DEMAM BERDARAH Ahmad, 19 tahun datang ke Puskesmas dengan keluhan sakit kepala, nyeri otot, demam tinggi, mual,

nyeri ulu hati dan tidak nafsu makan sejak 5 hari. Pada pemeriksaan fisik diperoleh hasil : suhu tubuh 39.5oC, tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 108 x/menit, frekuensi nafas 20 x/menit, jantung dan paru dalam batas normal. Tes tourniquet (Rumpell Leed) positif. Pemeriksaan penunjang laboratorium menunjukkan hasil hemoglobin 18 mg/dl, hitung leukosit 3000/ul, trombosit 40.000/ul dan hematokrit 58 vol %. Dokter mendiagnosis DHF (Dengue Hemorrhagic Fever) dan menyarankan agar Ahmad dirawat di rumah sakit. Selain itu dokter juga mengatakan bahwa penyakit ini disebabkan oleh virus Dengue yang termasuk dalam kelompok arbovirus dan ditularkan oleh vektor nyamuk.

STEP 1
1

Clarify unfamiliar terms

1. Rumpell leed : Pemeriksaan hemostasis yang menguji ketahanan pembuluh darah

dan pertahanan ekstravaskular

2. Hematokrit

: Persentase volume eritrosit dalam darah keseluruhan juga peralatan/prosedur yang digunakan dalam penentuannya

3. Arbovirus : Virus yang ditularkan oleh arthropoda 4. DHF : Penyakit infeksi yang disebabkan oleh dengue dengan manifestasi klinis

dengan demam, nyeri otot/sendi yang disertai leucopenia, limfadenopati, dan trombositopenia
5. Virus dengue : Spesies dari genus Flavivirus yang terdapat sebagai 4 tipe yang secara

antigen sekeluarga tetapi berbeda yang menyebabkan dengue hemorrhagic dan dengue classic
6. Dengue : Penyakit virus di daerah tropis dengan infeksi erupsi demam yang

ditularkan oleh nyamuk Aedes

7. Vektor : Suatu organisme yang membawa penyakit yang ditularkan kepada

hospesnya
8. Demam : Peningkatan suhu tubuh di atas normal yang disebabkan oleh infeksi

mikroorganisme/pada pejamu proses non-infeksi seperti radang

9. Hemoglobin : Pigmen pembawa oksigen eritrosit dibentuk oleh eritrosit yang

berkembang dalam sumsum tulang

STEP 2 Define problems

2

1. Bagaimana manifestasi klinis demam berdarah dari penderita demam berdarah? 2. Faktor-faktor apa saja yang menyebabkan DHF? 3. Apa saja jenis-jenis demam dengue? 4. Bagaimana cara mencegah terjadinya DHF? 5. Nyamuk apa saja yang menjadi vektor dengue? 6. Mengapa harus dilakukan tes Rumpell leed? 7. Daerah mana saja tempat penyebaran virus dengue? 8. Berapa kadar normal dari pemeriksaan laboratorium hematologi? 9. Bagaimana pencegahan virus dengue? 10. Apa perbedaan demam yang disebabkan oleh Plasmodium dan Arbovirus? 11. Bagaimana cara mengobati penyakit DHF? 12. Pemeriksaan penunjang apa saja yang dilakukan untuk mendiagnosis virus dengue? 13. Bagaimana epidemiologi dari vector DHF? 14. Penyakit apa saja yang disebabkan oleh Arbovirus?

