Hiperplansia adrenal congenital (HAK)

Definisi
Hiperplansia adrenal congenital (HAK) merupakan penyebab ambigus genetalia yang paling sering. Sekitar 90-95% kasus HAK disebabkan oleh defisiensi 21-hydroxylase. Angka kejadian berkisar antara 1:12.000 1:15.000 kelahiran; angka kejadian pada non klasik. Perempuan yang menderita defisiensi 21-hydroxylase klasik berat. Pada masa prenatal tepapar oleh androgen berlebihan, lahir dengan organ genetalia eksterna mengalami firilisasi. Kasus ini mula-mula ditemukan pada pertengahan abad ke 19, diketahui adanya penurunan sifat genetic secara resesif serta didapatkan kelainan hormonal, namun pemahaman yang lebih mendalam mengenai penyakit ini masih diperoleh sampai pertengahan abad ke 20 Defek asal HAK karena defisiensi 21-hydroxylase adalah ketidakmampuan kelenjar adrenal mensintesis kortisol secara adekuad, sehingga member sinyal pada hipotalamus dan hipofisis untuk meningkatakan sekresi CRH dan ACTH, kemudian menyebabkan terjadinya hiperplasi kelenjar adrenal. Kelenjar adrenal selain mensintesis kortisol juga memproduksi prekusor hormone sex yang pembentukannya tidak membutuhkan enzim 21-hydroxylase, sehingga produksinya berlebihan. Setelah disekresikan hormone ini dimetabolisme lebih lanjut menjadi androgen aktif, yaitu testosterone dan dihidrostestosteron serta estrogen dalam jumlah sedikit dalam membentuk estrone dan estradiol. Ini akan menimbulkan sirilisasi pada perempuan. Masa prenatal dan pertumbuhan somatic yang cepat dengan fusi epivisis dini pada kedua jenis kelamin. Sekitar 2/3 pasien tidak dapat mensisntesis aldosteron dalam jumlah yang cukup untuk mempertahankan kesembinagan natrium diistilahkan sebagai salt wasters atau (pembuangan garam). Hal ini merupak predisposisitimbulnya dehidrasi hiponatremik yang dapat mengancam jiwa. Pasien dengan produksi aldosteron yang cukup tiadak terjadi pelepasan garam, namun menunjukkan tanda-tanda virilisasi dan atau peningkatan produksi precursor enzim 21-hydroxylase secra bemakna ( 17-hidroxsi progesterone) diistilahkan sebagai virilisasi sederhana. Bentuk non klasik ini pada perempuan hanya menyebabkan sedikit atau bahkan tanpa virilisasi sama sekali pada saat lahir.

Sudah kira-kira 15 th yang lalu gen CYP21 yang mengkode enzim 21hydroxylase didapat pada pasien dengan defisiensi 21-hydroxylase.

Gejala
Symptoms of congenital adrenal hyperplasia range from mild to serious. Some people with mild congenital adrenal hyperplasia might never be diagnosed because their symptoms do not cause them any problems. Gejala hiperplasia adrenal kongenital berkisar dari ringan sampai yang serius. Beberapa orang dengan hiperplasia adrenal kongenital ringan mungkin tidak akan pernah didiagnosis karena gejalanya tidak menyebabkan mereka masalah. Symptoms of the mild form of CAH may include: Gejala ringan berupa CAH mungkin termasuk:

Shorter height than their parents Lebih pendek tinggi dari orang tua mereka

Early signs of puberty (in children) Gejala-gejala awal pubertas (pada anak-anak) Acne Acne Irregular periods and possible trouble getting pregnant (in women) Periode yang tidak teratur dan mungkin kesulitan mendapatkan hamil (pada wanita) Excess facial hair (in women) Kelebihan rambut wajah (pada wanita)

Symptoms of the severe form of CAH may include: Gejala bentuk parah CAH mungkin termasuk:

