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Choque y paro cardaco > Captulo 253. El paciente en choque > El paciente en choque: introduccin El choque es un sndrome clnico que se produce como consecuencia de una perfusin inadecuada de los tejidos. Con independencia de la causa, el desequilibrio entre el aporte y las necesidades de oxgeno y sustratos inducido por la hipoperfusin provoca disfuncin celular. La lesin celular causada por el suministro inadecuado de oxgeno y sustratos desencadena tambin la produccin y liberacin de mediadores de la inflamacin, que afectan todava ms a la perfusin por alteraciones funcionales y estructurales en la microvascularizacin. Esto lleva a un crculo vicioso, en el cual el trastorno de la perfusin ocasiona la lesin celular provocada por una mala distribucin del flujo sanguneo, lo que dificulta an ms la perfusin celular; esta ltima es la causa de la insuficiencia multiorgnica y, si no se interrumpe el proceso, de la muerte del paciente. Las manifestaciones clnicas del choque son consecuencia, en parte, de las respuestas neuroendocrinas simpticas a la hipoperfusin, as como de la alteracin de la funcin orgnica que induce la grave disfuncin celular. Cuando es muy intenso o persistente, el aporte insuficiente de oxgeno produce lesin celular irreversible, y slo el rpido restablecimiento del suministro de oxgeno puede frenar la progresin del estado de choque. Por tanto, la estrategia teraputica fundamental es reconocer a tiempo el choque manifiesto o inminente, e intervenir de forma inmediata para restablecer la perfusin. Esto requiere la expansin o el restablecimiento del volumen sanguneo. Es imprescindible controlar a la vez cualquier proceso patolgico desencadenante, por ejemplo, una hemorragia persistente, un trastorno de la funcin cardaca o una infeccin. El choque clnico se suele acompaar de hipotensin, es decir, una presin arterial media <60 mmHg en personas previamente normotensas. Se han diseado muchos sistemas de clasificacin en un intento de sintetizar los procesos, en apariencia diferentes, que llevan al choque. Desde el punto de vista clnico puede ser difcil ajustarse de forma estricta a la clasificacin, porque en un determinado paciente es frecuente que se combinen dos o ms causas de choque, pero la clasificacin que se muestra en el cuadro 253-1 constituye un punto de referencia til para analizar y describir los procesos de base. Cuadro 253-1. Clasificacin del choque Hipovolmico Traumtico Cardigeno Intrnseco Compresivo Sptico Hiperdinmico Hipodinmico Neurgeno Hiposuprarrenal HARRISON ONLINE > Parte X. Atencin de enfermos en estado crtico > Seccin 2. Choque y paro cardaco > Captulo 253. El paciente en choque > Patogenia y respuesta orgnica Microcirculacin Normalmente, cuando desciende el gasto cardaco aumenta la resistencia vascular sistmica para mantener un nivel de presin sistmica suficiente que permita la perfusin del corazn y el cerebro a expensas de otros tejidos, en

particular de los msculos, la piel y tubo digestivo. La resistencia vascular sistmica est determinada fundamentalmente por el dimetro de la luz de las arteriolas. El metabolismo del corazn y el cerebro es elevado, y sus almacenes de energa, escasos. Estos rganos dependen esencialmente de un aporte continuo de oxgeno y nutrientes, y ninguno de ellos tolera ms que breves perodos de isquemia. La autorregulacin, es decir, el mantenimiento del flujo sanguneo a pesar de grandes variaciones de la presin de perfusin, es fundamental para mantener la perfusin cerebral y coronaria aunque haya hipotensin importante. Sin embargo, cuando la presin arterial media desciende a 60 mmHg, se deterioran el flujo y la funcin de estos rganos. El msculo liso arteriolar posee receptores adrenrgicos alfa y beta. Los receptores 1 son mediadores de la vasoconstriccin, mientras que los 2 son vasodilatadores. Las fibras eferentes simpticas liberan noradrenalina, que acta fundamentalmente sobre los receptores 1 en una de las respuestas compensadoras fundamentales para la disminucin de la presin de perfusin. Otras sustancias vasoconstrictoras que se liberan en gran parte de las formas de choque son la angiotensina II, vasopresina, endotelina-1 y tromboxano A2. La mdula suprarrenal libera noradrenalina y adrenalina, y se elevan las concentraciones de estas dos sustancias en la sangre. Los vasodilatadores circulantes en el choque comprenden la prostaciclina [prostaglandina (PG)I2], el xido ntrico (nitric oxide, NO) y, lo que es ms importante, productos del metabolismo local, como adenosina, que adaptan el flujo a las necesidades metablicas del tejido. La perfusin local est determinada por el equilibrio entre estas diversas influencias vasoconstrictoras y vasodilatadoras que actan sobre la microcirculacin. El transporte a las clulas depende del flujo microcirculatorio, de la permeabilidad capilar, de la difusin de oxgeno, el dixido de carbono, nutrientes y productos del metabolismo a travs del intersticio, y del intercambio de estos productos a travs de las membranas celulares. El trastorno de la microcirculacin, que es esencial en las respuestas fisiopatolgicas de las fases tardas de todas las formas de choque, conlleva la alteracin del metabolismo celular, causante en ltimo trmino de la insuficiencia de los rganos. La respuesta endgena a la hipovolemia leve o moderada consiste en un intento de restablecer el volumen intravascular a travs de alteraciones de la presin hidrosttica y la osmolaridad. La constriccin de las arteriolas provoca reducciones de la presin hidrosttica capilar y del nmero de lechos capilares perfundidos, limitando as la superficie capilar a travs de la cual se produce la filtracin. Cuando la filtracin est disminuida, mientras permanece constante o se eleva la presin onctica intravascular, se produce una reabsorcin neta de lquido al lecho vascular, de acuerdo con la ley de Starling del intercambio de lquidos entre los capilares y el intersticio (cap. 29). Las alteraciones metablicas (entre ellas la hiperglucemia y el aumento de los productos de la gluclisis, liplisis y protelisis) aumentan la osmolaridad extracelular, lo que genera un gradiente osmtico entre las clulas y el intersticio que aumenta el volumen intersticial e intravascular a expensas del volumen intracelular. Respuestas celulares El transporte la intersticial de nutrientes est trastornado, lo que induce una disminucin de los depsitos intracelulares de fosfatos de alta energa. La disfuncin mitocondrial y el desacoplamiento de la fosforilacin oxidativa son las causas ms probables de la disminucin de las cantidades de trifosfato de adenosina (adenosine triphosphate, ATP). La consecuencia es una acumulacin de hidrogeniones, lactato y otros productos del metabolismo anaerobio. A medida que progresa el choque, estos metabolitos vasodilatadores desbordan el tono

vasomotor, provocando mayor hipotensin e hipoperfusin. Se cree que la disfuncin de las membranas celulares representa una va fisiopatolgica terminal en las diferentes formas de choque. Se produce un descenso del potencial transmembranoso celular normal, con incremento asociado del sodio y agua intracelulares, que causan una hinchazn de las clulas, lo cual provoca mayor interferencia en la perfusin microvascular. Respuesta neuroendocrina La hipovolemia, la hipotensin y la hipoxemia son detectadas por barorreceptores y quimiorreceptores, que contribuyen an ms a la respuesta autonmica que intenta restablecer el volumen sanguneo, mantener la perfusin central y movilizar los sustratos metablicos. La hipotensin desinhibe el centro vasomotor, lo que se traduce en un aumento de la descarga adrenrgica y una disminucin de la actividad vagal. La liberacin de noradrenalina induce la vasoconstriccin perifrica y esplcnica, una contribucin importante al mantenimiento de la perfusin de los rganos centrales, mientras que la disminucin de la actividad vagal aumenta la frecuencia y el gasto cardacos. Los efectos de la adrenalina circulante liberada por la mdula suprarrenal en el choque son en gran medida metablicos, lo que provoca aumento de la glucogenlisis y la gluconeognesis y disminuye la liberacin de insulina pancretica. La adrenalina tambin inhibe la produccin y liberacin de mediadores de inflamacin, al estimular los receptores beta-adrenrgicos en clulas inmunitarias innatas. El dolor intenso y otras formas de estrs provocan la liberacin hipotalmica de hormona adrenocorticotrpica. sta estimula la secrecin de cortisol, que contribuye a disminuir la captacin perifrica de glucosa y aminocidos, promueve la liplisis y aumenta la gluconeognesis. El aumento de la secrecin pancretica de glucagon durante el estrs acelera la gluconeognesis heptica y eleva todava ms la glucemia. Estas acciones hormonales actan de forma sinrgica para mantener el volumen sanguneo. Muchos sujetos en estado crtico tienen concentraciones bajas de cortisol plasmtico y menor respuesta a la estimulacin por ACTH. La importancia de la respuesta del cortisol al estrs se ilustra con el colapso circulatorio profundo que se observa en pacientes con insuficiencia suprarrenal (vase ms adelante en este captulo). En respuesta a la descarga adrenrgica y a la disminucin de la perfusin del aparato yuxtaglomerular del rin se incrementa la liberacin de renina. La renina induce la formacin de angiotensina I, que luego se convierte en angiotensina II, un vasoconstrictor de gran potencia y que adems estimula la liberacin de aldosterona por la corteza suprarrenal y de vasopresina por la neurohipfisis. La aldosterona contribuye a mantener el volumen intravascular promoviendo la reabsorcin tubular renal de sodio, con eliminacin de un bajo volumen de orina concentrada, desprovista de sodio. La vasopresina tiene una accin directa sobre el msculo liso vascular, lo que contribuye a la vasoconstriccin, y acta sobre los tbulos renales distales facilitando la reabsorcin de agua. Respuesta cardiovascular En el control del volumen sistlico tienen una importancia esencial tres variables: el llenado ventricular (precarga), resistencia a la expulsin ventricular (poscarga) y contractilidad miocrdica (cap. 215). El gasto cardaco, principal determinante de la perfusin hstica es el producto del volumen sistlico por la frecuencia cardaca. La hipovolemia induce disminucin de la precarga ventricular, que a su vez reduce el volumen sistlico. El aumento de la frecuencia cardaca es un mecanismo til, aunque limitado, de compensacin para mantener el gasto cardaco. Es frecuente una disminucin de la distensibilidad miocrdica inducida

