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DIAGNOSTICO BIOQUIMICO DE LAS DISLIPEMIAS EN EL ADULTO LABORATORY DIAGNOSIS OF DYSLIPIDEMIA IN ADULTS Schreier Laura1, Berg Gabriela2, Brites Fernando3, Lopez Graciela I4, Sanguinetti Silvia5, Aisemberg Laura5, Gonzalez Ana I6, Paglione Ana M7, Wikinski Regina8.

* Lugar de trabajo: Laboratorio de Lpidos y Lipoprotenas, Departamento de Bioqumica Clnica, Facultad de Farmacia y Bioqumica, Universidad de Buenos Aires. Junn 956 (1113), Buenos Aires, Argentina. e-mail: leschreier@dbc.ffyb.uba.ar. ** Todos los autores son docentes del Departameno de Bioqumica Clnica de la Facultad de Farmacia y Bioqumica de la Universidad de Buenos Aires.

Dra en Bioqumica. Profesora Adjunta a cargo de la Ctedra de Laboratorio

Avanzado en Bioqumica Clnica

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Dra de la Universidad de Buenos Aires, Jefe de trabajos Prcticos de la Ctedra

Anlisis Clnicos I.
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Dr de la Universidad de Buenos Aires, Jefe de trabajos Prcticos de la Ctedra

Laboratorio Avanzado en Bioqumica Clnica

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Especialista en Bioqumica Clnica-Area Qumica Clnica (UBA). Jefe de trabajos

Prcticos de la Ctedra Anlisis Clnicos I.

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Bioqumica. Ayudante de primera de la Ctedra Anlisis Clnicos I. Bioqumica. Ayudante de primera de la Ctedra Laboratorio Avanzado en

Bioqumica Clnica
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Bioqumica. Jefe de trabajos Prcticos de la Ctedra Anlisis Clnicos I.

Dra en Farmacia y Bioqumica. Profesora Titular Emerita. Directora del

Departamento de Bioqumica Clnica del Hospital de Clnicas.

Resumen: Las dislipemias constituyen un factor de riesgo para aterosclerosis. Existen varias clasificaciones, ninguna totalmente satisfactoria. Las condiciones del paciente para la realizacin del estudio de lpidos deben estar estrictamente contempladas. El perfil lipdico-lipoproteico bsico comprende la observacin del aspecto del suero y las medidas de colesterol total, triglicridos, colesterol-HDL y el ndice aterognico colesterol total/colesterol-HDL. Se sugieren los valores de corte establecidos por el National Cholesterol Education Program Los valores obtenidos deben relacionarse con la edad y sexo del paciente, el grado y distribucin de obesidad, otras enfermedades y tratamientos existentes. La medida de col-LDL es indispensable para el diagnstico de hipercolesterolemia; el clculo para su medida no se recomienda con triglicridos mayores a 400 mg/dl. La utilidad del lipidograma electrofortico se limita a las hipertrigliceridemias, en especial la hiperlipemia tipo III. Queda por demostrar la ventaja clnica de la medida de subfracciones de HDL, col-HDL 2 y colHDL3. La deteccin de lipoprotena de densidad intermedia o medida de su colesterol en el suero en ayunas, es otro elemento para el diagnstico de la hiperlipemia tipo III, asi como para la evaluacin del riesgo aterognico a travs de la estimacin de la hiperlipemia postprandial. La medida de lipoprotena a, de elevado potencial aterognico, es dificultosa dada sus distintas isoformas con diferente peso molecular y an requiere ser estandarizada. Se considera a la apo B como el marcador de mayor sensibilidad discriminativa de enfermedad cardiovascular aterosclertica. La deteccin de distintas modificaciones de LDL como la LDL glicada, LDL oxidada y LDL pequea y densa hasta el momento se realizan en laboratorios ms especializados. Los parmetros lipdicos mencionados pueden organizarse para realizar el estudio al paciente en una forma razonada y secuencial, lo cual permite

normatizar el diagnstico disminuyendo la relacin costo - beneficio.

Summary: Dyslipidemias constitute a major risk factor for atherosclerosis. Even if there are several systems of classification, none of them is completely suitable. First of all, it is important to take into consideration the conditions of sample collection. The lipid and lipoprotein profile is made up of: observation of the serum aspect and measurement of total cholesterol, triglycerides, HDL-cholesterol and total cholesterol / HDL-cholesterol ratio. We suggest cut-off points established by the National Cholesterol Education Program. Data obtained must be analyzed in relation with the patient age and sex, the obesity degree and its distribution, and the presence of any other disease or treatment. Measurement of LDL-cholesterol is essential for diagnosis of hypercholesterolemia; calculated LDL-cholesterol is not recommended when triglyceride levels are over 400 mg/dl. Electrophoresis of lipoproteins is only useful in cases of hypertriglyceridemia, specially for the diagnosis of type III hyperlipidemia. Up to now, the clinical significance of HDL subfractions, HDL2cholesterol and HDL3-cholesterol, has not been demonstrated. Detection of intermediate density lipoprotein or the measurement of its cholesterol in fasting serum is also useful for diagnosis of type III hyperlipidemia. Besides, its evaluation can be considered a marker of postprandial hyperlipemia. Determination of lipoprotein a, which is highly atherogenic, is difficult due to the existence of several isoforms with different molecular weights and it still requires standardization. Apo B is considered the most powerful marker atherosclerotic cardiovascular disease. Detection of the different modified LDL particles, such as glycated LDL, oxidized LDL and small and dense LDL, is reserved for specialized laboratories. The lipid parameters previously mentioned can be organized in order to carry out the study in a logic and sequential way. This allows the normatization of the diagnosis, thus reducing the cost and profit relation.

