You are on page 1of 12

artículo

Trabajo científico
científico

COMPORTAMIENTO DEL
LEUCOGRAMA EN LOS
PROCESOS INFLAMATORIOS Y
PATRONES LEUCOCITARIOS NO
INFLAMATORIOS

David López Vilar


Director Unidad técnica
D.L.V. Laboratorio Veterinario

Introducción


El leucograma es aquella parte del hemograma que nos debe dar información acerca de:

• Número total de leucocitos en sangre/microlitro (μl).


• Fórmula leucocitaria o porcentaje de cada tipo de leucocito: Polimorfonucleares neutrófi-
los segmentados (PMN’s), neutrófilos cayados o en banda, eosinófilos, basófilos, linfocitos y
monocitos.
• Nº absoluto de cada tipo leucocitario/microlitro (μl).
• Examen en un frotis sanguíneo de la morfología leucocitaria en busca de formas inmaduras
(desviación a la izquierda), toxicidad neutrofílica, parásitos…

En base fundamentalmente a estos dos últimos puntos y su interpretación conjunta con el resto del he-
mograma, se pueden identificar cambios respecto de un estado normal que no siendo patognomónicos de
ninguna enfermedad, sí nos pueden indicar la presencia de un proceso morboso (INFLAMACIÓN), sugerir
un pronóstico y ver la evolución en respuesta a un tratamiento.

La etiología de los procesos inflamatorios puede ser o no infecciosa, de forma que en neoplasias, en-
fermedades inmunomediadas, exposición a agentes físico-químicos…podemos encontrar leucogramas
inflamatorios sin que por ello exista una infección concomitante:
4
NEUTROFILIA NO ES SINÓNIMO DE INFECCIÓN
REHABILITACIÓN DEL PACIENTE GERIÁTRICO:COMPORTAMIENTO
OSTEOARTROSIS - DDEL
el PLEUCOGRAMA-
ueyo, G. y Guillorme
López,D.S

A su vez, las neutrofilias no van siempre ligadas a procesos inflamatorios o de enfermedad, si no que pueden
aparecer en respuesta a la liberación de epinefrina (excitación) o bien por corticoides endógenos o exógenos.
A menudo se acompañan de cambios constantes en el hemograma, por lo que son fácilmente reconocibles
(PATRONES LEUCOCITARIOS NO INFLAMATORIOS):

NEUTROFILIA NO SIEMPRE ES SINÓNIMO DE INFLAMACIÓN

Fisiología

La mayor parte de las alteraciones leucocitarias del hemograma comprometen a los polimorfonucleares neu-
trófilos; como ejemplo, se puede considerar que leucocitosis y neutrofilia van ligadas ya que ocurre en más
del 95% de los hemogramas. Con el fin de entender parte de los mecanismos por los cuales tienen lugar los
cambios leucocitarios se va a explicar el recorrido que sigue un neutrófilo desde que se produce en la médula
ósea hasta que llega a los tejidos a través de la sangre:

I.- Médula ósea:

De forma práctica, en la médula ósea los neutrófilos se dividen en 3 compartimentos (figura 1):

a) Pool Mitótico: Constituido por precursores con capacidad para dividirse (mieloblastos, promie-
locitos y mielocitos). Son los responsables de abastecer neutrófilos cuando así lo requieren las
demandas tisulares.

b) Pool de Maduración: Constituido por metamielocitos y neutrófilos en banda o cayados. No po-


seen la capacidad de dividirse y su finalidad es madurar progresivamente hasta convertirse en
neutrófilos segmentados maduros.

c) Pool de Almacenamiento: Formado por neutrófilos maduros en espera de ser liberados hacia la
circulación sanguínea.

