Ministerio de Salud Pblica Direccin General de la Salud Programa Nacional de Control del Cncer

MANUAL DE ONCOLOGIA PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCION

Un puente entre los conocimientos, creencias, actitudes y prcticas de los Especialistas y el Primer Nivel de Atencin

MINISTERIO DE SALUD PBLICA

DRA. MARIA JULIA MUOZ
MINISTRA

DR. MIGUEL FERNANDEZ GALEANO

SUBSECRETARIO

DR. JORGE BASSO

DIRECCION GENERAL DE LA SALUD

DR. IGNACIO M. MUSE PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DEL CANCER

DIRECTOR

COMIT ONCOLOGICO NACIONAL Director General de la Salud

Dr. Jorge Basso Garrido

Programa Nacional de Control del Cncer

Dr. Ignacio M. Mus

Instituto Nacional del Cncer

Dr. Alberto Viola Alles Director Dra. Martha Agazarian Servicio de Oncologa Mdica Dr. Pedro Kasdorf Servicio de Oncologa Radioterapia Dr. Escandor El Ters Servicio de Ciruga Dr. Jos Carlos Dau Servicio de Hematologa

Hospital Maciel
Dr. Enrique Bodega Servicio de Hematologa

Centro Hospitalario Pereira Rosell

Dr. Luis Castillo Centro Hemato-Oncolgico Peditrico

Facultad de Medicina
Dra. Graciela Sabini Servicio de Oncologa Clnica Dr. Miguel Torrres Servicio de Oncologa Radioterpica Dr. Hernn Parodi Departamento de Ciruga Dra. Martha Nese Departamento de Hematologa

REDACCION:
DIRECCION

PROGRAMA NACIONAL DEL CONTROL DEL CANCER

PROF. DR. IGNACIO M. MUSE

ONCOLOGO MEDICO

REDACTORES DRA. DORA MASETTI

MEDICO SALUBRISTA

DRA. MARIA ALEJANDRA SOSA BASAISTEGUI

ONCOLOGA MEDICA

DRA. LILIANA SUAREZ HINOJOSA

ONCOLOGA MEDICA

DRA. MARIA LUISA TERRADAS

ONCOLOGA MEDICA y RADIOTERAPICA

SECRETARA SRA. FERNANDA BERMUDEZ

SECRETARIA

COLABORADORES Dr. Guillermo Avas

Oncologo Mdico Instituto Nacional del Cncer

Prof. Dr. Enrique Barrios

Departamento de Metodos Cuantitativos Facultad de Medicina

Dra. Mariela Garcs

Medico de Familia Banco de Previsin Social

Dr. Eduardo Fenocchi

Director del Programa de Prevencin de Cncer de Colon Instituto Nacional del Cncer

Asist. Dra. Laura Garr

Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria

Prof. Agdo. Dr. Pedro Kasdorf

Servicio de Oncologa Radioterpica Facultad de Medicina

Prof. Adj. Dr. Gabriel Krygier

Servicio de Oncologa Mdica Faculta de Medicina

Asit. Dra. Gabriela Lamique

Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria

Ex Prof. Adj. Dr. Roberto Levin

Servicio de Oncologa Mdica Faculta de Medicina

Prof. Agdo. Dr. Alvaro Luongo

Programa Nacional de Control del Cncer

Prof. Dr. Miguel Martinez

Departamento de Dermatologa - Facultad de Medicina

Dr. Vicente Pedrosa

Medico General - CASMU

Prof. Adj. Dr. Guillermo Rodriguez

Director del Programa de Prevencin de Cncer de Cuello Uterino - CHLCC

Prof. Dra. Graciela Sabini

Servicio de Oncologa Mdica Facultad de Medicina

Prof. Agdo. Dra. Alicia Sosa

Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria

Prof. Dr. Julio Vignolo

Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria

Prof. Agdo. Dr. Alberto Viola Alles

Director del Instituto Nacional del Cncer

INDICE: 1 - INTRODUCCIN ...........................................................................................................................1 2 - MARCO CONCEPTUAL ................................................................................................................3 2.1 - Salud: ......................................................................................................................................4 2.2 - Promocin de la Salud: .....................................................................................................4 2.4 - Atencin Primaria de la Salud (APS) ...........................................................................6 2.6 - Prevencin..............................................................................................................................7 2.7 - Niveles de Atencin ............................................................................................................8 3 - PERFILES EPIDEMIOLGICOS DEL CNCER EN EL URUGUAY ..................................9 4 IDENTIFICACIN DE FACTORES DE RIESGO POBLACIONAL ..................................15 4.1 - Introduccin ........................................................................................................................16 4.2 - Tabaquismo .........................................................................................................................17 4.3 Dietticos ..............................................................................................................................18 4.4 Alcoholismo .........................................................................................................................19 4.5 - Obesidad ...............................................................................................................................19 4.6 - Inactividad Fsica ...............................................................................................................20 De acuerdo con la encuesta nacional de factores de riesgo globalmente tiene un bajo ndice de actividad fsica, distribuido en 35,5% en las mujeres y 23,8% en los hombres. ............................................................................................................................20 4.7 - Ocupacionales y ambientales .......................................................................................20 4.8 - Infecciones virales y bacterianas ................................................................................21 4.9 - Exposicin solar .................................................................................................................22 4.10 - Conducta sexual y reproductiva ...............................................................................22 5 - PROMOCION DE SALUD ..........................................................................................................24 6 - PREVENCIN PRIMARIA .........................................................................................................26 7 - PREVENCIN SECUNDARIA ..................................................................................................31 8 - ATENCIN ONCOLGICA INTEGRAL .................................................................................35 8.1 - Introduccin ........................................................................................................................36 8.2. Objetivos Teraputicos .....................................................................................................36 8.3 - Recursos teraputicos .....................................................................................................36 8.4 - Estrategias Teraputicas ................................................................................................41 8.5 - Resultados Teraputicos.................................................................................................42 8.6 - Complicaciones Oncolgicas .........................................................................................42 8.7 - Seguimiento ........................................................................................................................45 8.8 - Secuelas y efectos secundarios del tratamiento .................................................47 8.9 - Rehabilitacin .....................................................................................................................52 8.10 Cuidados Paliativos .......................................................................................................53 8.12 Nutricin ............................................................................................................................67 8.13 - Actividad fsica .................................................................................................................69 9 LOCALIZACIONES TUMORALES RELEVANTES EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION ...........................................................................................................................................70 9.1 - Cncer de Cuello Uterino ...............................................................................................72 9.1.1 - Introduccin ................................................................................................................72 9.1.2 - Factores de Riesgo....................................................................................................74 9.1.3 - Lesiones preneoplsicas y cncer de cuello uterino. ..................................74 9.1.4 Diagnstico .................................................................................................................75 9.1.5 - Tratamiento .................................................................................................................76 9.1.6 - Seguimiento ................................................................................................................78

9.2 - Cncer de Mama ................................................................................................................78 9.2.1 - Introduccin ................................................................................................................78 9.2.2 - Factores de riesgo de cncer de mama: ..........................................................78 9.2.3 Diagnstico .................................................................................................................79 9.2.4 - Tratamiento .................................................................................................................82 9.2.5 - Cncer de Mama en el Hombre ...........................................................................84 9.2.6 - Cncer de mama y embarazo ..............................................................................84 9.2.7 Seguimiento................................................................................................................85 9.3 Cancer colo-rectal ............................................................................................................85 9.3.1 Introduccin................................................................................................................85 9.3.2 Factores de Riesgo y Lesiones preneoplsicas .............................................85 9.3.3 Diagnstico .................................................................................................................86 9.3.4 Tratamiento ................................................................................................................89 9.3.5 - Seguimiento ...............................................................................................................90 9.4 - Cncer Broncopulmonar (CBP) ....................................................................................90 9.4.1 - Introduccin ................................................................................................................90 9.4.2 - Factores de riesgo del CBP ....................................................................................91 9.4.3 Diagnstico Los signos posibles de CBP incluyen: .....................................91 La figura 16 resume los estudios paraclnicos seleccionados para el estudio del CBP. ........................................................................................................................................92 9.4.4 - Tratamiento .................................................................................................................92 9.4.5 - Seguimiento ................................................................................................................92 9.5 - Cncer de Prstata ...........................................................................................................93 9.5.1 - Introduccin ................................................................................................................93 9.5.2 - Factores de Riesgo....................................................................................................93 9.5.3 - Diagnstico: ................................................................................................................93 La figura 17 resume los estudios paraclnicos seleccionados para el estudio del cncer de prostata. ..........................................................................................................95 9.5.4 - Tratamiento .................................................................................................................95 9.5.5 - Seguimiento ................................................................................................................96 9.6 - Cncer de Testculo ..........................................................................................................96 9.6.1. Introduccin ..................................................................................................................96 9.6.2 - Factores de Riesgo....................................................................................................96 9.6.3 - Diagnstico ..................................................................................................................97 9.6.4 Tratamiento ................................................................................................................98 9.6.5 Seguimiento................................................................................................................99 9.7 Melanoma ............................................................................................................................99 9.7.1 Introduccin................................................................................................................99 9.7.2 - Factores de riesgo ...................................................................................................100 9.7.3 Diagnstico ...............................................................................................................101 9.7.4 - Tratamiento ...............................................................................................................103 9.7.5 Seguimiento..............................................................................................................104 10 - ASESORAMIENTO AL PACIENTE ONCOLGICO Y SU FAMILIA ...........................105 11 INSTITUCIONES DE REFERENCIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE ONCOLGICO ..................................................................................................................................111 12 BIBLIOGRAFA CONSULTADA Y RECOMENDADA ....................................................113

1 - INTRODUCCIN

1.

Introduccin - Importancia del Tema

El cncer constituye un importante problema de salud pblica en el Uruguay. Esto se fundamenta en la alta incidencia y mortalidad y el elevado costo social y econmico para el pas. Dados los avances del conocimiento cientfico se evidencia que un nmero importante de cnceres pueden ser prevenidos y otros detectados y tratados en forma oportuna, lo cual transforma en un imperativo tico la toma de medidas tendientes a lograr la mayor efectividad en el control de esta enfermedad. La reorientacin del modelo de atencin en salud, con nfasis en la promocin de salud y prevencin primaria, no debe descuidar los avances diagnsticos y teraputicos, al cual no escapa la oncologa. El objetivo es lograr un justo equilibrio en las diferentes acciones a llevarse a cabo, en razn de su costo-beneficio e impacto esperados en las poblaciones destinatarias de las mismas. En este marco y teniendo en cuenta los lineamientos estratgicos de la poltica de salud del pas, las acciones a realizar para controlar el cncer deben comprender todos los componentes de la atencin integral a la salud, ya sea actuando a travs de la promocin de la salud y proteccin especfica de los factores conocidos como sus determinantes, as como en la deteccin precoz, el tratamiento oportuno, la rehabilitacin y los cuidados paliativos, segn corresponda a la etapa clnica en que se encuentre la enfermedad. Para lograr disminuir la magnitud del problema se requiere actuar en forma sistemtica y organizada, mediante la coordinacin efectiva de los recursos humanos, materiales y econmicos necesarios para llevarlas a cabo, partiendo de la racionalizacin y optimizacin de los recursos disponibles actualmente a fin de lograr una gestin satisfactoria. Para alcanzar este objetivo se cre, por decreto del Poder Ejecutivo, el Programa Nacional de Control del Cncer (PRONACCAN) (N 202/005, 27/06/2005) quien elabor un Programa Nacional para el Control del Cncer. Este Programa de acuerdo a la definicin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) tiene como objetivo reducir la incidencia y la mortalidad de los tumores malignos y mejorar la calidad de vida de los pacientes con cncer en un pas o estado particular, mediante la aplicacin sistemtica y equitativa de estrategias basadas en datos para la prevencin, la deteccin temprana, el tratamiento y la paliacin, hacindose el mejor uso posible de los recursos disponibles. Para lograr los objetivos planteados por el PRONACCAN se hacen imperativos cambios en el modelo asistencial determinando la aplicacin de una estrategia de Atencin Primaria de Salud (APS) estructurada como un sistema con base territorial y en el fortalecimiento del Primer Nivel de Atencin, tendiente a aumentar su capacidad de resolucin. Con ese objetivo se elabor el Manual de Oncologa para el Primer Nivel de Atencin pretendiendo que sea un instrumento til y prctico para el equipo de salud que trabaja en APS a nivel nacional. Dicho manual hace hincapi en la epidemiologa, factores de riesgo, clnica, paraclnica, tratamiento, seguimiento, y cuidados paliativos del paciente oncolgico, facilitando los sistemas de referencia y contrarreferencia con el segundo y tercer nivel asistencial.

2 - MARCO CONCEPTUAL

2 - Marco Conceptual A los efectos del presente Manual, se han tomado como bases conceptuales las siguientes: 2.1. Salud 2.2. Promocin de Salud (PS) 2.3. Educacin para la Salud (EPS) 2.4. Atencin Primaria de Salud (APS) 2.5. Participacin Social y Comunitaria 2.6. Prevencin de Enfermedad 2.7. Niveles de atencin 2.1 - Salud: El concepto de salud ha variado a lo largo del tiempo. Es un concepto evolutivo, dinmico, determinado en gran medida por el momento histrico y cultural. La salud se percibe hoy, no como un objetivo sino como un producto social y un recurso para la vida cotidiana. Salud es un proceso social de constante tensin y conflicto, en la bsqueda permanente de mejores condiciones para el desarrollo de la calidad de vida y el bienestar. La produccin social de la salud se refiere a la activacin de los procesos y acciones sociales que conducen al desarrollo de la salud individual y colectiva, en base al esfuerzo positivo de toda la sociedad. Puede comenzar en el propio individuo pero comprende las intervenciones formales e informales que se operan a nivel de la familia, del grupo social de pertenencia, de los servicios de salud y de otros sectores de la sociedad. La salud es una categora biolgica y social, en unidad dialctica con la enfermedad, resultado de la interaccin armnica y dinmica entre el individuo y su medio, que se expresa en valores mensurables de normalidad fsica, psicolgica y social, permitiendo al individuo el cumplimiento de su rol social, est condicionada al modo de produccin y a cada momento histrico del desarrollo de la sociedad, constituyendo un inestimable bien social.

2.2 - Promocin de la Salud: La Primera Conferencia Mundial de Promocin en salud (Ottawa 1986) y la carta de Ottawa para el Fomento de la Salud de ella derivada, son consideradas mundialmente como el fundamento de los conceptos y principios de la moderna promocin de la salud. La Conferencia de Ottawa y las posteriores conferencias mundiales de la OMS celebradas en Adelaida Australia (1988), Sundsvall - Suecia (1991), Yakarta, (1997), Mxico (2000) y Bangkok (2005) proporcionaron indicadores y orientacin sobre las medidas a tomar para abordar los determinantes de la salud con miras a lograr la salud para todos. El contexto mundial persiste incambiado, por lo cual en el ao 2005, se renen expertos en la Sexta Conferencia Internacional sobre Promocin de la Salud, en la ciudad de Bangkok, Tailandia y elaboran una carta, (Carta de Bangkok) en relacin a la estrategia de Promocin de Salud (PS), para el mundo actual, un mundo globalizado.

Para avanzar hacia un mundo ms sano se requiere medidas polticas enrgicas, una amplia
participacin y otras actividades permanentes de promocin de la salud La Carta de Bangkok establece las medidas y los compromisos para abordar los factores determinantes que tienen hoy influencia crtica para la salud, entre los que destacamos: desigualdades crecientes en los pases y entre ellos,

nuevas formas de consumo, nuevas formas de comunicacin, cambios ambientales mundiales, la urbanizacin, cambios sociales, econmicos y demogrficos, que afectan adversamente las condiciones laborales, de aprendizaje, la estructura familiar y la cultura social de las comunidades.

Medidas: Todas las estrategias de PS que se utilicen, por los diferentes sectores involucrados, deben actuar en busca de: Abogar por la salud sobre la base de los derechos humanos y la solidaridad. Invertir en polticas, medidas e infraestructura sostenible para abordar los factores determinantes de la salud. Crear capacidad para el desarrollo de polticas, el liderazgo, la prctica de promocin de salud, la transferencia de conocimientos, la investigacin y la alfabetizacin sanitaria. Establecer normas reguladoras y leyes que garanticen Establecer normas reguladoras y leyes que garanticen un alto grado de proteccin frente a posibles daos y la igualdad de oportunidades para la salud y el bienestar de todas las personas. Asociarse y establecer alianzas con organizaciones pblicas, privadas, no gubernamentales e internacionales y con la sociedad civil para impulsar medidas sostenibles. Compromisos: Lograr que la promocin de la salud sea un componente primordial de la agenda de desarrollo mundial. Lograr que la promocin de la salud sea una responsabilidad esencial de todo el gobierno. Lograr que la promocin de la salud sea un objetivo fundamental de las comunidades y la sociedad civil. Lograr que la promocin de la salud sea un requisito de las buenas prcticas empresariales. Los participantes de esta conferencia, a travs de la Carta de Bangkok, hacen un llamamiento a los Estados Miembros de la OMS, a que inicien planes de accin correspondientes a resoluciones que desde hace aos se vienen planteando, donde la PS es la mejor respuesta para mejorar la situacin de salud mundial. La PS involucra a la poblacin en su conjunto, en el contexto de su vida cotidiana y est centrada en las determinantes de salud. Es una estrategia que combina mtodos diversos y complementarios, como: la comunicacin, la educacin, la legislacin, las medidas fsicas, los cambios organizativos y de desarrollo comunitario. Pilares para la aplicacin de la Promocin de la salud: a) Participacin social y comunitaria. b) Intersectorialidad. c) Educacin para la salud. d) Abogaca por la Salud 2.3 - Educacin para la salud: Es una estrategia fundamental en la Promocin de Salud. Es la promotora de cambios en la conducta de los individuos relacionada con la salud. Se considera una herramienta para el desarrollo de aptitudes personales y colectivas, a la mejora del conocimiento de la poblacin en relacin con la salud y el desarrollo de habilidades personales, permitiendo a las comunidades lograr una mayor autonoma y ejercer un mayor control sobre su salud.

Promueve la participacin activa de la comunidad reflexionando crticamente sobre su realidad contextual y buscando las mejores soluciones para lograr un mayor bienestar. La educacin en salud pblica se aplica a todos los acontecimientos de la vida de un individuo, grupo o una colectividad, que influyen en creencias, actitudes o comportamientos, en lo que se refiere a la salud y comprende tambin todas las situaciones que lo llevan a alcanzar una salud ptima, (OMS 1969). La educacin para la salud es cualquier combinacin de oportunidades de aprendizaje encaminadas a facilitar la adopcin voluntaria de comportamientos que mejoren o sirvan al sostenimiento de la salud. Adems de la informacin, aborda el fomento de la motivacin, las habilidades personales y la autoestima necesarias para adoptar medidas destinadas a mejorar la salud. Es un derecho que todava es insatisfecho en la mayora de los individuos. 2.4 - Atencin Primaria de la Salud (APS) La declaracin de Alma Ata (1978) seal que la atencin primaria de la salud es la asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y tecnologas prcticas, cientficamente fundadas y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participacin y a un costo que la comunidad y el pas puedan soportar durante todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con espritu de auto responsabilidad y autodeterminacin. La Atencin Primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud del que constituye la funcin central y ncleo principal, como del desarrollo social y econmico de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo ms cerca posible la atencin en salud al lugar de residencia y trabajo y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria En APS se trata de identificar las medidas prioritarias y desarrollar estrategias que permitan combatir las causas de la mala salud. 2.5 Participacin social y comunitaria La participacin social se define como un proceso social en el que los agentes sociales, directamente o por medio de sus representantes, intervienen en la toma de decisiones en todos los niveles de actividad social y de las instituciones sociales, mediante acciones colectivas, sustentadas en un proceso educativo, con el fin de lograr la transformacin de su realidad, en una superior al presente Es un proceso social inherente a la salud y desarrollo, a travs del cual los grupos comunitarios, organizaciones, instituciones, sectores y actores sociales de una zona geogrfica determinada, intervienen en la identificacin de necesidades o problemas de salud u otros problemas afines y se unen para disear y poner en prctica las soluciones o acciones a seguir. Es un proceso enfocado a la salud y por lo tanto excede al mbito sanitario. La Participacin Comunitaria se define como las acciones individuales, familiares y de la comunidad para promover la salud. Se desarrolla la capacidad de asumir mayor responsabilidad para identificar sus propias necesidades y problemas de salud y para planificar y decidir respecto a las soluciones. La participacin de la comunidad como instrumento tiene una meta fundamental que es llevar a las comunidades a la apropiacin de sus propios recursos y acciones (empowerment). Objetivos de la participacin en salud:

1. Contribuir al desarrollo de las personas como sujetos activos del cuidado de su salud. 2. Contribuir a la creacin de comunidades con capacidad de interlocucin con el sector salud (en diferentes niveles de gestin). 3. Contribuir a que la ciudadana exprese sus opiniones y demandas, evale y ejerza un control social sobre el sistema de salud y se involucre activamente en la produccin social de la salud y bienestar. 2.6 - Prevencin Prevencin es una accin de carcter anticipativo. La prevencin en salud busca identificar factores de riesgo a fin de promover la salud y realizar estrategias para mantener la salud. Se definen tres tipos de prevencin: primaria, secundaria y terciaria. Prevencin Primaria: son acciones de promocin y proteccin especfica de salud. Su objetivo es evitar la instalacin de la enfermedad. Comprende entre otras aquellas acciones para obtener la informacin que nos permita detectar factores que puedan provocar una alteracin de la salud y promueve cambios de conducta para reducir y/o evitar la exposicin a estos factores. Se define como factores de riesgo a aquellas caractersticas edad, sexo, hbitos que predisponen al grupo expuesto a contraer una enfermedad especfica. Se pueden agrupar en evitables, aquellos factores vinculados a conductas modificables y no evitables, no modificables, como edad y sexo. Prevencin Secundaria: Consiste en la deteccin y manejo de la enfermedad en etapas tempranas. En esta situacin existe una alteracin del estado de salud y por lo tanto se trata de reducir los factores que puedan agravarla. Dentro de la prevencin secundaria se encuentran los programas de tamizaje y las acciones relacionadas con el diagnstico oportuno en pacientes sintomticos. La deteccin de la enfermedad en etapas ms tempranas permitira reducir su mortalidad porque los tratamientos resultaran ms efectivos. Tamizaje El tamizaje consiste en identificar una enfermedad mediante un procedimiento que descubre personas enfermas que se encuentran aparentemente sanas entre los dems individuos no enfermos. Al realizar una tcnica de tamizaje se deber tener en cuenta: la sensibilidad: eficacia de una prueba para detectar el cncer en los que tienen la enfermedad; la especificidad: grado en que una prueba da resultados negativos en aquellos que estn libres de la enfermedad; el valor predictivo positivo: medida en que tienen la enfermedad los sujetos que obtienen resultados positivos en la prueba; el valor predictivo negativo: medida en que estn libres de la enfermedad los sujetos que obtienen resultados negativos en la prueba; la aceptabilidad: grado en que aquellos para quienes est diseada la prueba estn dispuestos a someterse a ella. ticamente requiere asegurar que los potenciales beneficios superen los daos (ya que se est estudiando una poblacin supuestamente sana) Una prueba de tamizaje procura evitar que el menor nmero posible de personas con la enfermedad no sean detectadas (sensibilidad elevada) y que el menor nmero posible de sujetos sin la enfermedad sean sometidos a pruebas de diagnstico adicionales (especificidad elevada). Cuando son elevadas la sensibilidad y la especificidad, las probabilidades de que una prueba de tamizaje positiva de un resultado correcto (valor predictivo positivo) depende mucho de la prevalencia de la enfermedad en la poblacin. Si la prevalencia de la enfermedad es muy baja, aun la mejor prueba de tamizaje no ser un programa eficaz de salud pblica. Prevencin Terciaria: consiste en acciones de tratamiento, rehabilitacin y prevencin de complicaciones en el individuo que presenta una enfermedad.

2.7 - Niveles de Atencin Los niveles de atencin son una forma estratificada y ordenada de organizar acciones y recursos en salud, definindose tres niveles de atencin: primario, secundario y terciario con un grado de complejidad creciente respectivamente. El primer nivel de atencin deber cubrir al 100% de la poblacin y ser su primer contacto con el Sistema de Salud. En este nivel predominan las actividades dirigidas a la promocin y prevencin de la salud, algunos procedimientos de diagnstico y tratamiento precoz, realizndose tambin acciones de rehabilitacin, cuidados paliativos usando para ello los medios tecnolgicos bsicos. Consiste en la organizacin de los recursos (tecnolgicos, humanos y financieros) en servicios bsicos para la atencin primaria que parten de la comunidad misma y son apoyados por otros niveles de mayor complejidad. Esto es la base para una asistencia mdica integrada contando con mecanismos administrativos y tcnicos para armar, dirigir y controlar la red de instalaciones de una zona dada y fijar el alcance y variedad de actividades que corresponden con cada plan coordinado que abarquen en forma progresiva lo zonal, regional y general. (Figura 1)

Figura 1

QUE HACER

COMO HACERLO

DONDE HACERLO

Dado nuestro objetivo en este manual, el esquema de la figura 1 lo podramos interpretar de la siguiente manera: Qu hacer? : Cmo hacerlo? : Dnde hacerlo? Prevencin Primaria Estrategias a definir Primer Nivel de Atencin

Sin abandonar todos los aspectos de la atencin integral el segundo y tercer nivel de atencin constituyen niveles de complejidad crecientes, basados en la tecnologa y capacitacin profesional. Debemos diferenciar lo que significa niveles de atencin de los niveles de prevencin, estos ltimos son acciones a desarrollar en diferentes estados de la salud y los otros son diferentes niveles tecnolgicos organizados por complejidad. En los diferentes niveles de atencin se desarrollan acciones correspondientes a cada uno de los niveles de prevencin

3 - PERFILES EPIDEMIOLGICOS DEL CNCER EN EL URUGUAY

3-

Perfiles Epidemiolgicos del Cncer en el Uruguay

El cncer es actualmente la causa de 12% del total de muertes en todo el mundo. En aproximadamente 20 aos, el nmero de defunciones provocadas por el cncer aumentar anualmente, desde los cerca de 6 millones de defunciones actuales a unos 10 millones. Los principales factores que contribuirn a este incremento son el envejecimiento de la poblacin, una disminucin general de las defunciones por enfermedades transmisibles, la reduccin de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares en algunos pases y la incidencia creciente de ciertas formas de cncer, en particular el cncer del pulmn resultante del consumo de tabaco. El Uruguay presenta altas tasas de incidencia y mortalidad por cncer, que se ubican en los primeros lugares de las series comparativas internacionales y ocupan el sptimo lugar en el sexo femenino y el duodcimo lugar en el sexo masculino de las tasas ajustadas de mortalidad X 100.000 habitantes en el perodo 1998-2001. El cncer ocupa el segundo lugar como causa de muerte en el pas en los mayores de 35 aos, constituyendo el 23.5% del total de defunciones correspondientes al ao 2004 (Grfica 1). Grfica 1. PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE, Uruguay 2004 Porcentaje sobre el total de defunciones

Enf. aparato circulator io 33%

Tumores 23,5%

Resto de las causas 56,5%

Fuente: Departamento de Informacin Poblacional, MSP

En lo referente a la distribucin del cncer, tanto de incidencia como de mortalidad, en ambos sexos (Tabla 1), nuestro pas presenta un perfil similar al de los pases desarrollados, con algunos elementos propios de los pases en desarrollo, como tasas relativamente elevadas de cncer de esfago y de cncer de cuello uterino. Tabla 1. COMPARACIN DE INCIDENCIA Y MORTALIDAD POR CNCER segn sexo
INCIDENCIA (2002-2003) promedio n anual 13.506 6.753 12.482 6.241 25.988 12.994

MORTALIDAD (1999-2003) n 21.188 16.189 37.377

promedio anual

Hombres Mujeres Total

4.238 3.238 7.475

Fuente: Programa de Vigilancia Epidemiolgica RNC (CHLCC-MSP)

10

En las Tablas 2 y 3 se presentan los datos de incidencia y mortalidad en los periodos sealados, destacndose que las primeras cinco localizaciones en ambos gneros representan ms del 50% del total.

Tabla 2. INCIDENCIA DEL CANCER Segn sexo y sitio de ocurrencia 2002-2003

MASCULINO SITIO Pulmon Prostata Colo-Recto Vejiga Estomago BFG (*) Rin Esfago Pncreas % acumulado: 51.28 TA 54,13 47,78 33,52 16,37 15,99 11,44 11,41 11,26 9,44 Promedio anual 1133 1165 763 375 349 222 240 243 216 54.15 % 16,33 16,83 11,03 5,42 5,04 3,20 3,46 3,51 3,11 SITIO Mama Colo-recto Cervix (**) Pulmn Pncreas Estomago Ovario tero cuerpo LNH % acumulado: FEMENINO TA 69,09 25,51 17,50 9,29 7,60 6,93 8,37 7,33 5,97 Promedio anual 1653 812 360 249 246 226 211 197 157 51.28 % 25,53 12,54 5,56 3,85 3,80 3,49 3,26 3,04 2,42

Tabla 3. MORTALIDAD POR CNCER Segn sexo y sitio de ocurrencia. 1999-2003

MASCULINO Promedio TA anual (*) 49,04 1025 21,91 579 18,74 433 12,64 281 9,34 204 9,04 200 6,78 164 6,38 138 6,06 120 5,38 111 191,23 4238 FEMENINO Promedio TA anual (*) 23,28 628 13,45 463 6,56 214 6,57 180 5,00 171 4,91 132 5,99 129 3,38 107 3,45 97 3,26 95 107,72 3238

SITIO Pulmn Prstata Colo-Recto Estomago Esfago Pncreas Vejiga Rin BFG Laringe Todos los sitios

% (**) 24,19 13,66 10,21 6,64 4,81 4,72 3,88 3,27 2,84 2,62

SITIO Mama Colo-Recto Pncreas Pulmn Estomago Ovario Cervix V. Biliar Leucemia LNH Todos los sitios

% (**) 19,40 14,31 6,61 5,55 5,28 4,07 3,98 3,30 3,01 2,95

TA Tasa ajustada por edad (pob. mundial estndar), expresada en casos/100000 (*) Promedio anual de casos en el periodo (**) Porcentaje en el total de muertes por cncer Fuente: Programa de Vigilancia Epidemiolgica RNC (CHLCC-MSP)

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Las grficas 2 y 3 presentan la relacin incidencia-mortalidad para las patologas prevalentes, de acuerdo al sexo, para los aos 2002-2003 Grfica 2. RELACIN INCIDENCIA/MORTALIDAD EN CNCER (*) Uruguay 2002-2003 Mujeres
INCIDENCIA Mama Colo-recto Cervix Pulmn Ovario Pncreas Utero cuerpo stmago LNH Rin Leucemia 100
TC PRIM.DESC.
400 300 200 100

MORTALIDAD 24,3

76,2 25,6 17,5 9,3 8,4 7,6 7,3 6,9 6,1 5,9 4,5 80 60 40 20 0

13,1 5,9 6,9 5,2 6,9 2,4 4,6 3,5 2,2 3,6 20 40 60 80 100

242,8 11,4
0

109,9 10,5
100 200 300 400

Tasa ajustada por 100000

(*) Se excluye Cncer de piel, no melanoma (**)Buco-faringe (cavidad oral y faringe) Fuente: Registro Nacional del Cncer

Grfica 3. RELACIN INCIDENCIA/MORTALIDAD EN CNCER (*) Uruguay 2002-2003 Hombres

INCIDENCIA Pulmn Prstata Colo-recto Vejiga Estmago BFG (**) Rin Esfago Pncreas Laringe Leucemia 100
TC PRIM.DESC.
400 300 200 100

MORTALIDAD 49,1 19,8

54,1 47,8 33,5 16,4 16,1 11,4 11,4 11,3 9,5 8,5 5,7 80 60 40 20 0 6,1 12,2 5,8 6,7 9,1 9,3 5,3 5,5 20 40

18,1

60
188,7

80

100

314,8 17,4 0

15,2
100 200 300 400

Tasa ajustada por 100000

(*) Se excluye Cncer de piel, no melanoma (**) Buco-faringe (cavidad oral y faringe)Fuente: Programa de Vigilancia Epidemiolgica RNC (CHLCC-MSP)

Los datos de mortalidad enfatizan la necesidad de concentrar las acciones en cncer de pulmn, prstata, colorecto, estmago y esfago en el hombre y mama, colorecto, pulmn y estmago en las mujeres. Merece destacarse la importancia creciente del cncer de pulmn en el gnero femenino y los tumores tabaco dependientes en el hombre.

12

Una consideracin especial requiere la problemtica del cncer de cuello uterino por su estrecha relacin con el factor socioeconmico y cultural y por que existen medidas eficaces de prevencin y tratamiento oportuno, a pesar de lo cual las cifras de incidencia y mortalidad se mantienen relativamente elevadas en nuestro pas. Con respecto a la evolucin de las tasas de mortalidad en los ltimos 50 aos, para ambos gneros, se destaca el descenso en la mortalidad de colon, estmago y pulmn en el hombre y aumento del cncer de prstata. (Grafica 4). En las mujeres se observa la disminucin del cncer de estmago y mama con aumento significativo en el cncer de pulmn (Grafica 5). Grfica 4. Tendencia de la mortalidad por cncer TENDENCIA DE LA MORTALIDAD POR CANCER Hombre Uruguay 1953-2005 Hombres - Uruguay 1953-2005 Tasa ajustada porajustadas la poblacin poblacinxmundial habitantes edad a por edad a la mundial 100.000 Tasas
Por 100000 habitantes.
Pulmn 60 55 50
Tasas de mortalidad ajustadas

45 40 35 30 25 Colo-Recto 20 15 10 5 0 1950 1960 1970 1980 Aos 1990 2000 Esfago Leucemias Prostata Estmago

Fuente: Programa de Vigilancia Epidemiolgica RNC (CHLCC-MSP)

Grfica 5. TendenciaLA MORTALIDAD POR CANCER por cncer TENDENCIA DE de la mortalidad Mujeres Uruguay 1953-2005 Mujeres Uruguay, 1953-2005 Tasas a la poblacin Tasa ajustada por edad aajustadas por edadhabitantes. mundial x 100.000 habitantes la poblacin mundial Por 100000
40 35 30 Mama 25 20 Colo-Recto 15 10 5 Pulmn 0 1950 1960 1970 1980 Aos 1990 2000 Cervix Estmago

Fuente: Programa de Vigilancia Epidemiolgica RNC (CHLCC-MSP)

Tasas de mortalidad ajustadas

13

En la grafica 6, se observa una reduccin de la tasa ajustada de mortalidad global por cncer en ambos gneros a partir de 1990, con mayor impacto en el hombre que en la mujer, por el incremento en sta de la mortalidad por cncer de pulmn. Grfica 6. Tendencias recientes de la mortalidad por cncer en Uruguay

Tendencias recientes de la mortalidad por cncer en Uruguay

Todos los sitios
220

200

tasa Ajustada por Edad (casos x 105)

180

-10.5%

160

140

120

100

-9.0%
1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006
Hombres Mujeres PCAE -0.70* -0.60*

80 1988

T.A. observada - Hombres T.A.observada - mujeres Joinpoint reg.

