Exanthematous Drug Reactions

Novasari, S.Ked

Kepaniteraan Klinik Senior Bagian/Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin /Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin Palembang

I. PENDAHULUAN Erupsi obat dapat terjadi akibat pemakaian obat, yaitu obat yang diberikan oleh dokter dalam resep, atau obat yang dijual bebas, termasuk campuran jamujamuan. Yang dimaksud dengan obat adalah senyawa atau produk yang digunakan untuk eksplorasi atau mengubah keadaan fisiologik atau patologik dengan tujuan mendatangkan keuntungan bagi si pemakai obat untuk diagnosis, terapi maupun profilaksis. Pemberian obat secara topical dapat pula menyebabkan alergi sistemik akibat penyerapan obat di kulit. 1 Obat makin lama makin banyak digunakan oleh masyarakat sehingga reaksi terhadap obat juga meningkat, yaitu reaksi simpang obat (adverse drug reaction) atau RSO. Reaksi yang terjadi dapat ringan sampai berat hingga mengancam jiwa. RSO yang bermanifestasi pada kulit dan mukosa disebut erupsi obat. Mekanisme terjadinya erupsi obat dapat secara non imunologik dan imunologik, tetapi sebagian besar merupakan reaksi imunologik. Erupsi obat dengan mekanisme imunologik disebut erupsi obat alergik (EOA). Satu macam obat dapat dapat menyebabkan lebih dari satu jenis erupsi, sedangkan satu jenis erupsi dapat disebabkan oleh bermacam-macam obat. 1 Exanthematous drug reactions atau erupsi eksantematosa merupakan salah satu jenis erupsi obat yang dikarenakan reaksi hipersensitivitas tipe IV dikarenakan pemakaian obat secara oral maupun parenteral.dengan gambaran

klinisnya

berupa perubahan eritematosa tanpa disertai bula atau pustule.

Seringkali erupsi ini generalisata dan simetris, dapat terdiri dari eritema, macula yang berkonfluens, dan atau papul yang tersebar di wajah, telapak tangan, dan kaki.
3

Erupsi obat ini disebut juga erupsi makulopapular atau morbiliformis dan

sangat jarang terjadi pada orang yang berusia sangat muda. 4 Erupsi baru muncul sekitar satu minggu setelah pemakaian obat dan dapat sembuh sendiri dalam jangka waktu 7 14 hari. Erupsi bermula dari batang tubuh dan menyebar ke bagian perifer tubuh secara simetris dan hampir selalu disertai pruritus. 2 Erupsi eksantematosa merupakan salah satu erupsi akibat obat paling tersering yaitu sebanyak 91,2% dan dapat disebabkan oleh semua obat.5 Ampicillin, amoxicillin, dan sulfonamide merupakan obat-obat yang paling sering menyebabkan erupsi eksantematosa.6 Erupsi dapat hilang tanpa penghentian obat, namun sangat jarang terjadi. Sebaliknya, ruam dapat berkembang progresif menjadi eritroderma atau dermatitis eksfoliativa dengan melanjutkan terapi.7 Oleh karena itu perlu ditegakkan diagnosa yang tepat dari gangguan ini karena kasus ini memberikan manifestasi yang serupa dengan gangguan kulit lain, identifikasi dan anamnesis yang tepat dari penyebab timbulnya reaksi obat adalah salah satu hal penting untuk memberikan tatalaksana yang cepat dan tepat bagi penderita dengan tujuan membantu meningkatkan prognosis serta menurunkan angka morbiditas.

II. PEMBAHASAN

1. Definisi Erupsi eksantematosa merupakan salah satu jenis erupsi obat yang dikarenakan reaksi hipersensitivitas tipe IV dikarenakan pemakaian obat secara oral maupun parenteral.dengan gambaran klinisnya berupa perubahan eritematosa tanpa disertai bula atau pustule. erupsi makulopapular atau morbiliformis. 1
2

Erupsi obat ini disebut juga

2. Etiologi Erupsi eksantematosa dapat disebabkan oleh semua obat. Obat-obat yang berkemampuan tinggi untuk menimbulkan reaksi (3-5%) yaitu penicillin dan antibiotik yang mempunyai struktur kimia yang sama (satu golongan), carbamazepine, allopurinol, dan garam emas (10-20%). Obat-obat yang

berkemampuan menengah untuk menimbulkan reaksi yaitu sulfonamide (bakteriostatik, antidiabetik, diuretik), NSAID, derivate hidantoin, isoniazid, kloramfenikol, eritromicin, dan streptomisin. Sedangkan obat yang

berkemampuan rendah untuk menimbulkan reaksi (<1%) yaitu barbiturate, benzodiazepine, fenotiazin, dan tetrasiklin. 4

