Unin Argentina de Rugby

AO 2012

EVALUACION PRE COMPETITIVA

MAYORES DE 18 AOS
Nombre y Apellido:_______________________________________________ Fecha de Nacimiento: __________________ DNI: __________________ Direccin:_______________________________________________________ Tel:____________________ Tel. Alternativo:________________ ______ Direccin de E-Mail: ______________________________________________ Grupo Sanguneo:__________________________ Cobertura Mdica:____________________ Nmero de Afiliado:___________ Divisin en que juega:_________________ Posicin en que juega:_________ Altura:___________ Peso:____________ Indice de Torg: ______________ Club:________________________________ Unin: ____________________
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Fue operado en los ltimos 4 meses? Toma regularmente alguna medicacin? Estuvo internado en el ltimo ao? Sufre de hormigueos en las manos? Es diabtico? Es asmtico? Es alrgico? Tiene antecedentes de epilepsia o convulsiones? Tiene desviacin de columna? Tiene dolor de cintura despus de realizar ejercicios fsicos? Ha tenido fracturas, luxaciones o lesiones ligamentarias en los ltimos 4 meses? Tiene dolores articulares? Alguna vez experiment excesiva falta de aire mientras realizaba ejercicios fsicos? Ha tenido traumatismos de crneo con prdida del conocimiento en los ltimos 4 meses? Alguna vez sinti dolor en el pecho mientras realizaba ejercicios fsicos o inmediatamente despus? Alguna vez perdi el conocimiento mientras realizaba ejercicios fsicos o inmediatamente despus? Le han detectado alguna vez presin arterial alta? Alguien de la familia ha sufrido una muerte sbita antes de los 50 aos? Algn familiar directo tiene alguna enfermedad cardaca? Le han detectado alguna vez un soplo cardaco? SI NO

.. Fecha

. Firma y aclaracin de Jugador D.N.I.: Continua al dorso

Unin Argentina de Rugby

FICHA MEDICA

Apto Mdico para ser completado por mdico clnico o cardilogo luego de evaluar: Anamnesis Historia Clnica Auscultacin cardiaca Tensin arterial Pulsos perifricos Rutina de Laboratorio Radiografa de trax (al ingreso y cada 5 aos desde M15) Radiografa de columna cervical perfil con medicin de Indice de Pavlov y Torg (al ingreso al deporte) E.C.G. Prueba ergomtrica graduada Ecocardiograma (al ingreso y cada 5 aos desde M15) El Sr. , D.N.I. Nro. . , es apto para la prctica federada de Rugby, habiendo tomado conocimiento de los Antecedentes de Enfermedad que acompaan el presente.-

Fecha:..

.. Firma y Sello del Mdico

CONSENTIMIENTO (PARA JUGADORES MAYORES DE 18 AOS)

Yo ...................................................................................................., con D.N.I. ........................., acepto integrar equipos representativos del Club............................................................., tanto para actuar como jugador titular y/o suplente y realizar todas las actividades relacionadas con tal participacin, responsabilizndome por la veracidad de la informacin vertida en el anverso del presente.-

Fecha: Nombre y Apellido: Domicilio: D.N.I.:

Firma:

AO 2012
Unin Argentina de Rugby

EVALUACION PRE COMPETITIVA

MENORES DE 18 AOS
Nombre y Apellido:_______________________________________________ Fecha de Nacimiento: __________________ DNI: __________________ Direccin:_______________________________________________________ Tel:____________________ Tel. Alternativo:________________ ______ Direccin de E-Mail: ______________________________________________ Grupo Sanguneo:__________________________ Cobertura Mdica:____________________ Nmero de Afiliado:___________ Divisin en que juega:_________________ Posicin en que juega:_________ Altura:___________ Peso:____________ Indice de Torg: ______________ Club:________________________________ Unin: ____________________
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Fue operado en los ltimos 4 meses? Toma regularmente alguna medicacin? Estuvo internado en el ltimo ao? Sufre de hormigueos en las manos? Es diabtico? Es asmtico? Es alrgico? Tiene antecedentes de epilepsia o convulsiones? Tiene desviacin de columna? Tiene dolor de cintura despus de realizar ejercicios fsicos? Ha tenido fracturas, luxaciones o lesiones ligamentarias en los ltimos 4 meses? Tiene dolores articulares? Alguna vez experiment excesiva falta de aire mientras realizaba ejercicios fsicos? Ha tenido traumatismos de crneo con prdida del conocimiento en los ltimos 4 meses? Alguna vez sinti dolor en el pecho mientras realizaba ejercicios fsicos o inmediatamente despus? Alguna vez perdi el conocimiento mientras realizaba ejercicios fsicos o inmediatamente despus? Le han detectado alguna vez presin arterial alta? Alguien de la familia ha sufrido una muerte sbita antes de los 50 aos? Algn familiar directo tiene alguna enfermedad cardaca? Le han detectado alguna vez un soplo cardaco? SI NO

.. Fecha

. Firma y aclaracin de (Padre, Madre o Tutor) D.N.I.:

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FICHA MEDICA
Apto Mdico para ser completado por mdico clnico o cardilogo luego de evaluar: Anamnesis Historia Clnica Auscultacin cardiaca Tensin arterial Pulsos perifricos Rutina de Laboratorio Radiografa de trax (al ingreso y cada 5 aos desde M15) Radiografa de columna cervical perfil con medicin de Indice de Pavlov y Torg (al ingreso al deporte) E.C.G. Prueba ergomtrica graduada Ecocardiograma (al ingreso y cada 5 aos desde M15) El Sr. , D.N.I. Nro. . , es apto para la prctica federada de Rugby, habiendo tomado conocimiento de los Antecedentes de Enfermedad que acompaan el presente.-

Fecha:..

.. Firma y Sello del Mdico

AUTORIZACIN PARA JUGADORES MENORES DE 18 AOS

Yo ...................................................................................................., en mi carcter de : (*) ......................., autorizo a mi hijo:................................... ...................................................., con D.N.I. ...........................,a integrar equipos representativos del Club............................................................., tanto para actuar como jugador titular y/o suplente y realizar todas las actividades relacionadas con tal participacin, responsabilizndome por la veracidad de la informacin vertida en el anverso del presente.(*) padre, madre o tutor

Fecha: Nombre y Apellido: Domicilio: D.N.I.:

Firma:.