RECUEIL DINFORMATIONS PATRIMONIALES

Pralablement tout investissement financier, il est important, dans un premier temps, dtablir un diagnostic de votre situation patrimoniale intgrant toutes les dimensions du patrimoine priv et professionnel, et dans un second temps, de dterminer votre sensibilit au risque en vue de vous proposer une allocation dactifs cohrente. A cet effet, nous vous proposons le recueil dinformations patrimoniales suivant comportant un questionnaire patrimonial et un questionnaire profil de risques.

Nom du cabinet : ... N CIF : ...................

Nom :............ Prnom : .. Adresse : ............ Tlphone domicile : Tlphone portable : Tlphone professionnel : .. Fax : .. E-mail : ............

Fait le : ........................................................................... A :................................................................ Signature :

Les informations recueillies dans le prsent formulaire font lobjet dun traitement informatique destin tablir un diagnostic de votre situation patrimoniale et de celle de votre foyer, et vous conseiller relativement la gestion de votre patrimoine dans le cadre des activits professionnelles de conseil en gestion de patrimoine indpendant. Ces informations sont ncessaires pour permettre au cabinet de raliser ses missions. Le dfaut de rponse peut avoir des consquences sur la ralisation conforme des missions du cabinet. Les destinataires des donnes sont les conseils en gestion de patrimoine indpendants eux-mmes, leur personnel conformment leurs attributions internes, et les destinataires habituels du conseil en gestion de patrimoine indpendant habilits recueillir certaines informations en fonction de leurs attributions respectives. Conformment la loi informatique et liberts n78-17 du 6 janvier 1978, vous bnficiez dun droit daccs et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au cabinet NOM ET COORDONNEES. Vous pouvez galement, pour des motifs lgitimes, vous opposer au traitement des donnes vous concernant et en demander la suppression, sauf lorsque la loi exclut ce droit.

QUESTIONNAIRE PATRIMONIAL SITUATION FAMILIALE

Vous : Nom : .......................... Nom de jeune fille : ................... Prnom : ....... Date et lieu de naissance : .... Profession : ...... Statut social :.... Artisan Profession librale Commerant Salari cadre Fonctionnaire Salari non cadre Retrait Conjoint : Nom : .......................... Nom de jeune fille : ................... Prnom : ....... Date et lieu de naissance : .... Profession : ...... Statut social :.... Artisan Profession librale Commerant Salari cadre Fonctionnaire Salari non cadre Retrait Situation familiale : Mari Clibataire Divorc ou spar Rgime matrimonial : Communaut dacquts Sparation de biens

PACS Veuf Concubin

Communaut de biens et acquts Participation aux acquts

Communaut universelle Donation entre poux Contrat de mariage Donation au profit de vos enfants ou vos petits-enfants Communaut universelle avec attribution intgrale au survivant Enfants :
Nom - Prnom Date de naissance Sont-ils votre charge fiscalement ? Ont-ils des enfants ?

VOTRE PATRIMOINE
I.

PATRIMOINE FINANCIER

Liquidits (compte chque, CODEVI, CEL, LEP, livrets, etc.)

Dsignation Organisme Valeur actuelle Dtenteur1 Prcisions complmentaires (diffrs, etc.)

Placements terme (billets de trsorerie, compte courant dentreprise, FCPI, fonds d'investissements de proximit, PEE, PEL, PEP bancaire, etc.)
Dsignation Organisme Valeur actuelle Dtenteur1 Date de souscription Prcisions complmentaires (taux de rendement, primes, etc.)

Assurances-vie (assurance-vie, PEP assurances, etc.)

Dsignation Organisme Valeur actuelle Dtenteur1 Date de souscription Bnficiaires Prcisions complmentaires (type de contrat, taux, primes, etc.)

Le dtenteur peut tre Monsieur, Madame, un de vos enfants ou bien la communaut

 Valeurs mobilires (compte titre ordinaire, PEA, parts sociales ou actions non cotes, bons de souscription, etc.)
Dsignation Organisme Valeur actuelle Dtenteur1 Date de souscription

II.