Dehydration Dehidrasi Low blood pressure Tekanan darah rendah Low blood sugar level Tingkat gula darah rendah Trouble keeping enough salt in their bodies Garam kesulitan menjaga tubuh mereka cukup Altered development of the external genitalia in girls which is noted at birth and may require surgery to correct Diubah pengembangan alat kelamin eksternal pada anak perempuan yang dicatat pada saat kelahiran dan mungkin memerlukan pembedahan untuk memperbaiki Shorter height than their parents Lebih pendek tinggi dari orang tua mereka Early signs of puberty (in children) Gejala-gejala awal pubertas (pada anak-anak) Irregular periods and possible trouble getting pregnant (in women) Periode yang tidak teratur dan mungkin kesulitan mendapatkan hamil (pada wanita) Excess facial hair (in women) Kelebihan rambut wajah (pada wanita) Benign testicular tumors and infertility (in men) Jinak tumor testis dan kemandulan (pada pria)

Testing for the severe form of congenital adrenal hyperplasia is now part of routine newborn screening done in most states. Pengujian untuk bentuk parah dari hiperplasia adrenal kongenital sekarang merupakan bagian dari pemeriksaan rutin dilakukan baru lahir di kebanyakan negara bagian.

Patofiologi
Defek utama HAK karena defisiensi 21-hydroxylase adalah korteks adrenal tidak dapat mensintesis hormone kortisol dalam jumlah yg adekuad. Tidak cukupnya sintesis kortisol menyebabkan hipotalamus dan hipofisis mensektesi CRH dan ACTH yang berelebihan. Karena rangsangan kronik hormone tersebut, menyebabkan kelenjar adrenal hiperplasatik. Hal yang

sama juga terjadi pada HAK karena defisiensi enzim yang lain, yang menyebabkan ganguan pada sintesis kortisol, antara lain defisiensi 3 BetaHSD 11 Beta Hidroksilase dan 17 Alfa hidroksilase Karena korteks adrenal kekurangan enzim 21-hydroxylase maka tidak dapat memproduksi kortisol, hal ini akan menyebabkan produksi perkusor hormone seks berlebihan karena pembentukkannya tidak memerlukan 21hydroxylase. Hormone tersebut kemudian dimetabolisme diluar kelenjar adrenal menjadi androgen yang lebih aktif yatu testosterone dan dihydrotestosteron, serta dalam jumlah sedikit estrogen, estron dan estradiol. Karena adanya hormone tsbt, maka timbul virilisasi, gangguan fungsi normal ovarium dan cepat terjadi maturasi epifisis. Sebagian besar pasien HAK 21-hydroxylase pembentukan aldosteron yang tidak adekuad sehingga tidak dapat memelihara kesembingan natrium. Bila keadaan ini tidak ditemukan dan di diagnosis dini, kemungkinan besar timbul dehidrasi hiponatremi kemudian shock. Pada kira-kira 25% pasien kadar aldosteronnya cukup dan tidak terjadi pelepasan garam, walaupun terjadi virilisasi dan peningkatan kadar perkusor 21-hydroxylase ( 17hidroxsiprogesteron / 17-OHP). Pasien ini disebut sebagai viilisasi sederhana. Perempuan dengan bentuk virilisasi ringan hanya ditemukan virilisasi ringan atau bahkan tidak didapatkan virilisasi pada saat lahir.

How is CAH inheriBagaimana CAH diwarisi?

An inherited disorder is one that can be passed from the parents to their children. Gangguan mewarisi adalah salah satu yang dapat lulus dari orang tua untuk anak-anak mereka. CAH is a type of inherited disorder called autosomal recessive. CAH adalah jenis gangguan mewarisi disebut "resesif autosom."

Sample pedigree Contoh silsilah For a child to have CAH, each parent must either have CAH or carry a genetic mutation. Untuk seorang anak untuk memiliki CAH, setiap orang tua baik harus memiliki CAH atau membawa mutasi genetik. This means that if two parents are CAH carriers (that is, they have the gene for CAH but not the disorder), their children have a 25 percent chance (1 in 4) of being born with CAH. Ini berarti bahwa jika dua orang tua CAH operator (yaitu, mereka memiliki gen untuk CAH tapi tidak kelainan), anak-anak mereka memiliki kesempatan 25 persen (1 dari 4) terlahir dengan CAH. Each sibling without CAH has two chances in three of being a carrier. Setiap saudara tanpa CAH memiliki dua kemungkinan dalam tiga menjadi carrier. Tests can be done to find out if someone is a carrier. Pengujian dapat dilakukan untuk mengetahui jika seseorang carrier. Classic CAH occurs in 1 in 16,000 births. Classic CAH terjadi pada 1 dari 16.000 kelahiran. Klasifikasi : Kortisol adalah hormon steroid adrenal yang dibutuhkan untuk fungsi endokrin normal. PMDN Bulan kedua dimulai PADA USING kehidupan janin. Produksi dimulai pada bulan kedua dari kehidupan janin. Miskin adalah ciri PMDN kortisol USING bentuk CAH Yang pagar. Miskin produksi kortisol adalah ciri dari bentuk yang paling CAH. Hasil efisien PMDN kortisol dalam kenaikan tingkat ACTH, Yang PADA gilirannya mendorong pertumbuhan berlebih (hiperplasia) dan steroid USING overactivity memproduksi sel-korteks adrenal USING. Efisien hasil produksi kortisol dalam kenaikan tingkat ACTH, yang pada gilirannya mendorong pertumbuhan berlebih (hiperplasia) dan overactivity sel yang memproduksi steroid dari korteks adrenal. Cacat menyebabkan hiperplasia adrenal kongenital (Kronik Film, PADA hadir saat kelahiran). Cacat menyebabkan hiperplasia adrenal kongenital (yaitu, hadir pada saat kelahiran). Kortisol kekurangan dalam CAH biasanya parsial dan Jaksa untuk hubungi masalah Yang Serius pagar untuk Artikel Orang Yang terkena. Kortisol kekurangan dalam CAH biasanya parsial, dan bukan masalah yang paling serius untuk orang yang terkena. Langkah saham sintesis sintesis kortisol Artikel Baru mineralocorticoids aldosteron seperti, androgen seperti testosteron, estrogen Dan seperti estradiol. Sintesis langkah saham kortisol dengan sintesis mineralocorticoids seperti aldosteron, androgen seperti testosteron, dan estrogen seperti estradiol. PMDN Yang dihasilkan Danijel berlebihan Less USING menghasilkan hormon Tiga Kelas Yang Penting masalah pagar bagi Orang CAH Artikel Baru. Produksi yang dihasilkan

berlebihan atau kurang dari tiga kelas hormon menghasilkan masalah yang paling penting bagi orang dengan CAH. Khusus enzim inefisiensi? Berlangganan Artikel Baru Yang Di Atas karakteristik POLA mineralocorticoids Danijel terlalu rendah-USING Danijel seks steroid. inefisiensi enzim khusus yang terkait dengan karakteristik pola lebih dari terlalu rendah-atau mineralocorticoids atau steroid seks.

Dalam segala bentuknya, hiperplasia adrenal kongenital KARENA defisiensi menyumbang sekitar 21-hidroksilase USING 95% kasus didiagnosis CAH. Dalam segala bentuk hiperplasia, adrenal kongenital karena defisiensi account 21-hidroksilase sekitar 95% dari kasus didiagnosis CAH. Kecuali disebutkan berbaring spesifik enzim, "CAH" Di hampir * Semua PADA mengacu konteks 21-hidroksilase kekurangan. Kecuali enzim spesifik lain disebutkan, "CAH" di hampir semua konteks merujuk pada defisiensi 21hidroksilase.

21 kekurangan Berat-hidroksilase menyebabkan membuang-Buang CAH garam, Artikel Baru muntah-mengancam kehidupan Dan Yang Dehidrasi terjadi Di dalam kehidupan Minggu-Minggu pertama. kekurangan berat 21-hidroksilase menyebabkan CAH garam-wasting, dengan muntah mengancam jiwa dan dehidrasi yang terjadi di dalam minggu-minggu pertama kehidupan. Sedang hidroksilase kekurangan-21 disebut sebagai inisial virilizing CAH Sederhana dan Jaksa biasanya menyebabkan prapubertas diakui Anak Oleh virilisasi. Sedang kekurangan 21-hidroksilase disebut CAH virilizing yang sederhana, dan biasanya diakui oleh virilisasi menyebabkan anak prapubertas. Bentuk rinduan jadi lebih USING-hidroksilase Masih Kekurangan 21 disebut sebagai CAH Dan non-klasik androgen dapat menyebabkan kemandulan PADA Efek ekuitas Dan Wanita Remaja Dan Dewasa. Masih lebih ringan bentuk kekurangan 21-hidroksilase disebut sebagai CAH non-klasik dan dapat menyebabkan efek androgen dan infertilitas pada wanita remaja dan dewasa.

CAH KARENA berbaring kekurangan enzim USING 21-hidroksilase terkini Manajemen banyak tantangan sama-hidroksilase 21 defisiensi, tetapi melibatkan beberapa kelebihan Danijel mineralokortikoid seks steroid kekurangan. CAH karena kekurangan enzim lain dari 21hidroksilase kini banyak tantangan manajemen sama dengan defisiensi 21-hidroksilase, tetapi beberapa melibatkan mineralokortikoid kelebihan atau kekurangan seks steroid. 17OHprogesteron-17OH-progesteron androstenedion . Sejak 1960-kebanyakan merupakan Ahli endokrin disebut bentuk NamaNama CAH Oleh tradisional Di kolom Kiri, Yang Sesuai Artikel Baru umumnya aktivitas enzim kekurangan. Sejak 1960-an kebanyakan ahli endokrin disebut bentuk CAH oleh nama-nama tradisional di kolom kiri, yang umumnya sesuai dengan aktivitas enzim kekurangan. Sebagai struktur gen Dan Yang telah tepat untuk Artikel enzim diidentifikasi PADA 1980-an, sebagian enzim Besar Yang ditemukan oxidases sitokrom P450 Dan diganti untuk Artikel mencerminkan inisial. Sebagai struktur yang tepat dan gen untuk enzim telah diidentifikasi pada 1980-an, sebagian besar enzim yang ditemukan oxidases sitokrom P450 dan diganti untuk mencerminkan ini. Dalam beberapa kasus, Satu enzim lebih USING ditemukan untuk Artikel reaksi dalam berpartisipasi, dalam kasus Dan Lainnya dimediasi reaksi enzim tunggal USING Di Satu lebih. Dalam beberapa kasus, lebih dari satu enzim ditemukan untuk berpartisipasi dalam reaksi, dan dalam kasus lainnya dimediasi enzim tunggal di lebih dari satu reaksi. Ada juga variasi dalam T susunan Dan Yang spesies mamalia berbeda. Ada juga variasi dalam jaringan yang berbeda dan spesies mamalia.

Semua terlibat adalah gen autosom. Semua gen yang terlibat adalah autosom. Lihat tabel Di Bawah''Biokimia barangnya kromosom untuk Artikel Subsidiaries. Lihat tabel di bawah 'subpos Biokimia' untuk lokasi kromosom. KARENA Kode untuk Artikel Artikel Baru amplifiable aktivitas enzim, Efek ekuitas terlihat hanya terjadi PADA Artikel Baru Orang cacat doa USING gen alel. Karena kode untuk enzim dengan aktivitas amplifiable, efek terlihat hanya terjadi pada orang dengan dua alel gen tersebut rusak. Ratusan alelik berbeda Mutasi Gen inisial telah dilaporkan. Ratusan alelik mutasi gen yang berbeda telah dilaporkan. Hampir selalu, terkait masih berlangsung Orang Tua USING Yang terkena adalah heterozigot Orang terpengaruh (Kronik Film, pembawa USING gen gen Dan Satu Yang Satu Rusak Dan tidak normal memiliki

Efek ekuitas Sakit). Hampir selalu, setiap orang tua dari orang yang terkena adalah heterozigot terpengaruh (yaitu, satu pembawa gen rusak dan satu gen normal dan tidak memiliki efek sakit). Terkait masih berlangsung USING Anak Sepasang Orang Tua kesempatan memiliki terpengaruh menjadi 25%, "memiliki CAH". Diagnosis Prenatal DetEksi Dan sekarang mungkin heterozigot, sebagian Besar & Song kasih untuk Artikel Medis terobosan penelitian Dr USING Setiap anak itu sepasang orang tua memiliki kesempatan 25% menjadi terpengaruh, "memiliki CAH". Prenatal diagnosis dan deteksi heterozigot sekarang mungkin, terima kasih sebagian besar untuk penelitian medis terobosan Baru Dr Maria Maria Baru . Meskipun Mutasi Yang mengarah Ke CAH ditemukan berbagai bentuk telah Di seluruh Dunia, Ada perbedaan tingkat substansial dalam pembawa alel tertentu abnormal Di Daerah Dan berbagai kelompok etnis. Meskipun mutasi yang mengarah ke berbagai bentuk CAH telah ditemukan di seluruh dunia, ada perbedaan substansial dalam tingkat pembawa alel abnormal tertentu di berbagai daerah dan kelompok etnis. Mutasi PADA CYP21) gen-hidroksilase (gen Danijel pindah Oleh Timbul 21 sering konversi Silang selama meiosis tidak merata [1] Mutasi pada gen (CYP21) 21-hidroksilase. Sering timbul oleh konversi gen atau pindah silang tidak merata selama meiosis. Variabilitas lebih diperkenalkan Oleh enzim tingkat lanjut Yang Dibuat dihasilkan inefisiensi spesifik alel masing-masing pasien. variabilitas lebih lanjut diperkenalkan oleh tingkat inefisiensi enzim yang diproduksi oleh alel spesifik setiap pasien. Beberapa derajat menghasilkan alel Yang lebih parah inefisiensi dari enzim. Beberapa alel menghasilkan derajat yang lebih parah dari inefisiensi enzim. Secara Umum, parah derajat inefisiensi menghasilkan perubahan pada Dan masalah kehidupan janin dalam kehamilan Danijel perinatal. Secara umum, derajat parah inefisiensi menghasilkan perubahan pada janin dan masalah dalam kehidupan prenatal atau perinatal. rinduan jadi lebih USING derajat inefisiensi biasanya berlebihan? Berlangganan Artikel Baru Danijel kekurangan hormon seks Efek ekuitas Di Kanak-Kanak masa Remaja Danijel, sedangkan bentuk pagar rinduan jadi mengganggu proses ovulasi CAH Dan fertilitas Pada Orang Dewasa. derajat lebih ringan dari inefisiensi biasanya berhubungan dengan efek seks berlebihan atau kekurangan hormon dalam masa kanak-kanak atau remaja, sedangkan bentuk paling ringan CAH mengganggu ovulasi dan

fertilitas pada orang dewasa. Akhirnya, masalah-masalah tertentu juga mungkin berbeda genetik seks Artikel Baru USING terkena Orang yang. Akhirnya, masalah-masalah tertentu juga mungkin berbeda dengan jenis kelamin genetik dari orang yang terkena.

Diagnosis
Evaluasi ambigus genitalis

Pemeriksaan fisik harus mengidentifikasi meatus uretra eksterna dan harus dilakukan palpasi gonad yang teliti pada kanalis inguinalis dan labium. Uji diagnositik standar meliputi pemeriksaan kadar basal 17-OHP serum. Penilaian ini harus dipastikan dalam 24 jam pertama kehidupan. Dari temuan tersebut dapat mengidentifikasi defek potensial steroid ogenesis adrenal, defisiensi 21-hydroxylase tipe salt wasting merupakan penyebab pseudohemafrodit pada perempuan yang paling sering didapatkan. Kemudian tanda vital harus dimonitor untuk mencari tandatanda adanya krisis adrenal. Krisis wasting jarang muncul sebelum usia 7 tahun dan dilakukan penilaian pemeriksaan elektrolit untuk menilai hiponatremia dan hiperkalemia pada bayi baru lahir dengan HAK pada minggu pertama kehidupan. Uji tambahan yang membantu menetapkan etiologi ambiguitas genitalia adalah pemeriksaan kariotipe serta sonografi pelvis dan abdomen. Misalnya pemeriksaan radiologi pada bayi dengan kariotipe 46 XX untuk memeriksa anatomi genitourinaria interna atau 46 XY pemeriksaan stimulasi hCG dapat membantu membedakan dengan defek sintesis androgen. Tes stimulasi kosyntropin bila tidak ada program skrining neonatus diduga HAK bila didapatkan ambiguitas genitalia maka stimulasi kosyntropin harus dilakukan 24 jam pertama kehidupan karena sering didapatkan positif palu pada sampel setelah bayi lahir. Alasan lain karena kenaikan kadar 17-OHP dapat terjadi karena defek enzim lain misalnya 11beta hydroxilase. Idealnya dokter melakukan pengukuran 17-OHP, kortisol, DOC, 11-deoxikortisol, 17OH-pregnenolon, DHEA dan androstenedion pada menit ke 0-60. Evaluasi salt wasting kadar pra (plasma rennin activity) yang meningkat, khususnya rasio pra disbanding aldosteron urin 24 jam digunakan sebagai pertanda gangguan sintesis aldosteron. Sebaiknya pemberian terapi mineral okortikoid dapat memperberat supresi adrenal pada pasien tersebut.

Idealnya kadar aldosteron plasma dan urin berkorelasi dengan pra dengan keseimbangan natrium untuk mendapatkan penilaian fenotip yang akurat.

Pencegahan
Orang tua dengan riwayat keluarga hiperplasia adrenal kongenital (jenis apapun) atau seorang anak yang memiliki kondisi harus mempertimbangkan konseling genetik. Prenatal diagnosis tersedia untuk beberapa bentuk hiperplasia adrenal kongenital. Diagnosis dibuat pada trimester pertama dengan vilus chorionic sampling. Diagnosis pada trimester kedua dibuat dengan mengukur hormon seperti 17-hydroxyprogesterone dalam cairan ketuban. Sebuah tes skrining bayi tersedia untuk bentuk paling umum hiperplasia adrenal kongenital. Hal ini dapat dilakukan pada darah heelstick (sebagai bagian dari pemutaran rutin dilakukan pada bayi yang baru lahir). Tes ini saat ini sedang dilakukan di banyak negara. Mintalah dokter Anda jika dilakukan di negara Anda.

Hormone lain yang bermanfaat monitoring HAK

dalam

diagnosis

dan

Pemeriksaan 21-deoxikortisol dapat mendeteksi lebih dari 90% kasus heterozigot. Kadar metabolic androgen, 3 alfa-adrostanediol glikuronida meningkat pada defisiensi 21-hydroxylasenon klasik dan berkorelasi dengan kadar androstenediol dan testosterone metabolic utama dari 17-OHP yaitu pregnanetriol dapat digunakan untuk mendiadnosis defisiensi 21hydroxylase. Salah satu alternative pemeriksaan imuunoassai/RIA, metabolit steroid urin dapat dianalisa dengan gas kromatografi untuk pertanda HAK dan gangguan steroid lain secara bersamaan.

Prognosis
Orang dengan kondisi ini biasanya memiliki kesehatan yang baik. Namun, mereka mungkin lebih singkat dari biasanya, bahkan dengan perawatan. Pria memiliki kesuburan yang normal. Wanita mungkin memiliki pembukaan yang lebih kecil dari vagina dan kesuburan yang lebih rendah. Orang dengan kelainan ini harus minum obat seumur hidup mereka. Tidak diobati, krisis adrenal dapat menyebabkan kematian dalam waktu 1-6 minggu setelah kelahiran.

Terapi

1. Glukokortikoid Semua pasien defisiensi 21-hydroxylase klasik dan non klasik diobati dengan glukokortikoid. Pemberian terapi ini menekan sekresi CRH dari hipotalamus dan ACTH dari hipofisis yang berlebihan dan mengurangi kadar steroid seks. Pada anak dipilih hidrokartison dengan dosis 1020mg/M2 perhari dibagi dalam 2/3 kali sehari. Dosis suprafisiologis ini (pada fisiologis sekresi kortisol pada anak dan remaja 6-17mg/M2 perhari) dibutuhkan untuk menekan androgen adrenal secara adekuat dan meminimalkan kemungkinan insufisiensi adrenal.
2.

3.

4. 5. 6.
7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Mineralokortikoid Bayi dengan defisiensi 21-hydroxylase tipe salt wasting membutuhkan pemberian mineralokortikoid (fludokortison, biasanya 0,1-0,2mg dapat sampai 0,4mg perhari)dengan suplemen NaCL (1-2gr perhari tiap gram NaCL mengandung 17 MEq natrium) Terapi lain a. Farmakologis b. Adrenalektomi c. Terapi gen Pembedahan korektif Konseling psikologi Penatalaksanaan pubertas dini Abnormal tingkat garam dalam darah (serum elektrolit) dan air seni Tinggi tingkat progesteron 17-OH Tinggi tingkat DHEA sulfat serum Tinggi tingkat kemih 17-ketosteroids Rendah tingkat aldosteron dan kortisol Normal atau rendah 17-hydroxycorticosteroids kemih X-ray untuk usia tulang (menunjukkan tulang lebih tua dari usia normal untuk orang tersebut)