LAPORAN PROBLEM BASED LEARNING V BLOK NEUROBEHAVIOR AND SPECIFIC SENSE GLAUKOMA

Tutor : dr. Diah Krisnansari Oleh : Kelompok III Rusman Shiddiq Elok Nurfaiqoh Tia Nuryani Rifqi Maziyansyah Helmi Ben Bella Grahita Anindita Poernomo Selvia Leti Indah Oktaviani M. Rizki Fadlan Dicky Baskoro setiadi Tulus Priharyono G1A006008 G1A006047 G1A007053 G1A006054 G1A006078 G1A006079 G1A006126 G1A006127 G1A006130 K1A006043 K1A006046

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER PURWOKERTO 2010

BAB I PENDAHULUAN

Problem Based Learning (PBL) merupakan suatu metode pengajaran yang melatih keaktifan mahasiswa dalam memecahkan masalah yang dihadapinya, sehingga dapat memperluas wawasan dan pengetahuan mahasiswa. Tujuan dari kegiatan Problem Based Learning ini adalah agar mahasiswa tidak monoton terpaku dalam materi kuliah yang diberikan oleh dosen pada saat kuliah, tetapi lebih aktif dalam mencari sumber-sumber lain yang relevan dengan materi kuliah. Sehingga nantinya mahasiswa akan dapat malatih untuk berpikir kritis, berusaha mencari apa yang masih kurang jelas, dan tentunya dapat melatih keterampilan berkomunikasi di forum dengan peraturan-peraturan yang sudah ditentukan. Problem Based Learnig (PBL) kasus 1 blok NBSS merupakan suatu wadah diskusi yang digunakan oleh mahasiswa untuk mencapai tujuan pembelajaran sebagai bekal menjadi dokter umum. Dalam PBL kali ini membahas tentang kasus stroke. dimana kasus stroke sering dijumpai di masyarakat. Dalam diskusi ini kami sedikit mengalami hambatan disebabkan oleh materi kuliah yang belum diberikan dan masih sedikit ilmu yang kita dapatkan. Oleh karena itu, disinilah perlu adanya PBL kita lakukan agar kita dapat saling menukar ilmu dan informasi antara satu dengan yang lain. Akan tetapi di dalam berdiskusi, informasinya harus didasari referensi yang diakui kebenarannya, misalnya text book atau jurnal. Mahasiswa diberikan sebuah skenario tentang sebuah masalah yang tejadi di masyarakat. Mahasiswa diharapkan dapat memecahkan masalah tersebut dengan menggunakan langkah-langkah yang ada. Dengan adanya sistem pembelajaran seperti ini mahasiswa diharapkan dapat menjadi lebih aktif dalam mengikuti kegiatan perkuliahan. Setelah PBL mahasiswa diharapkan dapat menguasai outline yang diberikan dalam bentuk skenario, dan

menganalisa permasalahan-permasalahan yang timbul dengan pendekatan yang komprehensif, terintegrasi, dan sistematis.

BAB II Pembahasan 2.1 Informasi I NY. Sayu, 35 tahun datang ke IGD dengan keluhan mata kananya sakit. Keluhan dirasakan 3 jam yang lalu. Pasien juga mengeluh pandangannya kabur. Informasi II Pada anamnesis lebih lanjut didapatkan bahwa sakit terasa di sekitar mata kanan dan menjalar ke kepala sebelah kanan. Ny. Sayu juga mengeluhkan seperti melihat lingkaran pelangii di sebelah mata kanan saat ia melihat lampu. Saat bercermin, mata kanannya terlihat berwarna merah. Ny. Sayu merasa mual dan ingin muntah. Tidak ada riweayat sakit mata sebelumnya. Tidak ada riwayat trauma mata sebelumnya. Tidak ada riwayat operasi mata sebelumnya. Tidak ada riwayat memakai kacamata untuk melihat jauh sebelumnya, hanya kacamata baca. Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti yang dialami Ny. Sayu. Informasi III Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Tekanan darah Nadi Respirasi Temperature Status internus : lemah, tampak kesakitan : 170/90 mmHg : 80x/menit : 20x/menit : 37C : dalam batas normal

Status oftalmologis

TABEL 2.1. Pemeriksaan Mata OD 1/~ (1/ tak terhingga) Spasme Hiperemis, injeksi silier Edema Bulat, sentral diameter 6 mm, refleks (+) Dangkal, flare (+) Kesan jernih Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai (digital) Bebas Visus Palpebra Konjungtiva Kornea Iris/ pupil COA Lensa Fundus Papilla Macula Retina TIO MBO OS 6/12 Tenang Tenang Jernih Bulat, sentral diameter 3 mm, refleks (+) Dangkal, jernih Jernih Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Normal Bebas

2.2. Klarifikasi Istilah

1. Pandangan Kabur : Berkurangnya ketajaman untuk melihat secara jelas dan tegas.

(Ilyas, Sidharta, 2009)

2. Pandangan seperti pelangi : Hallo vison, merupakan kelainan pada media refrakta,

terjadinya edem kornea. (Ilyas, Sidartha, 2009) 2.3. Identifikasi masalah 1. NY. Sayu, 35 tahun datang ke IGD dengan keluhan mata kananya sakit. 2. Keluhan dirasakan 3 jam yang lalu. 3. Pasien juga mengeluh pandangannya kabur.
4. Sakit terasa di sekitar mata kanan dan menjalar ke kepala sebelah kanan.

5. Ny. Sayu juga mengeluhkan seperti melihat lingkaran pelangii di sebelah mata kanan saat ia melihat lampu. 6. Saat bercermin, mata kanannya terlihat berwarna merah. 7. Ny. Sayu merasa mual dan ingin muntah. 8. Tidak ada riweayat sakit mata sebelumnya.

9. Tidak ada riwayat trauma mata sebelumnya. 10. Tidak ada riwayat operasi mata sebelumnya. 11. Tidak ada riwayat memakai kacamata untuk melihat jauh sebelumnya, hanya kacamata baca.
12. Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti yang dialami Ny. Sayu.

