Ciruga General y Abdominal Alumna : Violeta id:000045404 Grupo c13

DESARROLLE LA SIGUIENTE ACTIVIDAD:

Valderrama

Alarco

1. MENCIONE LOS PROBLEMAS DE SALUD PROBLEMAS DE SALUD: 1. SIRS ( Hipotensin, taquipnea, taquicardia, fiebre) 2. Triada de Charcot : DCSD, Ictericia y Fiebre 3. Sndrome de Courvoisier-Terrier: DCSD, ictericia, fiebre y masa palpable 4. Sndrome obstructivo intestinal 5. Subcrepitantes bibasales 6. 7. Soplo mesosistlico en foco artico Ruidos cardiacos arrtmicos ( Arritmia) 8. Edema miembros inferiores 9. Disuria y polaquiuria 10.Hiporexia 11.Sed aumentada 12.HTA 13.DM 2 en tratamiento Regular 14.Antecedente de IMA 2. HIPTESIS DIAGNSTICA(S), SUSTENTADA 1. Colangitis (colangitis asociada a colecistitis aguda calculosa) La paciente presenta tres sntomas/signos caractersticos: fiebre, dolor abdominal e ictericia que conforman la triada de Charcot la cual nos orienta hacia una posible colangitis adems los pacientes con factores de riesgo ( mayores de 70 aos, diabticos, anrgicos) debutan en ocasiones solo con fiebre, sepsis inexplicable o confusin mental Estos son sugestivos de una bacteriemia y/o shock sptico (15% de los casos), y son expresin de la forma evolutiva ms grave.

2. Colecistitis aguda calculosa: Piocolecisto/ descartar CEA vesicular Nos basamos en el dolor tipo clico en cuadrante superior derecho y que se irradia a regin dorsal y que adems se asocia a nuseas y vmitos, fiebre y presencia de signo de Murphy, lo cual es clsico de una colecistitis, adems que tiene el antecedente de ser diabtica que aumenta ms la probabilidad de producir clculos en la vescula. 3. Obstruccin de coldocolitiasis va biliar extraheptica secundaria a

Nos basamos en que la paciente presenta ictericia y coluria, la cual se presenta por un aumento de la bilirrubina directa o conjugada, dado que la no conjugada no es excretado por la orina, adems tambin por el dolor tipo clico en CSD que presenta asociado a fiebre.

4. Shock sptico La paciente ingresa a emergencia con hipotensin arterial, no hay datos de hemograma, pero hay fiebre lo que nos indica un posible foco infeccioso, adems se encuentra taquipneica, taquicrdica, y con signos de falla renal. 5. Suboclusin intestinal La paciente presenta distensin abdominal, con presencia de vmitos biliosos y no defeca desde hace 2 das, lo cual nos orienta hacia un posible cuadro obstructivo. 6. Insuficiencia cardaca Con el antecedente de la paciente de HTA, y de haber sufrido un IMA hace 5 meses, nos orienta ya a que la paciente tiene una falla cardaca y que en algn momento llegar hacer ICC, y en esta paciente encontramos edema de miembros inferiores y Subcrepitantes bibasales lo cual es indicativo de que ya hay una insuficiencia cardiaca de fondo. 7. Diabetes mellitus 2

Ya presenta el diagnstico de esta patologa y se encuentra en tratamiento regular. 8. HTA Ya presenta el diagnstico de esta patologa y no nos menciona el caso si se encuentra actualmente en tratamiento o no. 9. D/ Pancreatitis aguda secundaria a litiasis biliar El tipo de dolor y de presentacin aunque no es muy caracterstico de una pancreatitis aguda, no podramos descartarlo, dado que si bien es cierto puede tratarse de un clculo que est obstruyendo el conducto biliar, ste podra encontrarse en la ampolla de vter o estar obstruyendo tambin el conducto pancretico y haber generado o estar generando por autolisis una pancreatitis aguda. 10. ITU

Probablemente tambin haya un foco infeccioso en el tracto urinario, y adems que se acompaa de disuria y polaquiuria. 11. Deshidratacin moderada

Por la diuresis disminuida, las mucosas orales secas y la turgencia de la piel disminuda.

3. PLAN DIAGNSTICO LABORATORIO: 1. Hemograma Para ver si encontramos la leucocitosis con desviacin a la izquierda que es la que esperamos encontrar para que nos oriente ms hacia nuestro probable diagnstico. Se observa leucocitosis con desviacin izquierda en el 80% de los casos, pero el resto puede tener un recuento de leucocitos normal con formas en banda como nico hallazgo hematolgico en la colangitis. 2. Hematocrito y hemoglobina Como pruebas de rutina para ver si hay riesgo para su ingreso a SOP. 3. Perfil de coagulacin

Para observar si habr riesgo su ingreso a SOP, y adems para ver si hay algn compromiso heptico en el cual las protenas se encuentran disminuidas. 4. Perfil heptico En dnde las transaminasas nos darn a conocer si hay algn dao heptico, y la fosfatasa alcalina y la GGT si es una patologa obstructiva. En la colangitis la bilirrubina es de ms de 2 mgr/dl en el 80% de los pacientes pero cuando es de menos de esta cifra el diagnstico puede pasarse por alto. La fosfatasa alcalina, la GGT, GOT y GPT suelen estar elevadas. Protenas totales y fraccionadas Para observar si estn disminuidas puede tratarse de un mal funcionamiento heptico. 6. Grupo sanguneo y Factor RH Para su ingreso a SOP y posible transfusin. 7. Glucosa, urea y creatinina Dado que se trata de una paciente diabtica, y adems que es hipertensa y pueda ser que ya haya un compromiso renal. 8. AGA y electrolitos Dado a la posible falla renal, y obstruccin intestinal, puede llegar hacer una alteracin cido-base y adems una alteracin hidroelectroltica. 9. Amilasa y lipasa srica Para descartar la posible pancreatitis aguda, dada que stas son enzimas que nos indican que hay un dao pancretico. 10. Protena C Reactiva Confirmar la presencia de un proceso inflamatorio. 11. Examen de orina completa Para verificar la presencia de leucocitos, hemates que nos podran indicar una posible infeccin, y de protenas, glucosa que ya nos hablaran de una falla renal. 12. Gram de sedimento urinario

5.