3. Patogenesis Mekanisme patogenesis terjadinya erupsi eksantematosa belum diketahui secara jelas, nampaknya melibatkan reaksi hipersensitivitas tipe IV.5 Reaksi ini terjadi setelah beberapa hari pemberian obat dan tidak terjadi setelah pemberian dosis pertama, hal ini menunjukkan perlunya periode sensitisasi sebelum reaksi terjadi. Beberapa erupsi makulopapular diperantarai oleh sel T. Baru-baru ini dilaporkan keterlibatan sel T CD8+ dalam mekanisme terjadinya erupsi obat morbiliformis. Keterlibatan limfosit CD8+

dalam erupsi obat dihasilkan dari bioaktivasi obat menjadi intermediate reaktif. Intermediate reaktif intraseluler ini mengikat protein sitoplasma secara kovalen, kemudian dipresentasikan oleh MHC kelas I kepada sel T CD8+. 7

4. Gambaran Klinis Erupsi yang muncul dapat berbentuk morbiliformis atau

makulopapuler. Seringkali erupsi ini generalisata dan simetris, dapat terdiri dari eritema, macula yang berkonfluens, dan atau papul yang tersebar di wajah, telapak tangan, dan kaki. Erupsi bermula dari batang tubuh dan menyebar ke bagian perifer tubuh secara simetris. 2 Erupsi baru muncul sekitar satu minggu setelah pemakaian obat.2 Lesi diikuti pruritus, demam, edema fasial/kelopak mata, malaise, nyeri

sendi, dan limfadenopati. Lesi biasanya hilang dalam beberapa hari sampai minggu setelah obat dihentikan. Erupsi dapat hilang tanpa penghentian obat, namun sangat jarang terjadi. Sebalikya ruam dapat berkembang progresif menjadi eritroderma dan dermatitis eksfoliativa dengan melanjutkan terapi. 7 Pemulihan ini ditandai dengan perubahan warna kulit dari merah terang sampai warna coklat kemerahan yang disertai dengan adanya deskuamasi kulit. 2

Gambar 1. Erupsi eksantematosa: ampicillin 4 Simetris, Eritematosa terang, makula dan papula, diskret pada beberapa area, dan confluent pada daerah lain, pada batang tubuh dan ekstremitas.

5. Diagnosis Diagnosis erupsi eksantematosa ditegakkan berdasarkan : a. Anamnesis : adanya hubungan antara timbulnya erupsi dengan penggunaan obat b. Pemeriksaan Klinis : Adanya kelainan klinis berupa erupsi eksantematosa (makulopapular atau morbiliformis) dan penghentian obat yang diikuti penurunan gejala klinis merupakan petunjuk kemungkinan erupsi oleh obat tersebut. c. Pemeriksaan Khusus :
-

Pada pemeriksaan hemogram ditemukan eosinofilia perifer. 4 Pada pemeriksaan dermatopatologi ditemukan limfosit dan eosinofil perivaskuler. 4

6. Diagnosis Banding Diagnosis erupsi eksantematosa ditegakkan berdasarkan anamnesis dan gambaran klinisnya. Riwayat perjalanan penyakit yang rinci, termasuk pola gejala klinis, macam obat, dosis, waktu dan lama pajanan serta riwayat

alergi obat sebelumnya penting untuk membuat diagnosis. Selain itu pemeriksaan laboratorium dapat digunakan untuk menunjang diagnosis. Erupsi eksantematosa didiagnosis bandingkan dengan penyakit yang memiliki gambaran seperti makulopapular atau morbiliformis, yaitu: a. Eksantema karena virus ( Contoh : Measles, Rubella) 4 Eksantema pada virus , lesinya sering timbul dimulai pada wajah, lalu progresif ke batang tubuh, bisa juga terdapat konjungtivitis, limfadenopati, dan demam. 4 Lebih sering terjadi pada anak-anak. 8 Dari serangkaian tes spesifik (serologi) dapat menemukan diagnosis dari 65% kasus dengan lesi eksantematosa menyeluruh yang tidak dapat dipastikan hanya berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik saja.

7. Penatalaksanaan Penatalaksanaan erupsi eksantema yang paling utama adalah

menghentikan pemakaian obat yang diduga sebagai penyebab. Oleh karena itu, penderita diberitahu untuk menghindari obat-obat tertentu yang dapat menimbulkan erupsi eksantema. Biasanya penatalaksanaan erupsi eksantema ini adalah simptomatik. 4 a. Pengobatan sistemik Pemberian kortikosteroid dan antihistamin dapat diberikan jika diperlukan. Pasien dengan keluhan rasa gatal pada malam hari yang dapat menggangu istirahat pasien maka dapat diberikan antihistamin. 4 Kortikosteroid potensi rendah sampai tinggi dapat diberikan pada penderita, tetapi tergantung berat ringannya gejala. Walaupun belum ada ketetapan yang pasti mengenai penggunaan kortikosteroid. Tetapi pada kasus yang berat, beberapa dokter menggunakan prednison 1-2 mg/kgBB/hari.2

b. Pengobatan topikal Pemberian obat topikal tergantung pada keadaan lesi: y Jika lesi basah dapat diberikan kompres secara terbuka. Dengan mengunakan larutan NaCl 0.9% atau dengan larutan antiseptik lainnya.1 y Jika lesi kering dapat diberikan kortikosteroid topikal berupa krim hidrokortison 1% atau 2.5%. Lesi hiperpigmentasi tidak perlu diobati karena akan menghilang dalam jangka waktu yang lama.1