STEP 3 Brainstrom possible explanations for the problem

3

1. Demam, nyeri otot, sakit kepala, mual, nyeri ulu hati 2. Sistem imun, jenis kelamin, umur lingkungan, cuaca

3. Demam Dengue (DD) - Dengue Hemorraghic Fever (DHF) - Dengue Shock Syndrome (DSS) 4. Melaksanakan 3M - Fogging - Memakai obat anti nyamuk - Memakai kelambu saat tidur 5. Aedes Aegypti, Aedes Albopictus 6. Untuk memeriksa tekanan pembuluh darah yang ditandai dengan munculnya petiki, bila lebih dari 10 berarti tesnya positif 7. Daerah tropik dan subtropik 8. Hb laki-laki : 13-17 g/dl Hb perempuan : 12-15 g/dl Leukosit : 5000-10.000 Trombosit : 150.000-400.000 Hematokrit laki-laki : 40-48 % Hematokrit perempuan : 37-43 % 9. Membasmi vektor virus dengue 10. Plasmodium : Selama 3 hari mengalami demam yang berturut-turut Arbovirus : Siklus demam seperti pelana kuda (naik-turun) 11 Istirahat, pemberian cairan (oral/intervena), obat penurun panas 12. Rumpell leed, Pemeriksaan hematology, Tes widal 13. Daerah tropic dan subtropik 14. Demam berdarah, demam kuing, ensefalitis STEP 4 Arrange explanation into a tentative solution or hypothesis
4

DHF adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh dengue dengan manifestasi klinis dengan demam, nyeri otot/sendi yang disertai leukopenia, limfadenopati, dan trombositopenia, yang disebabkan oleh virus dengue yang termasuk dalam Arbovirus yang melalui vektor Aedes Aegypti dan Aedes Albopictus. Epidemiologi dari vector DHF adalah daerah tropik dan subtropik. Arbovirus juga dapat menyebabkan penyakit demam berdarah, demam kuning, dan ensefalitis. Adapun perbedaan demam yang disebabkan oleh Plasmodium dan Arbovirus yaitu jika Plasmodium demam berlangsung selama 3 hari berturut-turut, dan jika Arbovirus mempunyai siklus demam seperti pelana kuda (naik-turun). Gejala DHF ialah Demam, nyeri otot, sakit kepala, mual, dan nyeri ulu hati. Demam dengue terdiri dari Demam Dengue (DD), Dengue Hemorraghic Fever (DHF), dan Dengue Shock Syndrome (DSS) yang disebabkan oleh sistem imun, jenis kelamin, umur, lingkungan, dan cuaca. Pencegahan DHF dilakukan dengan cara melaksanakan 3M, fogging, memakai obat anti nyamuk, memakai kelambu saat tidur, dan membasmi vektor virus dengue. Pemeriksaan untuk mendiagnosa DHF dengan Rumpell leed, Pemeriksaan hematology, dan Tes widal. Dapat diobati dengan cara istirahat, pemberian cairan (oral/intervena), dan pemberian obat penurun panas.

STEP 5 Define learning objectives 1. Memahami dan menjelaskan arbovirus

5

1.1. 1.2. 1.3.

Definisi arbovirus Klasifikasi arbovirus Sindroma klinis arbovirus

2. Memahami etiologi, patogenesis, dan manifestasi klinis infeksi arbovirus 2.1. Etiologi infeksi arbovirus 2.2. Patogenesis infeksi arbovirus 2.3. Manifestasi infeksi arbovirus 2.4. Arbovirus yang menyebabkan DHF 2.5. Penyakit arbovirus pada manusia 3. Memahami etiologi, patogenesis, manifestasi klinis, dan laboratorium infeksi demam berdarah dengue 3.1. Etiologi infeksi demam berdarah dengue 3.2. Patogenesis infeksi demam berdarah dengue 3.3. Manifestasi klinis infeksi demam berdarah dengue 3.4. Pemeriksaan fisik infeksi demam berdarah dengue 3.5. Pemeriksaan laboratorium infeksi demam berdarah dengue 4. Memahami aspek epidemiologi demam berdarah 4.1. Faktor yang menyebabkan prevalensi dan penyebaran demam berdarah 4.2. Vektor demam berdarah 4.3. Cara pencegahan infeksi demam berdarah

STEP 6 Gather information and individual study

STEP 7 1. Memahami dan Menjelaskan Arbovirus 1.1 Definisi Arbovirus

7

Arbovirus yaitu virus yang ditularkan oleh artropoda penghisap darah dari satu vertebrata ke vertebrata lainnya. Vektor mendapatkan infeksi seumur hidup melalui ingesti darah dari vertebrata yang mengalami viremia. Sebagian besar virus di seluruh dunia adalah demam kuning, dengue, Japanese B encephalitis, Eastern equine encephalitis, Russian spring-summer encephalitis, demam West Nile, dan demam flebotamus. (Jawetz, 2004)
1.2 Klasifikasi arbovirus

