ANESTESIA REGIONAL PARA MIEMBRO INFERIOR

FREDYS MANUEL CUBILLOS L. ANESTESIOLOGA Y REANIMACIN UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA anestesiaudea.googlepages.com

CNTENIDO
1. 2. 3. 4. 5. INTRODUCCIN. ESTIMULADOR DE NERVIO PERIFRICO. PAPEL DEL ULTRASONIDO. CONSIDERACIONES ANATMICAS. TECNICAS DE BLOQUEO PARA MIEMBRO INFERIOR. 6. EVIDENCIA CIENTIFICA. 7. CONCLUSIONES.

INTRODUCCIN
Los bloqueos regionales son una alternativa ideal o incluso una indicacin. Ofrecen mejor estabilidad. Bloqueo selectivo con recuperacin pronta. Posibilidad de continuar analgesia POP. Movilizacin rpida Fisioterapia.

El manejo de analgesia POP puede darse incluso de forma ambulatoria.

efectos adversos de analgesia sistmica.

Grados menores de coagulopatia?. Conocimiento de anatoma, ENP, ultrasonido.

Creciente inters en anestesilogos.

NEUROESTIMULADOR
Utilidad: eficacia y complicaciones M.I
Conocimiento de la anatoma.

Estimulacin nica y mltiple.

NEUROESTIMULADOR
Impulso

Polo - Ctodo

Polo + nodo
Rcutnea individual Carga elctrica Raguja a progresin

BASES FISIOLGICAS DEL NEUROESTIMULADOR

Potencial de accin (Pa) Impulso nervioso: estmulo elctrico ( Q: mC (Coulomb))

I (mA), t (ms) Q = I. t Umbral: -Reobase -Cronaxia

LEY DE OHM
La corriente es directamente proporcional a la diferencia de voltaje e inversamente proporcional a la resistencia. La intensidad de la corriente es la variable mas importante
3 propiedades: intensidad MA 0.5~5.0), duracin del impulso ms (0.1~1ms), frecuencia (Hz) (1~2)

CONSIDERACIONES ESPECIALES
Las agujas deben ser aisladas. el electrodo de la piel 40 cm. Medicin de Rta motora Mov. articular

APROXIMACIN AL NERVIO:

ULTRASONIDO
Asegurar distribucin optima del A.L. Visualizacin directa de inyeccin A.L. Evitar lesiones neurales e inyeccin I.V. Reduccin de dosis de A.L. Calidad del bloqueo. Evitar contracciones musculares.

Requiere de alto entrenamiento. Equipo de adecuada resolucin. Alto conocimiento de la anatoma. Greher y Petherson consideran equipo del futuro.

CONSIDERACIONES TCNICAS
Buena frecuencia alta resolucin. Angulo y la intensidad de la reflexin depende del Angulo del transductor. La ecogenicidad depende de cmo se orienta Nervios hipoecoicas o hipercoicas. Escaneo en eje transverso es mas fcil. visualizacin mejor.

TIPOS DE ESCANEO.

TECNICA
Visualizar estructuras anatmicas. Ajustar variables del ultrasonido: Desinfectar piel y equipo e infiltrar piel. Puncin de la aguja 5 ~10 mm del transductor Eje transverso del transductor. Llenar el sistema con A.L e inyectar bajo visin directa.

CONSIDERACIONES ANATMICAS
INERVACION DEL MIEMBRO INFERIOR

PLEXO LUMBAR : T12 L4 M. Psoas aponeurosis

NERVIOS PLEXO LUMBAR

N. ILIOHIPOGSTRICO (T12-L1) N. ILIOINGUINAL (L1) N. GENITOFEMORAL (L1-L2) N. FEMOROCUTNEO (L2-L3) N. FEMORAL (L2-L3-L4) N. OBTURADOR (L2-L3-L4) RAMAS VENTRALES

 L5~S1~S2~S3 mas ramas de L4 y S4. Escotadura citica. N. Citico Tibial y Peroneal comn.

PLEXO SACRO

BLOQUEO PLEXO LUMBAR

A.L en aponeurosis de psoas. Consideracin N. obturador. INDICACIONES: CX cadera, CX de rodila, analgesia POP. POSICIONES: D. L contralateral ,Muslos y rodillas flexionadas.

REFERENCIAS ANATOMICAS
1. Cresta Iliaca PS

2. Apfisis espinosas

Trazar lnea entre 1 y 2

4 cms lateral a la lnea media

TECNICA
AGUJA DE 100 MM

NEUROESTIMULADOR INICIA 1 1.5 Mamp

ESTIMULO 0,5 1 Mamp CUADRICEPS VOLUMEN 30 ML

DISTANCIA PIEL PLEJO MEDIA 7 CM ( 5 10)

COMPLICACIONES
Infeccin Puncin renal Hematoma Puncin vascular Toxicidad por anestsicos locales Lesin Nerviosa Extensin epidural o subaracnoidea ( RIESGO DE PUNCION RETROPERITONEAL ES ALTO SI LA AGUJA SE
INSERTA 2 3 CM MAS ALLA DE LA A. TRANSVERSA)

CONTRAINDICACIONES

Distorsin anatmica Trauma vertebral Alergia, rechazo Desordenes de la coagulacin. Trastornos mentales, neurolgicos Infecciones.

