1 Definicin: La pielonefritis o infeccin urinaria alta es una infeccin de las vas urinarias que ha alcanzado la pelvis renal.

. Normalmente, los microorganismos ascienden desde la vejiga hasta el parnquima renal (tejido funcional del rin formado por la corteza y las pirmides renales). 1.1 - Grmenes Causantes: Los grmenes habituales proceden de las heces (enterobacterias). El protagonista absoluto es el Escherichia Coli, responsable del 85 por ciento de las infecciones no complicadas en mujeres sexualmente activas, del 70 por ciento de las infecciones no complicadas del adulto y del 50 por ciento de las infecciones hospitalarias. Despus del E. Coli, los grmenes ms comunes son: Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Pseudomona, Serratia, Stafilococo Streptococo Faecalis y, especialmente, el Stafilococo Saprofticus (15 por ciento de las infecciones en mujeres sexualmente activas) 1.2 - Rutas de infeccin: La va de entrada habitual es la uretra y, ascendiendo, alcanzan vejiga, prstata, rin y a veces, por el conducto deferente, el epiddimo. Esta va, llamada ascendente, es la ms comn. La va hematgena (llegada de los grmenes al aparato urinario por la sangre) es excepcional, excepto en la tuberculosis urinaria, en la que es la norma. La va ascendente explica la mayor frecuencia de afectacin en la mujer (uretra corta y fcil colonizacin vaginal por grmenes fecales); la relacin de la infeccin con la actividad sexual (40 veces ms riesgo en la mujer sexualmente activa) y el riesgo elevado de infeccin tras manipulacin o sondaje.

2 Epidemiologa: Las mujeres tienen ms infecciones en la vejiga que los hombres porque la distancia a la vejiga desde la piel, donde normalmente viven las bacterias, es mas corta y directa. No obstante, la infeccin usualmente permanece en la vejiga. Una mujer es ms propensa a desarrollar pielonefritis cuando est embarazada. La pielonefritis y otras formas de infecciones urinarias aumentan el riesgo de parto prematuro. Un hombre es ms propenso a desarrollar el problema si su prstata est agrandada, una condicin comn despus de los 50 aos. Tanto hombres como mujeres son propensos a desarrollar pielonefritis si tienen cualquiera de las siguientes condiciones:

 infeccin urinaria no tratada diabetes problemas nerviosos que afectan la vejiga clculos renales tumor en la vejiga reflujo anormal de orina desde la vejiga hacia los riones, llamado reflujo vesicoureteral obstruccin relacionada con un desarrollo anormal de las vas urinarias Los exmenes o intervenciones para insertar un dispositivo dentro de la vejiga tambin aumentan el riego de infecciones urinarias y pielonefritis. Los nios a veces desarrollan pielonefritis debido a una anomala en la vejiga que causa reflujo de orina a la uretra, la conexin entre el rin y la vejiga. Esto puede ocasionar cicatrices en el rin. Raras veces, la pielonefritis es tan severa que puede ser mortal, especialmente en los ancianos o personas con sistema inmune deficiente. Es una patologa fundamentalmente femenina. Slo en los lactantes la proporcin nios/nias es mayor (1,51). En el resto de edades el predominio es femenino. En la edad pre-escolar, el 4,5 por ciento de las nias y 0,5 por ciento de los varones padecen infeccin (proporcin: 1/10). En la edad escolar, la relacin nio/nia es de 1/30. En los adultos, casi el 50 por ciento de la poblacin femenina padece al menos una infeccin. El 3-5 por ciento padece infecciones de repeticin, frente al 0,1 por ciento de los varones adultos (relacin: 1/50). Aunque en ancianos la desproporcin disminuye (110 en el grupo de 60-70 aos), se iguala en pacientes ancianos hospitalizados.