Klasifikasi Taksonomi Bunyaviridae Genus Bunyavirus

Arbovirus yang penting Virus Anopheles A dan B, Bunyamwera, ensefalitis California, Guama, La Crosse, Oropouche, dan Turlock (nyamuk) Virus demam berdarah Crimean-Congo, penyakit domba nairobi, dan Sakhalin (tungau) Virus demam Rift Valley, demam flebotomus, dan Uukuniemi, (nyamuk, tungau, sandflies) Virus Marburg Virus Ebola

Sifat virus Sferis, diameter 80-120 nm, Genom:RNA untai tunggal, bersegmen tiga, sense negatif atau ambisense, ukuran total 11-21 kb, Virion mengandung transkriptase.

Genus Nairovirus

Genus Phlebovirus

Filoviridae Genus Marburg-like Genus Ebola-like

Filamen panjang, diameter 80 nm x variasi panjang,(>10.000 nm). Genom:RNA untai tunggal, sense negatif, tidak bersegmen, berukuran 19 kb. Sferis, diameter 40-60 nm, Genom:RNA untai ganda, sense positif, ukuran total 11 kb. Genom RNA infeksius. Selubung

Flaviviridae Genus Flavivirus

Virus ensefalitis Brazil, dengue, Japanese B encephalitis, penyakit Kyasanur Forest, louping ill, ensefalitis Murray Valley, demam berdarah Omsk, Russian spring-summer encephalitis, ensefalitis St. Louis, (tungau) demam West Nile, demam kuning (nyamuk) Virus demam sengkenit Colorado (nyamuk,tungau) Virus penyakit kuda Afrika dan virus blue-tongue

Reoviridae Genus Coltivirus Genus Orbivirus

Sferis, diameter 60-80 nm, Genom:RNA untai ganda, 10-12 segmen linear, ukuran 16-27 kbp.
8

(nyamuk) Togaviridae Genus Alphavirus Virus Chikungunya, Mayaro, ONyong-nyong, Ross River, Semliki forest, Sindbis, serta Venezuelan dan Eastern equine encephalitis, , Western equine encephalitis (nyamuk)

Tidak berselubung Sferis, diameter 70 nm, Genom:RNA untai tunggal, sense positif, ukuran 9.7-11,8 kb. Selubung

(Jawetz,2004) 1.3 Sindroma klinis arbovirus Penyakit yang disebabkan oleh arbovirus disebabkan oleh arbovirus dapat dibagi menjadi tiga sindron klinis: (1) Demam tipe tidak diferensiasi dengan atau tanpa ruam makulopapular dan biasanya jinak (2) Ensefalitis, sering dengan angka kematian tinggi (3) Demam berdarah, juga sering berat dan fatal. Kategori tersebut berubah-ubah dan beberapa arbovirus dapat menimbulkan lebih dari satu sindrom, misalnya dengue. (Jawetz, 2004) 2. Memahami etiologi, patogenesis, dan manifestasi klinis infeksi arbovirus 2.1 Etiologi infeksi arbovirus Flavivirus dan Togavirus Di dalam genus Togaviridae, genus Alphavirus terdiri dari sekitar 30 virus berdiameter 70nm yang memiliki genomRNA untai tunggal dan sense positif. Selubung yang mengelilingi partikel mengandung dua glikoprotein. Alphavirus sering menimbulkan infeksi persisten pada yamuk dan ditransmisikan antara vertebrata oleh nyamuk atau artropoda penghisap darah lainnya. Virus ini diinaktivasi oleh pH asam, panas, pelarut lemak, detergen, pemutih, fenol, alkohol 70% dan formaldehid. Sebagian besar memiliki kemampuan aglutinasi. Arbovirus termasuk genus Flavivirus dalam famili Flaviviridae. Famili Flaviviridae terdiri dari sekitar 70 virus berdiameter 40-60 nm yang memiliki genom:RNA untai tunggal dan sense positif. Selubung virus mengandung dua glikoprotein. Beberapa flavivirus ditransmisikan antar vertebrata oleh nyamuk dan tungau, sedangkan yang lainnya ditransmisikan antar-rodentia atau kelelawar tanpa diketahui adanya vektor serangga. Flavivirus diinaktivasi dengan cara yang sama dengan Alphavirus dan sebagian memiliki kemampuan hemaglutinasi. (Jawetz, 2006)

