Antimicrobianos

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CAPTULO 1 ANTIMICROBIANOS
La antibioticoterapia est destinada al tratamiento de pacientes con sntomas y signos clnicos de infeccin. Su uso adecuado requiere de la recoleccin de informacin sobre el paciente y su contexto, incluyendo edad, sexo, coexistencia de otra enfermedad, historia de hipersensibilidad a antibiticos, condiciones de la funcin heptica y renal, estado inmunolgico, coagulopatas, hospitalizacin previa, uso previo de antibiticos, perfil de susceptibilidad de organismos y la prevalencia local de agentes etiolgicos para los diferentes tipos de infeccin.1 La antibiticoterapia puede ser iniciada empricamente y luego modificada por el resultado del examen bacteriolgico. En cualquier circunstancia, el antibitico seleccionado debe ser eficaz y seguro. Aunque el aislamiento del agente etiolgico es beneficioso, pues facilita la eleccin del tratamiento especfico ms adecuado, no siempre es posible. ste aislamiento debe ser la regla en los casos de infeccin hospitalaria y en infecciones comunitarias graves. La interpretacin de los datos de laboratorio debe considerar el cuadro clnico, ya que los hallazgos pueden deberse a una colonizacin y no a una infeccin. La identificacin del agente etiolgico puede obviarse cuando existan pruebas de que la infeccin es a causa de un determinado microorganismo y que la vigilancia antimicrobiana local indique que el mismo es susceptible a un determinado antibitico. (Ej.: las ITS, la neumona y la cistitis comunitaria). Por otra parte, no todas las infecciones justifican el tratamiento antibitico (Ej.: bacteriuria asintomtica en mujeres no embarazadas, abscesos superficiales que pueden ser drenados, diarrea sin sangre, otros). El diagnstico presuntivo de una infeccin se basa en datos clnicos y epidemiolgicos. Si ambos justifican el tratamiento antibitico, la seleccin del antimicrobiano para el tratamiento depender tanto de la informacin que posea el personal de salud, el estado general del husped, el sitio de la infeccin y los datos epidemiolgicos, como de las caractersticas del antimicrobiano que se use y del agente causal potencial.1,2

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En la seleccin del antibitico, adems de la eficacia y seguridad, debe considerarse los factores siguientes: Composicin y caractersticas farmacolgicas. Espectro de accin. Dosis y forma de administracin. Va y periodo de administracin. Interaccin con otros antibiticos. Efectos adversos y contraindicaciones. Potencial de induccin y resistencia. Perfil de susceptibilidad a antimicrobianos. Epidemiologa de infecciones prevalentes. Disponibilidad y costo. Resistencia a antimicrobianos En los ltimos aos la produccin de nuevos antibiticos ha disminuido drsticamente, y las bacterias, virus, protozoos, hongos y parsitos muestran gran capacidad para evitar la actividad de dichos agentes. En Nicaragua algunos ejemplos importantes incluye la resistencia de Neisseria gonorrhoeae a la penicilina, resistencia del Vibrio cholerae al trimetoprim sulfa, amoxicilina y eritromicina, resistencia de shiguella al trimetoprim sulfa a ampicilina y al cloranfenicol y la multirresistencia de E. coli. En el caso de la tuberculosis, se ha documentado resistencia de hasta un 15% al tratamiento antifmico.3,4,5 Sugerencias para limitar la resistencia Las siguientes acciones pueden ser tomadas por el personal de salud para ayudar a limitar la resistencia a antibiticos: Lave sus manos minuciosamente entre cada consulta a pacientes. No ceda ante la demanda de los pacientes de antibiticos innecesarios. Cuando sea posible, prescriba antibitico que cubra el rango bacteriano ms estrecho. Asle aquellos pacientes con infecciones resistentes a mltiples antibiticos. Familiarcese con informacin local sobre resistencia a antibiticos. Monitoree el cumplimiento del tratamiento en enfermedades con alto riesgo de abandono.