Palabras Claves: perfil lipdico, lipoprotenas, lipoprotenas modificadas, diagnstico de dislipemias, valores de corte y referencia. Key Words: lipid profile, lipoproteins, modified lipoproteins, diagnosis of dyslipemias, reference values and cutpoints.

ABREVIATURAS

VLDL: lipoprotena de muy baja densidad IDL: lipoprotena de densidad intermedia LDL: lipoprotena de baja densidad HDL: lipoprotena de alta densidad

INTRODUCCION Importancia del estudio de las dislipemias Las dislipemias o dislipoproteinemias son trastornos en el metabolismo lipoproteico que pueden conducir a la aterosclerosis, a veces prematura, o a la pancreatitis. El aumento del colesterol-LDL y/o disminucin del colesterol-HDL predisponen al desarrollo de la aterosclerosis, as como niveles de triglicridos mayores a 1000 mg/dl incrementan el riesgo de pancreatitis. Todas las dislipemias pueden ser primarias o secundarias, a su vez existen varias clasificaciones pero ninguna es totalmente satisfactoria. La clasificacin de Fredrickson, dada a conocer en 1965 (1) y modificada en 1967 (2) (Tabla 1), constituy un avance muy importante en el estudio de las hiperlipemias, aunque con el paso del tiempo se observ que esta clasificacin no contemplaba otras alteraciones aterognicas como el descenso del colesterol-HDL o el aumento de subclases lipoproteicas, como la LDL pequea y densa. En la actualidad, la clasificacin ms simple de dislipemias, que consiste en hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hiperlipemia mixta y descenso de colesterol-HDL, es la que tiene relacin directa con el tratamiento diettico y/o farmacolgico de las dislipemias. El estudio de los lpidos plasmticos por el laboratorio clnico debe realizarse, no solamente para el diagnstico de la dislipemia o el control de su tratamiento, sino tambin en el contexto de una actitud preventiva, ya que el inicio de las lesiones aterosclerticas se produce desde edad temprana, acelerndose con la presencia de otros factores de riesgo. Es importante tener en cuenta algunas caractersticas del paciente como su edad y sexo, antecedentes personales y familiares de dislipemias o de enfermedad cardiovascular manifestada en edad temprana, y presencia de otros factores de riesgo

concomitantes (hipertensin arterial, tabaquismo, obesidad, diabetes, sedentarismo, hipercoagulabilidad, hiperuricemia, etc.). La presencia de varios de estos factores en un sujeto acenta considerablemente el riesgo cardiovascular aterognico. De acuerdo a estos antecedentes y al objetivo del estudio, se decide cules sern los parmetros que van a conformar el perfil de lpidos adecuados para cada individuo.

Estudio lipdico-lipoproteico

Numerosos estudios epidemiolgicos hallaron una relacin directa y estrecha entre el nivel de colesterol total y la incidencia de enfermedad coronaria (3,4), as como otros han comprobado que el descenso del colesterol plasmtico detiene la progresin de la aterosclerosis y sus complicaciones (5). No obstante el valor del colesterol total aislado, salvo que se encuentre francamente aumentado, aporta poca informacin en cuanto a la evaluacin del riesgo cardiovascular. Es necesario conocer la distribucin entre las dos lipoprotenas principales que lo transportan: la LDL aterognica y la HDL antiaterognica. Adems, el clculo de los cocientes colesterol total / colesterol-HDL o colesterol-LDL / colesterol-HDL tiene mayor valor predictivo que los parmetros aislados. Por otro lado, cuando se determina nicamente colesterol, ya sea total o el de las fracciones HDL y LDL, y no se mide la concentracin de triglicridos, no es posible detectar una hipertrigliceridemia o una hiperlipemia mixta, a menos que la turbidez del suero advierta la presencia del aumento de triglicridos. Cabe destacar que ya a fines de los aos 90, las conclusiones de importantes estudios acuerdan en considerar al aumento de triglicridos como otro factor de riesgo de enfermedad

coronaria (6).