2.2 Patogenesis

Pada pejamu vertebrata yang rentan, pembelahan virus primer terjadi di dalam sel mieloid dan sel limfoid atau di dalam endotel vaskular. Pada infeksi alamiah pada burung dan mamalia, sering terjadi infeksi tanpa disertai gejala. Selama
9

beberapa hari terjadi viremia dan dan vektor artropoda mendapatkan virus melalui darah yang dihisap pada periode ini-langkah awal penyebaran virus ke pejamu lain. Penyakit pada hewan percobaan memberikan pengetahuan mengenia penyakit pada manusia. Tikus digunakan untuk mempelajari patogenesis ensefalitis. Setelah inokulasi subkutan, terjadi replikasi virus di dalam jaringan setempat dan kelenjar limfe regional. Kemudian virus memasuki aliran darah dan tersebar.virus melewati sawar darah otak melalui mekanisme yang tidak diketahui, mungkin melibatkan neuron olfaktori atau sel vaskular otak, lalu menyebar. Terjadi degenerasi neuronal yang luas pada semua ensefalitis yang disebabkan oleh arbovirus. (Jawetz,2006)
2.3 Manifestasi klinis

Masa inkubasi ensefalitis adalah 4-21 hari. Awitannya mendadak berupa nyeri kepala berat, demam dan menggigil, mual dan muntah. Dalam 24-48 jam, timbul rasa mengantuk yang nyata, dan pasien dapat mengalami stupor. Kebingungan mental, tremor, kejang serta koma terjadi pada kasus yang berat. Demam berlangsung selama 4-10 hari. Angka mortalitas ensefalitis bervariasi. Sekuela berupa deteriosasi mental, perubajhan kepribadian, paralisis, afasia, serta tanda-tanda serebelar. (Jawetz,2006) 2.4 arbovirus yang menyebabkan DHF DHF disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4 yang semuanya menyebabkan demam dengue atau demam berdsrah dengue. Keempat serotipe ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotipe terbanyak. Terdapat reaksi silang antara serotipe dengue dengan Flavivirus lain seperti Yellow fever, Japanese ensephalitis, dan Wet Nile virus. Penelitian pada artropoda menunjukkan virus dengue dapat bereplikasi pada nyamuk genus Aedes dan Toxorhynchites. (Sudoyo,2006) 2.5 Penyakit arbovirus pada Manusia Demam kuning Anggota Flaviviridae. Demam akut ini ditularkan oleh nyamuk yang hanya ada di Afrika, Amerika Tengah dan Selatan. Kasus berat ditandai dengan disfungsi serta pendarahan hati dan ginjal dengan mortalitas yang tinggi. Virus ditransmisikan oleh nyamuk dan menyebar ke kelenjar getah bening, tempat virus bermultiplikasi. Dengue Ensefalitis bunyavirus Kompleks virus ensefalitis California terdiri dari 14 virus yang berkaitan secara antigen pada genus Bunyavirus dalam familinya. Kompleks ini termasuk virus La Crosse, patogen manusia yang penting di Amerika Serikat. Virus La Crosse adalah penyebab utama ensefalitis dan meningitis aseptik pada anak-anak, terutama di Upper Midwest. Virus ini ditransmisikan oleh berbagai nyamuk hutan, terutama Aedes triseriatus. Pejamu vertebrata utama adalah mamalia kecil seperti tupai, bajing, dan kelinci. Infeksi pada manusia bersifat tangensial. Sepanjang musim dingin dapat bertahan di dalam telur nyamuk vektor.
10