Aos

Fuente: Registro Nacional de Cncer

Fuente: Programa de Vigilancia Epidemiolgica RNC (CHLCC-MSP)

14

4 IDENTIFICACIN DE FACTORES DE RIESGO POBLACIONAL

15

- Identificacin de factores de riesgo poblacional

4.1 - Introduccin En lo referente a los perfiles de riesgo oncolgico, en nuestro pas, fuera de la informacin demogrfica ya analizada, no se dispone de datos poblacionales.

En las grficas 7 y 8 se presentan los factores de riesgo reconocidos internacionalmente, destacndose la importancia del tabaco, la dieta y estilos de vida. Grfica 7. Incidencia de factores de riesgo en cncer AFRICA EUROPA

6
22

25

21

51

63

Tabaco

Dieta

Infecciones

Otra

Fuente: IARC 2003

De los factores de riesgo identificados, el tabaquismo, presente en aproximadamente el 30% de la poblacin adulta de Uruguay, constituye el primer factor a considerar en el control de esta enfermedad.

16

Grfica 8 DISTRIBUCIN DE LOS FACTORES DE RIESGO

35

Riesgo atribuible (%)

30 25 20 15 10 5 0

Tabaco Dieta

Infecciones Alcohol Ocupacin Radiaciones C ontaminacin

Factores de Riesgo

Fuente: IARC 2003

En la tabla 4 se analiza el peso relativo del comportamiento y el ambiente en funcin de los factores de riesgo. Tabla 4. Parte atribuible (PA) a los factores ambientales y a los comportamientos en los casos nuevos de cncer
FACTORES Tabaco Alimentacin Infecciones Alcohol Profesiones UV/RX Polucin (aire, agua) Fuente: IARC 2003 PA (%) 30 30 15 10 7 5 2 COMPORTAMIENTO (%) 27 27 7.5 10 1 4 AMBIENTE (%) 3 7.5 6 1 2

En nuestro pas se han publicado varios trabajos cientficos relacionados con el cncer y dieta, matesmo, alcohol, exposicin solar, etc., pero, no se dispone de informacin sobre el impacto cuantitativo de estas variables sobre nuestro perfil oncolgico a nivel nacional. De acuerdo con los resultados de la ltima encuesta sobre factores de riesgo de enfermedades crnicas no trasmisibles, se puede concluir que en nuestro pas el tabaquismo, la ingesta de alcohol, las dietas inadecuadas y el sedentarismo contribuyen significativamente en esta problemtica. Si a ello se suma el anlisis de nuestros perfiles de mortalidad y la informacin cientfica disponible a nivel internacional, se destaca el rol de las medidas de promocin, educacin, y prevencin tanto primaria como secundaria en el control de la patologa oncolgica ms relevante del pas. 4.2 - Tabaquismo En nuestro pas el consumo de tabaco est vinculado con el 30 % de las muertes por cncer. Otras enfermedades importantes relacionadas con el tabaquismo son las afecciones cardiovasculares y respiratorias.

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Segn la ltima encuesta el 32,7% de la poblacin adulta fuma a diario, 37,2% de los hombres y 28,6% de las mujeres. La exposicin pasiva de tabaco aumenta el riesgo de contraer cncer y disminuye el nivel de vida saludable. Se ha documentado que el tabaquismo est causalmente relacionado con muertes por cncer de cavidad bucal, faringe, laringe, esfago, pulmn, pncreas y vejiga. Existe una asociacin ms dbil con el desarrollo de cncer de cuello uterino, estmago, cavidad nasal, labio, colon. El riesgo se incrementa en forma proporcional con el nmero de cigarrillos consumidos, el tiempo de duracin del hbito y la precocidad. Los beneficios de la cesacin se observan en todos los casos. Los riesgos para el sistema cardiovascular empiezan a declinar rpidamente, mientras que los riesgos para el desarrollo de cncer y enfermedades pulmonares descienden ms lentamente y no alcanza los mismos niveles que en personas que nunca han fumado. Las personas que han tenido un cncer vinculado con el tabaquismo y se han curado, se benefician de la cesacin del hbito ya que se reducira el riesgo de segundos tumores. La mitad de los fumadores que mueren por consumo de tabaco son de edad media y se estima que pierden alrededor de 20 a 25 aos de vida, respecto a los no fumadores. 4.3 Dietticos Figura 2. Grupos de alimentos, cono de la Alimentacin Saludable Algunos pueden tener una relacin causal con el cncer mientras que otros pueden proteger contra la enfermedad. Sin embargo, las pruebas de una relacin cuantitativa entre el cncer y alimentos o nutrientes especficos no son tan slidas como las pruebas de la relacin entre el cncer y el tabaco o las bebidas alcohlicas, o algunas exposiciones a sustancias qumicas. No obstante, se piensa que factores alimentarios pueden estar asociados con cerca del 30% de los casos de cncer en los pases desarrollados y quizs un 20% de los tumores malignos en los pases en desarrollo.

Segn la encuesta de factores de riesgo 85,17% de la poblacin adulta consumen menos de 5 porciones de frutas, verduras y hortalizas por da. Esto se evidencia en las grficas 4 y 5 donde se observa la disminucin de la mortalidad por cncer gstrico con los cambios de hbitos higinicos-dietticos. Por consiguiente, se debe considerar seriamente la modificacin del rgimen alimentario como un medio de prevenir la enfermedad.

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4.4 Alcoholismo El consumo de bebidas alcohlicas indudablemente aumenta el riesgo de cncer de la cavidad oral, la faringe, la laringe, el esfago, el hgado y la mama (y probablemente de colon y recto). El aumento del riesgo parece obedecer principalmente al alcohol en s y no a bebidas alcohlicas especficas.

El efecto carcingeno del alcohol en relacin con el cncer de la cavidad oral y el cncer farngeo, larngeo y esofgico es potenciado por el consumo de tabaco. Del total de individuos encuestados sobre factores de riesgo de enfermedades no transmisibles, 71% han consumido alcohol en lo ltimos treinta das. La relacin de riesgo entre el alcohol y el cncer es casi una relacin lineal de dosis y efecto entre el volumen ingerido y el riesgo. Las modalidades de la ingestin de las bebidas alcohlicas no parecen tener una funcin importante. Hay pocos datos que indiquen que el consumo de cantidades pequeas de alcohol aumenta el riesgo de cncer. Adems, hay indicios de que el consumo moderado de alcohol (no ms de dos medidas al da de vino tinto) protege contra las enfermedades cardiovasculares. Estas caractersticas son sustancialmente diferentes de los riesgos del tabaquismo, donde cualquier grado de exposicin, activa o pasiva, es peligrosa. El cncer heptico primario se asocia firmemente con la cirrosis heptica, inducida por agentes ya sea txicos o infecciosos (Virus de hepatitis B y C). En los pases desarrollados y en el nuestro, la cirrosis se vincula principalmente con el consumo de alcohol. 4.5 - Obesidad La obesidad es epidmica en muchos pases desarrollados y constituye una creciente inquietud en muchos pases en desarrollo. La obesidad es definida por la OMS por un ndice de masa corporal (IMC) que se obtiene dividiendo el peso en kilogramos entre la altura en metros cuadrados, si el valor est > 30 kg/m2, seala obesidad, mientras que se clasifica como individuos con sobrepeso a las personas con un IMC entre > 25 kg/m2 y <30 kg/m2.

IMC = Peso (kg)/Talla en metros, al cuadrado IMC < 18,5 peso debajo de lo normal IMC 18.5 25 peso adecuado IMC 25 30 sobrepeso IMC > 30 obesidad

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El 59,7% de los individuos de la encuesta de factores de riesgo de enfermedades crnicas no trasmisibles presentan un IMC mayor o igual a 25 kg/m2, de los cuales el 23,7% superan el IMC 30. La obesidad aumenta el riesgo del cncer de mama posmenopusico y de cncer del endometrio, colon, recto, rin y esfago. Se la asocia tambin con hipertensin arterial, enfermedades cardiovasculares, enfermedades de la vescula biliar y con la diabetes que aparece en la edad adulta. Las causas fundamentales de la obesidad y del sobrepeso son sociales, generadas por un ambiente que promueve modos de vida sedentarios y el consumo excesivo de alimentos con un alto contenido calrico. Tiene adems dimensiones psicolgicas y sociales que afectan a las personas de todas las edades, de todos los niveles socio-econmicos y de todos los pases desarrollados y en vas de desarrollo. La OMS considera a la obesidad como una enfermedad y como un factor de riesgo para otras enfermedades. El sobrepeso y la obesidad son reconocidos como la segunda causa evitable de cncer detrs del tabaquismo. 4.6 - Inactividad Fsica Existen pruebas convincentes de que la actividad fsica tiene una influencia beneficiosa en la reduccin del riesgo de cncer colorrectal y de mama, independientemente de su efecto sobre la obesidad. En conjunto, la inactividad fsica y el peso corporal excesivo se relacionan aproximadamente entre una cuarta parte y un tercio de los casos de cncer de mama y de cncer de colon y endometrio. La actividad fsica reduce tambin el riesgo de enfermedades cardiovasculares, diabetes, desordenes cerebrovasculares, obesidad, osteoporosis, ansiedad, y depresin.

De acuerdo con la encuesta nacional de factores de riesgo globalmente tiene un bajo ndice de actividad fsica, distribuido en 35,5% en las mujeres y 23,8% en los hombres. 4.7 - Ocupacionales y ambientales Los factores ocupacionales son causantes de alrededor del 5% al 10% del total de casos de cncer y los factores ambientales provocan entre 1% y 2% de todos los tipos de cncer que se presentan en los pases industrializados. (Tabla 5) Las localizaciones ms frecuentes de cncer, relacionados a los agentes ocupacionales y ambientales son: pulmn, piel, prstata, rin, vejiga y leucemia. Si bien es esencial reducir al mnimo la exposicin ocupacional y ambiental a los carcingenos, el grado de preocupacin del pblico puede ser desproporcionado frente a los peligros. La IARC, Agencia Internacional de Investigacin del Cncer, clasifica 99 sustancias de uso

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industrial como reconocidamente cancergenas (2006). Algunas de ellas se sealan en el cuadro siguiente:

Tabla 5. Factores de riesgo ocupacional y desarrollo de cncer

INDUSTRIA Agricultura Asbesto OCUPACION Trabajo en viedos con insecticidas arsenicales Minera, aislantes, astilleros fabricacin de productos que contiene asbesto, desmantelamiento de barcos y autos Barcos, combustibles Cloruro de vinilo, colorantes Industria gasera Fabrica de caucho Confeccin y reparacin calzado Fabricacin y ebanistera hilanderos SITIO AFECTADO Pulmones Piel Pulmones Pleura y peritoneal Piel Escroto vejiga Pulmones, vejiga, escroto Hematolgicos Hematolgicos nariz piel AGENTE CAUSAL Arsnico Asbesto

Petrleo Sustancias qumicas Gas Caucho Cuero Muebles Textil

hidrocarburos aromticos poli nucleares Monmero cloruro de vinilo 2-naftilamina benceno Polvo del cuero, benceno aserrn Aceites minerales con aditivos e impurezas

4.8 - Infecciones virales y bacterianas Existe evidencia de que algunos tipos de virus y bacterias asociadas a infecciones crnicas estn presentes en el desarrollo del cncer. (Tabla 6) La OMS estima que en el mundo el 18% de los casos de cncer se deben a agentes infecciosos, siendo en promedio 11% en los pases en desarrollo y 24% en pases en vas de desarrollo. En cuanto a las infecciones virales, el cncer de hgado es una de las principales formas humanas de enfermedad atribuible a un virus, debido a la infeccin crnica con el virus de la hepatitis B o C (VHB o VHC). El virus del papiloma humano (HPV) que se transmite sexualmente, es la principal causa del cncer del cuello uterino, especialmente los subtipos 16 y 18. La infeccin por estos virus es frecuente en las mujeres jvenes, pero todava no se conocen los factores que la hacen persistir y originar la aparicin de cncer invasivo en algunos casos. Determinados estudios han conectado los virus del papiloma con el cncer de la piel y de la cavidad bucal. Tambin se ha observado una relacin causal entre el virus de Epstein- Barr (VEB) y el linfoma de Burkitt y algunos tumores de nasofaringe. El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) no tiene una clara relacin con el desarrollo de cncer pero, el diagnstico de Sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin y cncer de cuello uterino son marcadores de la etapa SIDA (sndrome de inmunodeficiencia adquirida) en pacientes infectados con el virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH). En cuanto a las infecciones bacterianas, la infeccin de la mucosa gstrica por la bacteria Helicobacter Pylori (HP) es una causa de lcera pptica, de gastritis y en menor frecuencia (<1%) est relacionado con el desarrollo del cncer de estmago. S, es la causa del linfoma gstrico tipo MALT. Tanto el HP como el linfoma MALT pueden ser erradicados mediante el tratamiento con antibiticos.

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Tabla 6. Principales agentes carcingenos - IARC y OMS Agente HPV Helycobacter pylori VHB, VHC VEB Herpes virus 8 4.9 - Exposicin solar La exposicin excesiva a la radiacin ultravioleta (UV) del sol puede causar todas las formas de cncer de la piel. Programas educativos eficaces para persuadir a las personas de evitar la exposicin innecesaria a la luz solar podran reducir extraordinariamente la incidencia del cncer de piel. Los individuos ms sensibles para el desarrollo de estos tumores son aquellos con fototipo de piel tipo I que se caracterizan por tener piel, cabello y ojos claros, excesiva cantidad de nevos y la tendencia a quemarse y no broncearse al exponerse al sol. Tipo de cncer Cuello de tero Cncer gstrico/linfoma gstrico Hepatocarcinoma LNH/Linfoma de Burkit/ cncer de nasofaringe Sarcoma de kaposi

Factores de riesgo para el cncer de piel son: Historia familiar de cncer de piel Personas de piel clara, cabello rubio o castao Propensin a quemaduras e incapacidad para broncearse Exposicin intermitente a radiaciones UV Exposicin acumulativa a radiaciones UV

4.10 - Conducta sexual y reproductiva En la incidencia de ciertos tipos de cncer influyen varios factores sexuales y reproductivos. Se ha comprobado que comenzar las relaciones sexuales a una edad temprana y tener mltiples compaeros sexuales aumenta el riesgo de cncer de cuello uterino debido a la mayor probabilidad de contraer infeccin con el HPV. Corren tambin ms riesgo las mujeres que tienen embarazos mltiples, en comparacin con las que tienen pocos o ningn embarazo. Las mujeres que sufren infecciones de transmisin sexual sin tratar posiblemente tambin estn expuestas a un riesgo mayor de cncer de cuello uterino. Tanto para el desarrollo del cncer de mama como de ovario el riesgo es mayor en las mujeres nulparas y en las mujeres que tienen su primer hijo cuando han sobrepasado los 25 aos de edad y especialmente cuando tienen ms de 30 aos (primiparidad tarda). Dichos factores estn relacionados con el status hormonal.

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El empleo de estrgenos para tratar los sntomas menopusicos y posmenopusicos produce un aumento significativo de la incidencia de la hiperplasia y del cncer de endometrio y hay indicios que incrementa el riesgo de contraer cncer de mama. Este riesgo parece desaparecer despus de haber abandonado el uso por cinco o ms aos y probablemente sea contrarrestado por los efectos benficos en la cardiopata isqumica y la osteoporosis. Ahora se conoce que los anticonceptivos orales con alto contenido de estrgeno aumentan el riesgo de cncer de mama, al menos en las mujeres jvenes despus del empleo prolongado. Sin embargo, tambin reducen el riesgo de cncer de endometrio y ovrico y la relacin entre costos y beneficios de estos efectos combinados, especialmente cuando se tienen en cuenta sus otros beneficios, justifica su uso continuo.

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5 - PROMOCION DE SALUD

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5. Promocin de la Salud La salud se promueve, la enfermedad se previene Su objetivo es proporcionar a la poblacin los medios necesarios para ejercer un mayor control sobre su propia salud y as poder mejorarla. La poblacin objetivo es toda la poblacin del pas siendo especialmente importante en nios y adolescentes para lograr un mayor impacto en cambiar conductas de riesgo ya sealadas. Tiene tres componentes fundamentales: educacin participacin comunitaria y social coordinacin intra e intersectorial

Como mtodo para promover la salud, la educacin ayuda a las personas a tomar decisiones saludables y participar en actividades saludables gracias a: un mayor conocimiento y motivacin; la modificacin de las actitudes y el aumento de las aptitudes necesarias para mantener la buena salud. Las iniciativas de promocin de la salud incluyen varias estrategias educativas. Una de las ms usadas es la comunicacin para la salud, consistente en promover la salud difundiendo informacin a travs de los medios de comunicacin (por ejemplo: carteles, televisin, peridicos) o contactos interpersonales. Varias iniciativas educativas pueden reducir la incidencia del cncer y la mortalidad por la enfermedad. Por ejemplo: capacitar al equipo de salud para proporcionar orientacin sobre el abandono del hbito de fumar y los riesgos de la exposicin al humo de tabaco presente en el ambiente; ofrecer clases sobre la preparacin de alimentos saludables; difundir informacin sobre los efectos peligrosos del consumo excesivo de alcohol, especialmente cuando se suma al tabaquismo; mantener o iniciar medidas para asegurar el derecho de los empleados de saber si existen sustancias peligrosas en sus lugares de trabajo; adoptar iniciativas de educacin pblica para aumentar la conciencia sobre los riesgos ambientales para la salud y sobre las medidas que se pueden aplicar para abordar estos riesgos; promover la concientizacin sobre los riesgos de tipos frecuentes de cncer y la posibilidad de su curacin cuando se los detecta tempranamente.

El mdico en APS debe promover los hbitos saludables: No fumar e informar sobre los beneficios del abandono del hbito. Buena alimentacin (ingesta de frutas y verduras, disminucin de ingesta de carnes rojas, etc.) Tomar alcohol con moderacin (no ms de 2 medidas). No exponerse al sol entre las 10 y las 16 hs., vestimenta, factores de proteccin solar. Educacin sexual y reproductiva (uso de preservativos) Fomentar la actividad fsica (caminar, bicicleta) Evitar el sobrepeso

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6 - PREVENCIN PRIMARIA

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6. Prevencin Primaria En la actualidad, hay aproximadamente 20 millones de personas que sufren algn tipo de cncer en el mundo; para 2020, se estima que habr ms de 30 millones. La repercusin del cncer es mucho mayor de lo que sugerira el nmero de casos por s solo. Independientemente del pronstico, el diagnstico inicial del cncer es todava percibido por muchos pacientes como un suceso que, en potencia, pone en peligro la vida y ms de un tercio de ellos presenta signos clnicos de ansiedad y depresin. El cncer puede ser igual o ms alarmante para la familia y afecta profundamente tanto el funcionamiento cotidiano como la situacin econmica de la familia. El choque econmico a menudo incluye tanto la prdida de ingresos como los gastos asociados con los costos de la atencin de salud. Cerca del 80% de los cnceres son debidos a causas externas y en principio prevenibles. Las dos causas principales de cncer estn ligadas al consumo de tabaco (35% de todos los tipos de cncer) y a la dieta (30 % de los cnceres). Otros factores reconocidos son: el consumo de alcohol, factores hormonales, las exposiciones ocupacionales, radiaciones ionizantes y ultravioletas y agentes infecciosos. No todos los factores de riesgo son modificables y por eso la estrategia de prevencin debe ser diferente para cada caso. Es posible disminuir la exposicin a algunos factores (prevencin primaria). En algunos tumores, ligados a factores de riesgo no modificables o desconocidos, es posible realizar el diagnstico precoz (prevencin secundaria). El objetivo de la prevencin primaria es contribuir con el cuidado y proteccin de la salud y a la disminucin del riesgo de enfermar de cncer. Promover una mejor calidad de vida a travs del fomento de actitudes personales para el: auto cuidado, desarrollo de estilos de vida y entornos saludables, estimulando la participacin social y el fortalecimiento de la accin comunitaria.

Para lograr este objetivo se plantea: Realizacin de control mdico programado Promocin de hbitos saludables: alimentacin, actividad fsica Prevencin de la exposicin a factores de riesgo especficos: tabaco, alcohol, otras drogas, dieta, sedentarismo, exposicin al sol fuera del horario recomendado y sin la proteccin adecuada, enfermedades de transmisin sexual, evitar el sobrepeso.

En ste accionar deben estar involucradas: el rea salud, el rea educacin, instituciones pblicas y privadas, sociedades civiles organizadas, medios de comunicacin y la poblacin en general. Prevenir implica eliminar o disminuir al mnimo la exposicin a las causas del cncer e incluye reducir la sensibilidad individual al efecto de esas causas. Este enfoque ofrece el mayor potencial para la salud pblica. Es el mtodo de control del cncer ms eficiente a largo plazo. El tabaco es la principal causa de cncer en todo el mundo y en la lucha contra el cncer cada pas debe asignar la ms alta prioridad al control del tabaco. La prevencin no slo se concentra en los riesgos asociados con una enfermedad o problema particular sino tambin en los factores protectores (tabla 7).

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En relacin al tabaquismo en el ao 2005 se establece la prohibicin de publicidad de productos del tabaco y/o marcas de cigarrillos, tabacos y afines en canales de TV abierta, cerrada, cable o codificadas durante el horario de proteccin al menor. Adems se prohibe La sponsarizacin de productos del tabaco en escenarios deportivos. En julio del mismo ao se declaran todas las oficinas pblicas 100% Libres de Humo de Tabaco. Por Decreto 268/005 del 9/05 se dispone que todo lugar cerrado de uso pblico, toda rea laboral ya sea en la rbita pblica o privada destinada a la permanencia en comn de personas, debern ser ambientes 100% Libres de Humo de Tabaco (*) Tabla 7. Acciones a desarrollar para reducir y/o evitar la exposicin a factores de riesgo ACCIONES DE PREVENCION
Educacin Fomentar y apoyo y asistencia a quienes quieren dejar de fumar (crear policlnicas de cesacin del tabaquismo)* Entorno libre de humo de tabaco * Vacunacin (VHB), uso de jeringas y agujas descartables y no compartidas, mtodos de barrera (preservativos). Educacin Uso de preservativos, control ginecolgico, PAP Promover el consumo de frutas, verduras, cereales y leguminosas, lcteos, reducir carnes rojas, frituras, fiambres, sal, grasas, dulces. Evitar la obesidad promoviendo la alimentacin saludable y el ejercicio fsico Fomentar el ejercicio fsico: caminar, bicicleta, etc. Beber con moderacin Evitar exposicin solar de 10 a 16 hs Uso de protectores solares Vestimenta apropiada Informar a los trabajadores de los riesgos a los cuales estn expuestos segn su oficio o profesin y ensearles a usar medidas de proteccin

Factores de riesgo
Tabaquismo

AMBITO

Infecciones Sexual y Reproductivo Dieta Obesidad Sedentarismo Alcoholismo Exposicin Solar

Escuelas, liceos, policlnicas, instituciones sociales, deportivas, laborales y religiosas.

Ocupacin

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A continuacin se detallan algunas actividades: Tabaquismo Los objetivos ms especficos sobre el control del tabaquismo incluyen:
educar a todos los escolares y liceales acerca de los efectos del tabaco sobre la salud; reducir el nmero de jvenes que comienzan a fumar; aumentar el nmero de personas que dejan de fumar; informar a todos los integrantes de la poblacin, fumadores y no fumadores, sobre los riesgos del tabaquismo; en relacin al cncer y enfermedades cardiovasculares; informar a los fumadores acerca de los beneficios de dejar de fumar y cmo pueden hacerlo; prestar apoyo y asistencia a las personas que quieren dejar de fumar ; crear un entorno libre de humo de tabaco.

Agentes Infecciosos El control de los cnceres inducidos por agentes infecciosos depende de que se combata la infeccin en cuestin. Las medidas esenciales incluyen educacin para reducir al mnimo la transmisin de la infeccin, por ejemplo educando a las personas que eviten el comportamiento sexual arriesgado, en el caso de drogadictos insistir en que no deben compartirse las jeringas y encaminar polticas que contemplen la problemtica de fondo. Las vacunas eficaces seran las armas ms poderosas contra los virus que se estima causan hasta el 15% de todos los casos de cncer. Actualmente es posible la vacunacin contra el VHB. La vacunacin de los lactantes contra el VHB en las zonas de alta prevalencia es promovida por el Programa Ampliado de Inmunizacin de la OMS como un medio de prevenir la hepatitis crnica y el desarrollo posterior del hepatocarcinoma. La vacunacin de los consumidores de drogas inyectables es otra medida eficaz para prevenir la propagacin del VHB.

Existen tambin vacunas contra el HPV que se encuentran en Fase III cuya eficacia en la prevencin del cncer de cuello uterino requerir un tiempo estimado de 10 a 15 aos.

Comportamiento sexual y reproductivo Se deber proporcionar educacin e informacin sobre los factores sexuales y reproductivos relacionados con el cncer.

Abordando los siguientes temas: los elementos del comportamiento sexual y reproductivo que son factores de riesgo de diversas formas de cncer (y de enfermedades de transmisin sexual); la importancia de la actividad sexual sin riesgos y el valor de los mtodos anticonceptivos de barrera; los riesgos que implica el uso prolongado de estrgenos no anticonceptivos.

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La instruccin con respecto al comportamiento sexual y reproductivo debe comenzar en la escuela. Es importante que los programas educativos sobre los modos de vida sexual de los jvenes sean coherentes con el entorno. Esos programas debern recalcar los beneficios de una conducta sexual y reproductiva responsable adems de exponer claramente las medidas especficas de proteccin en las relaciones sexuales para reducir el riesgo de cncer de cuello uterino, as como del SIDA y otro tipo de enfermedades de transmisin sexual. Dieta, Obesidad y Sedentarismo Educar desde el nivel inicial a la poblacin sobre la incorporacin de hbitos saludables. Promover la alimentacin balanceada: consumo de frutas y verduras frecuentes, disminuir el consumo de carnes rojas, grasas, fritos, fiambres y dulces, estimular la coccin al vapor y al horno. Fomentar el ejercicio fsico y actividades al aire libre (caminatas, andar en bicicleta). Exposicin Solar Educar e informar sobre la exposicin solar en horarios de riesgo, uso de protectores solares y vestimenta adecuada. Ocupacin Informar a los trabajadores de riesgo sobre sus derechos laborales y medidas de proteccin.

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7 - PREVENCIN SECUNDARIA

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7. Prevencin Secundaria: Diagnstico Oportuno Tamizaje El diagnstico temprano facilita la administracin de tratamientos ms simples, ms efectivos y menos mutilantes que permiten mejorar la calidad de vida de los pacientes y eventualmente reducir la mortalidad por esta enfermedad.

Hay dos estrategias principales de los programas de deteccin temprana del cncer: la educacin para promover el diagnstico temprano u oportuno (en pacientes sintomticos) y el tamizaje (en pacientes asintomticos)

Diagnstico Oportuno Introduccin Frente a la problemtica del cncer en general es fundamental desarrollar, dentro del equipo de salud una actitud educacional y preventiva tendiente a la promocin de salud con proyeccin a nivel poblacional. Se debe privilegiar la estimulacin de hbitos saludables, la lucha contra las adicciones, en particular el tabaquismo, la educacin sexual, y la consulta mdica peridica con criterio de diagnstico oportuno. Al medico de APS le corresponde un lugar protagnico en todas estas acciones, por estar ubicado siempre en la primera lnea de la consulta mdica. La educacin fructfera que conduce al diagnstico temprano puede llevar a un mejoramiento sustancial de los resultados de salud de las personas que sufrirn cncer. Para lograr esto es fundamental: Educacin y concientizacin de la poblacin acerca de los signos y sntomas tempranos de cncer. La difusin a nivel poblacional, de una serie de sntomas y signos, llamados de alerta que se presentan en el siguiente cuadro, constituye un auxiliar suplementario, an cuando habitualmente ellos no traducen afecciones en etapas tempranas.
Seales de Alerta Cambios en el funcionamiento habitual del intestino o vejiga Dificultades digestivas o al tragar Tumoraciones o abultamiento en la mama o en cualquier lugar del cuerpo Tos o ronquera persistente Herida que no cicatriza Cambios en manchas de la piel, verrugas o lunares Perdida anormal de sangre o flujo

Capacitacin del personal de salud del primer nivel de atencin en la identificacin de signos y sntomas tempranos. Control mdico programado en pacientes con riesgo de padecer la enfermedad. Accesibilidad a la atencin mdica oportuna. En los centros de atencin primaria de salud debe de poder realizarse adecuadamente la primera consulta.

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Facilitar que cada caso sospechoso sea derivado a un centro adecuado para realizar el diagnstico y tratamiento oportuno y asegurar que los pacientes concurran a las consultas. En pacientes sintomticos, o con marcados factores de riesgo el mdico deber orientar el diagnstico guiado por la sospecha clnica. Se debe asegurar el rpido acceso al diagnstico y tratamiento de los pacientes que consultan por sntomas precoces de cncer o de aquellos que se hayan realizado alguno de los test de tamizaje con resultado anormal. El tratamiento oportuno tiene como objetivo recuperar la salud en pacientes portadores de cnceres diagnosticados precozmente, potencialmente curables, evitar el dao irreversible, la discapacidad y la muerte prematura. Tamizaje El objetivo de los programas de tamizaje es disminuir la mortalidad producida por un tumor y si es posible la incidencia. ticamente requiere asegurar que los potenciales beneficios superen los daos, ya que se est estudiando una poblacin supuestamente sana. Los tumores deben tener una evolucin lo suficientemente lenta al inicio de la enfermedad para ser diagnosticados en etapas tempranas y an como lesiones precursoras de cncer. Los tests de tamizaje deben ser fcilmente realizables, aceptables para la poblacin, especficos y seguros. La implementacin de programas de tamizaje ha demostrado ser efectiva en disminuir la mortalidad en cuello uterino, cncer de mama y colon.

En todos ellos tambin puede disminuirse las tasas de incidencia, ya que se pueden diagnostican lesiones preneoplsicas. En nuestro pas existen programas de prevencin de cncer de cuello uterino, mama y cncer colorectal. El programa de cncer de cuello uterino es un verdadero programa de tamizaje organizado, pero an no abarca a toda la poblacin blanco del pas. A continuacin se describen las estrategias especficas a implementar para le prevencin y diagnstico oportuno de los cnceres ms frecuentes en incidencia y/o mortalidad. Se incluye el melanoma por ser un cncer evitable aunque no se encuentre entre los ms frecuentes y el de cuello de tero por sus caractersticas epidemiolgicas (mayor incidencia en niveles socioeconmicos bajos) y por existir mtodos efectivos de prevencin primaria y diagnstico precoz. En la Tabla 8 se resumen las estrategias especficas para le prevencin y diagnstico oportuno de los cnceres ms frecuentes

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Tabla 8. Estrategias especficas para le prevencin y diagnstico oportuno de los cnceres ms frecuentes
Tipo de cncer Pulmn Mama Colo-recto Prstata Cuello uterino Piel Prevencin primaria Lucha contra el tabaquismo Control de la obesidad Fomentar el ejercicio Modificacin de la dieta, ejercicio fsico regular, evitar tabaquismo no Educacin sexual, PAP, control del tabaquismo. Limitar la exposicin solar Diagnstico oportuno* no si si si si si Tamizaje no Examen fsico y/o mamografa Fecatest inmunolgico no PAP no Cuidados Paliativos si si si si si si

* Se basa fundamentalmente en la educacin para el conocimiento de los sntomas de cncer y la consulta de la poblacin ante la aparicin de los mismos.

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8 - ATENCIN ONCOLGICA INTEGRAL

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8.1 - Introduccin El tratamiento de los cnceres se realiza de acuerdo a los estadios orientando el tratamiento a la curacin (especialmente posible en los que se presentan en etapas iniciales), buscando aliviar los sntomas, mejorando la calidad de vida y prolongando la sobrevida. La atencin de los pacientes oncolgicos implica la participacin de un equipo que acta interdisciplinariamente integrado por: cirujanos, radioterapeutas, onclogos mdicos, hematlogos, oncologa peditrica, rehabilitacin (fisiatras, psiclogos, enfermera, fisioteraputas, grupos de apoyo, etc) y cuidados paliativos, conformndose los llamados Comit de Tumores y/o Unidades Oncolgicas Especializadas. A modo de ejemplo ha sido exitosa la experiencia con las Unidades de Mastologa, de Neuro- Oncologa, de Tumores de Piel Melanoma, etc. Tanto para el tratamiento oportuno como para los casos de cncer ms avanzados es necesario realizar las siguientes actividades:
Asegurar la accesibilidad de todos los usuarios a tratamientos estandarizados y de buena calidad , de acuerdo a la complejidad de la patologa Cumplimiento de pautas de diagnstico, tratamiento, seguimiento, evaluacin de resultados y evolucin, de acuerdo a estrategias, protocolos o guas de buena prctica clnica. Sistemas de referencia y contrarreferencia.