2.4 Analisis Masalah I. Diagnosis Banding TABEL 2.2 Diagnosis Banding (1,2)
Gambaran Penglihatan Nyeri peri-ocular Glaukoma Nyeri berat Katarak Korpusalaenum

Uveitis Sangat nyeri + + + + Normal atau Circumcorneal + Konstriksi Normal -

Konjungtivitis

Nyeri benda asing + Normal ? Normal Normal -

Normal Nyeri seperti kemasukan pasir + Jarang Normal Diffuse Normal Normal -

Mata kemerahan Kongestif Mual dan muntah Penglihatan berasap Ketajaman penglihatan Sensitif terhadap cahaya (photopobia) Tekanan intraocular Konjungtiva mixed injection Iridoplegi Pupil Kamera okuli anterior Shadow test

+ + + Ringan Diffuse + Mid dilatasi Dangkal -

+ + Normal ? Normal Normal +/-

Edema paramacula Drusen macula Perdarahan flamed shaped Mikroaneurisma 2 kuadran retina Eksudat 2 kuadran Refleks cahaya menurun Mengena sisi

+ Unilateral

+ Unilateral / bilateral

+ + + + + Unilateral

+ Unilateral Bilateral

II. Anatomi Mata

gambar 2.1. Anatomi Mata Lapisan Bola Mata Mata tertanam di dalam corpus adiposum orbitae. Bola mata terdiri atas 3 lapisan yaitu: (2) A. Bulbus Oculi Bola mata berbentuk bulat dengan panjang maksimal 24 mm. Bola mata di bagian depan (kornea) mempunyai kelengkungan lebih tajam sehingga terdapat bentuk dengan dua kelengkungan yang berbeda. Bola mata dibungkus oleh tiga jaringan yaitu : (3) 1. Tunika Fibrosa a) Cornea Kornea ( ciornum = zat tanduk) adalah selaput bening mata, bagian selaput mata yang tembus cahaya, merupaka lapisan jaringan menutup bola mata sebelah depan dan terdiri atas lapis : (3) 1) Epitel

Tebalnya 50 m, terdiri atas lima lapis sel epitel tidak bertanduk yang saling tumpang tindih; satu lapis sel basal, sel poligonal dan sel gepeng. Sel basal menghasilkan memnran basal yang melekat erat kapadanya. Bila terjadi gangguan akan terjadi erosi rekuren. Epitel berasal dari ektoderm permukaan. (4) 2) Membran bowman Terletak di bawah membran basal epitel kornea yang merupakan kolagen yang tersususn tidak teratur seperti stroma dan berasal dari depan stroma. Lapis ini tidak mempunyai daya regenerasi.(4) 3) Stroma Terdiri atas lamel yang merupakan susunan kolagen yang sejajar satu dnegan lainnya, pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang di bagian perifer serat kolagen ini bercabang. (4) 4) Membran descement Merupakan membran aselular dan merupakan batas belakang stroma kornea dihasilkan oleh sel endotel dan merupakan membran basalnya. Bersifat sangat elastik dan berkembang terus seumur hidup.(4) 5) Endotel Berasal dari mesotelium, berlapis satu, bentuk heksagonal, besar 20-40 m. (4) b) Sclera Merupakan jaringan ikat yang kenyal dan memberikan bentuk pada mata, merupakan bagian terluar yang melindungi bola mata. Bagian terdepan daro sklera disebut dengan kornea yang bersifat transparan yang memudahkan sinar masuk ke dalam bola mata. Merupakan bagian putih bola mata yang bersama-sama dengan kornea merupakan pembungkus dan

pelindung isi bola mata. Sklera berjalan dari papil saraf optik sampai kornea. Sklera anterior ditutupi oleh tiga lapisjaringan ikat vaskular. Sklera mampunyai kekuatan tertentu sehingga mempengaruhi pengukuran tekanan bola mata. (2) 1. Tunika Vasculosa Merupakan jaringan vaskular. Jarigan sklera dan uvea dibatasi oleh ruang yang potensial dimasuki darah bila terjadi perdarahan pada perdarahan subaraknoid. Jaringan uvea ini terdiri atas :(3) a) Choroidea b) Corpus Ciliare Otot siliar yang terletak di badan siliar mengatur bentuk lensa untuk kebutuhan akomodasi. Badan siliar yang terletak di belakang iris menghasilkan cairan bilik mata (akuos humor) yang dikeluarkan melalui trabekulum yang terletak pada pangkal iris.di batas kornea dan sklera. (4) c) Iris Iris didapatkan pupil yang disusun oleh otot yang dapat mengatur jumlah sinar yang masuk ke dalam bola mata. Otot dilator ini dipersyarafi oleh parasimpatis. Perdarahan tunica vaskulosa dibedakan antara bagian anterior yang diperdarahi oleh dua buah arterisiliar psterior longus yang masuk menembus sklera di temporal dan nasal dekat tempat masuk safar optik dan 7 buah arteri siliar anterior, yang terdapat 2 pada setiap otot superior, medial inferor, satu pada otot lateral. Arteri siliar anterior dan posterior ini bergabung menjadi satu membentuk arteri sirkularis mayor pada badan siliar. Iris mempunyai kemampuan mengatur secara otomatis masuknya isnar ke dalam bola mata. Reaksi pupil ini merupakan juga indikator untuk fungsi simpatis (midriasis) dan parasimpatis (miosis) pupil. Badan siliar merupakan

susunan otot melingkar dan mempunyai sistem eksresi di belakang limbus. Otot melingkar badan siliar bila berkontraksi pada akomodasi akan mengakibatkan mengendornya zonula zinn sehingga terjadi pencembungan lensa. Ruang antara iris disebut pupil Pupil pada anakanak berukuran kecil akibat belum berkembangnya saraf simpatis. Ukuran pupil orang dewasa adalah sedang, dan orangtua pupilnya akan mengecil karena rasa silau yang dibangkitkan oleh lensa yang sklerosis. Fungsi mengecilnya pupil yaitu untuk mencegah aberasi kromatis pada akomadasi dan untuk memperdalam fokus seperti pada kamera foto yang diafragmanya dikecilkan. (4)

