GUIA DE ATENCION DE LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL (Hace parte de la RESOLUCION NUMERO 00412 DE 2000) TABLA DE CONTENIDO 1.

JUSTIFICACIN 2. DEFINICIN 3. OBJETIVO 4. DEFINICIN Y ASPECTOS CONCEPTUALES 4.1 DESCRIPCIN CLNICA 4.2 COMPLICACIONES 5. POBLACION OBJETO 6. CARACTERSTICAS DE LA ATENCION 6.1 EDUCACION PARA LA PREVENCION 6.2 DETECCION 6.3 DIAGNOSTICO 6.4 TRATAMIENTO 6.4.1 Tratamiento farmacolgico 6.4.1.1 Secrecin uretral u cervicitis mucupurulenta 6.4.1.2 Lesiones ulcerativas genitales 6.4.1.3 Verrugas genitales 6.4.1.4 Flujos vaginales 6.4.1.5 Vaginosis bacteriana 6.4.1.6 Enfermedad plvica inflamatoria 6.4.1.7 Bubn o inflamacin inguinal

6.4.1.8 Epididimitis 7. FLUJOGRAMA 8. BIBLIOGRAFA 1. JUSTIFICACIN El control de las enfermedades de transmisin sexual (ETS) es fundamental para mejorar la salud sexual y reproductiva de la poblacin. Entre las estrategias de intervencin que han demostrado ser eficaces para su control es bsica la bsqueda, deteccin, el manejo precoz y eficaz de los casos, al permitir no solo la prevencin secundaria a nivel individual, sino tambin la prevencin primaria a nivel colectivo; adicionalmente, el tratamiento precoz y eficaz de las ETS previene la propagacin del VIH. Para lograr lo anterior es necesario proveer servicios accesibles, aceptables, que satisfagan las expectativas de los pacientes, eficaces y oportunos, y promover ampliamente su uso; para lo cual es necesaria la normalizacin del proceso de atencin de las ETS en el marco del plan obligatorio de salud. El abordaje sindromtico constituye la mejor alternativa, por lo que se ha seleccionado como el manejo de eleccin de la mayora de casos de ETS en Colombia. El enfoque o abordaje sindromtico comprende la identificacin clnica de un sndrome asociado a un nmero de agentes etiolgicos bien definidos, ofreciendo tratamiento para la mayora de los agentes responsables ms frecuentemente de dicho sndrome en la localidad. 2. DEFINICIN Las Enfermedades de Transmisin Sexual (ETS) son todas aquellas infecciones que se transmiten principalmente a travs del contacto sexual1, fundamentalmente durante las relaciones sexuales penetrativas de pene o lengua a vagina, ano, o cavidad oral. Algunas tambin son transmitidas de madre a hijo, durante la gestacin, el parto, o la lactancia, y/o a travs del contacto sanguneo. Su transmisin sexual ocurre cuando se presenta un comportamiento sexual de riesgo, el cual puede definirse como el antecedente de por lo menos UN contacto sexual penetrativo sin proteccin (sin uso de condn) con una persona de la cual se ignora si tiene o no una ETS, o se conoce que la tiene. En la presente gua se tomara la infeccin como sinnimo de enfermedad.

