» de una parte a otra 12. Cémo tratar la verglenza defensiva 13, El procedimiento CIPOS ... 14, La persistencia de Ia estructura disociativa dela personalidad Yel procedimiento del dislogo interno de sanaci6n Parte IV: Ejemplos de casos 15, Versnica 16, Doug 17. Rhonda 18, Algunas reflexiones finales {indice analitico 181 191 203 a7 29 Pm 255Prefacio En 1974, Hiroo Onoda, un soldado japonés, salié de la jungla en Filipinas y se sorprendi6 al saber que ya habia terminado la Segunda Guerra Mundial, que en realidad habia acabado en 1945. Este hombre se habfa quedado atrapado en una distorsién temporal, atascado en una «realidad» que ya no exista, con intensas ‘aunque desafortunadas lealtades hacia personas e insttuciones que habjan desa- parecido hacia mucho tiempo. Su situacida se pareefa a la de muchos pacientes adultos de psicoterapia que sufren de trastorno por estrés postraumitico complejo (TEPT complejo) y de estructura disociatia de la personalidad. Para muchas de estas personas, que acuden a nosotros con esperanza e incluso con cierto grado de confianza en que las vamos a ayudar, I guerra avn no ha terminado. Intentan vivir la vida de una manera que los demés consideran «apropiada» y «normal», fla ver que también «revive» con frecuencia un mundo de trauma pasado, un ‘mundo que, en muchos casos, ya no existe “Muchos pacientes vienen a terapia con problemas emocionales que no en- cajan claramente en la categoria de TEPT de incidente inico. Con frecuencia, el cuadro clinico de un paciente puede incluir importantes defensas psicolégicas, problemas para establecer y mantener relaxiones con los dems, trastomos adic- tivos y separacién disociativa entre partes de la personalidad. Este es un libro para terapeutas que estan formados y tienen experiencia en el uso estandarizado de desensibilizaciOn y reprocesamicnto mediante movimientos oculares (EMDR, tal como se ensefia en los entrenamientos aprobados por Ia Asociacién Interna- cional de Desensibilizacién y Reprocesamiento mediante Movimientos Oculares [EMDRIAD, pero que a veces se bloquean con respecto a cémo estructurar las sesiones de terapia para ayudar alos pacientes con problemas emocionales més complejos. Los métodos descritos en los capitulos siguientes pretenden comple- ‘mentar, no reemplazar, los procedimientos estindar de EMDR (Shapiro, 1995, 2018). Esos procedimientos esténdar resutan extremadamente tiles y efectivos (Maxfield y Hyer, 2002) en una amplia gama de cuadros clinicos que tienen su “rigen en recuerdos traumnsticos perturbadores 0 que los incluyen. Sin embargo, para algunos pacientes, aquellos que han sufrido negligencia o abusos complejos Y prolongados en sus primeros afios de vida, las «herramientas» terapéuticas adi- Cionales (modelos conceptuales ¢ intervenciones terapéuticas espectficas) puedenx PREMACIOL ampliar de modo significativo el poder terapéutico de los métodos relacionados ‘con EMDR, ‘Empecé a usar EMDR en 1992. Por aquel entonces, levaba ya varias dca ‘das con mi consulta de terapeuta y me centraba especificamente en el tratamiento de problemas emocionales complejos: astomos de personalidad, trastomos adic- tivos, pacientes con «trastomos del pensamiento» y poco contacto con la realidad, ¥y pacientes con historias de abuso en la infancia, EMDR cubria una necesidad {ue habia surgido repetidamente en mi trabajo con los pacientes. Muchas perso- nas que habian estado en terapia a Io largo de los affos habfan desarrollado una ‘comprensién cognitiva de por qué eran infelices y esto les habia ayudado, pero se mantenfa parte del elemento afectivo de su problema inicial. Una persona me dijo: «Sé por qué estoy nervioso cuando me encuentro cerca de mi padre, después {e todo lo que pas6 cuando era nifto. Todo eso me lo sé, pero cuando llama por teléfono, me sigo sintiendo ansioso, ;20mo si volviera a tener diez afios'», Para ‘muchos pacientes que han tenido que soportar abusos 0 agresiones sexuales, el proceso de terapia ha sido muy arduo y todo lo que les podia sugerir a aquellos {ue habian comprendido mejor su historia, pero seguan teniendo sentimientos in- tensos de culpa o miedo, era continuarexponiéndose a estas emociones irraciona- les, ya fuera en mi consulta o cuando surgieran estos sentimientos entre sesiones, EMDR fue una solucién a este problema. Era una forma relativamente ri pda de abrirse paso y ayudar a estas personas a controlar los flashbacks y las temociones perturbadoras que habfan -esultado de sus anteriores experiencias de ‘ida, Canalicé mi entusiasmo por la texapia EMDR con varios proyectos de inves: tigaci6n, trabajando con Trauma Recovery/Programa de Ayuda Humanitaria de EMDR J, en mi consulta y por escrito, explorando el modo en que podrian usarse los procedimientos relacionados con