2. Tunika Nervosa a) b) Stratum Pigmenti Retina Retina merupakan lapis ketiga bola mata. Retina yang terletak paling dalam dan mempunyai susunan lapis sebanyak 10 lapis yang merupakan lapis membran neurosensoris yang akan merubah sinar menjadi rnagsangan pada saraf optik dan diteruskan ke otak. Retina atau selaput jala merupakan bagian mata yang mengandung reseptor yang menerima rangsangan cahaya. Retina berbatas dengan koroid dengan sel pigmen retina, dan terdiri atas lapisan : (2) 1. Lapis fotoreseptor Merupakan lapis terluar retina terdiri atas sel batang yang mempunyai bentuk ramping, dan sel kerucut. 2. Membran limitan eksterna yang merupakan membran ilusi.

3. Lapis nukleus luar, merupakan susunan lapis nukleus sel kerucut dan batang. Ketiga lapis di atas avaskular dan mendapat metabolisme dari kapiler koroid. 4. Lapis pleksiform luar, merupakan lapisan aselular dan merupakan tempat sinapsis sel fotoreseptor dengan sel bipolar dan sel horozontal. 5. Lapis nukleus dalam, merupakan tebuh sel bipolar, sel horizontal, dan sel muller. 6. Lapis pleksiform dalam, merupakan lapis aselular meruapakn tempat sinaps bipolar, sel amakrin dengan sel ganglion. 7. Lapis sel ganglion, merupakan lapis badan sel daripada neuron kedua. 8. Lapis serabut saraf, merupakan lapis akson sel ganglion menuju ke arah saraf optik. 9. Membran limitan interna, merupakan membran hialin antara retina dan badan kaca B. Assesorius 1. Palpebra 2. Conjungtiva 3. Apparatus lakrimalis 4. Musculus oculi eksterna 5. Os. orbita Lensa Mata Jaringan ini berasal dari ektoderm permukaan yang berbentuk lensa di dalam mata dan bersifat bening. Lensa di dalam bola mata terletak di belakang iris yang terdiri

dari zat tembus cahaya berbentuk seperti cakram yang dapat menebal dan menipis pada saat terjadinya akomodasi. Lensa berbentuk lempeng cakram bikonveks dan terletak di dalam bilik mata belakang. Lensa akan dibentuk oleh epitel lensa yang membentuk serat lensa di bagian sentral lensa sehingga membentuk nukleus lensa. Bagian sentral lensa merupakan serat lensa yang paling dahulu dibentuk atau serat lensa tertua di dalam kapsul lensa. (3) Di dalam lensa dapat dibedakan nukleus embrional, fetal dan dewasa. Di bagian luar nukleus terdapat serat lensa yang lebih muda dan disebut sebagai korteks lensa. Nukleus lensa mempunyai konsistensi lebih keras dibanding korteks lensa yang lebih muda . di bagian perifer kapsul lensa terdapat zonula zinn yang menggantungkan lensa di seluruh ekuatornya pada badan siliar. (4) Badan Kaca Badan kaca merupakan suatu jaringan seperti kaca bening yang terletak antara lensa dan retina. Badan kaca bersifat semi cair di dalam bola mata. Mengandung air sebanyak 90 % sehingga tidak dapat lagi menyerap air. Sesungguhnya fungsi badan kaca ini sama dengan fungsi cairan mata yaitu mempertahankan bola mata agar tetap bulat. Peranannya mengisi ruang untuk meneruskan sinar dari lensa ke retina. (2) Saraf Optik Saraf optik yang keluar dari polus posterior bola mata membawa jenis serabut saraf, yaitu saraf penglihat dan serabut puplilomotor.kelainan saraf optik menggabarkan gangguan yang diakibatkan tekanan langsung atau tidak langsung terdapat saraf optik ataupun perubahan toksik dan anosik yang mempengaruhi penyaluran aliran listrik. (3) Rongga Orbita Rongga orbita adalah rongga yang berisi bola mata dan terdapat 7 tulang yang membentuk dinding orbita yaitu : lakrimal,etmoid, sfenoid, frontal, dan dasar orbita yang terutama terdiri atas tulang maksila, bersama-sama tulang platinum dan zigomatikus. Rongga orbita yang berbentuk piramid ini terletak pada kedua sis rongga hidung. Dinding orbita terdiri atas tulang : (1)

superior : os.frontal, lateral : os.frontal, os.zigomatik, ala magna os.sfenoid

inferior : os.zigomatik, os.maksila, os.palatina nasal : os.maksila,os. Lakrmal, os.etmoid.

Foramen optik terletak pada apeks rongga orbita, dilalui oleh saraf optik,arteri, vena, dan saraf simpatik yang berasal dari pleksus karotid. Fisura orbita superior disudut orbita atas temporal dilalui oleh saraf lakrimal (V), saraf frontal (V), saraf troklear (IV), saraf okulomotor (III), saraf nososiliar (V), abdusen(VI), dan arteri vena oftalmik. Fisura orbita inferior terletak di dasar tengah temporal orbita dilalui oleh saraf infraorbita dan zigomatik dan arteri infraobita. Fossa lakrimal terletak di sebelah temporal atas tempat duduknta kelenjar lakrimal. Lubang- Lubang ke dalam Rongga Orbita 1. Aditus orbitae 2. Incisura supraorbitalis 3. Sulcus dan canalis infraorbitalis 4. Canalis nasolakrimalis 5.fissura orbitalis superior 6. Fissura orbitalis inferior 7.canalis opticus 8.foramina zigomaticucotemporalis dan zygomaticofacialis 9.foramina ethmoidalis anterior dan posterior 10. Fascia orbitalis Saraf Saraf Orbita 1. N.opticus N.opticus masuk ke orbita melalui canalis opticus dari fossa cranii media , disertai oleh arteri opthalmica, yang terletak di sisi lateral bawahnya. Saraf ini dikelilingi