8.2. Objetivos Teraputicos Tratamiento Curativo: objetivo frecuentemente alcanzado en aquello tumores localizados al rgano, posibilidad que se reduce cuando existe compromiso de estructuras regionales. Existen excepciones como son el cncer de pulmn a clulas pequeas, que en etapas aparentemente localizadas, son frecuentemente incurables, mientras que por el contrario, los tumores germinales y hematolgicos, an diseminados, tienen alta curabilidad. Tratamientos Paliativos Especficos: Salvo las situaciones referidas anteriormente, casi todos los tumores diseminados son actualmente incurables. En estos casos el tratamiento no tiene por objetivo la curacin sino lograr beneficios cuali o cuantitativos con procedimientos oncoespecficos. El tratamiento loco regional y sistmico permite lograr un apropiado control de los sntomas y una significativa prolongacin de la sobrevida. Tratamiento sintomtico exclusivo: Cuando se han agotado los tratamientos oncoespecficos curativos, se da paso a los tratamientos paliativos y al control de sntomas exclusivamente, definindose los cuidados paliativos como el mecanismo apto para acompaar ala paciente y su familia en la fase avanzada y terminal de su enfermedad. No adelantan ni retrasan la muerte, siendo su objetivo principal lograr la mayor calidad de vida para el paciente y la familia y posteriormente la asistencia a la familia en la etapa de duelo. 8.3 - Recursos teraputicos Tratamientos Loco regionales: ciruga y la radioterapia (RT). Tratamientos Sistmicos: quimioterapia (QT), hormonoterapia (HT), inmunoterapia y molculas dirigidas contra blancos moleculares especficos.

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Conceptos Generales de los tratamientos loco-regionales Ciruga: es una de las armas ms importantes en el tratamiento de los tumores slidos. Su capacidad de reducir el volumen tumoral se encuentra limitado nicamente por las condiciones generales del paciente y las consecuencias antomo funcionales de la extensin de la reseccin. Constituye el primer recurso teraputico, con un alto ndice de curaciones, cuando el tumor se encuentra localizado a un rgano. Sus xitos se reducen si existe diseminacin regional y/o a distancia. An en tumores diseminados, la ciruga mantiene indicaciones contribuyendo, con la RT-QT, al logro de algunas curaciones. Su rol en sta situacin es predominantemente paliativo y el objetivo se desplaza de la curacin a la mejora de la calidad de sobre vida.
La ciruga es un arma importante en el tratamiento de los tumores slidos. Permite: Extirpacin total del tumor y de la va linftica Correcta estadificacin Control de algunas lesiones metastsicas Reparaciones cosmticas y plsticas.

Radioterapia (RT): La RT es una modalidad teraputica que acta a travs del depsito de energa en los tejidos que, al absorberse, determinan modificaciones fsico-qumicas que llevan a la lesin intracelular. Dicha lesin o lesiones se producen tanto en clulas tumorales como normales y, en caso de no ser directamente letales, pueden serlo a ms largo plazo en la medida que inhiba la capacidad de crecimiento permanente que caracteriza a los tumores malignos. En la diferente sensibilidad y capacidades de reaccin de las clulas tumorales y normales est la base biolgica de la forma de administracin de la RT a los efectos de diferenciar el efecto. Asimismo, la adecuada planificacin fsica que permita maximizar la dosis en los volmenes objetivo y minimizarla en los tejidos normales es esencial a los efectos de lograr los mejores efectos con las menores secuelas. Los tratamientos radiantes se pueden clasificar segn: criterio de la indicacin, la modalidad de la tcnica radiante y la integracin teraputica. Criterio de la indicacin: la RT puede ser indicada con criterio radical, radical paliativo y paliativo. La irradiacin radical tiene como objetivo lograr la curacin total y permanente de la enfermedad neoplsica mediante la RT. Se caracteriza por volumen blanco que engloba la totalidad del tumor y a menudo las reas de drenaje linftico regional, y dosis suficiente que asegure la destruccin del tumor en un alto porcentaje de casos. La mayora de los tratamientos radicales se realizan con radiacin externa, interna o la asociacin de ambas. La irradiacin radical paliativa es cuando administramos en volmenes comprensivos de la lesin dosis radicales an cuando sabemos de la escaso o nula chance de erradicacin de la enfermedad en el volumen tratado. Se utiliza cuando se considera que la mejor calidad de paliacin se obtendr en esas condiciones, sin limitar volumen ni dosis.

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Es de destacar que la RT tambin tiene indicacin en procesos benignos tumorales (Ej.: adenoma hiposifisario tumores benignos del SNC etc.) y no tumorales (Ej.: artrosis, prevencin de la re estenosis vascular, etc.). Modalidades de tratamiento: la RT tiene tres modalidades bsicas para su administracin: la RT externa (teleterapia), la RT interna (braquiterapia) y la RT metablica. La teleterapia es aquella que administra la dosis emitiendo la radiacin a distancia del paciente. El equipamiento para esta modalidad consiste en la llamada bomba de cobalto y los aceleradores lineales. Todos ellos emiten el mismo tipo de radiacin, fotones de mega voltaje, con las mismas caractersticas fsicas de accin en el paciente. Se diferencian en la energa de los fotones emitidos as como algunos aceleradores tambin tienen la capacidad de emitir electrones. El grueso de los tumores puede ser tratado en forma oncolgicamente satisfactoria, tanto por equipos de cobalto como por aceleradores lineales. La braquiterapia es aquella que administra la dosis emitiendo la radiacin en contacto mismo con el tumor. Para ello se utilizan diversos istopos radiactivos (Cesio 137, Iridio 192, Iodo 125, etc.) que son colocados mediante dispositivos (ovoides, sondas, agujas, catteres) dentro del tumor o en cavidades en relacin directa con el mismo. La RT metablica es aquella que utiliza istopos radiactivos que se inyectan en la circulacin sangunea y son captados por el volumen blanco (ej.: I 125 para cncer de tiroides). Integracin teraputica: la RT puede administrarse como tratamiento exclusivo o en asociacin con una o ms de las otras modalidades con la finalidad de obtener los mejores resultados oncolgicos y de calidad de vida. La asociacin con la ciruga ms frecuente es la post operatoria, ya sea por persistencia lesional macroscpica, por potencial residuo microscpico en el lecho operatorio y/o por abarcar regiones no cubiertas por la ciruga. De acuerdo a las caractersticas del tumor tratado es que se determina su indicacin. La RT preoperatoria es de indicacin menos frecuente y se basa fundamentalmente en la posibilidad de facilitar el acto quirrgico mejorando las condiciones locales a esos efectos y/o preservar funciones y/o cosmsis. La asociacin con la QT a los efectos de obtener un mejor resultado sobre el tumor tambin puede hacerse en forma previa o posterior agregndose la opcin de hacerlo en forma concomitante. Dependiendo de los tumores involucrados puede estar indicada una modalidad u otra de asociacin. La asociacin implica que las distintas modalidades de tratamiento afecten la aplicacin de las dems en mayor o menor grado y estas implicancias deben ser tenidas en cuenta para su indicacin y realizacin. El rea irradiada deber exponerse al aire siempre que sea posible pero se deber proteger del sol, de los roces, de la humedad y de los irritantes. La piel se ve afectada en mayor o menor grado por la radiacin dependiendo de las caractersticas del tratamiento y todos los elementos mencionados afectan y, en algunos casos, potencian dicha afectacin. Es preferible mantener el rea seca y, si se humedece, secarla con aire y no con arrastre mecnico. Muy particularmente deben evitarse todas las substancias que posean ingredientes metlicos as como debe evitarse tener cremas aplicadas en el momento de la irradiacin. La fatiga durante el tratamiento y en los das posteriores es un acontecimiento de relativa frecuencia y en directa relacin al mayor o menor volumen irradiado y a sensibilidades individuales. En general los efectos secundarios de la RT pueden ser controlados y tratados por el mdico general con el asesoramiento correspondiente.

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Conceptos Generales de los tratamientos sistmicos La carcinognesis es un proceso de mltiples pasos, en el cual las clulas tumorales acumulan mutaciones que le confieren distintas capacidades: proliferar sin control, invadir, diseminarse a distancia y mecanismos de resistencia a drogas. En las primeras etapas del crecimiento tumoral, toda la poblacin celular se encuentra proliferando o dividiendo. A medida que el tumor crece menos clulas estn dividindose, el tiempo de duplicacin se enlentece y muchas mueren por diversas causas. Grfica 9. Cintica de crecimiento poblacional

Como lo muestra la curva de la grfica 9, habitualmente los tumores tienen un crecimiento exponencial en la fase inicial y disminuye a medida que aumenta la masa tumoral. Esta etapa es en la que se encuentran la mayora de los tumores al momento del diagnstico. La ciruga, la radioterapia (RT) y los tratamientos sistmicos (QT, HT, inmunomoduladores y blancos moleculares) son los tres pilares fundamentales para el tratamiento del cncer. Estas estrategias pueden utilizarse solas o en combinacin. Quimioterapia (QT): La QT es un tratamiento sistmico, que acta sobre las clulas que se encuentran en distintas fases del ciclo celular, especialmente en aquellas que se encuentran en divisin celular. (Grfica 10) Grfica 10 Ciclo Celular Cuando se realiza el diagnstico, los tumores se encuentran en la fase estacionaria de crecimiento, fase en la cual la QT es menos activa. En estos casos la ciruga puede contribuir al disminuir la masa tumoral, colocando al tumor nuevamente en su fase de crecimiento exponencial. Algunos tumores que se replican rpidamente durante toda su evolucin (siempre se mantienen en fase exponencial de crecimiento) como leucemias, linfomas y cncer de testculo, son muy sensibles y curables con QT. Muchas veces los planes asocian varias drogas (poliquimioterapia) con diferentes mecanismos de accin y toxicidad, los cuales suelen ser ms activos que las monodrogas.

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La QT no es selectiva, no acta solamente sobre las clulas tumorales sino sobre cualquier clula que est en divisin en el organismo, lo que explica los efectos colaterales que determinan estos tratamientos. Las clulas hematopoyticas, las clulas de las mucosas, las reproductivas y los folculos pilosos son las ms comnmente afectadas. La quimioterapia entonces se administra en ciclos, en general cada 21 das, para permitir la recuperacin de estos tejidos. Antes de iniciar cada nueva serie de QT, el paciente debe realizarse un hemograma. Si los neutrfilos son ms de 1500 y las plaquetas ms de 100.000, puede indicarse el tratamiento. La mayora de los pacientes pueden realizar la QT en forma ambulatoria. Hormonoterapia Tiene su aplicacin en aquellos tumores hormonodependientes: mama, endometrio y prstata. Tienen diferentes mecanismos de accin: Reduccin de la produccin de hormonas esteroideas Estrgenos: o o o Inhibicin de las hormonas liberadoras de gonadotrofinas. Ooforectoma (quirrgica, farmacolgica) til en premenopusicas. Inhibidores de la enzima aromatasa ( sntesis de estrgenos a nivel suprarrenal ) til en postmenopausicas

Testosterona: Inhibicin de las hormonas liberadoras de gonadotrofinas. Orquiectoma Inhibicin competitiva de los receptores de estrgeno y testosterona. (tamoxifeno, etc) Terapias biolgicas Se denominan a s a los tratamientos antineoplsicos realizados por molculas normalmente producidas por el organismo. Su efecto antitumoral resulta de la estimulacin de los mecanismos naturales de defensa del individuo. Entre estas terapias se encuentran los factores estimulantes de colonias hematopoyticas, importantes para la prevencin y tratamiento de las neutropenias inducidas por QT. Nuevos blancos moleculares El conocimiento actual de los mecanismos de la biologa celular de clulas normales y tumorales, ha permitido identificar estructuras moleculares claves (blancos moleculares), responsables del crecimiento celular, divisin, apoptosis (muerte celular programada), invasin, angiognesis y desarrollo de metstasis. Gracias a estas investigaciones, se han desarrollado frmacos que actan exclusivamente sobre blancos moleculares que se encuentran alterados en los cnceres por mutaciones, sobreexpresin, etc y no tienen actividad sobre las clulas no tumorales. Es decir que su blanco de accin es mucho ms ajustado o certero que la QT. Por esta razn estas drogas suelen ser muy bien toleradas observndose efectos colaterales de tipo inmunoalrgicos predominantemente. Frmacos que actan sobre la familia de factores de crecimiento epidrmico.

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Frmacos que actan sobre el factor de crecimiento vsculo endotelial. Frmacos que actan inhibiendo receptores tirosin-kinasa del factor de crecimiento endotelial y de las plaquetas. La efectividad de los tratamientos sistmicos se esquematizan en la tabla 9.

Tabla 9.- Efectividad de los tratamientos sistmicos segn los diferentes tumores
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 Potencialmente curables en etapa diseminada Con beneficio potencial en etapa localizada adyuvancia Con beneficio paliativo en etapa diseminada Contribucin al control local Prcticamente inefectivos Tumores germinales de testculo, enfermedad trofoblastica, leucemias agudas, linfomas Tumores de colo-recto, mama, ovario sarcomas peditricos, neuroblastoma, osteosarcomas Tumores mama, pulmn, prstata, colo-recto, ano, esfago, estomago, vejiga, cuello uterino, sarcomas del adulto, cabeza y cuello. Tumores de esfago, cabeza y cuello, cuello uterino Tumores hepatobiliares, pncreas, rin, sistema nervioso central

8.4 - Estrategias Teraputicas Tanto los procedimientos loco regionales o sistmicos son tiles como tratamientos paliativos o curativos, segn la etapa de la enfermedad y su integracin es muy variada en cuanto a la secuencia de su incorporacin. Tratamientos neo adyuvantes: Es cuando se utiliza la RT y / o QT antes de la ciruga. Su objetivo es lograr un mejor control local, facilitar o permitir la ciruga, realizar cirugas menos mutilantes y eventualmente limitar su extensin, intentando adems mejorar el control sistmico de la enfermedad. Tratamientos adyuvantes: se inician 3 o 4 semanas despus del acto quirrgico, cuando existen factores de riesgo de recidiva local y / o sistmico. Su objetivo es tratar la enfermedad micro metastsica, sub clnica, no demostrada imagenolgica ni biolgicamente, pero presumible estadsticamente en funcin de los factores pronsticos, presentes en el momento del tratamiento quirrgico del tumor primario. Cuando debe usarse QT RT, se realizan en forma secuencial o concurrente, precedindose uno u otro segn se pondere como mayor riesgo la recada sistmica o local. Las ventajas y desventajas de las diferentes estrategias teraputicas se presentan en la tabla 10. Tabla 10. Estrategias Teraputicas Ventajas y Desventajas
Ventajas la resecabilidad la diseminacin operatoria la invasin linfo-venosa radio sensibilidad tisular volumen de irradiacin permite evaluar respuesta no modifica el estadio precisin de blancos teraputicos permite proteger rganos mediante desplazamientos y reconstrucciones permite dosis de radiacin Desventajas retrasa la ciruga modifica el estadio precisin de blancos teraputicos morbilidad quirrgica no acta sobre la diseminacin operatoria radio sensibilidad tisular volumen de irradiacin la morbilidad radiante

Neo adyuvantes

Adyuvantes

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8.5 - Resultados Teraputicos Los resultados teraputicos de mayor impacto se expresan en trminos de sobre vida a 5 o 10 aos. La evaluacin de la respuesta al tratamiento loco regional o sistmico, cuando se dispone de lesiones medibles o evaluables, es fundamental a los efectos de la decisin de continuar, cambiar o suspender el tratamiento instituido, tabla 11.

Tabla 11. Resultados Teraputicos segn lesiones medibles y no medibles

Lesiones medibles Lesiones no medibles Aquellas que pueden ser medidas con certeza Todas las lesiones, incluyendo: en al menos una de sus dimensiones, con un lesiones pequeas < 20mm con tcnicas convencionales o dimetro mnimo 20mm empleando tcnicas < con TAC helicoidal convencionales o 10 mm con TAC metstasis seas metstasis leptomenngeas derrames serosos linfangitis pulmonar cncer inflamatorio de la mama

En el caso de lesiones medibles, previo al comienzo del tratamiento y en el momento de la evaluacin de la respuesta al mismo, debe realizarse el registro de sus medidas. Para esto la TAC es la mejor tcnica disponible en el caso de las localizaciones profundas, aceptndose tambin la RXTX en pacientes con lesiones pulmonares y la ecografa en ganglios linfticos superficiales, tiroides e hgado. Las lesiones superficiales, como ndulos cutneos o adenomegalias palpables debern medirse con tumormetro. En todos estos casos se toma como punto de referencia, la suma de dimetros mayores de hasta 5 lesiones medibles por rgano, con un mximo de 10 localizaciones representativas del compromiso lesional general. Criterios de evaluacin de las lesiones medibles: Remisin completa (RC): es la desaparicin del proceso, a lo que se debe agregar el tiempo durante el cual ello se mantiene. En caso de recada se medir entonces el intervalo libre de enfermedad (ILE), expresado como el tiempo transcurrido entre el logro de la RC y el reconocimiento de la progresin lesional. Remisin parcial (RP): cuando se obtiene una remisin de > 50% del volumen tumoral inicial. Estabilizacin lesional: situacin clnica durante la cual la lesin inicial no progresa ni se reduce. Progresin lesional: cuando se comprueba un aumento del volumen del tumor inicial > 25%. 8.6 - Complicaciones Oncolgicas Por emergencia oncolgica se entiende situaciones crticas, que aparecen en la evolucin del paciente oncolgico, y que sin diagnstico y tratamiento adecuado, adems de ser potencialmente letales, deterioran significativamente su calidad de vida. Analizaremos las complicaciones neurolgicas ms frecuentes: sndrome de hipertensin endocraneana (HEC) y compresin medular (CM), la principal alteracin metablica: hipercalcemia y una complicacin poco frecuente pero rpidamente letal: el taponamiento

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cardaco (TC). El sndrome de vena cava superior SVCS), clsicamente considerado una emergencia, hoy en da no es tal. Complicaciones Neurolgicas Las complicaciones neurolgicas del cncer aumentan en frecuencia en funcin del mejor control loco regional del tumor y de la prolongacin de la sobre vida de los pacientes, permitiendo as la produccin de metstasis enceflicas. Quince por ciento de los pacientes oncolgicos presentan, en algn momento de su evolucin manifestaciones en el sistema nervioso central o perifrico (SNC, SNP). Hipertensin Endocraneana (HEC) La presencia de elementos clnicos presuntivos de HEC, pueden ser manifestacin de un tumor intracraneano, sea ste primitivo (2%) o secundario (20-40%). Las metstasis intracerebrales son la causa ms frecuente de HEC, de estos el 80% corresponden a localizaciones supratentoriales, crtico-subcorticales. Los cnceres que con mayor frecuencia presentan secundarismo enceflico son: cncer de pulmn, gastrointestinal y urinario en el hombre; en la mujer, cncer de mama, gastrointestinal y melanoma. Diagnstico Sntomas y Signos
Sntomas Difusos: Cefaleas a predominio matinal, insidiosa, refractaria a analgsicos Vmitos fciles o en chorro Alteracin de los pares craneanos Compromiso de conciencia Crisis convulsivas Simblicos Sensoriales irritativos o deficitarios Motores Sensitivos Endocrinolgicos

Sntomas Focales:

El fondo de ojo complementa el examen fsico neurolgico, puede evidenciar ingurgitacin venosa con perdida de latido, dificultad en el colapso venoso, hemorragia, edema de papila que de prolongarse puede provocar atrofia de la papila y ceguera. Este estudio se complementa con valoracin del campo y agudeza visual. Paraclnica La confirmacin diagnstica no debe retrasar el inicio de las primeras medidas teraputicas. Incluyen la TAC de crneo con contraste y/o la Resonancia Nuclear Magntica (RNM), sta ltima de mayor resolucin, ambas evalan el nmero, topografa, edema perilesional, efectos de masa, relaciones y persistencia de hidrocefalia o hemorragia. La captacin de contraste por el tumor se debe a variaciones en la permeabilidad del endotelio y a la neo angiognesis. La RNM es un recurso de valor cuando se plantea la posibilidad de neurociruga, en tumores de la lnea media o del tronco.

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Diagnsticos diferenciales de los procesos expansivos intracraneanos Infecciones: toxoplasmosis, absceso BK, sepsis Necrosis post radioterapia Traumatismos: hematoma extra o sub dural Vascular: infarto, hemorragia Metablica: disionas, insuficiencia renal o hepatoctica. Txica: medicamentosa Sndrome para neoplsico Tratamiento Constar de medidas de sostn y etiolgicas y debe ser encarado por un equipo interdisciplinario, en centro especializado. Compresin Medular (CM) Es la segunda complicacin ms frecuente despus de la HEC. Los cnceres que ms frecuentemente presenta CM son: cncer de mama, cncer bronco pulmonar y prstata. Los sntomas se caracterizan por dolor raqudeo y sndromes neurolgicos irritativos deficitarios que dependern de la topografa de la lesin medular.
En todo paciente con cncer el dolor dorsal debe considerarse y tratarse como una CM hasta demostracin de lo contrario ya que los dficits neurolgicos ya instaurados, 24h o ms, son irreversibles.

El tratamiento debe instaurarse en forma urgente, dirigido a recuperar o preservar la funcin neurolgica, aliviar el dolor, mantener la estabilidad de la columna, reducir la masa tumoral y prevenir su posterior crecimiento. La eleccin del tratamiento depender de la situacin clnica del paciente, de la histologa del tumor, si este es conocido o no y del mecanismo de la CM. En la mayora de los casos se realizar con criterio paliativo, por tratarse de tumores diseminados. Las primeras medidas a instaurar son: reposo, administracin de corticoides y proteccin gstrica, refiriendo a la brevedad a un centro especializado para diagnstico y tratamiento. La paraclnica que certifica el diagnstico es la RNM y/o la TAC de columna. El tratamiento estar basado en la Radioterapia. Sin embargo siempre previamente debe realizarse consulta con neurocirujano para que evale si es necesario el tratamiento quirrgico previo a la RT. Complicaciones Metablicas Hipercalcemia (HC) Es la emergencia metablica ms frecuente en oncologa. En la mayora de los casos se presenta en forma asintomtica. Es una importante causa de morbilidad y muerte. Es frecuente en pacientes con cncer de mama, tumores escamosos, genito urinarios y mielomas, y baja en todos los adenocarcinomas.
HC leve: HC moderada: HC severa: 10,5 a 11,5 mg % 11,5 a 13 mg % >13 mg %

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Se debe valorar el calcio inico, la severidad de la calcemia no debe juzgarse por sus niveles sricos sino por sus sntomas: compromiso de la conciencia, insuficiencia renal y del volumen extracelular. Tratamiento Se deber instaurar en pacientes con calcemia >10,5 mg%, que sea sintomtica y en aquellos con calcio>13 mg% tenga o no sintomatologa. Estos sern internados, tambin lo sern pacientes que vivan solos o lejos de centros mdicos especializados. Se reforzar la hidratacin y se administrar bifosfonatos intravenosos, con control de calcemia seriado.
Los pacientes con HC ambulatorios debern ser instruidos para que ingieran cantidades adecuadas de lquidos y reconozcan los sntomas y signos que requieran tratamiento urgente.

Sndrome Mediastinal Frecuente en los linfomas, cncer bronco pulmonar, cncer de esfago. Causado generalmente por compresin de los rganos mediastinales por adenopatas. Se manifiesta clnicamente por disfagia, disnea, afona, tos, hipo (irritacin del nervio frnico), sialorrea (irritacin del nervio neumogstrico). Sndrome de vena cava superior caracterizado por edema de cuello y tronco superior (edema en esclavina), cianosis, sndrome de Claude Benard Horner (miosis, ptosis palpebral, enoftalmo) o Sndrome de Pourfour Du Petit (midriasis, exoftalmo). Es un cuadro angustiante, el paciente debe ser derivado a un centro especializado donde se le instaurar corticoterapia, proteccin gstrica y tratamiento oncoespecfico (radioterapia y quimioterapia) Derrame Pleural Un derrame pleural maligno es consecuencia de un cncer que crece en el espacio pleural. Aproximadamente la mitad de los pacientes con cncer tiene derrame pleural. Ms del 75% de los pacientes con derrame pleural maligno tienen linfoma o cncer de mama, de pulmn o de ovario. Los sntomas del derrame pleural maligno incluyen disnea, tos seca, dolor, sensacin de opresin en el pecho e incapacidad de hacer ejercicio. 8.7 - Seguimiento Seguimiento durante el tratamiento En muchas ocasiones el mdico general se enfrenta a un paciente oncolgico en tratamiento por su enfermedad, siendo frecuente en esta situacin la dificultad en el manejo de estos pacientes que generalmente deriva en la abstencin de cualquier medida diagnstica y / o teraputica sin el concurso del especialista. Esto constituye, frecuentemente, una omisin que perjudica al paciente, afectando como mnimo su calidad de vida y generando situaciones de angustia y conflicto familiar. Para salvar esta distancia entre el especialista y el mdico general es esencial la generacin de un fluido intercambio entre ambos y un rpido acceso a la orientacin de situaciones difciles. En este sentido, muchas de las Unidades Oncolgicas disponen de una lnea telefnica, tanto para el mdico tratante como para el paciente y sus familiares, destinada a la rpida orientacin sobre conductas a seguir frente a situaciones emergentes.

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Seguimiento una vez completado el tratamiento Una vez finalizado el tratamiento los pacientes deben ser controlados por su mdico general y por el especialista. Los exmenes regulares son importantes despus del tratamiento del cncer para detectar complicaciones o recadas de la enfermedad. El mdico deber prestar especial atencin a la aparicin de: dolor, falta de apetito o prdida de peso, cambios en el ciclo menstrual, sangrados anormales, alteraciones en la visin, cefaleas, mareos, dificultad respiratoria, tos, disfona, o problemas digestivos que parecen anormales o que no se superan. Algunos problemas pueden presentarse meses o aos despus del tratamiento. En pacientes asintomticos, el conocimiento biolgico y la sensibilidad teraputica del tumor primario guan las pautas clnicas y para clnicas de seguimiento. Cada situacin debe ser considerada individual y cuidadosamente analizada, a los efectos de no perder oportunidades que beneficien al paciente, sin caer en la prodigacin innecesaria de exmenes para clnicos costosos. En pacientes con sntomas o signos, su anlisis clnico adecuado a fin de asignar a los mismos el significado correspondiente, es una responsabilidad compartida entre el medico general y el especialista. No todo lo que acontece en la evolucin de un paciente oncolgico est necesariamente vinculado a su afeccin, ni puede ser subestimado. Del buen equilibrio y entrenamiento clnico surgir la mejor conducta que beneficie al paciente, evitndole angustias y exmenes innecesarios.
El entrenamiento del especialista y la coordinacin de acciones con el medico de referencia, evitan la duplicacin de controles y angustias innecesarias para el paciente.

El seguimiento vara segn cada tipo de tumor pero en trminos generales sus objetivos son los siguientes: Diagnstico y tratamiento de efectos secundarios tardos provocados por el tratamiento, esto es particularmente importante en nios y adolescentes evalundose, especficamente el impacto en el crecimiento, el desarrollo neuropsquico y la aparicin de tumores eventualmente radio y / o quimioinducidos. Deteccin de segundos tumores: especialmente relevante en afecciones multicntricas o etiopatognicamente vinculadas. Ejemplo: tumores tabaco inducidos: pulmn, vejiga, ORL. Diagnstico oportuno de la Recada: la deteccin temprana de la recada local, en algunas situaciones puede determinar reintervenciones con criterio curativo, tal es el caso de cnceres de mama, sarcomas, tumores de la piel, etc. El diagnstico temprano de la recada sistmica es til en los casos en que las metstasis son resecables o en tumores sensibles a lo tratamientos de QT, favoreciendo el tratamiento, mejorando el pronstico y ofreciendo en algunos casos la posibilidad de curacin. Ejemplo: tumores testiculares en los cuales se logran altas tasas de curabilidad an en estadios diseminados.

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8.8 - Secuelas y efectos secundarios del tratamiento El cncer y el tratamiento para el cncer pueden causar una variedad de efectos algunos reversibles y otros permanentes; algunos se controlan fcilmente y otros requieren atencin especializada. En los pacientes con cncer los sntomas que presentan pueden estar vinculados a la propia enfermedad, ser consecuencia de los efectos del tratamiento o ambas situaciones. Es fundamental diferenciarlos ya que el tratamiento puede ser muy diferente. Los efectos causados por el tumor responden fundamentalmente al tratamiento oncoespecfico y los dems a tratamiento sintomtico. Dependen principalmente del tipo de tratamiento instaurado. Los efectos secundarios pueden no ser los mismos para cada persona y pueden aun cambiar de una sesin de tratamiento a la otra. Antes de empezar el tratamiento, el mdico explicar los efectos secundarios posibles y sugerir la forma de ayudar al paciente a controlarlos. Es fundamental que los mdicos de atencin primaria conozcan las complicaciones producidas por los tratamientos oncoespecficos y puedan manejar dichas situaciones a los efectos de contribuir a una mejor asistencia de los pacientes. Se describirn los tratamientos de aquellas complicaciones que pueden ser manejadas en el primer nivel de atencin. Efectos Secundarios y Secuelas de los tratamientos oncolgicos mdicos y radiantes Nuseas y vmitos. Las nuseas y los vmitos son comunes en los pacientes con cncer, por la propia enfermedad y por el tratamiento que reciben. Son muy frecuentes en los tratamientos de QT y de RT cuando abarca la regin epigstrica y sus alrededores, ya sea infra o supradiafragmticos. Cuando son leves y se tratan rpidamente, las nuseas y los vmitos pueden ser bastantes incmodos pero no causan problemas graves. Los vmitos persistentes pueden causar deshidratacin, desequilibrio electroltico, prdida de peso, depresin y deseos de abandonar el tratamiento. El tratamiento habitual de la emesis tarda inducida por QT (aparece en las 24 hs siguientes al tratamiento y dura 48 hs. aprox) es la asociacin de metoclopramida y dexametasona. (sugerencia: metoclopramida 1 o 2 comp. previos a cada comida , dexametasona 8 mg con desayuno y proteccin gstrica) Inmunodepresin - Infeccin Los pacientes con cncer tienen ms probabilidad de sufrir infecciones porque tanto el cncer como los tratamientos para el cncer (en particular, la QT y la RT) pueden debilitar el sistema inmunolgico (inmunodepresin). Existe mayor riesgo de infecciones entre los 10 y 15 das luego de administrada la QT que es cuando se alcanza el grado mximo de inmuno supresin. La neutropenia es una de las complicaciones ms frecuentes del tratamiento oncoespecfico Es bien conocido que la neutropenia predispone a las infecciones. Cuando se asocia la neutropenia a infeccin (neutropenia febril) puede estar en riesgo la vida del paciente si no se trata Todo paciente en tratamiento quimioterpico, que consulta por fiebre, deber solicitrsele un hemograma con clasificacin.

Detectada la neutropenia deber enviarse el paciente al centro de referencia para su revaloracin. El tratamiento habitual de estos pacientes incluye el uso de antibiticos de amplio espectro y la administracin de factores estimulantes de colonias. No siempre es necesaria la internacin, la cual estar condicionada a la evaluacin que realice el mdico tratante. En general los pacientes con neutropenias extremas (menos de 500 neutrfilos) que asocian otros factores, como falta de continencia familiar, presencia de enfermedad oncolgica no controlada, con tumores hematolgicos, plaquetopenia debern ser internados.

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Mucositis. La mucositis es una inflamacin de las mucosas, sobre todo a nivel del tracto digestivo. A nivel de la mucosa oral se manifiesta por lengua depapilada, dolorosa, lceras y llagas en la boca. A nivel esofgico se manifiesta por disfagia. Algunos pacientes sienten nuseas, tienen tos o se ahogan al intentar tragar, mientras que otros sienten dolor o tienen la sensacin de que la comida les queda atascada en la garganta. Se puede actuar preventivamente al respecto evitando toda ingesta de alimentos o bebidas irritantes. En caso de RT pelviana, para la prevencin de la mucositis intestinal es conveniente evitar las comidas con alto contenido celulsico (como frutas y verduras en particular crudas) as como los lcteos (salvo el queso) y la infusin de yerba mate. Se produce hasta en el 40% de los pacientes que reciben tratamiento de QT. La mucositis puede ser provocada directamente por la QT, por la inmunodepresin a causa de la QT o por la RT en el rea de cabeza y cuello. A nivel del tracto digestivo inferior puede producirse diarreas. La mucositis oral se trata con la asociacin de frmacos como geles protectores, antifngicos y xylocana viscosa, alimentacin blanda y lquidos abundantes y fros. La diarrea causada por el tratamiento (siempre que se descarte intoxicacin alimentaria e infeccin) se trata con loperamida y dieta adecuada. Astenia es la sensacin de agotamiento o cansancio y es el problema ms comn entre las personas con cncer. Ms de la mitad de los pacientes sienten fatiga durante la QT o la RT, al igual que hasta el 70% de los pacientes con cncer avanzado. Los pacientes que sienten fatiga a menudo comentan que incluso un esfuerzo pequeo como, por ejemplo, cruzar un cuarto, puede ser agotador. La fatiga puede afectar gravemente las actividades familiares y las actividades diarias, puede hacer que los pacientes eviten o salteen el tratamiento para el cncer y puede afectar hasta el deseo de vivir. Algunos consejos para reducir la astenia son: Dormir todas las noches de modo adecuado, regular y la misma cantidad de horas. Mantener una dieta saludable y balanceada, y beber abundante agua a lo largo del da. Hacer ejercicio regularmente. Aprender mejores formas de relajacin (yoga o meditacin). Mantener un horario de trabajo razonable. Evitar el consumo de alcohol, nicotina y drogas. Prdida del apetito. Las personas con poco apetito pueden comer menos que lo habitual, no sentir hambre para nada o sentirse saciados despus de comer slo una pequea cantidad. La prdida continua de apetito puede llevar a la prdida de peso, la desnutricin y la prdida de la masa muscular y la fuerza. La combinacin de la prdida de peso y la prdida de masa muscular, tambin llamada emaciacin, se denomina caquexia. Es recomendable el consumo de comidas ligeras frecuentes (cada 2 horas), de fcil preparacin. Los suplementos lquidos (jugos, sopas, leche, batidos y licuados de fruta) mejoran la absorcin total de energa y la funcin corporal y pueden funcionar bien cuando el consumo de slidos es difcil. La ingesta en un entorno tranquilo, cmodo y el ejercicio peridico pueden tambin mejorar el apetito. La prdida de peso puede evitarse mediante la intervencin temprana con la nutricin adecuada y las estrategias farmacolgicas para el tratamiento de los sntomas. Los medicamentos generalmente utilizados en el control de estos sntomas y efectos secundarios comprenden las siguientes: procinticos, antiemticos, antidiarreicos, enzimas pancreticas, laxantes, frmacos para la higiene oral (estimulantes de la salivacin, productos para la higiene, frmacos antifngicos, anestsicos tpicos, enjuagues bucales, y productos cicatrizantes y recubridores).