por el choque, que reduce el volumen telediastlico, y por tanto el volumen sistlico, a cualquier nivel de presin de llenado ventricular. El restablecimiento del volumen intravascular devuelve a la normalidad el volumen sistlico, pero slo con presiones de llenado elevadas. Adems, la septicemia, isquemia, infarto de miocardio, traumatismo grave de los tejidos, hipotermia, anestesia general, hipotensin prolongada y acidemia pueden alterar la contractilidad miocrdica y reducir el volumen sistlico a cualquier volumen telediastlico ventricular. La resistencia vascular sistmica, que est elevada en la mayor parte de las formas de choque, influye poderosamente en la expulsin ventricular. Sin embargo, la resistencia est disminuida en la fase hiperdinmica temprana del choque sptico (vase ms adelante en este captulo), permitiendo as el mantenimiento o elevacin del gasto cardaco. El sistema venoso contiene casi dos tercios del volumen sanguneo circulante total, en su mayora en las venas pequeas, y sirve como reservorio dinmico para la autoinfusin de sangre. La venoconstriccin activa como consecuencia de la actividad alfa-adrenrgica es un mecanismo importante de compensacin para el mantenimiento del retorno venoso, y por tanto del llenado ventricular, durante el choque. Por otra parte, la dilatacin venosa, como la que se produce en el choque neurgeno, disminuye el llenado ventricular y, en consecuencia, el volumen sistlico y el gasto cardaco (vase ms adelante en este captulo). Respuesta pulmonar La respuesta del lecho vascular pulmonar al choque es paralela a la del lecho sistmico, y el aumento relativo de la resistencia vascular pulmonar, en especial en el choque sptico, puede superar al de la resistencia vascular sistmica. La taquipnea inducida por el choque reduce el volumen corriente y aumenta tanto el espacio muerto como la ventilacin por minuto. La hipoxia relativa y la subsiguiente taquipnea inducen alcalosis respiratoria. El decbito y la restriccin involuntaria de la ventilacin secundaria al dolor disminuyen la capacidad residual funcional y pueden provocar atelectasia. El choque se reconoce como una causa importante de lesin pulmonar aguda y, posteriormente, del sndrome apneico agudo ([acute respiratory distress syndrome, ARDS]; cap. 251). Estos trastornos se caracterizan por edema pulmonar no cardigeno secundario a lesin difusa del endotelio capilar pulmonar y del epitelio alveolar, hipoxemia, e infiltrados pulmonares difusos bilaterales. La hipoxemia es consecuencia de la perfusin de alvolos hipoventilados o carentes de ventilacin. La prdida de agente tensioactivo y de volumen pulmonar combinada con aumento del edema intersticial y alveolar disminuyen la distensibilidad pulmonar. El trabajo respiratorio y las necesidades de oxgeno de los msculos respiratorios son mayores. Respuesta renal La insuficiencia renal aguda (cap. 260), una complicacin grave del choque y de la hipoperfusin, es menos frecuente que en el pasado, gracias a la reposicin enrgica y precoz de volumen. En la actualidad es mucho ms frecuente que la necrosis tubular aguda sea el resultado de las interacciones entre el choque, septicemia, administracin de agentes nefrotxicos (como aminoglucsidos y medios de contraste angiogrficos) y rabdomilisis; esta ltima puede ser especialmente grave en el traumatismo de los msculos esquelticos. La respuesta fisiolgica del rin a la hipoperfusin es la conservacin de agua y sal. Adems de disminuir el flujo sanguneo renal, el aumento de la resistencia arteriolar aferente explica la reduccin del filtrado glomerular que, unida al aumento de aldosterona y vasopresina, ocasiona disminucin de la diuresis. La lesin txica causa necrosis del epitelio tubular y obstruccin tubular por detritos celulares con retrodifusin del filtrado. El agotamiento de los depsitos renales de

ATP que se produce con la hipoperfusin renal prolongada est relacionado con el posterior trastorno de la funcin renal. No hay pruebas convincente de que la dopamina en dosis bajas proteja de la insuficiencia renal aguda. Trastornos metablicos En el transcurso del choque, se produce una alteracin de los ciclos normales del metabolismo de los hidratos de carbono, lpidos y protenas. A travs del ciclo del cido ctrico, la alanina, junto con el lactato (que se produce en la periferia a partir del piruvato si existe privacin de oxgeno) facilita la produccin heptica de glucosa. Con la menor disponibilidad de oxgeno, la degradacin de la glucosa a piruvato, y en ltimo trmino a lactato, representa una forma poco eficiente de uso de los sustratos, con una mnima produccin neta de energa. Un cociente plasmtico lactato/piruvato elevado es congruente con un metabolismo anaerobio y refleja perfusin tisular inadecuada. La disminucin de la depuracin de triglicridos exgenos unida al aumento de la lipognesis heptica provoca incremento importante de la concentracin srica de triglicridos. Existe aumento del catabolismo de las protenas, equilibrio negativo de nitrgeno y, si el proceso se prolonga, emaciacin muscular acusada. Respuestas inflamatorias La activacin de una extensa red de sistemas de mediadores que favorecen la inflamacin desempea una funcin importante en la progresin del choque y contribuye de manera considerable al desarrollo de la lesin y al fracaso multiorgnico. Durante el choque y la lesin de los tejidos se activan muchos mediadores humorales. La cascada del complemento, activada a travs de la va clsica y alternativa, genera las anafilotoxinas C3a y C5a. La fijacin directa de complemento a los tejidos lesionados puede progresar al complejo de ataque C5C9, que potencia el dao celular. La activacin de la cascada de la coagulacin causa trombosis microvascular, seguida de lisis, que se traducen en episodios repetidos de isquemia y reperfusin. Algunos componentes del sistema de coagulacin, como la trombina, son potentes mediadores promotores de la inflamacin que inducen la expresin de molculas de adherencia sobre las clulas endoteliales y la activacin de los neutrfilos, lo que provoca lesin microvascular. La coagulacin tambin activa la cascada de la calicrenaciningeno, que contribuye a la hipotensin. Los eicosanoides son productos vasoactivos e inmunorreguladores del metabolismo del cido araquidnico que comprenden las prostaglandinas y el tromboxano A2, derivados de la ciclooxigenasa, y los leucotrienos y las lipoxinas, derivados de la lipooxigenasa. El tromboxano A2 es un potente vasoconstrictor que contribuye a la hipertensin pulmonar y a la necrosis tubular aguda del choque. La PGI2 y la prostaglandina E2 son vasodilatadores potentes que facilitan la permeabilidad capilar y formacin de edema. Los cisteinil-leucotrienos LTC4 y LTD4 son mediadores fundamentales de las secuelas vasculares de la anafilaxis, as como de los estados de choque provocados por la septicemia o la lesin de los tejidos. El LTB4 es una potente quimiotaxina y un secretagogo que estimula la formacin de radicales reactivos del oxgeno. El factor activador plaquetario, un mediador fosfolpido con enlaces ter y que contiene araquidonilo, causa vasoconstriccin pulmonar, broncoconstriccin, vasodilatacin sistmica, aumento de la permeabilidad capilar, y estimulacin de macrfagos y neutrfilos para producir niveles mayores de mediadores de la inflamacin. El factor de necrosis tumoral (tumor necrosis factor, TNF) , producido por los macrfagos activados, reproduce muchos de los componentes del estado de choque, entre los que se encuentran la hipotensin, acidosis lctica y la insuficiencia respiratoria. Una sustancia decisiva en la respuesta inflamatoria es

la interleucina (IL) 1, producida por los macrfagos hsticos fijos. Las quimiocinas como IL-8 son potentes quimiotcticos y activadores de neutrfilos que causan regulacin ascendente de las molculas de adhesin en dichas clulas, para intensificar la agregacin, adherencia y dao al endotelio vascular. La capa mencionada produce normalmente xido ntrico (nitric oxide, NO), pero la respuesta inflamatoria estimula la isoforma inducible que es la sintasa del xido ntrico (iNOS), que se expresa en forma excesiva y produce radicales libres de NO y derivados de oxgeno txicos que contribuyen a la respuesta cardiovascular hiperdinmica en la septicemia. Muchas clulas inflamatorias, entre las que figuran los neutrfilos, macrfagos y plaquetas, colaboran de manera importante a la lesin inducida por la inflamacin. La marginacin de los neutrfilos activados en la microcirculacin es un hallazgo anatomopatolgico comn en el choque, que provoca una lesin secundaria por la liberacin de radicales de oxgeno y proteasas potencialmente txicos. Los macrfagos fijos en los tejidos producen casi todos los componentes importantes de la respuesta inflamatoria y gobiernan la progresin y duracin de la misma. HARRISON ONLINE > Parte X. Atencin de enfermos en estado crtico > Seccin 2. Choque y paro cardaco > Captulo 253. El paciente en choque > Estudio del paciente Vigilancia La atencin de los pacientes en choque debe realizarse en una unidad de cuidados intensivos. Es necesaria la valoracin cuidadosa y continua del estado fisiolgico. Se deben vigilar de forma continua la presin arterial, a travs de un catter permanente, el pulso y frecuencia respiratoria; debe colocarse una sonda de Foley para el control de la diuresis; y valorar con frecuencia el estado mental. Aunque se debaten las indicaciones del catter de arteria pulmonar dirigido por el flujo ([pulmonary artery catheter, PAC], catter de Swan-Ganz) en el tratamiento de los pacientes en choque, la mayora de los intensivistas opina que es escasa la capacidad de predecir con precisin los perfiles hemodinmicos de los pacientes en choque sin un PAC. El PAC se coloca por va percutnea a travs de la vena subclavia o la yugular, atravesando la circulacin venosa central y las cavidades cardacas derechas hasta la arteria pulmonar. Dispone de una boca proximal en la aurcula derecha y distal en la arteria pulmonar para facilitar la infusin de frmacos y medir el gasto cardaco. Se miden las presiones en la aurcula derecha y en la arteria pulmonar, y la presin capilar pulmonar de enclavamiento o en cua (pulmonary capillary wedge pressure, PCWP) sirve como aproximacin a la presin en la aurcula izquierda. Los parmetros hemodinmicos normales se muestran en los cuadros 212-3 y 253-2. Cuadro 253-2. Parmetros hemodinmicos normales Parmetro Clculo Valores normales Gasto cardaco (CO) SV x HR 4-8 L/min ndice cardaco (CI) CO/BSA 2.6-4.2 (L/min)/m2 Volumen sistlico (SV) CO/HR 50-100 ml/latido