oleh selubung piameter, aracgnoideamater, dan duramater. Berjalan ke depandan lateral di dalam kerucut mm.recti dan menembus sklera pada suatu titik di medial polus posterior bola mata. (1) 2. Nervus Lakrimalis N.lakrimalis dipercabangkan dari divisi ophthalmica n.trigeminus pada dinding lateral sinus cavernosus. Saraf ini halus dan masuk ke orbita melaluibagian atas fisura orbitalis superior. Berjalan ke depan sepanjang pinggir atas m.rectus lateralis. Saraf ini bergabung dengan cabang n.zigomaticotemporalis. N.lacrimalis berakhir dengan mempersarafi kulit bagian lateral palpebra superior.(1) 3. Nervus Frontalis N.frontalis dipercabangkan dari divisi opthalmica n.trigeminus pada dinding lateral sinus cavernosus. Masuk ke orbita melalui bagian atas fisura orbitalis superior dan berjalan ke depan pada permukaan superior m.levator palpebrae superior, diantara otot ini dan atap orbita. Saraf ini bercabang menjadi n.suprathoclearis dan n.supraorbitalis. N.supratroclearis berjalan diatas trochlea untuk m.obliquus superior dan melingkari pinggir atas orbita untuk mempersarafi kulit dahi.(1) 4. Nervus Trochlearis N.trochlearis meninggalkan dinding lateral meninggalkan dinding lateral sinus caveronsus daan masuk ke orbita melalui bagian atas fissura orbitalis superior. Saraf tersebut berjalan ke depan dan ke medial, melintasi origo m.levator palpebrae superior dan mempersarafi m. Obliquus superior. (1) 5. N.occulomotorius Terdiri dari a) Ramus superior N.occulomotorius meninggalkan dinding lateral sinus cavernosus dan masuk ke orbita melalui bagian bawah fissura orbitalis superior, di dalam annulus tendineus.

Cabang ini mempersarafi m.rectus superior, kemudian menembus otot ini, dan memperdarafi m.levator palpebrae superior yang ada di atasnya. (1)
b) Ramus posterior

N.occulomotorius masuk ke orbita dengan cara yang sama dan memberikan cabangcabang ke m.rectud inferior. Saraf ke m.obliquus inferior memberikan sebuah cabang yang berjalan ke gangglion ciliaris dan membawa serabut-serabut parasimpatis ke m.sphincter puppilae dan m.cilliaris. (1)

6. Nervus abducens N.abdusens meninggalkan sinus cavernosus dan masuk ke orbita melalui bagian bawah fissura orbitalis superior, di dalam anulus tendineus. Saraf ini berjalan ke depan dan mempersarafi m.rectus lateralis. (1) 7. Nervus Nasociliaris N. Nasociliaris dipercabangkan dari divisi ophthalmica n. Trigeminus pada dinding lateral sinus cavernosus. Nervus ini masuk ke orbita melalui bagian bawah fissura orbitalis, di dalam annulus tendineus. Saraf ini melimtas di atas n. Opticus bersama a. Ophthalmica mencapai dinding orbita. Kemudian n. Nasociliaris berjalan ke depa. Sepanjang punggir atas m. Rektus medialis dan berakhir dengan bercabang dua menjadi n. Ethomoidalis anterior dan n. Infratrochlearis. (1) Cabang-cabang a) Ramus communicans ke ganglion ciliaris b) Nn. Ciliares c) N. Ethmoidalis d) N. Infratrochlearis

e) N. Ethmoidalis anterior.

Ganglion Ciliaris Merupakan ganglion parasimpatis dan terletak pada bagian posterior orbita di lateral n.opticus. Ganglion ini menerima serabut-serabut parasimpatiis preganglionik dari n.occulomotorius melalui saraf tersebut ke m.obliquus inferior. Sejumlah serabut simpatis berjalan dari plexus caroticus internus masuk ke dalam orbita dan berjalan melalui ganglion tanpa bersinaps. (1) Otot penggerak bola mata Otot ini menggerakan mata dengan fungsi ganda dan untuk pergerakan mata tergantung pada letak dan sumbu penglihatan sewaktu aksi otot . otot pengerakan bola mata terdiri atas enam otot, yaitu: (1) 1. Musculus oblique inferior Muscilus ini mempunyai origo pada fosa lakrimal tulang lakrimal. Berinsersi pada sklera posterior 2 mm dari kedudukan makula , dipersarafi oleh saraf okulomotor , bekerja untuk menggerakan mata ke arah abduksi dan eksiklotorsi. 2. Musculus oblique inferior Musculus ini berorigo pada naulus zinn dan ala parva tulang sfenoid di atas formaen optikus. Musculus ini dipersarafi oleh N.IV atau saraf troklear yang keluar dari bagian dorsal susunan saraf pusat. Musculus ini mempunyai aksi pergerakan miring dari troklea pada bola mata dengan kerja utama terjadi bila sumbu aksi dan sumbu penglihatan searah atau mata melihat ke arah nasal. Berfungsi menggerakan bola mata untuk depresi terutama bila mata melihat ke nasal. 3. Musculus Rektus inferior mempunyai origo pada anulus Zinn, berjalan antara oblik inferior dan bola mata atau sklera dan insersi 6 mm di belakang limbus yang pada persil gN dengan oblik inferior

