DISPEPSIA I. PENDAHULUAN Dispepsia merupakan salah satu gangguan pada saluran penceranaan, khususnyalambung.

Dispepsia dapat berupa rasa nyeri atau tidak enak di perut bagian tengah keatas.Rasa nyeri tidak menentu, kadang menetap atau kambuh. Dispepsia umumnya dideritaoleh kaum produktif dan kebanyakan penyebabnya adalah pola atau gaya hiudup tidak sehat. Gejalanya pun bervariasi mulai dari nyeri ulu hati, mual-muntah, rasa penuh di uluhati, sebah, sendawa yang berlebihan bahkan bisa menyebabkan diare dengan segalakomplikasinya.Ada beberapa hal yang menjadi penyebab timbulnya dispepsia, yaitu pengleuaran asamlambung berlebih, pertahanan dindins lambung yang lemah, infeksi Helicobacter pylori (sejenis bakteri yang hidup di dalam lambung dalam jumlah kecil, gangguan gerakansaluran pencernaan, dan stress psikologis (Ariyanto, 2007). Terkadang dispepsia dapat menjadi tanda dari masalah serius, contohnya penyakit ulkuslambung yang parah. Tak jarang, dispepsia disebabkan karena kanker lambung, sehinggaharus diatasi dengan serius. Ada beberapa hal penting yang harus diperhatikan bilaterdapat salah satu dari tanda ini, yaitu:1 . U s i a 5 0 t a h u n k e a t a s 2 . K e h i l a n g a n b er a t b a d a n t a n p a disengaja3 . K e s u l i t a n m e n e l a n 4 . T e r k a d a n g m u a l muntah5.Buang air besar tidak lancar 6.Merasa penuh di daerah perut (Bazaldua, et al , 1999) Secara umum dispepsia terbagi menjadi dua jenis, yaitu dispepsia organik dan dispepsianonorganik atau dispesia fungsional. Dispepsia organik jarang ditemukan pada usiamuda, tetapi banyak ditemukan pada usia lebih dari 40 tahun (Richter cit Hadi, 2002). Dispepsia dapat disebut dispepsia organik apabila penyebabnya telah diketahui secara jelas. Dispepsia fungsional atau dispepsia non-organik, merupakan dispepsia yang tidak ada kelainan organik tetapi merupakan kelainan fungsi dari saluran makanan (Heading, Nyren, Malagelada cit Hadi, 2002). II. PEMBAHASAN