2.1 Factores Predisponentes: Hay factores demogrficos (pobreza, ambiente nosocomial -hospitalario-, embarazo), urolgicos (sondas, anomalas, clculos, obstruccin), mdicos (diabetes, inmunosupresin) y de comportamiento (los anticonceptivos tipo barrera aumentan cuatro veces el ndice de infeccin, el riesgo aumenta 40 veces en la mujer sexualmente activa) que facilitan la infeccin urinaria. A pesar de ello, hay situaciones en las que la predisposicin es ms importante: Diabetes: El nmero de infecciones es ms elevado en las mujeres diabticas, pero no en los hombres. Sin embargo, cuando un diabtico tiene infeccin suele ser ms agresiva. Las infecciones ms graves del rin (necrosis papilar, abceso perinefrtico, infecciones fngicas y pielonefritis enfisematosas) tienen una relacin directa con la diabetes.

 Embarazo: incluye un riesgo mayor de bacteriuria asintomtica que, si no se trata, puede provocar pielonefritis en el ltimo trimestre. Es necesario hacer controles de orina mediante cultivo y tratar la bacteriuria si se produce. Infeccin en nios y reflujo vsico-renal: los menores de 2 aos con infeccin urinaria asocian reflujo vsico-renal en el 46 por ciento de los casos y los que tienen entre 2-5 aos, en el 9 por ciento. Adems, el 50-60 por ciento de los pacientes con reflujo padecen infeccin renal. El riesgo de aparicin de lesiones renales se asocia a reflujo como factor ms importante y es mayor en los menores de 5 aos. En los nios menores de 5 aos con infeccin debe descartarse reflujo vsico-renal. Litiasis infecciosa: los clculos de Estruvita son consecuencia de infeccin. La infeccin no desaparecer mientras los clculos no se eliminen. Obstruccin: el factor de riesgo ms importante. Permite un mayor crecimiento y penetracin intrarenal de los grmenes y es decisivo en la destruccin renal. En el modelo experimental y la observacin clnica la incidencia de pielonefritis se incrementa con la obstruccin.

3 Clasificacin y etiologa: Para clasificar una pielonefritis debemos tener en cuenta si existen complicaciones o no y el tiempo que lleve la infeccin. La divisin ms comn es la que se establece entre pielonefritis aguda y crnica, que a su vez se pueden subdividir en complicada o no, unilateral o bilateral, u otros tipos segn la asociacin a diferentes procesos, como la pielonefritis xantogranulomatosa. 3.1 - Pielonefritis aguda sta forma es una infeccin del parnquima renal originado secundariamente a una infeccin de las vas urinarias, pero tambin la colonizacin del rin se da por va hematgena desde focos infecciosos a distancia. Escherichia coli es la bacteria aislada en la mayora de los casos, pero tambin se pueden encontrar otros microorganismos involucrados: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp, Mycobacterium tuberculosis, Candida spp y otras micosis diseminadas. El mecanismo ms frecuente en la gnesis de la PA es el ascenso de los microrganismos desde la vejiga hasta la pelvis renal a travs de los urteres, gracias a diferentes condiciones favorecedoras, dependientes tanto del microorganismo como del husped, principalmente