3. OBJETIVO Los objetivos de la presente gua son: Permitir un diagnstico precoz de la ETS, en el grupo de 10 a 29 aos Prevenir la diseminacin de las ETS, en el grupo de 10 a 29 aos. Ofrecer un tratamiento eficaz y oportuno de las ETS, a cualquier edad 4. DEFINICIN Y ASPECTOS CONCEPTUALES Las Enfermedades de Transmisin Sexual (ETS) son todas aquellas infecciones que se transmiten principalmente a travs del contacto sexual2, fundamentalmente durante las relaciones sexuales penetrativas de pene o lengua a vagina, ano, o cavidad oral. Algunas tambin son transmitidas de madre a hijo, durante la gestacin, el parto, o la lactancia, y/o a travs del contacto sanguneo. Su transmisin sexual ocurre cuando se presenta un comportamiento sexual de riesgo, el cual puede definirse como el antecedente de por lo menos un contacto sexual penetrativo sin proteccin (sin uso de condn) con una persona de la cual se ignora si tiene o no una ETS, o se conoce que la tiene. En la presente gua se tomara la infeccin como sinnimo de enfermedad. 4.1 DESCRIPCIN CLNICA Las ETS pueden ser sintomticas o asintomticas; alrededor de 5 de cada 10 hombres y 8 de cada 10 mujeres con ETS no desarrollan sntomas3, 4, 5. Por eso deben buscarse en toda persona que presente un comportamiento sexual de riesgo, as no presente sntomas. De hecho, las ETS son transmitidas usualmente por personas que tienen infecciones asintomticas o que tienen sntomas que ignoran6. Cuando una ETS es sintomtica, se puede manifestar ms frecuentemente como alguno de los sndromes relacionados en la clasificacin por sndromes, sin embargo no son las nicas manifestaciones posibles; en general, es importante recordar que as como no toda manifestacin en genitales es una ETS, no todas las ETS presentan manifestaciones en genitales. Los perodos de incubacin son muy variables para cada sndrome. Los perodos de transmisibilidad tambin son variables, e incluyen estados asintomticos; sin embargo algunas infecciones parecen requerir de lesiones activas (HSV 2, VPH). Las ETS pueden clasificarse, entre otras maneras, segn el sndrome asociado con mayor frecuencia; la presente gua hace referencia al manejo de los sndromes de secrecin uretral, cervicitis mucopurulenta, epididimitis,

enfermedad plvica inflamatoria aguda, vulvovaginitis, vaginosis bacteriana, lesiones ulcerativas de los genitales, bubn o inflamacin inguinal, verrugas anales y genitales, escabiosis, y pediculosis pbica. La atencin de la infeccin por el VIH y el SIDA son objeto de la respectiva gua de atencin. Cuadro No.1. Clasificacin por sndromes de ETS comunes FUENTE: El Control de las ETS, un manual para el diseo y la administracin de Programas. AIDSCAP/Family Health International, 1997 4.2 COMPLICACIONES A nivel individual, las ETS tienen un enorme impacto por sus frecuentes complicaciones, siendo ms vulnerables las mujeres, y los nios cuando las adquieren por transmisin vertical. En mujeres, la complicacin ms frecuente es la enfermedad plvica inflamatoria, con sus consecuencias como infertilidad, dolor plvico crnico, y embarazo ectpico con mortalidad materna asociada; el espectro de complicaciones y secuelas puede incluir el cncer de crvix, la enfermedad heptica crnica, cirrosis, y carcinoma heptico, neoplasias linfoides, y todas las implicaciones de la paraparesia espstica, adems de las alteraciones del embarazo. En nios el espectro de complicaciones y secuelas puede incluir el aborto, la muerte perinatal, malformaciones congnitas, ceguera, sordera, lesiones seas, lesiones neurolgicas irreversibles. En hombres el espectro de complicaciones y secuelas puede incluir la orquitis y epididimitis, la infertilidad, el cncer de pene, la enfermedad heptica crnica, cirrosis, carcinoma heptico, las neoplasias linfoides, y todas las implicaciones de la paraparesia espstica. 5. POBLACION OBJETO Poblacin con sintomatologa sugerente de enfermedad de transmisin sexual, afiliada a los regmenes contributivo y subsidiado. 6. CARACTERSTICAS DE LA ATENCION 6.1 EDUCACION PARA LA PREVENCION Con el fin de mejorar el impacto y la eficiencia de las actividades de educacin para la prevencin, stas deben disearse y ejecutarse, sin