PATRIMOINE IMMOBILIER

Immobilier de jouissance (rsidence principale, rsidence secondaire, etc.)

Dsignation2 Dtenteur1 Forme de proprit3 Date d'acquisition Valeur d'acquisition Valeur actuelle Charges associes Crdits en cours (capital emprunt, restant d, dure, taux, etc.)

Immobilier de rapport (location, SCI, SCPI, etc.)

Dsignation2 Dtenteur1 Forme de proprit3 Date d'acquisition Valeur d'acquisition Valeur actuelle Revenus Charges Crdits en cours (capital emprunt, restant d, dure, taux, etc.)

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Le dtenteur peut tre Monsieur, Madame, un de vos enfants ou bien la communaut Dsignation : maison, appartement, chambre de bonne, monument historique Forme de proprit : pleine proprit (PP), usufruit (US), nue-proprit (NP)

III. PATRIMOINE PROFESSIONNEL (parts sociales, clientle, fonds de commerce, etc.)

Dsignation Dtenteur1 Valeur patrimoniale ou capital dtenu Charges associes Prcisions complmentaires (crdits en cours, distribution des dividendes, etc.)

Au sein de votre entreprise, avez-vous mis en place : un accord dintressement un plan pargne entreprise Un pacte dactionnaire a-t-il t sign ? oui non

un accord de participation un plan pargne retraite collectif (PERCO)

IV. DIVERS Vhicules

Dtenteur1 Constructeur Modle Date de premire circulation Valeur actuelle

Autres biens (mtaux et pierres prcieuses, objets d'antiquit, objets d'art, bateaux, avions, bijoux, etc.)
Dsignation Valeur actuelle Dtenteur1

Le dtenteur peut tre Monsieur, Madame, un de vos enfants ou bien la communaut

CREDITS ET CHARGES DIVERSES I. EMPRUNTS (emprunts, prts immobiliers, dettes, crdit consommation, etc.)
Objet1 Organisme prteur Date dorigine Capital emprunt Captial restant d Taux Dure Type de prt2 Emprunteur3 Prcisions complmentaires

II. IMPTS ET TAXES (impt sur le revenu, CSG, CRDS, ISF, taxes foncires, taxes d'habitation, etc.)
Dsignation Anne en cours Anne N-1 Anne N-2

III. ENGAGEMENT HORS BILAN (nature, valuation et chance des cautions, hypothques, bail cd et dure, stock-option, contrats de prvoyance, etc.) ................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................

1 2

Raisons de l'emprunt : rsidence principale, immobilier locatif, automobile, etc. Type de remboursement : in fine, amortissable, etc.

L'emprunteur peut tre Monsieur, Madame, un de vos enfants ou bien la communaut

BUDGET

REVENUS Dsignation1 Montant annuel Dsignation2

CHARGES Montant annuel

1 2

Revenus : salaires, revenus professionnels, pension de rversion, revenus fonciers, revenus mobiliers, etc. Charges : loyers, remboursements de prts, pensions, impts, etc.

RETRAITE ET PREVOYANCE

Vous

Conjoint

Disposez-vous dun bilan de retraite ?

Oui Non

Date :

Oui Non

Date : .

Avez-vous mis en place des solutions de retraite complmentaire ?

Oui Avez-vous opt pour la rversion ? oui Non

non

Oui Avez-vous opt pour la rversion ? oui Non

non

I. SOLUTIONS DE RETRAITE COMPLMENTAIRE (PERP, contrat loi Madelin, contrat de retraite dentreprise, etc.)
Vous Dsignation Cotisations annuelles Dsignation Conjoint Cotisations annuelles

II. INVALIDIT-DCS (rentes conjoints, indemnits journalires, capital-dcs, etc)

Dsignation Vous Conjoint

QUESTIONNAIRE PROFIL DE RISQUES

MONTANT DE LINVESTISSEMENT ENVISAG :

1. EXPRIENCE DES PLACEMENTS FINANCIERS EN GNRAL Question 1 : Avez-vous dj investi dans les actions ou dans les supports investis en actions ? Oui, jtais satisfait Oui, je ntais pas satisfait et je suis prt investir nouveau Oui et je ne souhaite plus investir sur ce type dactifs Non mais cest ce que jenvisage dsormais Non et je ne lenvisage pas