• La producción de
un neutrófilo seg-
mentado a partir
de un mieloblasto
dura aproximada- Mielocito
mente 6 días.
POOL MITÓTICO
• En condiciones POOL DE MADURACIÓN
normales el pool
de almacenamiento Neutrófilos en banda
tiene un suminis-
tro de neutrófilos
segmentados esti- POOL ALMACENAMIENTO PMN Segmentados
mado para 5 días. 5

Figura 1.- Citología de médula ósea de un perro. Se muestra los diferentes compartimentos en
los que de forma práctica se divide la médula (400x).
artículo
Trabajo científico
científico

II.- Circulación sanguínea:

Una vez liberados a la sangre desde la médula ósea, los neutrófilos, en condiciones normales, permanecen en
el torrente circulatorio aproximadamente de 6-8 horas en el perro y de 10-12 horas en el gato antes de mi-
grar hacia los tejidos. Se establecen por tanto 2 compartimentos:

a) Pool Circulante (fig.2): corresponde con la población de neutrófilos que viajan en la sangre y
que son registrados en un hemograma. Da una idea del equilibrio entre la producción de leu-
cocitos en médula ósea y su distribución hacia los tejidos.

b) Pool Marginal (fig.2): corresponde con los neutrófilos adheridos al endotelio vascular antes de
salir hacia los tejidos circundantes.

En perros el número de neutrófilos del pool circulante y marginal es casi igual, mientras
que en gatos el marginal es 2-3 veces el tamaño del circulante.

Figura 2.- Frotis sanguíneo de perro.


A modo de ejemplo, se utilizan
POOL marginal los bordes del frotis como células
endoteliales de un vaso sanguíneo,
donde los neutrófilos están a
punto de migrar por diapedesis
hacia los tejidos. Por otro lado,
en la zona central se representa
el flujo sanguíneo (pool circulante)
que se corresponde con las células
FLUJO AXIAL CIRCULACIÓN SANGUÍNEA contabilizadas en el hemograma
POOL circulante (400x).

III.-Tejidos:

La migración de neutrófilos desde la sangre a los tejidos es un proceso unidireccional (no hay retorno a la circu-
lación). En estados no patológicos tiene
lugar fundamentalmente hacia el apara-
to digestivo, respiratorio y urinario.

Ante un estado patológi-


co (fig.3), la vida media de
los neutrófilos circulantes se
acorta debido a la mayor mi-
gración celular en respuesta a PMN Segmentados
gradientes de moléculas qui-
miotácticas generadas en el
foco inflamatorio; es por ello
por lo que podemos encon-
trar gran variabilidad en los
6 resultados del leucograma en
periodos cortos de tiempo. Figura 3.- Citología de líquido ascítico en un perro. Presencia de neutrófilos en un
exudado peritoneal no séptico. (1.000x).
artículo
Trabajo científico
científico

Comportamiento del leucograma en los procesos inflamatorios:

Inflamación es la reacción del tejido vivo vascularizado frente a una agresión local provocada por:

- MICROORGANISMOS INFECCIÓN INFLAMACIÓN

• Bacterias, hongos, virus, protozoos…

- PROCESOS NO SÉPTICOS INFLAMACIÓN

• Agentes físicos (quemaduras, traumatismos…)


• Agentes químicos (toxinas, caústicos…)
• Necrosis tisular (pancreatitis …)
• Enfermedades inmunomediadas (Anemia hemolítica inmunomediada, LES…)
• Neoplasias.

El curso de un proceso inflamatorio puede ser:

I.- Agudo:

• Duración relativamente corta (de horas a pocos días).


• Se caracteriza por exudación de líquido y proteínas plasmáticas (edema) y migración leucocitaria
(principalmente de neutrófilos) hacia el foco inflamatorio.

II.- Crónico:

1. Aparece de forma secundaria a:

• Una inflamación aguda.


• Brotes repetidos de inflamación aguda.
• Procesos de bajo grado, insidiosos, prolongados en el tiempo sin episodio agudo sintomático.

2. Se caracteriza por la infiltración de células mononucleares (macrófagos, linfocitos y células plasmáticas),


proliferación de fibroblastos y pequeños vasos sanguíneos con fibrosis y destrucción celular.

Cambios del leucograma en respuesta a la enfermedad inflamatoria:

1.- Inicialmente se produce la liberación de neutrófilos segmentados desde el pool de almacenamiento de la


médula ósea, lo que origina Neutrofilia madura.

2.- La neutrofilia se acompaña de desviación a la izquierda (fig.4) cuando el pool de almacenamiento medu-
lar se agota y se liberan neutrófilos en una tasa superior a la capacidad de la médula ósea para producir
PMN’s segmentados. Se liberan por tanto, neutrófilos del pool de maduración (principalmente bandas o
cayados y metamielocitos) e incluso del pool mitótico (mielocitos y promielocitos) en función de la inten-
sidad de la inflamación.
8
• Se considera desviación a la izquierda cuando el nº de neutrófilos no segmentados o inmaduros
es >300/μl.
artículo científico

• Las desviaciones a la izquierda discretas (300-1000/μl) se asocian con procesos leves o con in-
flamaciones que tienden a la cronicidad y con predominio, dentro de las células inmaduras, de
neutrófilos en banda o cayados.