Resistencia vascular sistmica (SVR) [(MAP RAP)/CO] x 80 700-1 600 dinas s/cm5 Resistencia vascular pulmonar (PVR) [(PAPm PCWP)/CO] x 80 20-130 dinas s/cm5 Trabajo sistlico de ventrculo izquierdo (LVSW) SV(MAP PCWP) x 0.0136 60-80 gm/latido Trabajo sistlico de ventrculo derecho (RVSW) SV(PAPm RAP) 10-15 g-m/latido HR, frecuencia cardaca (heart rate); BSA, rea de superficie corporal (body surface area); MAP, presin arterial media (mean arterial pressure); RAP, presin de aurcula derecha (right atrial pressure); PAPm, presin de arteria pulmonarmedia (pulmonary artery pressure-mean); PCWP, presin capilar pulmonar de enclavamiento; CO, gasto cardaco (cardiac output); CI, ndice cardaco (cardiac index); SV, volumen sistlico (stroke volume); SVR, resistencia vascular sistmica (systemic vascular resistance); PVR, resistencia vascular pulmonar (pulmonary vascular resistance); LVSW, trabajo sistlico de ventrculo izquierdo (left ventricular stroke work); RVSW, trabajo sistlico de ventrculo derecho (right ventricular stroke work). El gasto cardaco se mide por termodilucin, y se pueden emplear termistores de alta resolucin para calcular el volumen telediastlico del ventrculo derecho con el fin de vigilar an ms la respuesta de las cavidades cardacas derechas a la reanimacin con lquidos. El PAC con una boca de oximetra tiene la ventaja adicional de permitir la vigilancia en lnea de la saturacin de oxgeno en sangre venosa mezclada, un ndice importante de la perfusin hstica. Las resistencias vasculares sistmica y pulmonar se calculan como el cociente del descenso de presin a travs de estos lechos vasculares respecto al gasto cardaco (cap. 212). Las mediciones del contenido de oxgeno en sangre arterial y venosa, unidas al gasto cardaco y a la concentracin de hemoglobina, permiten calcular el aporte de oxgeno, consumo de oxgeno y cociente de extraccin de oxgeno (cuadro 253-3). En el cuadro 253-4 se muestran los patrones hemodinmicos asociados a las diversas formas de choque. Cuadro 253-3. Clculos para el transporte de oxgeno Parmetro Clculo Valores normales Capacidad oxfora de la hemoglobina 1.39 ml/g Concentracin de O2 en plasma PO2 x 0.0031 Concentracin de O2 arterial (CaO2 ) 1.39 SaO2 + 0.0031 PaO2 20 vol% Concentracin de O2 venosa (CvO2 ) 1.39 SvO2

+ 0.0031 PvO2 15.5 vol% Diferencia de O2 arteriovenosa (CaO2 CvO2 ) 1.39 (SaO2 SvO2 ) + 0.0031 (PaO2 PvO2 ) 3.5 vol% Suministro de oxgeno (DO2 ) CaO2 x CO (L/min) x 10 (100 ml/L) 800-1 600 ml/min 1.39 SaO2 x CO x 10 Captacin de oxgeno (VO2 ) (CaO2 CvO2 ) x CO x 10 150-400 ml/min 1.39 (SaO2 SvO2 )x CO x 10 ndice de suministro de oxgeno (DO2 I) DO2 /BSA 520-720 (ml/min)/m2 ndice de captacin de oxgeno (VO2 I) VO2/BSA 115-165 (ml/min)/m2 Razn de extraccin de oxgeno (O2ER) [1 ( O2 / O2 )] x 100 22-32% PO2 , presin parcial de oxgeno; SaO2 , saturacin de hemoglobina con O2 en la sangre arterial; PaO2 , presin parcial de O2 en la sangre arterial; SvO2 , saturacin de hemoglobina con O2 en la sangre venosa; PvO2 , presin parcial de O2 en sangre venosa; CO, gasto cardaco; BSA, rea de superficie corporal. Cuadro 253-4. Caractersticas fisiolgicas de las diversas formas de choque Tipo de choque CVP y PCWP Gasto cardaco Resistencia

vascular sistmica Saturacin de O2 en sangre venosa Hipovolmico Cardigeno Sptico Hiperdinmico Hipodinmico Traumtico Neurgeno Hiposuprarrenal = Nota: CVP, presin venosa central (central venous pressure); PCWP, presin capilar pulmonar de enclavamiento. En la reanimacin del choque es fundamental restablecer rpidamente la perfusin hstica y optimizar el suministro de oxgeno, la hemodinmica y la funcin cardaca. Un objetivo razonable del tratamiento es normalizar la saturacin de oxgeno en sangre venosa mezclada y el cociente arteriovenoso de extraccin de oxgeno. Para facilitar el aporte de oxgeno se pueden aumentar la masa de hemates, saturacin arterial de oxgeno y gasto cardaco, de manera aislada o simultnea. El aumento de aporte de oxgeno que no se acompaa de aumento del consumo de oxgeno implica que la disponibilidad de oxgeno es adecuada y que el consumo de ste no depende del flujo. Por el contrario, un aumento del consumo de oxgeno con el subsiguiente incremento del gasto cardaco implica que el aporte de oxgeno es inadecuado. La reduccin de la resistencia vascular sistmica que acompaa a un aumento del gasto cardaco indica que est cediendo la vasoconstriccin compensadora como consecuencia de la mejor perfusin hstica. La medicin del efecto de la expansin gradual del volumen sanguneo sobre el rendimiento cardaco permite identificar la precarga ptima (ley de Starling). En la figura 253-1 se presenta un algoritmo para la reanimacin de un paciente en choque. HARRISON ONLINE > Parte X. Atencin de enfermos en estado crtico > Seccin 2. Choque y paro cardaco > Captulo 253. El paciente en choque > Formas especficas de choque Choque hipovolmico Esta forma de choque, la ms frecuente, es consecuencia de la disminucin de la masa de hemates y de plasma por hemorragia o de la prdida de volumen plasmtico exclusivamentecomo consecuencia del secuestro de lquido extravascular o de prdidas digestivas, urinarias o insensibles. Los signos y sntomas del choque hipovolmico no hemorrgico son los mismos que los del choque hemorrgico, si bien su comienzo puede ser ms gradual. La respuesta fisiolgica normal a la hipovolemia consiste en mantener la perfusin del cerebro y el corazn a la vez que se restablece un volumen sanguneo circulante eficaz. Existe aumento de la actividad simptica, hiperventilacin, colapso de las venas

de capacitancia, liberacin de hormonas de estrs y expansin del volumen intravascular mediante el reclutamiento de lquido intersticial e intracelular, as como reduccin de la diuresis. La hipovolemia leve ( 20% del volumen sanguneo) provoca taquicardia leve con relativamente pocos signos externos, especialmente en el paciente joven que reposa en decbito dorsal (cuadro 253-5). Con la hipovolemia moderada (alrededor de 20 a 40% de la volemia) el enfermo presenta ansiedad creciente y taquicardia; aunque se puede mantener una presin arterial normal en decbito dorsal, puede haber una importante hipotensin postural y taquicardia. Si la hipovolemia es intensa (casi 40% o ms de la volemia), aparecen los signos clsicos de choque; la presin arterial desciende y se vuelve inestable incluso en decbito dorsal, y el paciente manifiesta taquicardia, oliguria, agitacin o confusin acentuadas. La perfusin del sistema nervioso central se mantiene bien hasta que el choque se agrava. Por tanto, el embotamiento mental es un signo clnico ominoso. La transicin de un choque hipovolmico leve a uno grave puede ser gradual o muy rpida. Si no se corrige rpidamente el choque, en especial en los ancianos y en pacientes con enfermedades asociadas, la muerte es inminente. Es estrecho el margen temporal que separa las alteraciones del choque grave que pueden corregirse con una reanimacin enrgica de las propias de la descompensacin progresiva y la lesin celular irreversible. Cuadro 253-5. Choque hipovolmico Leve (<20% del volumen sanguneo) Moderado (20 a 40% del volumen sanguneo) Intenso (>40% del volumen sanguneo) Frialdad de extremidades Cuadro igual, y adems: Cuadro inicial igual, y adems: Prolongacin del tiempo de llenado capilar Taquicardia Inestabilidad hemodinmica Diaforesis Taquipnea Taquicardia intensa Colapso de venas Oliguria Hipotensin Ansiedad Cambios posturales Deterioro del estado psquico (coma) Diagnstico El choque hipovolmico se diagnostica con facilidad cuando existen signos de inestabilidad hemodinmica y es evidente el origen de la disminucin de volumen. El diagnstico resulta ms difcil cuando la fuente de la hemorragia permanece oculta, como en el tubo digestivo, o cuando slo existe disminucin del volumen plasmtico. Despus de una hemorragia aguda, los valores de hemoglobina y de hematcrito no se modifican hasta que se han producido los desplazamientos de lquido compensadores o se han administrado lquidos exgenos. Por tanto, un hematcrito inicial normal no excluye una prdida de sangre importante. Las prdidas de plasma provocan hemoconcentracin, y la prdida de agua libre, hipernatremia. Estos hallazgos deben sugerir la presencia de hipovolemia. Es esencial distinguir entre el choque hipovolmico y el cardigeno (vase ms

adelante en este captulo) porque el tratamiento definitivo es muy diferente. Las dos formas se asocian a disminucin del gasto cardaco y a una respuesta compensadora, caracterizada por taquicardia y aumento de la resistencia vascular sistmica, mediada por el sistema simptico. Sin embargo, los hallazgos de distensin venosa yugular, estertores y un galope S3 en el choque cardigeno lo diferencian del choque hipovolmico e indican que no resulta conveniente la expansin de volumen. Tratamiento La reanimacin inicial requiere la reexpansin rpida de la volemia unida a intervenciones para controlar las prdidas activas. De acuerdo con la ley de Starling (cap. 215), el volumen sistlico y gasto cardaco aumentan con el incremento de la poscarga. Despus de la reanimacin, la distensibilidad de los ventrculos puede permanecer reducida por el aumento del lquido intersticial en el miocardio. Por tanto, son necesarias presiones de llenado elevadas para mantener un rendimiento ventricular adecuado. La reposicin de volumen se inicia con la infusin rpida, a travs de vas intravenosas de calibre grueso, de solucin salina isotnica o de una solucin de sal equilibrada, como el lactato de Ringer. No se ha demostrado un beneficio claro al emplear coloides; en pacientes traumatizados, su uso se vincula con mayor mortalidad. La infusin de 2 o 3 L durante 20 a 30 min debera restablecer los parmetros hemodinmicos normales. La persistencia de la inestabilidad hemodinmica implica que no se ha corregido el choque, que se mantienen las prdidas de sangre o de volumen, o ambas cosas a la vez. La prdida continua de sangre, con una concentracin de hemoglobina que disminuye a casi menos de 100 g/L (10 g/100 ml), debe motivar la transfusin de sangre, preferiblemente con pruebas cruzadas completas. En situaciones de extrema urgencia se pueden emplear concentrados de hemates del grupo sanguneo del paciente o bien Onegativo. En presencia de hipovolemia grave o prolongada puede ser necesario un sostn inotrpico con dopamina, vasopresina o dobutamina para mantener un rendimiento ventricular adecuado una vez restablecido el volumen sanguneo. La infusin de noradrenalina para aumentar la presin arterial elevando la resistencia perifrica es inapropiada, salvo como medida para ganar tiempo en el choque grave mientras se va reexpandiendo el volumen sanguneo. El xito de la reanimacin requiere tambin el sostn de la funcin respiratoria. Se debe proporcionar oxgeno complementario, y puede ser necesaria la intubacin endotraqueal para mantener la oxigenacin arterial. Despus de la reanimacin de un choque hemorrgico aislado, el dao orgnico a menudo es menor que despus de un choque sptico o traumtico. Esto se puede deber a la ausencia de activacin masiva de los sistemas de mediadores de la respuesta inflamatoria y la consiguiente lesin orgnica inespecfica que se observa en estas ltimas situaciones. Choque traumtico El choque despus de un traumatismo se debe, en gran medida, a la hipovolemia. Sin embargo, incluso despus de controlada la hemorragia, los pacientes pueden seguir sufriendo la prdida de plasma al intersticio de los tejidos lesionados. Estas prdidas de lquidos se complican por las respuestas inflamatorias inducidas por la lesin, que contribuyen a la lesin secundaria de la microcirculacin. sta causa dao hstico secundario y distribucin inadecuada del flujo sanguneo, lo que intensifica la isquemia hstica y conduce a la insuficiencia multiorgnica. El traumatismo del corazn, trax o cabeza puede contribuir tambin al choque. Por ejemplo, el taponamiento pericrdico o el neumotrax a tensin dificultan el llenado ventricular, mientras que la contusin miocrdica deprime la contractilidad miocrdica.