 Demam lalat pasir Lalat pasir Phlebotomus papatasii hidup di daerah endemik antara 20 sampai 45 derajat lintang. Demam lalat pasir juga disebut demam Phlebotomus disebabkan oleh bunyavirus di dalam genus Phlebovirus. Penyakit ini ditularkan oleh betina yang hanya beukuran beberapa milimeter. Gigitan lalat ini pada manusia menyebabkan papul kecil yang gatal pada kulit yang menetap hingga 5 hari. Demam Rift Valley Agen penyakit ini, bunyavirus dari genus Phlebovirus, merupakan virus zoonotik yang ditularkan oleh nyamuk, patogen terutama pada domba, lembu dan kambing. Manusia terinfeksi sekunder selama perjalanan epizootik paada hewan peliharaan. Penyakit pada manusia biasanya berupa demam ringan yang singkat dan hampir selalu terjadi penyembuhan total. Demam sengkenit Colorado Virus Demam sengkenit Colorado dikelompokkan dalam genus Coltivirus. Demam sengkenit Colorado juga disebut demam pegunungan atau demam sengkenit , ditransmisikan oleh sengkenit. Demam sengkenit Colorado merupakan penyakit demam ringan tanpa disertai ruam. Masa inkubasi selama 4-6 hari. Penyakit memiliki awitan demam dan mialgia yang tiba-tiba. Vektornya sengkenit kayu Demencator andersoni. 3. Memahami Etiologi, Patogenesis dan Manifestasi Klinis dan Laboratorium Infeksi Demam Berdarah Dengue 3.1 Etiologi Virus Dengue Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue (DBD) disebabkan virus dengue yang termasuk kelompok B Arthropod Borne Virus (Arboviroses) yang sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus, famili Flaviviridae, dan mempunyai 4 jenis serotipe, yaitu ; DEN-1, DEN2, DEN-3, DEN-4. Infeksi salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi terhadap serotipe yang bersangkutan, sedangkan antibodi yang terbentuk terhadap serotipe lain sangat kurang, sehingga tidak dapat memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotipe lain tersebut. Seseorang yang tinggal di daerah endemis dengue dapat terinfeksi oleh 3 atau 4 serotipe selama hidupnya. Keempat serotipe virus dengue dapat ditemukan di berbagai daerah di Indonesia. Di Indonesia, pengamatan virus dengue yang dilakukan sejak tahun 1975 di beberapa rumah sakit menunjukkan bahwa keempat serotipe ditemukan dan bersirkulasi sepanjang tahun. Serotipe DEN-3 merupakan serotipe yang dominan dan diasumsikan banyak yang menunjukkan manifestasi klinik yang berat. (www.depkes.go.id)

3.2 Patogenesis Virus merupakan mikrooganisme yang hanya dapat hidup di dalam sel hidup.
11

Maka demi kelangsungan hidupnya, virus harus bersaing dengan sel manusia sebagai pejamu (host) terutama dalam mencukupi kebutuhan akan protein. Persaingan tersebut sangat tergantung pada daya tahan pejamu, bila daya tahan baik maka akan terjadi penyembuhan dan timbul antibodi, namun bila daya tahan rendah maka perjalanan penyakit menjadi makin berat dan bahkan dapat menimbulkan kematian. Patogenesis DBD dan SSD (Sindrom syok dengue) masih merupakan masalah yang kontroversial. Dua teori yang banyak dianut pada DBD dan SSD adalah hipotesis infeksi sekunder (teori secondary heterologous infection) atau hipotesis immune enhancement. Hipotesis ini menyatakan secara tidak langsung bahwa pasien yang mengalami infeksi yang kedua kalinya dengan serotipe virus dengue yang heterolog mempunyai risiko berat yang lebih besar untuk menderita DBD/Berat. Antibodi heterolog yang telah ada sebelumnya akan mengenai virus lain yang akan menginfeksi dan kemudian membentuk kompleks antigen antibodi yang kemudian berikatan dengan Fc reseptor dari membran sel leokosit terutama makrofag. Oleh karena antibodi heterolog maka virus tidak dinetralisasikan oleh tubuh sehingga akan bebas melakukan replikasi dalam sel makrofag. Dihipotesiskan juga mengenai antibodi dependent enhancement (ADE), suatu proses yang akan meningkatkan infeksi dan replikasi virus dengue di dalam sel mononuklear. Sebagai tanggapan terhadap infeksi tersebut, terjadi sekresi mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sehingga mengakibatkan keadaan hipovolemia dan syok. Patogenesis terjadinya syok berdasarkan hipotesis the secondary heterologous infection dapat dilihat pada Gambar 1 yang dirumuskan oleh Suvatte, tahun 1977. Sebagai akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue yang berlainan pada seorang pasien, respons antibodi anamnestik yang akan terjadi dalam waktu beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi limfosit dengan menghasilkan titer tinggi antibodi IgG anti dengue. Disamping itu, replikasi virus dengue terjadi juga dalam limfosit yang bertransformasi dengan akibat terdapatnya virus dalam jumlah banyak. Hal ini akan mengakibatkan terbentuknya virus kompleks antigen-antibodi (virus antibody complex) yang selanjutnya akan mengakibatkan aktivasi sistem komplemen. Pelepasan C3a dan C5a akibat aktivasi C3 dan C5 menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya plasma dari ruang intravaskular ke ruang ekstravaskular. Pada pasien dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30 % dan berlangsung selama 24-48 jam. Perembesan plasma ini terbukti dengan adanya, peningkatan kadar hematokrit, penurunan kadar natrium, dan terdapatnya cairan di dalam rongga serosa (efusi pleura, asites). Syok yang tidak ditanggulangi secara adekuat, akan menyebabkan asidosis dan anoksia, yang dapat berakhir fatal; oleh karena itu, pengobatan syok sangat penting guna mencegah kematian. Hipotesis kedua, menyatakan bahwa virus dengue seperti juga virus binatang lain dapat mengalami perubahan genetik akibat tekanan sewaktu virus mengadakan replikasi baik pada tubuh manusia maupun pada tubuh nyamuk. Ekspresi fenotipik dari perubahan genetik dalam genom virus dapat menyebabkan peningkatan replikasi virus dan viremia, peningkatan virulensi dan mempunyai potensi untuk menimbulkan wabah. Selain itu beberapa strain virus mempunyai kemampuan untuk menimbulkan wabah yang besar. Kedua hipotesis tersebut didukung oleh data epidemiologis dan laboratoris. Secondary heterologous dengue infection
12