Qu tipos de alimentos suelen recomendarse? Queso y galletas. Cremas, budines. Suplementos nutricionales solos o agregados a los alimentos. Batidos, yogurt, helado. Leche en polvo agregada a los alimentos como budines, batidos o cualquier receta que utiliza leche. Alimentos ligeros (adecuados para comidas ligeras) como huevos rellenos sazonados, queso crema sobre galletas o apio, o pat de jamn sobre galletas.

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Alteraciones del gusto Las alteraciones en el gusto podran estar relacionadas con el tratamiento de RT, problemas dentales o medicamentos como la QT. Estos trastornos pueden determinar que se eviten evitar comidas, e inducir a la prdida de peso y anorexia. La simple modificacin de los tipos de alimentos consumidos, as como el agregado de especias o sabores puede ayudar. Los ctricos pueden tolerarse bien si no hay mucositis. Enjuagar la boca antes de comer puede mejorar el sabor de los alimentos. Xerostoma La xerostoma (sequedad bucal) producida por la radioterapia se debe a la irradiacin de las glndulas salivales mayores, en particular las partidas, afectando la secrecin salival de tipo seroso lo que lleva a predominio franco del componente mucoso de la saliva con la secuela de cambios fsicos y funcionales de la misma. Asimismo, hay medicamentos inductores de xerostoma. La sequedad bucal puede afectar el habla, la sensacin del gusto, la capacidad para tragar y el uso de prtesis orales. Se incrementa tambin el riesgo de caries dentales y enfermedad periodontal dado que disminuye la cantidad de saliva producida para limpiar los dientes y las encas.

Consumir comidas ligeras pequeas, frecuentes y saludables. Ser flexible. Consumir comidas cuando se tiene hambre en lugar hacerlo a horas de comer establecidas. Utilizar utensilios de plstico si los alimentos tienen sabor metlico. Probar los alimentos preferidos. Hacer planes para comer con familia y amigos. Hacer que otras personas preparen la comida. Probar alimentos nuevos cuando se encuentra con el mejor nimo. Reemplazar la carne roja con aves, pescado, huevos y queso. Un libro de cocina vegetariana o china puede ofrecer recetas tiles sin carne y con alto contenido de protenas. Emplear caramelos de limn sin azcar, goma de mascar o pastillas de menta cuando se siente un gusto metlico o amargo en la boca. Agregar especias y salsas a los alimentos. Comer carne con algo dulce, como arndano, jalea o pur de manzana.

Un mtodo primario para tratar la xerostoma es beber abundante cantidad de lquidos (25-30 mL/kg por da) y comer alimentos hmedos con salsas extras. Por otra parte, dulces duros, postres congelados como uvas congeladas, goma de mascar, bebidas heladas con sabores y trozos de hielo pueden ser convenientes. La higiene bucal es muy importante a fin de contribuir a evitar infecciones. Como medida farmacolgica se utiliza la saliva artificial. Alopecia. Un efecto secundario posible de la RT y de la QT es la cada del cabello. La alopecia puede producirse en todo el cuerpo, incluida la cabeza, la cara, los brazos, las piernas, las axilas y el rea pbica mientras que la determinada por la radioterapia solo se produce en el territorio irradiado. El cabello puede caerse por completo, gradualmente o por partes. En algunos casos, el cabello simplemente se afina (a veces, de manera imperceptible) y puede volverse opaco y ms seco. La cada del cabello puede ser un reto psicolgico y emocional, capaz de afectar la imagen personal y la calidad de vida del paciente. La cada del cabello, producida por QT es temporal y vuelve a crecer una vez finalizado el tratamiento, mientras que la determinada por la RT es, en general, permanente (dependiendo de la dosis recibida). Anemia. Es de causa multifactorial, como toda enfermedad crnica y carencial y/o por sangrados del tumor. Frecuentemente se ve en enfermedades crnicas y carenciales a lo que se asocia el sangrado tumoral. La mayora de las personas con anemia se sienten cansadas o dbiles. La astenia asociada con la anemia puede afectar seriamente la calidad de vida y hacer que a los pacientes les resulte ms difcil sobrellevar el cncer, el tratamiento y sus efectos secundarios.

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Las acciones que pueden tomarse en policlnicas generales sern fomentar una buena alimentacin, con alimentos ricos en hierro y suplementos frricos. Otras medidas ms especficas como transfusiones o administracin de eritropoyetina sern realizadas en policlnicas especializadas. Trastornos Urinarios. Son ms frecuente cuando se irradia la pelvis, se manifiesta por disuria y cistitis. El tratamiento es sintomtico. Toxicidad renal: se manifiesta por una elevacin de la azoemia y creatininemia y disminucin del Clearence de Creatinina, asociadas a proteinuria tubular e hipo magnesemia a causa del dao tubular. La nefro toxicidad por QT puede agravarse en caso de sndrome de lisis tumoral, situacin infrecuente pero probable en pacientes con cncer de testculo y hematolgicos. La alteracin de la funcin renal mejora o se normaliza a largo plazo siendo excepcional la evolucin a una insuficiencia renal crnica. Neuro toxicidad manifestada ms frecuentemente como una neuropata perifrica sensitiva o una neuropata autonmica. Se pueden manifestar por adormecimiento, hormigueo, debilidad, cefalea. En los pacientes con cncer los trastornos del sistema nervioso pueden estar causados por mltiples factores diferentes, entre ellos, la enfermedad en s misma, los tratamientos realizados, los medicamentos y otros factores. Los sntomas que se originan por la alteracin o el dao a los nervios producto del tratamiento para el cncer (como la ciruga, la RT o la QT) pueden manifestarse poco tiempo despus del tratamiento o muchos aos ms adelante y en general son irreversibles. No existe un tratamiento especfico til para estos sntomas, debiendo enfatizarse en las medidas sintomticas. Alteraciones de la piel. Como la piel est en el exterior del cuerpo y a la vista de todos, para muchos pacientes los problemas de la piel son particularmente difciles de sobrellevar. Los problemas de la piel pueden ser muy dolorosos dada su rica inervacin. Dado que la piel tiene funciones de proteccin del interior del cuerpo de infecciones, los problemas de la piel a menudo pueden traer como consecuencia otros problemas graves. Al igual que sucede con otros efectos secundarios, lo mejor es la prevencin o el tratamiento temprano. En otros casos, el tratamiento y el cuidado de las heridas a menudo pueden aliviar el dolor y mejorar la calidad de vida. Los problemas de la piel pueden tener muchas causas diferentes, entre ellas: la extravasacin de la QT por una va venosa perifrica que pueden causar dolor, ardor y ulceracin. A causa de la RT puede producirse descamacin o quemaduras (radio dermitis). El reposo prolongado puede producir scaras. El prurito puede verse en pacientes con cncer, ms frecuentemente a causa de la leucemia, el linfoma, el mieloma, otros cnceres sobre todo aquellos que asocian ictericia. Por la administracin de la medicacin pueden ocurrir fenmenos atpicos que se pueden manifestar por: eritema, calor, prurito y edema. A nivel de APS se pueden indicar anti alrgicos, corticoides, correcta hidratacin de la piel y medidas higinicas para el tratamiento de algunas afecciones de piel. Alteraciones vasculares:los pacientes con cncer pueden tener trastornos de la coagulacin vinculados a la enfermedad y/o producidas por el tratamiento, QT y HT, capaces de inducir tromboembolismo pulmonar, accidentes vasculares enceflicos y infartos agudos viscerales. El propio tumor puede determinar infiltracin o compresin vascular y producir sangrados predisponiendo a la trombosis. Entre las complicaciones tardas se destaca el fenmeno de Raynaud y la hipertensin arterial. Toxicidad pulmonar. Se manifiesta clnica y radiolgicamente como una neumonitis que puede progresar a la fibrosis y dar lugar a una insuficiencia ventilo respiratoria restrictiva, en ocasiones letal. Algunos frmacos citostticos, dentro de los cuales se destaca el tratamiento con bleomicina y la RT eventualmente ocasionan sta complicacin. Osteopenia-Osteoporosis Puede verse vinculada al tratamiento hormonal y/o por efecto de la menopausia inducida por QT y RT. Para evitar su progresin es recomendable la utilizacin de bifosfonatos, vitamina D y suplementos de Calcio, controlando calcemia y el estado del esqueleto con densitometra peridica.

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Complicaciones Gonadales Algunos frmacos pueden alterar la funcin ovrica e inducir menopausia y esterilidad. En mujeres mayores de 35 aos, es ms frecuente la aparicin de estos trastornos. Por otra parte, si una mujer sigue siendo frtil durante la QT, es posible que se embarace. El tratamiento puede afectar al feto por lo cual se debe asegurar la anticoncepcin, favoreciendo el uso de mtodos de barrera, sobre todo en pacientes con cncer hormono-dependientes (mtodos de anticoncepcin). En el hombre la oligo o azoospermia es frecuente luego de algunos tratamientos. En pacientes con cncer de testculo muchas veces existe una disfuncin gonadal previa que se agrava con la orquiectoma y con la RT y QT, conduciendo en muchos casos a infertilidad que puede ser reversible en un tiempo variable (2-3 aos). Ante esta eventualidad y frente al deseo de procreacin se debe promover la crio preservacin de semen previo a los tratamientos. La impotencia causada por ciruga es frecuentemente permanente y las otras situaciones pueden ser reversibles. Cardiotoxicidad: varias drogas pueden provocar alteraciones a nivel cardiovascular (fundamentalmente: adriamicina y 5-FU), en general se manifiestan como una cardiopata dilatada y trastornos del ritmo cardaco. La RT, si abarca volumen cardaco tambin puede producir trastornos isqumicos en relacin a dosis y magnitud de volumen. Una cuidadosa planificacin del tratamiento reduce estos riesgos a niveles normales. Segundos Tumores: en pacientes jvenes, con tumores curables, que pueden alcanzar sobre vidas prolongadas existe el riesgo de que desarrollen segundas neoplasias, inducidas por QT y/o RT. La ms frecuente es la leucemia aguda que aparece entre los 5 y 10 aos luego del tratamiento, sarcomas, cnceres digestivos y linfoma no Hodgkin. Efectos secundarios y secuelas de la ciruga El post operatorio puede ser ms o menos prolongado segn el procedimiento quirrgico realizado y puede ser diferente para cada persona. En pacientes con cncer de la esfera otorrinolaringolgica la ciruga puede determinar deformidades y mutilaciones a nivel de la boca, la mandbula, la garganta o el esfago comprometiendo en mayor o menor medida la funcin y alterando sus vnculos familiares y sociales. Los pacientes a quienes se les hace una colostoma pueden tener irritacin de la piel alrededor del ostoma. El mdico o la enfermera pueden ensear a los pacientes a limpiar el rea y evitar la irritacin y la infeccin Cuando se realiza una histerectoma las pacientes pueden referir: calambres u otro dolor, sangrado o una secrecin acuosa, trastornos del transito digestivo bajo y urinario. Es probable la depresin por distorsin de la visin sobre su propia sexualidad. Las actividades normales, incluyendo las relaciones sexuales, generalmente se pueden reanudar despus de 4 a 8 semanas. Si adems se realiza una ooforectoma, la mujer experimentar la menopausia inmediatamente. Es posible que el climaterio sea ms grave que el provocado por una menopausia natural. Despus de la prostatectoma, algunos hombres presentan incontinencia urinaria y es frecuente la impotencia. La mastectoma puede causar trastornos del esquema corporal y de la sexualidad. En pacientes con mamas grandes puede experimentar alteraciones del equilibrio y molestia en cuello y espalda.

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Ya que los nervios pueden haberse lesionado o cortado durante la ciruga, la mujer puede presentar parestesias. Estas sensaciones generalmente desaparecen en unas pocas semanas o meses, pero para algunas mujeres es permanente. Es importante el tratamiento con fisioterapeuta para que recupere el movimiento y la fuerza en su brazo y hombro. Al realizar la linfadenectoma axilar se acumula la linfa en el miembro superior y la mano homolateral y causar edema (linfedema). Este problema puede presentarse inmediatamente despus de la ciruga o meses y aun aos ms tarde. La mujer necesita proteger el brazo y la mano del lado afectado por el resto de su vida para evitar la aparicin del linfedema, siendo recomendable:

Evitar usar ropa estrecha o joyas en el brazo afectado

Llevar bolsos o equipaje con el otro brazo Usar un depilador elctrico para evitar cortadas al depilarse la axila Recibir inyectables, tomas de sangre y de la presin arterial en el otro brazo Usar guantes para proteger sus manos al trabajar en el jardn y al usar un detergente fuerte Hacerse la manicura con cuidado y evitar cortar la cutcula Evitar quemarse el brazo y la mano afectados as como la exposicin excesiva al sol

Ante cualquier lesin del miembro superior la mujer deber consultar a su mdico. Existen varios tratamientos para el linfedema realizado por fisioterapeuta: uso de manga elstica para mejorar la circulacin, drenaje linftico (masaje) o el uso de una mquina que comprime suavemente el brazo y frmacos. La erisipela recidivante de be ser una entidad conocida y tratada en forma profilctica con antibiticos. 8.9 - Rehabilitacin La rehabilitacin fsica, psicolgica y social procura mejorar la calidad de vida de las personas con deficiencias debidas al cncer, ayudndolas a recuperar su capacidad de realizar actividades cotidianas para vivir de la forma ms independiente posible. El objetivo de la rehabilitacin es prevenir la incapacidad producida por la enfermedad, lograr la recuperacin mxima de la funcionalidad, de las capacidades fsica, mental, laboral y social. La clase y la intensidad de la rehabilitacin dependen del tipo y la gravedad de la deficiencia, la clase y la magnitud del tratamiento proporcionado. Las caractersticas de la persona y el ambiente social son tambin factores importantes que determinan el tipo de rehabilitacin. En trminos generales, se debe proporcionar rehabilitacin fsica y psicolgica lo antes posible despus del tratamiento y dentro de la comunidad donde vive la persona. La rehabilitacin debe incluir apoyo para la movilidad, el auto cuidado, el bienestar emocional, la espiritualidad, actividades vocacionales e interacciones sociales. Se deber contar con actividades tales como:
Terapia ocupacional en el hogar y hospital. Adecuacin de espacios fsicos y del mbito psico social. Reinsercin laboral, logrando utilizacin mxima de capacidades remanentes. Educacin del pblico y las empresas para la aceptacin del individuo.

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Apoyo a los pacientes con cncer No es fcil vivir con una enfermedad oncolgica. Los pacientes con cncer y quienes cuidan de ellos se enfrentan a muchos problemas y retos. El salir adelante de estos problemas es ms fcil con frecuencia cuando se tiene informacin til y servicios de apoyo. El diagnstico de cncer puede cambiar la vida de una persona y las vidas de quienes estn a su alrededor. Estos cambios pueden ser difciles de manejar. Los pacientes con cncer suelen estar preocupados por conservar su trabajo, cuidar su familia, llevar a cabo sus actividades diarias o empezar una nueva relacin. Las preocupaciones sobre los anlisis, tratamientos, estancia en el hospital y los gastos mdicos son comunes. El equipo de salud deber responder a preguntas sobre el tratamiento, el trabajo u otras actividades. Algunas veces las personas que han tenido cncer temen que los cambios de su cuerpo afecten no solo cmo se ven ellas sino tambin el sentimiento de otras personas hacia ellas. El reunirse con un psiclogo, asistente social, asesor o miembro de su iglesia puede ser til para los pacientes que quieren conversar sobre sus sentimientos o discutir sus preocupaciones. Los amigos y parientes pueden prestar mucho apoyo. Tambin, ayuda a muchos pacientes el discutir sus preocupaciones con otras personas que tambin han tenido cncer. Los pacientes con cncer se renen con frecuencia en grupos de apoyo, en donde pueden compartir lo que han aprendido acerca de cmo salir delante de la enfermedad y de los efectos del tratamiento. Es importante tener en cuenta que cada paciente es diferente. Los tratamientos y la forma de manejar el cncer que operan en una persona pueden no ser los adecuados para otra. Es siempre una buena idea discutir con el mdico el consejo de amigos y familiares. Debe informarse al paciente de la existencia de grupos que pueden ayudar con la rehabilitacin, el apoyo emocional y asesoramiento sobre sus derechos legales. Para muchos pacientes, recibir un diagnstico de cncer puede ser muy estresante y, a veces, difcil de enfrentar. Algunos desarrollan ansiedad y, en menor medida, depresin. Ni los pacientes ni sus familiares deben sentir temor de comentar cmo se sienten a los mdicos y enfermeras. La funcin del equipo de salud es ayudarlos, por lo cual se deber estimular su entrenamiento para sobrellevar dichas situaciones. Adems de apoyo moral e informacin, el mdico puede indicar ansiolticos y, en algunos casos, antidepresivos. Los sentimientos de depresin y ansiedad tambin pueden persistir despus del tratamiento y es muy frecuente el temor a la recurrencia del cncer. Se aconseja a las personas tratadas por cncer que sigan las pautas establecidas para una buena salud, entre ellas, mantener un peso saludable y una alimentacin equilibrada, abandono del hbito tabquico y realizarse los estudios de deteccin para el cncer recomendados. 8.10 Cuidados Paliativos El cncer es la segunda causa de muerte por en nuestro pas. El 25% de nuestra poblacin fallece por cncer y se calcula que aproximadamente el 60-70% de los pacientes oncolgicos pasarn por una fase de enfermedad terminal. Es evidente que estamos frente a un verdadero problema de salud pblica. La constante demanda de mejorar la calidad de vida del paciente oncolgico obliga a optimizar la calidad profesional y humana sobre todo en la fase terminal de la enfermedad ya que es la situacin ms difcil de manejar y de mayor conflicto para el paciente, su familia y el personal de salud. Actualmente la Medicina Paliativa ofrece los recursos tcnicos y humanos capaces de resolver de la mejor manera posible estas situaciones. La OMS define la Medicina Paliativa de la siguiente manera Son los cuidados necesarios para el paciente con una enfermedad avanzada y progresiva que ya no responde al tratamiento curativo

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y donde el control del dolor y otros sntomas, as como los aspectos psicosociales y espirituales cobran la mayor importancia El objetivo de los Cuidados Paliativos es lograr la mejor calidad de vida posible para el paciente y su familia.

La Medicina Paliativa afirma la vida y considera el morir como un proceso normal. Los Cuidados Paliativos no adelantan ni retrasan la muerte. Constituyen un verdadero sistema de apoyo y soporte para el paciente y su familia. Los cuidados paliativos: proporcionan alivio del dolor y otros sntomas; reafirman la vida y consideran la muerte como un proceso normal; no pretenden acelerar ni aplazar la muerte; integran los aspectos psicolgicos y espirituales en la asistencia al enfermo; ofrecen un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente como sea posible hasta el final; brindan un sistema de soporte para ayudar a la familia a hacer frente a la enfermedad del paciente y a su propia afliccin ante su muerte prxima; emplean un enfoque de equipo para abordar las necesidades de los pacientes y sus familias, mejoran la calidad de vida y tambin pueden influir positivamente en el curso de la enfermedad; son aplicables desde los inicios de la enfermedad, junto a otros tratamientos que procuran prolongar la vida, como la quimioterapia, la radioterapia y la ciruga. Es necesario tener presente aquellos principios ticos que resguardan la dignidad, incluso en condiciones extremas de debilidad, como suele ser la etapa final de la vida, y que pueden resumirse en dos condiciones fundamentales: Respeto por la dignidad y autonoma de la persona Aceptacin de la finitud de la condicin humana La comunicacin es la llave que permite el acceso al mundo del paciente. Una comunicacin efectiva es la base, no solo para el manejo de la ansiedad, de la depresin y de muchos problemas emocionales, sino tambin del alivio del dolor y del control de otros sntomas.

El problema de la comunicacin con el paciente en etapa terminal no es decir o no la verdad de su condicin sino establecer una buena o mala comunicacin con l.

La base fundamental del derecho de todo paciente a conocer su estado de salud, radica en el principio de autonoma, del que deberan gozar todos los seres humanos. Este es un proceso dinmico en donde se aplicarn dos principios en forma paralela: o o No mentir al paciente Evitar una sinceridad desaprensiva Verdad soportable y progresiva

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El compromiso de que no se abandonar al paciente y que se le brindar todo el apoyo necesario, debe ser el mensaje a retener y no solamente el diagnstico y pronstico fatales. Debe hacrsele saber que se responder a todas sus preguntas de manera franca, abierta y honesta y que se estar a su lado toda vez que sea necesario. Debe quedar claro que no se trata de dispensar cuidados compasivos, bien por el contrario, la actitud clnica ser la de indicar un tratamiento rpido y eficaz de todos los sntomas potencialmente reversibles y que apunten a mejorar la calidad de vida de la persona enferma. La propuesta de los Cuidados Paliativos consiste en proponer el reajuste del paciente y su familia a una nueva realidad para lograr el mejor afrontamiento posible ante la situacin de una enfermedad irreversible, avanzada y progresiva, ver figura 3.

Figura 3. Componentes esenciales de los Cuidados Paliativos

Control de sntomas Buena Comunicacin

Apoyo psicosocial y espiritual

Trabajo en equipo junto con la persona enferma y su familia

sociedad con paciente y familia Manejo del Dolor Aproximadamente la mitad de todos los enfermos neoplsicos padecen dolor en algn momento de la evolucin de su enfermedad, y el 80% de los enfermos con cncer avanzado sufre dolor. El dolor, al igual que otros sntomas causados por el cncer, son crnicos y constantes. El dolor crnico se diferencia del dolor agudo en que es una situacin permanente y no un fenmeno puntual, tiende a empeorar y frecuentemente ocupa toda la atencin del paciente, aislndolo de su entorno. La depresin y la ansiedad, si no son correctamente tratadas podrn exacerbar la percepcin global del dolor. El dolor crnico exige ser calmado en forma permanente, la analgesia ser empleada en forma regular. Su objetivo principal ser determinar la dosis necesaria del analgsico necesaria para cada enfermo y aumentarla hasta que el paciente no sufra ms. La analgesia deber estar reglada, es decir deber ser administrada antes de que el efecto de la precedente dosis haya cesado y por lo tanto antes de que el paciente lo solicite. Se debe evitar la analgesia a demanda, ello no slo es intil sino inmoral. Concepto de dolor total El dolor total abarca las diferentes dimensiones que modifican la percepcin y manifestacin del dolor, integrado en el concepto de sufrimiento. Cuando se identifica la presencia de dolor en un paciente oncolgico, existen dos riesgos: suponer que el mismo responde slo a una naturaleza

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biolgica, modificable por frmacos (reduccionismo biologicista) o ignorar la base somtica del dolor y presuponer que se trata slo de una expresin emocional o existencial (psicologismo). El concepto de dolor total (Saunders C., 1984) integra y redimensiona al sntoma en sus mltiples facetas, figura 4. Figura 4. Concepto de dolor total
Fsico: otros sntomas efectos secundarios de los tratamientos insomnio y fatiga crnica Psicolgico: Enojo por retrasos diagnsticos y/o fracasos teraputicos Alteracin de la imagen corporal Miedo al dolor o muerte Desesperanza

Dolor Total

Social: Preocupacin por flia. y finanzas Perdida laboral, del rol fliar. y de la posicin social Miedo al abandono, y al aislamiento

Espiritual: Por qu me pasa a m? Por qu Dios permite esto? Qu sentido tiene? Para que vivir as?

El correcto control del dolor en el paciente oncolgico pasa por determinar la causa del mismo. a. Progresin lesional: dolor, visceral, seo, neuroptico, etc. b. Debido a la teraputica: Ej.: mucositis post-quimioterapia, neuritis actnica. c. Por la debilidad asociada al cncer: Ej.: dolor por constipacin, espasmo muscular, etc. d. Por patologa concurrente: Ej.: osteoartrosis, espondilosis. En forma sencilla, tanto al paciente como al familiar es recomendable explicar el por qu del dolor y cmo se lo tratar, a fin de reducir la incertidumbre y favorecer la adherencia al tratamiento. Tratamiento:
El objetivo de la analgesia es controlar el dolor en 24 horas, preferentemente por va oral, manteniendo al paciente lucido y con los menores efectos secundarios posibles.

a) b) c) d)

Explicar al paciente y la familia la causa del dolor y como se tratar Tratamiento farmacolgico del dolor: es la piedra angular del alivio del sntoma Corregir lo corregible (tratamiento de la causa) Medidas no farmacolgicas: fsicas, quinesiolgicas, psicolgicas, etc

Se deber considerar: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Dolor Agudo Nuevo (por ejemplo: fractura, compresin raquimedular) Tipo del dolor segn mecanismos Intensidad del dolor Tratamiento analgsico previo Criterio de analgesia de amplio espectro Principios para el uso de analgsicos

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1. Mecanismos del dolor e implicancias teraputicas De acuerdo con la fisiopatologa del dolor (receptores estimulados, vas aferentes) se describen dos tipos fundamentales: dolor nociceptivo y dolor neuroptico. En los pacientes con dolor neoplsico es frecuente la existencia de dolor mixto, por compromiso del SNP y/o SNC provocada por el tumor primario o las metstasis. 2. Intensidad del dolor: escalera analgsica de O.M.S. Es importante el uso de escalas que permitan la evaluacin de la intensidad del dolor, a fin de elegir racionalmente el / los frmacos analgsicos, figura 5 Figura 5. Escalera analgsica de la OMS

Opioide fuerte+no opioide+/-adyuvante

Morfina+AINE+Adyuvantes Tramadol+AINE o Dextropropoxifeno AINE a dosis mximas

opioide dbil + no opiode +/- adyuvante

No opioide +/- adyuvantes

3. Tratamiento analgsico previo Se analizar la respuesta a los frmacos que recibe el paciente previo a la consulta actual Se optimizar la posologa (dosis, intervalo/dosis), agregar frmacos necesarios (ej.: adyuvantes) o modificar los frmacos prescritos. 4. Principios del uso de analgsicos a) por la boca - va de administracin preferida: oral b) por el reloj el dolor persistente requiere tratamiento preventivo, los analgsicos deben prescribirse en intervalos regulares. No indicar si necesita c) por la escalera - aplicar los 3 escalones de la OMS. Si con la dosis mxima un frmaco falla en proveer alivio se proceder al escaln siguiente proceder. d) tratamiento individualizado - la dosis adecuada es aquella que alivia el dolor con un mnimo de efectos adversos aceptables. e) monitoreo - la respuesta al tratamiento debe ser reevaluada con continuidad, para asegurar el mximo de beneficio con el mnimo de toxicidad. f) usar frmacos adyuvantes - para controlar ciertos tipos de dolor especifico o bien para controlar la toxicidad del analgsico. La tabla 12 resea las dosis recomendadas para la prescripcin de opioides en pacientes adultos.

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Tabla 12. Analgsicos Opioides Dosis Recomendadas palabras enteras dentro del cuadro
Dosis inicial 30 mg 60 mg c/4h dosis max 50 mg 100 mg c/4h dosis mx 5-10 mg Vida media Sol. lquida

opioide

intervalo

duracin

pico

vo

sl

vr

sc

iv

comentarios

Codena

4h

4-5 h

1-2 h

2.5-3 h

Pro droga de la morfina

Tramadol

4-6 h

4-6 h

2-3 h

6-7 h

umbral convulsivo

Morfina (dosis inicial)

4h

4-6 h

2.5-3 h

Cautela en insuficiencia renal y/o heptica Menos constipante que morfina. Beneficiosa en dolor neuroptico y en Insuf. Renal. Menos costosa que la morfina retard

Metadona (dosis inicial)

5-10 mg

c/6h por 5 das *

6-24 h

-2 13-100 h h

Dolor neuroptico Es aquel producido por compresin nerviosa (dolor neuroptico funcional) o injuria nerviosa (dolor neuroptico orgnico). Su diferente condicin clnica radica en su patognesis: hiperexcitabilidad neuronal y actividad espontnea en el sitio de la injuria, con cambios fisiolgicos y neuroqumicos en medula y SNC (particularmente astas dorsal de mdula espinal = sensibilizacin dorsal) Las causas ms frecuentes de dolor neuroptico en oncologa son: a) Enfermedad subyacente: compresin/infiltracin nerviosa, sndrome plexo nervioso, compresin espinal y ridculo medular. b) Teraputica: dolor crnico post incisin quirrgica, miembro fantasma, neuropata perifrica por QT, plexopata de origen actnico (fibrosis) c) Neuralgia post herptica d) Patologa concurrente: neuropata diabtica, dolor post infarto En la figura 6 se muestra la graduacin de los recursos teraputicos en el dolor neuroptico.

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Figura 6. Escalera Analgsica para dolor neuroptico

3 2 1

Dexametasona 24mg/d x 48 hs

Metadona 5-10 mg c/6h y luego ajustes

Gabapentina 900 mg/d (inicial) hasta 3600 mg/d (dosis mxima)

Morfina La morfina es el ms til de los analgsicos mayores. Se absorbe bien por va oral obtenindose el pico mximo de concentracin plasmtica aproximadamente a las 2 horas. Su vida media no excede las 4 horas por lo cual el intervalo de dosis debe ser el mismo. En nuestro pas es frecuente utilizar Licor de Brompton 300 600. El licor de Brompton 300 contiene 3 mg de sulfato de morfina por cada ml. de solucin, y el licor de 600 contiene 6 mg por cada ml. Se debe administrar cada 4 h, conviene indicar al paciente que lo dosifique en cc. con una jeringa. La dosis inicial de licor de Brompton es de 3 cc cada 4 h. Si no se controla el dolor con esa dosis se aumenta cada 24 h la mitad de la dosis diaria total previa, moni toreando respuesta y efectos secundarios. Tambin se utiliza morfina de accin inmediata en comprimidos de 30 mg (1/2 comp. c/4 hrs.) En caso de que el paciente presente intolerancia digestiva alta se deber utilizar morfina s/c. La morfina s/c es 2 veces ms activa en forma parenteral que por vo. Se dividir por lo tanto la dosis diaria total a la mitad y se administrar sc cada 4 horas. Recordar que cada ampolla de morfina al 1% contiene 10 mg de morfina. En algunas circunstancias se comenzar el tratamiento con morfina sc, la dosis de inicio es de 10 mg cada 4 horas (1 ampolla cada 4 horas) Una vez titulada la dosis de morfina de accin inmediata (Licor de Brompton o ampollas) se puede pasar a una presentacin de accin retardada, la equivalencia es de mg a mg, ejemplo si la dosis diaria es de 120 mg, se indicarn 60 mg cada 12 horas. Sulfato de morfina cpsulas de 30, 60, 100 mg se indican cada 12 horas. Clorhidrato de morfina cpsulas de 30, 60, 100 y 200 mg se indican cada 12 horas. Ya instaurado el tratamiento con morfina de liberacin retardada debe advertirse al paciente que pueden producirse escapes de dolor y que para manejarlo deber suplementar el tratamiento con morfina de accin rpida (Licor de Brompton o ampollas s/c). Cada dosis de recate ser de 1/6 de la dosis total de morfina diaria y puede repetirse segn necesidad sin alterar por ello el horario de administracin de la morfina de liberacin lenta; ejemplo: si el paciente recibe 100 mg de morfina v/o cada 12 horas, la dosis diaria ser de 200 mg y por ende la dosis de rescate ser de 30 mg de morfina de liberacin rpida. Cuando las dosis de rescate son frecuentes est indicado aumentar la dosis del preparado de liberacin lenta.

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Efectos secundarios de la morfina Se deber prevenir al paciente que puede presentar somnolencia al inicio del tratamiento pero que rpidamente ste efecto desaparecer; puede tambin presentar nauseas y/o vmitos. Ocasionalmente puede experimentar alucinaciones pero se debe insistir en que no se abandone el tratamiento ya que en 48-72 h se desarrolla tolerancia a los efectos secundarios de la morfina permaneciendo slo el efecto analgsico. Las nauseas y vmitos se debern tratar con fenotianidas o butirofenonas; Ej.: Clorpromacina 25 mg, medio comprimido o media ampolla, (12,5 mg) vo o sc, cada 8 h, comenzando la primera dosis media hora antes de la morfina. Alternativamente se podr utilizar Haloperidol, 1 a 3 mg v/o o s/c cada 8 h. La constipacin es el efecto secundario de ms difcil manejo, por lo cual es importante prevenir al paciente. La misma mano que indica la morfina debe prescribir una dieta rica en residuos, abundante ingesta de agua, lactulosa 1 cucharada sopera media hora antes de las comidas, ms picosulfato sdico 15 a 30 gotas en la noche (si el dolor no es de causa oclusiva). Ocasionalmente dosis elevadas de morfina pueden ocasionar mioclonias que se controlan fcilmente con diazepan 5 mg vo cada 8 horas, o si fuera necesario con midazolam media ampolla sc cada 8 horas. En pacientes ancianos la somnolencia puede ser ms marcada, en ellos se recomienda comenzar con dosis menores, y en las primeras 48 72 horas deambular con ayuda. La ictericia no es una contraindicacin al uso de morfina pero es una seria limitante para su dosificacin. Si la bilirrubina total es superior a 3 mg/dl comenzaremos con morfina 5 mg cada 6 horas, aumentando la frecuencia y la dosis cada 24 horas con estrecha vigilancia del estado de conciencia del paciente. Se proceder de igual forma en caso de insuficiencia renal con ms de 3 mg/dl de creatininemia. Mitos de la Morfina Dependencia fsica vs adiccin: Frecuentemente se confunden, tanto por parte de los integrantes del equipo de salud como de los pacientes, ambos trminos. Es uno de los principales obstculos para el uso adecuado de la morfina. Todo paciente que requiere de un frmaco para controlar un sntoma o una enfermedad, depende de ese medicamento. El paciente asmtico depende de los broncodilatadores, el diabtico de la insulina y el paciente con dolor crnico e intenso depender de la morfina. La dependencia fsica, trmino utilizado para describir el sndrome de abstinencia, debe diferenciarse de la adiccin, trmino que describe la alteracin de una conducta y traduce la dependencia psicolgica de una droga.
La morfina administrada por v/o o s/c no suele producir adiccin.