EMDR en el tratamiento de los trastomnos psicol6gicos més complejos. [Los terapeutas que estn formados y tienen experiencia en el uso de EMDR suclen hablar de un fenémeno particular durante el primer afio después de su formacién. La composicién de la préetica clinica del terapeuta tiene muchas po- sibilidades de cambiar, Aquellos pacientes con una perturbacién postraumética simple y de incidente tnico (un acontecimiento traumético por el cual Ia persona estaba deprimida 0 ansiosa y que revivia mentalmente) pudieron terminar la te~ rapia bastante rapido, decit «{Muchss gracias!» y seguir su camino. En conse~ cuencia, dentro de la préctica de un terapeuta que se ha formado recientemente fen EMDR tiende a haber un cambic hacia una proporcién cada vez mayor de pacientes con cuadros clinicos de mis complejidad. La gran mayoria acuden a Terapia con «problemas» no solo por recuerdos problematicos, sino también por problemas interpersonales y por estructuras de personalidad muy problemiticas ‘Ahi‘es cuando se suelen necesitar modelos conceptuales y procedimientos adicio- rales: herramientas de terapia adicionales. Este libro tiene dos objetivos principales: proporcionar descripciones de «cherramientas» terapéuticas especificas de EMDR y, mediante la incorporacién de estas herramientas, desarrollar una visiGn general de un modelo de process ‘miento adaptativo de la informacién ‘PAT) para el tratamiento del TEPT comple:PREFACIO_ at jo. Se han desarrollado herramientas relacionadas con EMDR desde ta introduc- ign del EMDR hace tres décadas (Shapiro, 1989). Desde entonces, se han desa- rollado muchas aplicaciones y ampliaciones avanzadas del enfoque de Ta terapia EMDR. {Cémo sera el EMDR en 2030? Desafortunadamente, nuestro campo, cel campo de la psicoterapia para los trastornos relacionados con el trauma, ha sufrido en ocasiones de una especie de trastorno disociativo. Algunos terapeutas se identifican con un enfoque teérico y otros son fuertes partidarios de otra iden- tidad. Con frecuencia, estas dos «identidades» no se comunican lo suficiente y, en ‘ocasiones, piensan de modo erréneo que tienen que luchar entre sf, Claramente, ‘mi identificacién principal como ferapcuta es con los métodos relacionados con EMDR que se basan en el abordaje del PAI, pero en cada uno de los capitulos siguientes también intento integrar los conceptos y métodos de los enfoques cog- nitivos, enfoques que no solo son titles, sino a veces esenciales, en el tratamiento de pacientes disociativos. El uso de la palabra «herramientas» pretende ser metaférico: una persona {que construye casas para ganarse la vida recesita usar herramientas eléctricas, pero también necesita saber, en general, c6mo construir casas. Un contratista 0 ‘un carpintero necesitan saber c6mo colocar paneles de yeso, leer planos, instalar la electricidad y In fontaneria, etc. Mi intencién es que el lector mezcle las he- sramientas que voy a deseribir en este lib:o con otras habilidades previamente adquiridas como psicoterapeuta ‘Muchos terapeutas de EMDR son ccnscientes de que necesitan conceptos. ¢ intervenciones adicionales en su trabajo, en particular cuando trabajan con pa- cientes que tienen historias con mucho trauma que se remontan a abusos y negli gencia en la infancia. Algunos terapeutas novatos de EMDR alternan entre ehacer Psicoterapia» y luego poner sus habilidades de psicoterapia en el estante para poder «hacer EMDR». Los terapeutas suelen intentar crear una terapia «hfbrida», ‘que combina elementos de EMDR con el modelo de terapia que estuvieran usan- cdo antes. Esta mezcla de modelos puede ser itil si el terapeuta permanece atento al modo en que se pueden integrar con &xitalos mejores elementos de cada mode- lo. Pero puede ser problemético si el shibrido» no incorpora elementos cruciales de EMDR, como el hacer diana sobre recuerdos clave espeeificos; el uso focal zado de tandas de estimulacién bilateral; le identificacién de creencias negativas sobre uno mismo que estén relacionadas con los acontecimientos trauméticos; Ia identficacién de una cognicién positiva y més realista sobre uno mismo que podria reemplazar a Ia creencia negativa; 0 el énfasis en incluir las sensaciones fisicas en el procesamiento, Se ha demostrado que la fidelidad al modelo biisico de ocho fases de EMDR es muy importante para la eficacia del método (Maxfield y Hyer, 2002), por lo que las alteraciones v extensiones del EMDR para later pia de pacientes més complejos requieren él criterio cuidadoso del terapeuta (ast ‘como el consentimiento informado del paciente). Como regla general, podemos ‘decir que, para los terapeutas con experiencia, todo To aprendido previamente s0- bre emo hacer terapia de forma eficaz antes de formarse en EMDR (todo lo que Centienden