diikat kuat oleh ligamen lockwood. Rektus inferior dipersarafi oleh n. III. Rektus inferior membentuk sudut 23 derajat dengan sumbu penglihatan. Fungsi menggerakkan mata : (1) depresi (gerak primer) eksoklotorsi (gerak sekunder) aduksi (gerakvsekunder) 4. Musculus Rektus lateral Rektus lateralmempunyai origo pada anulus Zinn di atas dan di bawah foramen optik. Rekyus lateral dipersarafi oleh N. VI. Dengan pekerjaan menggerakan mata terutama abduksi 5. Musculus Rektus Medius mempunyai origo pasa anuluz Zinn dan pembungkus dura saraf optik yng sering memberikan dan rasa sakit pada pergerKan mata bila terdapat neuritis rettobulbar, dan berinsersi 5 mm dibelakang limbus. Rektus medius merupakan otot mata yang paling tebal dengan tendon terpendek. Menggerakan mata untuk aduksi ( gerak primer) (1) Vaskularisasi 1. Arteri ophthalmica Arteri ophthalmica adalah cabang dari a.carotis interna setelah pembuluh ini keluar dari sinus cavernosus. Arteri ini berjalan ke depan melalui canalis opticus bersama nervus opticus. Pumbuluh ini berjalan di depan dan laterak dari n.opticus, kemudian menyilang di atasnya untuk sampai ke dinding medial orbita. Kemudian arteri ini memberikan banyak cabang dan sebagian cabang-cabang megikuti saraf-saraf di dalam orbita. Cabang-cabangnya : (1)

a) A.centralis retinae b) Rami muscularis c) Aa.ciliaris d) A.lacrimalis e) A.supratrochlearis dan a.supraorbitalis

2. Vena-vena ophthalmica V.ophthalmica Superior berhubungan di depan dengan v.facialis. v. Ophthalmica inferior berhubungan melalui fissura orbitalis inferior dengan plexus venosus pterygoideus. Kedua vena ini berjalan ke belakang melalui fissura orbitalis dan bermuara ke dalam sinus cavernosus.

Arteri opthalmica

Arteri opthalmica Vaskularisasi

(1)

Arteri siliaris BAGAN 2.1Arteri retina centralis Vaskularisasi Mata posterior

Arteri muskularis

Retina

Otot-otot ekstraokuler

Arteri siliaris anterior Saraf optic anterior dan koroid

Iris dan corpus ciliaris

TABEL 2.3 Innervasi Mata N. III M. rectus medialis M. rectus inferior M. rectus superior (dipersarafi oleh nucleus kontralateral) M. obliquus inferior M. levator palpebra (kedua levator dipersarafi oleh satu nucleus garis tengah) N. IV M. obliquus superior N. VI M. rectus lateral

Serabut

parasimpatis

praganlionik

berakhir di ganglion silsiaris Serabut pasca ganglionik timbul dan berjalan di saraf siliaris pendek ke otot sphincter pupil dan M. siliaris

III. Fisiologi Mata Fisiologi Penglihatan (5) Benda mamantulkan cahayacahaya masuk ke mata melaui pupilpangaturan jumlah cahaya oleh pupil melalui m.sphincter pupillae (yang mengkonstriksikan pupil dalam keadaan cahaya terang) dan m.dilator pupillae (yang melebarkan pupil dalam keadaan kekurangan cahaya) difokuskan di retina oleh lensa

(bikonvekskonvergensi

cahaya)bayangan

jatuh

(bayangan

terbalik) ditangkap oleh fotoreseptor, sel batang (berfungsi untuk penglihatan hitam putih) dan sel kerucut (berfungsi untuk penglihatan warna) Cahaya masukPerubahan retinen struktur fotopigmenperubahan bentuk foto

pigmen pengaktifan transdusin Pengaktifan fosfodiesterase penurunan CGMP intra sel penutupan kanal Na Hiperpolarisasi penurunan pelepasan transmitter sinaps Respon sel bipolar dan unsure sel saraf yang

lainpenjalaran impuls melalui serabut saraf n.optikusdihantarkan ke korteks optik di otakpersepsi melihat

Fisiologi pembentukan dan aliran humor aquos Humor aquos dibentuk dalam mata dengan rata-rata 2 sampai 3 mikroliter tiap menit. Pada dasarnya, seluruh cairan ini dibentuk didalam prosesus siliaris, yang merupakan sebuah lipatan linier yang menonjol dari badan siliar ke ruang di belakang iris tempat ligamen-ligamen lensa dan otot siliaris melekat pada bola mata. Permukaan dari prosesus siliaris ini ditutupi oleh sel epitel yang bersifat sangat sekretoris, dan tepat dibawahnya, terdapat daerah yang memiliki banyak pembuluh darah. Humor aquos hampir seluruhnya terbentuk sebagai sekresi aktif dari lapisan epitel prosesus siliaris. Sekresi dimulai dengan transpor aktif ion natrium ke dalam ruangan diantara sel-sel epitel. Ion natrium kemudian menarik ion klorida dan bikarbonat, dan bersama-sama mempertahankan sifat netralitas listrik. Kemudian semua ion ini bersama-sama menyebabkan osmosis air dari kapiler darah yang terletak di bawahnya ke dalam ruang interselular epitel yang sama, dan larutan yang dihasilkan membersihkan ruang prosesus siliaris sampai ke kamera okuli anterior mata. Selain itu, beberapa nutrien juga dibawa melalui epitel-epitel dengan transpor aktif atau difusi terfasilitasi; nutrien ini termasuk asam amino, asam askorbat dan glukosa.Setelah dibentuk oleh prosesus siliaris, humor aquos mengalir seperti diperlihatkan pada gambar dibawah ini.