• Las desviaciones a la izquierda moderadas (>1.000/μl) se asocian con procesos agudos general-
mente localizados.

• Recuentos inferiores a 40.000 leucocitos/μl (perros) o 30.000 leucocitos/μl (gatos) asociados a


una desviación la izquierda leve a moderada, es una respuesta correcta de la médula ósea hacia
el proceso inflamatorio Pronóstico favorable.

En función del agente o proceso implicado, tratamientos farmacológicos (antibióticos/


anti-inflamatorios…) y el estrés inducido por el “estado de enfermedad” (que suele pro-
vocar linfopenia), la composición celular puede variar en un leucograma inflamatorio
respecto a un patrón esperado, auque la neutrofilia suele ser una constante.

Fig.4.- Evolución del leucograma en un proceso inflamatorio


(con neutrofilia y desviación a la izquierda ) que se resuelve
correctamente en el transcurso de los días.

3.- L a presencia de neutrófilos más inmaduros (fig.6) que los bandas (metamielocitos, mielocitos…), indica
mayor demanda celular del foco inflamatorio y da idea de la intensidad y gravedad del mismo, de forma
que si la demanda tisular excede el índice de producción de neutrófilos maduros en la médula ósea, se
puede dar la siguiente evolución (fig.5):

3.1 Neutrofilia con desviación a la izquierda degenerativa

- Nº Neutrófilos no segmentados es > nº PMN’s segmentados.

- Pronóstico reservado.

- Importante realizar hemogramas diarios con el fin de ver las tendencias.

3.2 Leucopenia con neutropenia con o sin desviación a la izquierda

- Agotamiento medular por un proceso inflamatorio grave y extenso: septicemia, peritonitis sép-
10 tica o procesos donde están implicadas bacterias Gram negativas productoras de endotoxinas.

A- Pronóstico desfavorable por riesgo de septicemia: B


COMPORTAMIENTO DEL LEUCOGRAMA- López D.

. Recuentos inferiores a 2.000 leucocitos/μl demanda supervisión para detectar sepsis.


. Recuentos inferiores a 500 leucocitos/μl supone sepsis por enterobacterias.

- La neutropenia, por tanto, puede ser un signo de inflamación sobreaguda.

Fig.5.- Evolución del leucograma en un proceso inflamatorio que evoluciona desfavorablemente en el transcurso de los días.

MIELOCITO
BANDA

METAMIELOCITO

Figura 6.- Presencia de marcada desviación a la izquierda degenerativa en una sangre de perro. Se puede observar en un mismo campo
la presencia de un banda, un matemielocito y un mielocito. (1.000x)

A B
4.- Toxicidad neutrofílica: Hace referencia al conjunto de transformaciones citoplasmáticas y nucleares que
se aprecian en los neutrófilos circulantes, en respuesta a un estado de toxemia ya sea o no de origen bac- 11
teriano, que origina un efecto inflamatorio sistémico que afecta al proceso de maduración neutrofílico en
la médula ósea.
artículo científico

La toxemia inducida por agentes infecciosos provoca las modificaciones tóxicas más graves. Ej.- Piómetra,
septicemia, parvovirosis, peritonitis...

Las toxinas de otro origen también pueden inducir cambios tóxicos. Ej.- Quimioterápicos, procesos in-
flamatorios estériles, necrosis tisular...

Importancia clínica:

1.- Se debe estimar el porcentaje de células afectadas y la intensidad de los cambios tóxicos
(tabla 1). Cuanto mayor sean, mayor será su relevancia clínica y más reservado su pronóstico.

2.- La toxicidad es independiente del recuento total de leucocitos o neutrófilos y puede ser la úni-
ca señal laboratorial indicativa de enfermedad. Así, puede presentarse tanto en leucocitosis/
neutrofilia con desviación a la izquierda, como en leucopenias/neutropenia y recuentos nor-
males de glóbulos blancos.