sobre Ias personas, todas Ins ideas e intervenciones aprendidas a través de lecturas, talletes y antiguos pacientes) sigue siendo importante, es necesario yproporciona un contexto para hacer una terapia EMDR eficaz. Las herramientas {que se describen en los capitulos siguientes estén destinadas a complementar, no 4 reemplazar, las habilidades y los conocimientos de los psicoterapeutas experi- mentados. Los eapitulos de este libro estin divididos en cuatro partes. La primera, ‘que comprende los capitulos 1 y 2, es una descripcién general de Ia aplicacién del modelo PAI al TEPT complejo y a otros trastomnos disociativos. La segunda parte, del capitulo 3al 6, presenta formas de tratar (es decir, resolver) las defensas psicol6gicas que suelen estar vinculadas de manera intrinseca con recuerdos per- furbadores, pero que pueden definirse desde un punto de vista conceptual como entidades separadas porque las defersas habitualmente contienen una emocién ‘positiva disfuncional, en contraposiciin a las emociones perturbadoras que hay €n los recuerdos de acontecimientos traumaticos. La tercera parte, del capitulo 7 al 14, se centra en varios temas importantes en el tratamiento EMDR de los tras- tomnos disociativos. Y del capitulo 15 al 17 son informes detallados de casos que ddemuestran cémo se pueden empleat estas «herramientas» del PAT en sesiones de tratamiento reales. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ‘Maxfield L, & Hyer L. A. (2002). Therelationship between efficacy and methodo- logy in studies investigating EMDR treatment of PTSD. Journal of Clinical Psychology, 58, 23-41. doi:10.1002/lp.1127 Shapiro F. (1989). Efficacy of the eye movement desensitization procedure in the treatment of traumatic memories. Journal of Traumatic Stress Studies, 2, 199-223, doi 10, 002/ts.2490(20207 Shapiro F. (1995). Eye movement desensitization and reprocessing: Basic prin ciples, protocols and procedures. New York, NY: Guilford Press. Edicion en castellano: EMDR: Desensibilizacién y reprocesamiento por medio de movimiento ocular. Editorial Pax México; 2010. Shapiro F. (2018). Eye movement desensitization and reprocessing: Basic prin- ciples, protocols, and procedures (3 ed.). New York, NY: Guilford Press.Agradecimientos En primer lugar, estoy en deuda con cada paciente que me ha dado permiso para escribir sobre los momentos de su arduo trabajo en terapia, En cada caso, este permiso se otorgs con la esperanza de ayudar a otras personas, ‘También estoy en deuda con varios colegas que offecieron generosos su tiempo para revisar los borradores de los capitulo de este libro. Sus meditadas sugetencias y sus énimos fueron esenciales en diversos momentos del proceso. Gracias a Susan Brovin, Esta Porter, Christine Wilson, Vivian Dent, David House, Karen Wray y Ellen Rossier. Sus comentarios son una contribucién muy grande a Toque sea que resulte dtl de este libro, Porsupuesto soy responsable de cualquier ‘error en lo que se ha escrito. Gracias a la Dra, Francine Shapiro yor el regalo de EMDR. Su firme com- promiso ha ayudado de manera muy significativa a cientos de mites de personas «en todo el mundo. Y, desde un punto de visa més personal, sus ideas y su ejemplo han transformado e1 modo en el que trabajo como psicoterapeuta, Con frecuen- cia, Ja clridad de su vision ha sido el farc que me ha guiado. Adem, gracias a Robbie Dunton por su apoyo, muchas veces, en nuestro trabajo conjuato con el Instituto EMDR y con Trauma Recovery/Programa de Ayuda Humanitaria (HAP) de EMDR. Me gustaria agradecer a Phil Manfield el haberme invitarme en 1998 a escribir un capitulo en Extending EMDR y las muchas conversaciones interesan- tes sobre EMDR durante todos estos aos. Tengo una sensacién célida y de agra- ddecimiento cuando pienso en Liz Snyker, que nos dejé demasiado pronto. Ella y Phil presentaron conmigo en la Asociacién Internacional de Desensibilizacién y Reprocesamiento mediante Movimientos Oculares (EMDRIA) en 1998 y fuimos colegas en el proyecto inicial de EMDR HAP Turgufa. Deseo dar las gracias de forma muy especial a Carol Forgash, por su sabiduria en los muchos proyectos, 4que hemos compartido, en nuestro trabajc con HAP, en nuestras presentaciones, conjuntas en EMDRIA y en Japs, y en muestra colaboracin para algunos capi- tulos de su excelente libro de 2007, Healing the Heart of Trauma With EMDR and Ego State Therapy. La energfa positva de Carol ha sido contagiosa y me he be- neficiado de muchas maneras del prvilegio de ser su amigo. Bob Geibach cuenta ‘con mi més profundo agradecimiento por su pacientee ineligente gestion y de~ sarrollo de EMDR HAP, y por sus buenos y frecuentes consejos durante 10s pri-‘eros dias de esa organizacién. Gracias a Lene Jacobsen y a Emre Konuk por su ‘apoyo para