excepcin, con una definicin clara de los objetivos y metas de eficacia, las cuales deben estar orientadas a intervenir comportamientos, y no solo a informar. Para esto es indispensable conocer y caracterizar los comportamientos sexuales en la poblacin afiliada, de manera que las intervenciones sean dirigidas a subpoblaciones especficas y no a poblacin general, utilizando en su diseo alguna metodologa participativa con muestras de la poblacin objeto de la actividad. Las intervenciones en comportamiento deben orientarse bsicamente a: Facilitar la autoidentificacin de la vulnerabilidad a adquirir ETS Inducir la demanda de los servicios de atencin de ETS, mejorando la conducta de bsqueda de servicios, dando importancia al reconocimiento de posibles alteraciones en el organismo Reducir la tasa de cambio de pareja sexual Promover la seleccin de una pareja sexual segura - fidelidad mutua entre no infectados Promover alternativas de sexo no penetrativo Promover el sexo sin alcohol u otras sustancias psicoactivas Caractersticas ideales de las intervenciones educativas7: Tener un fin concreto en reducir los comportamientos de riesgo sexual que podran llevar a infeccin por VIH o embarazo. Usar teoras de aprendizaje social como base para el desarrollo de programas, estos programas deben ir mas all del nivel cognoscitivo, deben reconocer las influencias sociales, cambios en los valores individuales, cambios en las normas de que rigen grupos y construccin de habilidades sociales. Proveer la informacin bsica acerca del riesgo de tener una relacin sin proteccin y mtodos para disminuir el riesgo de relaciones sexuales sin proteccin mediante actividades experimentales diseadas a personalizar esta informacin. Incluir actividades de direccin social o influencia de medios en los comportamientos sexuales.

 Reforzar valores individuales y valores en grupos para que eviten el sexo sin proteccin. Proveer modelos y prctica de habilidades de negociacin. Las actividades de educacin para la prevencin deben realizarse por lo menos una vez al ao. 6.2 DETECCION La deteccin de las ETS se inicia cuando cualquier persona de cualquier sexo entre 10 y 29 aos entra en contacto con el prestador de servicios por cualquier motivo. En estas personas, como parte de la anamnesis rutinaria, en el interrogatorio de antecedentes personales debe investigarse y establecerse su vulnerabilidad a las ETS. Para efectos del procedimiento, la vulnerabilidad se establece cuando la persona tiene un comportamiento sexual de riesgo, segn la definicin previamente consignada. Esto implica que el interrogatorio debe dirigirse especficamente a establecer si existe o no un comportamiento sexual de riesgo, se sugiere preguntar por ejemplo: ha tenido relaciones sexuales?, y en caso afirmativo con qu planifica?, para establecer la existencia de un comportamiento sexual de riesgo, a menos que esa relacin no protegida haya sido con una persona de la cual se tiene certeza de que no tiene una ETS (por ejemplo, porque haya sido su primera relacin sexual). Si no existe un comportamiento sexual de riesgo se termina la deteccin, y se enva el paciente a la actividad grupal de educacin para la prevencin si no ha asistido durante el ao. Si existe un comportamiento sexual de riesgo, se determinar si hay sntomas como secrecin uretral o ardor al orinar el hombre, o flujo, molestias al orinar o dolor vulvar o plvico en la mujer, en caso de ser as, debe remitirse a consulta mdica general para examen completo y tratamiento. 6.3 DIAGNOSTICO Todo paciente que consulte por una ETS, o que sta se le identifique durante el proceso de deteccin, debe ser diagnosticado sindromticamente y su ETS resuelta en el mismo da en que solicita la atencin, segn los sndromes definidos en la clasificacin consignada previamente.