Replikasi virus Kompleks virus-antibodi Aktivasi komplemen Anafilatoksin (c3a,C5a)

Anamnestic antibody response

Komplemen Histamin dalam urin Meningkat

Permeabilitas kapiler meningkat >30 % pada kasus syok 24-28 jam Perembesan plasma Ht meningkat Natrium menurun Hipovolemi Syok Anoksia Meninggal Gambar 1. Patogenesis terjadinya syok pada DBD Sumber : Suvatte, 1977 Sebagai tanggapan terhadap infeksi virus dengue, kompleks antigen antibodi selain mengaktivasi sistem komplemen, juga menyebabkan agregasi trombosit dan mengaktivitasi sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh darah (gambar 2). Kedua faktor tersebut akan menyebabkan perdarahan pada DBD. Agregasi trombosit terjadi sebagai akibat dari perlekatan kompleks antigen-antibodi pada membran trombosit mengakibatkan pengeluaran ADP (adenosin di phosphat), sehingga trombosit melekat satu sama iain. Hal ini akan menyebabkan trombosit dihancurkan oleh RES (reticulo endothelial system) sehingga terjadi trombositopenia. Agregasi trombosit ini akan menyebabkan pengeluaran platelet faktor III mengakibatkan terjadinya koagulopati konsumtif (KID = koagulasi intravaskular deseminata), ditandai dengan peningkatan FDP (fibrinogen degredation product) sehingga terjadi penurunan faktor pembekuan. Asidosis Cairan dalam Rongga serosa