Definisi Dispepsia berasal dari bahasa Yunani Dys- berarti sulit , dan " Pepse berarti pencernaan Dispepsia merupakan kumpulan keluhan/gejala klinis yang terdiri dari rasa tidak enak/sakit di perut bagian atas yang menetap atau mengalami kekambuhan. Keluhan refluks gastroesofagus klasik berupa rasa panas didada (heartburn) dan regurgitasi asam lambung, kini tidak lagi termasuk dispepsia. Pengertian dispepsia terbagi dua, yaitu : 1.Dispepsia organik, bila telah diketahui adanya kelainan organik sebagai penyebabnya. Sindroma dispepsi organik terdapat kelainan yang nyata terhadap organ tubuh misalnya tukak (luka) lambung, usus dua belas jari,radang pankreas, radang empedu, dan lain-lain. 2.Dispepsia nonorganik atau dispepsia fungsional, atau dispesia nonulkus(DNU), bila tidak jelas penyebabnya. Dispepsi fungsional tanpa disertai kelainan atau gangguan struktur organ berdasarkan pemeriksaan klinis,laboratorium, radiologi, dan endoskopi (teropong saluran pencernaan). Definisi lain, dispepsia adalah nyeri atau rasa tidak nyaman pada perut bagian atas atau dada, yang sering dirasakan sebagai adanya gas, perasaan penuh atau rasa sakit atau rasa terbakar di perut. Setiap orang dari berbagai usia dapat terkena dispepsia, baik pria maupun wanita. Sekitar satu dari empat orang dapat terkena dispepsia dalam beberapa waktu. Diagnosis banding nyeri/ketidak nyamanan abdomen atas Dispepsia Organik Dispepsia Fungsional -Ulkus peptik kronik (ulkus ventrikul, ulkus -Disfungsi sensorik-motorik gastroduodenumduodeni) -Gastroparesis idiopatik/hipomotilitas antrum-Gastrooesophageal reflux disease (GORD), -Disritmia gaster dengan atau tanpa esofagitis -Hipersensitivitas gaster/duodenum-Obat : OAINS, aspirin -Faktor psikososial-Kolelitiasis simtomatik -Gastritis H.pylori -Gangguan metabolik (uremia, hiperkalsemia, -Idiopatik gastroparesis DM)Keganasan (gaster, pankreas, kolon)-Insufisiensi vaskula mesentrikus-Nyeri dinding perut Etiologi Seringnya, dispepsia disebabkan oleh ulkus lambung atau penyakit acid reflux Jika anda memiliki penyakit acid reflux, asam lambung terdorong ke atas menuju esofagus (saluran muskulo membranosa yang membentang dari faring ke dalam lambung). Hal ini menyebabkan nyeri di dada. Beberapa obatobatan, seperti obat anti-inflammatory, dapat menyebabkan dispepsia. Terkadang penyebab dispepsia belum dapat ditemukan. Penyebab dispepsia secara rinci adalah: 1. Menelan udara (aerofagi) 2. Regurgitasi (alir balik, refluks) asam dari lambung

3. Iritasi lambung 4. Ulkus gastrikum atau ulkus duodenalis 5. Kanker lambung 6. Peradangan kandung empedu (kolesistitis) 7. Intoleransi laktosa (ketidakmampuan mencerna susu dan produknya) 8. Kelaianan gerakan usus 9. Stress psikologis, kecemasan, atau depresi 10.Infeksi helocobacterpylory Manifestasi Klinis Klasifikasi klinis praktis, didasarkan atas keluhan/gejala yang dominan, membagi dispepsia menjadi tiga tipe :
1.

a. b. c. d. 1. a. b. c. d. e. f. 1.

dispepsia dengan keluhan seperti ulkus (ulkus like dyspepsia) dengan gejala : nyeri epigastrium terlokalisasi nyeri hilang setelah makan atau pemberian antasid nyeri saat lapar nyeri episodik dispepsia dengan gejala seperti dismotilitas (dysmotolity like dyspepsia), dengan gejala : mudah kenyang perut cepat tersa penuh saat makan mual muntah upper abdominal bloating (bengkak perut bagian atas) rasa tak nyaman bertambah saat makan dispepsia non spesifik (tidak ada gejala seperti kedua tipe diatas)

Sindroma dispepsia dapat bersifat ringan, sedang, dan berat, serta dapat akut atau kronis sesuai dengan perjalanan penyakitnya. Pembagian akut dan kronik berdasarkan atas jangka waktu tiga bulan. Nyeri dan rasa tidak nyaman pada perut atas atau dada mungkin disertai dengan sendawa dan suara usus yang keras (borborigmi). Pada beberapa penderita, makan dapat memperburuk nyeri. pada penderita yang lain, makan bisa mengurangi nyerinya. Gejala lain meliputi nafsu makan yang menurun, mual, sembelit, diare dan flatulensi (perut kembung). Jika dispepsia menetap selama lebih dari beberapa minggu, atau tidak memberi respon terhadap pengobatan, atau disertai penurunan berat badan atau gejala lain yang tidak biasa, maka penderita harus menjalani pemeriksaan . 4. PemeriksaanPemeriksaan untuk penanganan dispepsia terbagi beberapa bagian, yaitu:

1.Pemeriksaan laboratorium biasanya meliputi hitung jenis sel darah yang lengkapdan pemeriksaan darah dalam tinja, dan urine. Dari hasil pemeriksaan darah biladitemukan lekositosis berarti ada tanda-tanda infeksi. Pada pemeriksaan tinja, jikatampak cair berlendir atau banyak mengandung lemak berarti kemungkinanmenderita malabsorpsi. Seseorang yang diduga menderita dispepsia tukak,sebaiknya diperiksa asam lambung (Hadi, 2002). Pada karsinoma saluran pencernaan perlu diperiksa petanda tumor, misalnya dugaan karsinoma kolon perlu diperiksa CEA, dugaan karsinoma pankreas perlu diperiksa CA 19-9. 2. Barium enema untuk memeriksa kerongkongan, lambung atau usus halus dapatdilakukan pada orang yang mengalami kesulitan menelan atau muntah, penurunan berat badan atau mengalami nyeri yang membaik atau memburuk bila penderita makan 3. Endoskopi bisa digunakan untuk memeriksa kerongkongan, lambung atau ususkecil dan untuk mendapatkan contoh jaringan untuk biopsi dari lapisan lambung.Contoh tersebut kemudian diperiksa dibawah mikroskop untuk mengetahuiapakah lambung terinfeksi oleh Helicobacter pylori. Endoskopi merupakan pemeriksaan baku emas, selain sebagai diagnostik sekaligus terapeutik.Pemeriksaan yang dapat dilakukan dengan endoskopi adalah: a . C L O ( rapid urea test ) b.Patologi anatomi (PA) c.Kultur mikroorgsanisme (MO) jaringan d . P C R ( polymerase chain reaction), hanya dalamrangka penelitian 4.Pemeriksaan penunjang meliputi pemeriksaan radiologi, yaitu OMD dengankontras ganda, serologi Helicobacter pylori , dan urea breath test (belum tersedia di Indonesia) Pemeriksaan radiologis dilakukan terhadap saluran makan bagian atas dan sebaiknya dengan kontras ganda. Pada refluksgastroesofageal akan tampak peristaltik di esofagusnyang menurun terutama di bagian distal, tampak antiperistaltik di antrum yang meninggi serta seringmenutupnya pilorus, sehingga sedikit barium yang masuk ke intestin. Pada tukak baik di lambung, maupun di duodenum akan terlihat gambar yangdisebut niche, yaitu suatu kawah dari tukak yang terisi kontras media. Bentuk niche dari tukak yang jinak umumnya reguler, semisirkuler, dengan dasar yang licin Kanker di lambung secara radiologis, akan tampak massa yang ireguler tidak terlihat peristaltik di daerah kanker, bentuk dari lambung berubah. Pankreatitis akuta perlu dibuat foto polosabdomen, yang akan terlihat tanda seperti terpotongnya usus besar (colon cut off sign), atau tampak dilatasi dari intestin terutama di jejunum yang disebut sentinal loops.

5.Kadang dilakukan pemeriksaan lain, seperti pengukuran kontraksi kerongkonganatau respon kerongkongan terhadap asam.Tabel 4.1. Pertimbangan dalam Memilih Strategi Pemeriksaan Dispepsia Strategi Kelebihan Kekurangan Endoskopi Tes baku emas untuk memeriksa Mahal Gastroduodenal ulcers, reflux Invasif Esophagitis, dan kanker gastro- Tidak begitu efektif/praktis untuk intestinal pasien muda tanpa gejala alarm Bermanfaat karena lebih 40 persen Jarang, komplikasi endoskopi pasien dispepsia karena organik Menyediakan cukup jaminan pasien Pilihan tes untuk target terapi Pengobatan empiris Strategi yang tidak begitu mahal Manfaat manghilang dengan adanyadengan menurunkan Gejala cepat dikenali pengulangan gejala/respon lemahkadar asam Rata-rata respon yang tinggi Rata-rata pengulangan gejala tinggi Dapat mengurangi sejumlah Dapat menyampaikan kegunaanendoskopi medik yang tidak cocok dan lama Dapat menunda tes diagnosis