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Algunas acciones a nivel de salud pblica que pueden implementarse son las siguientes: Alentar el uso prudente de los antimicrobianos mediante educacin a usuarios en la consulta y a la comunidad en general. Motivar a prescriptores del sistema pblico y privado sobre el problema de la resistencia y a que recomienden a las personas no utilizar antibiticos sin prescripcin profesional. Aumentar el nfasis del adecuado conocimiento de las infecciones y su tratamiento durante la formacin acadmica de prescriptores y despus de la universidad. Desarrollar y aplicar guas y protocolos basados en evidencia para el diagnstico y tratamiento de las infecciones. Garantizar el expendio de antibiticos solo con receta mdica, desalentando su venta libre al pblico. Considerar la regulacin del uso de agentes teraputicos de reserva para microorganismos resistentes a antimicrobianos comunes. Utilizar el esquema teraputico eficaz ms breve posible en la guias terapeuticas, basados en la mejor evidencia cientifica disponible. (Ej.: 3 5 dias para neumona no grave, 3 dias para cistitis no complicada de la mujer, 1 dia para gonorrea). Los ciclos breves de terapia antimicrobiana se asocian con un desarrollo de menor resistencia que los ciclos ms prolongados. El uso apropiado de antimicrobianos en unidades de salud requiere que en las mismas exista un comit de control de infecciones intrahospitalarias y un comit de farmacoteraputica. Ambos deben ser responsables de normalizar el uso de los antimicrobianos de acuerdo a criterios definidos, la experiencia de uso local y la evidencia disponible. As mismo, deben monitorear y controlar la prescripcin, particularmente de los medicamentos de reciente generacin. En el resto de ste captulo se presenta informacin sobre las recomendaciones para el uso de antibiticos incluidos en la Lista de Medicamentos Esenciales de Nicaragua y algunos fuera de esta lista, pero considerados de inters por problemas identificados en su uso. Sin embargo, adems de los datos de efectividad de estos antibiticos, debe tenerse en cuenta la informacin local especfica (datos comunitarios u hospitalarios) sobre sensibilidad/resistencia de cada antibitico

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en particular, la cual puede hacer variar las recomendaciones establecidas en ste captulo. El Centro Nacional de Diagnstico y Referencia (CNDR), tiene organizada una red de 11 laboratorios a nivel nacional, que proporcionan informacin sobre sensibilidad/resistencia de los principales micro-organismos, provenientes de los niveles comunitario y hospitalario de las unidades de atencin en salud del sector pblico. La informacin proporcionada por el CNDR es actualmente la referencia nacional sobre sensibilidad, y es la que el grupo de revisores del grupo de infectologa ha utilizado para establecer las recomendaciones de uso del listado de antimicrobianos contenido en el FNM.

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Grfico 1. Clasificacin de las bacterias de mayor relevancia clnica por gnero y especie.
COCOS GRAM POSITIVOS Aerobios o anaerobios facultativos Racimos Duptus Catalasa + Sensible Optoquina Soluble bilis Streptococcus Catalasa Cadmus Anaerobios Cadenas o duplas peptotreptococcus anaerobius indolicus prevotil tetradius magnus micros productus Racimos Staphylococcus saccharolyticus

Glucosa

+ St. pneumonie + Staphylococcus coagulasa + aureus capitis cohnii epidermidis haemolyticus hominis hyicus intermedius lugdunensis saccharolyticus saprophyticus schleiferi simulans warneri rylosus

+ Micrococcus

Resiste bilis fermenta esculina crece 6.5% ClNa S enterococcus faecalis faecium avium raffinosus gallinarum hirae casseliavus durans solitarius muntii malodoratus pseudoavium No otros Streptococcus hemlisis bacitracina inhibe grupo A no inhibe otros grupos Grupo viridans bovis I bovis II gordonii grupo milleri: a) anginosus b) constellatus c) intermedius mitis mutans oralis parasanguis salivarus sanguis sobrinus vestibularis

Grupo A: pyogenes Grupo B: agalactie Grupo C: a) equi b) zooepidermicus c) equisimilis Grupo F Grupo G

El gnero est con mayscula, la especie con minscula

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Grfico 2. Clasificacin de las bacterias de mayor relevancia clnica por gnero y especie.
BACILOS GRAMPOSITIVOS

cido alcohol resistente

S Micobacterium tuberculosis bovis avium kansaii acrofolaceum fontuitum ulcerians Nocardia asteroides brasiliensis fqarcinica transvalensis etc.