Dosis mxima: No existe dosis mxima limitante de la morfina. Un paciente que ha recibido dosis altas de morfina durante un largo perodo de tiempo, puede y debe recibir la dosis necesaria para mantenerse sin dolor. Esto no afectar su conciencia, no deprimir la funcin respiratoria, ni afectar sus habilidades para desarrollar sus tareas habituales. Tolerancia: Una vez titulada la dosis de morfina necesaria para mantener al paciente sin dolor, es raro tener que aumentarla. Es falso el temor del personal de salud y pacientes de la necesidad de aumentar permanentemente la dosis de morfina a medida que avanza la enfermedad. La morfina no tiene techo, se puede aumentar la dosis casi indefinidamente

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Depresin respiratoria: La insuficiencia respiratoria previa no contraindica el uso de morfina, slo obliga a ser ms prudentes con las dosis iniciales, que sern ms bajas que las habituales, para luego ir aumentndola progresivamente segn la respuesta. La disnea severa se debe tratar con morfina, en estos casos, se titula la dosis de morfina a la frecuencia respiratoria. La naloxona, antdoto de la morfina, slo est indicada cuando se le ha administrado al paciente dosis altas de morfina y presenta < 7 rpm, se administra en forma lenta 1 cc /2 minutos controlando la frecuencia respiratoria y el ritmo cardaco Va Subcutnea En CP, el objetivo de confort prevalece tambin en la eleccin de la va de administracin de los frmacos. Se recomienda simplificar en la medida de lo posible la prescripcin y evitar el uso de vas venosas que agregan disconfort, dependencia, riesgos y costos innecesarios. Si bien la va oral es preferible, en ms del 75% de los pacientes, la va subcutnea es de eleccin cuando hay: Presencia de vmitos o nuseas severos Disfagia Nivel de conciencia disminuido ltimos das de vida

Otras vas a considerar incluyen la rectal, intranasal, sublingual, etc. La va subcutnea puede utilizarse en forma intermitente (con aguja Butterfly, mariposa 23 y jeringa) o bien en infusin continua, ya sea en goteo de SF o SGF o a travs de dispositivos porttiles a batera o compresin. La duracin de una va s/c es de 7-10 das. En la tabla 13 se presentan los medicamentos que pueden ser administrados por va subcutnea. Tabla 13. Listado de frmacos que pueden ser recetados por va subcutnea
MEDICAMENTOS QUE SE PUEDEN PRESCRIBIR HALOPERIDOL CLORPROMAZINA DEXAMETASONA MORFINA FENOBARBITAL LEVOMEPROMAZINA METOCLOPRAMIDA MIDAZOLAM RANITIDINA ATROPINA DIFENIDRAMINA DICLOFENAC FENTANILO FUROSEMIDE HEPARINA HIALURONIDASA HIOSCINA METADONA DIAZEPAN TRAMADOL VITAMINA K

Se pueden mezclar en el mismo volumen y no precipitan

El Futuro de los Cuidados Paliativos La mayora de los pacientes con cncer tarde o temprano necesitarn CP. Los pacientes con SIDA y enfermedades crnicas no transmisibles, diferentes del cncer, pero progresivas y mortales, pasan por situaciones similares a los encontrados en los pacientes neoplsicos. El dolor, la disnea, la caquexia, los estados de confusin, el sufrimiento psicosocial y otros sntomas devastadores suelen afligir a los pacientes con SIDA y a los que padecen enfermedades

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crnicas no transmisibles. Los principios de los CP se aplican a un amplio espectro de enfermedades no neoplsicas. Esto ya est bien establecido en CP peditricos y subraya la importancia de la colaboracin entre los programas relacionados con el cncer, el SIDA y enfermedades crnicas no transmisibles para el apoyo y desarrollo conjunto de iniciativas de atencin paliativa. En momentos en que comienza a funcionar el SNIS, es esencial implementar un Sistema de Cuidados Paliativos, a nivel pblico y privado, en todo el territorio nacional y en todos los niveles de atencin. La formacin para el alivio del dolor y los Cuidados Paliativos deben ser un componente esencial en la capacitacin ofrecida a todos los trabajadores de la salud que tratan a los pacientes con enfermedades crnicas avanzadas y progresivas. 8.11 Sexualidad La disfuncin sexual atribuible al cncer y / o al tratamiento es frecuente, oscila entre el 35 y el 85 % en hombres y mujeres, dependiendo del tipo de tratamiento recibido. Son ms probables en mujeres con cncer de mama y ginecolgico y en hombres con cncer de prstata. Los problemas sexuales ms comunes son la disminucin de la libido, la disfuncin erctil en el hombre y dispareunia en la mujer, adems los tratamientos oncolgicos pueden determinar esterilidad. Los hombres tambin pueden padecer de aneyaculacin (ausencia de eyaculacin), eyaculacin retrgrada (eyaculacin que retrocede hacia la vejiga) o de inhabilidad de alcanzar el orgasmo. Las mujeres pueden experimentar cambios en las sensaciones genitales debido al dolor o a la prdida de sensacin, as como la reduccin de la habilidad de tener un orgasmo. La prdida de sensacin puede ser tan angustiosa para algunos individuos como la sensacin dolorosa. Raras veces sntomas relacionados con el cncer por s mismo interfieren con la funcin sexual (anemia, anorexia, dolor), ms bien los tratamientos (ciruga, RT o QT) o las alteraciones psicolgicas que producen ambos (creencias, impacto emocional, motivaciones, afrontamientos), son los responsables y pueden afectar una o ms fases del ciclo de respuesta sexual (sobre todo deseo, excitacin y orgasmo). La mayor parte de los cnceres se producen con ms frecuencia a medida que aumenta la edad y muchos pacientes tienen antecedentes mdicos que podran ya alterar la respuesta sexual. Medicamentos no oncoespecficos, tambin pueden afectar la funcin sexual. A diferencia de muchos otros efectos secundarios fisiolgicos del tratamiento del cncer, los problemas sexuales no tienden a resolverse durante el primer o segundo ao de supervivencia sin enfermedad. De hecho, stos podran permanecer constantes y ms bien severos. A pesar de que no est claro cunto pueden los problemas sexuales influir en la calidad de vida relacionada con la salud del paciente, estos problemas son claramente molestos en muchos pacientes, e interfieren con el proceso de reintegracin a la rutina diaria despus del tratamiento. Para optimizar la calidad de vida y supervivencia del paciente, es importante la evaluacin, el referir el paciente al personal apropiado, una buena intervencin teraputica y seguimiento. Por ello, implantar programas de rehabilitacin sexual, prcticos, econmicos y eficaces es un desafo constante Los mdicos debemos conocer los tipos de problemas que pueden surgir despus de determinados tratamientos oncolgicos y asesorar a los pacientes.
Se define la rehabilitacin sexual como la curacin del impacto emocional del cncer sobre la imagen corporal, la satisfaccin de las relaciones y la capacidad reproductiva.

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Factores relacionados al tratamiento sistmico Los efectos secundarios del tratamiento oncolgico suelen dejar a las personas sintindose asexuadas. La alopecia es uno de los efectos secundarios frecuentes y de los ms angustiosos que se asocian con los cambios en la imagen corporal que fomentan sentimientos de asexualidad. La quimioterapia puede causar anulacin de la funcin ovrica, transitoria o permanente. En la mujer con cncer no hormono dependiente, la HT de sustitucin puede ayudar a resolver los problemas por deprivacin hormonal. El mdico debe informar a la paciente sobre los riesgos y los beneficios de la HT, tomando en cuenta el perfil de riesgo particular de cada caso. Las consecuencias de la menopausia en el funcionamiento sexual, y especialmente en la fase de excitacin de la respuesta sexual, frecuentemente no se comunican a la mujer, quien lucha por comprender estos cambios de su sensibilidad sexual. Para el hombre, la QT muy pocas veces juega un papel obvio en la disfuncin erctil. Algunos frmacos citotxicos pueden perjudicar los nervios, pero no determina prdida permanente de la ereccin al terminar el tratamiento. La disfuncin sexual, incluso la disminucin del apetito sexual y la disfuncin erctil, son ms comunes despus del transplante de mdula sea, y suele relacionarse con la neuropata autnoma o con la enfermedad de injerto contra husped. Factores relacionados a la RT Al igual que la QT, la RT es capaz de producir efectos secundarios, como cansancio, nuseas y vmitos, diarrea y otros sntomas, que pueden contribuir a alteraciones de la sexualidad. La irradiacin plvica causa anulacin de la funcin ovrica, sequedad de la mucosa vaginal y adherencias que pueden llevar a su oclusin por lo que es importante, mediante cremas, la penetracin sexual y/o mtodos mecnicos, mantener la permeabilidad del rgano. En el hombre, puede producir fibrosis vascular que se ha relacionado con dificultades en lograr o mantener una ereccin. El riesgo vascular puede ser temporal o permanente. Con frecuencia, los cambios sexuales son insidiosos, evolucionando de 6 meses a 2 aos despus de la irradiacin a medida que se desarrolla la fibrosis. Hay mayor riesgo de morbilidad en los hombres que ya presentaban alteraciones de la actividad sexual. Factores psicolgicos La prdida de inters en el sexo suele ser secundaria a los factores psicolgicos. No es raro tanto para el hombre como para la mujer el creer, si bien incorrectamente, que alguna actividad sexual en el pasado, relacin extramatrimonial, enfermedad sexualmente transmitida, o un aborto ha causado su cncer. Algunos piensan, tambin incorrectamente, que la actividad sexual puede fomentar una recurrencia de su tumor. Esta creencia errnea es comn especialmente en los individuos cuyo cncer se encuentra en la regin plvica o genital. Estos pacientes podran necesitar que se les ofrezca la informacin tranquilizadora de que el cncer no es transmisible por contacto sexual. Las mujeres con cncer de cuello uterino con frecuencia han ledo o han odo decir que este cncer est relacionado con la enfermedad sexualmente transmitida llamada virus del papiloma humano. Los sentimientos de culpabilidad sobre la actividad sexual del pasado o la preocupacin sobre el dao que puede hacrsele al compaero sexual son temas que deben atenderse en estos pacientes. El mdico debe aclarar que es el virus y no el cncer el que es transmisible por contacto sexual. La prdida del apetito sexual es un sntoma comn de la depresin. La depresin es 15% a 25% ms prevalente, en los pacientes con cncer que en la poblacin sana. Por lo tanto, descartar la depresin es una parte importante de toda evaluacin de la disfuncin sexual. Algunas personas se presentan con quejas de disfuncin sexual, sintindose menos estigmatizadas por tener un problema mdico fsico que si reconocieran que estn deprimidas. Tratar la depresin puede ser

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til para aliviar la disfuncin sexual. Debe prestarse atencin a los efectos secundarios de naturaleza sexual de los antidepresivos al tomar las decisiones clnicas. La presin de recibir un diagnstico de cncer y el tratamiento del mismo puede exacerbar las tensiones subyacentes, lo que a su vez puede afectar la relacin sexual. Algunos pacientes evitan todas las relaciones por miedo de ser rechazados. Los pacientes con conceptos negativos de la propia sexualidad tendrn menos probabilidad de reasumir relaciones sexuales o de tener una buena funcin sexual despus del tratamiento. En la tabla 14 se resumen los factores que influyen en la sexualidad, relacionados con el tratamiento, los dependientes del paciente y aquellos vinculados con el entorno. Tabla 14. Factores que influyen en la sexualidad RELACIONADOS CON EL TRATAMIENTO Edad en el momento del diagnstico Tipo de cncer y etapa evolutiva Recurrencia Tratamiento Conservador vs Tratamiento radical Terapia adyuvante: RT, QT, HT DEPENDIENTES DEL PACIENTE Personalidad Pre-mrbida Satisfaccin sexual previa DEPENDIENTES DEL ENTORNO Con o sin pareja estable Calidad de apoyo de la pareja Actividad sexual previa Calidad de apoyo del equipo mdico Asesoramiento sexual La mayora de los pacientes nunca son interrogados sobre sus problemas sexuales por parte del equipo mdico. Se aduce la presin del tiempo pero ello puede ocultar otros problemas como vergenza o que no se tendrn soluciones para ofrecer. Lo ideal sera una entrevista pretratamiento para informara al paciente de las dificultades sexuales que pueden aparecer y reducir as su ansiedad. Se debe continuar interrogando al paciente sobre estos aspectos durante el tratamiento y seguimientos posteriores. Se estima que entre un 80-90% de los pacientes se benefician de un breve consejo sexual y no necesitan de una consulta especializada. Los indicadores para derivacin a terapia sexual son: problema sexual previo al cncer, conflictos severos en la pareja, disfuncin que no ha respondido al asesoramiento sexual breve o un problema sexual que es slo una faceta de una mala adaptacin psicolgica. Es preciso proporcionar informacin de anatoma, ciclo de respuesta sexual e tratamiento sobre la funcin sexual. impacto del

Los problemas sencillos pueden atenderse inmediatamente con informacin tranquilizadora o consejos, pero el equipo de salud debe tambin crear una red de especialistas dispuestos a ayudar a los pacientes de cncer con problemtica sexual. Esta red debe incluir a profesionales de salud mental adiestrados en terapia sexual, gineclogos familiarizados con la preocupacin de la mujer en cuanto al tratamiento de sustitucin hormonal o a la dispareunia, urlogos especializados en tratar la disfuncin sexual masculina y especialistas en esterilidad para tratar a los pacientes ms jvenes que estn interesados en tener hijos.

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Soluciones a los problemas sexuales causados por el cncer y sus tratamientos

Desajuste en el deseo Es importante que el paciente comunique a su pareja que ha perdido inters por la actividad sexual debido al estigma, la mutilacin o los obstculos fsicos, ya que esto evita sentimientos de rechazo. Se debe fomentar la comunicacin entre la pareja y asesorar sobre las dudas existentes. Disminucin del impulso sexual El sildenafilo y frmacos similares pueden usarse para aumentar el impulso sexual en las mujeres. Aumentan la lubricacin vaginal y disminuyen el dolor durante el coito, aseguran ms excitacin y facilitan el alcance del orgasmo. En varones con cncer de testculo y bajos niveles de testosterona se puede utilizar tratamiento de reemplazo con testosterona que alivia, con frecuencia, la prdida del deseo sexual o la disfuncin erctil. Dispareunia El tratamiento oncolgico y otros medicamentos, ya citados, puede causar cambios que producen sequedad vaginal, estrechez, lceras o infecciones que determinan dolor durante el coito. Una experiencia de dolor puede desencadenar temor al mismo y conducir a tensin. Esta tensin distrae a la persona de alcanzar la excitacin, detiene la lubricacin y causa nuevamente dolor. Pueden beneficiarse a menudo aprendiendo ejercicios para relajar los msculos que rodean la entrada de la vagina (Ejercicios de Kegel). Esto no es para estirar fsicamente la vagina sino para proporcionar la sensacin de que puede relajar la entrada de la vagina y permitir la penetracin sin experimentar dolor. Si existe sequedad vaginal pueden utilizarse cremas y geles que se aplican directamente en la vagina, contienen pequea cantidad de estrgenos naturales y semisintticos que tienen un efecto poco duradero y que no influyen en el resto del organismo. Los lubricantes con agua y glicerina pueden aumentar la humedad haciendo ms fcil la penetracin. Si el problema es la estrechez vaginal (frecuente despus de la RT y de la ciruga), se recomienda usar dilatadores vaginales que varan en tamao y lo aplica la paciente. Previenen que las paredes de la vagina se unan y se usan junto a lubricantes. Tambin se puede recurrir a tampones o a mantener la continuidad de las relaciones sexuales. Cuando existen lceras vaginales producidas por RT, estas sangran levemente y tardan semanas o meses en cicatrizar. Las infecciones vaginales, tras RT o QT, debido a que existen cambios en la acidez de la vagina permite a los microorganismos crecer, por lo cual ante flujo vaginal, prurito se debe despistar micosis y realizar el tratamiento correspondiente. Si no se tienen estas molestias durante los tratamientos, las relaciones sexuales son seguras. Se deben usar mtodos anticonceptivos cuando sea necesario. Eyaculacin retrgrada Puede ser tratada con agentes alfa-simpticomimticos o estimulacin elctrica/vibratoria para inducir la eyaculacin antergrada de semen. Disfuncin erctil Una ereccin incompleta puede ser efectiva para mantener una relacin. Si el paciente ha tenido una intervencin que ha daado los nervios necesarios para una ereccin o una RT que pudo daar la vascularizacin correspondiente, existen varios frmacos eficaces (sildenafilo,

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vardenafilo, tadalafilo, hidroclorhidrato de apomorfina) que se administran antes de la relacin sexual y la estimulacin directa posterior origina una ereccin. No se recomiendan en personas con alteraciones cardacas. Pueden causar efectos secundarios como cefaleas, vrtigo, cambios visuales, palpitaciones y en ocasiones priapismo. Los pacientes que no pueden tomar estos medicamentos pueden utilizar bombas de vaco. El implante de una prtesis peneana representa una solucin permanente de la disfuncin erctil para ms del 95% de los casos. Es el tratamiento ptimo para la disfuncin erctil irreversible en un paciente con buena expectativa de vida. Como muchos pacientes recuperan de forma gradual la rigidez de la ereccin despus de las operaciones conservadoras de nervios, el momento ptimo para el implante oscila entre los 6-12 meses despus de la ciruga oncolgica. Las prtesis inflables son las que ms se utilizan en la actualidad. Alteraciones de la imagen corporal La imagen corporal es el dibujo mental que tenemos de nuestra propia apariencia. Cuando hay un cambio en la imagen corporal de modo rpido y dramtico la persona se siente anormal, sexualmente menos atractiva. Existen cambios que pueden ser ocultados bajo la ropa como la colostoma, nefrostoma o la mastectoma. Es frecuente que la persona reaccione intentando pasar como "normal" para el observador casual, pero esto es imposible para la pareja sexual. Ocultan el cambio, evitan mirarlo y lo ocultan de los dems. Esta evitacin puede hacer que la persona se sienta cada vez ms ansiosa respecto a que alguien descubra el cambio. Existen alteraciones visibles como la prdida de la nariz, cicatrices faciales, alopecia, palidez, alteraciones cutneas y cambios de peso. En estos casos debe emplearse la reestructuracin cognitiva y tcnicas de mejora de autoestima. Adaptacin psicolgica a los sentimientos Existen factores de riesgo previo a la enfermedad como una valoracin pesimista de la vida, antecedentes de trastornos del estado de nimo o de ansiedad, o falta de recursos de salud, financieros o sociales. Los pacientes jvenes tambin tienen mayores probabilidades de sufrir alteraciones psicolgicas porque sufren un deterioro mayor de los objetivos de su vida como establecer una relacin comprometida, tener hijos y progresar en su carrera. La depresin, ansiedad, miedos, hacen que sea improbable la estimulacin cuando se piensa en el sexo. Algunas personas sienten un aumento en la excitacin sexual lo que les ocasiona culpabilidad. El diagnostico de cncer no produce alteraciones en parejas felices, pero puede exacerbar los conflictos en uniones que ya tenan problemas. Se deben compartir los sentimientos con la pareja, con los especialistas, con un miembro de la familia que le escuche y no le juzgue. Alteracin de roles y relaciones El cncer cambia el rol de la persona en la familia ya que puede perderse la energa fsica para hacer todos los trabajos que se hacan antes. Por ejemplo, la expresin del afecto no sexual disminuye mucho en las parejas en las que la mujer tiene cncer. Cuando el hombre es el que lo padece, la prdida de la funcin sexual y de la capacidad de ingreso econmico son dos elementos que,

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frecuentemente, se consideran como prdida simblica de masculinidad. Embarazo, contracepcin e infertilidad En mujeres jvenes, la infertilidad no slo es fuente de angustia, sino que tambin algunas pacientes, con creencias errneas, pueden llegar a evitar las relaciones sexuales por temor de que un embarazo provoque la recidiva del cncer. En hombres jvenes con antecedentes de cnceres quimiocurables se recomienda criopreservacin de semen, la cual debe realizarse previo al inicio del tratamiento. la

En pacientes bajo tratamiento se recomienda no utilizar anticonceptivos orales (ACO) ya que los vmitos y la diarrea los hacen menos efectivos, son mejores los mtodos de barrera. Es importante identificar, reconocer y estimular conductas sexuales alternativas, que sin representar vergenza, ofrezcan posibilidades placenteras, y variadas demostraciones de afecto, concibiendo a la sexualidad en su ms abierta y flexible expresin. 8.12 Nutricin La nutricin es importante en muchos aspectos de la evolucin y el tratamiento del cncer. La desnutricin es un problema comn entre los pacientes oncolgicos que ha sido reconocida como un importante componente de los resultados adversos, que incluye un aumento en la morbimortalidad y una disminucin en la calidad de vida. La prdida de peso ha sido identificada como uno de los indicadores de pronstico precario en el paciente. Se ha demostrado que al momento del diagnstico, muchos de los pacientes con cncer han experimentado una prdida de peso significativa, generalmente definida como una prdida de al menos 10% del peso corporal en un perodo de 6 meses. La desnutricin, contribuye al aumento de la incidencia y gravedad de los efectos secundarios del tratamiento y aumenta el riesgo de infeccin, con lo cual se reducen las posibilidades de supervivencia. Los sntomas que impiden la ingesta oral incluyen, la anorexia, nuseas, vmitos, diarrea, estreimiento, mucositis, disfagia, alteraciones del gusto y el olfato y dolor. Otras anomalas inducidas por el cncer en el metabolismo de los principales nutrientes (intolerancia a la glucosa y resistencia a la insulina y liplisis) aumenta la incidencia de la desnutricin. El reconocimiento y la deteccin temprana del riesgo de desnutricin, es reconocido hoy como algo de vital importancia en el desarrollo de normas de calidad del tratamiento en la prctica oncolgica. Si no se trata, la desnutricin puede producir emaciacin progresiva, debilidad y reduccin de la sntesis de protenas y la prdida de la masa corporal (caquexia) la cual imposibilita cualquier tratamiento oncolgico y puede producir la muerte. La desnutricin proteico-calrica es el diagnstico secundario ms comn en personas con cncer y es de causa multifactorial. El aumento de peso indeseable podra ser un efecto secundario del tratamiento con QT para el cncer en estadio temprano, posiblemente debido a la disminucin del metabolismo en reposo. En consecuencia, la alimentacin del paciente oncolgico debe evaluarse en todo el proceso de la atencin a fin de reflejar las metas cambiantes de la terapia nutricional. La ciruga, la QT y la RT pueden tener un impacto negativo directo (mecnico) o indirecto (metablico) en el estado de nutricin. El xito del tratamiento estar determinado por la capacidad del paciente para tolerar el tratamiento, el cual, a su vez, estar afectado por el estado de nutricin anterior al tratamiento. El clnico debe evaluar el estado de nutricin de referencia y conocer las posibles implicaciones de los diferentes tratamientos. Los pacientes que reciben tratamientos agresivos contra el cncer generalmente necesitan la gestin agresiva de la nutricin.

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Metas de la terapia nutricional Independientemente de si los pacientes estn sometidos a tratamiento activo, recuperndose del mismo o en remisin y procurando evitar la recurrencia, el beneficio de la ingesta ptima de caloras y nutrientes est bien documentado.
Las metas del tratamiento nutricional consisten en lograr lo siguiente: Evitar o revertir las deficiencias de nutrientes. Conservar la masa corporal. Ayudar a los pacientes a tolerar mejor los tratamientos. Reducir a un mnimo los efectos secundarios y las complicaciones relacionados con la nutricin. Mantener la fortaleza y la energa. Proteger la funcin inmune, con lo cual se disminuye el riesgo de infeccin. Ayudar en la recuperacin y la curacin. Mejorar al mximo la calidad de vida.

Los pacientes con cncer en estadio avanzado pueden recibir soporte nutricional incluso cuando el tratamiento nutricional no contribuye al aumento de peso. Dicho apoyo puede ayudar a lograr lo siguiente: Mitigar los efectos secundarios. Reducir el riesgo de infeccin (si se administra por va enteral). Reducir la astenia. Mejorar el bienestar.
En las personas con cncer en estadio avanzado, la meta del tratamiento nutricional no debe ser el aumento de peso o revertir la desnutricin, sino ms bien la comodidad y el alivio de los sntomas.

La nutricin contina desempeando una funcin integral para las personas cuyo cncer se ha curado o se encuentra en remisin. Un rgimen alimentario beneficioso contribuye a evitar o controlar co-morbilidades como cardiopatas, diabetes e hipertensin. Mtodos de atencin nutricional El mtodo preferido de apoyo nutricional es el oral, con el uso de modificaciones dietticas para reducir los sntomas relacionados con los tratamientos de cncer. Cuando la nutricin por va oral es insuficiente y el tracto gastrointestinal (TGI) es funcional se deben incorporar suplementos dietticos. Estas situaciones son comunes en los cnceres de la cabeza y el cuello, esfago y estmago. La nutricin parenteral solo ha mostrado beneficios en un nmero pequeo de pacientes, especficamente, en los pacientes post operatorios que han estado bajo tratamiento intensivo y que han mostrado una tasa de respuesta positiva. Nutricin oral La nutricin o ingestin de alimentos por va oral, es el mtodo preferido de alimentacin y debe utilizarse siempre que sea posible. Los estimulantes del apetito pueden usarse para aumentar el disfrute de los alimentos y facilitar el aumento de peso ante la anorexia considerable. Las recomendaciones durante el tratamiento pueden centrarse en el consumo de alimentos con alto contenido de energa, protena y micro nutrientes a fin de ayudar a mantener el estado de nutricin. Esto podra ser as especialmente para las personas que presentan saciedad precoz, padecen anorexia y alteracin del gusto, xerostoma, mucositis, nuseas o diarrea. En la mayora de estas circunstancias, la ingestin frecuente de alimentos y el

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consumo de refrigerios con alto contenido de energa y protenas podra ser beneficioso para la ingestin en general. Las personas vulnerables que pueden beneficiarse del soporte nutricional podran tener una o ms de las siguientes caractersticas: Mala absorcin de nutrientes debido a la enfermedad, sndrome de intestino corto o tratamiento oncolgico. Fstulas o abscesos de drenaje. Estado de riesgo nutricional moderado o alto segn lo determine un examen o instrumento de evaluacin. La capacidad de planificar el alta con soporte nutricional (tanto del individuo como de la persona a cargo de la atencin). Una vez detectadas alteraciones de la alimentacin el mdico y el paciente deben decidir sobre el ofrecimiento de soporte nutricional y la forma a utilizar, recomendndose su derivacin a onclogo tratante para completar la evaluacin y tratamiento. 8.13 - Actividad fsica La obesidad y la baja actividad fsica se ha relacionado con un aumento en el riesgo de cncer. Concentraciones altas de insulina durante el ayuno, el resultado de la obesidad y una baja actividad fsica, han sido propuestas a manera de mediador potencial de este riesgo creciente. Las estrategias para reducir el peso corporal mediante el aumento de la actividad fsica y la disminucin de la ingesta calrica que reducen las concentraciones de insulina podran llevar a una disminucin del riesgo de desarrollar cncer o el riesgo de recurrencia. Se han hecho pocos estudios para determinar si la actividad fsica afecta la supervivencia despus del tratamiento del cncer. Se requiere ms investigacin para contestar esta pregunta, pero los estudios han demostrado que el ejercicio moderado (caminar, andar en bicicleta, nadar, etc.) durante aproximadamente 30 minutos, todos, o casi todos los das, puede: Reducir la ansiedad y la depresin Mejorar el estado de nimo Elevar la autoestima Reducir los sntomas de fatiga, nuseas, dolor y la diarrea. Ejercicios para recuperar la fuerza en los brazos y las piernas, si ha perdido msculos y ganado tejido adiposo. Durante la recuperacin es importante comenzar lentamente un programa de ejercicios e incrementar la actividad gradualmente, trabajando con el mdico o un fisioteraputa, de ser necesario. Si el paciente necesita permanecer en cama durante su recuperacin, incluso actividades insignificantes, como mover los brazos o las piernas, pueden ayudarle a permanecer flexible, aliviar la tensin muscular y sentirse mejor.

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9 LOCALIZACIONES TUMORALES RELEVANTES EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION

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9 - Localizaciones tumorales relevantes para el Primer Nivel de Atencin A continuacin se detallan algunas localizaciones especficas dada su alta frecuencia en nuestro pas; mama, pulmn, colo-recto y prstata, figuras 7 y 8. Se considera al cncer de cuello uterino por sus caractersticas epidemiolgicas (mayor incidencia en niveles socioeconmicos bajos) y por existir mtodos efectivos de prevencin primaria y diagnstico precoz. El cncer de testculo es presentado no por su frecuencia, ya que la misma es baja, sino por el grupo etreo al cual afecta. La incidencia mxima se observa entre los 20 y 35 aos, coincidiendo con el consiguiente impacto familiar, social y econmico que esto significa al afectar individuos jvenes en pleno desarrollo fsico e intelectual. Se trata, adems, de un cncer altamente curable, an en estadios avanzados. Se incluye el Melanoma por ser un cncer evitable, aunque no se encuentre entre los ms frecuentes.

Figura 7. Incidencia del cncer segn sitio de ocurrencia. Mujeres (2002-2003)

Cncer de Pulmn 3.85%

Cncer de Mama 25.53%

Cncer de ColoRecto 12,54 %

Cncer de Cuello Uterino 5.56%

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Figura 8. Incidencia del cncer segn sitio de ocurrencia. Hombre (2002-2003)

Cncer Colo-Recto 11.03 %

Cncer de Cavidad Oral 3.20 %

Cncer de Pulmn Cncer de Prstata 16.83 % 16.3 %

Cncer de Testculo*

* Cncer de Testculo no se seala por su frecuencia sino por la edad de presentacin y el impacto psico social y econmico que conlleva Incidencia del Cncer segn sexo y sitio de ocurrencia 2002-2003. Fuente: Departamento de Informacin Poblacional MSP

9.1 - Cncer de Cuello Uterino 9.1.1 - Introduccin La incidencia del cncer de cuello uterino en nuestro pas es de 320 casos anuales y produce alrededor de 140 muertes por ao. Es el tercer cncer ms frecuente en la mujer y la quinta causa de muerte por cncer en dicho sexo. Constituyen la poblacin de riesgo, aquellas mujeres que han tenido relaciones sexuales en alguna etapa de su vida y a quienes no se les haya extrado el tero por otra patologa. El 80% de los cnceres de cuello uterino son carcinomas epidermoides, estos siguen un patrn tpico de enfermedad de transmisin sexual, habindose demostrado una asociacin con algunos tipos de HPV. Dadas estas caractersticas epidemiolgicas es lgico pensar que la educacin sexual y el uso del preservativo pueden lograr prevenir la aparicin de le enfermedad. En nuestro pas existe un programa organizado de Tamizaje de cncer de cuello uterino que es implementado por la CHLCC. El mismo funciona desde 1994 y su poblacin objetivo son las usuarias del MSP, no histerectomizadas, entre 30 y 64 aos, por considerarse el grupo etario de mayor riesgo. Hasta el momento este programa se ha concentrado en 5 departamentos, Montevideo, Tacuaremb, Cerro Largo, Paysand y Rivera. En estos dos ltimos la cobertura es del 80% de la poblacin objetivo. Actualmente se encuentra en implementacin un proyecto de

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extensin del programa que planea ampliar la cobertura, inicialmente a todas las usuarias del MSP del pas e incorporar gradualmente otros servicios pblicos (IM y BPS) y las IAMCs. Para favorecer el diagnstico oportuno del cncer de cuello uterino, por Decreto del Poder Ejecutivo (PE) de fecha 10 de julio de 2006, regulado por la ordenanza Ministerial N 402 del 11 de julio de 2006, se dispone exonerar del pago para la realizacin de la Colpocitologa Oncolgica (PAP) a todas las mujeres no histerectomizadas, a partir de los 21 aos cada tres aos hasta los 65 aos. Se recomienda la realizacin del PAP a todas las mujeres no histerectomizadas, desde el inicio de las relaciones sexuales o partir de los 21 aos cada tres aos. Se establece adems que los resultados de los exmenes preventivos, debern ser puestos en conocimiento de la CHLCC Por decreto del PE del 19 de diciembre de 2006 N 280 se dispuso como requisito para expedir el Carne de Salud Bsico, a las mujeres en todo el territorio nacional, la presentacin del resultado de los exmenes de PAP. Recientemente el MSP registr dos vacunas para la prevencin de la infeccin por alguno de los subtipos del HPV.

La administracin de las vacunas, an en Fase 3, viene siendo estudiada desde hace 5 aos para ser aplicada en mujeres antes del inicio de las relaciones sexuales como forma de prevenir la infeccin de determinados subtipos de HPV. . Es fundamental insistir, independientemente de seguir estudiando la efectividad de las vacunas,
mantener y profundizar los programas de despitaje de lesiones premalignas mediante la citologa oncolgica as como los acciones de prevencin de infecciones de transmisin sexual promoviendo hbitos saludables y el uso de barreras mecnicas capaces de evitar la contaminacin con el HPV.