Para detectar la presencia de bacterias y confirmen la infeccin del tracto urinario. 13. Urocultivo y antibiograma Para identificar la bacteria y poder realizar el tratamiento adecuado antes de iniciar la antibitico-terapia emprica. 14. Dosaje de Troponina y CPK-MB Dado que la paciente ha sufrido un IMA hace 5 meses y segn refiere ltimamente ha presentado sintomatologa similar, y stas enzimas nos indican si hay dao miocrdico. 15. Hemoglobina glucosilada Dado que se trata de una paciente diabtica en tratamiento regular, la mejor forma de controlar si el tratamiento es el correcto es mediante esta prueba que nos indica la glucosa srica de los ltimos 4 meses.

IMAGEN: 1. Ecografa abdominal Es la primera prueba de imagen a realizar ante la sospecha clnica de colangitis. Permite el diagnostico de la colelitiasis (95% de los casos), colecistitis aguda, coledocolitiasis (sensibilidad aqu de solo el 50% a causa de la proximidad del duodeno; aunque la presencia de un calculo puede deducirse a partir de un coldoco dilatado (> 6mm en pacientes no colecistectomizados), dilatacin de la va biliar ( qustica o no), absceso heptico, enfermedad parasitaria de la va biliar, tumos hepatobiliar o pancretico y ayuda a dirigir la puncin para la CTPH y drenaje. 2. Colangio-Resonancia Nos muestra una mejor visin del rbol biliar, y as realizar un diagnstico mucho ms preciso. Adems de ser una forma no invasiva de excluir clculos coledocianos. 3. Radiografa de trax PA Para observar si hay derrame pleural, y si es bilateral, que nos orientara hacia una etiologa cardaca.

4. EKG Dado que es una paciente cardipata, y que se le ha encontrado los ruidos cardacos arrtmicos y un soplo en foco artico. 5. Ecocardiografa Para determinar el posible dao valvular artico debido al soplo auscultado, y medir el grado de ICC hallando la fraccin de eyeccin ventricular. 6. Radiografa simple de abdomen de pie y decbito (PA y L) Puede ser de gran ayuda para descartar otras causas de dolor abdominal agudo (perforacin de vsceras huecas, obstruccin intestinal) o de complicaciones de la colecistitis aguda ( aire en la pared vesicular o en las vas biliares). Para observar niveles hidroareos por la posible obstruccin intestinal. 16. PLAN TERAPUTICO INICIAL 1. Reposo en cama con cabecera de 45 2. NPO 3. Sonda nasogstrica con succin continua 4. CFV c/30 minutos 5. BHE estricto 6. Colocar sistema de monitoreo de PVC y monitoreo c/30 min 7. NaCl 0.9% KCl 01amp 10cc 1L 25g/m

8. Colocar sonda Foley y medir diuresis c/hora, y avisar si diuresis es <30mL/hora 9. Ceftriaxona 2g EV 01 amp c/24h 10. Clindamicina 600mg EV 01amp c/6h 11. Vendaje de Miembros inferiores. 12. Interconsulta: Cardiologa, UCI, Endocrinologa 13.El 85% de las colangitis se resuelven con tratamiento mdico, y se proceder despus al tratamiento definitivo de la coledocolitiasis por

va quirrgica o endoscpica. El 15% restante progresa, persistiendo fiebre y otros signos de infeccin 24-48 horas despus de iniciado el tratamiento mdico. En tales casos est indicado el drenaje biliar precoz urgente, habitualmente no quirrgico: percutneo (CTPH) o endoscpico (CPRE). 17. BIBLIOGRAFA:

Sabiston . Tratado de ciruga. 17va. Edic 2008 Schwartz . Principios de Ciruga 7 ed Sleisenger & Fordtran. Enfermedades gastrointestinales y Hepticas. Panamericana 2000; 1012-1093. F. Vilardel, J. Rodes. Enfermedades Digestivas. Aula Mdica 1998; 23742438. http://bvs.sld.cu/revistas/cir/vol46_2_07/cir13207.pdf http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro %20electronico%20de%20temas%20de%20Urgencia/5.Digestivas%20y %20Quirurgicas/Complicaciones%20agudas%20de%20la%20litiasis %20biliar.pdf http://www.scielo.org.pe/pdf/rgp/v25n2/a06v25n1.pdf http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro %20electronico%20de%20temas%20de%20Urgencia/5.Digestivas%20y %20Quirurgicas/Pancreatitis%20aguda.pdf http://www.scielo.org.pe/pdf/amp/v23n1/a06v23n1.pdf http://www.intramed.net/sitios/librovirtual1/pdf/librovirtual1_4.pdf http://www.intramed.net/sitios/librovirtual8/pdf/8_05.pdf