Grande Esporas S No Lactobacillus Anaerobios Clostridium bifermentans botulinum cadaveris difficile novy tipo A perfringes septicum sordelli baratii butyricum clostridiforme innocuum paraputrificum ramosum tertium histiforme histolyticum subterminale tetani

No Tamao/Forma Pequeo/Mediano Motilidad S Listeria monocytogenes Aerobios No

Filamentoso Anaerobios Actinomyces odontolyticus meyeri pyogenes naeslundii viscosus georgiae gerensceriae

Aerobios Bacilus anthracis alver cereus circulans laterosporus licheniformis megaterium pumilus sphaericus subtilis

Anaerobios Propianobacte rium acnes avidum granolosum propionicus Eubacterium lentum Bifiolobacteriu m dentium

SH2 Corynebact erium diphteriae ulcerans pseudotuber culosis urealyticum jeikeium xerosis striatum minutissimu m aycolatum imitans auris propinquum

SH2 + Enisipelothri x rhusiopathia e

El gnero est con mayscula, la especie con minscula

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Grfico 3. Clasificacin de las bacterias de mayor relevancia clnica por gnero y especie.

COCOS GRAMNEGATIVOS

COCOS GRAMNEGATIVOS

Anaerobios Veillonella atypica dispar parbula Acidaminococcus fermentans Megasphera elsdenii

Aerobios Neisseria gonorrhoeae menigitidis mucosa subflava sicca flavescens Moxarella catarrhalis

Aerobios/anaerobios facultativos Fermentan lactosa oxidasa + Aeromonas hydrophila caviae veronii Vibrio cholerae paraemolytic us vulnificus mimicus Pleisomonas shigelloides Escherichia coli Citrobacter diversus freundii amalonaticus Klebsiella pneumoniae oxytoca azaenae rhinosclerom atis Enterobacter aerogenes cloacae agglomerans gergoviae sakazakii No fermentan lactosa oxidasa

Anaerobios

Otras especies Bacilos curvos Cocobacilos Campylobacter Haemophilus jejuni influenzae coli aphrophilus lari parainfluenzae fetus haemolyticus hyointestinalis prahaemolyticus

Porphyromona s asaccharolyti ca + endodontalis Pseudomonas Serratia gingivalis aeruginosa marcenes fluorescens liquefaciens Bilophila wadsworthia multivorans rubidaea Wolinella luteola odorifera mendocina entomophila Fusobacteriu m orizyhabitans ficaria nucleatum putida fonticola gonidiaforma alcaligenes grimesii ns pseudoalcalig plymthica enes proteamacula nechrophoru m stutzeri ns naviforme thomasii Proteus varium Achromobacter mirabilis mortiferum xylosoxidans vulgaris russii piechaudii Burkholderia Bacteroides Alcalgenes cepacia (Grupo) faecalis gladioli vulgatus piechaudii mallei distasonis Stenotrophom glumae onas multivorans merdae maltophilia pseudomallei caccae Pasteurella Acinetobacter thetaiotamicr aerogenes calcoaceticus on uniformis bettyae baumanni ovatus canis Lwoffi stercoris Otros Bacteroides eggerthii splanchnicus

El gnero est con mayscula, la especie con minscula

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1. OMS. Modelo de gua clnica y formulario para el tratamiento de las enfermedades infecciosas. Organizacin Panamericana de la salud-Organizacin Mundial de la Salud 2002. 2. Alliance for the Prudent Use of Antibiotics. APUA. Practitioner information. (On line) Con acceso en http://www.tufts.edu/med/apua el 09.05.05. 3. MINSA. Serie farmacoteraputica. Resistencia antimicrobiana: un problema en expansin. Centro de Informacin de Medicamentos Esenciales. 1ra ed, 1998, P.5. 4. Lpez Sergio. Investigacin de sensibilidad del Vibrio cholerae a los antimicrobianos. CNDR, 1996. 5. MINSA. Sensibilidad Nicaragua 2003. Centro Nacional de Diagnstico y Referencia (CNDR). 2003.