Tratamiento La imposibilidad de mantener una presin arterial sistlica 90 mmHg despus de hipovolemia inducida por un traumatismo se asocia a una tasa de mortalidad de aproximadamente 50%. Para evitar la descompensacin de los mecanismos homeostticos, el tratamiento debe ser rpido. El tratamiento inicial del lesionado grave requiere prestar atencin al ABC de la reanimacin: va respiratoria (airway, A), ventilacin (breathing, B) y establecimiento de un sostn de volumen adecuado a la circulacin (C). El control de la hemorragia exige una atencin inmediata. La estabilizacin temprana de las fracturas, el desbridamiento de los tejidos desvitalizados o contaminados, y la evacuacin de los hematomas reducen la posterior respuesta inflamatoria a la agresin inicial y disminuyen al mnimo la ulterior lesin orgnica. La complementacin con antioxidantes endgenos que se encontraban disminuidos, tambin aminora la insuficiencia de rganos y la mortalidad ulteriores. Choque cardigeno intrnseco Esta forma de choque est causada por la insuficiencia funcional de bomba del corazn, a veces repentina. Es ms frecuente como complicacin de un infarto agudo de miocardio ([acute myocardial infarction, AMI]; caps. 228 y 255), pero tambin se puede observar en pacientes con bradiarritmias o taquiarritmias graves, valvulopatas, contusin cardaca grave o en la fase terminal de la insuficiencia cardaca crnica de cualquier causa, entre ellas cardiopata isqumica y miocardiopata dilatada. El choque cardigeno se caracteriza por bajo gasto cardaco, disminucin de la perfusin perifrica, congestin pulmonar y elevacin de la resistencia vascular sistmica y de las presiones vasculares pulmonares. Puede producirse insuficiencia cardaca derecha aguda como resultado de un infarto del ventrculo derecho o como complicacin de un sndrome apneico agudo e hipertensin pulmonar aguda de cualquier causa. Como consecuencia del fracaso ventricular derecho, falla la precarga del ventrculo izquierdo, y esto a su vez reduce la perfusin sistmica. A diferencia de otras formas de choque, en el choque cardigeno no suele haber hipovolemia absoluta o relativa. La actividad contrctil ineficaz del lado derecho o izquierdo del corazn provoca acumulacin de sangre en la circulacin venosa anterior al ventrculo que se encuentra en insuficiencia. El choque cardigeno con insuficiencia del ventrculo izquierdo incrementa el lquido en los pulmones, que puede superar la capacidad de los linfticos pulmonares y provoca edema intersticial y, a veces, alveolar. El edema pulmonar intersticial suele producirse con presiones capilares pulmonares >18 mmHg, y se desarrolla edema pulmonar alveolar manifiesto a presiones >24 mmHg (cap. 29). El edema pulmonar tiene un efecto negativo adicional sobre la funcin cardaca, con alteracin de la difusin de oxgeno, poniendo en marcha un crculo vicioso. El aumento del lquido intersticial e intraalveolar induce disminucin progresiva de la distensibilidad pulmonar, aumentando as el trabajo de la ventilacin a la vez que incrementa la perfusin de los alvolos mal ventilados. Para establecer el diagnstico de choque cardigeno, tiene valor predictivo el antecedente de cardiopata o AMI. Los hallazgos exploratorios asociados comprenden los de inestabilidad hemodinmica, vasoconstriccin perifrica y congestin venosa, pulmonar, sistmica, o ambas simultneamente, as como los hallazgos especficos de las alteraciones cardacas de base. Un electrocardiograma puede proporcionar datos de un AMI o de una cardiopata preexistente. La radiografa de trax puede mostrar edema pulmonar y cardiomegalia. Las ecocardiografas transtorcica y transesofgica ayudan a establecer el diagnstico de anomalas estructurales o alteraciones funcionales de

la contractilidad. Los marcadores cardacos sricos ayudan al diagnstico de lesin cardaca aguda. Suele ser necesaria la vigilancia hemodinmica en presencia de choque. Es til la insercin de un catter en la arteria pulmonar (PAC), que mostrar la disminucin del gasto cardaco y aumento de la PCWP, as como la medicin directa de la presin en la aurcula derecha permite calcular la resistencia vascular sistmica, que se encuentra elevada. Tratamiento En todas las formas de choque cardigeno, se deben modificar la precarga, poscarga y contractilidad empleando la informacin del PAC. El objetivo inicial debe ser una PCWP de 15 a 20 mmHg. Si la PCWP est excesivamente elevada, los frmacos inotrpicos pueden conseguir una reduccin significativa. El objetivo es aumentar la contractilidad sin elevar de forma importante la frecuencia cardaca. Dopamina, noradrenalina y vasopresina poseen tanto efectos inotrpicos como vasoconstrictores que resultan tiles si hay hipotensin persistente. Una vez remontada la presin arterial, pueden reemplazarse por dobutamina, un frmaco inotrpico positivo con propiedades vasodilatadoras. La congestin pulmonar puede responder a la furosemida por va intravenosa. Es posible sostener a los pacientes con una respuesta inadecuada a estas medidas con el empleo de un globo intraartico de contrapulsacin para permitir la recuperacin de la funcin miocrdica. Otras medidas que se deben considerar en casos de choque cardigeno resistente al tratamiento son la revascularizacin urgente en pacientes con AMI; correccin de defectos anatmicos cardacos, como rotura de msculos papilares o del tabique interventricular; colocacin de dispositivos de asistencia ventricular; o incluso trasplante cardaco urgente. Choque cardigeno compresivo Con la compresin, el corazn y las estructuras circundantes pierden distensibilidad y, por tanto, las presiones de llenado normales generan un llenado diastlico inadecuado. La sangre o el lquido del interior del saco pericrdico, poco distensible, pueden provocar un taponamiento (cap. 222). Cualquier factor que incremente la presin intratorcica como el neumotrax a tensin, la hernia de vsceras abdominales a travs de una hernia diafragmtica o el exceso de ventilacin a presin positiva para apoyar la funcin pulmonar, tambin origina choque cardigeno compresivo, en tanto que entorpece simultneamente el retorno venoso. La insuficiencia cardaca derecha aguda con un rpido descenso del gasto cardaco tambin puede deberse a una embolia pulmonar que obstruye el flujo de salida del ventrculo derecho y altera el llenado ventricular izquierdo. Aunque responde inicialmente al aumento de las presiones de llenado producido por la expansin de volumen, con el aumento de la compresin se produce un choque cardigeno. El diagnstico de choque cardigeno compresivo a menudo se basa en los hallazgos clnicos, radiografa de trax y ecocardiografa. Puede ser ms difcil de establecer en presencia de un traumatismo, cuando existen a la vez hipovolemia y compresin cardaca. Los hallazgos clsicos del taponamiento cardaco son la trada de hipotensin, distensin de las venas del cuello y tonos cardacos amortiguados (cap. 222). Tambin es posible detectar un pulso paradjico, es decir, disminucin inspiratoria de la presin sistlica >10 mmHg. El diagnstico se confirma por ecocardiografa y el tratamiento consiste en una pericardiocentesis inmediata. Un neumotrax a tensin produce disminucin de los ruidos respiratorios en el mismo lado, desviacin traqueal hacia el lado opuesto y distensin venosa yugular. Los hallazgos radiogrficos comprenden aumento del volumen intratorcico, depresin del diafragma del hemitrax afectado y desplazamiento contralateral del mediastino. Se debe realizar una descompresin torcica inmediata. La extraccin del aire y el restablecimiento de

