Pediatr Clin N Am 54 (2007) 12391252

CLNICAS PEDITRICAS DE NORTEAMRICA

Abordaje integral de la obesidad

Hilary H. McClafferty, MD, FAAP
The Center for Childrens Integrative Medicine, 55 Vilcom Circle, Chapel Hill, NC 27514, USA.

La medicina integral mezcla la medicina convencional con los tratamientos complementarios meticulosamente evaluados y tiene presente todos los aspectos del estilo de vida del paciente (fsicos, intelectuales, espirituales). Pese a no ser evidente la correlacin entre la medicina integral y el tratamiento de la obesidad peditrica, destaca el hecho de que varios de los temas cruciales de la prctica de la medicina integral [1] se han identificado de forma independiente como elementos de los programas teraputicos de la obesidad peditrica y adulta. Estos elementos incluyen el empleo teraputico de la nutricin, la entrevista de motivacin, el uso de la comunicacin psicosomtica, el asesoramiento sobre el ejercicio y una ntima relacin entre el paciente y el mdico [2-6]. La formacin sobre la prctica de la medicina integral puede ayudar a los pediatras a aumentar su eficacia en el tratamiento de la obesidad peditrica y sus opciones de tratamiento de los pacientes. En este artculo se definen los criterios diagnsticos del sobrepeso y la obesidad peditrica, se examinan los elementos comunes de las estrategias teraputicas eficaces y se pone al da al profesional en la investigacin acerca del empleo de varias modalidades integrales relacionadas con el tratamiento de la obesidad peditrica. La American Academy of Pediatrics (AAP) posee excelentes recursos sobre el diagnstico actual y el tratamiento mdico convencional de la obesidad peditrica y sus comorbilidades asociadas, y recomienda la obligatoriedad de realizar un estudio mdico meticuloso sistemtico en todo nio con exceso de peso o con obesidad [7].

Estadsticas generales
Las tasas mundiales de obesidad peditrica mantienen una alarmante tendencia al aumento. Durante los ltimos 30 aos, la tasa de obesidad en Estados Unidos aument ms del doble en los nios preescolares y en los adolescentes y ms del triple en los nios entre 6 y 11 aos de edad, un grupo que ahora cuenta con 9 millones [8]. Los adolescentes con exceso de peso tienen una probabilidad de ser adultos con exceso de
Direccin electrnica: hmcclafferty@earthlink.net 1239

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peso u obesos del 70%, y aumenta al 80% si uno o ambos progenitores tiene exceso de peso o es obeso [9]. Segn un estudio poblacional longitudinal citado en el informe de 2005 del Institute of Medicine Health in the Balance, el 60% de los nios obesos de 5 a 10 aos de edad presentaron al menos un factor de riesgo cardiovascular (aumento del colesterol, triglicridos, insulina o presin arterial) y el 25% tuvieron dos o ms factores [10]. En un nmero importante de nios obesos se observaron complicaciones y comorbilidades graves, variando entre la miocardiopata amenazadora para la vida y el embolismo pulmonar al sndrome metablico, la diabetes sacarina tipo 2, el aumento de los factores de riesgo cardiovascular, la hipertensin, el hgado graso no alcohlico, el sndrome del ovario poliqustico, el seudotumor cerebral, la epifisilisis de la cabeza del fmur y el sndrome de la apnea obstructiva del sueo [11]. Las causas de la obesidad son multifactoriales e incluyen la predisposicin gentica, el estilo de vida sedentario, el exceso de consumo de alimentos, la dieta de comida rpida, la falta de una formacin nutricional adecuada, el aumento del tamao de la racin, el modelo adoptado por la familia, el ambiente escolar y la publicidad y la comercializacin de los alimentos poco saludables. Algunos sndromes congnitos y alteraciones mdicas asociados con obesidad en los nios, como el sndrome de Prader-Willi, escapan al mbito de este artculo [11]. La dificultad que supone prevenir y revertir la obesidad peditrica est bien demostrada [12]. Las recomendaciones para el tratamiento parecen sencillas: disminuir la ingestin de alimentos energticos manteniendo una ingestin ptima de nutrientes para mantener el crecimiento y el desarrollo, aumentar el gasto energtico y disminuir los comportamientos sedentarios, implicar activamente a los padres y cuidadores, y facilitar un ambiente familiar de apoyo [13]. Aun as, es significativo que slo el 21% de 64 programas preventivos de la obesidad para nios revisados en un reciente metaanlisis lograron una prdida de peso incluso a menor plazo en los participantes [14]. Los pediatras afrontan un importante desafo en la asistencia de los nios con exceso de peso u obesidad y necesitan opciones nuevas y eficaces.

ndice de masa corporal

Se ha demostrado que el ndice de masa corporal (IMC; peso en kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado) se correlaciona con la medida directa de la adiposidad [15]. El desarrollo del tejido adiposo en las nias difiere del de los nios y cambia con el crecimiento. Estas diferencias se reflejan en los diagramas de IMC respecto a la edad especficos de sexo para nios de 2-18 aos de edad, que han desarrollado y publicado los Centers for Disease Control and Prevention (CDC). La pgina web de los CDC contiene calculadoras del IMC respecto a la edad fciles de utilizar [16,17].