Prevencin Secundaria La prueba de tamizaje para la prevencin secundaria es la colpocitologa oncolgica. Si todas las mujeres se realizaran exmenes ginecolgicos y PAP con regularidad, la mayora de las afecciones precancerosas se detectaran permitiendo as su tratamiento antes de constituirse en cncer. De esa forma, tambin, se pueden prevenir la mayora de los cnceres invasores.
Mediante la colpocitologa oncolgica seriada y sistemtica, es posible detectar lesiones pre malignas, cnceres en etapas iniciales y altamente curables, evitndose las presentaciones avanzadas, los diagnsticos tardos y los pobres resultados teraputicos.

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9.1.2 - Factores de Riesgo

Ligados a la conducta sexual: Inicio precoz de relaciones sexuales (<16 aos) Promiscuidad de la paciente y / o de su pareja. Pareja que haya tenido compaeras con antecedentes personales de cncer de cuello uterino. Portadoras de HVP (subtipos 16, 18, 31, 35, 39, 45 y 56), HV. Multiparidad Antecedentes personales de enfermedades de transmisin sexual Otros: Bajo nivel socioeconmico Inmuno deprimidas: VIH / SIDA, transplantadas, bajo tratamiento corticoterapia. Uso de anticonceptivos orales

Tabaquismo

9.1.3 - Lesiones preneoplsicas y cncer de cuello uterino. En las figuras 9 y 10 se presentan las Lesiones preneoplsicas y la historia natural del cncer de cuello uterino. Para referirse a cambios anormales en las clulas pavimentosas de la superficie del cuello uterino se usa el termino de lesin intraepitelial escamosa, SIL en ingls. Lesin intra-epitelial escamosa de bajo grado (LSIL) Lesin intra-epitelial escamosa de alto grado (HSIL) Figura 9.- Lesiones preneoplsicas y cncer de cuello uterino

LSIL = HPV y/o Displasia leve SIL HSIL = Displasia moderada o severa o carcinoma in situ

Retrocede sola, permanece igual o avanza a HSIL

Se ve generalmente en mujeres de entre 25 y 30 aos

Se ve generalmente en mujeres de entre 30 y 40 aos

Cncer cervical o cncer cervical invasor

Se ve generalmente en mujeres >40 aos

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Figura 10. Historia Natural del Cncer de cuello Uterino

HPV

Prevencin Primaria Infeccin Inicial

L-SIL H-SIL

Cuello normal

Cuello infectado

Lesiones pre malignas

Prevencin Secundaria

Cncer

9.1.4 Diagnstico Sntomas de Cncer de Cuello Uterino: En las etapas iniciales este tumor es asintomtico y es solo detectable mediante el PAP. Generalmente cuando los sntomas se presentan indican la presencia de tumores avanzados.
Genitorragia - Sinusorragia Dispareunia Aumento de secreciones vaginales Dolor pelviano

Exmenes a realizar en el primer nivel de atencin: Colocacin del espculo vagina (por mdico general, de familia, gineclogo, partera o enfermera entrenada) Tacto Recto Vaginal Extraccin de la muestra citolgica para PAP Colposcopa y enventual biopsia en Centros de Referencia de APS (CRAPS) En la figura 11 se muestra el algoritmo de estudios de diagnstico para el cncer de cuello uterino.

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Figura 11 Algoritmo de Estudios Diagnstico

PAP

NORMAL

PATOLOGICO

INSATISFACTORIO REPETIR PAP INMEDIATAMENTE

REPETIR PAP A LOS 3 AOS

COLPOSCOPIA

DE ACUERDO AL RESULTADO TRATAMIENTO

Exmenes a realizar en el 2 o 3er nivel de atencin: Colposcopa y eventual biopsia Conizacin La estadificacin es clnica, mediante el tacto recto vaginal e inspeccin visual del cuello uterino y las paredes de la vagina. Podr recurrirse a la conizacin (en etapas iniciales) o cistoscopa y /o rectoscopa en los casos en que se sospeche infiltracin vesical o rectal. Estudios de estadificacin y de valoracin general: RxTx, TAC abdmino plvica, hemograma, funcional enzimograma heptico, azoemia, creatininemia, ionograma, etc 9.1.5 - Tratamiento Tratamiento de lesiones preneoplsicas Depende de varios factores; si se trata de un HSIL o LSIL, expectativas de descendencia, edad salud general, de la preferencia de la mujer y de su mdico. Una mujer con una LSIL puede no necesitar un tratamiento en el futuro, especialmente si el rea anormal fue removida completamente durante la biopsia, pero ella debe hacerse PAP, colposcopa y exmenes plvicos con regularidad. Las lesiones precancerosas (HSIL) siempre requieren tratamiento. El mdico gineclogo puede utilizar: Escisin electroquirrgica con asa (leep)

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Conizacin quirrgica. El tratamiento de lesiones precancerosas puede causar dolor, sangrado o una secrecin acuosa. Tratamiento del cncer de cuello uterino Depender de: tamao del tumor, extensin de la enfermedad, edad de la paciente, estado general de salud de la paciente. El tratamiento para el cncer de cuello uterino incluye la ciruga, la radioterapia (RT) y algunas veces se usa la quimioterapia (QT). Ciruga El procedimiento quirrgico depender del estadio de la enfermedad y de la preferencia de la paciente. En estadios precoces se utiliza la conizacin o la histerectoma simple. En estadios mas avanzados la ciruga debe incluir la histerectoma radical, anexectoma bilateral y linfadenectoma pelviana (Wertheim-Meigs). Luego de esta ciruga, si los mrgenes quirrgicos son positivos, existe compromiso parametrial o ganglionar debe realizarse tratamiento adyuvante (RT-QT) Radioterapia (RT) Se utiliza RT externa (teleterapia) y/o RT interna (braquiterapia). Una vez realizada la planificacin del tratamiento, la teleterapia consiste habitualmente en aplicaciones diarias de lunes a viernes durante unas 5 a 7 semanas. La braquiterapia (cuando est indicada, que es en la mayora de los casos) puede realizarse antes, durante y despus de la teleterapia o en forma exclusiva. Depender de la indicacin mdica y de la modalidad de braquiterapia utilizada. Consiste en implantar en la cavidad uterina y/o vaginal un dispositivo en forma temporal dentro del cual se colocan fuentes radiactivas. La duracin de la braquiterapia depender de la modalidad que se aplique. La ms frecuente implica tratamientos de 1 a 4 das en habitacin aislada. Hay otras modalidades que implican tiempos ms cortos, sin necesidad de aislamiento, pero con reiteracin de la colocacin del implante entre dos y seis veces. Es muy frecuente la asociacin de QT a ser utilizada como radiopotenciador. Quimioterapia (QT) Es un tratamiento sistmico que se usa cuando el cncer del cuello del tero es de gran tamao (>4cm), se extiende a la vagina sin comprometer el tercio inferior o se ha diseminado a otras partes del cuerpo. La QT se administra en ciclos: un perodo de tratamiento seguido de un perodo de recuperacin, luego otro perodo de tratamiento y as sucesivamente. La mayora de las pacientes reciben la QT como pacientes ambulatorias (en el hospital de da). Dependiendo del tipo de frmacos administrados y de la salud general de la mujer, sin embargo, ella podra necesitar permanecer en el hospital durante su tratamiento.

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9.1.6 - Seguimiento Se debe tener en cuenta que el 75% de las recurrencias ocurren en los 2 primeros aos post tratamiento. Luego del tratamiento de un H-SIL se aconseja control clnico, citolgico y colposcpico a los 3 meses, luego semestral hasta el segundo ao y posteriormente anual en forma continuada. En pacientes tratadas con ciruga radical y que alcanzan remisin completa, se recomienda el control clnico cada 3 meses en el 1er ao, cada 4 meses en el 2do., cada 6 meses en los siguientes 3 aos y anualmente despus del 5to.ao.

9.2 - Cncer de Mama 9.2.1 - Introduccin El cncer de mama ocupa el primer lugar en incidencia y mortalidad por cncer en la mujer en nuestro pas. Se diagnostican alrededor de 1800 casos nuevos por ao y se producen 600 muertes anuales por esta enfermedad. Para le prevencin del cncer de mama ya se encuentran en prctica dos programas en nuestro pas que contemplan las dos actividades que deberan desarrollarse ambos en el marco del MSP-PRONACCAN: el examen fsico mamario; Programa de Cncer Mamario (PCM) del MSP y las Mamografas (Mx) de la CHLCC. El programa de deteccin oportunista de cncer de mama implementado por la CHLCC alcanza a todo el pas. Se realizan Mxs a todas las mujeres mayores de 40 aos que las soliciten. La poblacin objetivo del PCM, se limita por el momento a realizar el examen fsico mamario, e involucra a mujeres entre 20 y 39 aos cada 3 aos y anual a partir de los 40 aos. En mujeres mayores de 40 aos, a quienes se les solicitar una Mx, se recomienda efectuarla lo ms prximo posible a la realizacin del examen fsico. Para favorecer la accesibilidad de las mujeres a la realizacin de Mxs, por Decreto del PE de fecha 10 de julio de 2006, regulado por la ordenanza Ministerial N 402 del 11 de julio de 2006, se dispone exonerar del pago de las Mxs a mujeres entre 40 y 59 aos, cada 2 aos cuando el resultado de los estudios es normal. Por decreto del PE del 19 de diciembre de 2006 N 280 se dispuso como requisito para expedir el Carne de Salud Bsico, la presentacin del resultado de la Mx a las mujeres que corresponda segn su edad. 9.2.2 - Factores de riesgo de cncer de mama: El principal factor de riesgo es ser mujer, vinculado a factores de riesgo hormonales. Slo el 1% de los cnceres de mama ocurren en el sexo masculino. El riesgo aumenta con la edad. El haber tenido cncer de mama representa un riesgo mayor de padecer esta enfermedad en la mama contra lateral o en la remanente. El riesgo de una mujer de desarrollar cncer de mama es mayor si su madre, hermana o hija, tuvo cncer de mama, sobre todo a una edad joven (antes de los 40 aos). La presencia de lesiones precursoras de la mama, hiperplasia atpica y carcinoma in situ (CLIS o CDIS) aumenta el riesgo de cncer de mama. 5-10% de los cnceres de mama tienen predisposicin gentica vinculada a mutaciones en los genes: BRCA1, BRCA2 y otros. Antecedentes gineco obstetricos (vinculados al tenor hormonal): - primiparidad tarda (despus de los 30 aos) - menarca precoz (antes de los 12 aos), - menopausia tarda (despus de 55 aos) - nulparas

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- tratamiento de reemplazo hormonal en la postmenopausia - lactancia negativa Antecedentes de RT torxica antes de los 30 aos Ingesta de dietilestilbestrol (DES) durante el embarazo Obesidad despus de la menopausia. Sedentarismo. Alcoholismo.

Algunos factores de riesgo pueden evitarse. Otros, como los antecedentes familiares y reproductivos, no pueden ser modificados. Ayuda estar al tanto de los factores de riesgo, pero es tambin importante tener en cuenta que la mayora de las mujeres que tienen estos factores de riesgo no padecen cncer de mama.

La mayora de los cnceres de mama ocurren en pacientes sin antecedentes familiares de cncer de mama

9.2.3 Diagnstico El diagnstico de Cncer de Mama es clnico radiolgico y antomo patolgico, figura 12. Figura 12 Algoritmo de Estudios Diagnstico

MAMOGRAFIA

NORMAL

PATOLOGICO

REPETIR MX A LOS 2 AOS

ESTUDIO COMPLEMENTARIOS NECESARIOS PARA ACLARAR DIAGNSTICO

(ecografa mamaria, puncin citolgica, biopsia, etc.)

Sntomas y Signos Tumoracin en la mama (ndulo duro, irregular, fijo a la glndula mamaria), axila o en el hueco supraclavicular Asimetra de la mama y/o pezn Pezn : erosiones, secrecin (telorragia), fijacin, retraccin, umbilicacin Piel de naranja, capitonaje, edema, ulcera.

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El mdico debe saber que el cncer de mama puede estar presente sin ninguna manifestacin clnica y con examen fsico mamario normal. Esto implica una actitud de bsqueda de la enfermedad en etapa preclnica, particularmente en pacientes con factores de riesgo identificados, mediante el uso sistemtico de la Mx.

El examen clnico y el auto examen mamario permite un diagnstico temprano. Examen mamario clnico: El medico debe examinar las mamas y las regiones axilares en busca de alteraciones que orienten al diagnstico. Se debe instruir a la mujer como realizar el auto examen.

Auto examen mamario: Examen mamario realizado por la mujer. Es importante recordar que las mamas de cada mujer son diferentes y que pueden ocurrir cambios a causa del envejecimiento, del ciclo menstrual, embarazo, menopausia o por ingesta de ACO u otras hormonas. Es normal que las mamas presenten tumefacciones y sean asimtricas. Tambin, es comn que las mamas de la mujer estn tumefactas y dolorosas justo antes del perodo menstrual o durante este. Si se nota cualquier modificacin durante el auto examen o en cualquier momento, la mujer debe consultar un medico. Es importante recordar que el auto examen de mama no puede reemplazar a la Mx de deteccin regular ni los exmenes clnicos de mama. El auto examen forma parte de la educacin sobre esta enfermedad pero no contribuye a la reduccin del nmero de muertes por cncer de mama. Los exmenes selectivos de deteccin sirven para buscar cncer de mama antes de que se presenten sntomas lo que permite la deteccin precoz de la enfermedad permitiendo un tratamiento ms efectivo. Exmenes de Deteccin: Mamografa: Mujeres de 40 aos y ms debern realizarse Mxs cada uno o dos aos. Mujeres que tienen un riesgo mayor que el promedio de padecer cncer de mama debern hablar con su mdico acerca de los controles mamogrficos, momento de inicio y frecuencia. Mujeres de cualquier edad con hallazgo clnico sospechoso. Cuando en una MX se detecta la presencia de masas de contornos espiculados, distorsiones arquitecturales o un grupo de partculas muy pequeas de calcio, micro calcificaciones, se debe sospechar la existencia de un cncer. Otros elementos que complementan ste diagnstico son: edema de la piel, retracciones y adenopatas axilares. Si la Mx es patolgica, de acuerdo a los hallazgos, puede ser necesaria la realizacin de una puncin citolgica o biopsia, que son los nicos medios para certificar el diagnstico de cncer. La Mx es el mejor instrumento para detectar cncer de mama temprano pero requiere la confirmacin citolgica o histolgica. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que:

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Una Mx puede fallar al no detectar algunos cnceres que estn presentes. Esto se llama un falso negativo. Una Mx puede mostrar alteraciones que resultan no ser cncer. Esto se llama un falso positivo. Algunos tumores de crecimiento rpido pueden ya haberse diseminado a otras partes del cuerpo antes de que una Mx los detecte.

El resultado de la mamografa se reporta de acuerdo a la clasificacin de BIRADS que son las siglas en ingls de Breast Imaging Reporting And Data System desarrollado por el Colegio Americano de Radiologa para proporcionar informes claros y precisos, figura 13. BIRADS BIRADS BIRADS BIRADS O: no es diagnstica, se requiere estudio complementario (ecografa). 1: normal. 2: hallazgos benignos. 3: hallazgos probablemente benignos, se sugiere control mamogrfico +/ecogrfico en 6 meses. BIRADS 4: hallazgos probablemente malignos, se sugiere biopsia. BIRADS 5: hallazgo maligno, indispensable estudio histolgico. BIRADS 6: MX ms biopsia o citologa que prueban malignidad. Figura 13. ALGORITMO SEGN HALLAZGOS MAMOGRFICOS

Mamografa

Birads 0

Birads 1 y 2

Birads 3

Birads 4 y 5

Control segn pauta

Control +/- ecografa

Biopsia

+
Birads 6

Indicaciones de Ecografa Mamaria (estudio a realizar en el 2do. o 3er. nivel) Mujeres < de 30 aos con sintomatologa mamaria. Mamografa BIRADS 3, mama densa, caracterizacin de un ndulo y densidad asimtrica. Mastitis o abscesos. Embarazada con sintomatologa mamaria. Gua de procedimientos intervencionistas (biopsias, etc.). Caracterizacin de tumor palpable. La ecografa mamaria no tiene valor demostrado en el tamizaje, estando indicada en las situaciones antes mencionadas.

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En la figura 14 se muestra la conducta a seguir frente al diagnstico de una lesin mamaria. Figura 14. ALGORITMO FRENTE A LESIONES MAMARIAS

Lesin Mamaria

Asintomtico, no palpable, slida, evidenciada por MX +/ecografa

Palpable

Biopsia guiada

MX y/o ecografa

Slida

Puncin Citolgica

Control

Estadificacin y Tratamiento

+ -

Biopsia

9.2.4 - Tratamiento El tratamiento ptimo del cncer de mama debera ser abordado por un equipo inter disciplinario integrado por: cirujanos, onclogos mdicos, onclogos radioterapeutas, cirujanos plsticos, fisioterapeutas y psiclogos mdicos. Existen varias alternativas para el tratamiento, estas son ciruga, QT, RT, terapia hormonal y nuevos blancos moleculares. En general se utilizan ms de una. En la mayora de los casos, el factor ms importante en la seleccin del tratamiento es la etapa de la enfermedad. Tambin es necesario que el antomo patlogo realice la determinacin de receptores hormonales en el tumor, ya que son importantes como factor pronstico y para definir el tratamiento.
Las opciones de tratamiento dependen de la etapa de su enfermedad y de los siguientes factores: El tamao del tumor en relacin con el tamao de la mama. El estadio de la enfermedad siendo el principal factor pronstico el status axilar (ganglios comprometidos o no). Estado de los receptores hormonales en la lesin Si la mujer es pre o post menopausica. Su salud en general

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Adems debe determinarse la presencia del receptor del factor de crecimiento epidrmico humano-2 (HER2) o el HER2/neu gen. La presencia del receptor de HER2 empobrece el pronstico y tiene implicancias en la seleccin de los tratamientos sistmicos. En general luego de la ciruga la mayora de las pacientes reciben algn tratamiento sistmico. Ciruga Ciruga conservadora de mama: Consiste en extirpar el cncer conservando la mama. Se realizan tumorectoma, mastectoma segmentaria o mastectoma parcial, segn la situacin clnica. Habitualmente por una incisin aparte, se remueven los ganglios linfticos de la axila linfadenectoma axilar, para evaluar el grado de compromiso linftico. Otras veces se realiza la tcnica del ganglio centinela. En esta operacin, un cirujano con entrenamiento especial reseca inicialmente slo un ganglio linftico o unos pocos (los ganglios centinelas) en vez de realizar vaciamiento ganglionar axilar, bajo un procedimiento radio guiado.
La ciruga conservadora de la mama es la conducta de eleccin siempre que tcnicamente sea posible realizarla.

Mastectoma: En la mastectoma radical modificada, el cirujano remueve la mama completa, todos los ganglios linfticos axilares o el mximo nmero de ganglios axilares y la aponeurosis del msculo. Es posible que tambin se quite el pectoral menor para facilitar el vaciamiento axilar.

Reconstruccin de la mama Algunas mujeres a quienes se les realiza una mastectoma pueden efectuarse la reconstruccin de la mama, al mismo tiempo que la mastectoma o en diferido. Otras mujeres prefieren usar una prtesis mamaria externa o no hacer nada. Todas estas opciones tienen ventajas y desventajas, y lo que est bien para una mujer puede no estarlo para otra. Lo que es importante es que casi todas las mujeres que reciben tratamiento para cncer de mama tienen opciones. La mujer que piense en la reconstruccin de la mama deber consultar con un cirujano plstico antes de la mastectoma, aun cuando la reconstruccin se haga ms tarde. El tipo de reconstruccin depende de la edad de la mujer, de su biotipo, y del procedimiento quirrgico realizado. El cirujano plstico puede explicar los riesgos y beneficios de cada tipo de reconstruccin ya que se puede realizar con prtesis o por rotacin de colgajo desde el abdomen inferior. Radioterapia (RT) Se administra siempre despus de ciruga conservadora de la mama. Dependiendo del tamao del tumor y de otros factores, la RT se usa tambin despus de la mastectoma. La RT tiene como objetivo mejorar el control local y aumentar las tasas de curacin mejorando la sobrevida. Acta sobre las clulas cancerosas residuales a nivel loco regional. Tambin puede utilizarse cuando no se ha realizado reseccin por contraindicaciones locales o generales. En las metstasis la RT juega un rol mayor en el tratamiento de las mismas, en particular a nivel de ganglios, piel, hueso y SNC.

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Quimioterapia (QT) La QT est indicada como tratamiento neo adyuvante, adyuvante y en tumores diseminados. Los cnceres de mama se caracterizan por ser quimio sensibles. Existen varias drogas efectivas para el tratamiento del cncer de mama. En general se utiliza una combinacin de frmacos, siendo habitualmente de administracin intravenosa aunque existen algunos de administracin oral. Tratamiento Hormonal (HT) Si los resultados del estudio anatomo patolgico muestran que el tumor tiene receptores de hormonas (RRHH positivos), la paciente puede recibir HT. La HT se utiliza tanto como tratamiento adyuvante (exclusivo o luego de la QT) como en pacientes diseminados. Este tratamiento puede ser farmacolgico o quirrgico: Farmacolgico: Existen varias opciones de tratamiento con drogas que tienen diferentes mecanismos de accin. Unos bloquean el receptor de estrgeno, otros inhiben la liberacin de la hormona luteinizante, otros inhiben a la aromatasa impidiendo la sntesis de hormonas femeninas. Quirrgico: La ooforectoma slo se plantea en las mujeres pre menopasicas, hoy en da prcticamente no se utiliza. Blancos Moleculares Las pacientes con tumores positivos con amplificacin del gen HER 2 se benefician del tratamiento con drogas capaces de bloquear los receptores o el paso enzimtico de conversin de tirosin quinasa. 9.2.5 - Cncer de Mama en el Hombre En el hombre aparece 1 caso por cada 100 de cncer de mama femenino, generalmente tienen peor pronstico pues suelen diagnosticarse ms tarde y sobre todo porque muy pronto el tumor invade pectoral y ganglios axilares. Se consideran factores de riego en el varn: Hepatopatas Sndrome de Klinefelter Administracin de estrgenos Radiaciones ionizantes. Antecedentes familiares de cncer de mama en el hombre. El diagnstico y tratamiento son similares a los de la mujer. 9.2.6 - Cncer de mama y embarazo El interrogatorio y el examen fsico de la mamas en la consulta prenatal son fundamentales para el diagnstico. La mamografa es poco til en la mujer embarazada porque la densidad del tejido mamario est aumentada y no es conveniente la radiacin en dicho estado. En cambio la ecografa mamaria puede realizarse y es til en caso de sospecha. De existir la misma la paciente deber ser referida a un centro especializado para diagnstico y tratamiento. Generalmente el cncer de mama en la embarazada se diagnostica en etapas tardas debido a que el tumor es difcilmente palpable en una mama inflamada y turgente. Adems, muchas veces las alteraciones mamarias suelen ser consideradas por la paciente y por su entorno como cambios lgicos hormonales en el embarazo.

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9.2.7 Seguimiento Luego de realizado el tratamiento se recomienda el control clnico cada 3 a 6 meses durante los 3 primeros aos, por ser el perodo de ms alto riesgo de recada. En los 2 aos siguientes controles cada 6 a 12 meses. Despus de los 5 aos, se sugiere el control clnico anual.
En cuanto a los controles paraclnicos en pacientes asintomticas y con examen fsico normal, la mamografa anual es el nico que ha demostrado beneficio

9.3 Cancer colo-rectal 9.3.1 Introduccin El Cncer Colo-rectal (CCR) constituye un importante problema sanitario al ocupar los primeros lugares en incidencia y mortalidad por cncer, tanto en hombres como mujeres. Diariamente fallecen en nuestro pas 2 personas a causa de esta enfermedad. En Uruguay las tasas de incidencia son de las ms altas del mundo (34/100.000 en hombres y 27/100.000 en mujeres), tratndose del tercer cncer en frecuencia en hombres luego del de pulmn y prstata y el segundo en mujeres, luego del de mama. Si no hacemos la discriminacin por sexo, se tratara del segundo tumor ms frecuente, solo superado por el de pulmn. La posibilidad de desarrollar un CCR a lo largo de la vida sera de 1 e 17 (6 casos entre 100 individuos), tanto para hombres como mujeres. Con respecto a la mortalidad tambin contamos con una de las tasas ms elevadas (18/100.000 en hombres y 13/100.000 en mujeres). Estadsticas internacionales si bien evidencian una discreta disminucin de sus tasas de incidencia y mortalidad en los ltimos aos, los esfuerzos realizados en este sentido no han logrado un impacto significativo. Los avances diagnsticos y teraputicos, en las reas de endoscopa, ciruga, radioterapia y quimioterapia solo han modificado parcialmente el pronstico de la enfermedad avanzada, que contina siendo una presentacin frecuente. Otro elemento importante a destacar es que es uno de los cnceres mejor estudiados desde el punto de vista de su carcinognesis, demostrndose que en un 90% de los casos hay una fase adenomatosa precancerosa, de larga evolucin (5 a 7 aos), lamentablemente asintomtica. El 5 de Junio de 1998, la ordenanza N 290 del MSP dispuso la creacin del Programa de Cncer Digestivo, actualmente incorporado a los programas del PRONACCAN, que tiene como objetivos coordinar todas las actividades de prevencin primaria, deteccin precoz y reduccin de la incidencia y mortalidad de los tumores digestivos; en esa lnea se inaugur en 1999 el Centro de Cncer Digestivo del Instituto Nacional de Cncer, como herramienta ejecutora del Plan Nacional de Prevencin y Deteccin Precoz de Cncer de Colon y Recto. 9.3.2 Factores de Riesgo y Lesiones preneoplsicas Dentro de los elementos que han sido mencionados como factores de riesgo para la aparicin del Cncer Colo-Rectal se encuentran la dieta, el sedentarismo y el tabaquismo; factores modificables con cambios en los estilos de vida. Se destaca que Uruguay posee un alto consumo de carne vacuna, con elevado contenido graso, invocndose esto como uno de los factores etiolgicos ms importantes de esta afeccin. Los antecedentes personales o familiares de CCR, as como la edad, tambin deben ser destacados; su incidencia se incrementa a partir de los 40 aos, duplicando el riesgo por cada dcada encima de esa edad. De la combinacin de esta serie de factores (genticos, individuales, ambientales y dietticos) surge la definicin epidemiolgica de grupo de riesgo para Cncer Colo-Rectal, siendo su aparicin el resultado de una compleja interaccin entre la susceptibilidad del individuo y estos factores.

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Diferentes alimentos contienen agentes mutgenos y carcingenos, que en contacto con la mucosa intestinal favoreceran el desarrollo de cncer; dentro de ellos destacamos a los hidrocarburos policclicos aromticos y las aminas heterocclicas, que son mutgenos de microbios, siendo sus precursores los azcares y los aminocidos de la carne roja. Por lo tanto las dietas ricas en grasa (especialmente la grasa animal) y pobres en calcio, vitaminas, folatos y metales (zinc, hierro y selenium) pueden aumentar el riesgo de CCR. Otros elementos como frutas, verduras, legumbres y granos contienen compuestos que inhiben las mutaciones y actuaran como protectores. Ms del 90% de los CCR no aparecen en el seno de un sndrome hereditario, a pesar de que existen tendencias en determinadas familias a desarrollar adenomas y carcinomas. Por lo tanto existira una susceptibilidad hereditaria para desarrollar adenomas y carcinomas espordicos; esto estara determinado por un nico gen, no mapeado, que se hereda en forma autosmica dominante. Su frecuencia en la poblacin es de alrededor del 20% y su expresin fenotpica (aparicin de adenoma o carcinoma) presenta una penetrancia incompleta y variable, dependiente de factores ambientales. La presencia de adenomas colnicos (plipos), como lesiones neoplsicas precancerosas, deben requerir un control especial; es necesario evaluar el tipo histolgico (mayor potencial el velloso), el grado de displasia (mayor riego la de alto grado) y el tamao (mayor a 10 mm). Del anlisis de estos elementos se determinar la conducta a seguir as como la periodicidad de los controles. Familiares de Primer Grado (padres, hermanos e hijos) con diagnstico de CCR tienen ms posibilidades de desarrollar esta enfermedad (riesgo x 2), especialmente si el familiar tuvo el cncer a edad temprana. Si la afectacin es en varios familiares, el riesgo es an mayor. Como ejemplos de riesgo hereditario vinculado a alteraciones genticas conocidas tenemos a la Poliposis Colnica Familiar (1 - 2% de todos los CCR) y al Cncer Colo-Rectal Hereditario No Asociado a Poliposis (Sindrome de Lynch) que representa entre un 4 7% de todos los CCR. Ambas afecciones comienzan a manifestar sntomas ya en la juventud y han sido bien definidos genotpica y fenotpicamente por lo cual es necesario el estudio gentico de todos los familiares para evaluar la presencia de mutaciones. De acuerdo a ello se determinar la estrategia teraputica y de seguimiento. Las colopatas inflamatorias crnicas se asocian a un riesgo elevado de cncer; tanto la Enfermedad de Crohn como la Colitis Ulcerosa Crnica presentan un riesgo incrementado de desarrollar neoplasia fundamentalmente luego de 10-15 aos de evolucin de la enfermedad, requiriendo por lo tanto un control y vigilancia especial. 9.3.3 Diagnstico La deteccin de lesiones pre-cancerosas como los plipos adenomatosos, as como el diagnstico del cncer en sus estadios iniciales, tienen un probado valor, ya que est ampliamente demostrado que la sobrevida est relacionada a la extensin tumoral. Adems de presentar un mejor pronstico, incluso con posibilidades de curacin, la deteccin precoz ofrece la alternativa de utilizar el tratamiento endoscpico (polipectoma o mucosectoma) o en caso de ser necesario, un tratamiento quirrgico menos agresivo. La imposibilidad material de realizar Colonoscopa a toda la poblacin de riesgo, ha llevado a que se busquen instrumentos de preseleccin como es la deteccin inmunolgica de sangre oculta en materias fecales; alrededor del 10 12% de la poblacin testada necesitar una colonoscopa. La poblacin que debe ser incluida en el Programa de Deteccin Precoz debe comprender a todas las personas mayores de 40 aos, con especial nfasis a los comprendidos en entre 50 y 70 aos, dado que es en este grupo donde se observa una mayor incidencia del CCR. Por lo tanto ser necesario en ellos averiguar, como primer paso, la existencia de sintomatologa que pueda sugerir la presencia de un CCR; de ser as, se deber estudiar al paciente directamente con endoscopa y/o radiologa.

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En quienes no presentan sntomas, se evaluar la presencia de factores de riesgo, generndose de esa forma dos grupos: Riesgo medio y Riesgo aumentado. Sntomas y Signos de CCR Cambios en el hbito intestinal habitual, alternancia de constipacin y diarrea, presencia de enterorragia o rectorragia, gleras, materias caprinas o acintadas. Tambin deben ser evaluados el dolor abdominal recurrente, la prdida de peso, astenia, anorexia, nuseas y vmitos. Por lo general estos sntomas obedecen a patologa benigna. Sin embargo cualquier persona que los presente deber consultar con su mdico quien le realizar los exmenes y el tratamiento adecuado y oportuno. El CCR en su etapa inicial en general es asintomtico y frecuentemente cuando debuta con sntomas, ya se encuentra en estados avanzados. En la figura 15 se muestra la conducta a seguir para el diagnstico oportuno del cncer colorectal. Figura 15. Algoritmo de estudios para tamizaje y vigilancia del cncer colo-rectal

Sntomas Sntomas CCR CCR

No Riesgo

Si Colonoscopa

Normal

Aumentado

Edad < 50 aos No Screening > 50 aos Fecatest Inmunolgico Negativo Repetir cada 2 aos Positivo Colonoscopa CCR Adenomas Familiares

Antecedentes Personales CCR - Adenomas CUC - Crohn

Sind. Genticos (FAP - HNPCC) Test Genticos Colonoscopa

Exmenes de deteccin Los exmenes de deteccin precoz pueden detectar adenomas o cncer en etapas iniciales. Cuando se encuentran y resecan los adenomas se puede prevenir el CCR. Tacto Rectal: Debe formar parte del examen fsico de rutina. Sangre Oculta en Heces (FOBT): El 100% de los tumores colo-rectales avanzados y el 80% de los precoces o de los adenomas mayores a 10 mm sangran; este sangrado puede ser intermitente, distribuirse desigualmente en la materia y fundamentalmente no ser macroscpicamente visible. Este concepto de microsangrado ha llevado a que se desarrollaron diferentes exmenes tendientes a identificar pacientes portadores de lesiones sangrantes,

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generalmente asintomticos. El Fecatest Inmunolgico est basado en la deteccin inmunolgica, en las heces, de hemoglobina humana semidegradada. Su uso es simple, no requiere de dieta previa y presenta una sensibilidad entre 91-95%, una especificidad entre 96-98% y un valor predictivo positivo del 60%. La presencia de un Fecatest positivo indica sangrado oculto debido a cualquier patologa (benigna o maligna) y debe ser seguido de estudios ms especficos para determinar la causa del sangrado (colonoscopa). Endoscopa: El estudio total del colon mediante equipos de videoendoscopa permite la adecuada deteccin de lesiones incipientes y avanzadas intraluminales; tiene una alta sensibilidad y especificidad (cercana al 95%) y adems posibilita la toma de muestras bipsicas, la prctica de tinciones y habilita a efectuar procedimientos teraputicos, como la polipectoma (extirpacin del plipo para su completo estudio histolgico) o la mucosectoma (remocin de lesiones planas o deprimidas). Colon por Enema doble contraste: Pierde valor frente a la endoscopa, ya que requiere de la misma preparacin, pero no es til en la deteccin de lesiones pequeas ni habilita procedimientos teraputicos. Antgeno Carcino embrionario (CEA): Glicoprotena que se expresa en tejidos normales (aparato digestivo, cuello uterino, prstata) y se sobre expresa en tejidos tumorales como cncer de colon y estmago. Se valor normal es de 3-5 ng/ml y su utilidad clnica radica en tener un valor pronstico frente a un CCR detectado y un valor de seguimiento luego de la ciruga o el tratamiento sistmico. No debe ser utilizado como examen de tamizaje. Programas de Tamizaje y Vigilancia Poblacin con Riesgo medio Sern incluidos en el Plan de Tamizaje aquellas personas entre 50 y 70 aos, sin sntomas, sin antecedentes y sin colonoscopa previa en los ltimos 4 aos; a ellos se les realizar la deteccin inmunolgica de sangrado digestivo oculto. Frente a un test negativo, el mismo ser repetido cada 2 aos. En caso de un test positivo, se indicar un estudio endoscpico de colon, el cual deber ser completo; de ser necesario se podr complementar con un Colon por Enema. Si la Colonoscopa y/o el Colon por Enema no muestran lesiones colnicas, ser aconsejado estudiar el tracto digestivo superior mediante Endoscopa alta. En los pacientes cuyo estudio colnico pone de manifiesto patologa, se har la diferenciacin entre lesiones Neoplsicas y No Neoplsicas; las No Neoplsicas sern tratadas de acuerdo al tipo de lesin y el paciente repetir el estudio inmunolgico en 5 aos. Las lesiones Neoplsicas (Adenomas o Cncer) sern pasibles de tratamiento endoscpico y/o quirrgico, de acuerdo con su tamao, grado de invasin y localizacin. Estos pacientes a los que se les diagnostic una lesin neoplsica deben ser controlados con Colonoscopa siguiendo los parmetros que correspondan a cada caso y no deben ser seguidos con Fecatest. Poblacin con Riesgo aumentado Son aquellos pacientes de cualquier edad, con antecedentes familiares o personales de Cncer Colo-Rectal, Plipos Adenomatosos, Poliposis Familiar (FAP), Cncer Colo-Rectal Hereditario No Asociado a Poliposis (HNPCC), Colitis Ulcerosa Crnica y/o Enfermedad de Crohn. Son incluidos en el Plan de Vigilancia y de acuerdo a la patologa que presentan, se aplicaran los exmenes y controles necesarios, as como la edad de inicio de los mismos. En la tabla 15 se presentan las recomendaciones para el diagnstico oportuna del cncer colorectal en funcin de los factores de riesgo individual.