la dinmica cardiovascular normal son al mismo tiempo diagnsticos y teraputicos. Choque sptico (vase tambin el cap. 254) Esta forma de choque se debe a la respuesta generalizada a una infeccin grave. Es ms frecuente en ancianos y personas inmunodeprimidas, en quienes se han sometido a un procedimiento invasor en el cual se ha producido una contaminacin bacteriana. Lo ms frecuente son las infecciones pulmonares, abdominales o urinarias, y aproximadamente la mitad de los pacientes padece bacteriemia. Se ha descrito que tanto las bacterias grampositivas como gramnegativas, los virus, hongos, rickettsias y protozoos producen el cuadro clnico de choque sptico, y la respuesta global en general es independiente del tipo de microorganismo invasor. Los hallazgos clnicos son consecuencia de la combinacin de alteraciones metablicas y circulatorias impulsadas por la infeccin generalizada y la liberacin de componentes txicos de los agentes infecciosos, por ejemplo, la endotoxina de las bacterias gramnegativas y las exotoxinas y enterotoxinas de las grampositivas. Las toxinas de los microorganismos provocan liberacin de citocinas, entre las que se cuentan la IL-1 y el TNF- , a partir de los macrfagos hsticos. La expresin del factor hstico y el depsito de fibrina aumentan, y puede desarrollarse una coagulacin intravascular diseminada. Se estimula la forma inducible de sintasa del xido ntrico, con liberacin de ste, un potente vasodilatador. Las alteraciones hemodinmicas siguen dos patrones caractersticos: un choque sptico precoz, o hiperdinmico, y uno tardo, o hipodinmico. Respuesta hiperdinmica En el choque sptico hiperdinmico, existe taquicardia, el gasto cardaco es normal o elevado, y la resistencia vascular sistmica est disminuida, mientras que la resistencia vascular pulmonar se encuentra elevada. Las extremidades suelen estar calientes. Sin embargo, se produce vasoconstriccin esplcnica con disminucin del flujo sanguneo visceral. La capacitancia venosa est elevada, con descenso del retorno venoso. Con la expansin de volumen el gasto cardaco se torna superior al normal. La contractilidad miocrdica est deprimida en el choque sptico por mediadores, entre los que se cuentan NO, IL-1, TNF- , o una combinacin de ellos. Los procesos inducidos por mediadores de la inflamacin comprenden aumento de la permeabilidad capilar y prdida continua de volumen intravascular. En el choque sptico, a diferencia de otros tipos de choque, el aporte total de oxgeno puede estar elevado a la vez que disminuye la extraccin de oxgeno a causa de la mala distribucin de la perfusin microcirculatoria y del trastorno de la utilizacin mitocondrial. En este contexto, la presencia de una saturacin de oxgeno normal en sangre venosa mezclada no indica una perfusin perifrica adecuada, e incluso a pesar de que el gasto cardaco pueda estar elevado, sigue siendo insuficiente para afrontar las necesidades metablicas. La toxicidad de los agentes infecciosos y sus productos colaterales, as como la subsiguiente disfuncin metablica impulsan el deterioro progresivo de las funciones celulares y orgnicas. El sndrome apneico agudo, la trombocitopenia y la neutropenia son complicaciones frecuentes. Respuesta hipodinmica A medida que progresa la septicemia se produce vasoconstriccin y el gasto cardaco desciende. El paciente suele estar notablemente taquipneico, febril, sudoroso y embotado, con extremidades fras, lvidas y a menudo cianticas. Se desarrollan oliguria, insuficiencia renal e hipotermia; puede haber un notable aumento del lactato srico. Tratamiento

La mxima prioridad radica en expandir el volumen de forma enrgica con cristaloides hasta una PCWP de casi 15 mmHg y restablecer la oxigenacin arterial con oxgeno y en muchos casos con ventilacin mecnica. En presencia de choque sptico hipodinmico, para aumentar el gasto cardaco puede ser necesario el sostn inotrpico con dopamina, noradrenalina o vasopresina en presencia de hipotensin, o con dobutamina si la presin arterial es normal. La protena C activada (activated protein C, APC) y en dosis altas mejora la supervivencia en sujetos con septicemia grave y choque sptico. Se deben administrar antibiticos, sea en funcin del resultado de los cultivos o como tratamiento emprico, basndose en el origen ms probable de la infeccin. Para controlar sta puede ser necesario el desbridamiento quirrgico o el drenaje. Choque neurgeno La interrupcin de las aferencias vasomotoras simpticas despus de una lesin alta de la mdula espinal, la migracin inadvertida hacia la cabeza de una raquianestesia o un traumatismo craneal grave pueden provocar choque neurgeno. Adems de la dilatacin arteriolar, la dilatacin venosa produce un remanso en el sistema venoso, lo que disminuye el retorno venoso y el gasto cardaco. A menudo las extremidades estn calientes, a diferencia de la frialdad inducida por la vasoconstriccin del choque hipovolmico o cardigeno. El tratamiento implica afrontar simultneamente la hipovolemia relativa y la prdida del tono vasomotor; para restablecer la hemodinmica normal pueden ser necesarias grandes cantidades de volumen. Una vez excluida la hemorragia, puede ser necesaria la noradrenalina para aumentar la resistencia vascular. Choque hiposuprarrenal (vase tambin el cap. 321) La respuesta normal del hospedador al estrs de una enfermedad, una intervencin quirrgica o el traumatismo requiere aumento de la secrecin de cortisol por las glndulas suprarrenales hasta concentraciones superiores a las necesarias en condiciones normales. El choque hiposuprarrenal se produce en situaciones en las que una insuficiencia suprarrenal no detectada complica la respuesta del hospedador al estrs inducido por una enfermedad aguda o una intervencin importante. Se puede producir insuficiencia corticosuprarrenal como consecuencia de la administracin crnica de dosis altas de glucocorticoides exgenos. Estudios recientes han demostrado que las estancias prolongadas en situacin crtica en una unidad de cuidados intensivos pueden inducir un estado hiposuprarrenal relativo. Otras causas menos frecuentes son la insuficiencia suprarrenal secundaria a atrofia idioptica, la tuberculosis, metstasis, hemorragia bilateral y amiloidosis. El choque producido por insuficiencia suprarrenal se caracteriza por un descenso de la resistencia vascular sistmica, hipovolemia y disminucin del gasto cardaco. El diagnstico de insuficiencia suprarrenal se puede establecer mediante una prueba de estimulacin con hormona adrenocorticotrpica. Tratamiento En el caso del paciente inestable desde el punto de vista hemodinmico, se deben administrar 4 mg de fosfato de dexametasona sdica por va intravenosa. Se prefiere este frmaco porque, a diferencia de la hidrocortisona, no interfiere en la realizacin de la prueba de estimulacin con ACTH. Si la entidad diagnstica corroborada es la insuficiencia suprarenal absoluta o relativa como lo demuestra la falta de respuesta a la estimulacin con corticotropina, el individuo tiene un menor riesgo de muerte si recibe 100 mg de hidrocortisona cada 6 a 8 h, dosis que se disminuir poco a poco conforme se logre la estabilidad hemodinmica. Se necesita reposicin volumtrica simultnea y administracin de vasopresores como frmacos de apoyo.

HARRISON ONLINE > Parte X. Atencin de enfermos en estado crtico > Seccin 2. Choque y paro cardaco > Captulo 253. El paciente en choque > Tratamientos adyuvantes Como se ha descrito anteriormente, las aminas simpaticomimticas dobutamina, dopamina y noradrenalina se emplean habitualmente en el tratamiento de todas las formas de choque. Tambin se ha utilizado con frecuencia cada vez mayor la arginina-vasopresina (hormona antidiurtica) y puede proteger mejor la corriente sangunea a rganos vitales y evitar la vasodilatacin patolgica. Colocacin del enfermo La colocacin del paciente puede ser una ayuda valiosa en el tratamiento inicial del choque hipovolmico. Elevar los pies de la cama, es decir, colocarla sobre bloques, y la postura en Trendelenburg sin flexin de las rodillas pueden ser eficaces, pero tambin suelen aumentar el trabajo respiratorio y el riesgo de broncoaspiracin. Lo ms adecuado puede ser limitarse a elevar las piernas. Traje neumtico antichoque (PASG) El traje neumtico antichoque (pneumatic antishock garment, PASG) y los pantalones militares antichoque (military antichoque trousers, MAST) son dispositivos inflables de compresin externa que pueden envolver las piernas y el abdomen y que se han empleado de forma generalizada en el mbito prehospitalario como medio transitorio de soporte a la hemodinmica central en el choque. Provocan aumento de la resistencia vascular sistmica y de la presin arterial por compresin arterial, sin modificar notablemente el gasto cardaco. El uso ms adecuado al parecer es servir como medio hemosttico (taponamiento) de hemorragias y mejorar la hemostasia. La inflacin del traje permite inmovilizar fracturas de la pelvis y de las extremidades plvicas y cohibir la hemorragia. Recalentamiento La hipotermia es una posible consecuencia adversa de la reposicin masiva de volumen. La infusin de grandes cantidades de hemoderivados refrigerados y de soluciones de cristaloides a temperatura ambiental puede provocar un descenso rpido de las temperaturas centrales si no se hace pasar el lquido a travs de dispositivos de calentamiento. La hipotermia puede deprimir la contractilidad cardaca y de este modo deteriorar todava ms el gasto cardaco y el aporte de oxgeno. La hipotermia, en especial con temperaturas inferiores a 35C, altera de forma directa la coagulacin, y a veces provoca una coagulopata importante. El calentamiento rpido a ms de 35C disminuye significativamente la necesidad de hemoderivados y mejora la funcin cardaca. El mtodo ms eficaz de recalentamiento son los calentadores externos de contracorriente a travs de una canalizacin de la arteria y la vena femoral. Este proceso no requiere bomba y puede recalentar de 30 a 35C en menos de 30 minutos. HARRISON ONLINE > Parte X. Atencin de enfermos en estado crtico > Seccin 2. Choque y paro cardaco > Captulo 253. El paciente en choque > HARRISON ONLINE > Parte X. Atencin de enfermos en estado crtico > Seccin 2. Choque y paro cardaco > Captulo 254. Septicemia grave y choque sptico > Definiciones (vase el cuadro 254-1) Los animales generan respuestas locales y sistmicas a los microbios que penetran las barreras epiteliales e invaden los tejidos subyacentes. Los signos cardinales de la respuesta sistmica son fiebre o hipotermia, leucocitosis o leucopenia, taquipnea y taquicardia, y han sido

llamados sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (systemic inflammatory response syndrome, SIRS). Puede tener causas infecciosas o no infecciosas. Si se sospecha o corrobora la presencia de infeccin, se dice que la persona con SIRS tiene septicemia. Si la septicemia se acompaa de disfuncin de rganos distantes al sitio de la infeccin, la persona tiene septicemia grave que puede acompaarse de hipotensin o manifestaciones de deficiencia circulatoria. Cuando es imposible corregir la hipotensin por la administracin de soluciones, la entidad recibe el nombre de choque sptico. Las definiciones anteriores fueron propuestas por un comit de consenso en 1992 y se usan ampliamente; hay datos de que las etapas del cuadro forman un continuo. Conforme la septicemia evoluciona hasta la forma de choque sptico, se agrava sustancialmente el peligro de muerte. La septicemia por lo comn es reversible en tanto que las personas en choque sptico suelen morir a pesar del tratamiento intensivo. Seleccin del editor: vase artculo relacionado. [PMID: 16239619] Cuadro 254-1. Definiciones utilizadas para describir el estado de los pacientes spticos Bacteriemia Presencia de bacterias en la sangre como lo manifiestan los hemocultivos positivos Septicemia Presencia de microbios o sus toxinas en la sangre Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) Dos o ms de las manifestaciones siguientes: 1) fiebre (temperatura en la boca >38C) o hipotermia (<36C); 2) taquipnea (ms de 24 rpm); 3) taquicardia (frecuencia cardaca mayor de 90 lpm); 4) leucocitosis (>12 000 leucocitos/ l), leucopenia (<4 000 leucocitos/ l) o ms de 10% de formas en banda; pudiera tener un origen no infeccioso Septicemia SIRS puede tener un origen microbiano probado o sospechado Septicemia grave (similar al "sndrome de septicemia") Septicemia con uno o ms signos de disfuncin de rganos; por ejemplo: 1. Aparato cardiovascular: tensin sistlica arterial 90 mmHg o tensin arterial media 70 mmHg que mejora con la administracin de soluciones intravenosas 2. Renal: diuresis <0.5 ml/kg/h durante 1 h a pesar de fluidoterapia adecuada 3. Aparato respiratorio: PaO2 /FIO2 250 o si el pulmn es el nico rgano con disfuncin, 200 4. Sangre: recuento plaquetario <80 000 trombocitos/ l o disminucin del 50% en el nmero de plaquetas, en relacin con la cifra ms alta cuantificada en los tres das anteriores 5. Acidosis metablica no explicada: pH 7.30