Secondary heterologous dengue infection

13

Replikasi Virus Kompleks Virus antibody

Anamnestic antibody

Agregasi trombosit

Aktivasi koagulasi

Aktivasi komplemen

Penghancuran Trombosit oleh RES Trombositopenia

Pengeluaran plasma Platelet factor III

Aktivasi faktor Hageman

Koagulapati konsumtif

Sistem kinin Kinin

Anafilatoksin Peningkatan permeabilitas kapiler

Penurunan faktor Pembekuan

FDP meningkat

Gangguan Fungsi trombosit

Perdarahan masif

Syok

Gambar 2. Patogenesis Perdarahan pada DBD Sumber: Suvatte, 1977 Agregasi trombosit ini juga mengakibatkan gangguan fungsi trombosit, sehingga walaupun jumlah trombosit masih cukup banyak, tidak berfungsi baik. Di sisi lain, aktivasi koagulasi akan menyebabkan aktivasi faktor Hageman sehingga terjadi aktivasi sistem kinin sehingga memacu peningkatan permeabilitas kapiler yang dapat mempercepat terjadinya syok. Jadi, perdarahan masif pada DBD diakibatkan oleh trombositpenia, penurunan faktor pembekuan (akibat KID), kelainan fungsi trombosit, dankerusakan dinding endotel kapiler. Akhirnya, perdarahan akan memperberat syok yang terjadi. (www.depkes.go.id) 3.3 Manifestasi Klinis Manifestasi klinik infeksi virus Dengue dapat bersifat asimtomatik, atau dapat berupa demam yang tidak khas, demam dengue, demam berdarah dengue atau sindrom syok dengue(SSD). Pada umumnya pasien mengalami demam dengan fase demam selama 2-7 hari, yang diikuti oleh fase kritis selama 2-3 hari. Pada waktu fase ini pasien sudah tidak demam, akan tetapi mempunyai risiko untuk terjadi renjatan jika tidak mendapat pengobatan tidak adequat.
14

(Sudoyo,2006) 3.4 Pemeriksaan Fisik Berdasarkan kriteria WHO 1997 pemeriksaam DBD ditegakkan bila semua hal dibawah ini dipenuhi: Demam atau riwayat demam akut, anatar 2-7 hari, biasanya bifasik Terdapat minimal satu dari manifestasi pendarahan berikut: - Uji bendung positif - Petekie, ekimosis, atau purpura - Pendarahan mukosa (tersering epistaksis atau pendarahan gusi) atau pendarahan dari tempat lain (Sudoyo,2006) 3.5 Pemeriksaan Laboratorium Trombositopeni dan hemokonsentrasi merupakan kelainan yang selalu ditemukan pada DBD. Penurunan jumlah trombosit < 100.000/pl biasa ditemukan pada hari ke-3 sampai ke-8 sakit, sering terjadi sebelum atau bersamaan dengan perubahan nilai hematokrit. Hemokonsentrasi yang disebabkan oleh kebocoran plasma dinilai dari peningkatan nilai hematokrit. Penurunan nilai trombosit yang disertai atau segera disusul dengan peningkatan -nilai hematokrit sangat unik untuk DBD, kedua hal tersebut biasanya terjadi pada saat suhu turun atau sebelum syok terjadi. Perlu diketahui bahwa nilai hematokrit dapat dipengaruhi oleh pemberian cairan atau oleh perdarahan. Jumlah leukosit bisa menurun (leukopenia) atau leukositosis, limfositosis relatif dengan limfosit atipik sering ditemukan pada saat sebelum suhu turun atau syok. Hipoproteinemi akibat kebocoran plasma biasa ditemukan. Adanya fibrinolisis dan ganggungan koagulasi tampak pada pengurangan fibrinogen, protrombin, faktor VIII, faktor XII, dan antitrombin III. PTT dan PT memanjang pada sepertiga sampai setengah kasus DBD.Fungsi trombosit juga terganggu. Asidosis metabolik dan peningkatan BUN ditemukan pada syok berat. Pada pemeriksaan radiologis bisa ditemukan efusi pleura, terutama sebelah kanan. Berat-ringannya efusi pleura berhubungan dengan berat-ringannya penyakit. (www.depkes.go.id) 4. Memahami aspek epidemiologi demam berdarah 4.1 Faktor prevalensi Infeksi virus dengue telah ada di Indonesia sejak abad ke -18, seperti yang dilaporkan oleh David Bylon seorang dokter berkebangsaan Belanda. Saat itu infeksi virus dengue menimbulkan penyakit yang dikenal sebagai penyakit demam lima hari (vijfdaagse koorts) kadang-kadang disebut juga sebagai demam sendi (knokkel koorts). Disebut demikian karena demam yang terjadi menghilang dalam lima hari, disertai dengan nyeri pada sendi, nyeri otot, dan nyeri kepala. Pada masa itu infeksi virus dengue di Asia Tenggara hanya merupakan penyakit ringan yang tidak pernah menimbulkan kematian. Tetapi sejak tahun 1952 infeksi virus dengue menimbulkan penyakit dengan manifestasi klinis berat, yaitu DBD yang ditemukan
15