Criterios diagnsticos del exceso de peso y la obesidad basados en el ndice de masa corporal
Peso bajo: IMC respecto a la edad < 5. percentil Normal: IMC respecto a la edad del 5. a < 85. percentil

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En riesgo de exceso de peso: IMC respecto a la edad del 85. a < 95. percentil Exceso de peso: IMC respecto a la edad 95. percentil Segn las recomendaciones de los CDC, en los nios menores de 2 aos se utilizan los diagramas estndar de crecimiento de peso y talla, y se debe identificar los valores atpicos en las razones peso/talla para someterlos a una estrecha observacin. El IMC puede estar elevado artificiosamente en algunos atletas muy musculados, por ejemplo, y estos casos deben ser considerados de forma individual.

Valor de prediccin del ndice de masa corporal

Se ha demostrado que el IMC respecto a la edad es un indicador fiable en la prediccin del riesgo de un exceso de peso en los nios, y ha demostrado predecir la obesidad a los 12 aos de edad en los nios con IMC elevado ya a los 24, 36 o 54 meses [18]. En la actualidad, la AAP recomienda medir el IMC respecto a la edad, al menos una vez al ao, en todos los nios de 2-18 aos [19], sin embargo, recientes estudios que evaluaron la utilidad y la eficacia de la deteccin sistemtica del IMC en las consultas de pediatra general indican que esta ayuda suele ser infrautilizada [20]. Las razones de la infrautilizacin de la determinacin sistemtica del IMC por los pediatras, citadas con mayor frecuencia en estos estudios, fueron la falta de familiaridad con los grficos de IMC, la dudas acerca de su utilidad, las restricciones de tiempo, el temor a ofender a los padres y el deseo de no aumentar la carga de trabajo de enfermera [21]. Puede ser beneficioso para el pediatra considerar el inicio del grfico de IMC antes de los 24 meses de edad en las visitas de puericultura, lo que permitira al profesional contar con oportunidades breves, dirigidas y reiteradas para sentar las bases de la importancia de la prevencin de la obesidad y para dar a conocer a los padres el desarrollo de la investigacin en esta rea para la prediccin del exceso de peso en los nios [22]. Estas intervenciones podran brindar una importante oportunidad para indicar claramente la relacin entre el peso normal y la salud, la longevidad y la evitacin de la enfermedad crnica grave en el futuro.

Nutricin, inflamacin y medicina integral

La nutricin, por el papel que desempea en la disminucin de la inflamacin, es un elemento crucial de un plan de tratamiento de medicina integral [23]. La inflamacin es sobre todo relevante en el tratamiento de la obesidad porque se ha correlacionado estrechamente con un estado proinflamatorio, igual que la enfermedad cardiovascular y otras muchas comorbilidades como la hipertensin, el sndrome del ovario poliqustico y el sndrome de la apnea obstructiva del sueo [24-30]. Los datos que demostraron el aumento de los factores de riesgo cardiovascular, las primeras alteraciones ateroesclerticas coronarias en los nios y los adolescentes [31] y la impronta temprana de las preferencias alimentarias en los preescolares [32] subrayan la importancia de llevar a cabo un asesoramiento nutricional informado y pautado.

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La dieta antiinflamatoria
La dieta antiinflamatoria hace hincapi en el consumo de los cereales integrales, abundantes raciones diarias de frutas y verduras, y legumbres y nueces como principales fuentes de protenas, con aportes semanales de pescado y carne magra de ave y carne roja slo en raras ocasiones. Dicha dieta propugna el consumo de aceite de oliva como fuente principal de grasa e incluye los productos lcteos desnatados o la leche de soja [33]. Las sustancias fitoqumicas, eficaces sustancias qumicas biolgicamente activas presentes en las plantas, constituyen un componente esencial de la dieta antiinflamatoria. Estos compuestos actan como sistema natural de defensa en las plantas y ejercen numerosos e importantes efectos antiinflamatorios y antioxidantes cuando se consumen [34]. Algunos ejemplos de alimentos con efectos protectores muy potentes son las bayas (especialmente las frambuesas, las zarzamoras y las fresas), los tomates, las naranjas y las frutas amarillas as como las verduras de hojas verdes. El brculi, el repollo y la coliflor ejercen importantes efectos protectores frente al cncer. El chocolate negro, con un contenido mnimo de cacao del 70%, es rico en sustancias fitoqumicas, como el zumo de uvas negras y el t (especialmente el t verde), la soja y la leche de soja [33,35]. Los datos que apoyan la utilidad de la dieta antiinflamatoria en la prevencin de la obesidad y en la disminucin de los factores de riesgo cardiovascular son alentadores [23,36] y congruentes con las recomendaciones de los Healthy Children 2010 objectives [37].