o dficit alcalino 5.0 meq/L y concentracin de lactato en plasma >1.5 veces el lmite superior de lo normal, respecto al laboratorio que hace el estudio 6. Fluidoterapia adecuada: presin capilar pulmonar de enclavamiento 12 mmHg o presin venosa central 8 mmHg Choque sptico Septicemia con hipotensin (tensin arterial <90 mmHg sistlica, o 40 mmHg menor que la tensin normal del paciente) durante 1 h como mnimo, a pesar de fluidoterapia adecuada; o Necesidad de vasopresores para conservar la tensin sistlica 90 mmHg o la presin arterial media 70 mmHg Choque sptico resistente al tratamiento Choque sptico que dura ms de 1 h y que no mejora con administracin de soluciones ni presores Sndrome de insuficiencia multiorgnica Disfuncin de varios rganos que obliga a intervencin para conservar la homeostasia Fuente: Adaptado de American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference Committee and Bernard et al. HARRISON ONLINE > Parte X. Atencin de enfermos en estado crtico > Seccin 2. Choque y paro cardaco > Captulo 254. Septicemia grave y choque sptico > Factores etiolgicos La septicemia grave puede ser una reaccin a cualquier tipo de microorganismos. No es esencial para que surja dicha forma de septicemia la invasin de la corriente sangunea por microbios, porque la inflamacin local tambin desencadena disfuncin de rganos distantes e hipotensin. De hecho en los cultivos de sangre se identifican bacterias u hongos, slo en 20 a 40%, aproximadamente, de los individuos con septicemia grave y 40 a 70% de los casos de choque sptico. Las bacterias grampositivas o gramnegativas representan aproximadamente 70% de los microorganismos aislados; el resto corresponde a hongos o a poblaciones mixtas de microorganismos (cuadro 2542). En los pacientes con hemocultivos negativos, el agente etiolgico suele identificarse mediante cultivo o estudio microscpico del material infectado procedente de un foco local. En algunas series, los resultados microbiolgicos de la mayora de los pacientes con cuadros clnicos de septicemia grave o choque sptico son negativos. Los factores que predisponen a infecciones en que se detectan microorganismos en los cultivos de sangre se incluyen en el cuadro 2543. En sujetos con positividad de los cultivos de sangre el peligro de que surja septicemia grave es mayor en personas que tienen ms de 50 aos de edad y en los que el sitio primario de infeccin se localiza en pulmones, rganos abdominales o sistema nervioso y meninges. Cuadro 254-2. Microorganismos identificados en episodios de septicemia grave en ocho centros mdicos docentes Microorganismos Episodios con infeccin del

torrente sanguneo, % (n = 436) Episodios con infeccin documentada, pero sin infeccin del torrente sanguneo, % (n = 430) Episodios totales, % (n = 866) Bacterias gramnegativasa 35 44 40 Bacterias grampositivasb 40 24 31 Hongos 7 5 6 Infeccin polimicrobiana 11 21 16 Patgenos clsicosc <5 <5 <5 a Enterobacterias, pseudomonas, Haemophilus sp., otras bacterias gramnegativas. b Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasanegativos, enterococos, Streptococcus pneumoniae, otros estreptococos, otras bacterias grampositivas. c Como Neisseria meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae y Streptococcus pyogenes. Fuente: Adaptado de Sands et al. Cuadro 254-3. Cuadros patolgicos que pueden predisponer a la aparicin de infecciones con positividad en los hemocultivos Microorganismo aislado Cuadro patolgico Bacilos gramnegativos Diabetes mellitus Enfermedades linfoproliferativas Cirrosis heptica Quemaduras Mtodos o dispositivos cruentos Neutropenia Sonda a permanencia en vejiga Diverticulitis, perforacin de vscera hueca Bacterias grampositivas Catteres intravasculares Dispositivos mecnicos a permanencia Quemaduras Neutropenia Uso de frmacos intravenosos Infeccin por Streptococcus pyogenes productor de superantgeno Hongos Neutropenia Empleo de antimicrobianos de amplio espectro HARRISON ONLINE > Parte X. Atencin de enfermos en estado crtico > Seccin 2. Choque y paro cardaco > Captulo 254. Septicemia grave y choque sptico > Epidemiologa

En la actualidad, la septicemia causa en Estados Unidos ms de 200 000 muertes anuales. La incidencia de septicemia grave y choque sptico ha aumentado en los ltimos 20 aos y hoy en da asciende probablemente a >300 000 casos cada ao. Ms o menos dos terceras partes de los casos se producen en enfermos hospitalizados por otras enfermedades. La incidencia creciente de septicemia grave en Estados Unidos es atribuible al envejecimiento de la poblacin, a la mayor longevidad de los pacientes con enfermedades crnicas y a la frecuencia relativamente alta de septicemia en pacientes que padecen SIDA. Tambin contribuyen el uso generalizado de agentes antimicrobianos, glucocorticoides, catteres permanentes y dispositivos mecnicos, y la ventilacin artificial. HARRISON ONLINE > Parte X. Atencin de enfermos en estado crtico > Seccin 2. Choque y paro cardaco > Captulo 254. Septicemia grave y choque sptico > Aspectos fisiopatolgicos Casi todos los casos de septicemia grave son originados por bacterias u hongos que en circunstancias corrientes no causan enfermedad sistmica en hospedadores inmunocompetentes (cuadro 254-2). Los microorganismos probablemente se aprovechan de alguna deficiencia en las defensas innatas del hospedador (en los fagocitos, el complemento y los anticuerpos naturales) para sobrevivir en el organismo. A diferencia de ello, los microbios patgenos pueden "esquivar" las defensas innatas, al elaborar toxinas u otros factores de virulencia. En ambos casos, el cuerpo no destruye los invasores a pesar de desencadenar una reaccin inflamatoria intensa que a veces llega a la septicemia grave. La respuesta sptica tambin puede ser inducida por exotoxinas microbianas que actan como superantgenos (toxina 1 del sndrome de choque sptico; cap. 120). Mecanismos del hospedador para captar la presencia de microorganismos Los animales poseen mecanismos de extraordinaria sensibilidad para identificar y reaccionar a molculas microbianas conservadas. El ejemplo mejor estudiado es la fraccin del lpido A de lipopolisacrido (LPS, tambin conocida como endotoxina; cap. 105). El lpido A es el centro bioactivo de los LPS de todas las bacterias gramnegativas en la naturaleza. Una protena del hospedador (protena que se fija a LPS [LPS-binding protein, LBP]) se liga al lpido A y transfiere LPS a CD14 en las superficies de monocitos, macrfagos y neutrfilos. En tales sitios LPS y CD14 interactan con un receptor similar a toll (toll-like receptor, TLR) 4 y MD-2, para formar un complejo molecular que transduce la seal LPS al interior de la clula. La seal en cuestin desencadena rpidamente la produccin y la liberacin de mediadores como el factor de necrosis tumoral (tumor necrosis factor, TNF) (vase ms adelante en este captulo), que amplifican la seal de LPS y la transmiten a otras clulas y tejidos. El peptidoglucano bacteriano, los cidos lipoteicoicos, DNA, algunos polisacridos y los pelos (fimbrias) desencadenan respuestas en animales, semejantes a las inducidas por LPS; en tanto que algunas de las molculas mencionadas tambin se ligan a CD14, e interactan con TLR diferentes. En consecuencia, CD14 atrae a innumerables molculas "no autctonas" a las superficies de las clulas, lo cual intensifica enormemente la sensibilidad con la que dichas molculas son reconocidas por el hospedador. Poseer innumerables complejos de receptor basados en TLR (se han identificado incluso 10 TLR diferentes) permite a las clulas reconocer innumerables molculas microbianas conservadas. La capacidad de algunas TLR para actuar como receptores de ligandos del hospedador (como los hialuronanos) plantea la posibilidad de que intervengan en la gnesis de estados similares a septicemia pero no infecciosos. Otras protenas de reconocimiento de perfiles

moleculares importantes para "percibir" la infeccin microbiana incluyen el complemento (en particular la va alternativa), la lectina que se liga a manosa, la protena que incrementa la permeabilidad bactericida y la protena C reactiva. Respuestas locales y sistmicas del hospedador a los microorganismos invasores El reconocimiento de las molculas microbianas por parte de los fagocitos hsticos desencadena la produccin, liberacin o ambos fenmenos, de innumerables molculas del hospedador (citocinas, quimiocinas, prostanoides, leucotrienos y otras ms), lo que incrementa la corriente sangunea al tejido infectado, la permeabilidad de los vasos locales, reclutamiento de neutrfilos al sitio de la infeccin y aparicin de dolor. Los fenmenos mencionados son los conocidos elementos de la inflamacin local, que constituyen el mecanismo inmunitario innato principal que posee el organismo para eliminar a los microbios invasores. Las respuestas sistmicas pueden ser activadas por la comunicacin nerviosa, humoral o de ambos tipos, con el hipotlamo y el tallo enceflico; dichas respuestas pueden intensificar las defensas locales al incrementar el flujo hemtico al rea infectada, aumentar el nmero de neutrfilos circulantes y elevar las concentraciones de innumerables molculas en la sangre (como seran las protenas de reconocimiento microbiano que se comentaron antes) que poseen funciones antiinfecciosas. Citocinas y otros mediadores Las citocinas ejercen efectos endocrinos, paracrinos y autocrinos (cap. 295). TNF- estimula a los leucocitos y las clulas del endotelio vascular para liberar otras citocinas (y tambin ms TNF- ), para expresar molculas de superficie celular, que incrementan la adherencia de neutrfilos al endotelio en los sitios de infeccin y tambin aumentan la produccin de prostaglandinas y leucotrienos. Los animales incapaces de producir o reaccionar a TNF- son anormalmente susceptibles a mostrar infecciones. Las concentraciones sanguneas de TNF- no aumentan en personas con infecciones localizadas, pero s lo hacen en casi todos los sujetos con septicemia grave o choque sptico. Adems, la administracin intravenosa de TNF- desencadena muchas de las anormalidades caractersticas de la septicemia, que incluyen fiebre, taquicardia, taquipnea, leucocitosis, mialgias y somnolencia. En animales, dosis de TNF- mayores inducen choque, coagulacin intravascular diseminada (disseminated intravascular coagulation, DIC) y muerte. TNF- es un mediador con actividad central, pero es solamente una de las muchas molculas proinflamatorias que contribuyen a las defensas innatas del hospedador. Las quimiocinas, predominantemente la interleucina (IL) 8, atrae neutrfilos circulantes al sitio de la infeccin. IL-1 posee muchas de las mismas actividades que TNF- . Es probable que acten sinrgicamente TNF- , IL-1 , interfern gamma, IL-12 y otras citocinas entre s y con otros mediadores. Pruebas recientes sugieren que las citocinas proinflamatorias que circulan en la sangre suelen provenir del sitio local inflamado. Factores de coagulacin La trombosis intravascular, signo caracterstico de la respuesta inflamatoria local, permite "contener" a los microorganismos invasores y evitar que la infeccin e inflamacin se propaguen a otros tejidos. El depsito intravascular de fibrina, trombosis y DIC son caractersticas importantes de la respuesta sistmica. La IL6 y otros mediadores estimulan la coagulacin intravascular induciendo inicialmente la expresin del factor hstico por los monocitos sanguneos (cap. 53). Cuando estas clulas expresan el factor hstico, ste se une al factor VIIa para formar un complejo activo que puede convertir los factores IX y X en sus formas enzimticamente activas. El resultado es la activacin de las vas de la