En caso de hallazgos positivos, debe diagnosticarse y tratarse sindromticamente en la misma cita y debe enviarse a consejera preprueba, la cual debe ser realizada por un psiclogo, o por otro profesional entrenado en consejera, en la cual el paciente decidir si desea realizarse la prueba presuntiva de VIH. Deben solicitarse los siguientes paraclnicos para identificar ETS no manifiestas: citologa cervicouterina en la mujer, serologa RPR o VDRL en hombre y mujer. Finalmente debe ser enviado a una sesin individual de educacin para prevencin. La deteccin de ETS debe ser realizada por el mdico general, y deber ser resuelta en la misma consulta no requiriendo control rutinario. 6.4 TRATAMIENTO El tratamiento o manejo integral de las ETS incluye tratamiento farmacolgico, bsqueda de otras ETS y educacin. 6.4.1 Tratamiento farmacolgico Todo paciente que sea diagnosticado con una ETS debe ser tratado de inmediato y sindromticamente. La orientacin del tratamiento farmacolgico puede variar si los estudios locales establecen diferentes frecuencias en agentes patgenos o combinaciones de ellos para alguno de los sndromes. La seleccin de los medicamentos debe basarse en criterios como eficacia mayor del 95%, bajo costo, toxicidad aceptable, baja resistencia, dosis nica, administracin oral, y no contraindicacin en gestantes o mujeres lactando. 6.4.1.1 Secrecin uretral u cervicitis mucupurulenta Para tratar la secrecin uretral, y la cervicitis mucopurulenta, el manejo est orientado a cubrir N. gonorrhoeae y C trachomatis, se puede utilizar el siguiente esquema: Ciprofloxacina 500 mg va oral MAS Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 7 das en dosis nica

La Ciprofloxacina puede ser reemplazada por Ceftriaxona 250 mg intramuscular en dosis nica (eleccin en gestantes), o por Norfloxacina 800 mg va oral en dosis nica8, 9. La Doxiciclina puede ser reemplazada por

Eritromicina (eleccin en gestantes) 500 mg cada 6 horas durante 7 das10, la dosis puede ser de 250 mg cada 6 horas durante 14 das; Para el etilsuccinato de eritromicina la dosis debe ser de 800 mg cada 6 horas por 7 das, o de 400 mg cada 6 horas por 14 das), o por Amoxicilina (eleccin en gestantes) 500 mg cada 8 horas durante 7 das11, 12. Otra alternativa ser la Azitromicina a dosis de 1.g dosis nica13. 6.4.1.2 Lesiones ulcerativas genitales El tratamiento de las lesiones ulcerativas de genitales, orientado a cubrir T. pallidum y H. ducreyii, se puede utilizar el siguiente esquema: Penicilina benzatnica 2400.000 UI intramuscular en dosis nica MAS Ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas por 3 das La Penicilina benzatnica puede ser reemplazada (excepto en la Gestante) por Doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 14 das, o por Tetraciclina 500 mg cada 6 horas por 14 das, y la Ciprofloxacina puede ser reemplazada por Ceftriaxona 250 mg intramuscular en dosis nica (eleccin en gestantes), por Azitroicina 1.0 gr dosis nica14 o por Eritromicina 500 mg cada 6 horas por 7 das. Se debe buscar al compaero sexual para tratamiento. El tratamiento de las Lesiones ulcerativas de genitales, orientado a cubrir HSV en su primer episodio, se puede utilizar el siguiente esquema: Aciclovir 400 mg cada 8 horas va oral por 7 a 10 das El esquema de Aciclovir puede ser de 200 mg cada 4 horas en cinco dosis diarias va oral durante 7 a 10 das15. Para recurrencias se utilizan las mismas dosificaciones pero solo durante 5 das. Se debe buscar al compaero sexual para deteccin del VHS. Tambin se est utilizando el Valaciclovir en dosis de 500 mg una vez al da por cinco das16, sin embargo hay que tener en cuenta el costo pues no est cubierto por el POS 6.4.1.3 Verrugas genitales Aplicacin local de Podofilina al 0.5% en las lesiones perineales, o del pene17. Toma de citologa vaginal. 6.4.1.4 Flujos vaginales El tratamiento de los flujos vaginales se deber orientar hacia Cndida albicans, Trichomonas y vaginosis bacteriana.