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Tabla 15. Recomendaciones segn clasificaciones de riesgo

CLASIFICACION DEL RIESGO RIESGO NORMAL Todas las personas mayores de 50 aos no incluidos en las categoras abajo descritas Historia Personal de Plipos Adenomatosos Historia Personal de Cncer Colo-Rectal Historia Personal de Cncer Colo-Rectal RIESGO AUMENTADO Historia Personal de CUC o Crohn Antecedentes de familiares de 1er Grado con Cncer Colo-Rectal o Plipos Adenomatosos Antecedentes familiares de FAP Antecedentes familiares de HNPCC RECOMENDACIONES Fecatest Colonoscopa Total en los positivos Colonoscopa Total EDAD DE INICIO INTERVALO

50 aos

Fecatest cada 2 aos Colonoscopa Total al ao y a los 3 aos de la Polipectoma Colonoscopa Total cada 2 aos Colonoscopa Total cada 2 aos Colonoscopa Total cada 2 aos

Al momento del diagnstico A los 3, 6, 12 y 24 meses luego de la reseccin endoscpica A los 12 y 24 meses luego de la reseccin quirrgica A los 5 aos del inicio de la enfermedad

Colonoscopa Total

Colonoscopa Total Colonoscopa Total con biopsia escalonada Fecatest Colonoscopa Total en los positivos Test Genticos Colonoscopa Total Test Genticos Colonoscopa Total

40 aos

Fecatest anual

15 aos

Colonoscopa Total cada 2 aos Colonoscopa Total

21aos

9.3.4 Tratamiento El tratamiento para CCR depende principalmente de la topografa del tumor (colon o recto), del grado de invasin en la pared del rgano y de la presencia o ausencia de diseminacin. Puede incluir reseccin endoscpica y/o quirrgica y radioterapia y/o quimioterapia. Endoscopa Son pasibles de reseccin endoscpica todos los plipos pediculados y la gran mayora de los sesiles, cuyo tamao se encuentre entre 5 y 30 mm; son muy pocos los casos en que no es posible realizar la polipectoma, fundamentalmente en las lesiones de gran tamao o de base muy ancha, en los cuales el riesgo de complicaciones aumenta. El bajo porcentaje de complicaciones (0,01% - 0.03%) hace que en la actualidad exista consenso para considerar a la Polipectoma el mtodo de eleccin en el tratamiento de los plipos pediculados y a la Mucosectoma el de las lesiones sesiles o planas o al cncer precoz (que no infiltra ms all de la submucosa). Para evaluar esta posibilidad es necesario realizar la estadificacin mediante Ultrasonido Endoscpico (colocacin de una sonda de ecografa a travs del endoscopio). En caso de adenomas y an de carcinoma precoz, la extirpacin endoscpica constituye el tratamiento definitivo de la afeccin, siempre que los mrgenes laterales y la base de reseccin estn libres de neoplasia. En caso contrario debe ser enviado a ciruga. Ciruga Est indicada en los casos de neoplasias que no han podido ser resecados por va endoscpica o lo han sido en forma incompleta y en el CCR avanzado (infiltra ms all de submucosa); de acuerdo al momento quirrgico (coordinacin o urgencia) y a la evaluacin intraoperatoria de localizacin tumoral y extensin a otros rganos, el cirujano elije el procedimiento a efectuar: colostoma segmentaria, total, amputacin, etc., con o sin colostoma (transitoria o definitiva).

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La estadificacin antomo-patolgica de la pieza resecada (endoscopa o ciruga) deber ser tenida en cuenta para evaluar la posibilidad de complementar el tratamiento con RT y/o QT. Radioterapia (RT) Est indicada esencialmente en los tumores de recto medio y bajo. Puede ser utilizado como tratamiento neo adyuvante (preoperatorio), para mejorar el control local, reducir el tamao de la lesin y conservar los esfnteres o disminuir el estadio (fundamentalmente el N). Tambin como tratamiento adyuvante (luego de la ciruga), generalmente en forma concurrente con QT. Quimioterapia (QT) Aplicada en forma adyuvante ha demostrado su beneficio en pacientes con cncer de colon con compromiso ganglionar, disminuyendo el porcentaje de recidiva y prolongando la sobrevida. Se utiliza tambin en pacientes con enfermedad diseminada, sin ciruga; en estos casos se logran moderados xitos tanto en la sobrevida como en la calidad de vida. Blancos Moleculares Actualmente se cuenta con anticuerpos monoclonales que han demostrado ser especialmente tiles en pacientes con cncer diseminado. 9.3.5 - Seguimiento Depender del tipo de reseccin realizada y del estado tumoral; en el caso de cncer precoz el seguimiento ser mediante colonoscopa a los 3, 6, 12 y 24 meses posterior a la reseccin. En el caso de tumores avanzados el seguimiento estar dirigido a la deteccin temprana de la recidiva locorregional y a distancia, as como a la deteccin de nuevos adenomas o cncer. Se recomienda examen fsico y CEA cada 3-4 meses en los primeros 3 aos, RxTx anual en los primeros 3 aos, colonoscopa a los 12 y 24 meses y luego cada 2 aos. Se complementa con Ecografa abdominal y/o TAC anual. 9.4 - Cncer Broncopulmonar (CBP) 9.4.1 - Introduccin En Uruguay se diagnostican anualmente ms de 1500 casos de CBP, es decir ms de 4 por da, con una tasa ajustada en hombres de 67/100.000 y en mujeres de 10/100.000 (relacin de sexos 7/1). Este cncer ha sido el que ha tenido en nuestro pas un crecimiento ms acelerado, ocupando el primer lugar entre las localizaciones tumorales con una tendencia ascendente. Con respecto a la edad, la incidencia de esta enfermedad comienza a aumentar a los 40 aos alcanzando su pico mximo alrededor de los 65. Mientras que en el hombre se asiste en una reduccin significativa. Se estima que cada ao fallecen por cncer de pulmn 1300 uruguayos, es decir la alarmante cifra de 3,6 por da. En series internacionales de mortalidad, Uruguay ocupa para el sexo masculino el lugar nmero 13 entre 46 pases (tasa ajustada 50/100.000) y el lugar nmero 42 en mujeres (6/100.000). Se trata de la primer causa de muerte tumoral en el hombre (25% de las muertes por cncer), mientras que en el sexo femenino ocupa el tercer lugar slo superado por los cnceres de mama y colorrecto (6.5 % de las muertes por cncer). La curva de mortalidad por esta enfermedad en nuestro pas es francamente ascendente, en la mujer.

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El CBP representa el 15% de todos los diagnsticos de cncer y el 29% de todas las muertes por cncer a nivel internacional. En los hombres, las tasas de mortalidad han disminuido en forma constante desde 1991 a razn de casi un 2% cada ao. Del total de pacientes con CBP, el 42% sobrevive al ao, y el 15% a los cinco aos. 9.4.2 - Factores de riesgo del CBP Tabaquismo: es la causa ms comn del cncer de pulmn. Cuantos ms aos fuma una persona, mayor es el riesgo. Si una persona deja de fumar, el riesgo disminuye con los aos, pero nunca desaparece completamente. El fumador pasivo tambin presenta un riesgo aumentado. Antecedentes personales de irradiacin a nivel torxico. Exposicin a asbestos, radn, cromo, arsnico, holln, alquitrn y otros.
Cuando el tabaquismo se combina con otros factores de riesgo, aumenta el riesgo de contraer CBP. Cuanto ms aos se ha fumado y cuanto mas temprano se inicia el hbito mayor es el riesgo.

9.4.3 Diagnstico Los signos posibles de CBP incluyen: Sndrome canalicular irritativo. Persistencia y/o exacerbacin Sndrome canalicular exudativo. Disnea. Dolor torxico. Sibilancias. Hemoptisis. Disfona o Ronquera. Anorexia. Prdida de peso por razn desconocida. Astenia.

No existe evidencia que ningn estudio paraclnico de tamizaje o de diagnstico precoz en pacientes de riesgo, tenga un impacto favorable en la reduccin de la mortalidad por CBP.

Si bien el CBP puede diseminarse en cualquier lugar del organismo, los sitios ms comunes de diseminacin son los ganglios linfticos mediastinales, los pulmones, los huesos, el cerebro, el hgado y glndulas suprarrenales. En ocasiones los CBP pueden liberar hormonas que lleven a un desequilibrio qumico, como la hiponatremia, hipercalcemia, secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica, sndrome de Cushing, neuropata perifrica, encefalopata conocidos como sndromes paraneoplasicos. Figura 16 Algoritmo de Estudios para el CBP

Sntomas o signos de cncer de pulmn RxTx y/o TAC Tx positivas Fibrobroncoscopia Biopsia guiada Toracoscopia Toracocentesis

CBP de Clulas Pequeas (CPCP) de Clulas No Pequeas (CPCNP)

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La figura 16 resume los estudios paraclnicos seleccionados para el estudio del CBP. 9.4.4 - Tratamiento La mayora de los pacientes con CBP se presentan en estadios avanzados fuera de posibilidades de curacin. Existen dos grandes grupos, Cncer de Pulmn a clulas pequeas (CPCP) y cncer de pulmn a clulas no pequeas (CPNCP). El CPCP representa del 15 al 25 % de todos los CBP. Sin tratamiento tiene el curso clnico ms agresivo de los CBP, con una sobre vida media de 2 a 4 meses. Comparado a los dems CBP, tiene mayor tendencia a presentarse diseminado en el momento del diagnstico, pero es mucho ms sensible a la QT y a la RT. Tratamiento del CPCNP Ciruga: En los estadios tempranos, siempre que no existan contraindicaciones mdicas para este procedimiento la ciruga se utiliza con criterio curativo. Puede incluir la lobectoma o neumonectoma. El objetivo de la ciruga es la extirpacin total del tumor pulmonar y los ganglios linfticos mediastinales. Radioterapia: La RT adyuvante (post operatoria): se plantea en algunos casos cuando existe compromiso mediastinal en el estudio antomo patolgico de la pieza de reseccin, muchas veces asociado a QT. La RT adyuvante (pre operatoria): se plantea En los tumores que comprometen la pared torxica o ganglios mediastinales homo laterales se puede realizar QT y/o RT (neoadyuvante). Cuando la ciruga est contraindicada por razones mdicas la RT con criterio radical es la alternativa. En los estadios locorregionalmente avanzados, en pacientes con infiltracin mediastinal, de la carina o derrame pleural maligno o con compromiso ganglionar mediastinal contra lateral o supra clavicular homo lateral y /o contra lateral el tratamiento ideal es la asociacin de RT y QT simultnea si el terreno es ptimo. Mejora el control de sntomas, con un discreto aumento de la sobre vida. Tambin puede realizarse QT-RT secuencial. Quimioterapia: Se utiliza como tratamiento neoadyuvante, adyuvante y asociado a RT segn lo mencionado anteriormente. En los estadios diseminados el tratamiento es paliativo. Se ha demostrado un discreto aumento de la sobre vida y aumento de la calidad de vida en pacientes tratados con QT, si tienen buen estado general. Tratamiento del CPCP Ciruga: En esta variedad histolgica la ciruga no est indicada an es estadios localizados en sta variedad histolgica ya que se consideran diseminados desde el debut. Quimioterapia: Por las consideraciones antes realizadas y por su alta quimio sensibilidad, la QT es el tratamiento de eleccin en la mayora de los casos. Cuando la enfermedad se encuentra localizada en el trax se asocia RT QT ya que mejora el control local y aumenta la sobre vida. Radioterapia: En los estadios localizados la irradiacin torxica del volumen tumoral y las reas ganglionares puede hacerse asociada con una QT simultanea o secuencial. La indicacin de RT holocraneana profilctica es una indicacin formal en aquellos pacientes que lograron remisin completa e, incluso, ahora se plantea su necesidad tambin en aquellos que respondieron pero no la lograron. La RT tiene plena indicacin en localizaciones secundarias, en particular a nivel ganglionar, seo y del SNC. 9.4.5 - Seguimiento Se realizarn controles clnicos y RXTX cada 3 meses durante el primer ao, los siguientes 2 aos

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cada 6 meses y luego anual. El 50% de las recurrencias se dan en los primeros 2 aos y ms del 90% en los primeros 5 aos. La escasez de opciones de tratamiento con criterio curativo en el caso del CPCNP ha empobrecido la relacin costo / efectividad del seguimiento radiolgico intensivo despus de la reseccin quirrgica. Sin embargo, hay un aumento en la incidencia de segundos tumores primarios de pulmn (3 % anual), y la RxTx anual o semi anual puede ser til para detectar estos tumores.

Debe procurarse la Cesacin de Tabaquismo en todo paciente. Adicionalmente, en el CPCP, existen estudios que sugieren que el abandono del hbito tabquico mejorara la sobre vida de los pacientes tratados.

9.5 - Cncer de Prstata 9.5.1 - Introduccin El cncer de prstata es el segundo tumor en frecuencia en los hombres uruguayos, slo superado por el de pulmn, siendo responsable de ms del 12% de todos los cnceres en el sexo masculino con una tasa ajustada de 41 casos/100.000 habitantes. Esta enfermedad es responsable anualmente de ms de 400 muertes en nuestro pas, causando ms del 11% de las muertes por cncer en el sexo masculino. En la ltima dcada ha sobrepasado al CCR como la segunda causa de muerte por cncer en hombres uruguayos. 9.5.2 - Factores de Riesgo

El principal factor de riesgo es la edad; esta enfermedad es rara en hombres menores de 45 aos, las probabilidades de padecerla aumentan en mayores de 65 aos.

Antecedentes familiares: El riesgo de un hombre de desarrollar cncer de prstata es mayor si su padre o hermano ha tenido esta enfermedad. Raza: El cncer de prstata es ms comn en hombres negros que en hombres blancos. Dieta: Algunos estudios sugieren que los hombres con dieta rica en grasa animal pueden tener un riesgo mayor de cncer de prstata. Mientras que los que siguen una dieta rica en frutas y verduras pueden tener un riesgo menor. Los cientficos han estudiado si la hiperplasia prosttica benigna (HPB), la obesidad, el fumar, un virus transmitido sexualmente o la falta de ejercicio pueden aumentar el riesgo de cncer de prstata. Por ahora, estos no parecen ser factores importantes de riesgo 9.5.3 - Diagnstico: Sntomas y Signos: Alteraciones urinarias o Pujos o tenesmos vesicales o Nicturia y/o nocturia o Flujo dbil o interrumpido de orina. o Disuria Dificultad para tener erecciones Hematuria Dolor lumbar Alteraciones de la prstata en el tacto rectal: asimetras, ndulos, reas aumentadas de consistencia.

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En muchos casos, estos sntomas no se deben al cncer de prstata. Pueden ser causados por HPB, por una infeccin o por otro problema. Sin embargo, el hombre que tiene estos sntomas deber consultar a su mdico para que cualquier alteracin sea diagnosticada y tratada precozmente. Los sitios ms frecuentes de diseminacin por cncer de prstata son en primer lugar a nivel seo, manifestndose por dolores seos, fracturas patolgicas, compresin medular. La diseminacin ganglionar le sigue en frecuencia. Exmenes de deteccin. Tacto Rectal (TR): El mdico tacta la prstata a travs de la pared del recto para buscar reas asimtricas, ndulos, cambios en la consistencia. Determinacin de antgeno prosttico especfico (PSA): Es un marcador tumoral que se eleva por HPB, por prostatitis o por cncer de prstata. (valor normal hasta 4 ng/ml) El urlogo y/o el onclogo podrn, eventualmente, solicitar la discriminacin entre PSA libre y total y realizar la interpretacin correspondiente, en el contexto de la situacin clnica.

El TR y el anlisis de PSA pueden usarse para detectar una alteracin de la prstata, pero no permiten confirmar si se trata de un cncer o de una patologa benigna. De acuerdo a los resultados de estas pruebas se determinar si es necesario hacer ms exmenes para certificar el diagnstico de cncer.

Biopsia Prosttica Ante alteraciones del TR y/o elevaciones del PSA est indicada la realizacin de biopsia prosttica guiada a travs de ecografa transrectal para confirmar el diagnstico. Si la biopsia prosttica confirma la presencia de un cncer, el patlogo comunica el grado de diferenciacin del tumor, con respecto al tejido prosttico normal. Los tumores con grados ms elevados o ms indiferenciados, tienden a crecer ms rpidamente y tienen ms probabilidades de diseminarse que los tumores de grados ms bajos, diferenciados. El mtodo de graduacin es el sistema Gleason. Cada rea de clulas cancerosas se clasifica con un grado del 1 al 5. El patlogo suma juntos los dos grados ms comunes para obtener la puntuacin Gleason o puede sumar el grado ms comn y el grado ms elevado (ms anormal). La puntuacin de Gleason puede ir de 2 a 10.
Los estudios no han demostrado hasta ahora que los exmenes de deteccin reduzcan el nmero de muertes por cncer de prstata. La decisin de hacerse exmenes cuando no existe evidencia, depende de la decisin de un usuario adecuadamente informado por el mdico.

Figura 17 Algoritmo de Estudios para el Cncer de Prstata Sintomatologa prosttica TR anormal y/o PSA anormal Biopsia Positiva Cncer de Prstata Exmenes de valoracin General (hemograma, azoemia, creatininemia, ionograma,funcional enzimograma heptico) Exmenes de Estadificacin (Ecografa transrectal, Cistoscopia, centellograma seo, RxTx, TAC abdomino plvica)

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La figura 17 resume los estudios paraclnicos seleccionados para el estudio del cncer de prostata. 9.5.4 - Tratamiento Los especialistas que tratan el cncer de prstata son los urlogos, radioterapeutas y onclogos mdicos. El tratamiento para el cncer de prstata depende principalmente de la etapa de la enfermedad, del grado del tumor, de los sntomas del paciente, de la edad y de su salud en general. El tratamiento para cncer de prstata puede incluir, ciruga, RT, tratamiento hormonal o conducta expectante. Se puede hacer una combinacin de tratamientos. Si el mdico recomienda la conducta expectante, el paciente ser vigilado peridicamente y recibir tratamiento cuando se presenten sntomas. Ciruga: La ciruga slo se plantea para el cncer de prstata en etapa inicial y consiste en la Prostatectoma Radical, sea extirpar toda la prstata ms linfadenectoma plvica. En caso de realizar esta ciruga se procura la conservacin de los nervios erectores. Radioterapia: En cncer de prstata en etapa inicial, la RT puede ser el tratamiento primario (en vez de ciruga) con los mismos resultados. La modalidad ms frecuente en nuestro pas es mediante RT externa a travs de acelerador lineal pero tambin puede utilizarse braquiterapia mediante la implantacin intraprosttica de material radiactivo. Luego de la prostatectoma radical, en caso de existir factores de riesgo, se indica RT post operatoria. La RT es el tratamiento de eleccin en etapas loco regionalmente ms avanzadas del cncer de prstata. Tambin se utiliza con frecuencia en la diseminacin sea. Tratamiento Hormonal (HT) La HT impide que las hormonas masculinas, testosterona, estimulen el crecimiento de las clulas tumorales. Es un tratamiento que se usa principalmente para tratar el cncer que se ha diseminado y tambin como adyuvante a la RT. Hay varias formas de tratamiento hormonal: Orquiectoma: es una operacin para extirpar los testculos, los cuales son la fuente principal de la hormona masculina testosterona. Agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LH-RH). son frmacos que impiden que los testculos produzcan testosterona. Antiandrgenos: son frmacos que bloquean la accin de los andrgenos a nivel perifrico. Despus de la orquiectoma o del tratamiento con un agonista de la LH-RH, las glndulas suprarrenales todava producen pequeas cantidades de las hormonas masculinas. Algunas veces, el paciente se le indica tambin un antiandrgeno, el cual bloquea el efecto de las hormonas masculinas producidas por las glndulas suprarrenales. Esta combinacin de tratamientos se conoce como bloqueo andrgenico total. El cncer de prstata diseminado puede ser controlado con HT por un perodo aproximado de dos aos. Luego progresan y se hacen refractarios a tratamiento hormonal. Cuando esto sucede, el tratamiento de eleccin es la QT. Conducta expectante Actitud que se puede adoptar frente a pacientes seleccionados: aosos, asintomticos, con tumores pequeos y bien diferenciados, con co morbilidades mltiples.

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Los beneficios de sta conducta son evitar los efectos secundarios de la ciruga y la RT. Llas desventajas son la progresin de la enfermedad y la incertidumbre de vivir con un cncer sin tratamiento. El paciente que escoge la conducta expectante pero que ms tarde tiene preocupacin o ansiedad deber hablar con su mdico sobre estos sentimientos. 9.5.5 - Seguimiento Luego de la ciruga o la RT con intencin curativa, la tasa de recadas depender del estadio inicial, del grado de diferenciacin y de la evolucin de las cifras de PSA. Los controles sern clnicos e incluirn el TR y PSA cada 3 meses en el 1er. ao y cada 4 - 6 meses en los aos sucesivos. En los estadios avanzados los controles tendrn una frecuencia variable orientados a evaluar la respuesta y la tolerancia al tratamiento instituido as como diagnosticar precozmente la presencia de complicaciones. 9.6 - Cncer de Testculo 9.6.1. Introduccin El cncer de testculo es un cncer poco frecuente, representa slo un 1% de los tumores malignos en el varn, con una tasa de incidencia ajustada de 3-5 casos/100.000 habitantes, diagnosticndose en nuestro pas alrededor de 75 casos por ao. La mayora de los tumores testiculares son primarios y germinales. En el grupo etario entre los 20 y 35 aos, coincidiendo con su pico mximo de incidencia, los tumores germinales son los tumores slidos ms frecuentes y es la principal causa de muerte por cncer. Los tumores germinales son ms frecuentes en la raza blanca, predominando en una proporcin de 5:1 respecto a la raza negra. La clasificacin ms utilizada (OMS) agrupa los tumores germinales (TG) en seminomas (50% de los TG) que se clasifican en: tpico 85%, espermatoctico 7% y anaplsico) y no seminomas (50% de los TG, que se caracterizan por presentar frecuentemente aumento de los marcadores tumorales (MT). Los Tumores de clulas no germinales (TNG) son menos del 4%. En los mayores de 50 aos, la histologa tumoral ms frecuente a nivel testicular es el linfoma. El cncer de testculo tiene gran impacto familiar, social y econmico al afectar individuos jvenes en pleno desarrollo fsico e intelectual, a la vez que tiene alta posibilidad de curacin con los tratamientos actuales. 9.6.2 - Factores de Riesgo La etiologa de los tumores de clulas germinales es desconocida, invocndose mltiples factores cuya presencia aumenta el riesgo de desarrollar esta enfermedad. Criptorquidia Un 10% de los pacientes con cncer de testculo tienen una historia previa de criptorquidia, siendo ste el principal factor de riesgo reconocible. Cuanto ms alta sea la localizacin del testculo (intra abdominal en relacin a inguinal) mayor es el riesgo de desarrollar esta enfermedad. Sin embargo parece improbable que la topografa anmala per se sea la nica responsable del desarrollo tumoral, ya que tambin existe un aumento de la incidencia de tumores en el testculo contralateral normalmente descendido. Por lo tanto se piensa que factores genticos y/u hormonales comunes son responsables tanto del mal descenso testicular como de la carcinognesis. Varios estudios sugieren que la orquidopexia antes de la pubertad disminuira en algo el riesgo de cncer, adems de hacer al testculo ms accesible a la exploracin. Virus se ha visto un aumento de la incidencia de tumores germinales en pacientes con SIDA y la elevacin de anticuerpos anti Epstein-Barr en el 80% de los pacientes con estos tumores.

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Gentica, el antecedente familiar de cncer testicular en un familiar de primer grado aumentara el riesgo de desarrollar este tumor. El antecedente personal de tumor germinal de testculo, aumenta el riesgo del 2-5% para el testculo contra lateral, de donde surge la importancia del control seriado del testculo remanente. 9.6.3 - Diagnstico Sntomas y Signos sensacin de peso a nivel testicular aumento del tamao y consistencia testicular dolor testicular difuso sndrome escrotal agudo, frecuentemente asociado a hemorragia intra tumoral infertilidad (oligo o azoospermia) ginecomastia (elevacin de HCG coriocarcinoma) Un 10% de los pacientes se presentan con sntomas o signos debidos a la presencia de metstasis. Los sitios de diseminacin ms frecuentes son: ganglionar, heptico, pulmonar. El examen fsico debe incluir un minucioso examen de ambos testculos comenzando por el sano para obtener un patrn de referencia. En general el tumor se presenta como una masa ovoidea, firme, por dentro de la albugnea, o en ocasiones como una infiltracin difusa y firme del testculo. Puede existir extensin al cordn, envolturas o epiddimo. El examen clnico se complementa con la realizacin de una ecografa testicular, til para determinar si se trata de una masa intra o extratesticular y determinar sus caractersticas.
El examen fsico completo debe incluir siempre un correcto examen testicular en pacientes jvenes.

La ecografa testicular no permite diferenciar masas benignas de malignas, por lo que todo tumor testicular en un contexto adecuado debe considerarse un cncer y como tal ser manejado.

No se debe realizar biopsia de tumoraciones testiculares porque facilitan la implantacin tumoral en el escroto y permiten el desarrollo de vas alternativas de drenaje linftico. Ante la duda la exploracin quirrgica con biopsia extempornea determinar el diagnstico definitivo. La orquiectoma tiene valor: diagnstico: confirma la naturaleza y el tipo histolgico del tumor. estadificador: del estudio de la pieza surgen datos importantes para la estadificacin de la enfermedad local. teraputico: porque permite el control local. La figura 18 resume la secuencia de estudios para el diagnstico de Cncer de Testculo. Figura 18 - Algoritmo Diagnstico de Cncer de Testculo

Sntomas o signos de cncer testicular Ecografa testicular positiva - MT Orquiectoma

Estudios de estadificacinb (Rx, Tx, TAC, tx abdomen y pelvis AFP, BHCG, LDH)

Estudios de valoracin general (hemograma, funcin renal, funcional y enzimograma heptico, monograma)

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Marcadores Tumorales (MT) La determinacin y cuantificacin de MT, feto protena (AFP) y hormona gorionotrofica humana sub unidad ( HCG) y LDH (enzima lactato deshidrogenada) en sangre por radio inmuno ensayo (RIA) es de enorme utilidad en el diagnstico, estadificacin, seguimiento y pronstico de los pacientes con tumores de clulas germinales. La AFP puede elevarse en el cncer testicular y hepatocarcinoma. Entre los TG se eleva en el tumor del saco vitelino y en menor medida en el carcinoma embrionario. Su valor normal es hasta 15 ng/ml. La HCG puede elevarse en los en los TG como el coriocarcinoma y otros tumores con clulas de sinciciotrofoblasto (seminoma, carcinoma embrionario), son tambien causa de elevacin en: cnceres de hgado, pncreas, estmago, pulmn, mama, rin siendo ms frecuente. Tambin se eleva en la cirrosis heptica y ulcus gastroduodenal. Su valor normal es de hasta 7mU/ml. Elevaciones de la LDH ms all de 10 veces el valor terico normal (hasta 490 mg/dl). Son de mal pronstico ya que es un indicador indirecto de masa tumoral. Utilidad clnica de los MT Diagnstico: la elevacin de AFP y/o HCG se utilizan en el diagnstico de las masas testiculares y en el de variedad histolgica de tumor germinal. El 80-90% de los pacientes con TGNS presentan elevacin de estos marcadores, mientras que slo el 10-20% de los TGS aumenta la HCG. Existe hasta un 10-20% de los pacientes con TG que no elevan los MT. La especificidad es del 90% registrndose infrecuentes elevaciones en las otras patologas mencionadas.
La presencia de una masa testicular con marcadores normales no excluye el diagnstico de TG, por lo que en estos casos es obligada la exploracin quirrgica cuando existe firme sospecha de su presencia.

Estadificacin y pronstico: la elevacin de AFP, HCG y/o LDH traducen indirectamente el volumen tumoral. Cifras de AFP>10.000 ng/ml o HCG>50.000 mU/ml previo al inicio de la QT (o sea luego de la orquiectoma) y cifras elevadas de LDH son indicadoras de mal pronstico y sirven para identificar un subgrupo de pacientes de alto riesgo, con menor chance de curacin, que podran beneficiarse de tratamientos ms agresivos. Seguimiento: Luego de la orquiectoma, la normalizacin de los MT no asegura la ausencia absoluta de tumor residual, mientras que la persistencia de valores elevados indica enfermedad residual y la necesidad de tratamiento con QT.

La dosificacin de MT es el mtodo ms sensible para monitorizar la respuesta a la QT y la deteccin de recidivas. Se realiza mensualmente durante el primer ao post-tratamiento y luego bimensualmente durante el segundo ao.

9.6.4 Tratamiento Estos tumores han pasado de tener una tasa de curacin del 10% en los aos 60 a porcentajes actuales cercanos al 85% en forma global. Esta impresionante mejora se debe al uso de mejores tcnicas diagnsticas, de los MT, un mayor seguimiento de estos pacientes y, fundamentalmente, al desarrollo de nuevas estrategias teraputicas sobre todo quimioterpicas.

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La curacin puede obtenerse con una adecuada combinacin de las armas teraputicas disponibles: ciruga, RT y QT, siendo el cncer de testculo un modelo de cncer curable incluso en estadios avanzados. Ciruga: En la gran mayora de los casos la primera maniobra teraputica (adems de diagnstica) es la orquiectoma radical por va inguinal. Solamente en aquellos pacientes con tumores en estadios avanzados y sintomatologa florida por la gran carga tumoral puede iniciarse el tratamiento con la QT, quedando la orquiectoma para un segundo tiempo. Esta ciruga debe realizarse en todos los casos dado que el testculo es considerado un santuario farmacolgico, existiendo riesgo de enfermedad residual local luego de la QT La estrategia a seguir luego de la ciruga depender del tipo histolgico y del estadio de la enfermedad, principales determinantes del pronstico. Radioterapia: Los seminomas son altamente radiosensibles y radiocurables. No sucede lo mismo con los TGNS que presentan una moderada radio sensibilidad. Quimioterapia: An los pacientes que recaen puede ser rescatados con quimioterapia.
A diferencia de la mayora de los tumores slidos, un porcentaje cercano al 70-80% de los pacientes con tumores diseminados logran la curacin luego de la QT de primera lnea.

Un hecho fundamental en el manejo de estos pacientes es el considerar la posibilidad de criopreservacin de semen, ya que todas las modalidades teraputicas pueden, en mayor o menor medida, comprometer la fertilidad.

9.6.5 Seguimiento En pocas localizaciones tumorales el seguimiento y la deteccin oportuna de la recada tienen tanta proyeccin teraputica. Esto se ve favorecido por la alta sensibilidad diagnstica de la paraclnica, por la gran efectividad de los tratamientos sistmicos que permiten rescatar a la mayora de estos pacientes. La adhesin a un adecuado seguimiento, capaz de detectar la recada de la enfermedad con el mnimo volumen tumoral, compromete igual al paciente y al equipo de salud. Los controles clnicos y paraclnicos deben ser realizados siguiendo pautas estrictas. Los estudios imagenolgicos y los MT, as como la frecuencia de su reiteracin, se ajustarn a cada caso particular, tomndose en cuenta la variedad tumoral, la opcin terapetica y el estadio inicial de la enfermedad. Conceptualmente, el seguimiento ser estricto en el primer ao luego del tratamiento, algo menos en el segundo y ms espaciado en adelante. La aparicin de recadas muy tardas, si bien excepcionales, hacen que los controles se mantengan a lo largo de toda la vida del paciente. 9.7 Melanoma 9.7.1 Introduccin El melanoma maligno (MM) es un tumor maligno originado en los melanocitos que son clulas originadas en la cresta neural. La mayora aparecen en piel, aunque tambin pueden desarrollarse en cualquier otro sector donde migren dichas clulas (mucosas y vsceras). Es una enfermedad predominantemente del adulto y en ms de la mitad de los casos aparece en zonas de piel aparentemente sana.
Diagnosticado en etapas tempranas puede ser curado mediante su reseccin quirrgica.