coagulacin, tanto intrnseca como extrnseca, lo cual culmina en formacin de fibrina. La alteracin funcional de la va inhibidora de la protena C-protena S y el agotamiento de antitrombina y protena C tambin favorecen la coagulacin, en tanto que la elevacin de las concentraciones plasmticas de inhibidor 1 del activador del plasmingeno previene la fibrinlisis. Por tanto, existe una llamativa tendencia al depsito intravascular de fibrina, a la trombosis y a la hemorragia (cap. 127). Durante la septicemia se produce activacin del sistema de contacto, aunque esto contribuye ms al desarrollo de hipotensin que de coagulacin intravascular diseminada. Mecanismos de supresin En los sitios locales de inflamacin y en la circulacin sistmica operan elaborados mecanismos de supresin. Las pruebas disponibles sugieren que la respuesta sistmica del organismo a la lesin y la infeccin, normalmente impiden que surja inflamacin en rganos que estn alejados del sitio de la infeccin. El aparato de seales que vincula el reconocimiento microbiano con las respuestas celulares disminuye enormemente en la sangre. A pesar de que LBP interviene en el reconocimiento de la presencia de LPS, por ejemplo, en el plasma tambin impide que se produzcan las seales nacidas de LPS al transferir molculas de LPS a las partculas de lipoprotenas plasmticas, que secuestran la fraccin del lpido A, de modo que no interacte con las clulas. LBP, en las concentraciones detectadas en la sangre, tambin inhibe las respuestas de los monocitos a LPS, y la forma soluble (circulante) de CD14 se "desprende" de LPS que no se ha ligado a las superficies de los monocitos. Las concentraciones hemticas de LBP y CD14 soluble aumentan durante la respuesta a la infeccin, y mejoran la capacidad del organismo para evitar que se activen las clulas sanguneas, por accin de lipopolisacridos. Las respuestas sistmicas a la infeccin tambin reducen las respuestas celulares a las molculas microbianas. Las concentraciones circulantes de citocinas antiinflamatorias (como IL-6 e IL-10) aumentan incluso en sujetos con infecciones de poca intensidad. Los glucocorticoides inhiben la sntesis de citocinas in vitro por parte de monocitos; el incremento de las concentraciones de cortisol sanguneo en los comienzos de la respuesta sistmica posiblemente desempea una funcin inhibitoria similar. La adrenalina inhibe la respuesta de TNF- a la administracin de endotoxina intravenosa en sujetos, en tanto que aumenta y acelera la liberacin de IL-10; la prostaglandina E2 tambin posee un efecto similar de "reprogramacin" en las respuestas de monocitos circulantes a LPS y otros agonistas bacterianos. El cortisol, adrenalina, IL-10 y protena C reactiva disminuyen la capacidad de los neutrfilos de adherirse al endotelio vascular, facilitan su "desmarginacin" (dejan de estar en la periferia del caudal sanguneo) y con ello contribuyen a la leucocitosis, en tanto que evitan la adherencia de neutrfilos al endotelio, en rganos no inflamados. La respuesta de fase aguda hace que aumenten las concentraciones de innumerables molculas en la sangre, que poseen acciones antiinflamatorias. Los niveles sanguneos del antagonista del receptor de IL-1 (IL-1Ra) suelen rebasar los de IL-1 circulante, por ejemplo, y dicho exceso puede originar la inhibicin de la unin de IL-1 a sus receptores. Las grandes cantidades de receptores solubles de TNF neutralizan el TNF- que penetra en la circulacin. Otras protenas de fase aguda son los inhibidores de proteasa que pueden neutralizar las proteasas liberadas de neutrfilos y otras clulas inflamatorias. Disfuncin de rganos y choque Conforme se intensifican las respuestas orgnicas a la infeccin, se torna muy compleja la mezcla de citocinas circulantes y otras molculas: en individuos en

choque sptico se han identificado ms de 50 molculas en la sangre. A pesar de que se observan molculas proinflamatorias y antiinflamatorias en grandes concentraciones, el "balance" neto de mediadores en el plasma en estos enfermos extraordinariamente graves, en realidad se podra orientar hacia las molculas antiinflamatorias. Adems, los leucocitos de individuos con septicemia grave suelen mostrar respuesta deficiente a los agonistas como LPS. En los individuos recin mencionados, la persistencia de la respuesta deficiente de los leucocitos se ha vinculado con un peligro mayor de muerte. No se sabe la forma en que las fuerzas proinflamatorias y antiinflamatorias contribuyen a la hipotensin y a la disfuncin de rganos que estn en puntos distantes respecto al sitio de la infeccin. Lesin endotelial Muchos investigadores han aceptado que la lesin amplsima del endotelio vascular constituye el mecanismo principal de disfuncin de mltiples rganos. En concordancia con tal idea, en un estudio se observ que haba un gran nmero de clulas del endotelio vascular en la sangre perifrica de enfermos spticos. Los mediadores de origen leucoctico y los trombos de plaquetas-leucocitos-fibrina pueden contribuir a la lesin vascular, pero al parecer tambin interviene de modo activo el endotelio vascular. Estmulos como TNF- inducen a las clulas del endotelio vascular a producir y liberar citocinas, molculas procoagulantes, factor activador plaquetario (platelet-activating factor, PAF), xido ntrico y otros mediadores. Adems, las molculas de adherencia celular reguladas estimulan la adherencia de neutrfilos a clulas del endotelio. Las respuestas mencionadas atraen fagocitos a los sitios infectados y activan sus arsenales antimicrobianos, pero la activacin de las clulas endoteliales tambin incrementa la permeabilidad vascular, trombosis microvascular, DIC e hipotensin. La oxigenacin hstica puede disminuir conforme aminora el nmero de capilares funcionales, por la obstruccin luminal causada por la turgencia de las clulas endoteliales, por la menor capacidad de deformacin de los eritrocitos circulantes, por trombos de leucocitos-plaquetas-fibrina o por compresin que ejerce el lquido de edema. En un estudio en que se utiliz la imagen espectral de polarizacin ortogonal de la microcirculacin de la lengua se observ que las perturbaciones en el flujo capilar vinculadas con la septicemia podan ser revertidas al aplicar acetilcolina a la superficie de la lengua; la observacin sugiri una base neuroendocrina para la prdida del llenado capilar. Las reservas de ATP y antioxidantes celulares pueden agotarse conforme aumente la produccin de cido lctico. Como consecuencia, la clula puede presentar apoptosis, es decir, muerte programada. Choque sptico El signo caracterstico del choque sptico es la disminucin de la resistencia vascular perifrica que surje a pesar de que haya mayores concentraciones de catecolaminas vasopresoras. El gasto cardaco aumenta y tambin la corriente sangunea a tejidos perifricos. La utilizacin de oxgeno por parte de los tejidos puede disminuir notablemente, por la distribucin desigual de la corriente sangunea y tambin por la disfuncin microcirculatoria (vanse prrafos anteriores). Entre las molculas notables que generan hipotensin estn el xido ntrico, betaendorfina, bradicinina, PAF y prostaciclina. Los agentes que inhiben la sntesis o la accin de cada uno de los mediadores mencionados evitan o revierten el choque endotxico en animales. Sin embargo, en estudios clnicos, el antagonista del receptor de PAF o el antagonista de bradicinina no mejoraron el ndice de supervivencia de personas con choque sptico, y el clorhidrato de LNGmetilarginina,

inhibidor de la sintasa de xido ntrico en realidad puede incrementar el ndice de mortalidad. Los sujetos en choque sptico suelen mostrar disminucin de las respuestas vasoconstrictoras a las catecolaminas. Tal prdida de la sensibilidad se ha atribuido a la regulacin descendente de los receptores adrenrgicos y a un incremento en las concentraciones de xido ntrico. En personas en choque sptico las concentraciones plasmticas de vasopresina no aumentan para intensificar la vasoconstriccin; en algunas series pequeas de individuos en choque sptico, la administracin intravenosa de vasopresina increment la tensin arterial y disminuy la necesidad de catecolaminas en goteo intravenoso. La administracin de hidrocortisona tambin puede mejorar la sensibilidad vascular a las catecolaminas en muchos pacientes de choque sptico. Septicemia grave: un solo mecanismo patgeno? En algunos casos, las bacterias circulantes y sus productos casi indudablemente desencadenan la disfuncin de mltiples rganos e hipotensin, al estimular de manera directa respuestas inflamatorias dentro del rbol vascular. En personas con meningococemia fulminante, por ejemplo, la mortalidad guard relacin precisa con las concentraciones de endotoxinas en sangre y con la aparicin de DIC (cap. 127). A diferencia de ello, en muchos enfermos de infecciones nosocomiales el nmero de bacterias o molculas bacterianas circulantes puede reflejar infeccin incontrolable en el tejido local y pudiera tener escaso o nulo impacto directo en rganos distantes; en tales enfermos, los mediadores inflamatorios que provienen del sitio local al parecer son los elementos bsicos que desencadenan la septicemia grave y el choque sptico. Los datos que apoyan este concepto se han obtenido de un estudio en que se indujo la bacteriemia por Pseudomonas aeruginosa en conejos, por goteo intravenoso constante de bacterias o por inoculacin endotraqueal hasta producir neumona. Solamente los animales con neumona terminaron por mostrar choque sptico. Surgi hipotensin nicamente cuando se desplaz TNF de los pulmones y se introdujo en la sangre. Es posible evitar el choque por el empleo de una cepa de P. aeruginosa que no perturb ni disminuy la permeabilidad del epitelio alveolar o por administracin de un anticuerpo contra TNF antes de comenzar la neumona. Las observaciones en humanos tambin sugieren que la inflamacin local no contenida puede desencadenar la reaccin sptica. En una gran serie de pacientes en que fueron positivos los cultivos de sangre, el peligro de que surgiera septicemia grave guard relacin directa con el sitio de la infeccin primaria: hubo una posibilidad ocho veces mayor de que la bacteriemia proveniente de algn punto en pulmones o vsceras abdominales se acompaara de septicemia grave, que la infeccin bacterimica de vas urinarias, incluso despus de hacer ajustes respecto a edad, tipo de bacteria aislada en la sangre y otros factores. El tercer mecanismo fisiopatolgico pudiera ser representado por la septicemia grave causada por Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes, que producen superantgenos, dado que la activacin de linfocitos T inducida por tales toxinas, genera un perfil de citocinas que difiere sustancialmente del desencadenado en la infeccin por bacterias gramnegativas. En resumen, la patogenia de la septicemia grave puede diferir con base en el microorganismo infectante, sitio de la infeccin primaria, presencia o ausencia de defectos inmunitarios y estado funcional previo del hospedador. Tambin pueden ser importantes los factores genticos. En individuos que han sufrido un traumatismo grave, por ejemplo, los estudios en diferentes grupos tnicos han identificado vnculos entre los polimorfismos allicos en los genes de TNF- y de interfern gamma y el peligro de que surja septicemia grave. Se necesitan ms estudios en este terreno.