di Manila, Filipina. Kemudian ini menyebar ke negara lain seperti Thailand, Vietnam, Malaysia, dan Indonesia. Pada tahun 1968 penyakit DBD dilaporkan di Surabaya dan Jakarta dengan jumlah kematian yang sangat tinggi. Faktor-faktor yang mempengaruhi peningkatan dan penyebaran kasus DBD sangat kompleks, yaitu (1) Pertumbuhan penduduk yang tinggi, (2) Urbanisasi yang tidak terencana & tidak terkendali, (3) Tidak adanya kontrol vektor nyamuk yang efektif di daerah endemis, dan (4) Peningkatan sarana transportasi. Morbiditas dan mortalitas infeksi virus dengue dipengaruhi berbagai faktor antara lain status imunitas pejamu, kepadatan vektor nyamuk, transmisi virus dengue, keganasan (virulensi) virus dengue, dan kondisi geografis setempat. Dalam kurun waktu 30 tahun sejak ditemukan virus dengue di Surabaya dan Jakarta, baik dalam jumlah penderita maupun daerah penyebaran penyakit terjadi peningkatan yang pesat. Sampai saat ini DBD telah ditemukan di seluruh propinsi di Indonesia, dan 200 kota telah melaporkan adanya kejadian luar biasa. Incidence rate meningkat dari 0,005 per 100,000 penduduk pada tahun 1968 menjadi berkisar antara 6-27 per 100,000 penduduk. Pola berjangkit infeksi virus dengue dipengaruhi oleh iklim dan kelembaban udara. Pada suhu yang panas (28-32C) dengan kelembaban yang tinggi, nyamuk Aedes akan tetap bertahan hidup untuk jangka waktu lama. Di Indonesia, karena suhu udara dan kelembaban tidak sama di setiap tempat, maka pola waktu terjadinya penyakit agak berbeda untuk setiap tempat. Di Jawa pada umumnya infeksi virus dengue terjadi mulai awal Januari, meningkat terus sehingga kasus terbanyak terdapat pada sekitar bulan April-Mei setiap tahun. (www.depkes.go.id) 4.2 Vektor demam berdarah Aedes aegypti merupakan nyamuk vektor utama untuk dengue di belahan barat. Nyamuk betina mendapatkan virus dengan menghisap darah manusia yang mengalami viremia. Setelah 8-14 hari, nyamuk menjadi infeksius dan hal ini berlangsung selama hidupnya. (1-3 bulan). Di daerah tropis, perkembangbiakan nyamuk berlangsung sepanjang tahun untuk mempertahankan penyakit. Aedes albopictus, nyamuk yang berasal dari Asia, ditemukan di Texas pada tahun 1985; pada tahun 1989 nyamuk ini telah menyebar ke seluruh Amerika Serikat bagian tenggara, daerah prevalensi A. aegypti, vektor utama virus dengue. Kebalikan dari A. Aegypti, yang tidak dapat bertahan pada musim dingin di negara bagian utara, Aedes albopictus dapat bertahan pada musim dingin hingga 42o utara, meningkatkan risiko epidemi dengue di Amerika Serikat. ( Jawetz, 2004)

4.3 Pencegahan cara infeksi demam berdarah a. Pembersihan jentik - Program pemberantasan nyamuk (PSN)
16

- Larvasidasi - Menggunakan ikan (ikan kepala timah, cupang,sepat) b. Pencegahan gigitan nyamuk - Menggunakan kelambu - Menggunakan obat nyamuk (bakar,oles) - Tidak melakukan kebiasaan berisiko (tidur siang, menggantung baju) - Penyemprotan (Widoyono, 2007)

DAFTAR PUSTAKA 1. Jawetz, Melnick, dan Adebergs. 2005. Medical Microbiology. Jakarta : Salemba Medika 2. Mansjoer Arif, Triyanti Kuspuji, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran FKUI. Jakarta : Media Aesculapius 3. Sudoyo, Aru W dan Bambang Setiyohadi et al. 2006. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Departemen Penyakit Dalam FKUI 4. Widoyono. 2007. Penyakit Tropis. Erlangga
17

5. http://www.depkes.go.id

18