Por lo tanto, como una primera aproximacin al conocimiento del estado del metabolismo lipdico, se sugiere un perfil plasmtico bsico que debe comprender: a) observacin del aspecto del suero b) colesterol total c) triglicridos d) colesterol-HDL e) ndice de riesgo aterognico: colesterol total/ colesterol-HDL Todos estos parmetros se deben evaluar en relacin con la edad y el sexo del paciente, su ndice de masa corporal que se obtiene como el cociente entre peso en Kg y altura en m2 y la acumulacin de grasa visceral que se calcula como cociente cintura/cadera o slo con la medida de la cintura

Condiciones para realizar el estudio de lpidos

Ayuno: Para realizar un estudio de lpidos se requiere extraer la muestra despus de un ayuno de 12 a 14 hs, para asegurarse un estado post-absortivo. La determinacin de colesterol total y colesterol-HDL no requieren ayuno, pero dado que suelen acompaar a la determinacin de triglicridos, se indica el mismo perodo de ayuno. En condiciones normales y en ayunas, el aspecto del suero es lmpido. Cuando se incrementan las concentraciones plasmticas de VLDL y/o aparecen quilomicrones, el suero se enturbia debido al gran tamao de estas partculas. Si el tiempo de ayuno no es el adecuado, puede apreciarse opalescencia en el suero, debido a la presencia de quilomicrones, con valores de triglicridos que no

necesariamente superan el rango normal. En cambio, la LDL, por su tamao, nunca va a otorgar un aspecto lactescente al suero. Esto explica por qu la hipercolesterolemia cursa con suero lmpido. Tambin es de utilidad realizar un estudio de lpidos 6 a 8 hs despus de una ingesta estandarizada (7). Zilsversmit considera que la aterosclerosis es un fenmeno postprandial, teniendo en cuenta, adems, que la situacin de ayuno de 14 hs es irreal (8). Otros requisitos para el paciente: La dieta previa al estudio debe ser la habitual, con la nica advertencia de no ingerir alcohol 24 hs antes de la extraccin. No se recomienda suspender drogas hipolipemiantes ni otros medicamentos que constituyan tratamientos prolongados o de por vida. En caso de haber ocurrido alguna situacin de estrs, como un infarto de miocardio o una intervencin quirrgica, el estudio lipdico deber realizarse despus de transcurridos 3 meses. Asimismo, si hubo modificaciones dietticas o de peso corporal dentro de las 2-3 semanas previas a la extraccin o hubo indicacin de algn tratamiento circunstancial con drogas que afectan el metabolismo lipdico (por ej. corticoides) conviene diferir el estudio 3 semanas ms adelante. Muestra de eleccin: Se puede utilizar tanto suero como plasma de sangre recolectada usualmente con cido etilen-diamino tetractico (EDTA, 1g/ml). El plasma tiene la ventaja de poder separarse y enfriarse rpidamente adems de que el EDTA previene la peroxidacin lipdica e inhibe enzimas bacterianas. Sin embargo, los valores obtenidos en plasma, ya sea para colesterol como para triglicridos, son aproximadamente 3% ms bajos que en suero. En caso de optar por suero es recomendable realizar la extraccin en tubos que contengan acelerador de la coagulacin.

La muestra, para la mayora de los parmetros lipdicos es estable a 0-4 C por 4 das. Para conservar por perodos ms prolongados se debe tener en cuenta que la estabilidad es superior a 70C que a 20C. Durante 6 meses se mantienen los parmetros estables, excepto la determinacin de apo B, que tiende a disminuir cuando el suero se congela (9). Dada la variabilidad biolgica intraindividual, es importante realizar por lo menos dos determinaciones de lpidos en muestras extradas con un intervalo de tiempo de 10 a 14 das.

Parmetros del perfil lipdico-lipoproteico

Colesterol total: Los valores medios de colesterol de una poblacin presumiblemente sana no deben considerarse como normales, ya que se aprecia que los valores deseables no coinciden con los valores reales o frecuentes, aparentemente normales de la poblacin, dada que en nuestro pas la prevalencia de enfermedad aterosclertica es alta. Por ejemplo, un valor de colesterol total de 250 mg/dl para un individuo de 50 aos, se encuentra debajo del percentilo 95 de la distribucin normal, pero eso no impide que el individuo tenga mayor riesgo de desarrollar una enfermedad coronaria, en comparacin con otra persona cuyos valores de colesterol sean de 150 mg/dl. Ms importante que obtener un dato de colesterol total dentro de los valores de referencia, es que se encuentre en el rango ideal correspondiente a la edad, adems de relacionar ese dato con las dems lipoprotenas. En la tabla 2, figuran los valores recomendados por consensos nacionales e internacionales. Segn las