cidos grasos omega 3 y la dieta peditrica

Los cidos grasos omega 3 son cidos grasos esenciales intensamente protectores en la arteriopata coronaria y en otros estados inflamatorios y autoinmunes asociados con la enfermedad crnica [38]. Disponemos de una amplia investigacin sobre su mecanismo de accin y sus efectos sobre las personas [39]. La dieta peditrica tpica en Estados Unidos es deficiente en cidos grasos omega 3 [40]. Los nios alimentados con lactancia materna reciben cierta cantidad de cidos grasos omega 3 en la leche materna, fuente especialmente importante de cido docosahexaenoico (DHA); la AAP defiende vivamente la lactancia materna durante el primer ao de vida, siempre que sea posible [41]. La organizacin Mundial de la Salud recomienda que la dieta de destete debe aportar unos valores de grasa total y de cidos grasos especficos similares a los encontrados en la leche materna hasta, al menos, los 2 aos de edad para conseguir el mximo efecto protector [42]. Muchas frmulas infantiles actuales tienen suplementos de DHA para parecerse ms a las cantidades encontradas en la leche materna. La International Society for the Study of Fatty Acids and Lipids est revisando (julio de 2007) sus recomendaciones sobre la ingestin diettica de los lactantes; anteriormente haba recomendado 20 mg de DHA/kg/da para los lactantes [43]. El US government todava no ha establecido una cantidad recomendada para la ingestin diaria de DHA en los nios. La American Heart Association recomienda actualmente al menos 1.000 mg diarios de aceite de pescado para los adultos con

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enfermedad cardiovascular [44]. Aunque carecemos de estudios peditricos en esta rea, parece probable que los nios con exceso de peso u obesos puedan obtener un beneficio protector con el suplemento diario con cidos grasos omega 3. Algunos profesionales peditricos expertos inician el suplemento con cidos grasos omega 3 en los nios a una dosis de 40 mg/kg/da [45]. Aunque los cidos grasos omega 3 se encuentran en algunos pescados (especialmente el salmn), la linaza y las nueces y en los huevos enriquecidos en omega 3, muchos nios no ingieren una cantidad suficiente de estos alimentos para satisfacer las necesidades mnimas. Existen suplementos comerciales apetitosos de gran calidad para los nios, en forma de lquidos y comprimidos de gelatina blanda. Vale la pena destacar que se debe interrumpir la administracin de los cidos grasos omega 3 al menos 2 semanas antes de que se lleve a cabo cualquier intervencin quirrgica para evitar la posible interaccin medicamentosa o la interferencia con la funcin plaquetaria, ya que dichos cidos inhiben la trombocitosis [46].

Hidratos de carbono, protenas y grasas

Las actuales pautas dietticas de la AAP recomiendan que, tras los 2 aos de edad, el 50-60% de las caloras procedan de los hidratos de carbono, el 20-30%, de las grasas (constituyendo las grasas saturadas no ms del 10%) y el 10-20%, de las protenas. Las grasas utilizadas deberan provenir principalmente de grasas monoinsaturadas de gran calidad, que se asocian con un menor riesgo de enfermedad cardiovascular. Las fuentes buenas de grasas monoinsaturadas son el aceite de oliva, el aceite de colza, los frutos secos (excepto los cacahuetes, que son legumbres), las semillas, las aceitunas y los aguacates. Se debe evitar el consumo de la grasa trans. Se dispone de excelentes recursos que ofrecen una informacin detallada sobre las necesidades calricas y el tamao de la racin adecuado a la edad [11,24].

Llamada a la accin
La familiaridad con los efectos protectores de la dieta antiinflamatoria y el suplemento con cidos grasos omega 3, junto con los conocimientos bsicos de las necesidades calricas adecuadas a la edad y del tamao de la racin, puede ayudar a los pediatras a incidir con mayor eficacia en la salud y la longevidad de sus pacientes con exceso de peso y obesos. Los pediatras pueden ayudar a formar a las familias acerca de la importancia de la calidad de los alimentos, alentar el consumo de alimentos orgnicos cuando sea posible y convertirse en una fuerza de mayor valor para contrarrestar las agresivas campaas de publicidad y comercializacin de alimentos, que inciden negativamente en la calidad de la nutricin de los nios en estadounidenses.

Entrevista de motivacin y obesidad

Los pediatras perciben como difcil el asesoramiento para la prevencin y el tratamiento de la obesidad, y muchos consideran que tiene poca eficacia [47]. Las razones cita-

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das a menudo son la falta de implicacin de la familia, la falta de motivacin del paciente y la escasez de recursos formativos eficaces. La entrevista motivacional, una tcnica utilizada con frecuencia en la medicina integral, puede resultar til para los pediatras a la hora de ayudar a los pacientes obesos a cambiar de hbitos. En dicha entrevista se mantiene un estilo director de asesoramiento que [48], en lugar de centrarse en los comportamientos o aspectos negativos, lo hace en las propias percepciones y motivaciones del paciente, trata de resolver las ambivalencias, refuerza las razones del paciente para realizar un cambio positivo del comportamiento y, por ello, desencadena el cambio de una forma compatible con los objetivos y los valores del paciente. Esta forma de entrevista se basa en la suposicin de que las personas, por lo general, desean estar bien [49] y, por extensin, tambin desean la salud y el bienestar de sus hijos. Cuando la entrevista sobre la motivacin es eficaz, los pacientes acaban por presentar el argumento a favor del cambio de comportamiento deseado. Es una tcnica til, que puede ser aplicada en la seleccin preventiva temprana, el asesoramiento preventivo, el asesoramiento del nio ya obeso o en la fase de mantenimiento para ayudar al paciente a mantener la prdida de peso. Son varios los estudios que sostienen que la entrevista motivacional puede resultar til en el tratamiento de la obesidad peditrica [13,50,51]. Los profesionales sanitarios pueden aprender y aplicar las tcnicas de la entrevista motivacional, que se estn incluyendo en el currculo de algunas facultades de medicina a medida que aumentan los datos de su utilidad [52,53].