Gamabar 2.2 Aliran Humour aquos

Humor aquos yang dihasilkan oleh prosesus siliaris mengalir dari kamera okuli posterior kebagian depan lensa melewati pupil ke kamera okuli anterior ke mudian melalui kanakulum trabekula kekanalis schlemm vena aquosus vena ekstra okuler. Peningkatan tekanan intra okular Tekanan intra okular normal rata-rata sekitar 15 mmHg, dengan kisaran 12-20 mmHg. Tekanan intra okular tetap konstan pada mata normal, biasanya sampai 2 mmHg dari nilai normalnya, yang rata-ratanya sekitar 15 mmHg. Besarnya tekanan ini ditentukan terutama oleh tahanan terhadap aliran keluar humor aquos dari kamera okuli anterior ke dalam kanalis schlemm. Tahanan aliran ini dihasilkan dari retikulum trabekula yang dilewati, tempat penyaringan cairan yang mengalir dari sudut lateral ruang anterior ke dinding kanalis schlemm. Trabekula ini memiliki celah terbuka yang sangat kecil, yaitu antara 2 3 mikrometer. Kecepatan aliran cairan ke dalam kanalis schlemm meningkat secara nyata karena tekanan yang meningkat. Bila ditemukan sejumlah besar debris dalam humor aquos, seperti setelah terjadi perdarahan dalam mata atau selama infeksi intra okular, debris tersebut kemungkinan diakumulasi dalam ruang trabekula yang berasal dari kamera okuli anterior menuju kanalis schlemm; debris ini dapan mencegah reabsorbsi. Dipermukaan trabekula ada

banyak sel fagosit yang berfungsi untuk memfagosit debris yang ada dipermukaan trabekula. Begitu juga tepat diluar kanalis schlemm ada sebuah lapisan gel intersisial yang berisi sejumlah besar sel retikuloendotelial yang memiliki kapasitas luar biasa untuk menelan debris dan mencernanya menjadi substansia-substansia molekul kecil yang kemudian dapat diabsorbsi. Apabila sistim fagosit dari trabekula dan kanalis schlemm lemah serta akumulasu debris dipermukaan trabekula akan menyebabkan hambatan aliran humor aquos dan dapat meingkatkan tekanan intra okular. Selain itu tekanan intra okular juga dapat meingkat apabila aliran humor aquos ke kamera okuli anterior terhambat oleh karena iris melekat dengan lensa atau lensa yang terlalu mencembung ke bagian anterior. IV. Histologi Mata 1. Palpebra

Gambar ???. Histologi Palpebra Palpebra terdiri dari dua lapisan, lapisan luar terdiri dari epitel squamous complex non keratin dan lapisan dalam terdiri dari epitel columner complex.

Palpebra terdapat gandula meibom (di permukaan tarsus), glandula sebasea, gandula sudorifera, glandula zeils, dan glandula moll (terletak di dekat folikel rambut. Ciliae (bulu mata) tumbuh mengarah luar. Di palpebra terdapat m. orbicularis oculi dan m. levator palpebra. (2) 2. Kornea Kornea terdiri dari 5 lapis : (2) 1. Epitel squamous complex 2. Membrana bowmani 3. Lamina Propria 4. Membranan descement 5. Lapisan endotelial kornea

V. Pathogensis Penurunan penglihatan Pada mata Kanan SKEMA 2.2 Mekanisme Penurunan Penglihatan (6,7)

VI. Pathogenesis Nyeri Mata Kornea, konejungtiva, uvea, sklera, selubung nervus optikus (meninges), otototot okular Ada serabut saraf prepioseptik (serabut saraf nyeri) Jika terkena Nyeri Retina dan nervus opricus tidak ada persarafan prepioseptik jika terkena tidak nyeri.

Contoh: pada neuritis dan retinitis, jika terkena, maka tidak nyeri. Nyeri dasar(8) 1. 2. 1. Nyeri superfisialis / korneal/ konjungtivitis Nyeri dalam mata Nyeri karena iritasi kornea konjungtiva Disebabkan oleh benda asing dan infeksi. Hampir selalu disertai dengan hiperlakrimasi, fotofobia dan injeksi konjungtiva 2. Nyeri dalam mata Bisa karena iritasi, uvea, selubung nervus opticus, otot-otot okular 2.3 Skema Nyeri karena Glaukoma(9) Glaukoma Tekanan intraokular meningkat Regangan pada sklera Nyeri dalam yang keras dengan gejala penyerta: Gangguan penglihatan, injeksi konjungtiva, perikorneal

Penjabaran: (8)

Nyeri alih SKEMA 2.4. Nyeri Alih (8) Impuls prepioseptik dari okular Disampaikan ke suatu kelompok neuron yang juga menerima impuls prepioseptik dari cabang lain Nyeri okular bisa jadi nyeri alih Persarafan prepioseptik dari okular oleh cabang nervus trigeminus Impuls prepioseptik yang disalurkan oleh cabang maksilaris dan mandibularis nervus trigeminus dapat dirasakan di okuler Nyeri VII. Pathogenesis Hallo Vison
Halo dapat terjadi karena ada gangguan pada kornea akibat cairan yang menumpuk di kornea. Pada dasarnya kornea akan tetap jernih dengan terus berlangsungnya pergantian cairan oleh sel-sel endotel. Jika tekanan meningkat dengan cepat (glaukoma akut sudut tertutup), kornea menjadi penuh air, sehingga menimbulkan halo di sekitar cahaya. Halo dapat juga terjadi karena kelainan media refraksi yang tidak dikoreksi, guratan pada lensa kaca mata, dilatasi pupil yang berlebihan, dan media refrakta yang keruh. (10)

VIII. Mekanisme Mual dan Muntah

SKEMA 2.5 Mekanisme dari mual dan muntah (8)

Medula oblongata peningkatan IOP gangguan saraf optik gangguanhantaran jaras penglihatan penekanan PD nukleus suprachiasmatik pelebaran PD nyeri periorbital di hipotalamus

aktivasi sistem saraf otonom parasimpatis aktif efek sal cerna

mual & muntah

IX. Penegakkan Diagnosis Pemeriksaan mata yang biasa dilakukan adalah: (9)
a) Pemeriksaan dengan oftalmoskop bisa menunjukkan adanya perubahan

pada saraf optikus akibat glaucoma.

b) Pengukuran tekanan intraokuler dengan tonometri. c) Tekanan di dalam bilik anterior disebut tekanan intraokuler dan bisa

diukur dengan tonometri. Biasanya jika tekanan intraokuler lebih besar dari 20-22 mm, dikatakan telah terjadi peningkatan tekanan. Kadang glaukoma terjadi pada tekanan yang normal. d) Pengukuran lapang pandang. e) Ketajaman penglihatan.
f) Tes refraksi.