recomendaciones del National Cholesterol Education Program todo adulto mayor de

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20 aos debe dosar su colesterol por lo menos una vez cada 5 aos (10). En nuestro pas existen escasos estudios epidemiolgicos que permitan conocer los valores de colesterol total segn las dcadas de edades (11) y para extraer el rango de valores deseables o con mnimo riesgo de producir trastornos cardiovasculares. Triglicridos: Los valores de referencia para triglicridos son ms discutidos. En general, diversos consensos consideran 200 mg/dl de plasma como lmite superior normal (10,12) (tabla 2), sin embargo se acepta que valores superiores a 130 mg/dl implican el aumento de subfracciones de LDL ms aterognicas, como LDL pequea y densas (13). Numerosos estudios, como el Estudio Prospectivo de Estocolmo, demostraron una asociacin entre la trigliceridemia y la enfermedad coronaria, mientras que otros no lo consideran factor de riesgo independiente (14). Ciertas hipertrigliceridemias tales como la deficiencia de la enzima lipoprotena lipasa no presentan mayor riesgo de enfermedad coronaria. Sin embargo, cuando la hipertrigliceridemia est acompaada por un descenso de las HDL, entonces s constituira un riesgo. Colesterol-HDL: Numerosos trabajos clnicos y epidemiolgicos han demostrado una correlacin negativa entre el colesterol de las HDL y la incidencia de enfermedades aterosclerticas (15,16). De acuerdo al estudio Framingham, un individuo cuyo nivel plasmtico de colesterol-HDL es 25 mg/dl, presenta un riesgo aterognico tres veces mayor que aquellas personas con valores de colesterol-HDL de 55 mg/dl (17). Por lo tanto, se puede afirmar que el colesterol-HDL tiene un alto valor predictivo. Adems, la asociacin que se hall en familias de longevos con niveles altos de colesterol-HDL (hiperalfalipoproteinemia) (18) confirma el papel

protector de estas lipoprotenas. El valor de corte por debajo del cual se considera al colesterol-HDL como un factor de riesgo es 35 mg/dl para hombres y mujeres (10). Podemos deducir que se requiere un mtodo muy preciso para la determinacin de colesterol-HDL, ya que alteraciones de 5 mg/dl modifican considerablemente la evaluacin del riesgo de un individuo. Adems, el mtodo debe ser muy sensible para poder medir bajas concentraciones de colesterol. Es bien conocida la asociacin entre hipertrigliceridemia y bajo colesterolHDL. En casos de hipertrigliceridemia severa (triglicridos > 400 mg/dl), los mtodos de precipitacin selectiva pueden no ser efectivos y entonces es necesario recurrir a un mtodo electrofortico para cuantificar los niveles de colesterol-HDL (19). La concentracin de HDL es regulada por un conjunto de factores moduladores. El ejercicio fsico, el consumo moderado de alcohol y los estrgenos, entre otros, elevan los niveles de HDL (20-22). En cambio el tabaquismo, el sedentarismo y el sobrepeso son algunas de las circunstancias que producen el descenso en los niveles de colesterol-HDL (23-25). El conocimiento de estos factores moduladores servira para explicar las alteraciones del nivel de HDL y corregirlos en beneficio del paciente, especialmente cuando la concentracin de colesterol-HDL se encuentra disminuida sin otra alteracin en el perfil lipdico. Podra ser til tambin conocer la distribucin de las subfracciones principales de HDL: HDL2 y HDL3. Varios estudios demuestran que es la subfraccin HDL2 la que desciende en la enfermedad coronaria (26). La HDL2 es la subfraccin variable por efecto de los factores moduladores; por ejemplo, en las

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mujeres que tienen mayores niveles de HDL, es la HDL 2 la que se encuentra elevada (27), mientras que la HDL3 se mantiene constante. Por lo tanto, se sugiere que la medida de HDL2 es ms sensible para evaluar el riesgo cardiovascular que el colesterol-HDL total. Sin embargo, quedan por demostrarse las ventajas clnicas de la determinacin del colesterol-HDL2, ya que el coeficiente de variacin de los mtodos en uso puede oscurecer los resultados del laboratorio. Otra determinacin que en un futuro podra ser incorporada al estudio lipdico es la evaluacin de las subfracciones de HDL que slo contienen apo A-I (LpA-I) y aquellas con apo A-I y A-II (LpA-I:A-II) (28). Ha sido sugerido que la LP-AI es la que posee el rol antiaterognico asignado a las HDL (29). Indices aterognicos: La relacin colesterol total / colesterol-HDL, denominada ndice aterognico o de Castelli y la relacin colesterol-LDL /colesterolHDL, constituyen indicadores de riesgo con un valor predictivo mayor que el de los datos aislados. Cuando se compara el colesterol total, el colesterol-HDL y el ndice colesterol total / colestero-HDL en una poblacin aparentemente normal y en otra de sobrevivientes de infarto de miocardio, se comprueba que la relacin colesterol total / colesterol-HDL es la que presenta la menor superposicin de poblaciones (30). De sto se deduce el alto poder discriminador de enfermedad coronaria que presenta el ndice colesterol total / colesterol-HDL, adems de una gran capacidad predictiva. La relacin colesterol-LDL / colesterol-HDL tiene la misma utilidad que colesterol total / colesterol-HDL, sin que hasta ahora se hayan demostrado mayores ventajas sobre esta ltima. El valor de corte para el ndice colesterol total / colesterol-HDL se consideran hasta 4,5. Para nuestro medio hemos encontrado que el percentilo 95 correspondi al valor de 4,8 mientras que para colesterol-LDL / colesterol-HDL, el

