PEDOMAN PETUGAS PENDAFTARAN PTSL 1, Ditanya kepada yang datang : pemilik tanahy atau wakilnya ? jika yang datang wakilnya minta surat kuase 2. Walib meminta foto copy KTP pemilik tanah Apabila foto copy KTP pemilik tanah tidak ada jangan diterima pendaftarannya (suruh hubungi a Luray) 3. Yang akan di daftar tanah punya siapa . (cocokan dgn foto copy KTP pemilik tanah) 4. Tanahnya ada rumah atau tanah kosong : aT 5. _Lokasi tanahnya di kampung atau Blok apa? : RW sesssssstae 7 M2 (cocokan dengan surat tanahnya : PBS / Akta) 6, lvas tanahnya berapa : 7. Sejak kapan memiliki / menguasai tanah, sebutkan tahunnya 8. Dapat dari siapa tanahnya =. 9. Cara dapatnya bagaimana ? Jual Bell / Hibah / Waris / Hibah Waris 10. Surat nya berbentuk apa ? Kwitansi / Sege! / Akta / Tidak dibuat / Tidak ada Jka jawabannya tidak ada, kemana ? ! v.cesetnnntenesnen ( fika jawabannya hilang suruh lapor polisi ) 41. Jike ada suratnya tulis tanggal / tahun dan Nomor suratnya : Tel No.. 12. Batas batasnya: —Sebelah utara / Kaler Depan Sebelah Timur / Wetan Belakang Sebelah Selatan / Kidul ‘Samping Kiri Sebelah Barat /Kulon :... sevens Samping Kanan : 13. Siapkan seluruh blangko permohonan yang akan di tanda tangan atau cap jempol Pemohon 14. Buat Tanda Terima Serkas permohonan untuk diserahkan kepada pemohon, hat Tel. Desa Bojong Gede.. Petugas Pendaftaran Tulis titik titik diatas menggunakan pensil 28SURAT PERNYATAAN Saya yang bedtanda tangan di bawah ini Nama NIK Tempat Te al Pekerjaan Alamat Dengan ini menyatakan : 1, Bahwa saya dihadapan Petugas Panitia PTSL menerangkan telah memiliki sebidang TANAH MILIK ADAT, seluas. M2 terletak di wilayah RT RW... Desa _.- Keeamatan Bojong Gede Kab Bogor Tanah tersebut saya peroleh pada tahun won. dengan cara ‘belum penal dibuatkan surat berupa Akta PPAT saimpai saat ini hanya memiti Batas batas tanatunya : Sebelab Utara Sebelah Timur Sebelal Selatan Sebelah Barat 2, Bubwa tanh sayo belur permab diterbitkan sertipikat, belum pernal diperjual belikan atau dijaminkan kepada pihak lain dan ‘idak dala keadaan sengketa, baik kepemulikan / penguasean maupua batas batasnya 3. Babwa saya meajamia kebeaaran informasi yang says sempaikan kepada petugas BPN dan Aparal Des jka terbukti saya berbohong telah member kelerangan palsu / berdusta schingga menimbulkan permasalahan dikemudian hari, maka saya bersedia secara suka rela menyerabkan sertipikat yang telah saya (erima kepada BPN untuk dibatalkcau sertipikat saya, Demédéan Surat Pernyatzan ini saya buat dengan sebenar benamya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manspun. Apabils pernyataan ini tidsk bener maka saya bersedia dituatul secara pidana maupun perdala sesuai dengan hukum yang, berlaku, Boyong Gede , on 2019 Yang Menyatakan Materai Rp.6000,-SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Agama Usia erjaan Alamat Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di Jalan/RT/RW Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten : Bogor Penggunaan Tanah Luas. Dengan batas-batas sebagai berikut: Utara Timur Selatan Barat Bahwa” bidding tanah tersebut saya kuasai/miliki sejak tahun ............ yang sampai saat ini masih saya kuasai/miliki secara fisik dan terus-menerus, dan tidak ada keberatan dari pihak manapun, tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang, tidale dela sengketa, bukan aset Pemerintah/Daerah, dan tidak berada/termasuk di/dalan kawasan hutan. e Surat ..Surat Penvataan in saya buat dengan sebena-benarnya det gan penuh tai ung jawab baik secara perdata maupon secara pidana, dan apabila di kemudian bari terdapat Unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini moka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan pihak lain, dan saya bersedia atas sertipikat hak atas tanah yang telah terbit dan saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-sakst: 1 Nama NIK Agana Usia Pekerjaan Alamat Berenson 2. Nama So NIK Agama Usia Alamat Dibuat di pada tanggal SAKSI-SAKSI, YANG MEMBUAT PERNYATAAN, Nama jelas Meterat Rp. 6000 Naru jelas Natna jelasSURAT PERNYATAAN BPHTB TERHUTANG bertanda tangan di bawab ini Usia Pekerjaan Alamat Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas penguasaan/p2milikan sebidang tanah yang sesuai dengan dan/atau tertuang dalam Surat Keputusan Pemberian Hak Atas Tanah/Surat Keputusan Penegasan Konversi Hak Atas Tanah Tanggal: ..... ... Nomor: .. Terletak di Jalan/RT/RW Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten : Bogor Penggunaan 3 Tanah Luas Dengan batas-batas sebagai berikut: Utara : Timur latan Barat Bahwa Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas perofehan hak tas tanah saya sebagaunana tersebut di atas, adalah menjadi tanggung-jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya yang wajib dan akan saya Junasi. se Dibuat di pada tanggal Yang Membuat Pernyataan, Meterai Rp. 6.000 Nama jelasSURAT KETERANGAN PAJAK PENGHASILAN TERHUTANG Saya yang bertaada tangan di bawah ini Nama sy ngguhn: « bahwa alas penguasaan/pemilik sebidang tanah yang sesuai dengan dan/atau tertuang dalam Surat Keputusan Pemberian Hak Atas ‘Tanah/Surat Keputusan Penegasan Konversi Hak Atas Tanah Tanggal : «.... Nomor : Terletak di Jalan/RT/RW Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Bogor Penggunaan Tanah 8 t Luas Denyein batas bates sebagai benkut vimur Selatan Barat Bahwa tanah tersebut saya peroleh melalui jual beli pada tanggal .....bulan.....Tahun. dengan Nama ss 2 NIK Usia Pekerjaan ng dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya sebagaimen: ka Pajak Pengtasilan [PPb| y Hal menjadi tarygeunigiowati Sar /Sdna as Worlnatstig, bags says dan Se. /Sdei lersebur i ae yang, wajib dilunasi oleh saya dan yang bersangkutan Dibuat di pada tanggal = Yang Membuat Pernyataan, Nama jelasRISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS Desa/Kelurahan NIB I | IDENTIFIKASI BIDANG TANAH YANG BERKEPENTINGAN 1__ BIDANG TANAH LETAK TANAH Jalan/Blok RT/RW. 2 | YANG BERKEPENTINGAN Perorangan/Badan Hukum Nama KTP/ NIK (perorangan) + ‘gl. Lahir : Pekerjaan ‘Tempat Tinggal Badan Hukum Badan Hukum / Pemda 7k. 1.Il / Desa / Kelurahan / BUMN Akta Pendirian :No.. Tanggal .. Di Daftar di Pengadilan Negeri... Tangeal .. Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri dari satu (1) orang, schingga ruang ini tidak muat, dapat disertai lampiran. PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN 1 | DATA TENTANG PEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH A | PEMILIKAN/PENGUASAAN TANAH 1 | Bulcti-Buleti Pemilikan/Penguasaan a. Sertipikat :HM / HGU / HP / HPL (Potensi K4) Atas Nama i ut ‘b. Warisan Nama Pewaris | Meninggal tahun 3 Surat Keterangan Waris : Ada[ ‘Tidak Ada[_] (Lengkapi dengan Surat Keterangan Waris) Soret Wasler :Ada|_|Tidak Ada!