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Sin embargo una vez que se desarrollan metstasis ningn tratamiento disponible modifica sustancialmente su curso, comportndose como el ms maligno de los tumores cutneos. Surge entonces la importancia de su prevencin y diagnstico tempranos, potenciada por el hecho de que es una enfermedad que puede afectar a individuos jvenes en plena actividad social, familiar y laboral, con el consiguiente impacto que esto produce. Habiendo sido una rara enfermedad en el pasado, su incidencia ha aumentado en forma explosiva en las ltimas dcadas, al punto que su tasa de crecimiento hoy supera a la de cualquier otra forma de cncer. Las razones para el incremento de su incidencia no estn claras pero puede resultar de una mayor exposicin solar de la poblacin como consecuencia de cambios en los hbitos de recreacin y en la indumentaria, de un aumento de las radiaciones UV que alcanzan la superficie terrestre debido a la degradacin localizada de la capa de ozono. Tambin puede influir un mayor ndice de deteccin, consecuencia de un mayor conocimiento de la enfermedad a nivel poblacional. El Uruguay se encuentra en la zona de ms alta incidencia en Latinoamrica. En los ltimos aos se ha documentado un incremento del 28% en la incidencia de melanoma comparando los quinquenios 1989-1993 y 1994-1998. El incremento en la incidencia no se ha acompaado de un aumento paralelo en la mortalidad debido a su diagnstico cada vez ms precoz y a los nuevos abordajes teraputicos. 9.7.2 - Factores de riesgo Afecta a ambos sexos por igual, en algunos casos se encuentra ligero predominio femenino, se incrementa con la edad. La edad mediana al diagnstico es de 45-55 aos, si bien en los ltimos aos existe un mayor nmero de casos en pacientes ms jvenes. Exposicin solar: la radiacin solar UV es considerada el principal agente responsable del desarrollo del MM. No obstante el MM afecta predominantemente a trabajadores de oficina ms que a trabajadores a la intemperie, algunos melanomas ocurren en reas de piel no expuesta al sol (palmas, plantas, glteos, genitales) y la mayora de los casos se ven en edades en las que an no existi una exposicin constante y prolongada al sol. Por lo tanto la relacin entre MM y exposicin solar parece ser compleja, en la que el patrn con mayor riesgo sera aquel caracterizado por perodos breves, intensos e intermitentes de exposicin (fundamentalmente entre los 10 y 19 aos de vida), que pueden actuar como eventos provocadores de la carcinognesis. Una excepcin sera el melanoma lentigo maligno, el cual se desarrolla a nivel de la cara en pacientes aosos y al igual que otros cnceres de piel no melanoma parece relacionarse con la exposicin solar prolongada y acumulativa. En los ltimos aos ha crecido a nivel mundial la preocupacin acerca de la disminucin de la concentracin de ozono en la estratosfera como consecuencia del uso de gases contaminantes. La tendencia social al bronceado recurrindose incluso al uso de camas solares, las cuales se asocian a envejecimiento prematuro, cataratas, cncer de piel no melanoma y melanoma pueden ser tanto o ms peligrosas que la irradiacin solar. Esto es as porque estos equipos tienen un sistema de filtro que enriquece la radiacin total UVA a fin de hacer ms tolerable el proceso de bronceado. La combinacin de la radiacin UVA y la mayor tolerabilidad y por lo tanto mayor tiempo de exposicin explican el alto riesgo que implican estos equipos. Fototipo: los sujetos con fototipo I y II son los de mayor riesgo para desarrollar MM. Las caractersticas fenotpicas asociadas a un riesgo elevado de MM son: piel plida con dificultad para el bronceado y tendencia a quemarse, ojos claros, pelo rubio o pelirrojo, presencia de pecas. Los rubios tienen el doble de riesgo de desarrollar MM que individuos de piel morena o negros. Nevos comunes: normalmente los nevos comunes incrementan su nmero hasta aproximadamente los 20 aos. El riesgo de MM se triplica en sujetos con ms de 5 nevos mayores de 5 mm de dimetro, en comparacin con pacientes con menos nevos. Se piensa que an en pacientes con mltiples nevos comunes, la mayora de los MM no se originan de los mismos sino que lo hacen en zonas de piel sana.

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Nevos atpicos: se define como una mcula hiper pigmentada mayor a 5 mm asociada al menos a 2 de los siguientes factores: policroma, irregularidad, asimetra, bordes indistinguibles. A diferencia de los nevos adquiridos comunes suelen aparecer en zonas corporales no expuestas. Si bien se suelen ver en un entorno de mltiples familiares afectados, sndrome familiar de nevos atpicos (SFNA), tambin pueden verse en forma espordica. Este sndrome implica un riesgo elevado de MM. Formas familiares de melanoma: son poco frecuentes pero los miembros de tales familias son un grupo de alto riesgo identificable. Se estima que el 10% de los melanomas surgen en un contexto familiar de predisposicin gentica. En relacin a los melanomas espordicos, los familiares tienden a presentarse a edades ms tempranas (35 aos) y son ms frecuentes los tumores mltiples. Nevos congnitos: el mayor riesgo se presenta en individuos con grandes nevos congnitos (>15 cm). En los casos que el nevo abarca ms del 5% de la superficie corporal el riesgo de MM es mil veces mayor que en la poblacin general. La mitad de los casos de melanoma que surgen a partir de grandes nevos congnitos ocurren en la primera dcada de la vida por lo que el control clnico, escisin quirrgica o ambos deben implementarse en forma temprana. Antecedentes personales de melanoma: el riesgo de desarrollar una nueva lesin metacrnica en pacientes tratados por melanomas localizados es de 3,6% a 10 aos. Inmunosupresin: facilita el desarrollo de nevos, lo cual trae la pregunta del presunto papel de la inmunodepresin inducida por el sol en el desarrollo de MM en la poblacin general. Los pacientes con antecedentes de transplante de rganos slidos tienen un riesgo aumentado de MM (3x), y el riesgo est directamente relacionado con el grado de inmuno supresin. El riesgo de desarrollar cncer de piel no melanoma es an mayor (65x). Los melanomas desarrollados en el contexto del SIDA u otras inmunodeficiencias congnitas o adquiridas suelen ser mltiples y agresivos. Prevencin y Deteccin Precoz Teniendo en cuenta que el principal factor de riesgo conocido para el desarrollo de MM es la radiacin UV, las estrategias de prevencin primaria estn basadas en la reduccin de la exposicin solar excesiva. Si bien se recomienda la utilizacin de protectores solares con SPF (factor de proteccin solar) 15, stos han demostrado reducir el riesgo de cncer de piel no melanoma, existiendo controversia acerca de su eficacia en la prevencin del MM. La mayora de los estudios han demostrado un incremento en el riesgo de MM con el uso de protectores solares, probablemente debido a su capacidad para evitar las quemaduras solares lo cual puede permitir una exposicin solar ms prolongada Con el incremento en la incidencia del MM y conociendo la particular biologa de esta enfermedad (altamente curable en estadios tempranos, fatal en estadios tardos) las estrategias de diagnstico precoz han adquirido importancia. Dado que los melanomas con un Breslow (espesor mximo de la lesin medido en mm) <1 mm tienen una sobrevida a 10 aos superior al 95%, el objetivo del control es identificar las lesiones finas asociadas con un mejor pronstico. A pesar de estos hechos, teniendo en cuenta la baja frecuencia de MM en la poblacin general, no es redituable la implementacin de programas de tamizaje. Respecto a la prevencin secundaria en sujetos con alto riesgo de MM, estos deben ser instruidos para realizarse auto exmenes y examen mdico cutneo peridicos. 9.7.3 Diagnstico El diagnstico de melanoma es antomo-clnico, es decir se sospecha por la clnica pero se confirma mediante estudio antomo patolgico el cual debe ser realizado en todos los casos. Sntomas y Signos Con ciertas variaciones, en la mayor parte de los casos los melanomas presentan un perodo inicial de crecimiento radial u horizontal -lesin plana- que tiene pigmentacin irregular y contorno geogrfico y / o escotaduras. Esta fase puede durar meses a aos ofreciendo la

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oportunidad para su reconocimiento y exresis quirrgica apropiada antes de la fase de invasin tumoral vertical, de pronstico ms pobre. Los melanomas profundos son lesiones hiper pigmentadas con variaciones en el color, irregularmente sobreelevadas, con contorno irregular, con escotaduras, en ocasiones asociados a ulceracin, prurito y sangrado en lesiones evolucionadas. Para facilitar la toma de decisin diagnstica a los mdicos no dermatlogos se elabor el esquema ABCDE

A=asimetra, B=bordes irregulares o difusos, C=variacin de color, D=dimetro 6mm, E=evolucin (crecimiento, prurito, sangrado, etc.).

La ulceracin y sangrado suelen ocurrir en los melanomas avanzados, y se asocian a un empobrecimiento del pronstico. Los MM pueden topografiarse en cualquier sector pero en hombres afectan con mayor frecuencia el tronco, seguido de cabeza, cuello y MMII, mientras que en mujeres el sector ms afectado son los MMII. Debemos recordar que un 1% de los casos corresponden a lesiones no pigmentadas, los llamados melanomas amelnicos. Los sitios de diseminacin ms frecuentes son los ganglios linfticos, la piel y el pulmn. De todas las localizaciones viscerales las pulmonares son las que tienen mejor pronstico. En los pacientes diseminados al diagnstico las metstasis enceflicas siguen en frecuencia a las pulmonares. Otros sitios de diseminacin frecuente, sobre todo en la evolucin de la enfermedad son el hgado, hueso y tracto gastrointestinal.

El comn denominador de todas las lesiones es su naturaleza cambiante, por lo que cualquier lesin pigmentada que cambia rpidamente de color, tamao, forma o se hace pruriginoso debe inmediatamente evocarnos la posibilidad de un melanoma.

Como complemento del examen clnico se han implementado tcnicas instrumentales como la dermatoscopa o la video dermastoscopa que puede ser realizada en el consultorio, las cuales permiten definir ms claramente las caractersticas de las lesiones hiper pigmentadas y pueden ser de enorme ayuda en el momento de decidir si una lesin ser extirpada para estudio anatomo-patolgico o no.

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Biopsia exresis Preferentemente se realizar una biopsia exisional a mrgen mnimo de la lesin sospechosa. Es deseable que el informe anatomo-patolgico incluya adems de la confirmacin diagnstica el Breslow, a partir del cual se decidirn los mrgenes de reseccin definitiva. Constituye un factor pronstico relevante y aporta elementos para considerar la realizacin de otras maniobras como la deteccin y exresis de ganglio centinela. La presencia o no de ulceracin y el nmero de mitosis por campo. Paraclnica La estadificacin habitual de los pacientes portadores de MM incluye la realizacin de Rx de trax en todos los casos, TAC de trax-abdomen-pelvis, si presenta sintomatologa TAC de crneo. En los estados clnicamente locales con Breslow entre 1 y 4 mm muchos autores recomiendan la realizacin de deteccin y estudio del ganglio centinela ya que de resultar positivo la OMS considera que es el principal factor pronstico en este grupo de pacientes. El uso de centellografa con MIBI marcado con tecnesio 99 para detectar metstasis ganglionares y viscerales en melanoma fue propuesta y desarrollada en nuestro pas y actualmente se utiliza en muchos pases en forma no estandarizada habiendo demostrado una correcta relacin costo/beneficio. Finalmente el PET ha demostrado a nivel mundial una excelente capacidad diagnstica de metstasis viscerales aun en ausencia de sospecha clnica en el melanoma. Esta tcnica de alto costo ser implementada en nuestro pas en los prximos aos. 9.7.4 - Tratamiento Ciruga: Como se dijo, la biopsia escisional seguida del diagnstico histolgico y estadificacin, constituye un paso diagnstico luego del cual y en funcin del Breslow se realizar la ampliacin de los margenes de acuerdo a necesidades, en un segundo tiempo lo que ha demostrado beneficio en trminos de sobrevida. Es fundamental una reseccin con mrgenes de piel sana, adecuados al Breslow, dado que virtualmente todos los pacientes con recurrencia local fallecen por enfermedad metastsica. Dado que grandes resecciones de piel pueden resultar en dficit funcionales y/o estticos se ha estudiado cul es el margen de escisin mnimo necesario sin comprometer la probabilidad de curacin. En lesiones con Beslow menor de 1 mm la ampliacin se realiza con mrgen de 1 cm y en lesiones con Breslow menor de 2 mm el mrgen debe ser de 2 cm. Si bien no se ha demostrado beneficio en trminos de sobrevida global ni libre de enfermedad, los autores europeos aconsejan un mrgen de 3 cm en lesiones con Breslow mayor de 2 mm. No existe evidencia en el sentido que un mrgen mayor logre ningn beneficio . Con una adecuada reseccin del tumor primario es excepcional la recurrencia local, definida como la recada a menos de 5 cm de la cicatriz. La recada local puede ser manifestacin de un comportamiento biolgico ms agresivo, pero nunca debera resultar de un margen quirrgico comprometido. Los factores locorregionales asociados con la probabilidad de recurrencia son en lo clnico la localizacin en cabeza y cuello seguida por MMII, tronco y MMSS, en lo histolgico: ulceracin, espesor de Breslow, nmero de mitosis por campo y finalmente como factor regional la presencia clnica o subclnica (demostrada por ganglio centinela) de ganglios metastsicos. La reseccin de las metstasis que son nicas, en un sitio accesible y factible de ser resecadas completamente, tiene la potencialidad de ser el nico tratamiento eventualmente curativo. Radioterapia: Si bien el melanoma no se caracteriza por su particular radio sensibilidad, la ausencia de tratamientos demostradamente efectivos aparte de la ciruga llevan a la utilidad de la RT como complemento a la misma en casos de insuficiencia quirrgica, de compromisos ganglionares significativos o persistentes o de no reseccin, tanto a nivel primario como ganglionar. Tambin se indica en secundarismo seo y del SNC.

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Quimioterapia: A pesar de muchos aos de investigaciones con muchas drogas y combinaciones de las mismas, ningn tratamiento sistmico adyuvante ha demostrado en forma concluyente mejorar la sobre vida global de estos pacientes. El melanoma metastsico es por definicin incurable y de mal pronstico, con una sobre vida mediana de slo 6-9 meses. En este contexto los tratamiento sistmicos logran respuestas completas en una pequea proporcin de pacientes. Terapias Biolgicas El interferon es una de las opciones terapeticas sugeridas para el tratamiento adyuvante, pese a lo cual no ha demostrado resultados en trminos de sobrevida global. Cuando se usan a altas dosis se agrega una elevada toxicidad de estos regmenes, su altsimo costo, y pobres respuestas lo que hace que estos planes sean muy poco utilizados. 9.7.5 Seguimiento Tiene por objetivo fundamental la deteccin de recurrencias y de segundos melanomas. El examen clnico incluyendo palpacin de la cicatriz, regiones ganglionares regionales y la inspeccin de la piel es la clave para la deteccin de las recadas. En pacientes con enfermedad localizada el seguimiento clnico ser anual de por vida.

Evitar la exposicin solar a horas inadecuadas y sin proteccin, asociados a un control peridico de pacientes de riesgo, son las mejores formas de controlar esta enfermedad.

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10 - ASESORAMIENTO AL PACIENTE ONCOLGICO Y SU FAMILIA

Aspectos Laborales

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10- ASESORAMIENTO AL PACIENTE ONCOLGICO Y SU FAMILIA ASPECTOS LABORALES Introduccin Este captulo informa la metodologa utilizada por el Banco de Previsin Social (BPS) para evaluar los impedimentos de las personas portadoras de cncer y su ubicacin en clases. Estas normas se encuentran publicadas en el BAREMO, elaborado por tcnicos del BPS en consulta con compaas aseguradoras y aprobadas por el referido organismo (Decreto 381/998 de la ley 16.713 del 3.9.1995 para todas las actividades amparadas por el BPS) Consideraciones generales y definiciones Impedimento: se refiere a una enfermedad, una disminucin fsica o psquica; a una anormalidad anatmica; a una perdida anatmica, funcional o psquica. Impedimento Permanente: es la situacin en la cual el impedimento permanece estable o irreversible despus de haberse agotado los medios curativos y de rehabilitacin de que se disponga en forma habitual en el territorio de la Repblica Oriental del Uruguay. Un impedimento permanente debe ser considerado como tal, cuando se considere que el mismo (con o sin tratamiento mdico), no presentar una variacin sustancial (>3%) durante el prximo ao. Si un impedimento no es considerado como permanente, de acuerdo a estos considerandos, no deber ser tenido en cuenta a fin de ser evaluado por estas normas. Invalidez: es un concepto ms amplio que el anterior. Se refiere a una decisin o definicin tcnico administrativa, respecto a cuando un impedimento asociado a los factores llamados complementarios (edad, puesto de trabajo, nivel cultural), producen una perdida en la capacidad de la persona que le impide realizar un trabajo compatible con sus capacidades remanentes. En forma total o parcial. Actualmente, el diagnstico de cncer no significa por s mismo invalidez. El paciente con cncer atraviesa por distintas etapas a lo largo de su enfermedad determinando cada una de ellas necesidades desde el punto de vista psico-fsico. La repercusin en los aspectos laborales de cada una de las personas afectadas es variable, debindose considerar el tipo de tumor, el tratamiento recibido, el estadio clnico y el estado psquico del paciente. Estos parmetros se relacionan con la tarea que desempea el trabajador y con el medio ambiente laboral. La valoracin del menoscabo que el cncer produce en la capacidad de trabajo ser realzada luego que se hayan aplicado las correspondientes medidas teraputicas (medicamentos, cirugas, rehabilitacin) o despus de tiempo deber ser tenido en cuenta en la evaluacin final por parte de l o los mdicos peritos actuantes. El estudio del menoscabo debe tener una concordancia entre los sntomas clnicos y los estudios complementarios. Para ello se deber contar con el informe de los mdicos tratantes informe de la asistencia obtenida en instituciones de asistencia del sistema de salud; los correspondientes estudios complementarios pertinentes, as como los resultados de estudios antomo- patolgicos. Los mdicos del BPS utilizan como indicadores para la asignacin de menoscabo las siguientes clasificaciones: Clasificacin por extensin (TNM) (la misma que se utiliza para estadificar a los tumores) T: Tumor primitivo (profundidad de la invasin del cncer) Tx: Tumor no evaluable T0: sin evidencia clnica de tumor primitivo Tis: invasin in situ

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T1, T2, T3, T4 : de acuerdo al tamao o extensin local del tumor primario N: metstasis en ganglios linfticos Nx: no evaluable N0: sin metstasis en ganglios linfticos N1, N2, N3: segn el compromiso regional de los ganglios linfticos M: metstasis a distancia (enfermedad diseminada) Mx: no evaluable M0: sin evidencia de metstasis a distancia M1: con existencia demostrada de metstasis Tabla 16. Clasificacin por Estadios Carcinoma oculto: Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV Tx T1 T1 T2 T2 T3 T4 cualquier N0 N0 N1 N0 N2 N2 cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Para clasificar el deterioro funcional producido a partir de la lesin neoplsica, es posible la aplicacin de estos criterios: Escala de Karnofsky Grado 0: Grado 1: Grado 2: Grado 3: Grado 4: con actividad normal y capacidad para realizar todas las actividades que desempeaba previamente. con restriccin al ejercicio fsico intenso, pero con capacidad para el trabajo ligero y la de ambulacin. con capacidad para valerse por s mismo y para la de ambulacin, pero con incapacidad para cualquier clase de trabajo. Permanece en cama o sentado menos de 50% con capacidad limitada para valerse por s mismo, pasa en cama o sentado ms del 50% del tiempo diurno. completamente incapacitado.

Procedimiento de Evaluacin El cncer es objetivado por los mdicos del BPS a travs de la siguiente documentacin quedando a juicio de l o los mdicos peritos actuantes solicitar otros estudios no mencionados y que contribuyan a una mejor y ms completa valoracin diagnstica. Anamnesis (historia actual, antecedentes familiares, personales) Examen clnico Evolucin cronolgica Historia laboral Exmenes de valoracin general Estudios radiolgicos Endoscopias Anatomas patolgicas Para el clculo del porcentaje global de incapacidad se tiene en cuenta el tipo de tumor, tratamiento recibido, estadio clnico, estado psquico del paciente todo lo cual se relaciona con la tarea que desempea el trabajador y con el medio ambiente labora.

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Afecciones que producen menoscabo Se consideran como portadores de menoscabo de grado severo a las personas con enfermedad neoplsica de tipo histolgico maligno, que por su ubicacin o extensin sean inoperables o estn sin posibilidades de control por otros tipos de planes teraputicos. Se incluyen las recidivas posteriores a tratamientos quirrgicos y las metstasis a distancia, tabla 17. Tabla 17. Valoracin del Menoscabo Global de la Persona con Impedimento Neoplsico Clase I < 25% Enfermedad neoplsica localizada Tis (cncer in situ) o T1N0 Perodo libre de enfermedad mayor o no a 2 aos Clase II 26 a 50% Portador de cncer con o sin invasin ganglionar loco regional Perodo libre de enfermedad menor a 2 aos Clase III 51 a 65% Portador de cncer con extenso compromiso loco regional (ganglionar o visceral) Remisin clnica luego de recada loco regional o a distancia (M1) Escala de Karnofsky grados 1 o 2 Clase IV >66% Portador de cncer Escala de Karnofsky grado 2, 3 o 4 Evidencia de metstasis a distancia (estadio IV TNM) Ausencia de respuesta a los tratamientos oncolgicos instituidos Ausencia de posibilidad de tratamiento oncolgico (con tratamiento sintomtico y / o paliativo Derechos de los pacientes oncolgicos Los trabajadores que enferman pueden ampararse al Seguro por Enfermedad (ex-DISSE) hasta un plazo de 1 ao con prorroga de un ao ms y de no retomar la actividad laboral (en un plazo variable siempre antes de los 2 aos), pueden ser pasibles de una jubilacin. Existen 2 modalidades de acuerdo al porcentaje de incapacidad laboral: Subsidio transitorio: beneficio que se otorga al trabajador por nica vez en su vida por un plazo de 3 aos. (50 a 66% de menoscabo determinado por especialista y / o junta mdica). Se trata de una jubilacin para SU tarea. No corresponde el pago de cuota mutual por parte del BPS. Se consideran como aos trabajados a los efectos de un retiro jubilatorio posterior. El monto mensual del subsidio transitorio por incapacidad parcial ser equivalente al 65% del sueldo bsico jubilatorio, calculado de acuerdo al artculo 27 de la ley 16.713. El derecho a percibir el subsidio transitorio por incapacidad parcial, se configura en el caso de la incapacidad absoluta y permanente para el empleo o profesin habitual, sobrevenida en actividad o en perodos de inactividad compensada, cualquiera sea la causa que la haya originado, siempre que se acredite: A. No menos de dos aos de servicios, de acuerdo a lo dispuesto en el artculo 77 de la presente ley, de los cuales seis meses, como mnimo, deben haber sido inmediatamente previos a la incapacidad. Para los trabajadores que tengan hasta veinticinco aos de edad slo se exigir un perodo mnimo de servicios de seis meses que debern ser inmediatamente previos a la incapacidad. B. Que se trate de la actividad principal, entendindose por tal la que proporciona el ingreso necesario para el sustento.

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C. Se haya verificado el cese en la misma. Si la incapacidad se hubiese originado a causa o en ocasin del trabajo, no regir el perodo mnimo de servicios referido. Esta prestacin se servir, de acuerdo al grado de capacidad remanente y a la edad del afiliado, por un plazo mximo de tres aos contados desde la fecha de la incapacidad o desde el vencimiento de la cobertura de las prestaciones por enfermedad y estar gravada de igual forma que los dems perodos de inactividad compensada. Si dentro del plazo antes indicado la incapacidad deviene absoluta y permanente para todo trabajo, se configurar jubilacin por incapacidad total. Si la incapacidad absoluta y permanente para el empleo o profesin habitual subsistiera al cumplir el beneficiario la edad mnima requerida para la configuracin de la causal comn, aqulla se considerar como absoluta y permanente para todo trabajo, salvo que el beneficiario opte expresamente por reintegrarse a la actividad. Jubilacin total por incapacidad: la junta mdica o el especialista determina que el menoscabo es mayor de 66 % por lo que el trabajador no puede tener ningn desempeo laboral, en general sin lmite de tiempo. La causal de jubilacin por incapacidad total, se configura por la ocurrencia de cualesquiera de los siguientes presupuestos: A. La incapacidad absoluta y permanente para todo tipo de trabajo, sobrevenida en actividad o en perodo de inactividad compensada, cualquiera sea la causa que la haya originado y siempre que se acredite no menos de dos aos de servicios reconocidos, de acuerdo al artculo 77 de la presente ley, de los cuales seis meses, como mnimo, deben haber sido inmediatamente previos a la incapacidad. Para los trabajadores que tengan hasta veinticinco aos de edad slo se exigir un perodo mnimo de servicios de seis meses que debern ser inmediatamente previos a la incapacidad. B. La incapacidad absoluta y permanente para todo trabajo, a causa o en ocasin del trabajo, cualquiera sea el tiempo de servicios. C. La incapacidad laboral absoluta y permanente para todo trabajo, sobrevenida dentro de los dos aos siguientes al cese en la actividad o al vencimiento del perodo de inactividad compensada, cualquiera sea la causa que hubiera originado la incapacidad, cuando se computen diez aos de servicios reconocidos, de acuerdo al artculo 77 de la presente ley, como mnimo, siempre que el afiliado no fuera beneficiario de otra jubilacin o retiro, salvo la prestacin que provenga del rgimen de jubilacin por ahorro individual definido en la presente ley. Cuando se determine la existencia de una incapacidad absoluta y permanente para el empleo o profesin habitual, se establecer el momento en que deber realizarse el examen definitivo, as como si el afiliado debe someterse a exmenes mdicos peridicos, practicados por servicios del Banco de Previsin Social o por los que ste indique. El beneficiario deber necesariamente presentarse a dichos exmenes y la ausencia no justificada a los mismos, aparejar la inmediata suspensin de la prestacin. Esta dejar tambin de servirse, si al practicarse los exmenes peridicos dispuestos, se constatare el cese de la incapacidad. Quienes habindose incapacitado en forma absoluta y permanente para todo trabajo, no configuren la causal de jubilacin por incapacidad total, por no reunir los requisitos antes establecidos, podrn acceder a la prestacin asistencial no contributiva por invalidez, en las condiciones previstas por el artculo 43 de la presente ley. Las personas que no estn amparadas al Seguro por Enfermedad, pueden solicitar si as lo entienden, una pensin por invalidez (incapacidad absoluta para todo tipo de trabajo remunerado). Este trmite implica una evaluacin mdica (peritaje) y una evaluacin socioeconmico familiar (a cargo de tcnicos especializados). El sueldo bsico de pensin ser equivalente a la jubilacin que le hubiere correspondido al causante a la fecha de su fallecimiento, con un mnimo equivalente a la asignacin de la jubilacin por incapacidad total.

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Si el causante estuviere ya jubilado o percibiendo el subsidio transitorio por incapacidad parcial, el sueldo bsico de pensin ser la ltima asignacin de pasividad o de subsidio. La asignacin de jubilacin comn, por incapacidad total y por edad avanzada y la del subsidio transitorio por incapacidad parcial otorgadas de acuerdo al rgimen de jubilacin por solidaridad intergeneracional, no podr exceder de $4.125 (cuatro mil ciento veinticinco pesos uruguayos), sin perjuicio de la prestacin que pueda corresponder de acuerdo al rgimen de jubilacin por ahorro individual obligatorio. Al trabajador en actividad tambin le corresponde, solicitar si fuese necesario material de prtesis que pueden variar desde material completo de ostomas, pelucas de pelo natural o sinttico y prtesis siliconas externas, internas y expansores, piernas ortopdicas, etc. Para cualquiera de estas prestaciones el interesado deber presentarse en el BPS con receta mdica certificando el diagnstico y que es lo que necesita y cedula de identidad vigente y en buen estado. Asimismo el rea Prestaciones Sociales puede conceder en usufructo una vivienda. Se realiza una evaluacin del adjudicatario otorgndose un puntaje mayor a los pacientes oncolgicos. En la Intendencia Municipal de Montevideo el paciente oncolgico puede tramitar el pase libre que le permite viajar gratuitamente en el transporte urbano. As mismo se les otorga un carn de prioridad de asiento. El INDA (Instituto Nacional de Alimentacin) otorga la canasta alimentaria reforzada a pacientes con cncer.

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11 INSTITUCIONES DE REFERENCIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE ONCOLGICO

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Programa Nacional de Control del Cncer (PRONACCAN) Programa Nacional de control de cncer de mama Programa Nacional de control de cncer digestivo Programa Nacional de control de cncer de cuello uterino Facultad de Medicina Ctedra de Oncologa Clnica Ctedra de Oncologa Radioterapia Ctedra de Hematologa Departamento Clnico de Ciruga Departamento Clnico de Medicina Ctedra de Salud Ocupacional Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria Instituto Nacional del Cncer Centro Hospitalario Pereira Rosell Oncologa Mdica y Radioterapia Servicio de Hemato-oncologa Peditrico Servicio de Ginecologa Hospital Pasteur Servicio de Oncologa Hospital Maciel Servicio de Oncologa y Servicio de Hematologa Red Asistencial de los Servicios de Salud del Estado Hospital Militar Servicio de Oncologa Hospital Policial Servicio de Oncologa Servicios Asistenciales de la Federacin Mdica del Interior Instituciones de Asistencia Mdica Colectiva. Clnicas Privadas de Diagnstico y Tratamiento Comisin Honoraria de Lucha contra el cncer Sociedad de Ostomizados Intendencia Municipal de Montevideo Divisin Salud y Divisin Transporte Instituto Nacional de Alimentacin Banco de Previsin Social

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12 BIBLIOGRAFA CONSULTADA Y RECOMENDADA

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Apud, Carta del Caribe para la Promocin de la Salud, 1993. Anexo III, Promocin de la Salud: una antologa, OPS, serie Paltex, Publicacin Cientfica N. 557, Pg. 378. Baremo rea de Medicina Laboral Prestaciones Banco de Previsin Social Uruguay (2002). En: http://www.bps.gub.uy/Baremo//01%20-%20Introdicci%C3%B3n.doc Benia W., De Mucui B., De Len I., Contera M. Situacin Epidemiolgica del Uruguay 2004. Departamento de Medicina Preventiva y Social. Facultad de Medicina. UDELAR. Bruera E, De Lima L. Cuidados Paliativos. Guas para el Manejo Clnico. OPS. OMS. AO 2004 Cancer in older adults. Oncologist-approved cancer information fron the American Society of Clinical Oncology. 2006. Cancer in young adults. Oncologist-approved cancer information fron the American Society of Clinical Oncology. 2006. Carta de Bangkok para la Promocin de la Salud en un Mundo Globalizado, 2005. En: http://www.who.int/healthpromotion/conferences/6gchp/BCHP_es.pdf Carta de Ottawa Para la Promocin de la Salud (Ottawa Charter for Health Promotion). Salud Publica Educ Salud 2001; 1 (1): 19-22. En: http://webs.uvigo.es/mpsp/rev01-1/Ottawa-01-1.pdf Cerqueira, MT. Curso Especial de Posgrado Atencin Integral de Salud 2003, OPS/OMS, 1997. Cerqueira, MT. Curso Especial de Posgrado Atencin Integral de Salud. 2003, OPS 1999. Cuidando a un enfermo en casa. Manual para la familia. PACI. Programa de Asistencia Continua Integral. Ministerio de Salud. Hospital Nacional Baldomero Sommer. Programa Argentino de Medicina Paliativa. FEMEBA. De Simone Vilma G. Fundamentos de Cuidados Paliativos y Control de Sntomas Pallium. Latinoamrica. Tripodoro.2004 Devita, Vincen T. Principios y Prcticas de Oncologa. 7 Edicin. Ed. Lippincott Williams & Wilkin. Ao 2005. Gmez Batiste X, Planas Domingo J, Roca Casas J, Viladiu Zuenada P. Cuidados Paliativos en Oncologa Editorial JIMS, 1996. Espaa Gmez Sancho M, De Simone Gustavo et al. Avances en Cuidados Paliativos Ediciones GAFOS Espaa 2003. Gua de Cuidados Paliativos. Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos. SECPAL. www.secpal.com Gua de Practica Clnica en Internet. Atencin Primaria en la Red J. F. Garca Gutirrez y R. Bravo Toledo. Escuela Andaluza de Salud Pblica (Granada) y rea 10 de Atencin Primaria. Getafe. Madrid. Atencin Primaria. Vol. 28 N 1. 15 de junio de2001. Gua de Referencia Rpida de Prevencin del Cncer Colo-rectal Gua Tcnica de Prevencin y Control del Cncer de Mama Guas para la promocin de la salud orientada a la prevencin y control del cncer. Plan Nacional para el fortalecimiento de la prevencin y control del Cncer Lima, Per. Febrero 2007. II Atlas de Incidencia del Cncer en el Uruguay. 1996-1997 Barrios, Vasallo, De Stefani, Ronco.

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Promocin de la Salud. Glosario OMS. Ginebra. En: http://www.bvs.org.ar/pdf/glosario_sp.pdf Promocin de Salud Como construir una vida saludable Restrepo H.E. 2001 pp29 Editorial Panamericana, Bogota Colombia. Recursos para la Planificacin de un programa Nacional de Control del Cncer para las Organizaciones No Gubernamentales. UICC, 2006 Saunders C. Cuidados de la Enfermedad Maligna Terminal Editorial Salvat. 1984. Tomasina F, Len I. Anlisis del Sistema de Salud del Uruguay. CLAEH Uruguay Departamento de Medicina Preventiva y Social. Facultad de Medicina. UDELAR. Twycross R. Introducing Palliative Care 4rd. Eds. Radcliffe Med Press: 2003; 4-8. Vasallo J, Barrios E. Actualizacin ponderada de los factores de riesgo del cncer. Montevideo: Comisin Honoraria de Lucha contra el Cncer, 2003: 87.

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