El modelo del entrenador en salud

El modelo del entrenador en salud es aqul en que el mdico y el equipo de asistencia sanitaria adoptan un papel activo en el progreso de los pacientes para ayudar a mantenerles al da en sus objetivos de asistencia sanitaria. Un mdico u otro miembro del equipo de asistencia clnica dedicado e interesado puede ejercer un notable efecto motivador sobre el paciente y la familia al dedicarle tiempo durante cada visita rutinaria o realizar el seguimiento telefnico para registrar los progresos, ofrecer aliento y apoyo, y responder a preguntas [54]. La entrevista de motivacin experta puede ser una ayuda muy til en este marco. Los programas peditricos y de pacientes adultos en el tratamiento de la obesidad y los de disminucin del riesgo cardiovascular subrayan los efectos positivos de este modelo individualizado [4,55,56].

Medicina psicosomtica
La medicina psicosomtica consiste en un abordaje de la salud que utiliza el poder de los pensamientos y las emociones para influir positivamente sobre la salud fsica. Existe amplia bibliografa sobre el empleo de las modalidades psicosomticas combinadas con los tratamientos convencionales en las personas con una enfermedad crnica [57]. La expresin medicina psicosomtica suele describir uno o bien una combinacin de los siguientes elementos: meditacin consciente, relajacin y evocacin de imgenes guiada, biorretroalimentacin, tratamiento conductual cognitivo y espiritualidad relacionada con la salud. El empleo de estas modalidades puede ayu-

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dar a los nios a conseguir cierta sensacin de control sobre su enfermedad, lo que puede ser especialmente importante en la enfermedad crnica. Aunque los estudios especficos sobre las intervenciones psicosomticas en los nios con obesidad son escasos [58,59], la medicina psicosomtica se utiliza ampliamente en los nios para el tratamiento del estrs, la depresin, la ansiedad, la escasa autoestima y la resistencia (se ha demostrado que todo ello aparece en los nios con obesidad [60,61]). Diversas modalidades psicosomticas estn popularizndose como ayuda en los planes de tratamiento de la obesidad en los adultos [62], y es necesario seguir investigando para explorar estas eficaces modalidades en la prevencin y el tratamiento de la obesidad peditrica. Las siguientes tcnicas psicofsicas son algunas de las que se han integrado en los centros acadmicos peditricos con componentes de la medicina integral [63]. Estos tratamientos resultan especialmente tiles en el componente de la tensin mental que causa la obesidad. Dichas tcnicas se pueden utilizar en combinacin y deben adaptarse a las necesidades y la etapa del desarrollo del paciente.

Yoga
El yoga es una combinacin suave de ejercicios respiratorios y de las posiciones o posturas utilizadas con muchas variantes en todo el mundo para disminuir el estrs, aumentar la conciencia y mejorar la forma fsica, la flexibilidad y el estado de nimo. Aunque algunos estudios especficos han analizado los efectos del yoga en los nios obesos, no se ha publicado ninguno con un tamao de muestra suficiente que permita afirmar que el yoga posee un efecto positivo sobre la obesidad infantil [64]. Sin embargo, hay ejemplos de la incorporacin del yoga a los programas de tratamiento de la obesidad peditrica [65]. El empleo del yoga en los adultos tuvo resultados positivos para perder peso y un eficaz mantenimiento tras la prdida de peso en un gran estudio de cohorte, Vitamin and Lifestyle [66].

Meditacin de plena conciencia

La meditacin, incluida la disminucin del estrs basada en la conciencia, se ha utilizado para fomentar la sensacin de bienestar y para mejorar la calidad global de vida. Aunque la meditacin ha sido bien estudiada en los pacientes adultos con enfermedad crnica [57,67], no se ha publicado ningn estudio controlado que examine su empleo especfico en la obesidad peditrica. Los ejercicios sencillos de focalizacin (como hacer que los nios se sienten con tranquilidad, cierren los ojos y respiren mientras piensan en una palabra o una idea relajante) pueden constituir una eficaz introduccin a la meditacin incluso en los nios pequeos [68]. La meditacin puede realizarse sentado o paseando, slo o en grupo, y puede ser una til auxiliar en los planes de tratamiento de la obesidad peditrica para ayudar a los nios a experimentar la relajacin y la concentracin.

Espiritualidad
Aunque no hay estudios sobre el empleo especfico de la espiritualidad en el tratamiento de la obesidad peditrica, la investigacin apoya la importancia y la eficacia

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de abordar la espiritualidad en el plan de tratamiento mdico si el paciente y la familia as lo desean y los mdicos disponen de recursos sobre cmo incluir eficazmente la espiritualidad en la entrevista mdica [69]. Diversos estudios han confirmado que los pacientes valoran el anlisis de la espiritualidad en los aspectos relacionados con su salud y que pueden encontrar recursos internos de valor que pueden contribuir significativamente a la curacin o a llevar a cabo un cambio de conducta [70]. El anlisis de la espiritualidad puede ser til para ayudar a los pacientes y a las familias en el tratamiento de la obesidad [71].