Dapat menutup gejala malignant ulcers Kemungkinan besar untuk menyediakan jaminan pasien paling kurang Jarang, efek samping yang serius ( gynecomastia atau

hematologic disorders ) Tes H.pylori dan Berdasarkan review literatur, keli- Dapat meningkatkan level kebal anti- perlakuannya jika hatannya sebuah pendekatan yang biotik hasil tes positif dapat diterima, dan strategi yang Tes H.pylori kurang akurat tidak begitu mahal dalam pasien Dapat menghasilkan overtreatment disensitif H.pyloti karenakan hasil pemeriksaan yangDirekomendasikan oleh American positif palsu atau undertreatment dikaGastroenterological Association reanakan hasil pemeriksaan yangDapat mengurangi sejumlah negatif palsu endoskopi Manfaat untuk pasien dispepsiafungsional kemungkinan kecil atautidak ada sama sekali Kanker dan penyakit ulcer bisa terlewati Pasien menjadi tidak punya waktu banyaknya pengobatan Dapat menyebabkan efek samping yang serius ( pseudomembranous colitis ) Hasil pengobatan pasien yang terinfeksi jangka panjang tidak terdokumentasi

secara pasti Pemberantasan Mencegah pembiayaan H.pylori dan Beberapa bukti tidak mendukungempiris H.pylori endoskopi (penyimpanan biaya pendekatan ini aktual mungkin sedikit bila pasien Dapat meningkatkan level kebal antisecara rutin membutuhkan endoskopi) biotik Dapat mengurangi sejumlah Manfaat untuk pasien dispepsia

endoskopi fungsional kemungkinan kecil atautidak ada sama sekaliKanker dan penyakit ulcer bisa terlewati Pasien menjadi tidak punya waktu banyaknya pengobatan Dapat menyebabkan efek samping yang serius ( pseudomembranous colitis ) Hasil pengobatan pasien yang terinfeksi jangka panjang tidak terdokumentasi secara pasti Tes untuk H.pylori Endoskopi akan mendeteksi Tidak efektif biaya dibandingkandan melakukan gastroduodenal ulcers, reflux dengan tes untuk H.pylori diikutiendoskopi jika hasil esophagitis,

dan kanker gastro- oleh pengobatan jika hasilnya positif tes positif intestinal atas Dapat terjadi penggunaan endoskopi Meminimalisir kebal terhadap secara berlebihan karena terjadi tes antibiotik positif palsu Invasif (N. Talley et al , cit Bazaldua, 1999) 5. PenatalaksanaanBerdasarkan Konsensus Nasional Penanggulangan Helicobacter pylori 1996, ditetapkanskema penatalaksanaan dispepsia, yang dibedakan bagi sentra kesehatan dengan tenagaahli (gastroenterolog atau internis) yang disertai fasilitas endoskopi dengan penatalaksanaan dispepsia di masyarakat.Pengobatan dispepsia mengenal beberapa golongan obat, yaitu:1 . A n t a s i d 2 0 - 1 5 0 m l / h a r i Golongan obat ini mudah didapat dan murah. Antasid akan menetralisir sekresi asam lambung. Antasid biasanya mengandung Na bikarbonat,Al(OH) 3 , Mg(OH) 2 , dan Mg triksilat. Pemberian antasid jangan terus-menerus, sifatnya hanya simtomatis, unutk mengurangi rasa nyeri. Mgtriksilat dapat dipakai dalam waktu lebih lama, juga berkhasiat sebagaiadsorben sehingga bersifat nontoksik, namun dalam dosis besar akanmenyebabkan diare karena terbentuk senyawa MgCl 2 .2 . A n t i k o l i n e r g i k Perlu diperhatikan, karena kerja obat ini tidak spesifik. Obat yang agak selektif yaitu pirenzepin bekerja sebagai anti reseptor muskarinik yangdapat menekan seksresi asama lambung sekitar 28-43%. Pirenzepin jugamemiliki efek sitoprotektif.3. Antagonis reseptor H 2 Golongan obat ini banyak digunakan untuk mengobati dispepsia organik atau esensial seperti tukak peptik. Obat yang termasuk golongan antagonisrespetor H 2 antara lain simetidin, roksatidin, ranitidin, dan famotidin.4. Penghambat pompa asam ( proton pump inhibitor