relacionadas con los mecanismos de adherencia de los microrganismos al urotelio y la existencia de factores mecnicos, como obstruccin del flujo urinario, traumatismos, reflujo vesicoureteral, disfuncin vesical neurognica o la presencia de sonda vesical. Cabe destacar la pielonefritis aguda complicada, que es aquella que se desarrolla en pacientes inmunodeprimidos o con alteraciones anatmicas y/o funcionales. de la va urinaria: neoplasias, estenosis, embarazadas y diabticos, entre otros. Las infecciones recurrentes u hombres con focos prostticos tambin se consideran complicadas. 3.2 - Pielonefritis crnica Se trata de una infeccin de vas urinarias ms grave que la forma aguda. La pielonefritis crnica ocurre de forma mucho ms frecuente cuando existe el llamado reflujo vesico-ureteral, debido a anomalas estructurales congnitas que impiden el vaciado normal de los tbulos colectores renales. Las complicaciones ms temibles son el dao de los tbulos renales que puede progresar a una insuficiencia renal crnica. En algunos casos puede existir sepsis. Al ser una infeccin por un defecto congnito, es ms frecuente diagnosticarlo en nios, a veces de manera tarda, cuando el dao renal est demasiado avanzado. 3.3 Evolucin: Curso de la pielonefritis aguda. 1. Curacin con cicatriz. Cuando las cicatrices son grandes pueden comprometer la funcin renal, favorecer nuevas infecciones y complicarse de hipertensin arterial o litiasis. 2. Extensin en forma de una pielonefritis flegmonosa o apostematosa, o en forma de perinefritis, abscesos perinefrticos, pioemia u otras septicemias. 3. Transformacin en pielonefritis crnica. Curso de la pielonefritis crnica: 1. Curacin con cicatrices de extensin variable. Cuando son muy grandes, se produce el rin retrado pielonefrtico. Las cicatrices pueden tener las mismas complicaciones que las de la pielonefritis 2. Extensin en la misma forma que la de la pielonefritis aguda. aguda.

3. Mantencin por persistencia de factores predisponentes o de grmenes resistentes al tratamiento. 4. La pielonefritis crnica puede llevar a la insuficiencia renal.

4 Sntomas: Un paciente afectado de pielonefritis, presentar los siguientes signos y sntomas: malestar general, inapetencia y anorexia; fiebre mayor de 39 C (102 F) y que dura ms de dos das; escalofros; dolor del costado o de espalda uni o bilateral, a veces tambin abdominal; nuseas y vmitos; dolor al orinar; polaquiuria y disuria, con orina turbia y de fuerte olor; hematuria.

5 Diagnstico: Con los sntomas antes descritos se debe sospechar de una pielonefritis. El paciente presentar dolor al palpar la zona del rin y en los anlisis de orina se podrn detectar proteinuria, hematuria, leucocitos y bacterias. En caso de encontrar tambin cilindros de leucocitos, significa que la infeccin ha llegado a los tbulos renales (es el lugar donde se forman los cilindros). De la orina se realizar un cultivo que revele el microorganismo causante de la infeccin. En este mismo urocultivo se podr realizar un antibiograma para el posterior tratamiento. Los cultivos sanguneos suelen mostrar la misma bacteria. Se pueden realizar estudios por imagen del paciente. As, con una ecografa abdominal se puede descartar litiasis, situacin en la que se puede observar hidronefrosis. Los estudios radiolgicos en los que se puede inyectar por va intravenosa una sustancia yodada para que de mayor contraste al rin, se observar una excrecin de contraste muy disminuida. Adems, en una pielonefritis crnica existirn asimetra e irregularidades en los bordes del rin, deformacin de clices renales y cicatriz en ellos. Se pone en evidencia mediante el cultivo de la orina en medios de crecimiento apropiados. Si hay bacterias, crecern formando colonias que pueden ser contadas como unidades formadoras de colonias/cc (colonias/centmetro cbico). Para considerar una infeccin urinaria, el crecimiento de bacterias en el cultivo de orina no es condicin suficiente.