g) Respon refleks pupil.

h) Pemeriksan slit lamp.

i) Pemeriksaan gonioskopi (lensa khusus untuk mengamati saluran humor aqueus

X. Glaukoma Glaukoma Definisi: (10) Penyakit yang di tandai dengan adanya degenerasi glukomatosa pada papil N.II dan peningkatan tekanan intraokular merupakan faktor risiko yang tidak selamaanya ada. Etiopatogenesis: Bertambahnya produksi cairan mta oleh badan siliar. o Berkurangnya pengeluaran cairan mata di daerah sudut bilik mata atau celah pupil. Faktor resiko : (11) 1. Riwayat keluarga glaukoma 2. Riwayat diabetes, hipertensi dan penyakit tiroid 3. Ras afrika amerika 4. Usia > 60 tahun 5. Riwayat trauma mata dan inflamasi kronik 6. Riwayat operasi mata 7. Miopia 8. Hipermetropia
9. Penggunaan kortikosteroid jangka panjang

Klasifikasi Glaukoma (11) 1. Glaucoma sudut terbuka Pada glaukoma sudut terbuka, saluran tempat mengalirnya humor aqueus terbuka, tetapi cairan dari bilik anterior mengalir terlalu lambat.Secara bertahap tekanan akan meningkat (hampir selalu pada kedua mata) dan menyebabkan kerusakan saraf optikus serta penurunan fungsi penglihatan yang progresif.Hilangnya fungsi penglihatan dimulai pada tepi lapang pandang dan jika tidak diobati pada akhirnya akan menjalar ke seluruh bagian lapang pandang, menyebabkan kebutaan.Sering

terjadi setelah usia 35 tahun, tetapi kadang terjadi pada anak-anak.Cenderung diturunkan dan paling sering ditemukan pada penderita diabetes atau miopia.Lebih sering terjadi dan biasanya penyakit ini lebih berat jika diderita oleh orang kulit hitam.Pada awalnya, peningkatan tekanan di dalam mata tidak menimbulkangejala. Lama-lama timbul gejala berupa: penyempitan lapang pandang tepi, sakit kepala ringan, gangguan penglihatan yang tidak jelas (misalnya melihat lingkaran di sekeliling cahaya lampu atau sulit beradaptasi pada kegelapan). Pada akhirnya akan terjadi penyempitan lapang pandang yang menyebabkan penderita sulit melihat benda-benda yang terletak di sisi lain ketika penderita melihat lurus ke depan (disebut penglihatan terowongan).

2. Glaucoma sudut tertutup Glaukoma sudut tertutup terjadi jika saluran tempat mengalirnya humor aqueus terhalang oleh iris.Setiap hal yang menyebabkan pelebaran pupil (misalnya cahaya redup, tetes mata pelebar pupil yang digunakan untuk pemeriksaan mata atau obat tertentu) akan menyebabkan penyumbatan aliran cairan karena

terhalang oleh iris, iris akan tergeser ke depan, secara tiba-tiba menutup saluran humor aqueus Sehingga terjadi peningkatan tekanan di dalam mata secara mendadak dan menimbulkan glaukoma. Serangan bisa dipicu oleh pemakaian tetes mata yang melebarkan pupil atau bisa juga timbul tanpa adanya pemicu.Glaukoma akut lebih sering terjadi pada malam hari karena pupil secara alami akan melebar di bawah cahaya yang redup.Episode akut dari glaukoma sudut tertutup menyebabkan penurunan fungsi penglihatan yang ringan, terbentuknya lingkaran berwarna di sekeliling cahaya, nyeri pada mata dan kepala. Gejala berrlangsung hanya beberapa jam sebelum terjadinya serangan lebih lanjut. Serangan lanjutan menyebabkan hilangnya fungsi penglihatan secara mendadak dan nyeri mata yang berdenyut, mual dan muntah, kelopak mata membengkak, mata berair dan merah, pupil melebar dan tidak mengecil jika diberi sinar yang terang. Sebagian besar gejala akan menghilang setelah pengobatan, tetapi serangan tersebut bisa berulang. Setiap serangan susulan akan semakin mengurangi lapang pandang penderita.

3. Glaukoma kongenitalis. Glaukoma kongenitalis sudah ada sejak lahir dan terjadi akibat gangguan perkembangan pada saluran humor aqueus. Glaukoma kongenitalis seringkali diturunkan. 4. Glaukoma sekunder.

Glaukoma sekunder terjadi jika mata mengalami kerusakan akibat infeksi, peradangan, tumor, katarak yang meluas, penyakit mata yang mempengaruhi pengaliran humor aqueus dari bilik anterior. Penyebab yang paling sering ditemukan adalah uveitis.Penyebab lainnya adalah penyumbatan vena oftalmikus, cedera mata, pembedahan mata dan perdarahan ke dalam mata, beberapa obat (misalnya kortikosteroid) juga bisa menyebabkan peningkatan tekanan intraokuler.
5. Galukoma absolute.

Keempat jenis glaukoma ditandai dengan peningkatan tekanan di dalam bola mata dan karenanya semuanya bisa menyebabkan kerusakan saraf optikus yang progresif. SKEMA 2.6. Klasifikasi Glaukoma (11)

Pathogenesis glaucoma primer a. Glaucoma primer sudut terbuka SKEMA 2.7 Pathogenesis Glaukoma Primer (12) Berkurangnya jumlah sel trabekula pembatas Penebalan lamella trabekula yang mengurangi ukuran pori Peningkatan bahan ekstraseluler pada jahitan trabekula

Peningkatan resistensi aliran keluar yang menyebabkan penurunan draiuase humor aqueous

Humor aqueous tertimbun di camera oculi anterior

Peningkatan tekanan intra okuler

b. Glaucoma primer sudut tertutup Skema 2.8 Patogenesis Glaukoma sudut tertutup (12) Iris menempel pada lensa karena pencembungan lensa (pada orang hipermetropi)