__| (Lengkapi dengan Surat Keterangan Waris) (|e. Hibah/Pemberian | Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / Akta PPAT + Tanggal _No. Akta PPAT 2 | :Nama PPAT: d. Pembelian Dilakukan dengan Surat di bawah tangan / Kwitansi / Akta PPAT / Lisan 2 Tanggal : .. : Nama PPAT Pelelangan Risalal Lelang : Tahun .. Tempat dan Nama Kentor Lelangf. | Putusan Pemberian Hak : Jabatan Pejabat yang Memutuskan : Surat Keputusan No. : hoseeneerensene Tanggal .. erect Remyataiannys §Telah dipenubl Belum dipenuhi: ® | Perwakafan Akta Pengganti Ikrar Wakaf No. ia Tanggal Nadvir/Nadzir Sementara (4pabila Nadzir sementara, maka mengacu pada Surat Edaran Mentert ATR/KPBN Nomor 3 Tahun 2018) Lain sebutkan : |Apabila bukti kepemilikan/penguasaan tidak lemgsap atau tidak ada sama sekali, maka dilengkapi dengan Surat Pernyataan Penguasaan/Pemilikan bermeterai yang disaksikan 2 (dua) orang saksi) 2 | Bukti Perpajakan Uraian a. Patok D/Letter C, Girlk, Ketikir Kantor yang menerbitkan = Pajak Hasil Bumi Tehun/Tanggal : b. Verponding Indonesia Kantor yang menerbitkan : - Tahun/Tangeal Ei ¢. IPEDA / PBB / SPPT Kantor yang menerbitkan : Tehun/Tanggal @. Lain-lain sebutkan : bukti dilampirkan | Kantor yang menerbitkan : - Tahun/Tanggal Bukti Terlampir Surat Pernyataan/keterangan Terlampir 3_| Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah Pada tahun .. soe dikuasai/dimiliki oleh : | b. Beriiutnya pada tahun Oleh... ~. diperoleh dengan cara perolehan, soso dst (Campai dengan pemohon). c. Penggunaan Tanah : Sawah: (_] Ladang -[_] Kebun :[] Kolam ikan |] Peramahan :] Industri :[_] Perkebunan :[— Dikelola Pengembang :{_] Lapangan Umum : Oo Pongebaleat ‘Ternak :[] Lain-lain ... .n(sebutkan) 4__Bangunan di Atas Tanah : a. Jenisnya : Rumah Huniai Gudang: | Kantor :[_] Bengkel:[] Toko :[_] Pagar :[_| Rumah Tbadah :/_] Lain-lain .. (Sebutkan) b, Tidak ada bangunan :[] 5 Status Tanahnya a. dengan hak adat perorangan + Hak Gogol Hak Yasan | Hak Anggaduh + | Hak Pekulen :(] Hak Norowito ‘[/) Hak Lain 1D ettecennntateoes (ebutlean) Tanah Negara: HPI,» Pemda Provinsi/Kabupaten/ Kota ‘T] Dikuasai Departemen i Dikuasai secara perorangan a Lain-Lain sebutkan 20 ¢. Tanah bagi Kepentingan Umum : Tanah Kuburan —:[] Tanah Pangonan : Tanah Pasar (0 Tanah Lapang = :C] Tanah Kas Desa: Lain-Lain sebutkan :[] ..... d. Lain-lain sebutkan :6 | Beban-Beban Atus Tanah 7 | Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (Kaleu ada uraikan) “8 | Perkara/Sengketa Atas Tanah : a. | Sedang dalam Perkara (kalau ada uraikan) : ». | Sedang dalam Sengketa (kalau ada uralkan) YANG MENGUMPULKAN DATA YANG BERKEPENTINGAN/KUASANYA (SATGAS YURIDIS) III, | KESIMPULAN PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN/KOTA Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini disimpulkan babwa: 5 1. | Pemiliknya/ yang menguasai tanah adalah 2, | Status tanahnya adalah: a. Tanah Hak: Milik:[] HGU:>) HGB:[] Hak Pakai:[] b,__Bekaa tanah edat perorangan : HMA :[] Gogol Tetap (L] Pelnilea i[_] Andarbeni s[_] © Tanah Negara : Dikuasal langsung oleh Negara] BUMN: [7] | Instansi Pemerintah Pemda TI. 11:[] Badan Otorita:[-] _ Desa/Kelurahan :[] d. Lain-tain sebutken : ‘Kepada yang memiliki/menguasai, yaitu .... untuk diberikan Hak Milik/HGEH/HP 3, Pembebanan atas tanah : Sedang diagunian : [_ Tidak diagunken :["] dapat/tidak dapat diusulkan 4. | Alat bukti yang diajukan: Lengkap:[[] ‘Tidak Lengkap:[] Tidak Ada :[[] Demikian kesimpulan risalah penelitian data yuridis bidang tanah dengan : NIB | Dibuet ai Tangeal Oleh : KETUA PANITIA AJUDIKASI WAKIL KETUA BIDANG FISIK | WAKIL KETUA BIDANG YURIDIS. | Satgas Yuridis : { a ; . 