c. Pencegahan Apabila obat tersangka penyebab erupsi obat alergik telah dipastikan, maka sebaiknya kepada penderita diberikan catatan berupa kartu kecil yang memuat jenis obat tersebut (serta golongannya). Kartu tersebut ditunjukkan bilamana diperlukan (misalnya apabila penderita berobat), sehingga dapat dicegah pajanan ulang yang memungkinkan terulangnya erupsi obat.9

d. Prognosis Prognosis pada erupsi eksantema adalah : Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : bonam Quo ad sanationam : dubia ad bonam. Exanthematous drug reaction atau erupsi eksantematosa merupakan salah satu jenis erupsi obat yang dikarenakan reaksi hipersensitivitas tipe IV sehingga sangat berkemungkinan untuk mengalami lagi hal yang sama .4 Pada dasarnya erupsi kulit dapat menyembuh bila obat penyebabnya dapat diketahui dan segera disingkirkan.1 Erupsi baru muncul sekitar satu minggu setelah pemakaian obat dan dapat sembuh sendiri dalam jangka waktu 7 14 hari.2

e.

Komplikasi Jika obat yang menyebabkan timbulnya erupsi masih tetap digunakan, ruam dapat berkembang progresif menjadi eritroderma atau dermatitis eksfoliativa .7 Beberapa erupsi eksantematosa bisa mengalami progresivitas menjadi reaksi obat yang lebih berat seperti Sindrom Stevens-Johnson, Nekrolisis Epidermal Toksik, serta ruam kulit dengan gejala sistemik dan eosinofilia. 8

III. KESIMPULAN Exanthematous drug reaction atau erupsi eksantematosa merupakan salah satu jenis erupsi obat yang dikarenakan reaksi hipersensitivitas tipe IV yang ditandai perubahan eritematosa tanpa disertai bula atau pustule. 2 Seringkali erupsi ini generalisata dan simetris, dapat terdiri dari eritema, macula yang berkonfluens, dan atau papul yang tersebar di wajah, telapak tangan, dan kaki.
3

Erupsi eksantematosa merupakan salah satu erupsi akibat obat paling tersering yaitu sebanyak 91,2%.5 Erupsi obat ini disebut juga erupsi makulopapular atau morbiliformis dan sangat jarang terjadi pada orang yang berusia sangat muda.4 Erupsi baru muncul sekitar satu minggu setelah pemakaian obat dan dapat sembuh sendiri dalam jangka waktu 7 14 hari. Erupsi bermula dari batang

tubuh dan menyebar ke bagian perifer tubuh secara simetris dan hampir selalu disertai pruritus.2 Bisa juga terdapat demam, edema fasial/kelopak mata, malaise, nyeri sendi, dan limfadenopati. 7 Ampicillin, amoxicillin, dan sulfonamide merupakan obat-obat yang paling sering menyebabkan erupsi eksantematosa.6 Terdapat beberapa macam penyakit yang memiliki manifestasi klinis hampir serupa dengan erupsi eksantematosa sehingga perlu dilakukan identifikasi, anamnesis dan pemeriksaan yang tepat adalah salah satu hal penting untuk memberikan tatalaksana yang cepat dan tepat bagi penderita dengan tujuan membantu meningkatkan prognosis serta menurunkan angka morbiditas. Penatalaksanaan yang paling utama adalah menghentikan pemakaian obat yang diduga sebagai penyebab. Pengobatan lainya diberikan secara simptomatik. Prognosa erupsi eksantema adalah baik.

10

DAFTAR PUSTAKA

1. Mochtar Hamzah. 2008. Erupsi Obat Alergik . Dalam: Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi V. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2. Fitzpatrick TB, Freedberg IM. 2008. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. 7th Edition. San Fransisco. 3. Alanko K, Hannuksela M. 1998. Mechanisms of Drug Reaction. Dalam: Kauppinen K, et al. Skin Reactions to Drugs. CRC Press ; Boca Raton New York. 4. Klaus Wolff and Richard Allen Johnson. Adverse Cutaneus Drug Reactions. Dalam: Fitzpatrick Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology. 6th Edition. San Fransisco. 5. E. Brehmer Anderson. 2006. Skin Lesions Due to Drugs. Dalam: Dermatopathology. Germany. 6. Stephen M . 1992. Types of Clinical Reaction. Dalam: Adverse Drug Reactions and the Skin. Oxford Blackwell Scientific Publications. 7. Gruchalla RS, Beltrani VS. 2000. Drug induced allergies. Dalam: Leung DYM, Greaves MW. Allergic Skin Disease, Marcel Dekker, Inc : New York Basel. 8. Nikhil Yawalkar. 2007. Maculopapular Drug Eruption. Dalam Pichler WJ (ed) : Drug Hypersensitivity. Basel, Karger. Department of Dermatology University Hospital, Inselspital, Bern, Switzerland. 9. Retno WS, Suharti KS. 1995. Erupsi Obat Alergik. Dalam Sri Adi S, et al eds, Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Erupsi Obat Alergik, Balai Penerbit FKUI. Jakarta.