valor de corte es 2,9 (30). Cabe destacar el valor de estos parmetros cuando los niveles de lpidos y de colesterol-HDL son aparentemente normales. Por ejemplo, para un colesterol total de 230 mg/dl y un colesterol-HDL de 42 mg/dl, corresponde una relacin colesterol total / colesterol-HDL= 5,5, mayor a 4,5, indicando riesgo aterognico moderado. En cambio, con el mismo nivel de colesterol total, si el colesterol-HDL fuera de 60 mg/dl, el ndice sera 3,8. Colesterol-LDL: El valor de corte de col-LDL que se utiliza para diagnosticar la hipercolesterolemia es 160 mg/dl. Pero los valores deseables de colesterol-LDL son menores, especialmente para la prevencin secundaria de la enfermedad cardiovascular en la cual se requiere que no supere los 100 mg/dl (31). En caso de prevencin primaria, si se presentan dos o ms factores de riesgo coronario, el valor deseable de colesterol-LDL es menor a 130 mg/dl (10). Se consideran como factores de riesgo la edad, ser hombre con ms de 45 aos, ser mujer con ms de 55 aos o con menopausia prematura sin terapia hormonal de reemplazo, tener historia familiar de enfermedad coronaria prematura, hipertensin, tabaquismo, diabetes mellitus o colesterol-HDL< 35 mg/dl. Si bien el valor de colesterol-LDL puede calcularse aplicando la frmula de Friedewald:

colesterol-LDL = colesterol total - (Triglicridos/5 + colesterol-HDL), donde triglicridos/5 equivale al colesterol VLDL, no siempre se obtienen buenos resultados. El mayor error reside en que la relacin Triglicridos / Colesterol en las VLDL es variable y, sobre todo, en los casos patolgicos es diferente a 5. Por otro lado, esta frmula desprecia el colesterol transportado por las IDL, el cual podra llegar a ser considerable. Por lo tanto, esta frmula no se recomienda cuando los

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triglicridos son mayores a 400 mg/dl, cuando se sospecha una hiperlipemia tipo III, o cuando hay quilomicrones presentes (32). Por lo tanto, es importante poder determinar qumicamente el colesterol-LDL, ya sea para conocer la concentracin de esta lipoprotena aterognica y evaluar el riesgo cardiovascular, como para poder tipificar algunas dislipemias. As, ante valores de triglicridos elevados y colesterol total moderadamente aumentados, la concentracin elevada de LDL determina que la hiperlipemia es de tipo II b y no de tipo IV. Cuando los valores de colesterol se encuentran en un rango alrededor de 240 y 265 mg/dl y los triglicridos son normales, el nivel de colesterol-LDL es recomendable para diferenciar una normolipemia de una hipercolesterolemia, considerando a la hipercolesterolemia como el aumento de LDL y no solamente de colesterol total. Asimismo, cuando el colesterol total es menor a 200 mg/dl o borderline entre 200 y 239 mg/dl y el colesterol-HDL menor a 35 mg/dl, tambin se recomienda la determinacin de colesterol-LDL para discernir entre normolipemia e hipercolesterolemia. Al igual que otros analitos de Qumica Clnica, se debe estandarizar la medida de los parmetros de lpidos y lipoprotenas antes mencionados. Los materiales utilizados en la calibracin, tanto de procesos automatizados como manuales, deben tener conmutabilidad con las muestras frescas de los pacientes. El rendimiento de los mtodos, en cuanto a su precisin y exactitud, debe ser evaluado continuamente a traves de los programas de control de calidad, tanto interno como externo. Para el control interno de las determinaciones de lpidos y lipoprotenas se recomienda el uso de pooles de sueros frescos, fraccionados y congelados a 20C hasta 3 meses. Los materiales de referencia adquiridos en el comercio sufren cambios en la matriz comparado con el suero fresco o la lipoprotena nativa, debido a los procesos de

liofilizacin o bien al agregado de conservantes (33). Lipidograma electrofortico: Para la tipificacin de la dislipemia, en algunos casos es de utilidad la realizacin de un lipidograma electrofortico en soportes como el gel de agarosa (34). La evaluacin del lipidograma es cualitativa, a travs de la inspeccin ocular por parte del profesional del laboratorio clnico, quien deber informar cmo se encuentran las bandas lipoproteicas en la electroforesis (aumentada, disminuda, ausente, etc) as como la aparicin de alguna banda anmala. La cuantificacin del lipidograma, que generalmente es expresada en forma porcentual, no tiene objeto, puesto que se considera que los datos cuantitativos tiles son el colesterol total, sus fracciones y los triglicridos, con los que debe realizarse el seguimiento del paciente. Es de gran utilidad para el mdico que debe efectuar un diagnstico y eventualmente un tratamiento, que el informe del lipidograma concluya con la tipificacin de la dislipemia. En muchos casos se puede prescindir del lipidograma electrofortico; por ejemplo: cuando un suero es lmpido, con colesterol total francamente elevado y triglicridos normales; estos son datos suficientes para deducir, sin la ejecucin de la electroforesis, una hipercolesterolemia o hiperlipemia de tipo IIa, segn la clasificacin de Fredrickson. En cambio, en otros casos el lipidograma es necesario. Por ejemplo: ante un suero turbio con colesterol y triglicridos elevados, debe realizarse el lipidograma para descartar una hiperlipemia tipo III y, eventualmente, confirmar una hiperlipemia tipo IIb. La observacin de una banda ancha, con ausencia del valle de separacin entre y pre-, nos induce a pensar en la posible presencia de -VLDL. Para la confirmacin de una hiperlipemia tipo III el estudio debe continuarse. La electroforesis en gel de poliacrilamida, que separa a las lipoprotenas por carga y por