3.- No aparece en neutrofilias no inflamatorias: fisiológica o por estrés.

4.- Los cambios tóxicos se pueden observar tanto en neutrófilos maduros o segmentados como en
sus precursores. Son adquiridos y desaparecen después de que cesa el estímulo que los ha pro-
vocado si la médula ósea no ha sido afectada. La resolución de los cambios tóxicos después de
un tratamiento apropiado es un indicador pronóstico favorable.

Tabla 1.- Cambios tóxicos en los neutrófilos y su intensidad.


TOXICIDAD NEUTROFÍLICA
1+ Cuerpos de Döhle (fig.7): restos de retículo endoplásmico rugoso (agregados azurófilos en la periferia del citoplasma). Comunes en gatos (si
Ligeramente Tóxicos es el único signo de toxicidad no se mencionan).
2+ Basofilia citoplasmática (restos de RNA y ribosomas).
Tóxicos
3+ Vacuolización espumosa (fig.8) (Por formación anómala de lisosomas y liberación intracelular de enzimas autolíticas).
Muy Tóxicos
Granulación tóxica (presencia de granulación rosa propia del neutrófilo, que de forma normal debería haber perdido durante el proceso de
maduración).

Gigantismo celular (fig.9) (resultado de la omisión de divisiones mitóticas durante el desarrollo de los neutrófilos. Son más frecuentes
en gatos).

Núcleo en anillo (fig.10) (signo extremo de toxicidad).

Figura 7.- Figura 8.-


Cuerpos de Döhle Vacuolización
CUERPOS DE DÖHLE (granulaciones espumosa en un
azurófilas) en neutrófilo en banda
los bordes del felino. Frotis de
citoplasma de un sangre (1.000x)
12 metamielocito
canino. Frotis de
sangre (1.000x)
artículo científico

Figura 10.- Núcleo


en anillo asociado
a diferentes formas
NEUTRÓFILO CAYADO de neutrófilos
inmaduros. Frotis
de sangre canina
MONOCITO
(1.000x)

Figura 9.- Gigantismo celular. Nótese


el tamaño similar entre el monocito y el
neutrófilo inmaduro. Frotis de sangre de
perro (1.000x)

5.- Formas particulares de presentación de los procesos inflamatorios:

5.1.- Reacción leucemioide:

Leucocitosis (50.000-100.000/μl) con marcada desviación a la izquierda (presencia de neutró-


filos en banda, metamielocitos y formas más inmaduras como mielocitos) en respuesta a una
inflamación supurativa interna (piómetra, abscesos, peritonitis, piotórax, necrosis aguda de
tejidos, neoplasias…). (Fig.11).

Características:

1.- Simula una leucemia granulocítica crónica (LGC), pero a diferencia de ésta, la reacción
leucemioide es:

• Un proceso más frecuente y reversible si se corrige la causa.


• Presenta sincronía en la maduración celular (formas maduras son más numerosas que
las inmaduras).
• Suele acompañarse de toxicidad neutrofílica y monocitosis.
• Puede presentarse con anemia moderada y recuentos plaquetarios normales o elevados
a diferencia de la LGC donde la anemia es más intensa y progresiva y suele haber trom-
bocitopenia.

2.- A pesar de la excesiva leucocitosis, el proceso inflamatorio no está siendo corregido, por
lo que el pronóstico es malo si no se corrige a tiempo y demanda urgencia.

NEUTRÓFILO EN BANDA

METAMIELOCITOS Figura 11.- Presencia de formas


14
inmaduras y toxicidad neutrofílica en
una perra con piómetra perforada.
Frotis de sangre (1.000x)
artículo científico

5.2.-Leucocitosis neutrofílica extrema:

Leucocitosis superiores a 100.000/μl con un desvío a la izquierda leve y sin eviden-


cia de neoplasia mieloide (fig.12). Se relaciona con infecciones piógenas localizadas
(piómetra en perros y abscesos, piotórax, pielonefritis, peritonitis séptica, FeLV en ga-
tos), infección por Hepatozoon canis, anemia hemolítica inmunomediada, síndrome
paraneoplásico secundario a carcinomas, mastocitomas… y el pronóstico suele se malo.