3 ) 4 dstWV, | SANGGAHAN/KEBERATAN 1. | Uraian singkat perkara/sengketa/sanggahan : a. Terdapat perkara/sengketa/sangeahan mengenai batas/pemilikan tanah antara yang berkepentingan dengan (nama) ... seneesenne Gugatan ke Pengadilan telah diajukan / tidak diajukan b. Sdama pengumuman ada / tidak ada yang menyangeah ©. Nama Penyanggah : Alamat d. Alasan Penyanggah Beserta surat buktinya (cdan d diisi hile ada yang menyanggah) 2. | Penyelesaian perkara/sengketa/sanggahan : V. | KESIMPULAN AKHIR KETUA PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP 1, Nama Pemilik/yang berkepentingan 2. Status Tanah : Tanah Milik/Tanah Negara 3. Pertimbangan dalam halstatus : a. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara__-Pengesahan Pengumuman data fisik dan data _yuridis tanggal ante NOMOF eneeencs zi hhek atas tanah ini ditegaskan / diakui konversinya menjadi Hak Milik dengan pemegang Hakniya ccs. Se cE tas Ki) 'b. Diproses melalui pemberian hak berupa HM/HGB/HP (KL) ©. Tanah dalam proses perkara/sengketa dengan Nomor Perkara cas. tanggal. eo (52) d Tanah belum dapat dibukukan dan diterbitkan | sertipikat schingga dibuat dalam daftar tanah (K3) ©. Dilakukan peningkatan kualitas data/Bidang tanah sudah terpetakan (K4) Nama Kabupaten, tanggal bulan tahun KETUA PANITIA AJUDIKASI PTSL KABUPATEN BOGOR (sapoe NIP, Catatan : coret séluruh kaia-kata no.3 bila tidak diperlukanVI. KEPUTUSAN KETUA PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP Mengingat Instruksi Presiden Nomor 2 Tahun 2018 tentang Percepatan Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap jo. Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 6 Tahun 2018 tentang Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkep dan Surat Keputusan Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Bogor tanggal 06 Desember 2018 Nomor. 202/KEP-32/01 /XII/2018 Tentang Penetapan Lokasi PTSL di Keturahen. ; Kecomatan. , Kabupaten Bogor serta memperhatikan kesimpulan Panitia Ajudilkasi PTSL yang tercantum dalam RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS, maka : 1. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan Pengumuman data fisik dan data yuridis tanga... . Nomor (DX. 202}, Hake wtan’tanata ial ditegaalins: Konversinya chenjadi Hake Mil&/disket ‘sebagai Hak Milik dengan pemegang hak tanpa/dengan catatan ada keberatan (tidak ada keberatan/secang diproses di Pengadilan dengan /tanpa sita jaminan (K1) Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal .. Nomor (D1. 202), bidang tanah ini statusnya adalah TANAH NEGARA. Kepada yang menempati/menguasai, nama dapat/tidak dapat diusutkan untuk diberiken Hale Milik/Hak Guna Bangunan /Hak Pala (K1) 3. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yeng disahkan an dengan Berita Acara Pengesahan Pengumuman data Fisik dan data yuridis tanggal ..... ssostesse NOMOT (D.1.202), bidang tanah yang diuraikan pada Risalah Penelitian Data Yuridis ini ada dalam PERKARA/SENGKETA, sechingga proses sertipikatnya ditunda sampai diterbitkan keputusan lembaga Peradilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap/hasil musyawarah yang menentukan pihak yang berhak/mediasi. (K2) 4, Biaya Perolehan Tanah dan Bangunan (BPHTB) : a. Lunas b. ‘Terhutang sesuai dengan Surat Pernyataan Nomor.... 5. Pajak Penghasilan (PPh) : ~ a. Lunas b, Terhutang sesuai dengan Surat Pemyataan Nomor tanggal .. tanggal Apabila dikemudian hari ternyata ada bukti yang lebih kuat dan sah yang telah dibuktikan sesuai dengan peraturan perundang-undangan, maka keputusan ini dinyatakan tidak berlaku, Ditetapkan di: pada tanggal KETUA PANITIA AJUDIKASI PTSL KABUPATEN BOGOR Catatan : - Berikan tanda lingkaran untuk nomor yang dipiih - Coret semua kata-kata nomor yang tidak dipitih