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tamao, es, entre otros, un mtodo aplicable para el diagnstico de la disbetalipoproteinemia (35), ya que detectara la ausencia de LDL caracterstica de esta dislipemia. La ausencia de -lipoprotena no puede detectarse en una electroforesis corriente, dado que se encuentra encubierta por la lipoprotena de movilidad beta, que es patognomnica de la hiperlipemia tipo III. La relacin colesterol-VLDL / triglicridos plasmticos es muy til para documentar esta hiperlipemia. Cuando la relacin es mayor 0,3 se puede afirmar que el individuo padece una hiperlipemia tipo III. Adems, la confeccin del lipidograma electrofortico permite evidenciar la presencia de escasos quilomicrones que macroscpicamente no alcanzan a visualizarse en el tubo que contiene el suero. Estos quilomicrones podran ser consecuencia de una falta de ayuno adecuado o de una hipertrigliceridemia tipo V que sin la realizacin de la electroforesis, puede ser diagnosticada como una tipo IV.

Otros parmetros lipdicos para evaluar el riesgo aterognico

Lipoprotena de densidad intermedia: La cuantificacin de la lipoprotena intermedia (IDL) constituye otro elemento para el diagnstico de la hiperlipemia tipo III, ya que esta lipoprotena compone a la -VLDL. La IDL puede aislarse por medio de una ultracentrfuga, en el rango de densidad 1,006-1,019 g/ml y entonces cuantificar su colesterol. Sin embargo, la ultracentrifugacin no es un recurso frecuente en el laboratorio clnico, por lo tanto, la IDL y/o -VLDL pueden cuantificarse a travs de la medida de su colesterol por un mtodo electrofortico post-precipitacin selectiva con heparina/Mg2+ , al alcance del laboratorio clnico (35). Cuando los valores de colesterol IDL y/o -VLDL son mayores a 40 mg/dl,

alcanzando a veces 150 a 200 mg/dl, corresponden a una hiperlipemia tipo III (37). Dado que la IDL es un producto de la degradacin parcial de VLDL, que tiene su pico mximo entre las 3 y 6 hs postprandiales, la concentracin de esta lipoprotena es muy baja o no detectable despus de un ayuno de 12 hs. Sin embargo, en algunas situaciones patolgicas, como la diabetes mellitus, aparecen niveles aumentados de IDL en ayunas, lo que indica una persistencia de esta lipoprotena aterognica en circulacin (38). En el laboratorio, la IDL puede detectarse cualitativamente por una precipitacin post-electrofortica con heparina/Mg2+, visualizndose una banda precipitada en posicin en caso de estar presente la IDL (39). Tambin, como se mencion ms arriba, puede cuantificarse su colesterol teniendo en cuenta que el valor de corte es 12 mg/dl y que, en los diferentes tipos de hiperlipemia, el colesterol-IDL suele estar incrementado, contribuyendo as al riesgo aterognico (40). Por otro lado, pruebas postprandiales detectan mayores niveles de IDL y por tiempos ms prolongados en los pacientes diabticos tipo 2 en comparacin con sujetos controles (7). Esto es importante si pensamos que la mayor parte del da el ser humano se encuentra en estado postprandial, en el cual se generan y se acumulan lipoprotenas con carcter aterognico. Lipoprotena (a): Otra lipoprotena con elevado potencial aterognico es la Lp(a), de densidad elevada comprendida entre 1,050 y 1,090 g/ml, que contiene apo B-100 y apo (a) y es rica en colesterol. Los niveles plasmticos de Lp (a). estn genticamente determinados por el tipo de isoforma de apo (a). Estas isoformas son determinadas de un modo autosmico dominante con un gran polimorfismo de tamao. Isoformas de bajo peso molecular se asocian con niveles plasmticos aumentados y viceversa. Antes de la dcada de los 90 esta lipoprotena era detectada