BLOQUEO FEMORAL VA INGUINAL

Indicaciones Posicin
Respuestas

Volumen

BLOQUEO FEMORAL VA INGUINAL

Indicaciones Posicin
Respuestas

Volumen

BLOQUEO FEMORAL VA INGUINAL

Indicaciones Posicin
Respuestas

Volumen

BLOQUEO FEMORAL VA INGUINAL

Indicaciones Posicin
Respuestas

Volumen

BLOQUEO FEMORAL VA INGUINAL

Indicaciones Posicin
Respuestas

Volumen

BLOQUEO FEMORAL

Bloqueo de la fascia iliaca (Doble pop) Bloqueo 3 1 Utilizar grandes volmenes. No consistencia en el bloqueo del obturador FCL

COMPLICACIONES
Infeccin
Hematoma

Puncin vascular
Toxicidad por anestsicos locales

Lesin Nerviosa

BLOQUEO DEL N. OBTURADOR

CX cara interna del muslo y rodilla Juntar las rodilas. Volumen 10 cc Hematoma.

BLOQUEO DEL N. CIATICO

CX Inferiores de la extremidad asociado a bloqueo N femoral. Pacte despierto. Posicin. Sitio de puncin. Rta motora Analgesia POP con tunelizacin. Iguales contraindicaciones.

BLOQUEO DEL TOBILLO.

4 RAMAS DEL N. CIATICO N. SURAL N. TIBIAL N. PERONEAL PROFUNDO PERONEAL SUPERFICIAL N. SAFENO

N.

BLOQUEO N.TIBIAL Y N.SURAL

N.TIBIAL: E.N.P N. SURAL: M.externo

BLOQUEO N. PERONEAL Y SAFENO

Se pueden realizar los 3 en una sola puncin.

 Revisin sistemtica y meta anlisis de ensayos clnicos controlados. Bsqueda: OVID. MEDLINE, COCHRANE, un total de 13 RCT. Medidas: calidad del bloqueo, tiempo procedimiento, inicio del bloqueo, duracion del bloqueo, complicaciones.

RESULTADOS
Porcentaje de falla < US OR 0.44 Tiempo promedio 1min menos. P: 0.003 Inicio mas rpido: 29% p:0.001 Duracin a favor de US: 25% P:0.001

 En complicaciones solo se observ disminucin en la inyeccin I.V inadvertida. Pueden asegurar que el US mejora la calidad del bloqueo regional. Dilucidar complicaciones se necesitara otro trabajo.

 Estudio retrospectivo :evaluar eventos adversos presentes con: ENP VS ENP+US. Base de datos: 28 meses: 1 enero 2006~30 abril 2008 5436 bloqueos sin cateter. 3290 guiados por ENP y 2146 por ENP +US. 5 eventos adversos graves. Plexo braquial, axilar, femoral, ciatico,popliteo.

 5 convulsiones y 3 lesiones severas de nervio perifrico. De ellas 4 convulsiones se presentaron en bloqueo braquial. Todas las complicaciones se presentaron en grupo de ENP. P:0.004 No hubo diferencias estadsticas frente bloqueos de miembro inferior. Recomiendan uso de US en bloqueo plexo braquial.

 Ensayo clnico aleatorizado controlado. 108 pactes, n:53 CFNB, n:55 AE Nauseas, vomito, EVA, arcos de movimiento, rehabilitacin, hipotensin. No diferencias en EVA, arcos de movimiento, rehabilitacin. Nauseas y vomito. P <0.02

 Revisin sistemtica de ensayos clnicos controlados. Comparar eficacia y presencia de efectos adversos AE vs BNP. 12 8 ensayos clnicos con menos de 80 pactes en promedio. 512 464 pactes.

 BFC 5 estudios, BF 2 estudios , BPL 1 estudio, BC 3 estudios. No hubo diferencias significativas 12 2448 horas en escalas de dolor. (95% CI:20.36, 0.81), 0.05 (21.01, 0.91), respectivamente. Consumo de morfina 024 h, (6.25 5.86) Hipotensin mas frecuente en grupo epidural 0.08 0.45. 2 estudios de forma aislada mostraron retencin urinaria.

[Epidural analgesia versus femoral or femoral-sciatic nerve block after total knee replacement: comparison of efficacy and safety

1550 cx electivas estudio observacional. Comparacin seguridad y eficacia de 3 tcnicas para analgesia POP. Epidural, bloqueo femoral, bloqueo femoral + bloqueo citico. EVA cada 4 horas, rescate con morfina, complicaciones y E.A en 5 das POP.

 No se encontraron diferencias en variables anestsicas, Cx, o demogrficas. Pactes del grupo bloqueo femoral + citico presentaron EVA promedio mas baja: 3 vs 4.5 vs 5. Consumo morfina rescate fue similar en el grupo epidural (3.18) y bloqueo femoral + citico (3.19), grupo femoral (4.51). Grupo epidural mas complicaciones (17%) vs 9%. PONV , hipotensin y retencin urinaria.

CONCLUSIONES.
Anestesia regional es una alternativa importante en paciente comprometidos clnicamente y una indicacin en muchas situaciones en que la A.G puede ofrecer un riesgo mayor. La aparicin de ENP y ahora el mayor inters por el US disminuyen los efectos adversos y mejoran la calidad del bloqueo.

 Es imprescindible un conocimiento adecuado de la anatoma y de las diferentes respuestas motoras para su ejecucin. El entrenamiento del personal y la familiarizacin con las tcnicas y equipos son condiciones para su realizacin. La posibilidad de ofrecer analgesia POP por medio de catteres. Disminucin en eventos adversos peri operatorios y recuperacin rpida.

ANESTESIA REGIONAL PARA MIEMBRO INFERIOR

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