Biorretroalimentacin
La biorretroalimentacin es una tcnica en la que las personas aprenden a controlar ciertas funciones orgnicas como la frecuencia cardaca, la presin arterial, la tensin muscular, la temperatura corporal o la actividad de las ondas cerebrales. Es especialmente til en los nios, y muchos estudios clnicos apoyan su eficacia en el tratamiento del dolor, el estrs, la ansiedad y la depresin [57]. Con la biorretroalimentacin se ensea a los pacientes a utilizar la informacin para controlar su estado fisiolgico. Los cambios fisiolgicos se miden con un instrumental sencillo y se muestran en pantallas que facilitan un retrocontrol inmediato al paciente acerca del funcionamiento interno de su organismo. La biorretroalimentacin puede ofrecer a los nios medios valiosos para que puedan ejercer cierto control sobre la forma en que su cuerpo reacciona. Luego, los nios aplican las tcnicas de relajacin aprendidas en las situaciones cotidianas. La biorretroalimentacin se utiliza en muchas alteraciones y se combina a menudo con los tratamientos de relajacin [72,73]. La eficacia de la biorretroalimentacin se ha demostrado en algunos estudios pequeos de nios con obesidad [59].

Hipnosis clnica, visualizacin y evocacin de imgenes

La hipnosis clnica, la visualizacin y la evocacin de imgenes son modalidades estrechamente relacionadas que se han utilizado para la modificacin del comportamiento, la ansiedad, la depresin y las dificultades del sueo [57]. Los profesionales de estas disciplinas deben formarse especficamente en hipnosis clnica o evocacin de imgenes, preferiblemente con los nios. Los nios con problemas psicolgicos complejos como el trastorno de estrs postraumtico o los que padecen una historia de maltrato fsico o sexual deben ser tratados por especialistas peditricos expertos. Se han realizado pocos estudios basados en el empleo de la hipnosis mdica y la evocacin de imgenes especficamente en los nios obesos, aunque estas modalidades han sido beneficiosas en el tratamiento de la depresin y la ansiedad que suele acompaar a la obesidad [58]. Los nios pueden aprender la hipnosis clnica a partir de los 3 aos de edad [74].

Tratamientos psicosomticos y ciruga

Los procedimientos de ciruga baritrica dirigidos especialmente a ayudar a perder peso son cada vez ms populares entre los adolescentes [75]. La revisin bibliogrfica no identific ningn estudio que evaluase especficamente las intervenciones

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psicosomticas en los pacientes peditricos de la ciruga baritrica, pero la investigacin apoya el empleo de estas intervenciones para ayudar a estos nios en el perodo perioperatorio [57,76].

Acupuntura y medicina tradicional china

La medicina tradicional china (MtC) es un sistema mdico completo y sus escritos se remontan al ao 200 a. C. Dicha medicina se basa en el principio de que el flujo de qi (energa vital o fuerza de la vida) debe estar en un adecuado equilibrio para tener una salud ptima. La prctica de la MtC incluye la acupuntura, los tratamientos con productos de herboristera, la nutricin mdica, el masaje teraputico y el ejercicio de meditacin como el taichi. Segn el National Center for Complementary and Alternative Medicine, la acupuntura es la modalidad ms familiar y mejor estudiada de la MtC en el sistema mdico occidental [57]. Aunque no est claro el mecanismo exacto de este efecto, se sospecha que la acupuntura puede actuar liberando endorfinas que afectan a la produccin cerebral de sustancias qumicas y neurotransmisores. Se ha demostrado que los nios son capaces de tolerar y beneficiarse de la acupuntura [77]. Los escasos estudios publicados sobre el empleo de acupuntura en el tratamiento de la obesidad del adulto muestran resultados alentadores. Hay pruebas de que la estimulacin de los puntos auriculares de acupuntura excita el nervio vago y aumenta los valores de serotonina. Se ha demostrado que estos acontecimientos fisiolgicos aumentan el tono del msculo liso del estmago, suprimiendo as el apetito. Asimismo, se supone que el aumento de los valores de serotonina ayuda en la depresin y el tratamiento del estrs en algunos pacientes [78-80].

Suplementos dietticos
No existen suplementos dietticos que fomenten la prdida de peso en la poblacin peditrica (aunque con este fin se publicita una gran cantidad de productos de herboristera y de suplementos), y el empleo de estos productos ha aumentado notablemente, sobre todo entre los adolescentes [81]. Se dispone de pocos estudios para guiar a los pediatras en el empleo eficaz y seguro de estos productos destinados a los nios; el incorrecto etiquetado e identificacin de los productos de herboristera o la inclusin de contaminantes como el plomo pueden suponer un grave riesgo de toxicidad para los nios [82]. Un sorprendente ejemplo de producto de herboristera utilizado para perder peso que ha mostrado posible toxicidad es la efedra, usada como depresor del apetito por los adolescentes. Su empleo se ha asociado con graves consecuencias adversas, incluso la muerte, y en Estados Unidos, la legalidad de los compuestos de efedra est en estrecha supervisin [83]. Los padres que administran suplementos dietticos o productos de herboristera a sus hijos pueden no analizar voluntariamente esta prctica con el profesional de la asistencia sanitaria del nio, lo que hace muy importante incluir de forma rutinaria preguntas acerca del empleo de cualquier suplemento diettico o producto de herboristera en la historia clnica de un nio visitado por obesidad o exceso de peso [82].