Manifestaciones clnicas Las manifestaciones de la respuesta sptica suelen superponerse a los sntomas y signos de la enfermedad subyacente y de la infeccin primaria del paciente. La velocidad a la que la respuesta aumenta difiere de unos pacientes a otros, existiendo llamativas diferencias individuales en sus manifestaciones. Por ejemplo, algunos pacientes con septicemia tienen una temperatura normal o estn hipotrmicos, mientras que la ausencia de fiebre es muy frecuente en recin nacidos, ancianos y personas con uremia o alcoholismo. La hiperventilacin a menudo es un signo precoz. La desorientacin, confusin y otras manifestaciones de encefalopata tambin pueden aparecer de manera temprana en la respuesta sptica, especialmente en ancianos y en personas con alteraciones neurolgicas previas. Los signos neurolgicos focales son raros, pero los dficit focales preexistentes pueden agravarse. La hipotensin y DIC predisponen al desarrollo de acrocianosis y necrosis isqumica de los tejidos perifricos, sobre todo de los dedos. Cuando las bacterias o los hongos se diseminan por la piel o por los tejidos blandos subyacentes por va hematgena, pueden aparecer celulitis, pstulas, ampollas o lesiones hemorrgicas. Las toxinas bacterianas tambin pueden diseminarse por va hematgena y desencadenar reacciones cutneas difusas. En ocasiones, las lesiones cutneas hacen sospechar la presencia de determinados agentes patgenos. Por ejemplo, cuando la septicemia va acompaada de prpura o petequias cutneas, debe sospecharse una infeccin por Neisseria meningitidis (o, con menos frecuencia, por Haemophilus influenzae) (fig. 127-1); cuando un paciente ha sido picado por una garrapata en una zona endmica, las lesiones petequiales deben hacer pensar tambin en la fiebre moteada de las Montaas Rocosas (fig. 158-1). Una lesin cutnea que aparece casi exclusivamente en pacientes neutropnicos es la ectima gangrenosa, causada por lo regular por Pseudomonas aeruginosa; se trata de una lesin ampollosa con un halo edematoso y una zona central de hemorragia y necrosis (vase la fig. 136-1). El estudio histopatolgico muestra bacterias en la pared de un vaso pequeo y a su alrededor, con escasa o nula respuesta de neutrfilos. Las lesiones hemorrgicas o ampollosas en un paciente con septicemia que ha consumido recientemente ostras crudas deben hacer sospechar una bacteriemia por Vibrio vulnificus, mientras que en un paciente que ha sido mordido por un perro, esas mismas lesiones pueden indicar una infeccin sangunea por Capnocytophaga canimorsus o por C. cynodegmi. Una eritrodermia generalizada en un paciente con septicemia debe hacer sospechar un sndrome de choque txico debido a Staphylococcus aureus o a Streptococcus pyogenes. Las manifestaciones gastrointestinales como nuseas, vmitos, diarrea e leo hacen sospechar una gastroenteritis aguda. Las lceras de estrs pueden provocar una hemorragia digestiva alta. A veces, la ictericia colestsica, con concentraciones elevadas de bilirrubina srica (conjugada en su mayora) y de fosfatasa alcalina, aparece antes que otros signos de septicemia. Al parecer en la mayor parte de los casos existen alteraciones funcionales hepatocelulares o canaliculares subyacentes, y las pruebas funcionales hepticas vuelven a normalizarse tras la curacin de la infeccin. La hipotensin intensa o prolongada puede provocar una lesin heptica aguda o necrosis isqumica del intestino. Muchos tejidos pueden no ser capaces de extraer el oxgeno normalmente de la sangre, lo cual da lugar a un metabolismo anaerbico a pesar de la existencia de una saturacin de oxgeno venosa mixta prcticamente normal. Las concentraciones de lactato en sangre ascienden precozmente, en parte por el aumento de la gluclisis en los tejidos perifricos asociado a disminucin del aclaramiento heptico y renal del lactato y piruvato resultantes. A medida que

disminuye el riego sanguneo de los tejidos, la hipoxia hstica genera ms cido lctico, contribuyendo al desarrollo de acidosis metablica. La glucemia a menudo aumenta, especialmente en pacientes diabticos, aunque el deterioro de la gluconeognesis y liberacin excesiva de insulina pueden, en ocasiones, producir hipoglucemia. La respuesta de fase aguda mediada por las citocinas inhibe la sntesis de albmina y transtiretina y potencia la produccin de protena C reactiva, fibringeno y componentes del complemento. A menudo se observa una aceleracin importante del catabolismo protenico. HARRISON ONLINE > Parte X. Atencin de enfermos en estado crtico > Seccin 2. Choque y paro cardaco > Captulo 254. Septicemia grave y choque sptico > Complicaciones principales Complicaciones cardiopulmonares El desequilibrio ventilacin-perfusin produce un descenso de la PO2 arterial al comienzo de la evolucin del proceso. El aumento de la permeabilidad capilar alveolar da lugar a un aumento del contenido de agua de los pulmones, lo cual disminuye la distensibilidad pulmonar y dificulta el intercambio de oxgeno. La aparicin progresiva de infiltrados pulmonares difusos y la hipoxemia en sangre arterial (PaO2 /FIO2 <200) indican el desarrollo de un sndrome apneico agudo (acute respiratory distress syndrome, ARDS). Este sndrome aparece en cerca del 50% de los pacientes con septicemia grave o choque sptico. La insuficiencia de los msculos respiratorios puede agravar la hipoxemia y la hipercapnia. Una elevacin de la presin capilar pulmonar de enclavamiento (>18 mmHg) sugiere una sobrecarga de volumen o insuficiencia cardaca y no ARDS. Las neumonas por virus o por Pneumocystis carinii pueden ser indistinguibles, desde el punto de vista clnico, del sndrome apneico agudo. La hipotensin inducida por septicemia (vase "Choque sptico" antes en este captulo) suele ser ocasionada por mala distribucin generalizada del riego sanguneo y del volumen de sangre, y por hipovolemia causada, en parte, por la extravasacin capilar difusa del lquido intravascular. Otros factores que pueden reducir el volumen intravascular efectivo son la deshidratacin secundaria a una enfermedad previa o a prdidas insensibles de lquidos, vmitos o diarrea, y poliuria. Durante las primeras fases del choque sptico la resistencia vascular sistmica suele estar elevada y el gasto cardaco puede estar disminuido. Por el contrario, tras la reposicin de lquidos el gasto cardaco suele aumentar y la resistencia vascular sistmica generalmente disminuye. De hecho, este gasto cardaco normal o elevado y la disminucin de la resistencia vascular sistmica distinguen al choque sptico de los tipos cardigeno, obstructivo extracardaco e hipovolmico; otros procesos que pueden producir esta combinacin son la anafilaxis, beriberi, cirrosis y sobredosis de nitroprusiato o de narcticos. El deterioro de la funcin miocrdica, que se manifiesta por aumento de los volmenes telediastlico y sistlico ventriculares con descenso de la fraccin de expulsin, aparece durante las primeras 24 h en la mayora de los pacientes con septicemia grave. El gasto cardaco se mantiene a pesar de la baja fraccin de expulsin gracias a que la dilatacin ventricular permite que el volumen sistlico sea normal. En pacientes que sobreviven, la funcin miocrdica vuelve a la normalidad al cabo de unos das. Aunque el trastorno de la funcin miocrdica puede contribuir a la hipotensin, la hipotensin resistente al tratamiento suele deberse a la disminucin de la resistencia vascular sistmica, y la muerte se produce por el choque resistente al tratamiento o por la insuficiencia

multiorgnica, y no por el propio trastorno funcional miocrdico. Complicaciones renales Son frecuentes la oliguria, hiperazoemia, proteinuria y cilindros urinarios inespecficos. Muchos pacientes presentan una poliuria inadecuada; la hiperglucemia puede acentuar esta tendencia. La insuficiencia renal se debe en gran parte a la necrosis tubular aguda provocada por la hipotensin o la lesin capilar, aunque algunos pacientes sufren tambin glomerulonefritis, necrosis cortical renal o nefritis intersticial. La lesin renal inducida por frmacos puede complicar el tratamiento, sobre todo cuando se administran aminoglucsidos a pacientes hipotensos. Coagulacin Aunque en 10 a 30% de los enfermos existe trombocitopenia, no se conocen bien los mecanismos subyacentes. En pacientes con DIC suelen encontrarse cifras muy bajas de plaquetas (menos de 50 000/ l), lo que habitualmente refleja una lesin endotelial difusa o trombosis microvascular. Complicaciones neurolgicas Cuando la enfermedad sptica se prolonga a lo largo de semanas o meses, la polineuropata "de la enfermedad crtica" puede impedir la retirada del respirador y producir una debilidad motora distal. Los estudios electrofisiolgicos son diagnsticos. Hay que descartar el sndrome de Guillain-Barr, trastornos metablicos y actividad de toxinas.