= PPI)Golongan obat ini mengatur sekresi asam lambung pada stadium akhir dari proses sekresi asam lambung. Obat-obat yang termasuk golongan PPIadalah omeperazol, lansoprazol, dan pantoprazol.5. Sitoprotektif Prostoglandin sintetik seperti misoprostol (PGE 1 ) dan enprostil (PGE 2 ).Selain bersifat sitoprotektif, juga menekan sekresi asam lambung oleh sel parietal. Sukralfat berfungsi meningkatkan sekresi prostoglandin endogen,yang selanjutnya memperbaiki mikrosirkulasi, meningkatkan produksimukus dan meningkatkan sekresi bikarbonat mukosa, serta membentuk lapisan protektif ( site protective ), yang bersenyawa dengan protein sekitar lesi mukosa saluran cerna bagian atas (SCBA).6 . G o l o n g a n p r o k i n e t i k Obat yang termasuk golongan ini, yaitu sisaprid, domperidon, danmetoklopramid. Golongan ini cukup efektif untuk mengobati dispepsiafungsional dan refluks esofagitis dengan mencegah refluks danmemperbaiki bersihan asam lambung ( acid clearance ) (Mansjoer et al, 2007). 7. Kadang kala juga dibutuhkan psikoterapi dan psikofarmaka (obat anti-depresi dan cemas) pada pasien dengan dispepsia fungsional, karena tidak jarang keluhan yang muncul berhubungan dengan faktor kejiwaan seperticemas dan depresi (Sawaludin, 2005) Hasil (-) Rujuk Hasil (+) Usia > 45 tahun atau usia < 45 tahun dengan tanda-tanda alarm Terapi empiris selama 2 minggu :-Antasida-H2 antagonis/PPI (omeprazol)-Obat-obat prokinetik Kambuh (maksimal 3x) Rujuk

Dispepsia tetap (+) Gastroenterelogis / internis atau dokter anak dengan fasilitas endoskopi Dispepsia Usia , 45 tahun tanpa tanda-tanda alarm Tes serologi Hp Rujuk Dispepsia (-) Terapi dihentikan Skema 5.1. Skema penatalaksanaan pasien dispepsia di masyarakat (Mansjoer et al , 2007) Dispepsia Endoskopi Tes serologi Hp

200mg atau neutropenia sebelum t idur Gastritis kronik dengan 200mg Lanjutan, setiap malam Gangguan SSP seperti hiperskresi HCl konfusi mental, somnolen, letargi, halusinasi Gangguan endokrin yaitu impotensi, ginekomastia

Roksatidin Gastritis akut dan kronik 75mg/hari, Oral, malam hari,selamadengan saya selektif disesuaikan 1 minggureseptor H 2 6 kali lebih denganbaik daripada simetidin bersihansetara ranitidin kreatinin Ranitidin Dispepsia akut dan 2x150mg Selama 4-6 minggukronik, khususnya lanjutan :tukak duodenum aktif 1x150mg Malam hari(Mansjoer et al , 2007) Tabel 5.2. Golongan obat penghambat pompa proton O b a t I n d i k a s i D o s i s P e m b e r i a n E f e k s a m p i n g OmeperazolTukak peptik Tukak duodenum1x20mg/hari 1x20-50mg/hariSetiap pagi, selama 1-2 minggu, oral Selama 2-4 hariminggu, oralSakit kepala, nuase, diare, mabuk, lemas, nyeriepigastrik, banyak gasL a n s o p r a z o l T u k a k p e p t i k 1 x 3 0 m g / h a r i 4 m i n g g u , o r a l I d e m PantoprazolTukak peptik, inhibitor pompa proton yang reversibel1 x 4 0 m g / h a r i O r a l I d e m (Mansjoer et al , 2007) Pengobatan farmakologis untuk pasien dispepsia fungsional belum begitu memuaskan.Hasil penelitian controlled trials secara umum masih mengecewakan dan hanyamenemukan manfaat yang relatif kecil mengenai placebo dengan histamin antagonisreseptor H2, penghambat pompa asam ( proton-pump inhibitors ), dan pemberantasan