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Resumen
Como principales defensores de la salud de los nios, los pediatras desempean un papel crucial en la formacin de las familias por lo que respecta a la nutricin y a las cuestiones relacionadas con el estilo de vida que inciden directamente sobre la salud, la longevidad y el riesgo de padecer una enfermedad crnica de los nios. La obesidad y sus comorbilidades son cada vez ms prevalentes y plantean desafos complejos a los profesionales peditricos. Aunque es necesario investigar ms, el abordaje de la medicina integral ofrece muchas posibles ventajas en la prevencin y el tratamiento del exceso de peso y la obesidad de los nios. Las prometedoras reas teraputicas son la modificacin nutricional y la dieta antiinflamatoria, la entrevista de motivacin y la direccin de la salud, as como la incorporacin de los tratamientos de la medicina psicosomtica.

Bibliografa
[1] rakel D, Weil A. Philosophy of integrative medicine. In: rakel D, editor. Integrative medicine. 2nd edition. Philadelphia: Saunders; 2007. p. 313. [2] Flynn MA, McNeil DA, Maloff B, et al. reducing obesity and related chronic disease risk in children and youth: a synthesis of evidence with best practice recommendations. obes rev 2006; 7(Suppl 1):766. [3] Perrin EM, Finkle JP, Benjamin JT. Obesity prevention and the primary care pediatricians office. Curr opin Pediatr 2007;19(3):35461. [4] Savoye M, Shaw M, Dziura j, et al. Effects of a weight management program on body composition and metabolic parameters in overweight children: a randomized controlled trial. jAMA 2007; 297(24):2697704. [5] Cullum-Dugan D, Saper r. obesity. In: rakel D, editor. Integrative medicine. 2nd edition. Philadelphia: Saunders; 2007. p. 4356. [6] American Academy of Pediatrics. Promoting physical activity. Available at: www.aap.org/ family/ physicalactivity. Accessed july 28, 2007. [7] Hassink Sg. Pediatric obesity: prevention, intervention, and treatment strategies for primary care. Elk grove Village (IL): American Academy of Pediatrics; 2007. [8] ogden CL, Carroll MD, Curtin Lr, et al. Prevalence of overweight and obesity in the United States, 19992004. jAMA 2006;295:154955. [9] Whitaker rC, Wright jA, Pepe MS, et al. Predicting obesity in young adulthood from childhood and parental obesity. N Engl j Med 1997;337:86973. [10] Institute of Medicine. Preventing childhood obesity: health in the balance, vol. 90. Washington, DC: National Academies Press; 2005. [11] Hassink Sg. Childhood obesity: an overview. In: Pediatric obesity: prevention, intervention, and treatment strategies for primary care. Elk grove Village (IL): American Academy of Pediatrics; 2007. p. 16, 225. [12] Summerbell CD, Waters E, Edmunds LD, et al. Interventions for preventing obesity in children. Cochrane Database Syst rev 2005;3:CD001871. [13] Kirk S, Scott Bj, Daniels Sr. Pediatric obesity epidemic: treatment options. jAmDiet Assoc 2005;105(5 Suppl 1):S4451. [14] Stice E, Shaw H, Marti N. A meta-analytic review of obesity prevention programs for children and adolescents: the skinny on interventions that work. Psychol Bull 2006;132(5):66791. [15] Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, et al. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMj 2000;320:112403.

