1.Identyfikator podatkowy* ....................................................................................................

Zacznik Nr 3 do Uchway Rady Miejskiej w Poacu Nr XX/127/11 z dnia 30 listopada 2011r.

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

2. Rok

na
Podstawa prawna: Skadajcy:

..........................

Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym ((tekst jedn. Dz. U. z 2006r., Nr 136, poz. 969 ze zm.), Formularz przeznaczony dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami lub wspposiadaczami z osobami prawnymi bd innymi jednostkami, osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek nie majcych osobowoci prawnej bdcymi wacicielami nieruchomoci lub obiektw budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomoci lub obiektw budowlanych, uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami nieruchomoci lub ich czci albo obiektw budowlanych lub ich czci, stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego. Formularz skadaj take osoby fizyczne bdce wspwacicielami lub wspposiadaczami gruntw, budynkw i ich czci lub budowli i ich czci z ww. podmiotami. Termin skadania: Osoby fizyczne (wspwaciciele lub wspposiadacze z osobami prawnymi, bd innymi jednostkami), osoby prawne, jednostki organizacyjne Agencji Wasnoci Rolnej Skarbu Pastwa, a take spki nie majce osobowoci prawnej do 15 stycznia kadego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie bd wyganicie obowizku podatkowego a osoby fizyczne w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie bd wyganicie obowizku podatkowego. Miejsce skadania: Burmistrz waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia gruntw. A. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI 3. Burmistrz Miasta i Gminy Poaniec Adres: ul. Ruszczaska 27 28-230 Poaniec B. DANE SKADAJCEGO DEKLARACJ (niepotrzebne skreli) ** - dotyczy skadajcego deklaracj nie bdcego osob fizyczn fizyczn B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 4. Rodzaj skadajcego deklaracj (zaznaczy waciw pozycj) *** - dotyczy skadajcego deklaracj bdcego osob

1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 4. spka nie majca osobowoci prawnej

5. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw pozycj)

3. jednostka organizacyjna nie posiadajca osobowoci prawnej

1. waciciel

2.

wspwaciciel

3. posiadacz samoistny 4. wspposiadacz samoistny 8. wspposiadacz

(np. dzierawca, najemca)

7. posiadacz zaleny wieczysty (np. dzierawca, najemca) 6. Miejsce/a (adresy) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz numer/y dziaek
7. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw 8. Nazwa pena** / Nazwisko, pierwsze imi, data urodzenia*** 9. Nazwa skrcona** / imi ojca, imi matki*** 10. Identyfikator REGON** / Numer PESEL***

5. uytkownik wieczysty

6. wspuytkownik

B.2 ADRES SIEDZIBY** / ADRES ZAMIESZKANIA*** 11. Kraj 12. Wojewdztwo 14. Gmina 17. Miejscowo 15. Ulica 18. Kod pocztowy

13. Powiat 16. Numer domu / Numer lokalu 19. Poczta

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA DEKLARACJI Podatnik ma obowizek zoenia wraz z korekt deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty art.81 ustawy Ordynacja podatkowa 20. Okolicznoci powodujce obowizek zoenia deklaracji (zaznaczy waciw pozycj)

1. deklaracja roczna

2. korekta deklaracji rocznej

Stawka z 1 hektara (przeliczeniowego lub fizycznego) w z, gr 7 Wymiar podatku rolnego w z

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (wcznie ze zwolnionymi) Klasy Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych Liczba uytkw hektarw Ogem nie podlegajce Podlegajce wynikajce z przeliczeprzeliczeniu na ha przeliczeniu na ewidencji gruntw niowych przeliczeniowe hektary i budynkw przeliczeniowe Pod dziaami Inne 1 Grunty orne I II IIIa IIIb IVa IVb V VI VIz Sady I II IIIa IV IVa IVb V VI VIz Uytki zielone I II III IV V VI VIz Grunty rolne zabudowane I II IIIa III IIIb IVa IV IVb V VI VIz Nieuytki Grunty pod stawami a) zarybione 2 specjalnymi 3 grunty 4 5 6

ososiem, troci, gowacic, pali i pstrgiem b) zarybione innymi gatunkami ryb ni w poz. a) c) grunty pod stawami nie zarybionymi 1 Rowy Grunty zadrzewione i zakrzaczone pooone na UR I II IIIa III IIIb IVa IV V VI VIz Razem (bez zwolnie) E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (poda rodzaj, klas i powierzchni gruntw zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie) 2 3 4 5 6 7 8

F. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTW 1. z tytuu nabycia lub przyjcia w zagospodarowanie gruntw 2. inwestycyjne 3. inne Razem

G. CZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku Rnica kwot z D - F ****

H. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO Uprzedzony/a o odpowiedzialnoci karnej z art. 233 1 Kodeksu Karnego owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd. 21. Imi 23. Data wypenienia (dzie - miesic - rok) 22. Nazwisko 24. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 25. Uwagi organu podatkowego ............................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................... 26. Identyfikator przyjmujcego formularz 27. Podpis przyjmujcego formularz ............................................................................................................ * Identyfikatorem podatkowym jest:

1. numer PESEL w przypadku podatnikw bdcych osobami fizycznymi objtymi rejestrem PESEL nie prowadzcych dziaalnoci gospodarczej lub nie bdcych zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarw i usug. 2. NIP- w przypadku pozostaych podmiotw podlegajcych obowizkowi ewidencyjnemu.. ** - dotyczy skadajcego deklaracj nie bdcego osob fizyczn *** - dotyczy skadajcego deklaracj bdcego osob fizyczn ** **Zgodnie z art. 63 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (tekst jednolity: Dz. U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60 ze zm.), podstawy opodatkowania, kwoty podatkw, odsetki za zwok, opaty prolongacyjne, oprocentowanie nadpat oraz wynagrodzenia przysugujce patnikom zaokrgla si do penych zotych, w ten sposb, e kocwki kwot wynoszce mniej ni 50 groszy pomija si, a kocwki kwot wynoszce 50 i wicej groszy podwysza si do penych zotych. Na podstawie art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji (t.j. Dz. U. z 2005r.Nr 229 poz. 1954 z pn. zm.) niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytuu wykonawczego.