hacer llegar Ias ideas de este libro a un pablico intemacional ‘Ame Hofmann por su muy persuasiva lista de razones por las que debia es este libro, Robin Shapiro ha sido, muchas veces, una presencia inspiradora para ‘mi, y agradezeo mucho que me haya pedido que contribuya con sus dos revolu- cionarios volimenes de EMDR Solutions. También estoy muy agradecido por las jdeas que pude extraer de las conversaciones con Benek Altayli, Katie O'Shes Paul Miller, Roger Solomon, Onno van der Hart, Anabel Gonzilez, Dolores Mos- quera, Andrew Leeds, A. J. Popky, Gus Murray, Sally Standart, Mary Rixford Susan Brown, Sonya Farrell, Eric Legoe, Manuela Spadoni y Katic Murray. Y gracias a Sheri W. Sussmann, mi editora de Springer Publishing Company, por Su gran apoyo en cada una de las etapas del proceso de escribir tanto la primera como la segunda edicién de este libro, Jim Knipe Longmont, ColoradoMarco de trabajo del procesamiento adaptativo de la informacién para el tratamiento del trastorno por estrés postraumatico complejoLa necesidad de un marco tedrico y de «herramientas» adicionales para utilizar EMDR con el trastorno por estrés postraumatico complejo ‘Muchos terapeutas con experiencia que asisten a la formaciGn inicial de desensi- bilizacién y reprocesamiento mediante movimientos oculares (EMDR, siglas en inglés de eye movement desensitization and reprocessing) se quedan impresio- nados, e incluso sorprendidos, por la rapidez.con la que este enfoque terapéutico puede transformar las emociones perturbaoras contenidas dentro de los recuer- dos trauméticos almacenados disfuncionalmente. Pero, incluso cuando nos da- ‘mos cuenta de esto, suele ser todo un retoinzorporar toda Ia potencia del EMDR a laerapia y trabajar con pacientes que tienen una gama de cuadros clfnicos que no encajan exactamente con las definiciones de trastomno por estrés agudo (TEA) 0 {rastorno por estrés postraumitico (TEPT). A menudo, paraenfrentarse aeste reto, se deben complementar los conocimientos y procedimientos terapéuticos deseri- tos en el programa bésico de formacién estindar de EMDR, para asi tratar con éxito a individuos con importantes trastornos de apego, estructuras de personali- {dad disociativas y defensas psicolgicas rigidas (Forgash y Knipe, 2007, 2012), cnfermedad que se ha denominado TEPT complejo, Este trastomo también se ha denominado trastomno por estrés extremo (van det Kolk, Roth, Pelcovitz, Sunday yy Spinazzola, 2005). En ntios y adolescentes, se ha hecho referencia a este patron ‘como trastorno por trauma del desarrollo (van der Kolk, 2005). Herman (1992), en su libro de referencia Trauma and Recovery, utii26 por primera ver-el término TEPT complejo para describir un conjunto de sfntomas que se observa en muchos. pacientes con amplios antecedentes de ubuso o negligencia, Estas descripciones Se asemejan a un cuadro sintomitico desctito hace més de cien afios por Pierre Janet on Paris, Las caracteristicas que se ven a menudo en los pacientes con este problema se muestran en Ia figura 1.1[EMARCO DE TRABAJO DEL PALPARA ELTRATAMIENTO DELTEFTCOMPLEIO “+ Recuerds traumsicas maoanaos de modo dsiunconal ~ Reoverdes implicios (no abierlamante conscientes) do expoloncias dees repetes con cuidadores, que dan como resultado enel ado, palrones de apego inseguos ydosorganizados con olias persons, Estos Fecuordos implictos puodon no estar conactados con imagenes visuales YY puede que nose feconczcan 2omo recuerdos, peo siguen inluyend ‘Como supuestos hasios sobre el yo en relacion con os dems. ~ Recuerdos explictes quo son tan pertutbadores 0 amenazadores que no ‘pueden Incerporarse dentro dela mas ampla narrativa dea vida do la persons. + Defonsas pscoldgioas, es deci, acciones mentales que funcionan ola corcencia de imagenes y emociones ustae ~ Defensa de evacié, includes as conductasadicvas. Las dofensas {de evlacin son probablaments ol obsticuo que ocure con mayor ‘recuencia ala hora de usar ls procedimienios esténdar de EMDR. ~ Defensas de idealizacin: imagenes mentales positnas que se sobrevaloran de forma poco realistaydsfuncional. Estas Imagenes Pestvas pueden ser de ols (padres, ij, pareja o un examante) 0 de tino mismo (como. ol caso de una persona con un rastorno narcisista ‘la personalidad o simplemente un esto narcisista espectico de tina shues6n) La sebrevaloracen dealzadora también puede darse ‘con respecto aoa enidades (una conduc, como una acon, tuna religion, un paride poliic, una calidad gengricao un je). CCualguira de estos puede sori como dota, en ia madida’en que bloguea a concincia de material postraumatio sin resolver ~ Dotensas de vergdenza, es ect, culparse inapropiadamente a uno mismo por acontecimlentos negaivos qe de hecho no eran conoables. + Estructura de personalidad dsociativa ~ Divisén de la personalidad on partes oidentidades separadas. = Las partes pueden ger co-conssiente, pueden tenor una concioncla ‘muta imitada ono tener Gonozimonto conscleme dela oe. + Problemas para regular las emacines perurbadoras, on recuoncia ), sino también para los nifios que han sufrido «traumas de omisi¢n»: falta de nutricién emocicnal, eflejo, compromiso u orientacién ade- ccuados durante la infancia (Lyons-Ruta, Dutra, Schuder y Bianchi, 2006). Existen ‘muchas pruebas de que tanto el TEPT como los traumas de poca gravedad son similares en cuanto a que tienen cuadros sintométicos muy similares y siguen el ‘mismo curso de resolucién a lo largo del tratamiento EMDR (Wilson, Becker y Tinker, 1995, 1997). El terapeuta que trata el TEPT complejo de inicio en la infancia necesita, tener conocimientos y procedimientos adicionales més allé de los necesarios para tratar el TEPT de incidente nico y de inicio en la edad adulta, Esta conclusién se ilustra en los resultados de un estudio realizado por van der Kolk y sus cola- boradores (2007), Los sujetos en este estudio fueron asignados de forma aleato- ria a ocho sesiones de EMDR de noventa minutos, ocho semanas de fluoxetina (Prozac®) adecuadamente prescrita 0 un grupo control con placebo. En los dos lltimos grupos, el psiquiatra que recet6 Ia medicaci6n era ciego ass la pildora era un antidepresivo o una sustancia inert. La terapia EMDR se administe6 de forma estrictamente manual, con un monitoree continuo de la sesién para garantizar que 1 tratamiento EMDR se llevara a cabo de un modo que fuese fiel al protocolo es- {indar. Los sujetos en todas las condiciones también se dividieron en aquellos que tenfan TEPT de inicio en la edad adulta y aquellos en los que el TEPT se originé1:LA NBCESIDAD DE UN MARCO TEGRISOY DE . En cambio, podemos pensar en ellas como «elementos al macenados dsfuncionalmente> (EAD; Gonzalez y Mosquera, 2012; Gonzilez et al, 2012) que, aunque se originan en determinadas experiencias vitaes, requieren tun tipo diferente de tratamiento uno centrado en acontecimientos coneretos r- cordados. Estos EAD incluyen defensas patol6gicas, la separaciGn disociativa de|: MARCO DE TRABAJO DEL PAIPARA EL TRATAMIENTO DEL TEPT COMPLEIO partes del yo, ercencias bloqucantes sobre uno mismo y los demés, y patrones ‘de apego alterados. En consonancia zon este razonamiento, el estudio realizado por van der Kolk y colaboradores da respaldo a Ia idea de que, para tratar el TEPT ‘complejo de inicio en la infancia dentro de un modelo de procesamiento adaptati- ‘vo de la informacién (PAI), necesitamos «herramientas» terapéuticas adicionales relacionadas con EMDR para abordar elementos postraumiiticos especificos, ade- mas de recuerdos almacenados disfuncionalmente Los grupos de Gvalos de la figara 1.3 representan un lenguaje visual para escribir diferentes configuraciones de personalidad. A menudo, las represen- {aciones visuales como esta son muy titles para los pacientes como forma de entender su propia estructura de personalidad. Cada évalo simboliza un estado ‘mental espeeifico y se supone que este estado mental (una experiencia fenomeno- 6gica consciente) se origina en una ed de memoria con base fisica dentro de la neurologia de un individuo. A lo largo de este libro, se usarin Svalos como estos para ilustrar varias configuraciones de personalidad, tanto antes como después del tratamiento. ‘Las agrupaciones de Gvalos (agrupaciones 1, 2 y 3) en la figura 1.3 repre- sentan tres formas principales en qu: las experiencias de vida dificiles pueden influir de modo negativo en el desarrollo de Ta personalidad. Un principio bésico del modelo PAI es que los problemas emocionales se originan en recuerdos alma- ccenados disfuncionalmente. La palabra recuerdo se puede definir de manera re- ‘ducida para hacer referencia al simple recuerdo de un acontecimiento especifico © podriamos pensar en la memoria en un contexto més amplio, como cualquiera de las formas (asf como todas ellas) en las que la experiencia previa de una persona afecta al funcionamiento actual; no solo el recuerdo sino también la percepcién, la prediccisn, las maneras de protegerse a uno mismo de las emociones inten- sas e incluso las maneras de definirse a uno mismo. Dentro de esta formulacién, los recuerdos traumaticos de incidenie Gnico son una subcategoria de las expe- riencias almacenadas de manera disfencional. [Rua aumicosy CES Seca aeeioa m 2, Delensas pelooagicas = ] >> 8, «Estados del yo> oidaniidades Sseparadas que no estén intogradas en un sendo de yo unibeado igua 13 Podonos pensar en ues ods disnos en que exe experancia lel de ios primeros anos de vida puede nur negatwamente ene esate {oa osrutira le la personalidad‘La agrupaci6n | representa una situseién que a