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con el lipidograma electrofortico, como una banda que aparece entre y pre-, de all su otra denominacin de pre-1. El 11% de las electroforesis correspondientes a sueros frescos normales revelan la presencia de pre-1, y por otro lado el 30 % de pacientes coronarios presentan esta lipoprotena en la electroforesis (40). En un estudio comparativo de mtodos realizado en nuestro laboratorio, observamos que la deteccin de pre-1 en la electroforesis en gel de agarosa de suero fresco, tiene un valor predictivo positivo del 89 % indicando aumento en la concentracin de Lp (a) (datos no publicados). Hoy da, esta Lp (a) puede detectarse con mtodos electroforticos ms sensibles o inclusive cuantificarla por electroinmunodifusin o por ELISA. Valores superiores a 30 mg/dl se consideran aumento de Lp (a), aunque existen inconvenientes metodolgicos que distorsionan el valor de corte establecido, como la variacin debida a la composicin y especificidad de los anticuerpos y la falta de calibradores adecuados, dada las distintas isoformas con sus diferentes pesos moleculares. Actualmente, el Comit de Expertos perteneciente a la Federacin Internacional de Qumica Clnica (IFCC), estn llevando a cabo un programa de estandarizacin de la metodologa para la medida de esta lipoprotena (41). Apoprotenas: La determinacin de las apoprotenas A-I y B completara el perfil lipdico. La apo B que constituye la mayor parte del contenido proteico de las LDL y la apo A-I que es la principal apoprotena de las HDL aportan gran informacin para la deteccin de individuos potencialmente coronarios o ya afectados. Asimismo, su determinacin es til para la prediccin de aterosclerosis a nivel de otros territorios vasculares, como en las vasculopatas perifricas (42). Diferentes grupos de investigadores hallaron niveles de apo B elevados en individuos afectados de trastornos cardiovasculares que, por lo dems, presentaban

los parmetros lipdicos normales (30,43). Estos investigadores coinciden en considerar a la apo B como el parmetro de mayor sensibilidad discriminativa, dada la importancia de su incremento en las personas normolipmicas. Cabe agregar el valor de la apo B en los casos de depsito de colesterol en los tejidos, xantomas y/o xantelasmas, cuando cursan con niveles normales de colesterol y aumento de esta apoprotena (44). Se considera que la apo A-I es un parmetro ms fiel que el colesterol para la medida de las HDL a travs de la concentracin plasmtica de algunos de sus componentes, dado que no se encuentra sujeta a variaciones espontneas como el colesterol de la HDL. La relacin A-I / B tambin es de gran valor para la deteccin de riesgo aterognico. Para nuestra poblacin este ndice debe ser superior a 1 (30,45). De lo expuesto se deduce la necesidad de tener en cuenta, en algunos casos, la determinacin de las apoprotenas A-I y B en el estudio de los lpidos. Ella debe realizarse, especialmente en aquellos casos donde los dems parmetros lipdicos se encuentren dentro de los rangos normales y existan signos sospechosos de aterosclerosis o antecedentes familiares importantes. LDL pequea y densa: Aunque el aumento de apo B con valores de colesterol normal parece contradictorio, esta situacin es compatible con una hiperapo-betalipoproteinemia, caracterizada por el predominio de subclases de LDL ms pequeas y densas con mayor potencial aterognico. El predominio de esta partcula se asocia fuertemente con el sndrome de resistencia a la insulina (46) y con hipertrigliceridemia (13). Esta subclase de LDL se encuentra deplecionada de colesterol y con mayor contenido relativo de apo B. Su determinacin en el laboratorio clnico, constituye hasta el momento, un

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problema. Se podra estimar el predominio de LDL pequea y densa midiendo apo B en suero y calculando la relacin colesterol-LDL / apo B. Algunos autores (43), sugieren que una relacin menor a 1,3 indicara la presencia de mayor nmero de partculas de LDL con menor contenido en colesterol, compatibles con LDL pequeas y densas. Si bien estamos de acuerdo con este concepto, es necesario confirmar el valor de corte de 1,3 en nuestro medio. En cambio, estamos en condiciones de afirmar comparativamente que el menor ndice de colesterol-LDL / apo B corresponde a una mayor proporcin de LDL pequea y densa (47). Un estudio reciente que compara la determinacin de LDL pequea y densa por gel de poliacrilamida en gradiente y por el ndice colesterol-LDL / apo B, en sujetos sanos y en hiperlipmicos, no encuentra buena correlacin y no recomienda el uso del ndice para su determinacin (48). El laboratorio especializado puede separar la LDL por ultracentrifugacin a su densidad caracterstica y someterla a una electroforesis en gradiente de gel de poliacrilamida (2 a 16%) para detectar las subclases de LDL (49). En nuestro laboratorio, hemos separado por ultracentrifugacin secuencial la fraccin de LDL pequea y densa y medimos su proporcin con respecto a la LDL total. Asimismo, determinando solamente el colesterol en las dos fracciones aisladas, LDL total y LDL pequea y densa, alcanza para conocer la proporcin de LDL pequea y densa con un buen valor predictivo de 84% (47). Midiendo de esta manera a la LDL pequea y densa, al igual que otros investigadores, hemos obtenido predominio de esta partcula en pacientes diabticos tipo 2 y la correlacin positiva esperada con la trigliceridemia (50).