Question 2 : Plus prcisment, avez-vous dj investi dans les produits suivants ? Actions en direct (titres vifs) OPCVM (SICAV ou FCP) FCPI (fonds commun de placement dans linnovation) ou FCPR (fonds commun de placement risques) oui Autres (options, gestion alternative) oui oui non oui non non non

Question 3 : Selon quelle frquence suivez-vous vos placements actuels ? Hebdomadaire Mensuelle Trimestrielle Annuelle

Question 4 : Avez-vous dj subi une baisse de valeur de vos placements financiers ? Non Oui, une baisse de valeur infrieure 15% Oui, une baisse comprise entre 15% et 25% Oui, une baisse comprise entre 25% et 35% Oui, une baisse suprieure 35%

2. OBJECTIFS DE LINVESTISSEMENT Question 5 : Quattendez-vous de votre placement ? Valoriser votre capital sans revenu complmentaire Prserver de votre capital Gnrer des revenus complmentaires

Question 6 : La dure envisage de linvestissement ? Moins de 2 ans Entre 2 et 5 ans Entre 5 et 8 ans + de 8 ans 10

Question 7 : Quel pourcentage de votre actif total cet investissement reprsente-t-il ? (en excluant votre rsidence principale) Moins de 25% Entre 25% et 50% Entre 50 et 75% Plus de 75%

Question 8 : Vous investissez 100 000 , tes-vous prt accepter que votre investissement puisse chuter ou progresser de : - 5 000 ou + 10 000 - 10 000 ou + 20 000 - 20 000 ou + 35 000 - 35 000 ou + 50 000

Question 9 : Les courbes ci-dessous prsentent les fluctuations des cours de trois placements hypothtiques sur 15 ans. Quel est le placement avec lequel vous seriez le plus laise ?

700 600 500 400 300 200 100

92 94 95 98 00 01 02 03 04 3 6 7 9 05 19 9 19 9 19 9 19 9 19 19 19 19 20 20 20 20 20 20 20 06

Placement A Placement B Placement C

Je choisis le placement A Je choisis le placement B Je choisis le placement C Question 10 : Quelle serait votre raction si la valeur de votre investissement venait chuter brusquement de manire importante ? Je passerais des nuits blanches Je trouverais cela trs dsagrable Cela serait dommage mais je sais que cela peut arriver Je continuerais dormir sur mes deux oreilles

Question 11 : Pour rsumer, pour cet investissement ? Vous voulez avoir un placement sr, quitte bnficier dune performance moins leve Vous acceptez de prendre un minimum de risque pour amliorer la rentabilit de votre placement Vous recherchez avant tout la plus value, quitte prendre des risques ? Prcisions ventuelles du client : Fait ..Le Signature du client 11

COPIES DES DOCUMENTS A FOURNIR 1

SITUATION FAMILIALE Votre carte didentit (recto et verso) La carte didentit de votre conjoint (recto et verso) Votre livret de famille Votre contrat de mariage / donations / jugement de divorce Un justificatif de domicile de moins de 3 mois (facture EDF ou de tlphone fixe)

PATRIMOINE FINANCIER Vos trois derniers relevs de votre compte chque principal Vos trois derniers avis dimposition Votre dernire dclaration de revenus (les dclarations 2042 et 2044) Votre dernier bilan ou de votre dernire liasse fiscale 2035 (pour les professions librales) Votre dernire dclaration ISF Vos dernires taxes foncires et dhabitation pour lensemble de vos immeubles Les tableaux damortissements des prts personnels en cours Vos dernires situations de lensemble de vos comptes : comptes chques, livrets, PEL, CEL, PEA, assurance-vie, etc.

RETRAITE-PRVOYANCE Vos derniers bulletins de salaire Votre relev de carrire Votre relev de points de retraite Vos contrats de retraite complmentaire Vos contrats de prvoyance

1. Cocher les cases correspondantes

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