Figura 12.- Frotis de sangre


de un gato con un recuento
leucocitario superior a
150.000/μl. Posteriormente
se le diagnosticó un carcinoma.
(400x)

5.3.-Leucoeritroblastosis o reacción leucoeritroblástica (R.L.E.):

Presencia simultánea en sangre de leucocitos inmaduros (desviación a la izquierda) y


células eritroides inmaduras (eritroblastos o eritrocitos con núcleo).(Fig.13)

Características:

• No es un proceso primario, sino una reacción frente a una enfermedad por lo general
grave (Tabla 2), que induce la liberación prematura de precursores mieloides o eritroi-
des desde la médula u otros órganos hematopoyéticos (ej.-bazo):

Tabla 2: Procesos en los que puede observarse una R.L.E.


ANEMIA HEMOLÍTICA INMUNOMEDIADA


ANEMIA HEMORRÁGICA
• CID
• Sepsis
• Neoplasia: Hemangiosarcoma
Linfoma
Desórdenes mieloproliferativos (leucemias, mieloma…)

• Los precursores tanto de la serie roja como blanca no presentan características


atípicas ni asincronismos en su maduración.

16 • Los recuentos leucocitarios suelen estar elevados, aunque también pueden obser-
varse valores normales o incluso bajos. La presencia de anemia dependerá de la
causa de la RLE.
COMPORTAMIENTO DEL LEUCOGRAMA- López D.

Figura 13.- Presencia de formas inmaduras tanto


eritroides como granulocíticas. Frotis de sangre
(1.000x) en un perro con RLE. ERITROBLASTOS METAMIELOCITO CAYADO

6.- Indicadores de mal pronóstico en un leucograma inflamatorio:

• Desviación a la izquierda degenerativa.


• Neutropenia.
• Toxicidad neutrofílica (moderada a marcada en % e intensidad de los cambios).
• Rección leucemioide.
• Leucocitosis neutrofílica extrema.

ALERGOLOGÍA
HISTOPATOLOGÍA
PARASITOLOGÍA
MICROBIOLOGÍA
ENDOCRINOLOGÍA

17

PARQUE CIENTÍFICO UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BARCELONA


Edificio M. 08193 Bellaterra (Barcelona) Tel: 0034 935 813 361 Fax: 0034 935 814 640 Email: univet@uab.es Web: www.univet.es
artículo científico

Se define SRIS como la respuesta inflamatoria sistémica inducida por microorganismos o sus toxinas o
bien por agentes no infecciosos desde el punto de lesión tisular. Las manifestaciones clínicas dependen
del equilibrio entre mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios formados. El SRIS y su evolución
a sepsis, shock séptico y disfunción multiorgánica se producen por desequilibrio a favor de mediadores
proinflamatorios. 2 o más de los siguientes criterios son sugestivos de SRIS (tabla 3):

Tabla 3: Criterios SRIS en perro y gato.


SRIS Perro Gato
Frecuencia cardiaca >120 lpm <140 o >225 lpm
Frecuencia respiratoria >40 rpm >40 rpm
Temperatura <38 o >40ºC <37,8 o >40ºC
Leucograma >18.000 o <5.000 leucocitos/μl >19.000 o <5.000 leucocitos/μl

7.- Enfermedad inflamatoria crónica:

Cuando la inflamación tisular va remitiendo y se estabiliza a un nivel bajo a moderado, la capacidad de la


médula ósea para liberar neutrófilos maduros debe ser suficiente; así en inflamaciones que tienden a la
cronicidad podemos encontrar:

• Desviación a la izquierda decreciente (<300/μl) o ausente en presencia de neutro-


filia persistente o que tiende a remitir.

• Monocitosis y presencia de “células monocitoides”. Aunque si bien los macrófagos


son un componente tardío en los procesos inflamatorios, la monocitosis puede
aparecer tanto en los procesos agudos como crónicos en función del proceso o
agente implicado.

• La linfocitosis y presencia de linfocitos reactivos, sugiere estimulación antigénica


crónica por infección crónica (virus, ehrlichia…), enfermedad inmunomediada o
vacunación reciente.

• Frecuente la presencia de una leve anemia no regenerativa secundaria al secues-


tro de hierro por los macrófagos.