los terapeutas de EMDR ccon experiencia les resulta familiar. El 6valo grande y sOlido representa aun indi- ‘yiduo con una estructura de personalidad pretraumdtica bien integrada. El 6valo ‘ms pequefio, con Iineas onduladas, representa un recuerdo almacenado disfun- ionalmente de un evento traumético concreto. El recuerdo del trauma continda activéndose por recordatorios, de una manera muy desagradable, con algunos 0 todos los elementos sensoriales del acontecimiento original. Lo que sucedié fue tan perturbador o amenazante que no pudo integrarse en la narrativa de la vida de lapersona. ‘Cuando, en las primeras sesiones, le estoy explicando EMDR aun paciente yyestamos identificando los objetivos de la terapia y un posible plan de tratamien- to, a menudo resulta Gti introducir un cambio en el lenguaje. Puede ser clarifi- ceador observar que lo que cominmente se denominan recuerdos traumiticos no son recuerdos en el sentido habitual, sino revivencias. El propésito de la terapia cs convertir estas revivencias en recuerdos normales: «Si, me acuerdo de eso» (0 «Eso lo sé». Bste es el lenguaje que Ia mayoria de Ios pacientes va a entender. ‘Todos tenemos recuerdos normales que estin disponibles cuando los vamos ne- cesitando durante el dia, ya que nos basames en Io que sabemos del pasado. Por tjemplo, generalmente no es dificil acordarse de cémo acceder a nuestros sitios ‘eb favoritos en el ordenador. No es diffeil acordarse de e6mo sumar doce mas tres, de arrancar el coche, de los nombres de nuestros amigos o de Ia ubicacién de una buena tienda de comestibles o de nuestros restaurantes favoritos. Esta no €§ informacién de la memoria que aparezca intermitentemente en la mente de ‘manera desagradable. Los recuerdos normales aparecen cuando son necesarios ¥en otros momentos estan en segundo plano. Lo que llamamos recuerdos trau- imaticos es diferente. Una parte inacabada cel pasado se esti activando y se esta experimentando de nuevo, a menudo con uxa fuerte sensacién realista de «ahora mismo». Un elemento central del problema actual de cualquier paciente de psi Coterapia suele ser algtin tipo de revivencia del pasado (emociones, cogniciones, sensaciones o imagenes visuales). Este cambio en el lenguaje (que los recuerdos {raumiticos son revivencias) es un cambio que la mayorsa de los pacientes entien- den y encuentran itil Con este enfoque, un paciente puede comprender mejor por qué cualquier reconlatorio de un progenitor abusivo puede provocar ansiedad (es decir, se revi- ‘ven emociones anteriores de miedo) o por qué solo con pensar en horibles expe- riencias de guerra uno se siente como si volviese a la batalla, Muchos pacientes vvienen a la terapia, en cierto modo, culpsndose a sf mismos: «j,Por qué no puedo superar esto?! jSé que ahora estoy a salvo! Pero es como si mi mente no me dejara descansar. ;Algo me lo recuerda y estoy de vuelta af otra vez!». Es tranquiliza- dor que los pacientes escuchen y luego se den cuenta de que su terapeuta puede explicarel origen de estas «revivencias» cono una reaccién normal del ser huma- no frente a una historia dificil. Un paciente, al final de a terapia, dijo: «/Pensé que fra anormal! ;Yo era una persona normal en un mundo anormal!» La experiencia de «revivir» puede ser pequefia: un recordatorio puede lle- ‘var a un breve aumento de la aprensién o a tensién, O puede ser un cambio di-MARCO DE-TRABAJO DEI. PAI PARA EL TRATAMIENTO DEL TEFT COMPLEIO. sociativo total: de repente, el paciente se siente transportado mentalmente hacia ‘el momento del traumas, con la identidad, los sentimientos, las habilidades li- ‘mitadas de resolucién de problemas y la visién del mundo de una persona mucho ‘més joven. La sensacién de «realidade de la situacién presente puede estar muy disminuida o incluso ausente, Una pe-sona podrfa decir: «{Una mitad de mi esta gut y la otra mitad esté ahi». La mite del trauma, cuando se activa, es probable ue se repita de forma estercotipada, Este aspecto de «revivir» es un sello distintivo de un recuerdo de trauma. Es . Los pacientes pueden ser ‘muy conscientes del peligro de ser rechazatos si se salen de su modo « de presentacién, como cuando revelan informacién muy personal al terapcuta y Tuego le preguntan con aprensiGn: «{Crees que soy raro?». Las personas que son ‘consideradas por los dems como «taras» son vulnerables al rechazo. La necesi dad de ser amado, aceptado y de estar conectado con otras personas es una moti- vacién humana muy bsica, basada en su obvia importancia para la supervivenci En un sentido evolutivo, estar conectado con los demas aporta fuerza y seguridac Yestar desconectado y solo es peligroso. Esta necesidad de conexi6n y aceptacién ‘e puede intensificar para aquellas personas que lamentablemente suftieron