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[16] Centers for Disease Control and Prevention. Available at: www.cdc.gov/growthcharts. Accessed july 28, 2007. [17] Centers for Disease Control and Prevention. Available at: www.cdc.gov/nccdphp/dnpa/bmi. Accessed july 28, 2007. [18] Nader Pr, oBrien M, Houts r, et al. Identifying risk for obesity in early childhood. Pediatrics 2006;118(3):e594601. [19] Krebs NF, jacobson MS, American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Prevention of pediatric overweight and obesity. Pediatrics 2003;112:42430. [20] Perrin EM, Flower KB, Ammerman AS. Body mass index charts: useful yet underused. j Pediatr 2004;144(4):45560. [21] Flower KB, Perrin EM, Viadro CI, et al. Using BMI to identify overweight children: barriers and facilitators in primary care. Ambul Pediatr 2007;7(1):3844. [22] gilbert Mj, Fleming MF. Use of enhanced body mass index charts during the pediatric health supervision visit increases physician recognition of overweight patients. Clin Pediatr (Phila) 2007; 46(8):68997. [23] Rakel D, Rindfleisch JA. The anti-inflammatory diet. In: Rakel D, editor. Integrative medicine. 2nd edition. Philadelphia: Saunders; 2007. p. 9619. [24] Lucas BL. Nutrition in childhood. In: Mahan LK, Escott-Stump S, editors. Krauses: food, nutrition, diet therapy. 11th edition. Philadelphia: Elsevier; 2004. p. 25983. [25] Seaman DR. The diet-induced proinflamatory state: a cause of chronic pain and other degenerative diseases? j Manipulative Physiol ther 2002;25:16879. [26] Kapiotis S, Holzer G, Schaller G, et al. A pro-inflammatory state is detectable in obese children and is accompanied by functional and morphological vascular changes. Arterioscler thromb Vasc Biol 2006;26(11):25416 [E pub September 14, 2006]. [27] Bastard JP, Maachi M, Lagathu C, et al. Recent advances in the relationship between obesity, inflammation, and insulin resistance. Eur Cytokine Netw 2006;17(1):412. [28] Singer G, Granger N. Inflammatory responses underlying the microvasculature dysfunction associated with obesity and insulin resistance. Microcirculation 2007;14(45):37587. [29] Khaodhiar L, Ling Pr, Blackburn gL, et al. Serum levels of interleukin-6 and C-reactive protein correlate with body mass index across the broad range of obesity. jPEN j Parenter Enteral Nutr 2004;28(6):4105. [30] reinehr t, de Sousa g, toschke AM, et al. Long term follow up of cardiovascular risk factors in children after an obesity intervention. Am j Clin Nutr 2006;84(3):4906. [31] American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition: cholesterol in childhood. Pediatrics 1998;101:141. [32] Wardle j, guthrie C, Sanderson S, et al. Food and activity preferences in children of lean an obese parents. Int j obes relat Metab Disord 2001;25(7):9717. [33] Mathi K. Nutrition in the adult years. In: Mahan LK, Escott-Stump S, editors. Krauses food, nutrition & diet therapy. 11th edition. Philadelphia: Elsevier; 2004. p. 3058. [34] Lampe jW. Health effects of vegetables and fruit; assessing mechanisms of action in human experimental studies. Am j Clin Nutr 1999;7:475S90S. [35] Hasler CM, Blumberg jB. Phytochemicals: biochemistry and physiology. Introduction. j Nutr 1999;129:756S7S. [36] Lucas BL. the Mediterranean diet, pros and cons. In: Mahan LK, Escott-Stump S, editors. Krauses food, nutrition & diet therapy. 11th edition. Philadelphia: Elsevier; 2004. p. 279. [37] Healthy Children 2010 objectives. Available at: www.healthypeople.gov/documents/html/ vol2/19nutrition.htm. Accessed july 28, 2007. [38] Simopoulos AP, Leaf A, Salem N jr. Statement on the essentiality of and recommended dietary intakes for omega-6 and omega-3 fatty acids. Prosteglandins Leukot Essent Fatty Acids 2000;63: 11921.

1250

MCCLAFFErty

[39] Seo t, Blaner WS, Deckelbaum rj. omega-3 fatty acids: molecular approaches to optimal biological outcomes. Curr opin Lipidol 2005;16:118 [Lipincot Williams & Wilkins]. [40] Devaney B, Ziegler P, Pac S, et al. Nutrient intake of infants and toddlers. j Am Diet Assoc 2004; 104(Suppl 1):s1421. [41] Krebs N, jacobsen M. American Academy of Pediatrics, policy statement: prevention of pediatric overweight and obesity. Pediatrics 2003;12(2):4248. [42] Institute of Medicine. Dietary intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein and amino acids. Washington, DC: the National Academy Press; 2005. [43] the International Society for the Study of Fatty Acids and Lipids (ISSFAL). Available at: www. issfal.org.uk/pufa-recommendations.html. Accessed july 28, 2007. [44] American Heart Association. Fish and omega-3 fatty acids. American Heart Association recommendations. Available at: http://www.americanheart.org/. Accessed july 28, 2007. [45] Newmark S. Autism. In: rakel D, editor. Integrative medicine. 2nd edition. Philadelphia: Saunders; 2007. p. 126. [46] Ettinger S. Macronutrients: carbohydrates, proteins, and lipids. In: Mahan LK, Escott-Stump S, editors. Krauses food, nutrition & diet therapy. 11th edition. Philadelphia: Elsevier; 2004. p. 58. [47] Perrin EM, Flower KB, Ammerman AS. Pediatricians own weight: self-perception, misclassification, and ease of counseling. obes res 2005;13(2):32632. [48] Brown rL. Motivational interviewing. In: rakel D, editor. Integrative medicine. 2nd edition. Philadelphia: Saunders; 2007. p. 106571. [49] Miller Wr. Motivational interviewing in service to health promotion. the Art of Health Promotion, supplement to the American journal of Health Promotion. 2004 jan-Feb. [50] resnicow K, Davis r, rollnick S. Motivational interviewing for pediatric obesity: conceptual issues and evidence review. j Am Diet Asoc 2006;106(12):202433. [51] Schwartz RP, Hamre R, Dietz WH, et al. Office based motivational interviewing to prevent childhood obesity: a feasibility study. Arch Pediatr Adolesc Med 2007;161(5):495501. [52] Conroy MB, Delichatsios HK, Hafler JP, et al. Impact of a preventative medicine and nutrition curriculum for medical students. Am j Prev Med 2004;27(1):7780. [53] Martino S, Haeseler F, Belitsky r, et al. teaching brief motivational interviewing to year three medical students. Med Educ 2007;41(2):1607. [54] teutsch C. Patient-doctor communication. Med Clin North Am 2003;7(5):111545. [55] Vale Mj, jelinek MV, Best jD, et al. Coaching patients with coronary heart disease to achieve the target cholesterol: a method to bridge the gap between evidence-based medicine and the realworld randomized controlled trial. j Clin Epidemiol 2002;55(3):24552. [56] Vale Mj, jelinek MV, Best jD, et al. CoACH study group. Coaching patients on achievingcardiovascular health (CoACH): a multi-center randomized trial in patients with coronary heart disease. Arch Intern Med 2003;163(22):277583. [57] National Center for Complementary and Alternative Medicine. Available at: www.nccam. nih.gov. Accessed july 28, 2007. [58] Kohen DP, olness KN, Colwell So, et al. the use of relaxation-mental imagery (self-hypnosis) in the management of 505 pediatric behavioral encounters. j Dev Behav Pediatr 1984;5(1):215. [59] Pop-jordanova N. Psychological characteristics and biofeedback mitigation in preadolescents with eating disorders. Pediatr Int 2000;42(1):7681. [60] Strauss rS. Childhood obesity and self-esteem. Pediatrics 2000;105(1):e15. [61] Lowry KW, Sallinen Bj, janicke DM. the effects of weight management on self-esteem in pediatric overweight populations. j Pediatr Psychol 2007;9 [E pub ahead of print]. [62] Shaw H, orouke P, Del Mar C, et al. Psychological interventions for overweight or obesity. Cochrane Database Syst rev 2005;2:CD003818. [63] Lin yC, Lee AC, Kemper Kj, et al. Use of complementary and alternative medicine in pediatric pain management service: a survey. Pain Med 2005;6(6):4528.