Para tratar la Vaginitis, orientado a cubrir T. vaginalis y C. albicans, se puede utilizar el siguiente esquema18 y 19: Metronidazol 2 gramos va oral MAS Clotrimazol 100 mg tpico cada noche por 7 das en dosis nica

El Clotrimazol puede ser reemplazado por Nistatina 100.000 UI tpico cada noche por 14 noches; para el tratamiento de la C. albicans aunque se prefieren los medicamentos tpicos y de dosis mltiples, aunque se tienen medicaciones orales como el Ketoconazol a dosis de 400 mg da por cinco das para la pareja XV o el floconazol a dsis nica de 150 mg20. En la gestante en primer trimestre solo se usa el Clotrimazol, y al pasar al segundo trimestre se administra el Metronidazol. En el tratamiento de T vaginalis el compaero sexual debe recibir igual tratamiento. 6.4.1.5 Vaginosis bacteriana En el tratamiento de la Vaginosis bacteriana, orientado a cubrir flora anaerobia vaginal, se puede utilizar el siguiente esquema: Metronidazol 2 gramos va oral en dosis nica El esquema de Metronidazol puede ser de 500 mg cada 12 horas va oral por 7 das (puede utilizarse solo despus del primer trimestre en gestantes); para el tratamiento de la vaginosis bacteriana se prefieren nitroimidazoles sistmicos, no tpicos. El compaero sexual no requiere tratamiento21. 6.4.1.6 Enfermedad plvica inflamatoria La enfermedad plvica inflamatoria deber ser diagnosticada por el mdico despus de un examen abdominal y ginecolgico completo, descartado previamente embarazo ectpico y apendicitis. Para tratar la Enfermedad Plvica Inflamatoria aguda ambulatoriamente, orientado a cubrir N. gonorroeae y C trachomatis, se puede utilizar el siguiente esquema22, 23: Metronidazol 500 mg cada 8 horas MS Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 14 das o Via oral por 7 das

Ceftriaxona 250 mg intramuscular MS Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 14 das

en

dosis

nica

Para tratar la Enfermedad Plvica Inflamatoria aguda hospitalariamente, orientado a cubrir N. gonorrhoeae y C trachomatis, se puede utilizar el siguiente esquema24: Clindamicina 900 mg endovenoso cada 8 horas MAS Gentamicina (2 mg/kg inicial y 1,5 mg/kg mantenimiento o IV cada 6 horas o 3 mg/kg IM /da Otros esquemas requieren de medicamentos o presentaciones no incluidas en el manual de medicamentos y teraputica vigente. 6.4.1.7 Bubn o inflamacin inguinal En el tratamiento del Bubn o Inflamacin inguinal, orientado a cubrir C. granulomatis, C. trachomatis (cepas LGV) y H. ducreyii, se puede utilizar el siguiente esquema: Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por MS Ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas va oral por 3 das 21 das

La Doxiciclina puede reemplazarse por Eritromicina (eleccin en gestantes) 500 mg cada 6 horas durante 21 das, y la Ciprofloxacina puede ser reemplazada por Ceftriaxona (eleccin en gestantes) 250 mg intramuscular en dosis nica, o por Eritromicina (eleccin en gestantes) 500 mg cada 6 horas por 7 das. Se debe buscar al compaero sexual para tratamiento. 6.4.1.8 Epididimitis En el tratamiento de la Epididimitis, orientado a cubrir N. gonorroeae y C trachomatis, se puede utilizar el siguiente esquema: Ceftriaxona 250 mg intramuscular MAS Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 10 das en dosis nica

Si el paciente es tratado sindromticamente y la unidosis o primera dosis es supervisada, no es necesaria una cita de control. Se excepta de lo anterior la mujer con diagnstico de verrugas genitales, que debe ingresar al programa de prevencin de cncer cervicouterino.

Si el paciente es tratado adecuadamente y regresa sintomtico, debe valorarse la posibilidad de reinfeccin y la posibilidad de inobservancia del tratamiento; si es as, debe repetirse el tratamiento sindromtico supervisado y reforzar la educacin; si no hay posibilidad de reinfeccin o de inobservancia del tratamiento, debe intentarse un nuevo tratamiento sindromtico supervisado orientado a cubrir otros agentes causantes del sndrome que no fueron cubiertos en el tratamiento inicial. Si esta ltima posibilidad no es exitosa, debe evaluarse la posibilidad de resistencias o de otros factores que estn impidiendo el tratamiento eficaz.