Helicobacter pylori . Walaupun sejumlah penelitian acak ( randomized ), controlled trials ,dan meta-analisis telah menunjukkan keunggulan sisaprid dibandingkan placebo ,sekarang kegunaan sisaprid terlarang di kebanyakan negara karena mengakibatkan efek samping pada jantung. (Holtmann et al , 2006)

Di Jepang, itoprid, yang merupakan dopamin antagonis D2 dengan kerja menghambat acetylcholinesterase , sering diresepkan untuk pasien dispepsia fungsional. Walaupun obatini telah menunjukkan merangsang kemampuan gerak spontan ( motality ) lambung, penelitian yang dirancang secara tepat, acak, dan

controlled trials terhadap pasien dispepsia fungsional masih lemah. Di Jepang, itoprid diresepkan 50 mg untuk tiga kalisehari. Bagaimanapun, respon kecil terhadap pemberian dosis harus dipandang dari populasi lainnya. (Holtmann et al , 2006) Penelitian yang dilakukan oleh Holtmann dkk membandingkan antara pasien dispepsiafungsional yang diberi resep placebo dan itoprid. Pasien dispepsia fungsional secara acak menerima pengobatan itoprid (50,100, atau 200 mg untuk tiga kali sehari) atau placebo.Setelah delapan minggu pengobatan, tiga poin efikasi utama dianalisa: perubahan dasar berbagai gejala dispepsia fungsional (seperti yang diujikan melalui Leeds DyspepsiaQuestionnaire ), pengujian global dari efikasi pasien (proporsi pasien tanpa gejala atautanda peningkatan gejala), dan berbagai keluhan nyeri dan sakit yang dihitung dalamskala tingkat lima. Setelah delapan minggu, 41 persen dari pasien yang menerima placeboternyata bebas gejala, sebagai perbandingan dengan 57 persen, 59 persen, dan 64 persenyang menerima itoprid dosis 50, 100, 200 mg untuk tiga kali sehari (P<0.05 untuk semuaoerbandingan antara placebo dan itoprid). (Holtmann et al , 2006) Walaupun penilaian bebas gejala secara siginifikan terjadi di keempat kelompok,analisis keseluruhan menyingkap bahwa itoprid lebih unggul secara signifikan daripada placebo, dengan nilai perkembangan bebas gejala untuk kelompok 100 dan 200 mg (-6.24dan -6.27) versus (-4.50) untuk kelompok placebo; P=0.05. Analisis akhir dan lengkapmenunjukkan bahwa itoprid menghasilkan nilai respon yang lebih baik daripada placebo(73 persen versus 63 persen, P=0.04) (Holtmann et al , 2006). Tabel 5.3. Pengobatan untuk Dispepsia Fungsional yang Didukung Bukti dan TanpaDidukung Bukti Pengobatan yang didukung bukti Pemberantasan H. pylori

 Itoprid Proton-pump inhibitors (PPI) Terapi psikologi (terapi perilaku kognisi, hipnoterapi, psikoterapi) Pengobatan tanpa didukung bukti Antacids Antispasmodic agents Bismuth salts Dietary therapy Herbal therapy Histamine H2-receptor antagonists Misoprostol Prokinetic agents Selective serotonin-reuptake inhibitors Sucralfate Tricyclic antidepressants (at low doses)