ABorDAjE INtEgrAL DE LA oBESIDAD

1251

[64] Larun L, Nordheim LV, Ekeland E. Exercise in prevention and treatment of anxiety and depression among children and young people. Cochrane Database Syst rev 2006;3:CD004691. [65] Slawta j, Bently j, Smith j, et al. Promoting healthy lifestyles in children: a pilot program of Be a Fit Kid. Health Promot Pract 2006 [E pub ahead of print]. [66] Kristal Ar, Littman Aj, Benitez D, et al. yoga practice is associated with attenuated weight gain in healthy, middle aged men and women. Altern ther Health Med 2005;11(4):2833. [67] Majumdar M, grossman P, Kersigs S. Does mindfulness meditation contribute to health? outcome evaluation of a german sample. j Altern Complement Med 2002;8(6):71930. [68] Ditchek S, Greenfield RH. Mind body medicine for children in healthy child, whole child. Newyork: HarperCollins; 2001. p. 1823. [69] Anandarajah g, Hight E. Spirituality and medical practice using the HoPE questions as a practical tool for spiritual assessment. Am Fam Physician 2001;63:818. [70] McBride jL, et al. the relationship between a patients spirituality and health experiences. Fam Med 1998;30(2):1226. [71] Waldfogel S. Spirituality in medicine. Prim Care 1997;24(4):96376. [72] Duckro PN, Cantwell-Simmons E. A review of studies evaluating biofeedback and relaxation training in the management of pediatric headache. Headache 1989;29:1927. [73] Zastowny tr, Kirschenbaum DS, Meng AI. Coping skills training for children: effects on distress before, during and after hospitalization for surgery. Health Psychol 1986;5:23147. [74] Butler LD, Symons BK. Henderson SL hypnosis reduces distress and duration of an invasive medical procedure for children. Pediatrics 2005;115(1):e7785. [75] tsai WS, Inge tH, Burd rS. Bariatric surgery in adolescents: recent national trends in use and in hospital outcome. Arch Pediatr Adolesc Med 2007;161(3):21721. [76] Astin j. Mind-body therapies for the management of pain. Clin j Pain 2004;20(1):2732. [77] Kemper KJ, Sarah R, Silver-Highfield E, et al. On pins and needles? Pediatric pain patients experience with acupuncture. Pediatrics 2000;105:9417. [78] Cabyoglu Mt, Ergene N, tan U. the treatment of obesity by acupuncture. Int j Neurosci 2006; 116(2):16575. [79] Lacey jM, tershakovec AM, Foster gD. Acupuncture for the treatment of obesity: a review of the evidence. Int j obes relat Metab Disord 2003;27(4):41927. [80] richards D, Marley j. Stimulation of auricular acupuncture points in weight loss. Aust Fam Physician 1998;27(Suppl 2):S737. [81] Pittler MH, Ernst E. Dietary supplements for body-weight reduction: a systematic review. Am j Clin Nutr 2004;79(4):52936. [82] Gardiner P. Dietary supplement use in children: concerns of efficacy and safety. Am Fam Physician 2005;71:1068, 1071. [83] Henry KL, Edwards rW, oetting Er. Use of ephedra among rural dwelling U.S. adolescents. Subst Use Misuse 2007;42(6):94959.