Trabekula tertutup oleh iris perifer

Humor aqueous terperangkap di dalam camera oculli anterior

Iris mencembung ke depan

Peningkatan hambatan aliran ke trabekula

Peningkatan tekanan intraokuler secra mendadak

Penatalaksanaan Glaukoma Tujuan penatalaksanaan adalah menurunkan TIO ke tingkat yang konsisten dengan mempertahankan penglihatan, penatalaksanaan berbeda-beda tergantung klasifikasi penyakit dan respons terhadap terapi. A. Terapi Obat blockers (misalnya timolol, levabunolol, carteolol, betaxolol, dan

metipranolol). Mekanismenya yaitu menurunkan tekanan intraokular dengan menurunkan sekresi dari humor aquos. Sediaan berupa obat tetes mata yang dapat diberikan dua kali sehari atau sekali sehari (long acting), atau dapat dikombinasi dengan obat lain. Prostaglandin analogues ( misalnya, latanoprost, travoprost, dan bimatoprost). Mekanismenya yaitu menurunkan tekanan intraokular dengan melancarkan drainase dari humor aquos melalui jalur uveascleral. Dapat menurunkan tekanan intraocular hingga 30-35%. Sympathomimetic agents. Adrenaline topikal, kini jarang digunakan oleh karena efektivitas yang lebih rendah dibandingkan blockers dan efek samping obat tersebut. Parasympathomimetic agents (misalnya, pilocarpine). Mekanismenya yaitu menurunkan tekanan intraokular dengan jalan memperkecil diameter pupil sehingga meningkatkan drainase/aliran humor aquos ke tabecular meshwork. Carbonic anyidrase inhibitors (misalnya, dorzolamide, brinzolamide, azetozolamide). Mekanismenya yaitu menurunkan tekanan intraokular dengan jalan menurunkan produksi humor aquos. B. Bedah lazer Penembakan lazer untuk memperbaiki aliran humor aqueus dan menurunkan Tekanan Intra Okuler.

C. Bedah konfensional Iredektomi perifer atau lateral dilakukan untuk mengangkat sebagian iris unutk memungkinkan aliran humor aqueus Dari kornea posterior ke anterior.Trabekulektomi (prosedur filtrasi) dilakukan untuk menciptakan saluran balu melalui sclera. XI. Komplikasi dan kedaruratan Glaukoma Komplikasi timbul akibat glaukoma adalah kebutaan, dimana pada tahun 2000 di Amerika Serikat sekitar 2.47 juta orang terkena glaukoma dan lebih dari 130 ribu mengalami kebutaan akibat penyakit ini. Dan merupakan penyebab kebutaan irreversibel pertama di Amerika Serikat setelah degenerasi makular. (12) XII. Diagnosis dan penatalaksanaan Informasi IV Diagnosis Terapi Diamox 2x250 mg Timolol 0,5% Pilokarpin 2% Rencana tindakan bedah (trabekulektomi). : OD Glaukoma Akut sudut tertutup primer :

BAB III Kesimpulan

1.

Diagnosis Ny. Sayu, yang berusia 35 tahun dengan keluhan mata kanannya sakit dan juga disertai pandangannya kabur adalah glaucoma primer sudut tertutup.

2.

Glaucoma merupakan Penyakit yang di tandai dengan adanya degenerasi glukomatosa pada papil N.II dan peningkatan tekanan intraokular merupakan faktor risiko yang tidak selamaanya ada.

3.

Galucoma terdapat 5 macam kalsifikasi yaitu, glaucoma sudut tertutup, glaucoma sudut terbuka, glaucoma kongenital, glaucoma sekunder, dan glaucoma absolute.

4.

Tujuan penatalaksanaan adalah menurunkan TIO ke tingkat yang konsisten dengan mempertahankan penglihatan, penatalaksanaan berbeda-beda tergantung klasifikasi penyakit dan respons terhadap terapi.

DAFTAR PUTAKA 1. Ilyas, Sidarta. 2009. Ilmu Penyakit Mata Edisi Ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 179-180. 2. Eroschenko, V.P. 2003. Atlas histologi di fiore dengan korelasi fungsional. Jakarta: EGC 3. Marieb, E N dan Hoehn K. 2007. Human anatomy and physiology ed. 7. Bejamin cummings: USA 4. Kwon Yh, Fingert J H, Kuehn M H, dan Alward W. 2009. Mechanisms of disease primary open-angle glaucoma. The neww england journal of medicine,volume 360. 5. Guyton, A.C. dan John E.H. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Jakarta: EGC.hal. 661-63Vaughan, Daniel G. 2000. Glaukoma. Dalam: Oftalmologi Umum. Jakarta: Widya Medi.ka; 224, 230-3. 6. James, Bruce. 2006. Glaukoma. Dalam: Lecture Notes Oftalmologi. Jakarta: Erlangga; 96-8 7. Faradilla, Nova. 2009. Galukoma dan Katarak Senilis. Available from: http://yayanakhyar.files.wordpress.com/2009/10/glaukoma_files_of_drsmed.pdf. Diakses tanggal: 4 April 2010 9. Vaughan, Daniel G. 2000. Trauma. Dalam: Oftalmologi Umum. Jakarta: Widya Medika; 383-4. 10. Bahri, Chairul. . Corpus Alienum Intra Oculi. Available from: http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/cdk_013_penyakit_mata.pdf. Diakses tanggal: 6 April 2010. 11. James, Bruce. 2006. Anatomi. Dalam: Lecture Notes Oftalmologi. Jakarta: Erlangga; 1-17. 12. Vaughan, Daniel G. 2000. Anatomi dan Embriologi Mata. Dalam: Oftalmologi Umum. Jakarta: Widya Medika; 1-25. 13. Lumantobing. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental. Jakarta: FKUI

14. Price, Sylvia A. dan Lorraine M.Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis ProsesProses Penyakit. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC 15. Listmono, L. Djoko. 1998. Ilmu Bedah Saraf Edisi III. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama