CONTUSIN PULMONAR.

Abstracto La contusin pulmonar es el resultado de un trauma contuso causado por un impacto de alta velocidad y con diseminacin de alta energa, ocurre en 17% de los mltiples traumas y se resuelve en pocos das. Actualmente se consideran tres fenmenos bsicos como etiologa: 1.- el efecto "estallido" en el que el aire emerge entre el t~:JITente sanguneo, 2.- el efecto" inercia", el tejido es desgarrado por el hilio y 3. - el efecto "implosin" que resulta de rebote. El diagnstico se base en la clnica, el conocimiento de la lesin, los rayos X y TAC sirven para la confirmacin. El tratamiento es conservador y expectante, con monitoreo respiratorio, hay que dirigir esfuerzos a excluir lesiones asociadas, tratar la hipoxemia sea con medidas generales o ventilacin mecnica en la contusin severa, los fluidos con una "resucitacin limitada" es preferible. No se ha desarrollado terapia especifica ni drogas que acten en prevencin o reduccin de la lesin. Los corticoides no son de utilidad y no hay estudios que soporten la profilaxis antibitica. La contusin severa puede desarrollar infecciones, SRDA, y muerte. Abstract The lung bruise is the result of a trauma bruised caused by a high-speed impact and with dissemination of high energy, it happens in 17% of the multiple trauma and is sol ved in a few days. At the moment they are considered three basic phenomenons as etiology: l. - The effect " explosion " in which the air emerges among the sanguine torrent, 2. - The hilio and 3 tear the effect "inertia" the fabrico - The effect " implosion " that is indirecdy. The diagnosis is based on the clinic, the knowledge of the lesion; the rays X and T AC are good for the confirmation. The treatment is conservative and expectant, with breathing monitor, it is necessary to direct efforts to exclude associate lesions, and to treat the hipoxemia is with general measures or ventilation mechanics in the severe bruise, the fluids with a limited resuscitation are preferable. Therapy has not been developed it specifies neither you drug that act in prevention or reduction of the lesiono The steroids are not of utility and there are not stu dies that support the antibiotic prevention. The severe bruise can develop infections, SRDA, and death. Introduccin La contusin pulmonar casi siempre es el resultado de un trauma contuso, el mismo que es causado por un impacto de alta velocidad y con ~iseminacin de alta energa. Es comn luego de un trauma, ocurre en aproximadamente l7%' de pacientes con politraumatismo.1 Es raro que la contusin pulmonar se presente sola, generalmente se asocia con trauma torcico o abdominal superior, casi siempre con fracturas costales y dependiendo de la gravedad del trauma el espectro puede incluir contusin miocrdica, laceracin pulmonar, ruptura de diafragma, disrupcin de aorta y laceracin de hgado o bazo.2 En la poblacin civil los mecanismos tpicos de lesin son las cadas de grandes alturas, accidentes de motocicletas con colisiones contra objetos fijos, accidentes automovilsticos a grandes velocidades con los pasajeros que no son frenados (sin cinturn de seguridad). En tiempos de guerra los traumas penetrantes que pueden provocar contusin pulmonar son los atribuibles a explosiones y proyectiles de alta velocidad, balas "tipo hongo" .1-3 En la poblacin civil los traumas penetrantes tambin se presentan, como resultado de armas tipo escopetas. Fisiopatologa Virtualmente siempre el mecanismo se ha atribuido a la compresin brusca y rpida de la pared torcica sobre el pulmn subyacente produciendo dao traumtico directo del parnquima pulmonar, esto a su vez puede provocar una breve pero se vera elevacin de la presin vascular pulmonar en el rea del impacto, lo que conduce a dao endotelial con incremento transitorio de la permeabilidad capilar y trasudacin de lquido, protenas y clulas rojas dentro del intersticio? En la actualidad se consideran tres fenmenos bsicos como importantes en la etiologa de la contusin pulmonar.1 En primer lugar, el efecto "estallido" que se ve cuando la onda de choque provoca que el aire de los alvolos emerja por entre el torrente sanguneo a manera de de tonacin. En segundo lugar, el efecto de "inercia" que ocurre cuando el tejido tisular alveolar de baja densidad

es desgarrado por el hilio que es ms denso, pues los dos tejidos se desplazan a diferentes tasas de aceleracin. Y, en tercer lugar, el efecto de "implosin" que resulta de rebote o sobre expansin de burbujas de gas despus que la onda de presin ha pasado. La partes del cuerpo ms vulnerables a estos efectos son los rganos conteniendo aire o gas, tales como pulmones, intestinos y tmpanos.En el mbito pulmonar, este rgano puede ser lesionado por transmisin de fuerzas mecnicas de alta presin hacia la caja torcica y subsecuente desgarro de los tejidos, laceracin directa debido a desplazamiento de costillas fracturadas o compresin de la pared torcica, sangrado dentro de los segmentos pulmonares con irritacin y posterior depresin de la funcin alveolar y broncoespasmo, produccin incrementada de moco e inhibicin de su aclaramiento; y, produccin disminuida de surfactante con colapso alveolar.4 Una de las complicaciones de la contusin pulmonar severa es el neumomediastino, que consiste en la coleccin de aire dentro del mismo por diferentes mecanismos, los ms conocidos son las rupturas traqueobronquiales o esofgicas que crean un escape de aire dentro del mediastino. El denominado efecto Macklin 5 consiste en la ruptura alveolar con diseccin del aire a lo largo de las vainas broncovasculares hacia el mediastino, las rupturas alveolares pueden ser aisladas o continuas, las que al confluir resultan en laceraciones pulmonares. El efecto Macklin al parecer no afecta el intercambio gaseoso pulmonar pero por s refleja una contusin pulmonar severa y posiblemente est relacionado con una prolongacin de la estancia hospitalaria.5 En caso de trauma penetrante, si el proyectil es de baja veloci- dad el trauIIla se limita al sitio del trayecto, no as cuando la bala es de alta velocidad; pues, conforme la velocidad de la ba- la se incrementa la energa tambin se eleva exponencialmente y el dao tisular aumenta en forma paralela a la energa trans- ferida. La hemorragia pulmonar severa ha sido tpicamente descrita como "hepatizacin del pulmn" que seala una hemorragia difusa por contusin frenicocostal con dao heptico relativo, contusin masiva del hilio y manchas hemorrgicas.6 Diagnstico Generalmente se lo hace con base en los datos clnicos, el conocimiento del mecanismo de la lesin y la conflfillacin mediante la radiografa de trax y la Te.Datos clnicos.- No existen signos fsicos especficos de contusin, los datos ms tpicos son taquipnea, si la contusin es severa y est presente un trax inestable, o si hay lesiones asociadas como neumotrax, el distrs respiratorio puede ser extremo. La cianosis es rara excepto en casos de lesin de todo el trax cuando una decoloracin ciantica de cabeza y cuello frecuentemente en asociacin con petequias es caracterstico.3 Radiologa.- La contusin pulmonar se muestra como un infiltrado pulmonar de densidad variable con bordes pobremente definidos en el rea de mximo impacto. En el trauma contuso la densidad es perifrica y tiende a disminuir hacia el hilio. (Fig. 4 Y 5) Estas lesiones tpicamente aparecen 4 a 6 horas despus del trauma, clsicamente empeoran en aproximadamente 24 horas y luego tienden a resolverse desapareciendo en 3 a 4 das, aunque la cicatrizacin posiblemente se complete a los 7 a 10 das.I-3-? Existe una interrelacin entre la extensin de las anormalidades vistas en la radiografa de trax y la severidad de los datos clnicos. Cuando sobreviene neumona, frecuentemente esta se desarrolla en el segmento que estuvo contuso y se superpone en el sitio lesionado de forma tal que el infiltrado nunca se aclara totalmente en la placa radiogrfica. (Fig. 6) Las fracturas costales generalmente estn presentes alrededor del rea de contusin sealando el rea de mximo impacto. En el trauma penetrante la contusin corresponde a un cilindro de tejido lesionado alrededor del tracto de la herida o del tejido directamente lesionado cuando hay mltiples fragmentos. Estas imgenes pueden estar ligeramente alteradas debido a hemorragia dentro del trayecto de la herida.

Hemoneumotrax universalmente est presente, en contraste con el trauma contuso en donde a menudo est ausente. Tanto en el trauma penetrante o contuso las lesiones no tienen bordes anatmicos definidos, en caso de presentarse, es probable que la lesin no corresponda precisamente a una contusin.

Fig. 4. Contusin pulmonar. Imgen obtenida a la admisin al servicio de emergencia, cuatro horas despus del trauma. Cuando se analizan las radiografas de trax es importante cuantificar el volumen de la contusin junto con las variaciones en el radio PaO2/FiO2 que pueden ocurrir en las primeras 24h, pues pueden ser de mucho valor en la determinacin de la necesidad de asistencia ventilatoria y predecir el resultado. La afectacin de un tercio o ms del pulmn junto con un radio PaO2/FiO2 < 300 generalmente est asociada con mayor se veridad de la contusin y la necesidad de soporte ventilatorio.8 No obstante lo anterior, algunas investigaciones en animales han demostrado que los datos radiolgicos casi siempre subestiman la severidad de las lesiones cuando se comparan con los datos de la autopsia.9-1O En circunstancias de emergencia las placas radio grficas se toman en decbito supino y con tcnica deficiente, razn por la que ellas sirven como prueba exploratoria y no como examen definitivo; es posible que tengan que repetirse o solicitar una TC, de acuerdo al estado general del paciente. La TC pulmonar es mucho ms sensible y puede ayudar a predecir la necesidad de cuidados intensivos y soporte ventilatorio; cuando el compromiso pulmonar es de un 20% o ms, junto con un radio PaO2/FiO2 < 300 la incidencia de ARDS y la posibilidad de neumona sobreaadida es mayor. 11 . Cuando el porcentaje de consolidacin del espacio areo es de un 30% o ms posiblemente todos los pacientes requerirn de ventilacin mecnica. 12 Laboratorio.- Los gases sanguneos deben ser obtenidos en todo caso de trauma de trax significativo, y cuando se sospecha de contusin su valoracin inicial es fundamental. Generalmente se observa hipoxemia moderada a severa con normocapnia y pH normal; la magnitud de la hipoxemia es paralela a la severidad de la contusin y evoluciona de acuerdo con la evolucin de la contusin. Como ya se seal anteriormente el radio PaO2/FiO2 es de gran ayuda en la valoracin inicial y monitoreo de la oxigenacin. Un radio < 200 induce a pensar en la posibilidad de soporte ventilatorio mecnico. Diagnstico diferencial La contusin pulmonar raramente se confunde con otros diagnsticos debido a que ocurre inmediatamente luego de un trauma mayor. Posiblemente otra condicin a sospecharse es la

neumona por aspiracin que frecuentemente ocurre en pacien- tes traumatizados quienes estn comatosos"en este ltimo caso el infiltrado se desarrolla ms lentamente, es ms central y generalmente tiene una configuracin lobar o segmentaria. Aunque muy infrecuente, la ruptura del hemidiafragma izquierdo puede mostrar una densidad mal definida en el rea lobar izquierda inferior que puede confundirse con contusin pulmonar.

Fig. 5. Contusin pulmonar. Imagen obtenida de la misma paciente luego de 8h del trauma. Ntese las fracturas costales alIado izquierdo y la imagen de condensacin compatible con contusin pulmonar.

Tratamiento La mayora de pacientes no requieren un tratamiento especfico, solamente un monitoreo cuidadoso del grado de compromiso respiratorio durante los primeros das hasta su resolucin. Los esfuerzos iniciales estn dirigidos a excluir lesiones asociadas, el transporte de un paciente con lesin pulmonar puede ser peligroso por el riesgo de hipoxemia, el lavado peritoneal antes que una TC abdominal debe emplearse para identificar lesiones abdominales, un ecocardiograma antes que una aortografa debe utilizarse para descartar un desgarro artico,1 etc. En casos de lesin pulmonar severa unilateral, la desaturacin puede ser minimizada colocando al paciente en una posicin dependiente del pulmn sano mediante camas cinticas o de rotacin, posiblemente aquello permite el incremento de flujo sanguneo hacia el pulmn sano, logrando as reducir la incidencia de neumona y el tiempo de estancia en la DCI como se ha demostrado.13 Componente esencial en el manejo del trauma contuso tambin incluye el control del dolor de la pared torcica, que puede minimizarse mediante la administracin de anestsicos intercostales o intrapleurales, o con mezclas analgsicas a travs de un catter epidural, esta ltima tcnica quiz sea preferible para personas con dolor intenso y riesgo de sufrir complicaciones respiratorias. El monitoreo hemodinmico es fundamental para garantizar la ptima perfusin de los rganos. Cuando el compromiso respiratorio empeora, conviene abordar por separado los problemas de mecnica ventilatoria y oxigenacin. Insuficiencia ventilatoria En el trauma contuso el dolor de la pared torcica por la rotura o fisura de las costillas causa deterioro de la ventilacin en mayor grado que el apreciado generalmente, especialmente en los ancianos. La capacidad vital, es decir la cantidad de aire que se exhala luego de una inspiracin y espiracin mximas, est disminuida a la mitad o un tercio de lo normal; y, su medicin es precisamente el mtodo ms simple, rpido y definitivo para evaluar el estado ventilatorio. Todos

los pacientes con contusin pulmonar moderada a severa deberan tener esta determinacin, y aquellos con menos de un tercio del valor nor- mal, que es de 60 -70 mL/kg, deben ser valorados al menos dia- riamente hasta que se observe una tendencia a la normalidad. Cuando su capa cidad vital es < 20 mL/kg o existe videncia distrs respiratorio, deben ser enviados a la DCI por la posibilidad de necesitar ventilacin mecnica.3 Cuando la capacidad vital cae por debajo de 12-15 mL/kg posiblemente el paciente tenga tambin hipercapnia, taquipnea, excesivo trabajo respira- torio, lo que seala la necesidad inminente de ventilacin mecnica.3 Hipoxemia La segunda razn primordial para un manejo ms agresivo de la contusin pulmonar es el deterioro del intercambio gaseoso resultando en hipoxemia, lo que se mide mediante la denominada gasometra en sangre arterial, los datos a interpretarse inclu yen pH, PO2, PCO2, CHO3H-. Dna PaO2 < 40 mm Hg, con una SaO2 < 80% junto con otros datos de sufrimiento respiratorio seala ran la necesidad de ventilacin mecnica. Otras mediciones ms o menos estandarizadas incluyen el radio PaO2/FiO2 con un valor de corte de 300-350, el gradiente A-aDO2 con un valor 300-350 como umbra1.3 Los pacientes hipoxmicos que muestran cualquiera de estos lmites son candi- datos para envo a la DCI a fin de ser monitorizados estrecha- mente. Los pacientes quienes desarrollan signos de distrs respiratorio, es decir, taquipnea con FR > 35 RPM, hipercapnia con PaCO2 >45 mm Hg, hipoxemia con PaO2 < 40-60 mm Hg y empeoramiento de los parmetros antes sealados requieren de ventilacin mecnica inmediata. 3 Ventilacin mecnica La terapia principal disponible para la contusin pulmonar mo derada a severa es la ventilacin mecnica, aunque es una terapia de soporte esta provee de una adecuada ventilacin y oxigenacin cuando el paciente es inhbil para hacerlo por s mismo, adems ella previene algunas de las complicaciones como atelectasia y neumona.3 Aunque este punto de vista tubo alguna controversia en los pasados 20 aos, en la actualidad sus beneficios son ms obvios y la discusin ms bien se enfoca sobre el tipo ptimo de ventilacin, como la ventilacin de alta frecuencia, ventilacIn con volumen corriente reducido,14 hipercapnia permisiva,15 ventilacin lquida,16 etc. La intubacin endotraqueal puede ser oral o nasal, con los tubos endotraqueales actuales de baja presin el tiempo de permanencia puede ser de varios das o semanas. En caso de sangrado traqueal masivo o escape importante de aire puede ser necesaria la intubacin bronquial selectiva con el objetivo de aislar al pulmn lesionado.16 La traqueostoma raramente es necesaria y debe ser evitada tanto como sea posible. 1 Sin embargo, el manejo temprano agresivo del trauma de trax severo ha reducido la necesidad de intubacin endotraqueal del 100% a solamente un 23% y ha mejorado la sobrevida del paciente del 60% a un 93.5%.19 Lquidos y electrolitos El clsico debate sobre cristaloides y coloides permanece por mucho tiempo sobre el tapete de discusin alrededor de la resucitacin del paciente con trauma de cualquier origen, y la contusin pulmonar no ha sido la excepcin; parece ser que mientras no exista sobrecarga de volumen, controlado mediante la medicin de la presin del llenado ventricular izquierdo con un catter en arteria pulmonar, no existe dife rencia.con respecto al fluido utilizado en la resucitacin aunque concierna trabajar sobre un tejido pulmonar lesionado. 1-12-13 . Durante dcadas el enfoque estndar para el paciente trauma- tizado hipotenso por posible hemorragia ha sido la infusin de grandes volmenes de lquidos, tan pronto y tan rpido como sea posible; sin embargo, parece ser que la "resucitacin limitada" o tambin llamada resucitacin hipotensa es preferi- ble a fin de evitar efectos secundarios peligrosos asociados con la resucitacin temprana y agresiva.21

Estudios cuantitativos han demostrado que la solucin salina isotnica debe administrarse en una proporcin 3: 1 con re- specto a los coloides para producir un llenado intravascular equivalente, si aquello se consigue con cualquiera de los com- ponentes sin sobrepasar la presin hidrosttica pulmonar mxima, entonces no tendremos efectos deletreos con ningu- no de las soluciones en mencin.3 No obstante, una reciente revisin sistemtica sobre el uso de albmina en pacientes crticamente enfermos demostr un aumento de la mortali- dad.22 Hasta recientemente han habido pocas alternativas a la resuci- tacin masiva de volumen en las vctimas de trauma, el uso de solucin salina hipertnica ha resultado ventajosa en la resuci- tacin en modelos animales con shock hemorrgico y trauma- tismo craneoenceflico,13 no existen datos con respecto a su uso en lesiones torcicas. Un rea potencial de investigacin es el uso de sustitutos sanguneos,24 cuyos estudios en situa- ciones de contusin pulmonar an se encuentran en curso. Otro enfoque tambin en discusin en el pasado se refiere al supuesto de que la restriccin de lquidos permitira una mejor oxigenacin del pulmn contuso, es ms, se intentaba estatizar la deshidratacin con el uso de diurticos como una medida eficaz para controlar la hipertensin pulmonar, la evidencia posterior demostr que esto puede ser peligroso por la hipovolemia que ello significa, sobre todo con el uso de diurticos potentes? Los pacientes con contusin pulmonar deben entonces ser hidratados como cualquier otro paciente traumatizado: deben recibir la suficiente cantidad de fluidos para conseguir una presin de llenado ventricular, perfusin capilar perifrica y gasto urinario adecuados.25 Control especfico de la contusin No se han desarrollado terapias especficas para la contusin pulmonar ni drogas que acten especficamente en prevencin o reduccin de la lesin. Los corticoides no han demostrado ser de utilidad, ms bien pueden ser peligrosos por la posibilidad de predisponer a infecciones3-26. No existen estudios que soporten la profilaxis antibitica despus de contusin pulmonar, el uso indiscriminado de los mismos puede conducir mas bien al desarrollo de cepas altamente resistentes. Complicaciones La contusin pulmonar no complicada se resuelve en pocos das sin dejar dao residual funcional o anatmico. Es interesante conocer que la contusin pulmonar puede resolverse ms rpidamente que la contusin cutnea y equimosis. Algunos autores han especulado que esto se debe a la mayor irrigacin por gramo de tejido pulmonar comparado con la piel. 3 Infortunadamente complicaciones mayores pueden sobrevenir, de las cuales las ms importantes son atelectasia y neumona. La atelectasia posiblemente se desarrolla como resultado de edema intersticial, hemorragia, edema alveolar e hipoventi- lacin dentro del rea de contusin.3 La neumona tpicamente se desarrolla sobre el tejido lesionado hacia el quinto o sexto da luego de la lesin, al parecer por una aparente predisposicin a la infeccin. La severidad de la contusin pulmonar se correlaciona directamente con el desarrollo de infeccin pulmonar, fallo respiratorio y muerte; adems, es un factor de riesgo indepen- diente de SDRA. A pesar de los avances alcanzados en los lti- mos aos en cuanto a ventilacin mecnica, antibiticos, etc., la morbilidad a largo plazo es significativa y tasa de mortalidad permanece an elevada, en un rango de 40%.1

Trax inestable. Fisiopatologa. Tratamiento Prof. Gerardo de la Llera Domnguez,1 Prof. Sergio Rabell Hernndez,2 Prof. Arnaldo Valls Martn3 y Prof. Aurelio Menndez Guerrero4 1. 2. 3. 4. Profesor Titular en Ciruga General. Profesor Titular en Medicina Interna. Servicio de Terapia Intensiva. Asistente de Ciruga General. Asistente de Anestesiologa. Servicio de Terapia Intensiva.

RESUMEN Se reporta que el traumatismo de trax tiene una alta mortalidad y el trax inestable que es una modalidad, mostr en Cuba, en una serie de 1985 a 1988, el 25 %. Se indica que el tratamiento del trax batiente ha ido cambiando de acuerdo con la fisiopatologa que ha sido aceptada en cada momento. Se refiere que cuando se pens que el problema principal era la inestabilidad torcica, los mtodos usados fueron para inmovilizar. Posteriormente se utiliz la estabilizacin neumtica interna, pero a largo plazo produca mortalidad por infeccin respiratoria y estenosis traqueales. Se destaca que con el concepto actual de que lo principal es la contusin pulmonar subyacente se seleccionan los pacientes y se ventilan slo los que tienen funcin respiratoria comprometida, y los otros se tratan con fisioterapia y bloqueos o anestesia peridural para combatir el dolor. Se concluye en que a los pacientes que se ventilan es importante desacoplarlos tempranamente del respirador mecnico, para lo que son tiles los fijadores externos como el de Valls. En los pacientes que tienen que ser sometidos a una toracotoma se puede aprovechar para hacer una osteosntesis. Palabras clave: TRAUMATISMOS TORACICOS/fisiopatologa; TRAUMATISMOS TORACICOS/terapia; FIJACION INTERNA DE FRACTURAS; TRACCION; RESPIRACION ARTIFICIAL. INTRODUCCION El traumatismo de trax, segn Wilson et al.1 contribuye en el 25 % de las 50 000 a 60 000 muertes que ocurren anualmente por accidentes automovilsticos y coadyuva de forma importante en otro 25 %. En Cuba Garca Gutirrez encontr una mortalidad de 12,7 % en 79 politraumatizados con lesiones torcicas y Carreras reflej una mortalidad de 12,2 % de los politraumatizados que tuvieron lesiones del trax en una serie de 201.2 Ms recientemente autores como Arajarvi de Finlandia, refieren que la mortalidad en su pas ha descendido al 5 % debido al uso de cinturones de seguridad.3 Una modalidad muy grave de estos traumatismos torcicos es la que se conoce con el nombre de trax inestable, trax batiente o volet costal, que resulta de la fractura de ms de 3 4 costillas en 2 lugares de su longitud4.,5 y provoca un signo muy llamativo que es la respiracin paradjica. Este tipo de traumatismo se ve en muchas ocasiones asociado con otras lesiones, en cuyo caso su gravedad aumenta considerablemente, as como la mortalidad.2,6 Su frecuencia no es muy alta si se compara con otras lesiones de la pared torcica, como la fractura simple de las costillas. En las estadsticas anuales del Servicio de Ciruga del Hospital Clinicoquirrgico Docente "General Calixto Garca" de Ciudad de La Habana dicha afeccin oscila entre el 3,8 y el 8,7 % de los politraumatizados con lesiones torcicas.2 Otros estudios sealan el 10,17 de 236 traumatismos torcicos y Shorr hall en una serie de 515 traumas cerrados de trax una frecuencia de 1,5 %.8 Aun as es de gran importancia conocer todos los aspectos relacionados con esta afeccin, que nos permitan un tratamiento adecuado, a pesar, no obstante, de que la mortalidad an permanece alta en trminos generales, aunque se aprecie una disminucin de sta.

El tratamiento de esta afeccin ha generado grandes controversias que se mantienen hoy en da, quizs con otros matices, por lo que se pueden observar conductas diferentes de un autor a otro.11 No obstante y de forma general, en un perodo relativamente corto, las bases y objetivos del tratamiento se han modificado en una forma sustancial y se deben a los nuevos conceptos fisiopatolgicos que han variado totalmente.12 Se pensaba que la lesin principal era la fractura de varias costillas en ms de un punto, que haca perder la arquitectura normal de la jaula torcica y creaba por tanto, una gran dificultad respiratoria con la presencia de un aire dentro de los bronquios del lado afecto, totalmente intil para el transporte de O2 y que se mova como un pndulo, pues era capaz de ir hacia el lado sano durante la inspiracin y comprometa por tanto la hematosis por mala ventilacin y distribucin de O2.1,9,13,14 Hoy se ha demostrado que el aire pndulo no existe.15 Maloney y Sarnoff14 han mostrado una ventilacin normal en el pulmn sano, aun en presencia de respiracin paradjica y actualmente se invocan otros elementos que pueden desencadenar la insuficiencia respiratoria, como son la contusin pulmonar subyacente al rea de la parrilla costal traumatizada1,14,15 y el dolor por las fracturas. La contusin pulmonar a veces no es visible a los rayos X y en ocasiones a pesar de ser visible, su extensin es mucho mayor1. Con la tomografa axial computadorizada (TAC) se puede tener aun ms sensibilidad en mostrar la contusin.16 No siempre se puede decir que la contusin est presente y puede faltar en trax batientes pequeos, sobre todo en personas de edad avanzada, donde por razones de la falta de extensibilidad de las costillas la fractura se produce aun con un pequeo trauma. A partir del concepto de que la presencia de una contusin pulmonar subyacente es fundamental5 la significacin de la fisiopatologa real es otra. Se produce lesin de los capilares que lleva a una hemorragia no slo intralveolar, sino tambin intersticial. Se moviliza lquido sobre esa rea y se produce tambin edema intersticial. Esto determina aumento del shunt intrapulmonar, disminucin de la capacidad residual funcional y de la compliance toracopulmonar, por lo que se requiere en este momento de ms presin para distender el pulmn, aumentar el trabajo respiratorio y crear una diferencia de presiones entre la intratorcica y la atmosfrica, que sobrepase la resistencia de los msculos unidos a las costillas fracturadas, que hasta entonces trataban de mantener la arquitectura normal, y se vencen.1,15 Con esta fatiga muscular en el segmento efecto se pone de manifiesto an ms la respiracin paradjica, y por eso se puede observar en pacientes que al principio no presentaban este signo y que se hace ostensible de 6 a 12 horas despus de la lesin.5 Tambin por esto si aumenta la frecuencia respiratoria por alguna causa como la fiebre, el movimiento paradjico aparece o se hace ms manifiesto. Con estos conceptos se puede apreciar que la respiracin paradjica no es la causa principal de la insuficiencia respiratoria. La eficiencia respiratoria cada vez es menor y la fatiga general del paciente, mayor, por lo que se crea un crculo vicioso que conduce a la insuficiencia respiratoria con la hipoxemia correspondiente1,15 (figuras 1 y 2). Figs.1 y 2 Adems el dolor limita la respiracin y la tos y aumenta la acumulacin de secreciones intralveolares y bronquiales, lo que bloquea las vas areas y origina atelectasias. En estas condiciones se piensa que no se puede producir con eficacia el aclaramiento de bacterias, y la infeccin respiratoria es frecuente.17 Todo esto contribuye al aumento de los trastornos del cociente ventilacin-perfusin (V/Q), aumento del shunt intrapulmonar y disminucin de la compliance que conducen a la hipoxemia15 (figura 3). Fig.3

A travs del tiempo el tratamiento del trax batiente ha estado condicionado a la fisiopatologa aceptada en cada etapa. Cuando se consider que el problema principal en la gravedad de estos pacientes, se deba a la inestabilidad de la pared torcica los tratamientos indicados se orientaron en ese sentido. Inicialmente se preconizaron la compresin del segmento afecto y la traccin de dicho segmento. Ambos procedimientos se encaminaban a lograr una mejor y ms eficaz respiracin para ayudar a la arquitectura torcica y evitar el aire pndulo. La compresin sobre el segmento afecto como mtodo de tratamiento, se dej pautado usarla, sobre todo para el traslado del paciente desde el sitio del accidente1,2 y an creemos que es vlida su utilizacin a falta de un traslado especializado. En una serie de 23 pacientes del Hospital Clinicoquirrgico Docente "General Calixto Garca" en 1973, se inform sobre 2 pacientes tratados con compresin y evolucin satisfactoria, aunque como era de esperar se trataba de pacientes con segmentos torcicos batientes pequeos y sin lesiones asociadas.10 La traccin se ha realizado de diversos modos: por medio de pinzas de paos de campo fijados a los planos musculares o a las costillas, aplicndoles un peso por un sistema de poleas o con alambres de Kischner pericostales y con igual sistema, o los mismos alambres pasados por debajo de los planos musculares y apoyados en sus extremos. Otra variante de la traccin ha sido la utilizacin de aparatos especialmente diseados al efecto, como el de Contantinescu13 y fijadores externos como el de Valls. No hay dudas de que estos mtodos mejoran la mecnica respiratoria al restablecer la arquitectura y por medio de esta inmovilizacin alivian el dolor de las fracturas. En ciertos casos de trax inestables no muy extensos unilaterales y con escaso componente de contusin pulmonar subyacente, pueden ser capaces de resolver el problema y as lo hemos observado en la prctica. En una serie de 23 casos en 1973 de este hospital se informa que de 3 pacientes tratados con traccin fallecieron 2 y a otros 2, a los que tambin se les comenz con traccin externa, hubo necesidad de continuar el tratamiento con estabilizacin neumtica interna y de stos falleci uno.10 Sin embargo, en otra serie de 20 casos del propio hospital en el ao 1985, se us el fijador externo de Valls en 7 pacientes seleccionados con buenos resultados. Se seala en la actualidad que si existe trax batiente con participacin del esternn, ste debe ser fijado con un fijador externo o con osteosntesis como parte del tratamiento inicial.2,4 Otro tipo de tratamiento en que se acta directamente sobre la zona lesionada y que se usa desde hace tiempo, es la osteosntesis. Actualmente hay tendencia por algunos autores como Moore, Thomas,4 Clark6 Borrelly11 y Torriente18 a usar este tipo de tratamiento. La osteosntesis se puede realizar con diversos instrumentos o materiales como clavos de Rush,19 agrafes de Judet, agrafes de corredera, aditamentos intramedulares, placas o equipos de sutura mecnica, como el sovitico SGR-20 que es muy til para el esternn. Moore seala buenos resultados con fijacin intramedular; sin embargo, en 50 pacientes as tratados present 11 fallecimientos.4 Borrelly de Francia realiz osteosntesis con grapas de corredera en 79 pacientes con el 16 % de mortalidad.11 F. de la Torriente de Espaa aplic grapas de Judet a 8 pacientes de 10 con insuficiencia respiratoria severa sin mortalidad18 y Guerrero Arjona tambin de Espaa, realiz osteosntesis en 10 pacientes.15 La indicacin general de este mtodo es cuando existen grandes defectos de la pared, pues de no hacerse la consolidacin queda deprimida en forma de toracoplastia traumtica.15 La otra indicacin con la cual est de acuerdo la mayora de los autores, es cuando se requiere realizar toracotoma por alguna causa.2,4 Se discute si la osteosntesis disminuye el tiempo de ventilacin mecnica y por ejemplo, Borrelly de Francia, la seala como una ventaja, mientras Guerrero Arjona de Espaa plantea que no se ha podido comprobar que esto sea as.11-15 Tanto la traccin o fijacin del segmento afecto como la osteosntesis se combinan a veces con la ventilacin mecnica.19

En 1956 Avery20 preconiz y seal la estabilizacin neumtica interna (ENI) para el tratamiento del trax inestable, aun con la concepcin de corregir el defecto de la pared pero aplicando aire a presin positiva en las vas areas. Con este mtodo donde se provoca una apnea alcaltica, se mantena al paciente con ventilacin mecnica a travs de una traqueostoma a veces hasta semanas, hasta lograr la consolidacin del segmento batiente. Se lograron buenos resultados desde el punto de vista respiratorio, al resolver la insuficiencia respiratoria, pero comenzaron a aparecer complicaciones,21 como infeccciones respiratorias por la ventilacin prolongada con muerte del paciente y lesiones de la trquea con estenosis,9 por la presencia de un tubo con manguito a pesar de ser ste de baja presin. En el Hospital Clinicoquirrgico Docente "General Calixto Garca", en una serie de 23 casos en 1973, se aplic este procedimiento en 16 y si bien es verdad que slo uno falleci de insuficiencia respiratoria, la mortalidad para este grupo de 16 fue de 81 %.10. En 1975 Trinkle22 al basarse en la verdadera fisiopatologa de la insuficiencia respiratoria de estos pacientes y conceder la real importancia a la contusin pulmonar subyacente, abog por el tratamiento sin ventilacin mecnica, salvo excepciones dado el alto ndice de morbilidad y letalidad que presenta este proceder. Dirige por tanto el tratamiento en el sentido de lograr una funcin de toilet pulmonar eficiente, con la posibilidad de tos productiva, aliviar el dolor de las fracturas con bloqueo intercostal y realizar una fisioterapia respiratoria vigorosa. Adems consista la teraputica en restriccin de lquidos, administracin de esteroides y uso de coloides en vez de cristaloides. Utiliz tambin de O2 suplementario. Con esto informaba as una serie de 10 pacientes en la cual slo requirieron ventilacin mecnica 3 de ellos sin mortalidad y slo 2 complicaciones. El mtodo no tuvo una rpida difusin, pero a partir de ese momento y sobre todo en la dcada de 1980, se comienza a realizar una valoracin de estos pacientes para determinar el tipo de tratamiento que se utilizara y por tanto se estableca una indicacin por seleccin.4,5,14,15,17,23 Existen diversos parmetros para seleccionar el paciente y determinar a quin se debe aplicar ventilacin mecnica. Estos parmetros expresan en mayor o menor grado, el compromiso que muestra la funcin respiratoria y la hematosis (tabla 3). No necesariamente se usan todos y depende de la preferencia de los diversos autores, pero algunos son muy constantes, como el nmero de respiraciones por minutos, la Pa O2 en aire atmosfrico o con O2 suplementario y la Pa CO2 TABLA 3. Seleccin y parmetros para la aplicacin de ventilacin mecnica Normal Capacidad vital Mxima fuerza inspiratoria Diferencia de tensin O2 alveolar o arterial (F102 = 1) Espacio muerto al radio de volumen corriente Vd/Vt Compliance esttica PaO2 (en atmsfera) PaO2 (O2 suplementario) PaO2 PaO2 / FiO2 Shunt (Qs Qt) Respiracin / mm 5% 12 a 20 38 - 42 mm Hg 65-70 mL/kg 75 a 100 cm H2O 50 a 75 mm Hg Indicacin de ventilacin < 10 a 15 mL - 25 cm de H2O > 350 mm de Hg

0 a 0,4 40 a 50 mL/cm H2O 80 a 100 mm Hg

> 0,6 < 30 mL/cm H2O < 60 mm de Hg < 80 mm de Hg > 50 mm de Hg < 250 > 15 % > 35 <8

Alguno de estos parmetros son usados tambin para valorar el desacople o "destete" del equipo de ventilacin. Adems de estos parmetros existen algunas situaciones que orientan tambin en el uso de ventilacin mecnica como shock, 3 o ms lesiones asociadas, lesin craneoenceflica grave, enfermedad pulmonar severa previa, fractura de 8 o ms costillas y edad mayor de 65 aos.1,24 Otra indicacin, aunque ms relativa, es la falta de cooperacin del paciente para realizar una toilet efectiva por medio de la tos.24 La fractura de ms de 8 costillas es una indicacin tambin relativa, pues como seala Shakford, a veces hay pacientes con un defecto grande y sin embargo, ofrecen una respiracin espontnea suficiente.9 Freedland seala, que uno de los factores ms importantes para indicar la ventilacin mecnica fue el injury severity score (ISS) mayor o igual a 23.25 Con la seleccin del tratamiento ms apropiado, propuesto por Trinkle, hubo un cambio favorable en el resultado final de pacientes con volet costal, para sumarse a otras medidas adicionales que se aplicaron en aqullos que deban ventilarse y que por tanto eran candidatos a complicaciones severas. Una gran cantidad de autores2-4-14-1 precisan que es de suma importancia la administracin temprana de resistencia ventiladora, aunque sea por mscara, y no esperar a que se establezca la insuficiencia respiratoria severa. Wilson seala, que en pacientes con trax batiente y lesiones asociadas graves a quienes se les realiz asistencia ventilatoria temprana, presentaron una mortalidad de slo 7 %, en contraste con igual tipo de pacientes a quienes se les aplic asistencia ventilatoria tarda, slo cuando presentaron evidencias clnicas de insuficiencia respiratoria, y donde la mortalidad fue de 69 %.1 Desde que Avery preconiz la estabilizacin neumtica interna (ENI) con hiperventilacin mecnica interna, han aparecido variantes en los tipos de ventilacin mecnica a ofrecer, y aunque algunos procedimientos no son nuevos, su aplicacin a esta afeccin s lo es. El primer aporte fue la presin positiva al final de la espiracin (PEEP), a la que siguieron otras modalidades como la presin positiva continua (CPAP) sola o unida a ventilacin mandatoria intermitente (IMV). Estos tipos de ventilacin se realizan con respiradores de volumen clnico y tienen la ventaja sobre los usados anteriormente, de lograr una mayor difusin del O2 y por tanto, mejoran la hipoxemia y descienden la hipercapnia. Recientemente autores como Barzilay26 de Israel, preconizan el uso de ventilacin con presin positiva de alta frecuencia (HEPPV) combinado con ventilacin mecnica convencional de bajo grado (LRCMV) y refieren que obtienen presiones con ms bajos picos y PEEP ms bajas, que minimiza el barotrauma, menor dao por O2 a los tejidos del pulmn por una menor concentracin de este gas y mejor consolidacin de la fractura por el movimiento mnimo necesario, pues los ciclos se ajustan de 130 a 169 por minuto. Este procedimiento u otro tipo de ventilacin se usa actualmente en algunos pacientes que presentan lesin pulmonar unilateral y que responden mal a la ventilacin mecnica convencional en forma de ventilacin pulmonar sincrnica independiente (SILV), por medio de un catter endobronquial de doble volumen. Con esto se logra prevenir el exceso de distensin del pulmn sano y el defecto de distensin del pulmn daado con compliance baja.1 Otra medida importante ha sido la de retirar la ventilacin mecnica, o sea, "destetar" al paciente del ventilador tan pronto los parmetros permanezcan normales y no esperar a que se consolide el defecto seo que provoca el trax batiente, como se haca con la ENI. Los pacientes son extubados a veces aun con movimiento paradjico de la pared visible.15,14 Sin embargo, en el Servicio de Terapia intensiva de nuestro hospital han ocurrido casos en que despus de desacoplados han vuelto a presentar movimiento paradjico y de nuevo han comenzado las manifestaciones de insuficiencia respiratoria.

Los procedimientos y parmetros para el desacople varan de acuerdo con los distintos autores, pero sustancialmente son los mismos que se usan para indicar la necesidad de ventilacin mecnica. Los ms importantes son el mantenimiento de una PO2 mayor de 60 mm Hg con FiO2 de 0,4 a 0,5, con respiracin espontnea o con IMV de 2 a 3 por minutos. En una primera fase se puede retirar la IMV y as sucesivamente. Una precaucin es la de que si se toman en cuenta estrictamente parmetros muy sensitivos como la mxima fuerza inspiratoria y la capacidad vital, se corre el riesgo de dejar pacientes demasiado tiempo en el ventilador sin necesidad.14 Independientemente de las posibles lesiones asociadas que reciben su tratamiento especfico, el tratamiento actual del paciente con trax batiente que sigue nuestro hospital est dirigido fundamentalmente, a resolver la contusin subyacente y aliviar el dolor o evitarlo en primera instancia o tratarlo si ya est establecida la insuficiencia respiratoria. De esto se desprende, que cuando se recibe un paciente con esta afeccin, de inmediato se clasifica con vistas a la aplicacin ms adecuada del tratamiento y sta es la resultante de dicha clasificacin: Pacientes con volet costal pequeo que no requieren ventilacin; respiran normalmente con una frecuencia aceptable de ms de 10 y menos de 30 respiraciones por minuto; PaO2 mayor de 60 mm de Hg en aire atmosfrico o mayor de 80 mm de Hg con O2 suplementario; PaO2/F, O2 mayor de 250, Qs/Qt menor de 15 %, PaCO2 menor de 50 mm de Hg y no aparece shock, ni coma, ni trauma craneoenceflico. El tratamiento es el usual con alivio del dolor por bloqueo intercostal; re-cientemente en el Servicio de Terapia Intensiva se ha utilizado anestesia peridural continua con buenos resultados, aunque han sido pocos casos. En una serie de 20 pacientes de 1985 a 1988, se us la fijacin del segmento afecto como tratamiento fundamental con buenos resultados en 7 pacientes, aplicando un fijador externo de Valls. No hubo mortalidad y tambin se us en los 13 restantes unido a ventilacin mecnica, con una mortalidad total para la serie del 25 %. Esto est sujeto a una investigacin futura, pues es posible que con el uso del fijador, que alivia el dolor y permite una mejor mecnica respiratoria, se logren mejores resultados que disminuyan el tiempo de ventilacin en los que as lo requieran. Acompaando el alivio del dolor se instituye una fisioterapia respiratoria vigorosa, sobre todo al invitar al paciente a toser para movilizar las secreciones. Otra medida es la restriccin de lquido a razn de 50 mL/hora en forma de venoclisis. El uso de esteroides es controvertido y no se ha utilizado en forma sistemtica. Tampoco est probado que el uso de coloides en vez de cristaloides sea ms favorable: 2. Pacientes que por su lesin de trax inestable se ubican en el grupo anterior, pero presentan otro traumatismo ajeno que requiere una intervencin quirrgica. El tratamiento es igual al grupo anterior y slo son ventilados durante el perodo necesario operatorio y posoperatorio. 3. Pacientes que requieren ventilacin mecnica. Frecuencia respiratoria menor de 8 o mayor de 30 por minuto, Pa O2 menor de 60 mm de Hg en aire atmosfrico o menor de 80 mm de Hg con O2 suplementario. PaCO2 mayor de 50 mm de Hg, Qs/Qt mayor de 15 a 20 %. Relacin PaO2/F;O2 menor de 250. Este parmetro tiene valor pronstico sesgn Johnson17 y en la Unidad de Terapia Intensiva de nuestro hospital se usa para valorar posible distress. El tipo de ventilacin que se utiliza en nuestro hospital es fundamentalmente presin positiva intermitente (IPPV) con PEEP de 5 cm de H2O si se requiere para mantener PaO2 en niveles adecuados, con Fi02 de 0,4 a 0,5. 4.Pacientes con trax inestables extensos, bilaterales, o con participacin del esternn. Tambin se incluyen en este grupo los pacientes que adems del volet costal requieran ser sometidos a una toracotoma de ese lado. En diversos estudios se plantea que del 10 al 20 % de los pacientes con traumatismos de trax requieren toracotoma y Kulshrestha de la India encontr que la necesit slo el 9 % de una serie de 236 pacientes.7 Aqu se prefiere realizar una osteosntesis bien con alambre o con el equipo de sutura sovitico SGR-20. En las fracturas de esternn se ha empleado el fijador externo de Valls con buenos resultados. Este fijador, dada su construccin que permite alargarlo, se ha usado con xito en volets costales extensos.

En general los resultados del tratamiento del trax batiente han mejorado con estas medidas, pero se debe sealar que los pacientes con esta lesin casi siempre son politraumatizados y lo frecuente es que presenten otras lesiones graves, como traumas craneoenceflicos, ruptura o perforacin de vsceras abdominales, fracturas de huesos largos, hemoneumotrax, etctera que agravan el pronstico y elevan la mortalidad. Freedland seala entre los factores principales que inciden en resultados adversos de este tipo de traumatismo, a la asociacin de lesiones moderadas a severas y un ISS mayor o igual a 31.25 CONCLUSIONESEl traumatismo de trax presenta una alta mortalidad y una modalidad de ste es el trax inestable, que aunque no es muy frecuente su mortalidad es an alta. La fisiopatologa de esta afeccin que determina su gravedad, est en relacin con la contusin del pulmn subyacente al traumatismo y el dolor provocado por las fracturas costales, y no precisamente por la propia inestabilidad torcica y la respiracin paradjica. El tratamiento debe ir encaminado a resolver las causas productoras de la insuficiencia respiratoria que son las mencionadas en la fisiopatologa. Para poder aplicar un tratamiento adecuado se debe realizar una seleccin de los pacientes basada en parmetros de funcin respiratoria, para determinar cules sern tratados con ventilacin mecnica o sin sta. Se deben continuar los estudios en nuestro hospital, para valorar la verdadera utilidad del fijador externo de Valls, tanto en los pacientes ventilados como en los no ventilados. En los volets extensos o con participacin del esternn, existe experiencia mundial actual que permite valorar un tratamiento de osteosntesis en estos casos.
CIUDAD DE LA HABANa

ResumenLos traumatismos del trax ocupan un lugar predominante en la traumatologa. El trauma torcico, juega un importante papel en la evolucin clnica de estos pacientes. Por su situacin anatmica el trax es afectado con mucha frecuencia en el politraumatismo tanto en la vida civil como en la guerra. Las lesiones esquelticas pueden dar lugar, de acuerdo a su nmero y situacin a la prdida de la estabilidad de un segmento de la pared torcica, que puede ser mayor o menor, provocando el trax batiente. Por constituir una patologa de comn presencia en los servicios de urgencia, es que se hace necesario realizar un anlisis del tratamiento mdico quirrgico del volet costal, as como comparar los distintos mtodos de tratamiento quirrgico del trax batiente y valorar la utilidad de la ventilacin mecnica como mtodo de soporte en el trax inestable. Introduccin:

Los traumatismos del trax ocupan un lugar predominante en la traumatologa, constituyendo la tercera causa de muerte en los pacientes politraumatizados. El trauma torcico, juega un importante papel en la evolucin clnica de los politraumatizados. Por su extensin y su situacin anatmica el trax es afectado frecuentemente en el politraumatismo tanto en la vida civil como en la guerra. Lo cual se manifiesta por la creacin de dispositivos que se utilizaron en la proteccin del mismo. Los traumatismos torcicos pueden clasificarse en: I. II. III. Abiertos o Cerrados. Con lesin visceral o sin ella. Con lesin sea o sin ella.

El traumatismo simple es raro, generalmente existen una combinacin que implica los aspectos sealados anteriormente.

Las lesiones esquelticas pueden dar lugar, de acuerdo a su nmero y situacin a la prdida de la estabilidad de un segmento de la pared torcica, que puede ser mayor o menor, provocando el trax batiente. El trax batiente es una modalidad muy grave dentro del traumatismo torcico. Se denomina trax batiente a una lesin caracterstica del esqueleto del trax debido a fracturas de uno o varios de sus componentes (costillas o esternn). Se debe a la rotura doble de varias costillas contiguas, aunque pueda observarse tambin por fracturas nicas superpuestas, o por fracturas conminutas de dos o ms costillas y fracturas del esternn. La denominacin se debe a que la zona de la pared torcica que ha perdido su rigidez se mueve paradjicamente con la respiracin, hacia dentro en la inspiracin y hacia fuera en la espiracin.Sinnimos del Trax Batiente: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Trax inestable. Trax flotante. Trax flccido. Volet costal. Flail chest. Clasificacin del Trax Batiente:

Topogrfica: I. Unilaterales: a. b. c. Posteriores. Laterales. Anterolaterales: y y y c. I. Superior. Medio. Inferior.

Complejos

Bilaterales: a. b. Esternocostales anteriores. Esternocostales laterales.

Teraputica: Pacientes con volet costal pequeo que no requieren ventilacin mecnica; respiran con frecuencia entre 10 y 30 respiraciones por minuto; una PO2 > 60 mm Hg con aire atmosfrico o mayor de 80 mm Hg con oxgeno suplementario; PO2/FiO2 > 250, QS/QT <15 %, PCO2 < 50 mm Hg y no aparece el shock, coma o trauma de crneo. Paciente que por su lesin de trax inestable se ubican en el grupo anterior, pero presentan otro traumatismo ajeno que requiere intervencin quirrgica.

Paciente que requieren ventilacin mecnica. Frecuencia respiratoria <8 o > 30 por minuto, PO2 < 60 mm Hg con aire atmosfrico o menor de 80 mm Hg con oxgeno suplementario, PCO2 > 50 mm Hg, PO2/FiO2 < 250 y QS/QT > 15 a 30 %. Paciente con trax inestable extenso, bilaterales o con participacin del esternn, tambin se incluyen en este grupo los pacientes que requieran ser sometidos a una toracotoma. Los trax batientes posteriores son poco movibles por la proteccin de la musculatura posterior del trax.Los trax batientes pueden ser con contusin pulmonar o sin ella. El dolor torcico y la contusin pulmonar, con prdida funcional de la membrana alveolo capilar son los responsables de la insuficiencia respiratoria que sigue al mismo. El diagnstico del trax batiente es una urgencia pero su tratamiento se considera como una emergencia, es por eso que decidimos realizar una revisin de los mtodos de tratamientos quirrgicos y no quirrgicos para el manejo del mismo, a fin de que sirva como gua para lograr un consenso en el colectivo de profesionales que se enfrentan a esta modalidad grave de trauma torcico.DESARROLLO:TRATAMIENTO=EMERGENCIA. El error ms comn en el tratamiento del Trax Batiente es la subestimacin de la gravedad y su tratamiento inadecuado. El tratamiento del trax batiente consiste esencialmente en la estabilizacin de la pared torcica, lo cual persigue lograr los siguientes objetivos: y y y y Controlar el movimiento paradjico . Abolir el bamboleo mediastnico. Normalizar la presin negativa intrapleural. Alivio o abolicin del dolor.

El tratamiento incluye medidas generales y especficas. Medidas Generales: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Control del balance hidromineral. Control del balance cido-base. Humidificacin del aire o gas inspirado. Drenaje de la cavidad pleural si esta ocupada. Fisioterapia respiratoria. Tcnica analgsica.

Para cumplimentar estas medidas debemos: Mantener un control estricto de los electrolitos y los gases en sangre realizndose ionograma y gasometra programados o segn el comportamiento clnico del paciente. Realizar pleurotoma mnima baja si: Trax batiente con contusin pulmonar severa, que requiere ventilacin mecnica hemotrax neumotrax. Estimular al paciente a toser, si est intubado dar fisioterapia respiratoria con vibrador o puo percusin. Mejorar el transporte de oxigeno.

y y y y

Mejorar contractilidad del miocardio, frecuencia cardaca y mantener una volemia adecuada, estabilizando as el gasto cardaco. Mejorar saturacin de oxgeno en la hemoglobina con FiO2 adecuada. Mejorar hemoglobina y hematocrito (Hb>10 g/l, Hto > 30 Vol %). La analgesia para alivio del dolor se considera un pilar primordial en el manejo del trax batiente.: se puede utilizar analgsicos por va parenteral u oral, bloqueo de nervios intercostales y bloqueo peridural continuo (tcnica de eleccin). Medidas Especficas:

Se incluyen los siguiente mtodos. 1-Los que comprimen el segmento lesionado: y y y y Vendaje con esparadrapo Empaquetamiento con apsito Compresin con sacos de arena Colocacin del enfermo sobre el lado afecto

2-Traccin del segmento lesionado: y y Kirschner en tejido celular subcutneo, plano muscular, o esternn. Pinzas erina,nylon,metal.

3-Osteosntesis: y y y y y y Sutura de los extremos fracturados con alambres y Kirschner. Kirschner intramedular. Pasta de acrlico. Grapas de judet. Sutura mecnica Clavos-uas de Rush.

4-Fijacin neumtica interna y y y y CPAP con mscara o a travs de tubo endotraqueal. Volumen control con PEEP. Ventilacin de alta frecuencia combinado con ventilacin convencional de bajo grado. Ventilacin mandatoria intermitente.

5-Fijacin externa(fijadores). y y y y y Modelo Zagdown. Modelo Pierre-Courvoiser Modelo Sidney-Miskin Modelo Constantinescu. Modelo Valls.

El mtodo de compresin torcica no permite estabilizar la pared torcica ni activar su funcin, pero disminuye la salida del segmento hacia fuera y los subsiguientes problemas funcionales. La tira adhesiva con compresin puede ayudar temporalmente. En la escena del accidente se puede voltear al paciente del lado lesionado lo cual produce algn alivio.

Una medida de urgencia ante un volet muy movible es la fijacin de un gran pliegue cutneo por una pinza de erina ejerciendo traccin sobre este. La tcnica ms simple es pasar en el espesor de la pared uno o varios alambres de Kirschner, y en caso de trax batiente anterior usar aparatos especiales tales como el estribo de Valls. La tcnica de cerclaje subperistico consiste en una incisin longitudinal de tres centmetros sobre la costilla fracturada bajo anestesia local, se incinde el periostio longitudinalmente, se desperiostiza y se rodea la costilla con un alambre y se le coloca una traccin con un peso de 2,5 Kg Cuando la zona fracturada no es muy extensa se puede utilizar los mtodos de fijacin externa (Contastinescu etc.), pero tiene los siguientes inconvenientes: 1. 2. 3. 4. Inmovilizacin prolongada del paciente. Produccin de ulceraciones cutneas. Infeccin de la herida. Posibilidad de neumotrax.

La osteosntesis se propone restablecer la rigidez y la morfologa de la pared torcica, se utilizan los extremos vecinos de las fracturas para ofrecer una mejor rea de apoyo, tiene la desventaja que no se pueden utilizar cuando existen fracturas conminutas. Existe otro mtodo, el de las "uas de Rush", recomendados para los trax aplastados, pero requieren una toracotoma mayor posterolateral convencional, permitiendo la evacuacin de los hematomas intratorcicos as como controlar los puntos sangrantes y las fugas de aire. Segn Delaye, en todos los casos de trax batiente debe hacerse osteosntesis excepto en: 1. 2. 3. Trax batiente posterior. Trax batiente cartilaginoso. Paciente con insuficiencia circulatoria cerebral severa.

Ventajas del mtodo de osteosntesis: a. b. c. d. e. Es un mtodo fisiolgico pues restablece la rigidez costal. Evita neumotrax residuales. Permite diagnosticar otras lesiones. Tratamiento definitivo de la neuralgia intercostal. Ofrece un mejor tratamiento de las lesiones parenquimatosas y msculo aponeurticas.

Otro mtodo que no tuvo una rpida difusin pero que se usa actualmente con mucha frecuencia es la ventilacin mecnica aunque es opinin de la mayora de los autores que no todos los pacientes deben ser tratados con ventilacin y utilizarla en aquellos que presenten insuficiencia respiratoria severa. Con esto se logra reducir el porcentaje de pacientes ventilados y, por tanto, la mortalidad. Existen diversos parmetros para seleccionar el paciente y a quien se le debe aplicar ventilacin mecnica. Indicaciones de ventilacin

Parmetros

Capacidad vital Mxima fuerza inspiratoria Diferencia alveolo-arterial de O2 VD/VT > 0,6 Compliance esttica PO2 (aire atmosfrico) < 30 ml/cm H2O < 60 mm Hg

<10 a 15 ml -25 cm H2O > 350 mm Hg

PO2 (Oxigeno < 80 mm Hg suplementario) < 250 Relacin PO2/FiO2 >15 % Shunt (QS/QT) Frecuencia respiratoria Otras indicaciones de ventilacin mecnica son:Shock. Lesin craneo-enceflica grave. Fractura de 8 o ms costillas. Edad mayor de 65 aos. Falta de cooperacin del paciente. Desde que Avery en 1956 preconiz la estabilizacin neumtica interna han aparecido variantes en los tipos de ventilacin mecnica a ofrecer como son: a. b. c. d. e. Presin positiva continua (CPAP). Volumen control ms PEEP. Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada (SIMV) Ventilacin con presin positiva de alta frecuencia preconizada por Barzilay. Ventilacin pulmonar sincrnica independiente. > 35 o < 8

Estos procedimientos refieren que obtienen presiones picos bajas, minimizan el barotrauma, menor dao por oxigeno y una mejor consolidacin de la fracturaba ventilacin independiente previene el exceso de distensin del pulmn sano y el defecto de distensin del pulmn daado con compliance baja. Otra medida importante ha sido retirar la ventilacin, o sea, destetar tan pronto los parmetros sean normales y no esperar a que se consolide el defecto seo, esto puede provocar movimiento paradjico de nuevo. El tratamiento actual del paciente con trax batiente debe dirigirse a resolver la contusin pulmonar y aliviar el dolor, basndonos en la clasificacin teraputica por grados.

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Grado 1: Alivio del dolor por bloqueo intercostal o peridural continua, fisioterapia respiratoria y restriccin de lquidos. Grado 2: El tratamiento es igual, slo se mantiene la ventilacin el perodo operatorio y postoperatorio. Grado 3: El tratamiento consiste en ventilacin mecnica ms fijacin de la pared torcica y alivio del dolor. Grado 4: Siempre realizar fijacin mediante osteosntesis por toracotoma.

El uso de esteroides es controvertido. Tampoco est probado que el uso de coloides en vez de cristaloides sea ms favorable. Los antibiticos no admiten discusin.