(Longstreth, 2006) 6. PencegahanModifikasi gaya hidup sangat berperan dalam mencegah terjadinya dispepsia bahkanmemperbaiki kondisi lambung secara tidak langsung (Ariyanto, 2007) Berikut ini adalah modifikasi gaya hidup yang dianjurkan untuk mengelola danmencegah timbulnya gangguan akibat dispepsia :1 . A t u r p o l a m a k a n s e t e r a t u r m u n g k i n . 2.Hindari makanan berlemak tinggi yang menghambat pengosongan isi lambung(coklat, keju, dan lainlain).3.Hindari makanan yang menimbulkan gas di lambung (kol, kubis, kentang, melon,semangka, dan lain-lain).4 . H i n d a r i m a k a n a n y a n g t e r l a l u p e d a s . 5.Hindari minuman dengan kadar caffeine dan alkohol.6.Hindari obat yang mengiritasi dinding lambung, seperti obat anti-inflammatory ,misalnya yang mengandung ibuprofen, aspirin, naproxen, dan ketoprofen . Acetaminophen

adalah pilihan yang tepat untuk mengobati nyeri karena tidak mengakibatkan iritasi pada dinding lambung.7 . K e l o l a s t r e s s p s i k o l o g i s e - e f i s i e n mungkin.8.Jika anda perokok, berhentilah merokok.9 . J i k a anda memiliki gangguan acid reflux , hindari makan sebelum waktu tidur.10.Hindari faktor-faktor yang membuat pencernaan terganggu, seperti makan terlalu banyak, terutama makanan berat dan berminyak, makan terlalu cepat, atau makansesaat sebelum olahraga.11.Pertahankan berat badan sehat12.Olahraga teratur (kurang lebih 30 menit dalam beberapa hari seminggu) untuk mengurangi stress dan mengontrol berat badan, yang akan mengurangi dispepsia.13.Ikuti rekomendasi dokter Anda mengenai pengobatan dispepsia. Baik itu antasid, PPI, penghambat histamin-2 reseptor, dan obat motilitas.Daftar Pustaka1 . M a n s j o e r , A r i f et al . 2007. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1. Edisi Ketiga. Jakarta.:4884912.Hadi, Sujono. 2002. Gastroenterologi. Bandung : 156,1593 . B a z a l d u a , O . V . et al . 2006. Dyspepsia: What It Is and What to Do About It.http://familydoctor.org/online/famdocen/home/common/digestive/dyspepsia.h tml, Desember 20064.Anonim. 2001. Dyspepsia-Symptoms, Treatment, abd Prevention.http://www.healthscout.com/ency/68/294/main.html, 20015.Sawaludin, Diding. 2005. Nyeri Ulu Hati yang Berulang.http://www.pikiranrakyat.com/cetak/2005/1005/09/hikmah/kesehatan.htm, 9 Oktober 20056. Ariyanto, W.L. 2007. Mencegah Gangguan Lambung. www.kiatsehat.com , 2007 7.Anonim. 2004. Dispepsia.http://medicastore.com/med/subkategori_pyk.ph p? idktg=7&UID=20071107122240202.162.33.202, 2004 8.Anonim. 2007. D y s p e p s i a . http://en.wikipedia.org/wiki/Dyspepsia,7 Oktober 20079 . B a z a l d u a , O V et al .1999. Evaluation and Management of Dyspepsia.http://www.aafp.org/afp/991015ap/1773.html, 15 Oktober 199910.Torpy, Janet M. 2006. Dyspepsia.http://jama.amaassn.org/cgi/reprint/295/13/1612? maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=dyspepsia&s

earchid=1&FIRSTINDEX=0&resourcetype=HWCIT, 5 April 200611.Holtmann, Gerald. 2006. A Placebo-Controlled Trial of Itopridein Functional Dyspepsia.http://content.nejm.org/cgi/content/short/354/8/ 832,23Februari 2006

12.Longstreth, George F. 2006. Functional Dyspepsia Managing the Conundrum.http://content.nejm.org/cgi/content/short/354/8/791, 23 Februari 2006