Se exige que en el cultivo haya bacteriuria significativa, un concepto que incluye todas las siguientes condiciones: El crecimiento de ms de 100.000 ufccc (unidades formadoras de coloniascentmetro cbico) en un paciente sintomtico o no. El crecimiento de 100 ufccc de E. Coli en una mujer con sntomas. El crecimiento de ms de 1000 ufccc en un varn sintomtico. Cualquier crecimiento de grmenes en orina obtenida por puncin suprapbica. El crecimiento de 100 ufccc en paciente con sonda vesical. Existe una condicin especial de bacteriuria significativa, es la denominada bacteriuria asintomtica, que se define como el crecimiento de ms de 100.000 colcc en dos cultivos consecutivos en cualquier paciente asintomtico. 5.1- Otros aspectos necesarios para clasificar la infeccin: Adems de la evidencia de bacteriuria significativa y de la localizacin, es necesario aadir otro calificativo a la infeccin. Hay que indicar si se trata de una: Primoinfeccin o infeccin aislada. Infeccin no resuelta: debido a inadecuado tratamiento, resistencia u otras causas. Infeccin recurrente: bien por persistencia bacteriana en la que el mismo organismo es responsable y el intervalo de aparicin muy corto o, mucho ms frecuentemente a reinfeccin, que se define por 2 cistitis sintomticas en menos de 6 meses o ms de 3 en 12 meses. Finalmente, se debe calificar a toda infeccin desde una perspectiva pronstica como: No Complicada: infeccin afebril en un paciente sin alteraciones estructurales o funcionales del aparato urinario. Complicada: pielonefritis o prostatitis o con alteraciones estructurales o funcionales renales (clculos, enfermedad renal qustica, obstruccin, anormalidades anatmicas, vejiga neurgena, cuerpos extraos, diabetes, embarazo, trasplante renal).

6 Tratamiento: Es antibitico y debe hacerse, si es posible, de forma selectiva, eligiendo el mejor de aquellos a los que el germen es sensible (debe hacerse por tanto cultivo de orina y antibiograma). La aplicacin del tratamiento es diferente dependiendo de la edad, localizacin, tipo de infeccin, recurrencia etc). Tratamiento en nios menores de un ao: Aunque las pautas no tienen carcter rgido, son individualizadas y cambian constantemente, se puede decir que en: Menores de 6 meses, complicada o no complicada: se realiza tratamiento endovenoso (aminoglucsido y cefalosporina) durante 5-7 das y terapia oral hasta 14 das. Si se asocia malformacin, se prolonga durante 2-3 semanas. Nios entre 6-12 meses no complicada: si el aparato urinario es normal y no hay apariencia txica, el tratamiento de eleccin es por va oral (7-10 das) (AmoxicilinaClavulanico, TMP-SMX, Cefalosporinas -cefalexin, cefaclor, cefixima, cefadroxil-). Nios entre 6-12 meses complicada: pielonefritis yo malformaciones, antibitico endovenoso durante 7 das y oral 2-3 semanas. Tratamiento en adultos: Las infecciones de las mujeres adultas son generalmente no complicadas, del tracto inferior y bacterianas: No complicada: 1) Tratamiento monodosis. Probablemente menos efectivo que los tradicionales. Indicado en cistitis aguda no complicada, sin historia reciente de infeccin. Erradicacin del 80-95 por ciento. Se utiliza cotrimoxazol o quinolonas (ciprofloxacino 750 mg o Pefloxacina 800 mg) o fosfomicina-trometamol (3 gr) 2) Tratamiento corta duracin (3 das). Es el de eleccin en la cistitis no complicada. Slo en pacientes con ms de 7 das de sntomas, mayores de 65 aos, embarazadas o diabticos se indica un tratamiento de 7 das.

 Pielonefritis aguda no complicada: con la paciente no embarazada, sin sepsis -infeccin generalizada-, nuseas o vmitos se utiliza terapia oral con fluorquinolonas o TMP-SMX durante 14 das. En las otras situaciones se requiere tratamiento parenteral con aminoglucsidos o cefalosporina de tercera generacin o fluorquinolonas o cotrimoxazol (4-7 das). En las infecciones hospitalarias se utilizan aminoglucsidos y cotrimoxazol. Se aconseja continuar con terapia oral durante 14 das. Pielonefritis aguda complicada o no resuelta: si no hay signos de gravedad, se puede utilizar fluorquinolona por va oral durante 21 das. Si existen signos de gravedad, parenteral y oral complementario durante 6 semanas. Mujeres con infeccin recurrente y no complicada: (2 o ms infecciones en seis meses o tres o ms en doce meses): el tratamiento incluye tres opciones: profilaxis a bajas dosis durante varios meses, profilaxis postcoital, o tratamiento espordico. El riesgo de reinfeccin es igual si se trata con monodosis, tratamiento corto, tratamiento convencional o profilctico. El tratamiento profilctico consiste en administrar un antibitico o antisptico a bajas dosis, en una toma diaria, durante tiempo prolongado. Tiene la ventaja que durante el periodo de tratamiento la paciente permanece libre de enfermedad. Se utiliza: cotrimoxazol (trimetropin-sulfametoxazol 80400 mg) o nitrofurantona (50-100 mg). Profilaxis en nios: especialmente utilizada en nios con reflujo vsico-renal tratados de forma conservadora. Se utiliza: nitrofurantona: 1-2 mgKgda o cotrimoxazol,0 2-3 mg10 mgKgda. La mayora de los pacientes con casos de pielonefritis sin complicaciones observan que sus sntomas comienzan a mejorar despus de uno a dos das de tratamiento con antibiticos. No obstante, an una vez que los sntomas mejoran, generalmente se receta un curso completo de antibiticos durante 10 a 14 das.