Patrones leucocitarios no inflamatorios:

Cambios, a menudo constantes, de la población leucocitaria de origen no inflamatorio:

Neutrofilia fisiológica:

Aumento del nº de Polimorfonucleares neutrófilos (PMNs)/μl en sangre circulante por encima del límite
superior para la especie, inducida por la liberación de epinefrina en respuesta a situaciones de excitación,
miedo, estrés, ejercicio extenuante, extracciones de sangre en la consulta…
Características:

• Neutrofilia madura (Neutrófilos en banda o cayados <300/μl) producida por el desplazamiento


18 de PMNs del pool marginal vascular hacia el pool circulatorio.

• Duración transitoria 20-30 minutos.


COMPORTAMIENTO DEL LEUCOGRAMA- López D.

• Mayor magnitud en animales jóvenes y fundamentalmente en gatos, donde los recuentos leu-
cocitarios pueden llegar a 20.000/μl (el pool marginal en gatos es 2-3 veces el tamaño del
circulante) y acompañarse de linfocitosis. En perros los cambios suelen ser leves y dentro de
los valores de referencia.

• Frecuente la eritrocitosis por contracción esplénica.

Neutrofilia de estrés:

Aumento del nº de Polimorfonucleares neutrófilos (PMNs)/ μl en sangre circulante por encima del
límite superior para la especie, inducida por glucocorticoides endógenos (hiperadrenocorticismo,
estrés crónico por enfermedad…) o administración exógena.

Características:

• Neutrofilia madura (Neutrófilos en banda o cayados <300/μl) producida por la liberación del
pool de almacenaje en M.O + desplazamiento del pool marginal vascular hacia la circulación +
retraso de la migración de neutrófilos de sangre a tejidos.

• Los recuentos leucocitarios pueden alcanzar los 40.000/μl (principalmente en estadios iniciales
tras la administración de corticoides), si bien lo normal es hasta 25.000/μl en animales con es-
trés por enfermedad o síndrome de Cushing.

• Suele acompañarse de linfopenia, eosinopenia, monocitosis y eritrocitosis salvo que coexista


con otra enfermedad concurrente (que estimule la proliferación de otra línea celular). En gatos
la leucocitosis no es muy elevada y no se suele observar monocitosis.

• Los cambios leucocitarios suelen observarse a las 4-12 horas de la administración de corti-
coides y suelen normalizarse después de 24 horas.

• Conforme se cronifica el proceso, van disminuyendo la leucocitosis, neutrofilia y monocitosis


quedando como patrón leucocitario la linfopenia y la eosinopenia. Es frecuente también la hip-
ersegmentación nuclear neutrofílica (5 o más lobulaciones).

Bibliografía
1 Cowell RL, Tayler R D, Meinkoth JH: Diagnostic cytology and hematology of the dog and cat. Edit. Mosby 1999.
2. Ettinger SJ, Feldman EC: Tratado de Medicina Interna Veterinaria. Edit. Elsevier-Saunders. 2007.
3. Feldman BF, Zinkl JG, Jain NC: Schalm’s Veterinary Hematology. Edit.Lippincott Williams and Wilkins 2000.
4. Lucroy MD, Madewell BR. Clinical outcome and desease associated wiyh extreme neutrophilic leukocytosis in cats: JAVMA, Vol 218,
nº5,March, 2001 pp 736-739.
5. Moraleda Jiménez JM. Pregrado hematología. Luzan 5 ediciones.
6. Morgan RV: Clínica de pequeños animales. Edit. Harcort Brace 1999.
7. Nelson RW, Couto CG: Pilares de medicina interna. Edit. Intermedica 1995.
8. Robbins CK. Patología estructural y funcional. Interamericana-McGraw-Hill 4ªedición.
9. Roitt I, Brostoff J, Male D: Inmunología. Edit Masson.1994.
10. Weiss DJ. Evaluation of dysmyelopoiesis in cats: 34 cases (1996-2005). J Am Vet Med Assoc. 2006 Mar 15;228(6):893-7.
11. Weiss DJ. Recognition and classification of dysmyelopoiesis in the dog: a review. J Vet Intern Med. 2005 Mar-Apr;19(2):147-54. 19
12. Weiss DJ, Aird B. Cytologic evaluation of primary and secondary myelodysplastic syndromes in the dog. Vet Clin Pathol. 2001;30(2):67-75
13. Willard MD, Tvedten H, Turnwald GH: Diagnóstico clínicopatológico práctico en los animales pequeños. Edit. Intermedica 2004.