Existen otras determinaciones complementarias del estudio de lpidos que

tienen indicaciones puntuales y que tambin se deberan realizar en un laboratorio especializado. Las LDL modificadas son las que tienen mayor aterogenicidad. La oxidacin es la modificacin ms comn que pueden sufrir estas partculas. Dado que la oxidacin se produce en la pared arterial, la medida de LDL oxidada en el plasma no es un indicador real de lo que ocurrira en el endotelio. En el laboratorio puede medirse la susceptibilidad de LDL a la oxidacin, provocando su oxidacin, por ejemplo con metales como el in cprico y midiendo posteriormente productos de esa oxidacin (51). Para el estudio de las hipertrigliceridemias, en algunos casos se recurre al laboratorio especializado para la determinacin de la actividad de las enzimas lipolticas, lipoprotena lipasa y lipasa heptica, que se realiza en plasma obtenido despus de la inyeccin de heparina al paciente, necesaria para liberar a las enzimas de sus sitios de unin al endotelio (52). Puede ocurrir tambin una disminucin del cofactor de la lipoprotena lipasa, apo C-II, o disminucin del cociente apo C-II/ apo C-III dado que la apo C-III inhibe la enzima. Estas apoprotenas se detectan por isoelectroenfoque de la fraccin proteica de VLDL delipidada. La evaluacin de las isoformas de apo E tambin puede resultar de inters para ciertos casos. La homocigosis E2/E2 es un factor condicionante para que se manifieste una hiperlipemia tipo III o disbetalipoproteinemia (53,54). La ocurrencia de homocigotas para la apo E 4 ha sido asociada con hipercolesterolemia (55) e incluso con la enfermedad de Alzehimer (56). El fenotipo de apo E puede evaluarse por isoelectroenfoque, mientras que el genotipo se determina por la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), que se realiza en laboratorios ms especializados.

23

Estudios complementarios

Todo lo mencionado anteriormente se complementa con otros estudios de laboratorio que deben aplicarse a los pacientes que presenten alteraciones en su perfil lipdico. Es creciente la frecuencia de hipotiroidismo, ya sea manifiesto o subclnico, que producira aumento en la IDL y LDL. Por lo tanto, la medida de las hormonas tiroxina y tirotrofina contribuira a elucidar la causa del aumento de esas lipoprotenas. La determinacin de la glucemia en ayunas, as como una curva de tolerancia a la glucosa permitira una evaluacin primaria del metabolismo hidrocarbonado, relacionado con el metabolismo lipdico. Otras determinaciones de laboratorio que pueden aclarar en algunos casos la causa de la dislipemia son: anlisis de orina y creatininemia, para detectar falla renal, hepatograma incluyendo parmetros de funcionalidad heptica y FSH para el diagnstico de menopausia. Tambin es de utilidad conocer las medidas de peso y altura del paciente, as como de cintura y cadera, para estimar el grado de obesidad con el ndice de masa corporal y la distribucin de grasa abdominal con el ndice cintura/cadera.

El conjunto de parmetros lipdicos mencionados anteriormente puede organizarse para realizar el estudio al paciente en una forma razonada y secuencial, mediante algoritmos, lo cual permite normatizar el diagnstico disminuyendo la relacin costo / beneficio. El laboratorio de lpidos y lipoprotenas contribuye eficazmente al estudio y deteccin de enfermos potencialmente ateroesclerticos, con el fin de aplicar el

tratamiento preventivo correspondiente, disminuyendo en lo posible los factores de riesgo, para ayudar a combatir la principal causa de muerte en los pases occidentales.

25

Tabla l: Clasificacin de hiperlipoproteinemias (Ref. 1,2)

Fenotipo

Anormalidad lipdica

Anormalidad lipoproteica

Aspecto del suero

hipertrigliceridemia exgena hipercolesterolemia hipercolesterolemia + hipertrigliceridemia endgena hipertrigliceridemia + hipercolesterolemia hipertrigliceridemia endgena Hipertrigliceridemia exgena y endgena

exceso de quilomicrones

lechoso

IIa IIb

exceso de LDL exceso de LDL + VLDL

lmpido opalescente

III

presencia de -VLDL + exceso de IDL exceso de VLDL

turbio

IV

opalescente o turbio

exceso de VLDL + quilomicrones

turbio o lechoso

Tabla ll: Valores de referencia de parmetros que conforman el perfil lipdico y lipoproteico.

Parmetro Colesterol total Triglicridos C-HDL C-LDL Apo A-I Apo B

Valor deseable 200 mg/dl 200 mg/dl 40 mg/dl 130 mg/dl > 125 mg/dl* 75 - 125 mg/dl*

Valor lmite 239 mg/dl

Valor elevado 240 mg/dl

159 mg/dl -

160 mg/dl -

* Variable segn metodologa implementada

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