7 Pronstico: Raras veces, un simple episodio de pielonefritis sin complicaciones causa dao renal permanente en personas sanas. No obstante, los episodios repetidos de pielonefritis pueden causar enfermedad renal crnica (prolongada) en nios, personas con diabetes y en adultos con anomalas estructurales de las vas urinarias o enfermedades nerviosas que desestabilizan la funcin de la vejiga. La pielonefritis puede volverse una enfermedad crnica si la infeccin no puede eliminarse rpidamente, al igual que en una persona con clculos renales u otra anomala en el desarrollo del sistema urinario.

7.1 Complicaciones Absceso perinfrico (infeccin alrededor del rin) Septicemia Insuficiencia renal aguda Recurrencia de pielonefritis

8 Prevencin : El desarrollo de muchos de los casos de pielonefritis se puede prevenir con un tratamiento oportuno y completo de la cistitis (infeccin de la vejiga). La infeccin urinaria crnica o recurrente debe tratarse minuciosamente debido a la posibilidad de infeccin renal. Cambios en el estilo de vida: Las medidas preventivas pueden reducir los sntomas y evitar la reaparicin de la infeccin. El hecho de mantener limpia el rea de los genitales y recordar limpiarlos de adelante hacia atrs puede reducir las probabilidades de llevar bacterias a la uretra desde el rea rectal. La miccin inmediatamente despus de una relacin sexual puede ayudar a eliminar cualquier tipo de bacterias que se puedan haber introducido durante el contacto. El hecho de postergar la miccin durante mucho tiempo puede darle tiempo a las bacterias para que se multipliquen, por lo que la miccin frecuente puede reducir los riesgos de sufrir cistitis en las personas que son propensas a las infecciones urinarias. Dieta: Incrementar la ingesta de lquidos (64 a 128 onzas o 1.800 a 3.800 ml diarios) estimula la miccin frecuente que elimina las bacterias de la vejiga. El consumo de jugo de arndano evita que ciertos tipos de bacterias se adhieran a la pared de la vejiga y puede reducir las posibilidades de infeccin.

 IMAGENES -

Micrografa de una pielonefritis xantogranulomatosa, demostrada mediante inmunotincin CD68.

E. coli es la responsable del 80% de los casos de pielonefritis.

Cultivo de E. coli.

Pielonefritis aguda con numerosos puntos blanquecinos correspondientes a microfocos supurados en la corteza renal; hiperemia aguda con numerosas petequias en el aparato pielocalicilar y dos papilas renales del sistema pielocalicilar superior con necrosis en sus vrtices.

Microfoco de pielonefritis aguda con colonias bacterianas en el polo vascular glomerular y destruccin del tejido renal periglomerular. PAS x 80

Pielonefritis crnica xantogranulomatosa, correspondiente a una forma de pielonefritis crnica en la

que existe adems del componente inflamatorio de clulas redondas, acmulos de clulas espumosas o xantomatosas que contienen abundantes lpidos. HE x 200

Pielonefritis con Exudado purulento

Pielonefritis Crnica

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