frus- {racién en sus experiencias tempranas de apego con los cuidadores, Tanto si es ‘sano como si es problematico, el estilo de apego de un adulto casi siempre tiene Su origen en las primeras interacciones durante Ia infancia; para la mayoria de las Personas, este estilo, aprendido en los primeros afos, tiende a continuar durante {oda la vida, especialmente en ausencia de lerapia. En la figura 1.4, el Gvalo con el patrén ondulado representa, para un indivi- ‘duo, las muchas fuentes de perturbacién emocional no resuelta (acontecimientos abrumadores o amenazantes en el pasado) que todavia estdn ataseadas de mododisfuncional en «revivencias» traumsticas. El 6valo ondulado contiene imagenes, ‘pensamientos, sentimientos y sensaciores fisicas de los recuerdos del trauma; fos residuos de muchos acontecimientos infelices. Bste material no resuelto puede ser intrusivo ¢ interferir con cl funcionamiento de la parte del yo que quiere parecer yy ser normal. Por ejemplo, pensad en el ejemplo de un hombre que tuvo repetidas texperiencias de abandono emocional, criticas injustas y abusos fisicos frecuentes por parte de su padre durante sus aos de crecimiento, Dejé este entomo familiar disfuncional cuando tenfa dieciocho aias y pasé a construirse una vida estable y coherente, con un buen trabajo, amigos y una esposa carifiosa, Pero en su vida actual, cuando recibe eriticas, incluso eriicas constructivas, de un jefe (Varén), de compaiteros de trabajo o de su pareja, e inundan recuerdos de la ira de su padre y sentimientos de indefensi6n y terror, aunque hoy en dia tiene opeiones y no hay peligro presente. ‘el smoment 1.4 Defensa psicotgica-cualeuier accion mental o conducta que Gl propésit yl uncion de imped la inrusin do material de memoria ostraumaleo y pertutador en el funcionamiento dela parte que intena recor «noxmalny er enoxma Este tipo de situacién puede crear un tipo adicional de estado del yo o parte: la defensa psicolégica. En el ejemplo anterior, este hombre podria enfadarse de ‘manera inapropiada, expresando la ira que nunca le pudo mostrar a su padre. O puede volverse sumiso de modo poco atlecuado, o entrar en negaciGn, © desarro- lar un trastomo adictivo, o simplemerte tratar de evitar pensar en su continuo sentimiento de inadecuaci6n. Cuando se activa una defensa como esta, este hom- bre puede parecer «no aceptable, no nermab» ante los demas, pero puede que la defensa contin, no obstante, porque esté cumpliendo el importante propésito de evitar que la perturbacién Hegue a la conciencia,{LA NECESIDAD DE UN MARCO TORICO'Y DE sERRAMIENTAS. Cuando ls intrusiones emocionales del pasado ocurren una y otra vez (es- tas intrusiones pueden suceder de cientos de formas diferentes), a defensa se so- Tidificardy se fortaleceré mis dentro de la estructura de la personalidad del indivi- duo (representada por el 6valo rayado en la figura 1.4). En este libro, la defensa se ‘ya adefinir de una manera que pueda se til para los terapeutas que trabajan con 1 modelo PAI de psicoterapia, Defensa, por supuesto, es un término que se toma ado de los escritores psicodinamicos (por ejemplo, Freud, 1937; Kemberg, 1961; Pltchik, Kellerman y Conte 1979; Vaillant, 1992). Dent del modelo PAI de terapa, es iildefinr la defensa de la siguiente manera: cualquier acci6n men- tal o conductual que tenga la funcidn de bioquear la aparicin de perturbacién postraumatica, 8 decir, impedir las intrusicnes desde las parts traumatizadas del {yo Ia parte © partes del yo «normales>. For ejemplo, los trastoros adictvos a ‘enudo tienen un propésito defensivo, Muchos trastomos adictivos comienzan, ‘yluego contintan, porque el comportamiento adictivo controla o impide la apar- {ion de sentimientos o recuerdos perturbadores. Fl tratamiento de las adicciones, dentro de este modelo, seré el foco del capitulo 6. Debido a que las defensas protegen ayo «que aparenta ser normal» de esta manera, colocando un muro mental para evitar las inrusiones de perturbacion postraumética, también pueden inpedir el pleno acceso a recuerdos no resueltos ¥, por lo tanto, impedir que muchas personas puedan usar la terapia EMDR es- téndar, Con frecuencia, un paciene se presentaréinicialmente en terapia como la parte aparentemente normal (van der Hart ot al, 2006). Para sanary tener resul- {aos terapéuticos completos, puede que ea persona necesite acceder completa- ‘mente alas partes mas danas de su propie pasado traumatico y resolver esos re~ cuerdos. Pero las defensas (por ejemplo, las defensas de evitacién) se interponen en el camino, Como ejemplo, una persona en terapia podria decir «jNo quiero pensar en lo que sucedié con mi paras!» o «Si, la muerte de mi madre fue tu golpe bastante duro, pero no quiero hablar de ello». Una persona puede estar usando una defensa y ni siquiera ser conseiente de ello: «No creo que me haya afectado demasiado fa muerte de mi madre. La vida sigue y no tuvimos tiempo para pensar mucho sobre eso» (dicho con un temblor en la voz). Si existe una defensa fuerte, que impide el acceso consciente directo a algo perturbador en el pasado, cl terapeuta no puede simplemente ponerse a usar EMDR estindar. Si €l pacienteexpresa un deseo inequivoco de evitar pensar en ago, el terapeuta no puede decir: «Bueno, a pesar de es, tienes una imagen de la peor parte? Tas condlctas de evitaeién son parte de la definicién misma del TEPT (APA, 2013) y las defensas de evitaci6n surgen muy a memudo en terapia. Hay ‘muchos ejemplos diferentes. Por ejemplo, una mujer vino a terapia después de lm accidente de tréfico. Habfa ofdo que EMDR podria ayudar con su ansiedad al conducir. Hacia el final de la primera sesir, dijo: «Una cosa. gpodemos acordar Aesde el principio que aqui no hablaremos sobre mi madre? Pasé tres afios en terapia hablando de ella y no Hegamos a rada». Baséndome en mi evaluaci6n, ‘no crefa que sus problemas con su madre afectasen a su capacidad de resolver su ansiedad respeoto a conduci, asf que estuve de acuerdo en no mencionar el tema de su madre y ella pudo trabajar con éxito su ansiedad en relaci6n con conducit.Mis adelante en la terapia, exploramos otros temas y, con una mayor sensacién de eficacia personal, fue capaz de reconocer que podia explorar productivamente cel modo en que sus padres estaban implicados en es0s otros problemas. ierto grado de impulso de evitacién parece ser intrinseco en cualquier recuerdo traumético almacenado de manera disfuncional. En algunos pacientes ccon solo un nivel moderado de defensa de evitacién, la motivacién para resolver 1 material traumstico anularé el impulso de evitar, cuando el paciente lleva a cabo el procesamiento EMDR estindar y ve que el procesamiento es eficaz, es probable que el impulso de evitacicn se evapore. Sin embargo, con otros pacien- {es para quienes Ia evitacién ha sidouna proteccién potente a lo largo de los afios, puede ser mejor cambiar el enfoque del (ratamiento a la evitacién en si. Al final, la mayoria de los pacientes tienen, janto con sus impulsos de evitacién, un intenso deseo de beneficiarse de Ia terapia y estén dispuestos a enfrentarse a recuerdos infelices si existen suficientes salviguardas y no creen que se les esté pidiendo que hagan algo que sienten como imposible. La siguiente transcripci6n, copiada textualmente de una grabacién de video ¥ utilizada con el generoso permisc del paciente, muestra la interaccidn entre el ‘miedo, el ansia de evitacién y la necesidad de parecer «normal». Este paciente era tun hombre de unos cuarenta y pocos afios que venfa a terapia porque habja tenido ‘una intensa sensacién de terror al tatar de ensefiar a sus hijos pequeiios a nadat. Sabia con qué estaba relacionado el terror. Treve afios antes de nuestra primera sesiGn, casi se ahoga mientras nadata cerca de la desembocadura de un rio grande y poderoso que flufa hacia el océano, Se qued6 atrapado en la corriente del rio, el ‘agua le dio un revole6n, no distinguta arriba de abajo y, durante un breve periodo de tiempo, estuvo seguro de que ibs a morir. Pudo llegar a la superficie y luego [a orilla, pero en los atios pasados desde este incidente nunca habia intentado volver a nada. Antes de este suceso, habfa sido muy buen nadador. Habfa ofdo hablar de EMDR como un tratamieato para los miedos y los recuerdos perturba- dores y venfa a terapia para ver si podia relajarse lo suficiente como para ensefiar ‘sus hijos a nada ‘Durante las sesiones iniciales. nos empezamos a conocer. Hablamos de sus antecedentes y establecimos sus objetivos para la terapia. Pudo identificar ficil- mente una imagen de «lugar seguro», 1o que le dio una sensaci6n de consuelo. Pudo describir el incidente de ahogamiento con claridad y con cierta, aunque ‘no una cantidad inusual de, perturbacién emocional. Luego usamos los pasos pprocedimentales de la fase 3 de EMDR para hacer diana sobre este incidente. Su imagen de Ia «peor parte» era cuando se estaba revoleando en el agua arenosa, sin ddistinguit arriba de abajo. Su cognicién negativa con esta imagen era «Estoy en peligro». Tenia dos cogniciones positivas correspondiientes, ninguna de las cuales le daba al principio una sensaciGn “uerte de ser cierta: «Sobrevivi» y «Puedo ir ‘a nadar con facilidad y comodidad, y enseflar a mis hijos a nadar». La siguiente transeripeién comienza cuando comenzamos la fase 4 de EMDR, con la primera tanda de movimientos oculares (MQ) para procesar el recuerdo. ‘Terapeuta: Nota las sensaciones en el pecho, en el abdomen y en la parte superior de Ia cabeza. ¥ mantén en mente el sentirte desorientado bajo el